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Formulacin y comprensin de las reas problemticas de la familia

reunirse con la familia, el terapeuta identifica sus paulas de interaccin y utiliza los datos obtenidos para empezar .1 formular u n concepto del problema familiar. Estas formulaciones tienen como base el material histrico y las observaciones directas realizadas durante el contacto que se establece con la familia. Los datos recabados deben permitir que el terapeuta ubique con exactitud dimensiones o aspectos particulares del funcionamiento de la familia y de sus integrantes en lo individual, que tal vez exijan atencin especial. C o n f o r m e rene los datos, advierte las reas saludables y disfuncionales, y crea una lista de prioridades para abordar los problemas. A l establecer los problemas de la familia por prioridades, el terapeuta puede enfocarse en la gravedad relativa de las dificultades y determinar cul abordar primero y cules despus. Los datos tambin permiten que el clnico tenga una mayor claridad sobre la estrategia teraputica y la tctica indicada para las fases y metas particulares del tratamiento.

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74 Terapia de pareja y familiar

(Captulo 5)

Formulacin

y comprensin

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CALIFICACIN DE LAS DIMENSIONES IMPORTANTES DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

C o n ayuda de los datos explcitos de la entrevista y con base en la observacin de la interaccin de la familia durante las sesiones de evaluacin, el terapeuta est en posicin de resumir y evaluar formal o informalmente las dimensiones importantes del funcionamiento.

COMUNICACIN
A l valorar la comunicacin de una familia, el enfoque principal se centra en la calidad y cantidad del intercambio de informacin entre los integrantes de la misma. Manifiestan la informacin con claridad y exactitud? Tal informacin es escuchada y percibida con precisin por los dems miembros de la familia? Algunos integrantes lo hacen y otros no? El tono de la comunicacin (el aspecto de control) es de respeto?, afirmativo?, demandante?, grosero?

v gratificacin sexual entre los cnyuges. L a nocin de roles alude a las Mutas conductuales recurrentes de los diversos individuos en la familia merced a las cuales se realizan esas tareas familiares. Adems, al desempear sus funciones en la familia, cmo se m o r d i n a n y se involucran los integrantes? Qu tan rgidamente estn .isignados los roles en trminos de edad o gnero, en lugar de capacidad? Quin asume el liderazgo, particularmente en torno a aspectos u-lacionados con la toma de decisiones? Qu tan fragmentada y desligada (como si estuviera formada por individuos aislados) se percibe a la familia? O parece ms bien una masa de egos relativamente indiferenciada? Cmo se mantienen los lmites en relacin con la familia de origen, el clan familiar (o familia extendida), los vecinos y l.i comunidad? Qu tan funcional y exitosa es la coalicin conyugal? Hay coaliciones didicas intergeneracionales que sean ms fuertes que la diada conyugal? Qu tan adecuadamente se resuelven los asuntos de poder y liderazgo?

RESOLUCIN DE PROBLEMAS
Toda familia enfrenta problemas. Sin embargo, una de las diferencias que distinguen a las familias afligidas de las otras es que las primeras no llegan a un acuerdo ni emprenden acciones eficaces para resolver sus problemas y, por tanto, stos se acumulan. Ahora bien, la familia llega a evaluacin con un problema por lo menos, as que el entrevistador, al preguntar por los esfuerzos que la unidad familiar ha realizado para resolver su problema en el presente y en el pasado, se hace una idea de dnde y cmo empez la familia. Muchos autores (Jacobson y Christensen, 1996) han delineado las etapas de la resolucin eficaz de problemas y algunos han hecho de la enseanza de estas fases un ingrediente primordial de la intervencin familiar. E n la valoracin, es importante apuntar en cules etapas de la secuencia de resolucin de problemas es competente la familia: 1) plantear el problema claramente y en trminos conductuales, 2) formular posibles soluciones, 3) evaluar las soluciones, 4) decidirse a probar una de ellas y 5) valorar la efectividad de esa solucin.

