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Los trabajos originales y revisiones que se exponen durante el congreso virtual de Anestesiologa, como en otros cursos y congresos tradicionales o presenciales, no estn sometidos a revisin pareada (peer review), nicamente se examinan y editan para darle el formato correspondiente. Al final de las presentaciones encontrars una seccin de Preguntas y Respuestas relacionadas con el tema desarrollado; mismas preguntas que probablemente se incluirn en el examen final del congreso virtual. No todos los artculos contienen Preguntas y Respuestas. Este documento PDF es para uso exclusivo del VIII Congreso Virtual Mexicano de Anestesiologa 2011 (8CVMA 2011). Es propiedad del autor y de Anestesilogos Mexicanos en Internet, AC.

Dr. Erasmo Francisco Javier Yez Corts Jefatura de Anestesiologa del Hospital General de Mxico. Profesor Titular Curso Universitario de Anestesiologa UNAM. Profesor Curso TIVA. Anestesilogo de base del Hospital IMSS No. 47 'Vicente Guerrero'. Correo: nace61@prodigy.net.mx

MONITORIZACION DE LOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Y PARLISIS RESIDUAL. MITO O REALIDAD?

INTRODUCCION En la prctica anestsica administramos diversos frmacos para producir el estado anestsico. Estos son frmacos especficos para producir hipnosis, analgesia y bloqueo neuromuscular, entre otros efectos, en una tcnica de anestesia general inhalatoria, balanceada o endovenosa. Durante el estado anestsico monitorizamos al paciente, y entre los parmetros habituales de monitoreo, tambin monitoreamos cuantitativamente el efecto del bloqueante neuromuscular. Considerando que conocemos los principios anatmicos y fisiolgicos de la transmisin neuromuscular y la placa neuromuscular, as como de los receptores pre sinpticos y post sinpticos y su relacin con los agentes bloqueantes neuromusculares despolarizantes y no despolarizantes para producir parlisis muscular, abordaremos el tema que nos ocupa. MONITOREO DE LA TRANSMISION NEUROMUSCULAR La transmisin neuromuscular se mide estimulando un nervio, que usualmente es el cubital, por medio de un aparato estimulador, que evala la respuesta del msculo especfico al estmulo de ese nervio; estas respuestas deben ser cuantitativas, o sea respuestas medibles (Fig. 1 y 2). Al aplicar algn patrn de estmulos al nervio, podemos determinar el grado de respuesta del msculo en diferentes grados de bloqueo neuromuscular, ya sea por acelerometra (fig. 3) o por las

seales de un sensor piezoelctrico colocado en pulgar (Fig. 4), en el caso de estimulacin del nervio cubital.

En resumen, la monitorizacin neuromuscular mide la respuesta de un msculo, que frecuentemente es el aductor del pulgar, desencadenado por un estmulo a un nervio perifrico, que en este caso es el nervio cubital; sin embargo, pueden estimularse otros nervios como el peroneo en la extremidad inferior, el orbicular en la cara, etc. con sus correspondientes respuestas musculares. (fig. 5 y 6).

TIPOS DE ESTMULOS NERVIOSOS Hay diversos patrones de estimulacin nerviosa que se aplican para obtener informacin de la profundidad del bloqueo neuromuscular. Son la estimulacin nica, la estimulacin del tren de cuatro (TOF = train of four), la estimulacin doble rfaga (DBS = double burst stimulation), la estimulacin tetnica y la cuenta post-tetnica (figura 7). Estos diferentes tipos de estmulos varan entre s por las diferentes frecuencias de estimulacin y el intervalo entre cada estmulo en particular.

