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Los trabajos originales y revisiones que se exponen durante el congreso virtual de Anestesiologa, como en otros cursos y congresos tradicionales o presenciales, no estn sometidos a revisin pareada (peer review), nicamente se examinan y editan para darle el formato correspondiente. Al final de las presentaciones encontrars una seccin de Preguntas y Respuestas relacionadas con el tema desarrollado; mismas preguntas que probablemente se incluirn en el examen final del congreso virtual. No todos los artculos contienen Preguntas y Respuestas. Este documento PDF es para uso exclusivo del VIII Congreso Virtual Mexicano de Anestesiologa 2011 (8CVMA 2011). Es propiedad del autor y de Anestesilogos Mexicanos en Internet, AC.

Dr. Heberto Hernndez Miranda Jefe de Anestesiologa. Hospital General Tlhuac 'Dra. Matilde Petra Montoya Lafragua' Gobierno del D. F. Correo: heberto_anestesia@yahoo.com.mx [En esta presentacin he aadido textos de mi presentacin anterior en el 7CVMA 2010]

MANEJO ANESTSICO EN LA SALA DE HEMODINAMIA


Una de las primeras causas de mortalidad en nuestro pas es la Cardiopata Isqumica. El mejor y nico mtodo para estudio y tratamiento de la misma es el Cateterismo Cardaco (coronariografa, angioplasta y colocacin de stents coronarios cuando as se requiera). Es importante saber que la evolucin y pronstico del paciente depende del tiempo que se lleve en abrir la arteria ocluida que caus el infarto. Entre ms tiempo pasa, ms tejido muerto del msculo cardaco tendr. La sala de hemodinamia es un lugar con equipo mdico de alta tecnologa, con fluoroscopa o rayos x, cuyas imgenes dinmicas son procesadas y digitalizadas permitiendo diagnosticar y tratar enfermedades cardiovasculares como el infarto al miocardio, la angina, enfermedades valvulares cardacas, enfermedades cardacas congnitas, enfermedades de los vasos como las arterias cartidas, renales y la aorta. Adems cuenta con equipo de asistencia para el paciente como carro de paro, desfibrilador, mquina de anestesia, inyector, etc.

La mayor parte de los procedimientos en la sala de hemodinamia son coronariografas diagnsticas, angioplastas coronarias, colocacin de stents, pero tambin se realizan angiografas carotdeas, cerebrales, articas, renales y vasculares perifricas, colocacin de marcapasos definitivos, cierre de defectos congnitos, estudios electrofisiolgicos, etc., por lo que el anestesilogo debe estar familiarizado con cada una de las patologas que causaron que el paciente se encuentre en dicho procedimiento, as como conocer las comorbilidades para determinar el manejo anestsico individualizado del paciente. Recordemos que el paciente puede ser programado (electivo) que viene de su domicilio o urgente, pero sea cual fuera su situacin, siempre debe contar con un manejo perioperatorio adecuado. El manejo anestsico perioperatorio permite administrar una anestesia de alta calidad, se debe realizar siempre la valoracin pre anestsica para conocer el estado fsico del paciente, determinar el riesgo anestsico y preparar el plan anestsico; se enumeran algunas comorbilidades frecuentes que estos pacientes pueden presentar y que deben tomarse en cuenta: edad avanzada, ateroesclerosis, diabetes mellitus, hipertensin arterial, enfermedad vascular cerebral, enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad coronaria, insuficiencia renal entre otras). El manejo transoperatorio individualizado asegura que el paciente reciba alta calidad, es decir, los medicamentos anestsicos adecuados y otros de uso frecuente en la sala de hemodinamia; el monitoreo bsico o invasivo los cuales permiten reconocer eventos agudos durante el transanestsico, as como el manejo de la va area recurriendo a tcnicas especiales en caso de que sea una intubacin difcil, y los parmetros ventilatorios conocidos para proteccin pulmonar evitando sobredistensin pulmonar o hipotensin por el uso de inadecuado del PEEP (positive end expiratory pressure), entre otras. El manejo post operatorio puede proporcionarse en la sala de recuperacin o en las unidades de cuidados intensivos. La tcnica anestsica puede ser desde local vigilada, sedacin y local hasta general. Se revisar en forma general los aspectos ms importantes de los frmacos anestsicos, inotrpicos, antiarrtmicos y otros que son utilizados con mayor frecuencia. MEDICAMENTOS ANESTESICOS Propofol - Alquilfenol. - Agente anestsico para sedacin, induccin y mantenimiento anestsico. - Accin corta (30 seg aprox.). Rpida recuperacin. Vida media de eliminacin muy corta. - Disminuye la presin arterial y la frecuencia cardaca (dependiendo de la dosis y la velocidad de administracin). - Induce depresin respiratoria que dura entre 30 segundos y 1 minuto. - La inyeccin intravenosa produce dolor. - Eliminacin heptica. Excrecin renal. - No inhibe la sntesis de hormonas adrenocorticales.