RESPUESTAS E INVOLUCRAMIENTO AFECTIVOS

Al considerar la eficacia de la respuesta y el involucramiento afectivos, el clnico valora la capacidad de l a familia para generar y expresar una apropiada variedad de sentimientos. En qu medida la familia parece estar emocionalmente muerta en lugar de ser expresiva, m a nifestar empatia y ser espontnea? Cul es el grado de goce, energa y sentido del humor? Hasta qu p u n t o parece haber u n divorcio emocional entre los cnyuges? En qu m e d i d a la pauta anmica predominante de la familia parece ser l a depresin, la sospecha, la envidia, los celos, el retraimiento, la ira, la irritacin y la frusrracin? Qu tan sesgado est el sistema familiar hacia el estado anmico o la pauta recreativa particular de uno de sus integrantes? Las emociones se expresan en consonancia con los comportamientos y e l contexto? E l involucramiento afectivo alude al grado de inrers e inversin emocionales que los integrantes de la familia muestran unos por otros, listo podra ir de la ausencia de compromiso a una vinculacin carente de sentimientos positivos, de la vinculacin narcisista a la calidez y la cercana, y de la impertinencia molesta a la simbiosis (Wynne, L . , comunicacin personal, noviembre de 1987).

ROLES Y COALICIONES
Entre las tareas bsicas que deben cuidarse en la unidad familiar se hallan la provisin de alimento, vestido, hogar, dinero, afecto y apoyo,

76 Terapia de pareja y familiar

(Captulo 5)

Formulacin

y comprensin

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CONTROL DEL COMPORTAMIENTO

E l control del comportamiento es la pauta conductual a la que la familia recurre para manejar fsicamente las situaciones peligrosas (p. ej., un nio que corre por una calle, la imprudencia al conducir), la expresin de necesidades e impulsos psicobiolgicos (p. ej., hambre, sueo, sexualidad, agresividad) y el comportamiento de socializacin interpersonal. E l control en estos mbitos puede ir de lo rgido a lo flexible, de lo liberal a lo catico. L a valoracin e intervencin iniciales ms importantes comprenden la prevencin del dao fsico a los integrantes de la familia o al terapeuta. Los nios agredidos, las esposas golpeadas y, en ocasiones, los esposos golpeados, as como los abuelos agredidos, son fenmenos muy comunes. L a violencia dirigida hacia el terapeuta no es u n fenmeno poco frecuente. N i la familia ni el terapeuta pueden abordar otros aspectos cuando sienten temor. Exhortar a los integrantes de la familia a que llamen a la polica cuando se sientan amenazados, a que busquen refugio cuando reciben agresiones y a que informen a las autoridades competentes cualquier caso de abuso infantil, debe considerarse como el comienzo de la terapia familiar y como algo necesario para que sta genere frutos. E n algunas circunstancias, al terapeuta se le exige que llame a los servicios de proteccin infantil al margen de si la familia as lo desea o no.

.II uerdo. Algunas de las suposiciones tienen que ver con la terapia misma i si la gente debe aceptar o no ayuda, o ayudarse por su cuenta, o negar o irsistirse a los problemas; estas convicciones influyen mucho en el funi mnamiento y afrontamiento de la familia. Por lo dems, no todos los Integrantes de la familia comparten todas las creencias.

SUCESOS Y ESTRESORES RECIENTES DE LA FAMILIA

l'.ua responder a la pregunta de por qu vino a tratamiento la familia en un determinado momento, el terapeuta debe revisar con mucho cuidado cualquier cambio reciente en la composicin (nacimientos, muerIes, matrimonios recientes), ubicacin (un hijo que abandona el hogar) o estrs (enfermedad grave) de la familia y los puntos de transicin de su ciclo de vida.

CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE LA FAMILIA

Varias generaciones de terapeutas familiares han tratado de hallar y acordar una clasificacin confiable del funcionamiento de la familia. En tales esfuerzos suele recurrirse a diagnsticos descriptivos orientados a los problemas, como lo ejemplifica la lista de problemas de relacin que aparece en el D S M - I V - T R (Manual diagnstico y estadstico lie los trastornos mentales, cuarta edicin, Texto revisado; American l'sychiatric Association, 2000) (cuadro 5-1) y de manera ms completa la Classification o f Relational Disorders ( C O R D ; Clasificacin de los trastornos de relacin) realizada por el Committee o n T h e Family (Comit para asuntos familiares) del G r o u p for the Advancement o f l'sychiatry ( G A P ; G r u p o para el progreso de la psiquiatra) (Guttman et al., 1996; cuadro 5-2). Las condiciones descritas en estos sistemas son graves, como la violencia familiar con abuso infantil. Se denominan diagnsticos de relacin en el sentido de que suponen interacciones de uno o varios de los participantes. (Sin embargo, es importante recordar que no todas las familias tienen u n diagnstico.) Desde el punto de vista del terapeuta familiar, hay varias dimensiones de la familia que son importantes: la ubicacin y el tipo de problema (p. ej., u n conflicto conyugal, un conflicto violento entre progenitor e hijo); la gravedad del problema identificado; la gravedad de la disfuncin general de la familia; y la descripcin del sistema problemtico, el cual

CREENCIAS Y RELATOS VIGENTES EN LA FAMILIA

Las familias y los individuos funcionan con u n conjunto de ideas (conscientes o inconscientes) sobre "lo que es nuestra familia", lo que la historia de la familia seala que deben ser los roles de hombres y mujeres, qu valores son importantes (dinero, educacin, fortaleza) y lo que los adultos y los nios deben hacer y ser. Algunas de estas ideas se ligan claramente a la cultura o a la clase social, como sera si la lealtad a la familia o el progreso profesional son ms importantes, y si la obediencia o la iniciativa se valoran ms en los hijos. Algunas se deben a aspectos de la historia de la familia, como los antecedentes de xitos o fracasos ocupacionales, o al hecho de que uno de los padres estuvo en una guerra o en el Holocausto. Algunas creencias se relacionan con un determinado hijo o hija, en trminos de si es o no bueno, malo, talentoso o guapo o hermosa, y son etiquetas con las que los dems, fuera de la familia, quiz no estn de

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(Captulo 5)

Formulacin

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Cuadro 5-1. Problemas de relacin y vinculados con el abuso o negligencia en el PSM-IV-TR Problemas de relacin
Los problemas de relacin comprenden pautas de interaccin entre los integrantes de una unidad que mantiene una relacin que se vinculan con un deterioro clnicamente significativo en el funcionamiento, con sntomas en uno o ms integrantes de la unidad relacional, o con un deterioro en el funcionamiento de la unidad relacional misma. Los siguientes problemas de relacin se incluyen porque a menudo son un foco de atencin clnica entre los individuos a los que atienden los profesionales de la salud. Tales conflictos pueden exacerbar o complicar el manejo de un trastorno mental o la condicin mdica general en uno o ms integrantes de la unidad relacional, quiz se deriven de un trastorno mental o de una afeccin mdica general, tal vez sean independientes de otras enfermedades presentes u ocurran en ausencia de cualquier otra afeccin. Cuando estos problemas son el principal foco de atencin clnica, deben ser clasificados en el Eje I. De otro modo, si estn presentes pero no son el principal foco de atencin clnica, pueden ser listados bajo el Eje IV. La categora pertinente se aplica generalmente a todos los integrantes de una unidad relacional a los que se trata por el problema.

Cuadro 5-1. (Continuacin)

niicativo en el funcionamiento individual o familiar, o con la manifestacin de sntomas en uno o ms de los hermanos.

V62.81 Problema de relacin no especificado

I sta categora debe emplearse cuando el objeto de atencin clnica se centra en los problemas relacinales que no estn clasificados en ninguna de las listas de problemas especficos anteriores (p. ej., dificultades con los compaeros de trabajo).