Al estimular un nervio perifrico por medio de electrodos de superficie, debemos asegurarnos de que los electrodos estn colocados correctamente, as como el de garantizar que todas las fibras respondan al estmulo durante el perodo transanestsico. Para asegurarnos de que ocurra as, debemos calibrar manual o automticamente el monitor, con el fin de mantener una corriente supramxima, que es la intensidad de corriente en miliamperes (mA) 10%-20% mayor a cuando se obtiene una respuesta muscular mxima al estimulo nervioso. 1. Estmulo nico: Es el ms simple y sencillo, y consiste en un estmulo nico, cuya frecuencia puede variar de 1 Hz (cada segundo) a 0.1 Hz (cada 10 segundos); su valor es limitado para determinar el grado de bloqueo neuromuscular, y debe compararse con la respuesta basal. Cuando se dan estmulos nicos posteriores a un estmulo tetnico, su valor en la prctica clnica es de importancia para determinar el grado de profundidad del bloqueo neuromuscular, como se describir ms adelante. 2. Grupo de Cuatro Estmulos (TOF): Es el conocido tren de cuatro, cuya abreviacin en ingls es TOF (train of four). Consta de cuatro estmulos individuales aplicados cada 0.5 segundos, donde la frecuencia de estimulacin es de 2 Hz (2 estmulos/segundo). La caracterstica de aplicar cuatro estmulos a una frecuencia especfica durante un intervalo de tiempo, es que se obtienen diferencias en las respuestas en un paciente bajo el efecto de un frmaco bloqueador neuromuscular (BNM), y un paciente quien no tiene efecto de BNM. En este ltimo, las cuatro respuestas son iguales, de la misma intensidad, siempre y cuando este tipo de estmulo se aplique a intervalos de tiempo mayores a 10 segundos. En un paciente que se encuentra bajo los efectos de un BNM no despolarizante, segn la intensidad del bloqueo farmacolgico neuromuscular, se observar un desvanecimiento (fade), entre la ltima respuesta y la primera; de sta manera, al aplicar este tipo de estmulo, se compara la ltima respuesta con la primera, de esta manera se evala el grado de bloqueo neuromuscular: TOF (%) = T4/T1 x 100%. (Fig. 8 y 9)

Al aumentar la intensidad del bloqueo neuromuscular (BNM), disminuirn gradualmente las respuestas, desaparecer T4, despus T3, luego T2 y T1. Definiendo como bloqueo moderado cuando an hay respuesta al TOF, bloqueo intenso cuando no hay respuesta al TOF, pero hay respuestas post-tetnicas. Un bloqueo profundo ser cuando no hay respuestas a una cuenta post-tetnica (Fig. 10).

3. Estimulacin Doble (Double burst stimulationDBS): Es un tipo de estimulacin que se desarroll con el fin de tener mayor sensibilidad para monitorizar en forma subjetiva (manual o visual), mtodos que actualmente no son sensibles para detectar parlisis residual. Consiste en aplicar dos estmulos a 50 Hz, separados por un intervalo de 750 mseg; realmente se manifiesta como dos estmulos, sin embargo son estmulos 3-3 3-2. Su sensibilidad mayor para detectar diferencias en monitorizacin subjetiva (visual tctil) es porque tiene una frecuencia de estimulacin alta (50 Hz), y son dolorosos. Como se mencion anteriormente, no hay diferencias clnicas o ventajas comparado con el estmulo TOF. (Fig. 11).

4. Estmulo Tetnico: El utilizar un estmulo de alta frecuencia (50200 Hz) como el tetnico, es una forma para predecir la recuperacin de un bloqueo intenso o profundo. Este estmulo se aplica por 5 segundos, y se manifiesta clnicamente como una contraccin muscular sostenida. Un paciente con efectos de un bloqueo neuromuscular no despolarizante intenso o profundo, manifestar desvanecimiento en la grfica (Fig. 12). Para propsitos clnicos, este patrn de estimulacin es muy doloroso y no tiene aplicaciones prcticas, sin embargo, al aplicarse estmulos nicos posteriores a ste patrn, tendr relevancia clnica (cuenta post-tetnica).

5. Cuenta Postetnica (CPT): Consiste en una combinacin de estmulo tetnico, habitualmente a 50 Hz, por cinco segundos, y estmulos nicos posttetnicos de 1 Hz (cada segundo). (Fig. 13) Este patrn de estmulos, estn basados en la llamada "facilitacin post-tetnica", fenmeno que se presenta nicamente tras el efecto de un bloqueante neuromuscular no despolarizante, y en el que posterior al estmulo tetnico, hay una liberacin exagerada de acetilcolina en la hendidura sinptica, que desplaza temporalmente al bloqueador neuromuscular del receptor, segn el grado de ocupacin de stos (profundidad del bloqueo), obteniendo un nmero de respuestas al estmulo nico, que dependen del grado de profundidad del bloqueo neuromuscular (BNM). (Fig. 14). Su aplicacin en la clnica es para cuando no hay respuesta a estmulo TOF o DBS (cuenta de 0, y por lo tanto 0%), como en los bloqueos profundos o intensos despus de administrar agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (Fig. 10), y nos ayuda a determinar cuando va a aparecer la respuesta al estmulo TOF. La repercusin en nuestra prctica diaria, se refleja en que si ya termin el procedimiento quirrgico, y nuestro paciente tiene un bloqueo profundo o un bloqueo intenso (no respuestas al estmulo TOF o DBS), no podremos antagonizar el efecto del bloqueante con frmacos anticolinestersicos (prostigmina), hasta que haya respuestas a un estmulo TOF; en otras palabras, el antagonismo clsico (con anticolinestersicos), solo puede iniciarse cuando hay un bloqueo moderado. No ocurre esto con el actual revertidor, que es el sugammadex, el cual puede administrarse para antagonizar o revertir cualquier profundidad de bloqueo neuromuscular, pero tiene el inconveniente que slo es efectivo para los agentes bloqueantes neuromusculares esteroideos, especficamente el rocuronio.