- Reduce el flujo sanguneo cerebral, la presin intracraneana y el metabolismo cerebral. - Tiene efecto antiemtico. - No se recomienda para inducir y mantener la anestesia en neonatos. - No se recomienda en nios menores de un mes. - Se adecua a cada paciente la dosis administrada tomado en cuenta la edad, peso y estado hemodinmico principalmente.

Etomidato - Hipntico. Inductor de la anestesia. Imidazol. - No altera la estabilidad cardiovascular. - Efecto rpido. Eliminacin rpida. - Medicamento de eleccin para el paciente con alto riesgo cardiovascular. - Produce depresin respiratoria. - Metabolismo heptico. Eliminacin renal. - Los pacientes pueden presentar mioclonas durante la induccin. - Disminuye el metabolismo cerebral, el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneana. - Mantiene el flujo sanguneo de perfusin cerebral. - Disminuye la presin intraocular. - Produce supresin adrenocortical inclusive con una sola dosis inductiva, por lo que debe evitarse en paciente spticos. Midazolam Benzodiacepina que se utiliza para medicacin preanestsica, induccin y mantenimiento. Ansioltico, sedante, hipntico, amnsico, relajante muscular y anticonvulsivante. Inicio de accin aproximado de dos min. Duracin de accin de 15 a 30 min. Vida media de eliminacin de 2 a 4 h. Metabolismo heptico. Eliminacin renal. Induce depresin respiratoria dosis dependiente. Reduce el flujo sanguneo y el consumo de oxgeno cerebral. Incrementa el umbral para el desarrollo de convulsiones.

Fentanilo - Analgsico opioide. Derivado morfnico. Agonista mu. 75-125 veces ms potente que morfina.

- Latencia rpida y corta duracin de accin. - Eliminacin heptica y renal. - Produce depresin ventilatoria dosis dependiente y con mayor duracin que el mismo efecto analgsico. - Provee estabilidad cardiovascular. - Disminuye el flujo sanguneo cerebral, metabolismo basal cerebral y la presin intracraneana.

INOTRPICOS El uso de los diferentes agentes inotrpicos tiene como objetivo principal mejorar el estado hemodinmico del paciente; la dopamina, la dobutamina y la norepinefrina tiene efectos diferentes, por lo tanto, deben ser usados en forma especfica, y siguen siendo los ms utilizados en la prctica mdica. El anestesilogo con frecuencia se enfrenta a escenarios clnicos de inestabilidad hemodinmica aguda, crnica o crnica agudizada por lo que debe estar familiarizado con estos agentes. Dopamina La dopamina (3,4-dihidroxifeniletilamina) es una sustancia endgena y es precursor metablico inmediato de la norepinefrina y adrenalina. Se describen tres efectos de acuerdo a su velocidad de infusin: a) Dosis Dopa (0.5-5 mcg/kg/min); produce vasodilatacin renal al estimular directamente los receptores post sinpticos tipo 1; en los lechos esplcnico y renal estimula los receptores presinpticos tipo 2. b) Dosis Beta (5-10 mcg/kg/min); estimula directamente los receptores adrenrgicos en el miocardio e induce la liberacin de norepinefrina de las neuronas simpticas vasculares, por lo que incrementa la frecuencia cardaca y el gasto cardaco. c) Dosis Alfa (10-15 mcg/kg/min); estimula los receptores alfa adrenrgicos principalmente, pero tambin , aumentando la vasoconstriccin perifrica y la frecuencia cardaca respectivamente. La indicacin de primera lnea para usar dopamina es: cualquier estado donde las resistencias vasculares perifricas disminuyan; ejemplo tpico el estado de choque sptico, utilizando el efecto alfa como teraputica. Cabe mencionar que en la actualidad la dosis dopa no se recomienda para mejorar la funcin renal, evitar el uso de dilisis o disminuir la mortalidad por falla renal aguda en los pacientes en estado crtico. Se revis la literatura en dos meta-anlisis: el primero de 1966 al ao 2000, para determinar "si las dosis bajas (dopa) de dopamina reducan o no la incidencia o la severidad de la falla renal aguda, la necesidad de dilisis o la mortalidad en pacientes en estado crtico", los resultados fueron los siguientes: La dopamina no previno mortalidad, no redujo la severidad de la falla renal aguda ni la