Problemas relacionados con el abuso o la negligencia

En esta seccin se incluyen categoras que deben utilizarse cuando el objeto de atencin clnica es un maltrato grave que recibe un individuo por parte de otro mediante agresin fsica, abuso sexual o descuido infantil. Estos problemas se incluyen porque frecuentemente son el asunto central de la atencin clnica entre los individuos a quienes atienden los profesionales de la salud. El cdigo V adecuado aplica si el foco de atencin se centra en quien comete la agresin o el rechazo, o en la unidad relacional en la que ocurre. Si un individuo evaluado o tratado es vctima de agresin, abuso o rechazo, codifquelo como 995.52,995.53 o 995.54 si se trata de un nio o 995.81 o 995.83 si es un adulto (dependiendo del tipo de agresin).

V61.9 Problema de relacin asociado con un trastorno mental o una enfermedad mdica
Esta categora debe utilizarse cuando el objeto de atencin clnica es una pauta de interaccin deteriorada que se vincula con un trastorno mental o una afeccin mdica general en uno de los integrantes de la familia.

V61.21 Abuso fsico del nio

Categora que se utiliza cuando el objeto de atencin clnica es el abuso fsico de un nio. Nota sobre la codificacin: especifique 995.54 si el foco de atencin clnica est puesto en la vctima.

V61.20 Problemas patento-filiales

V61.10 Problemas conyugales

Esta categora se emplea cuando el foco de atencin clnica es una pauta de interaccin entre progenitor e hijo (p. ej., comunicacin deteriorada, sobreproteccin, disciplina inadecuada) que se asocia con un menoscabo clnicamente significativo en el funcionamiento individual o familiar o con el desarrollo de sntomas clnicamente significativos en el progenitor o el hijo.

V61.21 Abuso sexual del nio

Esta categora debe emplearse cuando el centro de atencin clnica es el abuso sexual de un menor. Nota sobre la codificacin: especifique 995.53 si el foco de atencin clnica es el abuso sexual de un menor.

V61.8 Problema de relacin entre hermanos

Esta categora debe usarse cuando el centro de atencin clnica es una pauta de interaccin entre cnyuges o parejas que se caracteriza por una comunicacin negativa (p. ej., crticas), deteriorada (p. ej., expectativas poco realistas) o por una falta de comunicacin (p. ej., retraimiento) asociada con un deterioro clnicamente significativo en el funcionamiento individual o familiar o con la manifestacin de sntomas en uno o ambos cnyuges.

V61.21 Negligencia en la infancia

Esta categora debe utilizarse cuando el objeto de atencin clnica es el descuido de un menor. Nota sobre la codificacin: especifique 995.52 si el foco de atencin clnica se centra en la vctima.

Abuso fsico del adulto

Esta categora debe utilizarse cuando el objeto de atencin clnica es el abuso fsico de un adulto (p. ej., esposa golpeada, agresin a un padre anciano)

Categora que se utiliza cuando el objeto de atencin clnica es una pauta de interaccin entre hermanos asociada con un deterioro clnicamente sig-

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(Captulo 5)

Formulacin

y comprensin

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Cuadro 5-1. (Continuacin)

Nota sobre la codificacin: codifique como V61.12 si el objeto de atencin clnica se centra en el perpetrador y el abuso es de parte del cnyuge V62.83 si el objeto de atencin clnica se centra en el perpetrador y el abuso es de parte de una persona distinta del cnyuge 995.81 si el objeto de atencin clnica se centra en la vctima

Cuadro 5-2. Clasificacin propuesta de los trastornos de relacin

I. Trastornos de relacin dentro de una generacin A. Trastornos de relacin graves en las parejas 1. Trastorno conflictivo con o sin agresin fsica 2. Disfuncin sexual 3. Abuso sexual 4. Disfuncin de divorcio 5. Trastorno psictico inducido (folie a deux) B. Trastornos de relacin graves entre hermanos 1. Trastorno conflictivo 2. Abuso fsico y/o sexual 3. Trastorno psictico inducido (folie a deux) II. Trastornos de relacin entre generaciones A. Problemas relacionados con infantes, nios y adolescentes 1. Con abuso fsico o descuido manifiesto a. Con abuso sexual intrafamiliar b. Sin abuso sexual 2. Con problemas de vinculacin a. Vinculacin excesiva I. Vinculacin excesiva intrusiva ii. Abuso emocional iii. Trastorno por separacin de la familia a) Tipo preadolescente b) Tipo adolescente b. Vinculacin insuficiente i. Trastorno por apego reactivo i. Imposibilidad de desarrollo 3. Con problemas de control a. Control deficiente b. Control excesivo c. Control Inconsistente

