GRIPE PANDMICA A H1N1 2009

Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

1. INTRODUCCIN
La influenza porcina es una enfermedad respiratoria altamente contagiosa en los cerdos causada por uno de los virus de influenza A porcina. La transmisin del virus de influenza porcina al humano es poco comn. Sin embargo, el virus de la influenza porcina puede ser transmitido a los humanos por contacto con cerdos infectados o un medio ambiente contaminado con virus de influenza porcina. Una vez los humanos se infectan, trasmiten el virus entre humanos de la misma forma que el virus de influenza estacional (tos, secreciones). Desde la primavera de 1977, dos subtipos de virus de la gripe de tipo A (H3N2 y H1N1) han estado infectando por temporadas la poblacin humana. Los informes preliminares indican que esta nueva cepa causa enfermedad sintomtica en poblaciones ms jvenes de manera similar a las cepas estacionales de H1N1. Durante el mes de Marzo y a inicios de Abril del 2009, Mxico experimento un aumento dramtico de pacientes con enfermedad similar a la influenza en varas reas del pas. El 23 de Abril se confirma que el virus causante es de origen porcino y es influenza A (H1N1). Desde entonces comienzan a multiplicarse los casos e inician a aparecer casos inicialmente en Estados Unidos y escasos en otros pases y posteriormente mltiples en el resto del mundo hasta que en Junio OMS eleva el nivel de alerta pandmico a fase 6, que indica que la pandemia es global, ya que se encontraba la infeccin muy difundida desde Norte Amrica hasta Australia, Reino Unido, Argentina, Chile, Espaa y Japn. El 1 de Septiembre la OMS report que la influenza H1N1 se haba confirmado en ms de 200.000 personas en ms de 100 pases y se haban confirmado al menos 2185 muertes. En Septiembre del 2009, el virus de la gripe A H1N1 sigue siendo el virus circulante y dominante en el mundo. Aunque se ha informado disminucin de la enfermedad en Amrica del Sur y parte de Australia, en los pases tropicales sigue circulando y la OMS recomienda a los pases del hemisferio norte que se preparen para una segunda ola de propagacin de la pandemia, lo que significa un aumento de la transmisin del virus pandmico A H1N1. El virus no ha mutado hasta la fecha ni su gravedad ha aumentado, sin embargo al aumentar las tasas de transmisin tambin aumentarn el nmero de casos graves que requerirn hospitalizacin y, posiblemente, cuidados intensivos, lo que podra crear mucha presin para los sistemas de salud. En la actualidad el virus tiende a causar una alta morbilidad pero baja mortalidad. La propagacin de la gripe pandmica H1N1 dentro de los pases afectados y haca nuevos pases es imparable, por lo cual, en este momento los pases estamos obligados a reducir la repercusin de la pandemia y para lograr esto debemos: Identificar las poblaciones expuestas a un riesgo mayor de padecer enfermedades y muerte. Reducir las defunciones tratando los casos de enfermedad respiratoria aguda y de neumona. Reducir la propagacin de la enfermedad.

Seguir prestando los servicios esenciales y hacer planes para lo peor. Planificar y coordinar los esfuerzos. Existen actualmente protocolos de manejo que los Ministerios de Salud de algunos pases de la Regin han estado desarrollando e impulsando, pero a nivel regional no se cuenta con un instrumento genrico en donde se planteen las pautas para que los equipos de salud a nivel de los servicios y a nivel de la comunidad, conozcan y apliquen en el manejo de los pacientes con influenza A (H1N1). Por otro lado, La Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) ha sido capaz por su metodologa y la manera de enfrentar los problemas de salud, de apoyar la reduccin de una serie de enfermedades que son prevalentes en los pases. La influenza A, es una pandemia universal que est afectando a la mayora de los pases de la regin con diferentes grados de expansin y letalidad. Teniendo en cuenta la sinergia de la estrategia AIEPI en este tipo de problemas, OPS ha realizado el siguiente mdulo, utilizando los algoritmos de AIEPI, protocolos y cuadros de procedimiento para el diagnstico, manejo y tratamiento por parte de los equipos de salud, a los pacientes con influenza A. DEFINICIONES: 1. Caso sospechoso de Gripe Pandmica A (H1N1) 2009: Los clnicos debern considerar la posibilidad de infeccin por virus de influenza A H1N1 en pacientes que se presentan con enfermedad respiratoria febril aguda. Los criterios de CDC para sospechar influenza H1N1 son: Inicio agudo de enfermedad respiratoria febril en los siguientes 7 das a tener contacto directo con una persona confirmada como infectada por virus de influenza A H1N1. Inicio agudo de enfermedad respiratoria febril en los siguientes 7 das a haber viajado a una comunidad donde se han confirmado casos de influenza A H1N1. Enfermedad respiratoria febril aguda en una persona que reside en una comunidad donde al menos hay un caso confirmado de influenza A H1N1 2. Caso probable de Gripe Pandmica A (H1N1) 2009: Casos sospechoso ms prueba de laboratorio positiva para influenza A no sub-tipificable. 3. Caso confirmado de Gripe Pandmica A (H1N1) 2009: Casos sospechoso confirmado por alguna de estas pruebas: RT-PCR en tiempo real o cultivo viral.

2. CUADRO DE PROCEDIMIENTOS:

EVALUAR Y CLASIFICAR GRIPE PANDMICA A (H1N1) 2009 EN NIAS Y NIOS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD

La nia o nio tiene fiebre y tos de inicio sbito?

EVALUAR CLASIFICAR TRATAR

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA PREGUNTAR: -Hace cunto tiempo? -Tuvo contacto en la ltima semana con alguien con gripe? -Ha notado que ha empeorado rpidamente? Pregunte por signos de peligro: -Puede beber o tomar el pecho? -Vomita todo lo que ingiere? -Ha tenido convulsiones? -Est anormalmente somnoliento y es difcil despertar?