necesidad de dilisis. Un segundo meta anlisis evalu "los efectos de la dopamina a dosis baja (dopa), donde se compar con placebo, en pacientes con probable o insuficiencia renal aguda definitivamente instalada", los datos del estudio son de 1966 a 2005 demostrando que dosis bajas de dopamina no ejercen efecto significativo sobre la mortalidad, la necesidad de la terapia renal de reemplazo o los acontecimientos adversos. Se concluye entonces que no se justifica el uso de la dopamina en dosis bajas (dopa) para el tratamiento o prevencin de la falla renal aguda, en base a la evidencia disponible y se debe eliminar su uso clnico rutinario. - Se metaboliza a nivel heptico, renal y plasmtico por la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-Ometiltransferasa (COMT) a compuestos inactivos. - Vida media plasmtica es de 2 minutos y su accin dura en promedio 10 minutos. Se elimina por va renal; cerca del 80% de la dosis se excreta en la orina a las 24 horas. - Se elimina por va renal principalmente. - Cuando hay acidosis, hipercapnia e hipoxia se deben corregir estos estados patolgicos. - Debe administrarse en una vena central para evitar la extravasacin, que puede provocar necrosis local y de los tejidos circunvecinos. - No suspender la infusin en forma brusca para evitar hipotensin severa, debe ser en forma gradual. - La dopamina puede disminuir los efectos vasodilatadores de los nitratos. - Siempre requiere de monitoreo continuo y vigilancia estrecha.

Clculo prctico para la administracin de dopamina mpula: 200 mg/5 mL. 1. Convertir mg a mcg. 200 mg = 200,000 mcg.

Aforamos a 100 mL en solucin glucosada 5%. 2. Cuntos microgramos quedan por mililitro? 200,000 mcg = 100 mL. 2,000 mcg = 1 mL. 2,000 mcg = 60 microgotas. Por lo tanto 1 microgota = 33.3 mcg. 33.3 mcg es la concentracin de dopamina por mL, no es una constante. 3. Calculamos conforme peso ideal y nmero de gamas deseadas. Peso paciente = 70 kilos. Dosis meta = 10 mcg (efecto alfa). Concentracin de dopamina en 100 mL = 33.3 mcg (Peso microgramos deseados) concentracin. (70 10) 33.3 = 21 microgotas/min. 4. Indicamos: Infundir dopamina, un frasco de 200 mg, aforados en 100 mL de solucin glucosada 5% a 21 microgotas/min. Ahora, cuntos mL/hora debemos infundir?: 21 microgotas/min 60 min = 1,260 microgotas/hora. Si 1 mL = 60 microgotas, entonces 1260 microgotas/60 = 21 mL/h. Entonces: 21 microgotas/min = 21 mL/hora. A cuntas gamas est pasando la infusin? 21 mL (33.3 mcg) 70 kilos de peso = 9.99 mcg. Norepinefrina Es un agonista potente de los receptores alfa-adrenrgicos y baja potencia en los receptores 2adrenrgicos. Incrementa las presiones sistlica y diastlica. El gasto cardaco persiste sin cambios o est disminuido; por su efecto , que es mnimo, no aumenta la frecuencia cardaca, pero mejora la contractilidad cardaca y se incrementa la resistencia perifrica sistmica, as como tambin la resistencia vascular renal, esplcnica, heptica y del msculo estriado; sin embargo, disminuye los flujos esplcnico y heptico de manera significativa, precisamente por el aumento de las resistencias vasculares; tambin aumenta en forma importante el flujo coronario por incremento de la presin de perfusin. Sin embargo, en pacientes con angina de Prinzmetal, reduce el flujo coronario de manera significativa. Recordemos que la angina de Prinzmetal se origina por espasmo de las arterias coronarias lo que ocasiona una disminucin de la luz arteriolo-arterial y, consecuentemente, una disminucin de flujo sanguneo al tejido miocrdico con desbalance entre oferta-demanda de O2. La norepinefrina se metaboliza a nivel heptico, renal y plasmtico, por accin de los enzimas monoamino-oxidasa (MAO) y catecol-O-metiltransferasa (COMT) a metabolitos inactivos. Las acciones farmacolgicas finalizan principalmente por captacin y metabolismo en las terminaciones nerviosas simpticas. Se excreta en su mayora a nivel renal, y slo en muy pequeas cantidades por heces. El 50% de la dosis administrada se excreta en 6 horas y el resto en 18 horas. Los metabolitos en orina humana aislados son mayoritariamente normetanefrina y cido dihidroximandlico, presentes en cantidades de 20-40% de la dosis administrada, otro 5% aparece como conjugado sulfrico del metoxihidroxifenilglicol. Tambin aparece en la orina un 4% de norepinefrina sin alteracin. - Es un agonista potente de los receptores adrenrgicos, y de baja potencia en los receptores 2adrenrgicos.