Abuso sexual en el adulto

Esta categora debe utilizarse cuando el objeto de atencin clnica es el abuso sexual de un adulto (p. ej., coaccin sexual, violacin) Nota sobre la codificacin: codifique como V61.12 si el objeto de atencin clnica se centra en el perpetrador y el abuso es de parte del cnyuge V62.83 si el objeto de atencin clnica se centra en el perpetrador y el abuso es de parte de una persona distinta del cnyuge 995.81 si el objeto de atencin clnica se centra en la vctima Fuente: reproducido de American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Text Revisin, Washington, D, C, American Psychiatric Association, 2000, pp. 736-739. Copyright 2000, American Psychiatric Association. Utilizado con autorizacin.

comprende tanto la historia como las pautas actuales de comunicacin, roles, afectivos, etc. Resulta crucial determinar si el problema se inclina en forma notable hacia aspectos del individuo (p. ej., u n hijo que sufre esquizofrenia en una familia que tiene u n funcionamiento razonablemente bueno) o hacia aspectos de la familia (p. ej., u n trastorno en las relaciones conyugales con violencia en el nterin de u n divorcio). E n el cuadro 5 - 3 , se presenta una forma esquemtica que el terapeuta puede utilizar al abordar las preguntas clave. L a tarea incluye hacer u n diagnstico, lo que implica una formulacin sistemtica y dinmica. Ambas formulaciones se realizan para el individuo y la familia. Las preguntas son: Cmo puede explicarse mejor el problema (incisos A , B, C , D)? Cul es el nivel de funcionamiento de la familia y cmo funciona es decir, cules son los problemas y procesos familiares (inciso Q ? Uno o ms integrantes de la familia tienen u n diagnstico del Eje I, II o III del D S M - I V - T R (inciso D)?

82 Terapia de pareja y familiar

(Captulo .5)

Formulacin

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Cuadro 5-2. (Continuacin)

4. Con problemas de comunicacin a. Anomala en la comunicacin (p. ej., emocin muy expresiva) b. Con falta de comunicacin afectiva o instrumental B. Problemas relacionados con los hijos adultos y sus padres 1. Con abuso fsico o negligencia 2. Con problemas de vinculacin a. Con carga b. Con vinculacin excesiva 3. Con problemas de comunicacin a. Con cortes b. Con conflicto verbal grave Fuente: reproducido de Guttman, H. A., Beavers, W. R., Berman, E. e al., "A Model for the Classification and Diagnosis of Relational Disorders", Psychiatric Services 46:926931,1995. Utilizado con autorizacin.

Si uno o ms integrantes de la familia padecen una enfermedad psiquitrica grave (inciso D ) , cmo se relaciona con l o ellos la familia (inciso A)? Cmo ayudan los sistemas conceptuales a entender el problema (inciso A)? Qu funciones desempea la biologa individual (inciso B) y la psicodinmica individual (inciso B) en la comprensin del problema? M r ltimo, el terapeuta puede determinar la gravedad del problema miliar con ayuda de la G l o b a l Assessment o f Relational Functioning II IARF; Evaluacin General del Funcionamiento de Relacin) (cuadro 'i 4). Se trata de una escala dimensional (p. ej., la comunicacin es una dimensin) que describe las caractersticas de una relacin a lo largo de un continuo que va de la salud a la disfuncin. Permite que el clnico i Iracterice el funcionamiento general de una familia u otra unidad ul.icional (es decir, en la que existe una relacin entre sus integrantes) ,u i ual en u n continuo hipottico que va del desempeo ptimo y compeiente al funcionamiento inadaptado y desorganizado. L a escala G A R F M'IIO incluye tres reas del funcionamiento familiar: resolucin de prohlcmas, organizacin y ambiente emocional. C o m o escala general, la ( I A R F no caracteriza todos los rasgos de las familias y otras relaciones que podran ser importantes para los especialistas que valoran y tratan .i las familias, pero de todos modos resulta m u y til. Si lo aborda de otra forma, el terapeuta puede Emplear el D S M - I V - T R o el esquema de diagnstico G A P para hacer u n diagnstico descriptivo, si as conviene. Describir el funcionamiento de la familia, con ayuda de las d i mensiones mencionadas al principio de este captulo. Emitir un juicio respecto a lo sobresaliente de la patologa individual. Determinar la gravedad del problema familiar, con ayuda de la G A R F .