OBSERVAR: -Se ve mal -Ha empeorado rpidamente -Determinar si tiene respiracin rpida -Determinar si presenta tiraje subcostal -Determinar si hay saturacin de O2 < 92% (cuando es posible) DETERMINAR SI PRESENTA FACTORES DE RIESGO

Uno de los siguientes: Cualquier signo general de peligro Se ve mal Ha empeorado rpidamente Respiracin rpida Tiraje Saturacin de oxgeno <92%

GRIPE PANDEMICA GRAVE

Inicio de fiebre y tos menor a 48 horas y un factor de riesgo

FACTORES DE RIESGO:

GRIPE PANDMICA CON FACTOR DE RIESGO

- Edad de 2 a 24 meses. - Difcil acceso a servicio de salud. - Neumopatas crnicas incluyendo asma. - Cardiopatas. - Enfermedades renales o hepticas. - Enfermedades neurolgicas o neuromusculares. - Diabetes u otras enfermedades metablicas. - Inmunosuprimidos incluyendo enfermedades neoplsicas y VIH. - Desnutricin crnica y obesidad. - Enfermedades que requieran tratamiento crnico con esteroides. - Subgrupos minoritarios como poblacin indgena.

No cumple criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores

GRIPE PANDMICA

Iniciar tratamiento antiviral (Oseltamivir) lo antes posible Iniciar primera dosis de Ampicilina o Amoxicilina Tratar la fiebre con Acetaminofn (no usar aspirina) Administrar oxgeno Medidas de bioseguridad Referencia URGENTE al hospital siguiendo las recomendaciones de estabilizacin y trasporte Iniciar tratamiento antiviral (Oseltamivir) lo antes posible Tratar la fiebre con Acetaminofn (no usar aspirina) Explicar a la madre signos de peligro para regresar de inmediato Explicar a la madre los cuidados en el hogar Consulta de seguimiento en 2 das Seguir recomendaciones de vigilancia epidemiolgica nacionales Tratar la fiebre con Acetaminofn (no usar aspirina) Explicar a la madre signos de peligro para regresar de inmediato Explicar a la madre los cuidados en el hogar Consulta de seguimiento en 2 das si persiste la fiebre Seguir recomendaciones de vigilancia epidemiolgica nacionales

3. EVALUAR LA GRIPE PANDMICA A (H1N1) 2009 EN NIOS Y NIAS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD
La infeccin por el nuevo virus A (H1N1) es una enfermedad infecciosa producida por un nuevo subtipo de virus de la gripe frente al que, precisamente por ser nuevo, no estamos inmunizados. Se trasmite de persona a persona principalmente por el aire, en las microgotas de saliva y secreciones nasales que se expulsan al toser, hablar, estornudar. Estas microgotas respiratorias pueden quedar en las manos, superficies o dispersarse en el aire. Por lo tanto el virus se puede trasmitir al tocarse los ojos, la nariz o la boca tras tocar superficies en las que se hayan depositado las secreciones respiratorias provenientes de una persona infectada. No se trasmite por consumir carne de cerdo ni productos derivados del mismo. La infeccin por virus de influenza A puede presentarse de muy diversas formas, desde una infeccin poco sintomtica hasta una enfermedad complicada que puede incluir la exacerbacin de enfermedades coexistentes hasta neumona viral grave con falla orgnica mltiple. Los pacientes pueden presentar sntomas de una enfermedad no complicada como son fiebre, tos, dolor de garganta, rinorrea, cefalea, dolor muscular y malestar general sin ningn compromiso respiratorio como dificultad para respirar o disnea. Pueden presentar todos los sntomas o solo algunos de estos. Adems con frecuencia los nios presentan adems sntomas gastrointestinales como son diarrea y/o vmito, pero sin deshidratacin. Otro grupo de pacientes presenta una enfermedad severa o complicada en quienes se encuentra dificultad para respirar con disnea, taquipnea, respiracin entrecortada o hipoxia y/o signos radiolgicos de enfermedad respiratoria inferior como neumona. O presentar otras manifestaciones como encefalopata, deshidratacin severa o complicaciones secundarias como falla renal, falla orgnica mltiple y shock sptico. Algunos pueden complicarse por exacerbacin de alguna enfermedad de base como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, falla heptica o renal, diabetes u otra condicin cardiovascular. Algunos pacientes iniciarn con un cuadro clnico no complicado que puede progresar a una enfermedad ms severa. La progresin normalmente es rpida y estos pacientes tiene un alto riesgo de complicaciones y la muerte, por lo cual hay que detectar a tiempo el deterioro que se manifiesta por: Signos y sntomas que sugieren deterioro en la oxigenacin e insuficiencia cardiopulmonar: Respiraciones cortas y rpidas, dificultad para respirar, cianosis, esputo sanguinolento, dolor torcico e hipotensin. Los nios con respiracin rpida y dificultosa Hipoxia manifestada por pulso oximetra. Signos y sntomas que sugieren complicaciones en SNC: Alteracin del estado mental, somnolencia, dificultad para despertar o inconsciencia, convulsiones recurrentes o persistentes, confusin, debilidad severa o parlisis. Evidencia de replicacin viral sostenida o de infeccin bacteriana invasiva secundaria:

Basado en test de laboratorio o signos clnicos como fiebre alta persistente y otros sntomas despus de los 3 das de evolucin. Deshidratacin severa: Disminucin en la actividad, debilidad, disminucin en gasto urinaria o letargia. Todos estos signos clnicos y las diferencias tan marcadas en la severidad de la Gripe Pandmica A H1N1 2009, pueden clasificarse en un algoritmo que oriente a la toma de decisiones en la consulta externa de los servicios de salud. En todos los pacientes que consultan al servicio de salud por cualquier sintomatologa pregunte:

La nia o nio tiene fiebre y tos de inicio sbito?