- Incrementa las presiones sistlica y diastlica. El gasto cardaco persiste sin cambios o est disminuido. - Por su efecto que es mnimo no aumenta la frecuencia cardiaca - Mejora la contractilidad cardiaca e incrementa la resistencia perifrica sistmica, vascular renal, esplcnica, heptica y del msculo estriado. - Disminuye los flujos esplcnico y heptico de manera significativa, precisamente por el aumento de las resistencias vasculares. - Aumenta en forma importante el flujo coronario por incremento de la presin de perfusin. En pacientes con angina de Prinzmetal reduce el flujo coronario de manera significativa. - Se metaboliza a nivel heptico, renal y plasmtico. Se excreta mayormente a nivel renal. - Vida media inicio de accin: menos de un minuto. Efecto mximo: uno a dos minutos. Duracin de dos a 10 minutos. - Se administra a travs de una va venosa central. - Las infusiones deben ser reducidas gradualmente, evitando un retiro brusco para evitar hipotensin severa. Tpicos mpula: 4 mg/4 mL. Vida media/inicio de accin: menos de un minuto. Efecto mximo: uno a dos minutos. Duracin: 2-10 minutos. Administrar, preferentemente, a travs de un catter central. Siempre se requiere de monitorizacin continua y vigilancia estrecha. Las soluciones intravenosas deben emplearse en un lapso no mayor de 24 horas. Debe ser diluida en glucosa 5% para evitar disminucin de su potencia por la oxidacin. Indicado como agente de primera lnea en el tratamiento del choque sptico y de los estados donde se presente disminucin de las resistencias vasculares sistmicas o cuando se necesite restaurar la presin en estados de hipotensin arterial aguda, recordando que la prdida del volumen siempre debe ser corregida en la forma ms completa posible antes de administrar cualquier vasopresor. - La velocidad de infusin en casos de choque van desde 0.5 a 1.5 mcg/kg/min en infusin continua, adecundose de acuerdo a la respuesta hemodinmica del paciente. - Debe continuarse la infusin hasta que se mantenga una presin de perfusin adecuada sin terapia. - Las infusiones deben ser reducidas gradualmente, evitando un retiro brusco para evitar hipotensin severa. - Cuando se han restablecido los latidos cardacos y la ventilacin pulmonar en el paro cardaco por medio de la RCP, se usa noradrenalina por su efecto adrenrgico (aumentando la fuerza y efectividad de contracciones sistlicas una vez que ocurren, y alfa para mantener la presin arterial media de perfusin). - No debe ser indicada en pacientes con hipotensin arterial por hipovolemia, excepto como medida de emergencia para mantener la presin de perfusin hasta que se pueda completar la terapia de reemplazo de volumen de calidad. - Si se administra para mantener la presin arterial, en ausencia de un correcto reemplazo del volumen sanguneo, puede ocurrir vasoconstriccin visceral y perifrica severa, disminucin en la perfusin renal e hipoperfusin orgnica, a pesar de la presin normal; por lo tanto, hipoxia tisular y acidosis lctica. - No debe ser administrada en pacientes con trombosis vascular mesentrica o perifrica. -