IMPORTANCIA DE CONOCER EL GRADO DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN LA CLNICA: Durante los procedimientos anestsicos inducimos por medio de frmacos, por va inhalatoria, endovenosa en una tcnica anestsica general. An no contamos con el agente neuromuscular ideal, por lo que usamos frmacos para diversos objetivos teraputicos, como se ha referido anteriormente; sin embargo, al dejar de administrar stos frmacos, sus concentraciones en sitio efector no desaparecen en forma inmediata, hay efectos residuales, que en algunos casos son deseables, pero en otros no. Un efecto residual de los hipnticos endovenosos o inhalatorios podra ser la sedacin, de un opioide su analgesia residual; pero en el caso de los bloqueantes neuromusculares, el efecto residual no es deseable, y puede ser desde una parlisis parcial, hasta una parlisis residual. La parlisis residual no se puede medir subjetivamente, con pruebas clnicas, slo se detecta por medio de monitoreo cuantitativo. Cuando hay un efecto residual secundario a la administracin de agentes bloqueantes neuromusculares, hay aun concentraciones de ste frmaco en la biofase o receptor. Segn el grado de ocupacin de los receptores nicotnicos, habr o no, signos clnicos de parlisis, o en un momento dado, slo detectable al monitoreo. La importancia clnica de la ocupacin parcial de receptores nicotnicos por el agente bloqueante neuromuscular, radica en que an con una ocupacin mayor de 75%, la respuesta al estmulo de TOF est alrededor de 70%75%! (Fig. 15).

Figura 15. Nos muestra el porcentaje de receptores ocupados relacionados con el % de altura de la primera respuesta (T1), % de la cuarta respuesta (T4) y la proporcin T4/T1 de un estmulo de TOF. Observe que para que desaparezca la ltima respuesta (T4) debe haber cerca de un 80% de receptores ocupados.

Este margen de seguridad en la transmisin neuromuscular, se descubri desde finales de los aos 60's por los trabajos clsicos de Paton W. y Waud D., en los cuales se observ la relacin entre la altura de la respuesta a un estmulo nico y el grado de ocupacin del receptor por un frmaco bloqueador competitivo, por medio de la evaluacin de la altura de la respuesta de ese estmulo, y observ que esta respuesta se mantena entre el 100% y el 90% an con un bloqueo de receptores del 70% a 80% en la mayora de las respuestas, hasta decaer estas respuestas a 0 slo cuando haba un 90% y 100% de bloqueo de receptor. El margen de seguridad de la transmisin neuromuscular durante el bloqueo neuromuscular, aun a una ocupacin mayor al 50% de los receptores por estos agentes bloqueantes, las respuestas a un estmulo determinadas por la contraccin muscular, se mantiene, hasta llegar a una ocupacin mayor al 70% que empieza a decaer rpidamente. Un paciente que tenga respuestas entre 0.7 y 0.9 tiene un margen de seguridad estrecho, adems de presentar lo que denominamos parlisis residual (Fig. 16).

En respuestas a estmulo de TOF de 70% la mayora de los pacientes ya pueden sostener la cabeza por ms de 5 segundos, y realizar las pruebas clnicas que nos indican que hay fuerza muscular. Sin embargo, como se comentar mas adelante, hay alteraciones en ciertos msculos de la deglucin, y otros ms, que pueden condicionar un aumento en la morbilidad en pacientes susceptibles. Esto es relevante, puesto que en muchas salas de quirfano, en los cuales no se monitoriza la transmisin neuromuscular, se retira el tubo endotraqueal a los pacientes an con un nmero importante de receptores ocupados. (Fig. 17)