Todas las publicaciones realizadas hasta la actualidad de nios con Gripe Pandmica A(H1N1) 2009, muestran que los sntomas cardinales, que se encuentran entre el 90 y 100% de los casos son fiebre y tos. A diferencia de otras enfermedades respiratorias en las cuales se encuentran estos mismos sntomas, en la Gripe pandmica se caracteriza por presentar fiebre alta de inicio sbito acompaada simultneamente de tos. Si tenemos un nio cuya madre explica que se encontraba bien y sbitamente presenta fiebre alta y tos, este nio puede tener probablemente una Gripe Pandmica A(H1N1) 2009 y debemos continuar su evaluacin y clasificacin. PREGUNTAR: Hace cunto tiempo? La gripe pandmica A (H1N1) es una enfermedad aguda, con un inicio rpido de los sntomas, y usualmente resuelve por completo en los siguientes 7 a 14 das despus del inicio de los sntomas, por lo cual es tiempo de evolucin es importante para descartar otra patologa. Pero la mayor importancia del tiempo de evolucin de los sntomas est encaminada a definir el tratamiento, ya que los medicamentos antivirales tienen su mayor efectividad cuando se utilizan en las primeras 48 horas de evolucin de la enfermedad. PREGUNTAR: Tuvo contacto en la ltima semana con alguien con gripe? El periodo de incubacin es de 1 a 7 das tras haberse infectado con el virus, por lo tanto el contacto reciente con una persona con gripe es de ayuda para sospechar la enfermedad. PREGUNTE: Ha notado que ha empeorado rpidamente? El empeoramiento rpido de los sntomas es de mal pronstico y es de valora importante para el personal de salud. El deterioro repentino y rpido en la condicin clnica, generalmente se presenta entre el da 5 o 6 despus del inicio de los sntomas. El deterioro clnico usualmente se caracteriza por la presencia de una neumona viral, que destruye el tejido del pulmn y no responde a antibiticos y al compromiso de mltiples rganos incluyendo corazn, riones e hgado. PREGUNTE por los signos generales de peligro Al inicio de la evaluacin del nio usted examino si presentaba signos generales de peligro, como son, no puede beber o tomar el pecho, vomita todo, convulsiones o letrgico o inconsciente. La presencia de un signo general de peligro en gripe pandmica como en

cualquier otra enfermedad, significa que el nio est grave y necesita atencin de urgencias, posiblemente tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. OBSERVAR Y DETERMINAR SI: Se ve mal La capacidad para diferenciar un nio con enfermedad seria de aquel que slo tiene una infeccin trivial depende en gran parte del entrenamiento y experiencia del mdico. Evaluar la apariencia del nio para determinar si se ve mal, da una posibilidad muy importante de detectar enfermedad grave. El nio se ve mal cuando presenta uno o varios de los siguientes: llanto dbil o con quejidos, color plido o ciantico o moteado o ceniciento, piel pastosa, mucosas secas, ojos hundidos, rostro apagado sin expresin o alteracin de conciencia. OBSERVAR Y DETERMINAR SI: ha empeorado rpidamente El curso de la enfermedad es un parmetro importante a tener en cuenta como signo de peligro que implica una evolucin desfavorable. Cuando se observa un deterioro rpido del estado general o cuando se agrava la dificultad respiratoria se debe actuar de inmediato porque es un parmetro de importancia para conocer que pacientes requerirn manejo hospitalizado avanzado. Usualmente los pacientes que fallecen por gripe pandmica tienen un deterioro rpido. OBSERVAR Y DETERMINAR SI: Tiene respiracin rpida Debe contar cuantas veces respira el nio por minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El nio debe estar quieto y tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Una vez cuente el nmero de respiraciones decida si es rpida: Si el nio tiene 0 a 2 meses 2 a 11 meses 2 a 5 aos El nio tiene respiracin rpida si usted cuenta: 60 o ms respiraciones por minuto 50 o ms respiraciones por minuto 40 o ms respiraciones por minuto

OBSERVAR Y DETERMINAR SI: Presenta tiraje subcostal La definicin del tiraje subcostal incluye el hundimiento de la pared torcica inferior, es la retraccin que se presenta debajo del margen costal e indica uso de msculos abdominales y diafragma en un nio con dificultad respiratoria. La retraccin supraesternal y xifoidea ocurre en nios con mayor obstruccin de la va area o compromiso respiratorio severo, su frecuencia es muy baja y ocurre en nios severamente enfermos. Observe la pared torcica inferior cuando el nio inspira y decida si est presente el tiraje subcostal. OBSERVAR Y DETERMINAR SI: Presenta saturacin de O2 < 92% (cuando es posible) La oximetra de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatra. Su importancia radica en que nos da en forma rpida y confiable el estado de oxigenacin del paciente. Tiene algunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusin para un buen funcionamiento, no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable ante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el nio presenta choque o hipoperfusin. Si disponemos de oximetro de pulso deberamos determinar su valor para decidir si se encuentra normal o esta baja, es decir, inferior a 92%. DETERMINAR SI PRESENTA FACTORES DE RIESGO:

Existe un grupo de nios que tienen un riesgo incrementado de sufrir una forma de la enfermedad ms grave lo cual implica tomar medidas de tratamiento adicionales. Aproximadamente 70% de las personas hospitalizadas con influenza H1N1 2009 tienen algn factor de alto riesgo. Entre los factores de riesgo se encuentran: Edad de 2 a 24 meses. Difcil acceso a servicio de salud. Neumopatas crnicas incluyendo asma. Cardiopatas. Enfermedades renales o hepticas. Enfermedades neurolgicas o neuromusculares. Diabetes u otras enfermedades metablicas. Inmunosuprimidos incluyendo enfermedades neoplsicas y VIH. Desnutricin crnica y obesidad. Enfermedades que requieran tratamiento crnico con esteroides. Subgrupos minoritarios como poblacin indgena. Al interrogar sobre los antecedentes patolgicos previos, la edad del paciente, el grupo poblacional al que pertenece o la posibilidad de acceso al servicio de salud por las diferentes condiciones sociales, geogrficas, econmicas, de prestacin del servicio, usted podr definir si existe algn factor de riesgo importante que podra determinar un riesgo adicional para el nio. La existencia de estas condiciones, puede influir en la severidad de una pandemia de manera significativa por lo que debe ser una poblacin en la que deben extremarse las medidas de proteccin en la familia. El siguiente cuadro muestra como evaluar a un nio con fiebre y tos de inicio sbito:

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA PREGUNTAR: -Hace cunto tiempo? -Tuvo contacto en la ltima semana con alguien con gripe? -Ha notado que ha empeorado rpidamente? Pregunte por signos de peligro: -Puede beber o tomar el pecho? -Vomita todo lo que ingiere? -Ha tenido convulsiones? -Est anormalmente somnoliento y es difcil despertar?

OBSERVAR: -Se ve mal -Ha empeorado rpidamente -Determinar si tiene respiracin rpida -Determinar si presenta tiraje subcostal -Determinar si hay saturacin de O2 < 92% (cuando es posible) DETERMINAR SI PRESENTA FACTORES DE RIESGO

4. CLASIFICAR A LA NIA O EL NIO CON FIEBRE Y TOS DE INICIO SBITO

Existen tres posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones luego de evaluar a un nio con fiebre y tos de inicio sbito. Estas son clasificaciones de riesgo y no diagnsticos: GRIPE PANDMICA GRAVE GRIPE PANDMICA CON FACTOR DE RIESGO GRIPE PANDMICA 4.1. GRIPA PANDMICA GRAVE Todas las nias y los nios que presentan uno de los siguientes: Un signo general de peligro Se ve mal Ha empeorado rpidamente Respiracin rpida Tiraje Saturacin de oxgeno <92% Deben clasificarse como GRIPE PANDMICA GRAVE Recuerde que usted esta clasificando y no haciendo diagnsticos, no todos los nios que usted clasifique como GRIPE PANDMICA GRAVE tendrn esta enfermedad, sin embargo, todos tendrn una enfermedad respiratoria aguda grave que amerita la remisin para manejo en una institucin de salud hospitalizados. Antes de referir al nio al hospital, usted deber estabilizarlo, hidratarlo y si es posible iniciar oxgeno y medicamentos para manejo como son la primera dosis de antiviral, antibitico y manejo de la fiebre. 4.2. GRIPE PANDMICA CON FACTOR DE RIESGO Todos los nios que presenten fiebre y tos de inicio sbito de menos de 48 horas de evolucin y un factor de riesgo deben clasificarse como GRIPE PANDMICA CON FACTOR DE RIESGO. Estos pacientes se manejarn ambulatoriamente, se explicar a los padres el curso de la enfermedad, los signos de peligro para regresar de inmediato al servicio de salud, cuando volver a control y se iniciar manejo antiviral y antitrmico. 4.3.GRIPE PANDMICA Todos los nios que presenten fiebre y tos de inicio sbito y no cumplan criterios para estar en ninguna de las clasificaciones anteriores se clasificarn como GRIPE PANDMICA.

Estos pacientes se manejaran ambulatoriamente, se tratar la fiebre y el malestar, se explica a los padres el curso de la enfermedad, las medidas epidemiologias a seguir, cuando volver al servicio de salud para control de la enfermedad o de urgencia porque la enfermedad ha empeorado. A continuacin, se presenta un resumen de los signos, la clasificacin y las recomendaciones de tratamiento enumeradas antes. Recuerde que las clasificaciones se encuentran colocadas en filas de diferente color segn la gravedad y las recomendaciones de tratamiento: rojo para la clasificacin grave que requiere referencia urgente a un hospital, amarillo para la clasificacin moderada que requiere tratamiento ambulatorio y seguimiento y verde para la clasificacin que requiere nicamente recomendaciones de cuidados en el hogar.

Uno de los siguientes: Cualquier signo general de peligro Se ve mal Ha empeorado rpidamente Respiracin rpida Tiraje Saturacin de oxgeno <92%

GRIPE PANDEMICA GRAVE

Inicio de fiebre y tos menor a 48 horas y un factor de riesgo

GRIPE PANDMICA CON FACTOR DE RIESGO

No cumple criterios para ser clasificados en ninguna de las anteriores.