- En pacientes con hipoxia, hipercarbia o que son manejados con agentes anestsicos inhalados puede potenciar arritmias. - Siempre existe la posibilidad de hipertensin arterial con la sobredosis de agentes presores. Por ello, es deseable, llevar un control con monitorizacin continua. - El antdoto para la isquemia por extravasacin, para prevenir necrosis tisular, es infiltrar 10-15 mL de solucin salina que contenga de 5-10 mg de fentolamina; este ltimo es un agente bloqueador adrenrgico alfa en el rea afectada. Se debe administrar fentolamina lo antes posible despus de observar la extravasacin. - Utilizar un sistema de goteo controlado para conseguir una estimacin precisa de la velocidad del flujo. Clculo prctico para la administracin de noradrenalina mpula: 4 mg/4 mL. Doble dilucin: 8 mg aforados en 100 mL de solucin glucosada 5%. 8,000 mcg/100 mL = 80 mcg/1 mL. 80 mcg = 60 microgotas. 1.3 mcg = 1 microgota. Paciente de 70 kilos de peso. Dosis meta = 0.10 mcg. (Peso mcg deseados) concentracin. (70 kg 0.10 mcg) 1.3 mcg/microgota. (7) 1.3 = 5.38 microgotas/min. Si indicamos administrar 8 mg de norepinefrina aforados en 100 mL de solucin Glucosada 5% a 5.38 microgotas/min o 5.38 mL/h. Otra frmula: (microgotas concentracin) Peso (5.38 x 1.3) 70 = 0.17 mcg. Dobutamina La dobutamina es un agonista adrenrgico, estimula los receptores -1 y -2. Los receptores -1, activan la cascada de la guanina nucletido a travs de protenas G, produciendo un incremento en la actividad de la adenilato-ciclasa y conversin del trifosfato de adenosina (ATP) a adenosina monofosfato cclico (AMPc). El AMPc intracelular produce la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico. El calcio es utilizado por las protenas contrctiles aumentado el volumen latido. A nivel perifrico se causa vasodilatacin por estimulacin de los receptores -2 disminuyendo la resistencia vascular perifrica, por lo que dicho efecto debe tomarse en cuenta ya que puede producir hipotensin arterial. El efecto sobre los alfa receptores por la dobutamina es dbil, por lo que no produce vasoconstriccin perifrica importante. - El efecto sobre los receptores por la dobutamina es dbil por lo que no produce vasoconstriccin perifrica importante. - El inicio de accin se da en los primeros dos minutos despus de iniciar la infusin. - Puede producirse tolerancia al medicamento cuando es administrado por ms de 24 horas. - Los efectos adversos de la administracin de dobutamina incluye taquicardia, especialmente en los pacientes con fibrilacin auricular. Los enfermos bajo tratamiento con -bloqueadores adrenrgicos no tienen respuesta farmacolgica a la dobutamina. - La administracin del frmaco disminuye la presin de oclusin de la arteria pulmonar y aumenta el consumo de oxigeno a nivel miocrdico, por lo que dicho efecto se considera en los pacientes con cardiopata isqumica (esta es la razn que fundamenta la prueba de estrs con dobutamina) y la contraindicacin de su uso en el infarto agudo al miocardio. - La dobutamina ha demostrado un incremento en la arritmogenicidad y muerte cardaca sbita, probablemente relacionada con un incremento en las concentraciones de cAMP intracelular y por otro lado la isquemia miocrdica por s misma en el caso de los pacientes coronarios.