Cuadro 5-3. Esquemas de evaluacin general

Tipo de formulacin
Diagnstico funcional

Para la familia
Formulacin sistmica

Para el (los) individuo(s)

B Modelo pslcodinmlco conductual o Individual y modelo biolgico Diagnstico descriptivo D Afecciones en el DSM- Clasificacin en el DSMIV-TR no atribulbles a IV-TR para cada inteun trastorno mental grante de la familia en que son objeto de el Eje I, II o lll, segn atencin o tratamienaplique to (p. ej., problema entre progenitor e hijo, tipologa familiar) Fuente: reproducido de Glick I. D Berman, E. M., Clarkin, j. F. 77, Marital and Fam/ly Therapy. 4th ed., Washington, D.C., American Psychiatric Press, Inc Utilizado con autorizacin.

PLAE ACIN DEL MTODO TERAPUTICO Y ESTABLECIMIENTO DEL CONTRATO DE TRATAMIENTO

Despus de que se han recabado los datos de evaluacin y se han formulado en una hiptesis de diagnstico, es factible formular las metas

86 Terapia de pareja y familiar

(Captulo 5)

Formulacin

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Cuadro 5-4. (Continuacin)

La toma de decisiones es tirnica o muy ineficaz. Las caractersticas nicas de los individuos se menosprecian o ignoran por coaliciones rgidas confusamente fluidas. Hay periodos poco frecuentes de disfrute de la vida en conjunto; el distanciamiento frecuente o la hostilidad manifiesta reflejan conflictos significativos que permanecen sin resolverse y que son muy dolorosos. La disfuncin sexual entre los adultos es un asunto cotidiano. 1-20 General. La unidad relacional se ha vuelto demasiado disfuncional como para que se mantenga la continuidad del contacto y el apego. Las rutinas de la familia/pareja se descuidan (p. ej., no hay un programa de horas para comer, dormir o despertar); los integrantes de la familia a menudo desconocen dnde estn los dems o cundo estarn presentes o ausentes; hay una comunicacin poco eficaz entre los integrantes de la familia. Los miembros de la familia/pareja no estn organizados de manera que se reconozcan las responsabilidades personales o generacionales. Los lmites de la unidad relacional en su conjunto y de los subsistemas no pueden Identificarse o acordarse. Los integrantes de la familia se encuentran fsicamente en peligro o sufren lesiones o ataques sexuales. La desesperanza y el cinismo predominan; hay poca atencin a las necesidades emocionales de los dems; prcticamente no hay una sensacin de apego, compromiso o inters por el bienestar de unos con respecto a otros. 0 Informacin inadecuada. Fuente: reproducido de American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Text Revisin. Washington, D. C , American Psychiatric Association, 2000, pp. 814-816. Copyright, 2000, American Psychiatric Association. Utilizado con autorizacin.