En el grfico anterior se observa la respuesta a los estmulos TOF en la extubacin de 57 pacientes bajo anestesia general inhalada balanceada con bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (Hosp. Gral. de Mxico). Observe que hubo algunos pacientes con respuestas al estmulo de TOF menor a 80%. Como se ha demostrado, deben de ocuparse un porcentaje importante de receptores (mayor al 80%) para que haya una evidencia clnica de parlisis neuromuscular. Se ha evidenciado una ocupacin de receptores importante al retirar el tubo endotraqueal como consecuencia de un efecto residual del bloqueante neuromuscular (parlisis residual) por muchos investigadores, siendo la parlisis residual neuromuscular frecuente al retirar el tubo endotraqueal, y que puede llegar a ser un factor mas de riesgo en aquellos pacientes susceptibles (Fig. 18).

Esta incidencia de parlisis residual en el postoperatorio se debe entre otras variables a que los BNM inducen bloqueo neuromuscular dosis dependiente, hay una amplia variabilidad interindividual de respuesta a stos frmacos y por lo tanto la recuperacin del efecto farmacodinmico es variable, aun con una sola dosis (parlisis residual) (Fig. 19). Por otra parte, la parlisis residual no puede ser detectada o diagnosticada por pruebas clnicas en un paciente que se encuentra emergiendo de los efectos residuales de una anestesia general, o basados en la ltima dosis del bloqueante neuromuscular. En un estudio realizado por Glenn S. Murphy y cols. en el ao 2005, con 120 pacientes, se administraron BNM accin intermedia: Rocuronio 0.60.8 mg/kg para intubacin traqueal, y se mantuvo el BNM con 2 de 4 componentes TOF por evaluacion subjetiva (visual), con la administracin 5-10 mg de rocuronio a discrecin del anestesilogo a cargo y la observacin de no administrar ninguna dosis de BNM los ltimos 30 minutos a la terminacin de la ciruga.

Previa extubacin en quirfano, se realiz una valoracin clnica del bloqueo residual y una valoracin subjetiva bloqueo residual, y de acuerdo a los resultados se evalu si era necesario antagonizar el efecto residual con neostigmina a 50 mcg/kg y glicopirrolato 10 mcg/kg. Posterior a esto se realiz una valoracin objetiva (TOF-ratio) al retirar el tubo endotraqueal y otra valoracin objetiva (TOF-ratio) al llegar a la unidad de cuidados postanestsicos. Los resultados fueron ms que evidentes, que aun evaluando clnicamente a los pacientes, se siguen enviando a la unidad de cuidados postanestsicos con parlisis residual. La media de proporcin de TOF fue de 0.67 0.2; entre los 120 pacientes, 70 (58%) tuvieron una proporcin de TOF <0.7 y 105 (88%) tuvieron una proporcin al estmulo de TOF <0.9. Fue significativo que unos cuantos pacientes presentaran respuestas al TOF <0.7 (9 pacientes, 8%) y <0.9 (38 pacientes, 32%) en la unidad de cuidados Postanestsicos comparados con los que se obtuvieron al retirar el tubo endotraqueal en el quirfano (P < 0.001). Demostrando que una recuperacin completa no es frecuente al retirar el tubo endotraqueal. (Fig. 20)

IMPLICACIONES DE LA PARALISIS RESIDUAL La parlisis residual interfiere con los reflejos farngeos de proteccin y deglucin, potencializacin con efectos residuales de agentes inhalados, frmacos adicionales etc., hay riesgo de aspiracin (Fig. 21, 22, 23), hipoxia, adems hay una disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxia por inhibicin directa de los quimiorreceptores carotdeos en el bloqueo residual. Estas alteraciones se recuperan hasta que la monitorizacin del aductor del pulgar es mayor a 0.9 de TOF, por lo que el efecto del BNM debe ser monitorizado, se debe antagonizar o revertir cualquier efecto residual.