- Los efectos de la dobutamina en la hemodinamia renal estn relacionados con los cambios en el gasto cardaco y la presin arterial. En caso de una reduccin importante en la presin arterial, entonces la funcin renal puede deteriorarse a pesar del incremento en el gasto cardaco.

Para aumentar el gasto cardaco la infusin debe ser de 2-20 mcg/kg/min. El inicio de accin se da en los primeros dos minutos despus de iniciar la infusin. Puede producirse tolerancia al medicamento cuando es administrado por ms de 24 horas. Los efectos adversos de la administracin de dobutamina incluye taquicardia, especialmente en los pacientes con fibrilacin auricular. Los enfermos bajo tratamiento con -bloqueadores adrenrgicos no tienen respuesta farmacolgica a la dobutamina. - La administracin del frmaco disminuye la presin de oclusin de la arteria pulmonar y aumenta el consumo de oxgeno a nivel miocrdico, por lo que dicho efecto se considera en los pacientes con cardiopata isqumica (esta es la razn que fundamenta la prueba de estrs con dobutamina) y la contraindicacin de su uso en el infarto agudo al miocardio. - La dobutamina ha demostrado un incremento en la arritmogenicidad y muerte cardaca sbita, probablemente relacionada con un incremento en las concentraciones de cAMP intracelular y por otro lado la isquemia miocrdica por s misma en el caso de los pacientes coronarios. - Los efectos de la dobutamina en la hemodinamia renal estn relacionados con los cambios en el gasto cardaco y la presin arterial. En caso de una reduccin importante en la presin arterial, entonces la funcin renal puede deteriorarse a pesar del incremento en el gasto cardaco. Clculo prctico para la administracin de dobutamina mpula: 250 mg/5 mL. 500 mg (10 mL) = 100 mL. 500,000 mcg = 100 mL. 5,000 mcg = 1 mL. 5,000 mcg = 60 microgotas. Concentracin: 83.33 mcg = 1 microgota. Ejemplo: Paciente de 70 kilos a quien se desea administrar 10 gamas (mcg/kg/min) (70 kg 10) 83.33 = 8.4 microgotas/min. ANTIARRITMICOS Amiodarona Tratamiento para disritmias ventriculares que no responden a ningn otro antiarrtmico. Tratamiento selectivo para las taquiarritmias supraventriculares. Indicada en taquicardia ventricular recurrente o refractaria, o fibrilacin ventricular. Es un inhibidor alfa y beta adrenrgico. Provoca dilatacin de las arterias coronarias.

- Eliminacin Heptica. - Contraindicado en disfuncin del seno auriculoventricular pues puede provocar bradicardia muy severa. Puede provocar alveolitis pulmonar y neumonitis intersticial. - Efecto: deprime el nodo senoauricular, prolonga el PR, QRS y el intervalo QT, y produce bloqueo alfa y beta adrenrgico. ESMOLOL - Para tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares, hipertensin peri o transoperatoria. - Eliminacin por estearasas del citosol de los hemates. - Excrecin urinaria <1%. - Es un cardioselectivo antagonista beta-1 selectivo de accin muy breve. Produce efecto inotrpico y cronotrpico negativos. A dosis altas, su efecto beta-1 bloqueador disminuye, en cambio su efecto inhibitorio en los receptores beta-2 aparece, es decir, musculatura bronquial (broncoespasmo) y en la musculatura lisa de los vasos (vasoconstriccin). - Tiene una vida media de 8 minutos. - El bloqueo beta adrenrgico del esmolol se inicia con gran rapidez; ocurren efectos hemodinmicos mximos en 6 a 10 minutos despus de un bolo de saturacin. - Debe usarse con mucho cuidado en pacientes con bloqueo cardiaco o falla cardiaca no causada por taquicardia y en pacientes con enfermedad obstructiva crnica de las vas areas. - Puede causar bradicardia, retraso de la conduccin AV, hipotensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva; actividad beta-2 a altas dosis. LIDOCAINA - Tratamiento de las disritmias ventriculares, especialmente cuando estas se presentan en el infarto de miocardio o en ciruga cardiaca. - Eliminacin heptica y pulmonar. Se excreta por la orina. - Estabiliza la membrana neuronal inhibiendo el flujo inico de sodio requerido para la iniciacin y conduccin de los impulsos nerviosos. Es un antiarrtmico clase 1B que suprime la automaticidad y acorta el perodo refractario efectivo y la duracin del potencial de accin del sistema His/Purkinje. La duracin del potencial de accin y el perodo refractario efectivo del msculo ventricular tambin disminuyen. Si se administra localmente tiende a producir vasodilatacin. - Latencia: IV (efecto antiarrtmico), 45-90 segundos. - Tiene efectos cardiacos aditivos o antagonistas con otros antiarrtmicos. - Precaucin en pacientes hipovolmicos, con insuficiencia cardiaca severa, choque y en todas las formas de bloqueo cardiaco. - Los niveles plasmticos txicos pueden causar colapso cardiovascular y convulsiones, presentndose signos y sntomas como adormecimiento de la lengua y perioral, sabor metlico, inquietud, tinitus y temblor corporal. - Frmaco de eleccin para el tratamiento de la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular que persisten tras la desfibrilacin y la administracin de la adrenalina. VERAPAMILO - Indicaciones: taquicardia supraventricular, fibrilacin o aleteo auricular, sndrome de Wolff-ParkinsonWhite, sndrome de Lown-Ganong-Levine. - Efecto: bloqueo de los canales lentos del calcio en el corazn, prolongacin de los intervalos PR y AH con inotropismo y cronotropismo negativos; vasodilatacin sistmica y coronaria. - Metabolismo heptico y eliminacin renal - Puede causar bradicardia severa, bloqueo AV (sobre todo con beta-bloqueo concomitante), hipotensin arterial excesiva o insuficiencia cardiaca congestiva. - Puede aumentar la respuesta ventricular a la fibrilacin o el aleteo auricular en pacientes con tractos accesorios.