GRIPE PANDMICA

Iniciar tratamiento antiviral (Oseltamivir) lo antes posible Iniciar primera dosis de Ampicilina o Amoxicilina Tratar la fiebre con Acetaminofn (no usar aspirina) Administrar oxgeno Medidas de bioseguridad Referencia URGENTE al hospital siguiendo las recomendaciones de estabilizacin y trasporte Iniciar tratamiento antiviral (Oseltamivir) lo antes posible Tratar la fiebre con Acetaminofn (no usar aspirina) Explicar a la madre signos de peligro para regresar de inmediato Explicar a la madre los cuidados en el hogar Consulta de seguimiento en 2 das Seguir recomendaciones de vigilancia epidemiolgica nacionales Tratar la fiebre con Acetaminofn (no usar aspirina) Explicar a la madre signos de peligro para regresar de inmediato Explicar a la madre los cuidados en el hogar Consulta de seguimiento en 2 das si persiste la fiebre Seguir recomendaciones de vigilancia epidemiolgica nacionales

EJEMPLO
Luis es un nio de 3 aos de edad, quien es llevado por la madre al servicio de salud por fiebre. El profesional de la salud pregunta a la madre que le pasa a Luis y la madre contesta que hace 3 das, estaba completamente sano y en la tarde inicia un cuadro de fiebre alta que ha sido muy difcil de manejar y tos seca, adems de mucho malestar. Como en la ciudad hay casos de gripe pandmica y por el motivo de consulta puede corresponder a una gripe pandmica el mdico decide evaluar como sigue: Le pregunta: Hace cunto me dice usted que comenz la enfermedad de Luis? Hace 3 das doctor, responde la madre. Tuvo Luis contacto en la ltima semana con alguien con gripe? La madre responde que no sabe, en la casa todos estn sanos, pero Luis asiste al jardn infantil y hay muchos nios incapacitados por presentar enfermedades respiratorias. Ha notado que ha empeorado rpidamente? La madre responde que hoy lo nota ms decado, pero en realidad cuando esta con fiebre se ve muy decado, pero al bajar la fiebre no lo observa tan mal. Usted ya interrogo por los signos generales de peligro y Luis ha recibido agua y jugo, el apetito ha disminuido pero toma bien lquido; ha vomitado con la tos una vez, pero que no es todas las veces.; no ha tenido convulsiones y est muy decado pero se despierta fcilmente.

El profesional de la salud le pide a la madre que le levante la camisa a Luis para contar sus respiraciones y cuenta 52 respiraciones por minuto, no observa tiraje subcostal y el aspecto general no es malo, a pesar de observarse enfermo est en buen estado. En el servicio de salud es posible medir oximetra de pulso y Luis tiene 88% de saturacin al aire ambiente. El profesional decide averiguar por factores de riesgo: Luis no ha sufrido de ninguna enfermedad antes, nunca ha estado hospitalizado y la madre tiene posibilidad de acceder de nuevo al servicio de salud si Luis empeora. A continuacin los datos de Luis en el formulario de registro:
TIENE FIEBRE Y TOS DE INICIO SBITO?
-Hace cuanto tiempo? ___3_____das -tuvo contacto en la ltima semana con alguien con gripe? SI__X_ NO____ -Ha notado que ha empeorado rpidamente? SI _______ NO __X___

SI_X_NO___

CLASIFICAR
GRIPE PANDMICA GRAVE GRIPE PANDMICA CON FACTORES DE RIESGO GRIPE PANDMICA

-Presenta algn factor de riesgo? SI____ NO__X_ Cul?__________ _____________________________

Signos de peligro en general Se ve mal Ha empeorado rpidamente Respiraciones por minuto __52__ Respiracin rpida Tiraje subcostal Saturacin de oxgeno __88___% Desaturacin <92%

El profesional de salud encontr que Luis tena criterios para estar clasificado como una GRIPE PANDMICA GRAVE, estaba con signos de dificultad respiratoria y con requerimientos de oxgeno, por lo que lo refiri a una institucin de salud de mayor complejidad para hospitalizacin, inicio manejo de la fiebre, primera dosis de antibitico y primera dosis de antiviral. Explico a la madre los riesgos y las razones para referir.

EJERCICIOS
Caso 1: Ricardo tiene 6 meses de edad y su madre lo llevo al servicio de salud porque tiene un resfriado. El profesional de salud le pregunta a la madre si Ricardo ha tenido fiebre y tos y la madre responde que s, le pregunta como comenz la enfermedad y la madre responde que ayer en la tarde lo sinti muy caliente y comenz a toser; le pregunta si estaba enfermo y la madre responde que se encontraba perfecto. El profesional de salud indaga por la posibilidad de gripe pandmica. Al interrogatorio la madre conto que el padre de Ricardo estaba con gripe desde hace 5 das y toda la familia comenz 2 das despus, el ltimo fue Ricardo que se enfermo ayer. No lo observa grave, est comiendo bien y no ha vomitado, no ha tenido convulsiones y est despierto y activo. Lo nico que le preocupa es la fiebre alta y que al padre le dio muy dura la enfermedad y estuvo 4 das en cama en la casa. Ricardo ha estado comiendo bien, recibe leche materna y sopas, no ha presentado convulsione. Al examinar a Ricardo, se observa bien y rosado, activo, no tiene signos de dificultad respiratoria, no se observa tiraje, la FR es de 38 por minuto. En el servicio no es posible medir oximetra de pulso. Clasifique la enfermedad de Ricardo, utilice el formulario de registro que se encuentra a continuacin.

TIENE FIEBRE Y TOS DE INICIO SBITO?