U) tanto que otros dejan las cosas sin plazo definido. Para algunas familias, el tratamiento ser muy breve, estar orientado a su crisis y durar slo 1 o 2 sesiones, mientras que para otras familias, el tratamiento puede prolongarse durante meses o, en algunos casos, aos. E l terapeuta entonces debe rendir u n informe conciso y explcito sobre el problema de la familia, empleando para ello u n lenguaje que ellos puedan entender. E l modelo de tratamiento que el terapeuta est aplicando determinar tal formulacin. Por ejemplo, u n terapeuta cunductual podra explicar que "Ustedes dos se han acostumbrado a criticarse tanto que han descuidado comentar las cosas positivas que hace el otro, o darse lo que cada uno necesita. Ttataremos de ayudarlos ,i comunicarse en forma ms clara y a que se cuiden uno a otro en las lormas que cada uno desea". U n enfoque ms dinmico sera: " C a d a uno de ustedes tuvo una madre depresiva y u n padre que trabajaba tanto que no estaba disponible. Por eso, cada uno de ustedes asume que si el otro no le da lo que necesita, es porque no puede contarse con l o porque no siente amor. Esto hace que ambos se tensen y retraigan mucho. Tal vez podamos hallar la forma de ayudarles a separar su pasado de su presente y a que aprendan a cuidarse mejor uno a otro". U n punto de vista orientado a la resolucin de problemas sera: "Parece que tratan de explicarse uno a otro lo que necesitan en formas que les molestan. As que sus esfuerzos por resolver este problema han empeorado las cosas. Tal vez podamos hallar una mejor manera de hacerlo, enfocndonos en las soluciones que han funcionado al menos algunas veces". Algunos terapeutas tal vez deseen recomendar a las familias u n libro especfico escrito para lectores no especializados, titulado Solving Your Problems Together: Family Therapyfor the Whole Family (Annunziata et al, 1996). Los ejemplos clnicos pueden hallarse en Marital and Family Therapy, cuarta edicin (Glick et al, 2000).

referentes a las reas problemticos importantes. E l terapeuta est preparado entonces para considerar cules sern las estrategias teraputicas apropiadas. E n este punto, debe establecerse un contrato inicial sobre las metas y el tratamiento (Shankar y M e n o n , 1993). E n ste debe establecerse quin deber estar presente; el lugar, el horario, la duracin estimada y la frecuencia de las reuniones; y los honorarios y la planeacin de contingencias respecto a la ausencia de los miembros y el incumplimiento de las citas. Algunos terapeutas establecen contratos de 10 sesiones y los renuevan,

EXMENES MDICOS
A fin de descartar problemas fsicos como la causa de la disfuncin individual o familiar, probablemente sea necesario realizar exmenes mdicos a cada integrante de la familia cuando as convenga. Deben evaluarse las principales enfermedades psiquitricas, aplicando para ello exmenes tradicionales de registro de historial y de condicin mental. Tambin es importante considerar las enfermedades fsicas.

88 Terapia de pareja y familiar

(Captulo >i

Formulacin

y comprensin

de . . . '89

VISITAS A DOMICILIO
E n algunos casos, el terapeuta familiar tal vez opte por visitar a la familia en su propia casa, cuando est presente la mayor cantidad posible de integrantes de la misma. E n ocasiones, esto quiz se deba a que uno de los miembros centrales de la familia est discapacitado o no puede salir de casa por alguna razn. E n otras situaciones se considera la posibilidad de hacer visitas domiciliarias cuando el terapeuta percibe una gran discrepancia entre las interacciones observadas en las sesiones en el consultorio y los informes de lo que sucede en casa. Las visitas a domicilio permiten que el terapeuta vea a la familia en su ambiente natural y quiz generen una mejor comprensin de sus pautas de interaccin. Algunas familias sienten que el terapeuta est ms interesado cuando se muestra dispuesto a hacer una visita a domicilio. Sin embargo, hay posibles desventajas con esta clase de visitas; por ejemplo, la familia tal vez perciba la visita como una intromisin o quiz trate de convertir la terapia en una situacin puramente social. E n general, el fundamento y el tiempo de la visita varan dependiendo de su finalidad, pero siempre debe analizarse con la familia y acordarse de antemano.