OTROS MEDICAMENTOS Tambin se administran con frecuencia los siguientes medicamentos al paciente en sala de hemodinamia por lo que el anestesilogo los debe conocer y manejar: Nitratos (nitroglicerina o nitroprusiato). Heparinas de bajo peso molecular y antiagregantes plaquetarios. Atropina y adrenalina. Anticoagulantes (heparina). Medicamentos anti espasmo vascular, entre otros.

Podemos concluir con lo siguiente: los pacientes que son sometidos a intervenciones diversas en la sala de hemodinamia, requieren que el anestesilogo a cargo cuente con conocimientos, habilidades y equipamiento de calidad para disminuir la morbimortalidad.

PREGUNTAS 1. La dopamina es de primera eleccin para el mejoramiento de la diuresis en el paciente en estado de choque: a) Cierto b) Falso. 2. El propofol, siendo el inductor anestsico de mayor uso, est indicado en las coronariografas en pacientes en estado de choque cardiognico: a) Cierto. b) Falso. 3. Inductor ms cardioestable: a) Propofol b) Etomidato. c) Midazolam. 4. El efecto alfa de la dopamina est determinado por la siguiente dosis de infusin: a) 0.5 a 5 mcg/kg/min. b) 5 y 10 mcg/kg/min. c) 10 y 15 mcg/kg/min. 5. La norepinefrina es un agonista potente de los receptores alfa adrenrgicos y de baja potencia en los receptores beta 2-adrenrgicos: a) Cierto. b) Falso. 6. No es una propiedad de las benzodiacepinas: a) Ansiolisis, sedacin. b) Hipnosis, amnesia. c) Disminuye el umbral convulsivante. 7. El Esmolol tiene una vida media de:

a) 8 min. b) 1 hora. c) 4 horas. 8. La norepinefrina: a) Provoca hipotensin arterial. b) Mejora las resistencias vasculares sistmicas. c) Es un bloqueador beta 2 adrenrgico. 9. Precursor metablico inmediato de la norepinefrina y adrenalina: a) Tirosina. b) Dopamina. c) Tiramina. 10. Qu enzima no metaboliza a la norepinefrina a nivel heptico, renal y plasmtico?: a) Tiroxina-hidroxilasa. b) Monoamino-oxidasa (MAO). c) Catecol-O-Metiltransferasa (COMT).

Respuestas: 1b - 2b - 3b - 4c - 5a - 6c - 7a - 8b - 9b - 10a

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