El Dr. Glenn S. Murphy y el Dr. Sorin J. Brull comentan en su publicacin Residual Neuromuscular Block: Lessons Unlearned. Part I, Anesth Analg July 2010 sobre los efectos adversos de la parlisis neuromuscular en voluntarios sanos que: 1. Hay una alteracin en la coordinacin y fuerza de contraccin farngea (0.8 TOF). 2. Hay disfuncin y retardo en iniciar el reflejo de deglucin (0.8 TOF). 3. Una reduccin en el tono del esfnter esofgico superior (0.9 TOF). 4. Un aumento del riesgo de aspiracin (0.8 TOF). 5. Una reduccin de los volmenes de la va area superior (TOF 0.8). 5. Hay una alteracin en la funcin muscular dilatadora de los msculos de la va area superior (0.8 TOF). 6. Una disminucin del flujo de aire inspiratorio (0.8 TOF). 7. Hay obstruccin de la va area superior (0.8 TOF). 8. Alteracin en la mecnica ventilatoria en respuesta a la hipoxia (0.7 TOF). 9. Sntomas profundos de debilidad muscular (alteraciones visuales, dificultad hablar y beber, debilidad msculos faciales, debilidad generalizada (0.7 0.75 TOF). Y sobre los estudios en pacientes quirrgicos: 1. Hay un aumento del riesgo de hipoxemia postoperatoria (TOF < 0.9). 2. Hay aumento de la incidencia de obstruccin de la va area superior durante el traslado a la UCPA (TOF <0.9). 3. Existe un alto riesgo de eventos respiratorios crticos en la UCPA (TOF < 0.9). 4. Se observan sntomas y signos de debilidad muscular profunda (pancuronio vs rocuronio). 5. Esto condiciona tambin un retraso en el alta de la UCPA (< 0.9 TOF). 6. Se observan alteraciones ventilatorias postoperatorias prolongadas con aumento en los tiempos de intubacin (pacientes ciruga cardaca < 0.9 TOF). 7. Y un aumento del riesgo de complicaciones pulmonares (atelectasias, neumona TOF < 0.7)

CONCLUSIONES Mito o una realidad la parlisis residual? La evidencia nos muestra que aun con el adelanto en monitorizacin y las implementaciones de recomendaciones, normas y guas para dar mas seguridad al paciente en el perodo perioperatorio, siguen envindose a las salas de recuperacin postanestsicos pacientes con efecto residual de BNM, que si bien es cierto, el impacto en la morbilidad en general no es grande, nuestra obligacin como anestesilogos es el de evitar que una complicacin sea debida a esta causa en pacientes susceptibles. Las pruebas clnicas no tienen valor para detectar parlisis residual, el nico medio es el monitor cuantitativo, y si se detecta parlisis residual, se tendr que antagonizar el efecto residual del bloqueante neuromuscular. No es un mito, es una realidad, y en nuestra actividad profesional diaria, se deben tener los dispositivos necesarios para detectarla, y en un momento dado, poder evitarla. Los BNM no despolarizantes slo deben ser administrados cuando se requieran, las dosificaciones deben de ser individualizadas basadas en las necesidades quirrgicas, respuesta del paciente y presencia de enfermedades coexistentes, as como evitar administrar agentes neuromusculares de accin prolongada como el pancuronio. Usar BNM de accin intermedia y monitorizar cuantitativamente su efecto. Lo ideal y correcto es que el paciente no tenga efecto residual paralizante al enviarse a la sala de cuidados postanestsicos, con una respuesta de TOF mayor a 90%, o ms an, que tenga el 100% de recuperacin. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT. Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents. II: the Stockholm revision. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:789-808. 2. Ali HH, Utting JE, Gray C. Stimulus frequency in the detection of neuromuscular block in humans. Br J Anaesth 1970;42:967-978. 3. Engbaek J, Ostergaard D, Viby-Mogensen J. Double Burst stimulation (DBS): a new pattern of nerve stimulation to identify neuromuscular block. Br J Anaesth 1989;62:274-278. 4. Paton WDM, Waud DR. The margin of safety of neuromuscular transmisin. J. Physiol 1967;191: 59-90. 5. Jrgen Viby-Mogensen and Casper Claudius. Evidence-Based Management of Neuromuscular Block. Anesth Analg July 2010;111:1-2. 6. Ronald D. Miller and Theresa A. Ward. Monitoring and Pharmacologic Reversal of a Nondepolarizing Neuromuscular Blockade Should Be Routine. Anesth Analg 2010;111:3-5. 7. Franois Donati. Neuromuscular Monitoring: What Evidence Do We Need to Be Convinced? Anesth Analg July 2010;111:6-8. 8. Aaron F. Kopman. Managing Neuromuscular Block: Where Are the Guidelines? Anesth Analg 2010;111:9-10. 9. Malcolm Futter and Tony Gin. Neuromuscular Block: Views from the Western Pacific. Anesth Analg 2010;111:11-12. 10. Glenn S. Murphy and Sorin J. Brull. Review Articles: Residual Neuromuscular Block: Lessons Unlearned. Part I: Definitions, Incidence, and Adverse Physiologic Effects of Residual Neuromuscular Block. Anesth Analg July 2010;111:120-128. 11. Sorin J Brull and Glenn S. Murphy. Review Articles: Residual Neuromuscular Block: Lessons Unlearned. Part II: Methods to Reduce the Risk of Residual Weakness. Anesth Analg 2010;111:129140. 12. Murphy GS. Residual neuromuscular blockade: incidence, assessment, and relevance in the postoperative period. Minerva Anestesiol 2006;72:97-109. 13. Residual Paralysis in the PACU after a Single Intubating Dose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with an Intermediate Duration of Action. Debaene, Bertrand; Plaud, Benot; Dilly, MariePierre; Donati, Franois. Anesthesiology 2003;98(5):1042-1048. 14. Maybauer DM, Geldner G, Blobner M. Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium. Anaesthesia 2007;62:12-17. 15. Glenn S Murphy, Joseph W Szokol. Residual Paralysis at the Time of Tracheal Extubation. Anesth Analg 2005;100:1840-5. 16. Eriksson Lars, Sundman Eva. Functional Assessment of the Pharynx at Rest and during Swallowing in Partially Paralyzed Humans: Simultaneous Videomanometry and Mechanomyography of Awake Human Volunteers. Anesthesiology 1997;87(5):1035-1043.