de comportamientos que se aproxima en forma ms estrecha a la conducta de la familia fuera de la sesin. Los terapeutas tambin pueden asignar labores y tareas entre sesiones para valorar la motivacin, flexibilidad y la inventiva de la pareja o la Emilia. Por ejemplo, proponer a los integrantes de una familia que tiende a la intelectualizacin que vayan juntos al boliche, les ofrece una opi ion alterna para que disfruten unos de otros y al mismo tiempo permite que el terapeuta conozca su disposicin a participar en actividades novedosas. Las tareas pueden ser divertidas (p. ej., "Cada vez que uno de ustedes recuerde elogiar al otro, obtiene una moneda de un centavo") o muy serias, como cuando el terapeuta pide a los padres que den seguimiento a los antecedentes y las consecuencias de los comportamientos problemticos que manifiesta su hijo en edad escolar durante la semana. Para el clnico que desea una visin de la ecologa real de la familia, la hora de la comida es notable como microcosmos de la familia en lrminos sociolgicos y dinmicos. E l terapeuta puede hacer observaciones directas de la planeacin, preparacin y consumo de los alinenlos por parte de la familia. O t r a posibilidad es que el terapeuta familiar pida a la familia que describa el lugar en que se sienta cada uno y el comportamiento que se da en una comida familiar tpica. E n ocasiones, los integrantes de la familia no comern juntos. Es probable que los hijos, y no los padres, sean quienes preparen los alimentos. U n adolescente molesto con sus padres a menudo consumir sus alimentos solo, si los padres as lo permiten. A uno de los hijos tal vez se le utilice como mediador entre los padres y quiz se le pida que se siente entre ellos, en tanto que los otros hermanos tal vez no participen tanto en el ti rama entre los padres. E n una situacin en la que uno de los progenitores no es funcional (p. ej., si bebe), probablemente consuma los alimentos en su habitacin. Tales observaciones suelen ser de utilidad para determinar las pautas de la familia. Ya sea en la sesin o entre sesiones, las tareas familiares son una rica fuente de datos clnicos.

TAREAS DE LA FAMILIA
Tambin se han creado tcnicas de evaluacin en las que participa toda la familia en una tarea estructurada. Por ejemplo, si el terapeuta recomienda a los miembros de la familia que planeen una comida campestre en la que todos participen o que amueblen todos juntos una habitacin (utilizando mobiliario y una cantidad fija de dinero hipotticos), puede observar sus procesos de resolucin de problemas, coaliciones entre los integrantes de la familia, roles y mbitos de conflicto. Tales tcnicas dan al terapeuta familiar formas tiles de evaluar a las familias en las cuales las intervenciones verbales no son el mtodo de comunicacin comn. Los terapeutas deben buscar continuamente formas de evaluar e intervenir en el proceso de la pareja o la familia proponiendo actividades como analizar u n asunto difcil, observar el desarrollo del proceso y respaldar lo que sea funcional, en tanto que refutar amablemente aquello que no lo es. Estos experimentos locales ofrecen al terapeuta datos in vivo que resultan de gran utilidad, ya que representan una muestra

REFERENCIAS
American Psychiatric Association. (2000) Diagnostic and Statstical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revisin. Washington, D C , American Psychiatric Association.

90 Terapia de pareja y familiar

(Captulo

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Metas en el tratamiento familiar

METAS INTERMEDIAS Y FINALES EN RELACIN CON LAS ESCUELAS

na forma conveniente de conceptuar las diversas metas de tratamiento consiste en distinguir entre las metas finales (los resultados que se desean en ltima instancia) y las intermedias, que deben preceder a los resultados finales. Aunque podran concebirse metas nicas y especficas para cada familia en lo individual, aqu se presentan las metas intermedias (cuadro 6-1) y finales (cuadro 6-2) ms generales de la terapia familiar. Se trata de reas relativamente amplias que permiten una flexibilidad considerable segn las particularidades de cada familia o unidad conyugal, y no se excluyen unas a otras, sino que a menudo se entrelazan. Los problemas de las familias y las metas especficas para ellas, tanto intermedias como finales, deben determinar las estrategias de la terapia.

INDIVIDUALIZACIN DE LAS METAS CON LA FAMILIA

E l terapeuta se forma una idea de las dificultades de la familia con base en una evaluacin de la historia y la interaccin

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