-Hace cuanto tiempo? _________das -tuvo contacto en la ltima semana con alguien con gripe? SI____ NO____ -Ha notado que ha empeorado rpidamente? SI _______ NO _______

SI___NO___

CLASIFICAR
GRIPE PANDMICA GRAVE GRIPE PANDMICA CON FACTORES DE RIESGO GRIPE PANDMICA

-Presenta algn factor de riesgo? SI____ NO____ Cul?__________ _____________________________

Signos de peligro en general Se ve mal Ha empeorado rpidamente Respiraciones por minuto _____ Respiracin rpida Tiraje subcostal Saturacin de oxgeno _______% Desaturacin <92%

1. Cmo clasifica la enfermedad de Ricardo?

2. Cul es el plan de tratamiento a seguir?

Caso 2 Gabriela tiene 4 aos de edad, y la madre la lleva al servicio de salud porque comenz hace 5 das un cuadro de fiebre alta de difcil manejo y tos, la cual ha persistido y en las noches empeora. El mdico pregunta a la madre como fue el inicio y la madre explica que de un momento a otro se enfermo, que la ta que la cuida se enferm antes y la hospitalizaron por la nueva gripe de la televisin. No ha notado empeoramiento, pero tampoco mejora, sigue con tos y fiebre desde el comienzo. El mdico pregunta si Gabriela ha sufrido de alguna enfermedad antes y la madre responde que tiene asma con crisis cada 2 meses, muchas de ellas hospitalizadas y en 2 oportunidades ha requerido manejo en cuidado intensivo por las crisis, no ha tenido ninguna otra enfermedad. Al examinarla el mdico encuentra a Gabriela activa, juega en el consultorio, esta rosada, tomando jugo y no ha vomitado. Se ve bien. Al examinar los signos de dificultad respiratoria tiene 32 respiraciones por minuto, no tiene tiraje subcostal, la saturacin es 94% al aire ambiente y no tiene sibilancias, nicamente presenta episodios frecuentes de tos seca un poco disfonica. A continuacin encuentra la parte del formulario de registro de Gabriela que corresponde a Gripe pandmica:
TIENE FIEBRE Y TOS DE INICIO SBITO?
-Hace cuanto tiempo? _________das -tuvo contacto en la ltima semana con alguien con gripe? SI____ NO____ -Ha notado que ha empeorado rpidamente? SI _______ NO _______

SI___NO___

CLASIFICAR
GRIPE PANDMICA GRAVE GRIPE PANDMICA CON FACTORES DE RIESGO GRIPE PANDMICA

-Presenta algn factor de riesgo? SI____ NO____ Cul?__________ _____________________________

Signos de peligro en general Se ve mal Ha empeorado rpidamente Respiraciones por minuto _____ Respiracin rpida Tiraje subcostal Saturacin de oxgeno _______% Desaturacin <92%

1. Cmo clasifica a Gabriela?

2. Cul es el plan de tratamiento a seguir?

5. TRATAR AL NIO CON FIEBRE Y TOS DE INICIO SBITO

En las secciones anteriores, se describieron las posibles clasificaciones para un nio con fiebre y tos de inicio sbito, segn los hallazgos de la evaluacin. Con base en estos procedimientos, un nio con fiebre y tos de inicio sbito puede clasificarse como: Gripe pandmica grave Gripe pandmica con factores de riesgo Gripe pandmica En esta seccin, se presentan las indicaciones de tratamiento para cada una de las clasificaciones. 5.1 TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO GRIPE PANDMICA GRAVE El nio clasificado como GRIPE PANDMICA GRAVE debe ser referido de urgencias a una institucin de salud de mayor complejidad siguiendo las normas de estabilizacin y trasporte. Iniciar tratamiento antiviral con Oseltamivir, iniciar primera dosis de antibitico apropiado, tratar la fiebre, administrar oxgeno y seguir las medidas de bioseguridad. 5.1.1. TRATAMIENTO ANTIVIRAL El tratamiento antiviral se inicia en forma emprica y est recomendado para todos los nios con sospecha o confirmacin de gripe pandmica A H1N1. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible, porque los estudios han demostrado que el inicio del antiviral temprano, dentro de las primeras 48 horas del inicio de la enfermedad, tiene mayores beneficios, disminuye el riesgo de enfermedad severa y de muerte. Sin embargo algunos estudios de pacientes hospitalizados, han mostrado beneficios, incluyendo disminucin de mortalidad y duracin de la hospitalizacin aun cuando se inicie despus de las 48 horas del inicio de la enfermedad. Para iniciar el tratamiento no se debe esperar la confirmacin de influenza por laboratorio porque los test de laboratorio pueden demorar el inicio del tratamiento y su resultado negativo no descarta influenza. La sensibilidad de los test rpidos para detectar H1N1 2009 se encuentra entre el 10 al 70%. Los test confirmatorios de influenza H1N1 2009 con reaccin de reversa en tiempo real de cadena de transcriptasa-polimerasa (rRT-PCR) deben ser priorizados para personas con sospecha o confirmacin de influenza que requieran hospitalizacin. El virus de influenza H1N1 que est circulando en el 2009 es sensible al Oseltamivir y Zanamivir, pero resistente a Amantadine y Rimantadine. La gran mayora de los nios sanos con sospecha o confirmacin de influenza H1N1 2009 o quienes se presenten con un cuadro febril no complicado, no requerirn tratamiento antiviral, solo aquellos clasificados con GRIPE PANDEMICA GRAVE O GRIPE PANDEMICA CON FACTORES DE RIESGO debern recibir el tratamiento antiviral. En la siguiente tabla encontrar la dosis recomendada de Oseltamivir para el tratamiento de los nios:

TRATAMIENTO ANTIVIRAL CON OSELTAMIVIR Edad

Menor de 3 meses 3 5 meses 6 11 meses 15 kg 33 lbs. > 15 a 23 kg > 33 a 51 lbs. > 23 a 40 kg > 51 a 88 lbs. > 40 kg 88 lbs.

Peso (Kg) (lbs.)