PREGUNTAS A continuacin encontrars preguntas relacionadas con el tema expuesto. Estas preguntas pueden estar citadas o no en el artculo. Primero contesta mentalmente las preguntas y compara tus respuestas con las publicadas al final de este mismo documento. Finalmente este examen debes contestarlo en lnea en la seccin Ejercicios del campus virtual de anestesiologa. 1. La monitorizacin que detecta la parlisis residual es: a) Monitoreo Subjetivo. b) Monitoreo Tctil. c) Monitoreo Cuantitativo. d) Monitoreo visual. 2. El desvanecimiento (fading) despus de un estmulo TOF es caracterstico del: a) Bloqueo por relajante neuromuscular despolarizante. b) Bloqueo por relajante neuromuscular no despolarizante. c) Cualquier tipo de relajante neuromuscular. 3. Estmulo til en clnica, por medio del neuroestimulador, que debe aplicarse cuando se tiene una relajacin neuromuscular de profunda a intensa: a) Estmulo doble o DBS. b) Estmulo tren de cuatro o TOF. c) Estmulo tetnico. d) Cuenta post tetnica o CPT. 4. Aseveracin correcta en relacin a la parlisis residual: a) Respuesta al estmulo TOF menor de 90%. b) Ms de 50% de receptores nicotnicos ocupados. c) Riesgo de aspiracin, hipoxia, obstruccin. d) Todas las anteriores son correctas. 5. El estmulo en la monitorizacin de la relajacin muscular ms utilizado es: a) Estmulo simple. b) Estmulo tetnico. c) Estmulo doble o triple rfaga. d) Tren de cuatro. 6. El tren de cuatro nos da la posibilidad de evaluar: a) Cociente T4/T1. b) Conteo post tetnico. c) Ninguno de los anteriores. d) Todos los anteriores. 7. El acelermetro del monitor neuromuscular basa sus principios en: a) Ley de Fick. b) Primera Ley de Newton. c) Segunda Ley de Newton. d) Ley de la Aceleracin Dinmica. 8. Estmulo repetitivo de alta frecuencia, con frecuencia de 50 Hz o ms. El estmulo de mayor frecuencia (100 Hz) produce un desvanecimiento en la respuesta en ausencia de bloqueadores neuromusculares por el agotamiento de la acetilcolina en la unin neuromuscular. a) Estmulo nico repetitivo. b) Tren de cuatro.

c) Estmulo por desvanecimiento. d) Estmulo tetnico. 9. En presencia de qu tipo de relajante, la estimulacin repetitiva (tren de cuatro o tetania) se relaciona con desvanecimiento de la respuesta muscular y tambin la presencia de facilitacin post tetnica? a) Relajante despolarizante. b) Relajante no despolarizante. c) Relajante mixto o dual. 10. A un paciente con relajacin muscular se le aplica tren de cuatro y no muestra desvanecimiento ni facilitacin post tetnica. Qu relajante neuromuscular est provocando la mencionada respuesta? a) Atracurio. b) Vecuronio. c) Rocuronio. d) Suxametonio. Respuestas: 1c - 2b - 3d - 4d - 5d - 6a - 7c - 8d - 9b - 10d