Dosis por 5 das

12 mg dos veces al da 20 mg dos veces al da 25 mg dos veces al da 30 mg dos veces al da 45 mg dos veces al da 60 mg dos veces al da 75 mg dos veces al da

5.1.2. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO El nio clasificado como GRIPE PANDMICA GRAVE requiere adems del inicio del tratamiento antiviral iniciar tratamiento antibitico, la razn es la frecuencia de co-infeccin viral ms bacteriana o sobreinfeccin bacteriana sobre un cuadro viral y por ltimo y quiz la principal razn, la dificultad para diferenciar en estos nios la etiologa viral vs bacteriana. Ampicilina o Amoxicilina son los antibiticos de eleccin para el nio referido con un proceso infeccioso que compromete las vas respiratorias inferiores, como una neumona. La va de administracin depende del estado general del paciente y la disponibilidad de una va venosa para la aplicacin de la ampicilina. Si el paciente tolera adecuadamente la va oral el antibitico de eleccin es la Amoxicilina. A continuacin se encuentra la tabla de dosificacin para ambos antibiticos.

TRATAMIENTO ANTIBITICO PARA EL NIO CON GRIPE PANDMICA GRAVE Peso (kg) AMPICILINA 50 mg/kg/dosis
va intravenosa 4 7 10 13 16 19 22 25 28 6 kg 9 kg 12 kg 15 kg 18 kg 21 kg 24 kg 27 kg 30 kg 250 mg cada 6 horas 400 mg cada 6 horas 550 mg cada 6 horas 700 mg cada 6 horas 800 mg cada 6 horas 1000 mg cada 6 horas 1100 mg cada 6 horas 1250 mg cada 6 horas 1500 mg cada 6 horas

AMOXICILINA 30 mg/kg/dosis cada 8 horas va oral Mg/dosis 250mg/5ml 500mg/5ml

150 mg 250 mg 350 mg 450 mg 500 mg 600 mg 700 mg 800 mg 900 mg 3 ml 5 ml 7 ml 9 ml 10 ml 12 ml 14 ml 16 ml 18 ml 1.5 ml 2.5 ml 3.5 ml 4.5 ml 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 9 ml

5.1.3. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE El sntoma principal del nio con GRIPE PANDMICA A H1N1 2009 es la fiebre, la cual en esta enfermedad es alta y de difcil manejo, lo cual se convierte en la preocupacin ms importante para los padres y usualmente es el motivo de consulta. La fiebre tambin es el sntoma que ms incomoda a los nios y por tanto, la importancia de su tratamiento tanto para el nio que se remitir como para aquel que ser manejado ambulatoriamente. El Acetaminofn es el medicamento de eleccin para el control de la fiebre y el dolor causado por la enfermedad. El nio adems de fiebre tiene con frecuencia mltiples dolores como son de garganta, cabeza, musculares. Al hablar de antipirticos recordar que la aspirina se encuentra contraindicada y se debe prohibir su uso por el riesgo de dao heptico secundario al sndrome de Reye.

TRATAR LA FIEBRE Y EL DOLOR CON ACETAMINOFN 12 A 15 MG/KG/DOSIS, REPETIR CADA 6 HORAS GOTAS Peso (kg) JARABE 100 MG/ML 150 MG/ 5 ML
4 7 10 13 16 19 22 25 28 6 kg 9 kg 12 kg 15 kg 18 kg 21 kg 24 kg 27 kg 30 kg 20 gotas 35 gotas 45 gotas 55 gotas 70 gotas 80 gotas 95 gotas 105 gotas 120 gotas 2.5 ml 4 ml 5.5 ml 7 ml 8.5 ml 10 ml 11.5 ml 13 ml 14.5 ml

5.1.4. ADMINISTRACIN DE OXGENO Todos los nios con cuadros respiratorios graves deben ser remitidos con oxgeno si hay disponibilidad. El oxgeno es el mejor medicamento para el nio que respira con dificultad y lo que salva la vida de estos nios es lograr una adecuada oxigenacin. No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro. La forma de administrar oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio con el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno. Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno son la cnula nasal, el catter nasal y el catter nasofarngeo. La cnula nasal es el mejor mtodo para administracin de oxgeno en lactantes menores y nios especialmente aquellos con tos paroxstica, los otros mtodos pueden producir accesos de tos. La cnula nasal no requiere humidificacin y se puede administrar a un flujo mximo de 2 L/min, pero el ideal en lactante y nios menores de 0.5 a mximo 1 L/min.

Otros mtodos igualmente tiles son la cmara ceflica y la mscara facial, que pueden administrar concentraciones ms altas de oxgeno, el inconveniente es la incomodidad para e nio, es ms fcil que lo retire. Sin embargo, si se dispone de todos los mtodos el ideal es con el que el nio se acopla ms y se encuentra ms tranquilo y se logra una adecuada oxigenacin. 5.2 TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO GRIPE PANDMICA CON FACTORES DE RIESGO El nio clasificado como GRIPE PANDMICA CON FACTORES DE RIESGO debe ser tratado en casa. Iniciar tratamiento antiviral con Oseltamivir, tratar la fiebre con Acetaminofn, explicar cuando volver de inmediato porque el nio ha empeorado o a consulta de control, explicar los cuidados en casa, y seguir las recomendaciones de epidemiologa. 5.2.1. TRATAMIENTO ANTIVIRAL Inicie administracin de antivirales, Oseltamivir, como se explico anteriormente, la dosis es igual; debe administrarse por 5 das en 2 tomas diarias. 5.2.2. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Como se mencion anteriormente la fiebre es el sntoma principal y debe tratarse, al igual que el dolor en el nio. Trate la fiebre como se explic anteriormente. Administre tratamiento cada 6 horas hasta que mejore por completo el sntoma. En el prximo captulo se analizan los otros tratamientos recomendados, sobre cuando volver, cuidados en casa y recomendaciones epidemiolgicas a seguir 5.3 TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO GRIPE PANDMICA El nio clasificado como GRIPE PANDMICA debe ser tratado en casa, tratar la fiebre con Acetaminofn, explicar cuando volver de inmediato porque el nio ha empeorado o a consulta de control, explicar los cuidados en casa, y seguir las recomendaciones de epidemiologa. 5.3.1. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Trate la fiebre como se explic anteriormente, en el prximo captulo aprender los cuidados en casa a seguir.

6. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

Para lograr que la madre comprenda mejor lo que est pasando a su hijo y participe activamente en la solucin de problemas el personal de salud debe utilizar cualquier cosa que est a su alcance para hacer que la madre entienda las acciones que debe realizar para el cuidar a su hijo en el hogar. Explique a la madre que la gripe pandmica A H1N1 es una enfermedad infecciosa producida por un nuevo subtipo de la gripe frente al que, precisamente por ser nuevo, no estamos inmunizados ni tenemos defensas. Los consejos que se dan a la madre para el tratamiento en el hogar de los nios con GRIPE PANDEMICA CON FACTORES DE RIESGO O GRIPE PANDEMICA son: 6.1. SIGNOS DE PELIGRO PARA REGRESAR DE INMEDIATO AL SERVICIO Esta es una seccin muy importante, especialmente en esta enfermedad porque los nios que se evalan en el servicio de salud y se envan a la casa tienen una enfermedad cuya evolucin contina y pueden empeorar en pocas horas. Es importante que la madre entienda y pueda regresar al servicio de salud si su hijo empeora, y recordarle que el empeoramiento puede ser muy rpido en pocas horas despus de que se ha valorado. Explique a la madre que regrese de inmediato al servicio de salud si su hijo: Respira rpido Respira con dificultad No puede beber o tomar el pecho Vomita todo Empeora o no se ve bien 6.2. CONSULTA DE CONTROL Como la gripe pandmica con factores de riesgo o sin ellos es una enfermedad que puede empeora y complicarse o modificarse y sobreinfectarse requiere una valoracin de control para hacer seguimiento, volver a examinar y clasificar al nio y asegurarse que no exista un compromiso que justifique remisin y hospitalizacin. Todo nio clasificado como GRIPE PANDMICA CON FACTORES DE RIESGO O GRIPE PANDMICA debe volver a control en 2 das para consulta de control. 6.3. CUIDADOS EN EL HOGAR 6.3.1. EVITE LA TRANSMISION: El periodo de transmisin va desde 24 horas antes del inicio de los sntomas hasta 5 1 7 das despus. El virus pude sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da y telas, papeles y pauelos varias horas. Por esto es necesario intensificar las medidas higinicas habituales en los lugares en los que conviven varias personas.

6.3.2. MEDIDAS DE HIGIENE PERSONAL 6.3.2.1. HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABN: El lavado de manos es la medida de higiene ms importante para reducir las transmisin indirecta del virus de la nueva gripe pandmica A H1N1. La higiene de manos con jabn y agua es el mtodo recomendado. En lugares donde no sea posible acceder a baos, los productos que contienen alcohol tambin son efectivos, siempre que las manos no estn visiblemente sucias. El tiempo que hay que emplear en el lavado de las manos debe ir entre 20 segundos y un minuto. Es aconsejable lavarse las manos y lavarle las manos al nio: o Despus de toser o Despus de estornudar o Despus de sonarse o tocarse la nariz o la boca o Antes y despus de cada comida o Despus de entrar al bao o cambiar los paales del beb o Despus de jugar o tocar objetos comunes o Cuando estn visiblemente sucias El procedimiento de limpieza de manos del nio clasificado con GRIPE PANDEMICA CON FACTORES DE RIESGO O GRIPE PANDEMICA, es el siguiente (ver figura 1): 1. Mojar las manos con agua 2. Aplicar el jabn y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uas 3. Aclarar con abundante agua corriente 4. Secar las manos con toalla de papel desechable 5. Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable 6. Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plstico que se puede desechar posteriormente.

6.3.2.2 HIGIENE RESPIRATORIA El virus de la gripe se trasmite de persona a persona por medio de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca. Hay que ensear a los nios que a toser y estornudar lo hagan de la siguiente manera: Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y nariz al toser o estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos. Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del codo. (Figura 2)

6.3.3. CUIDADOS DEL NIO ENFERMO EN EL HOGAR El nio debe ser cuidado en el hogar, no debe salir ni estar en contacto con otros nios y debe permanecer con incapacidad en la casa hasta 24 horas despus de mejorar la fiebre, general entre 5 y 7 das despus del inicio de los sntomas. El nio debe recibir abundantes lquidos, explique a la madre que ofrezca lquidos permanentemente al nio y si es alimentado al seno, que lo coloque con mayor frecuencia y por ms tiempo. Continuar alimentando al nio, es frecuente que el nio disminuya en forma importante el apetito, diga a la madre que ofrezca alimentas en pequeas cantidades y con mayore frecuencia y que respete el apetito del nio, es decir, que lo deje comer lo que al nio le provoque mientras se encuentra enfermo. Reposo: La gripe pandmica es una enfermedad que incapacita y produce dolor y malestar importante en el nio por lo tanto el reposo es una medida importante a tener en cuenta en casa. Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y ojala aislar al nio del resto de la familia mnimo 1 Mt. Los hermano de un nio enfermo con gripe pandmica deben permanecer en el hogar hasta estar seguros de no estar trasmitiendo el virus.

No administre al nio enfermo medicamentos no formulados para la gripe y nunca administre medicamentos que contengan aspirina. Asegrese que el nio tenga completo su esquema de vacunacin, no solo de vacuna antiviral para influenza estacional, sino especialmente la vacuna contra neumococo. Destine en la casa una sola persona para el cuidado del nio enfermo 6.4. RECOMENDACIONES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA NACIONALES. En cada pas el comit de v