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Fundamentos técnicos de la psicoterapia

de apoyo
Ariel Alarcón Prada1

Resumen

Introducción: La psicoterapia de apoyo es la modalidad terapéutica más utilizada en psiquia-


tría. Objetivo: El presente trabajo busca explicar los principios básicos teóricos y técnicos
que sustentan su práctica. Método: Revisión bibliográfica en la cual se definen los términos,
filosofía, indicaciones y alcances de la psicoterapia de apoyo. Desarrollo: Se presentan las
estrategias técnicas fundamentales en este tipo de psicoterapia, como lo son la formulación
de caso, el encuadre, la escucha terapéutica, la alianza terapéutica, el ambiente facilitador,
el manejo de la transferencia y la interpretación en la psicoterapia de apoyo, aportando
ejemplos clínicos.

Palabras clave: psicoterapia de apoyo, formulación de caso, encuadre, alianza terapéutica,


escucha terapéutica.

Title: Technical Fundamentals of Support Psychotherapy

Abstract
Introduction: Support psychotherapy (ST) is the most used treatment modality in psychiatry.
Objective: The present work explains the basic theoretical and technical principles that su-
pport the practice of ST. Method: A bibliographical review is carried out, in which the terms,
philosophy, indications and scope of support psychotherapy is defined. Development: The
fundamental technical strategies in this psychotherapy type are presented, such as case
formulation, setting, therapeutic listening, therapeutic alliance, the facilitating atmosphere,
transference management and interpretation in ST. Clinical examples are given.

Key words: support psychotherapy, case formulation, setting, therapeutic alliance, thera-
peutic listening.

1
Médico psiquiatra y psicoanalista. Docente adscrito a los departamentos de Psiquiatría
de las universidades Javeriana y del Rosario, Bogotá, Colombia. Jefe del Departamento
de Psiquiatría de la Clínica de Marly, Bogotá, Colombia.

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 113 S


Alarcón A.

Introducción Por el contrario, la PA puede ser


muy demandante de habilidades
A pesar de que la psicoterapia de terapéuticas, ya que requiere com-
apoyo (PA) es la modalidad psicote- prender el papel de la historia del
rapéutica más empleada en la clí- paciente en la formación de sus
nica, hay pocos manuales sobre su síntomas, así como el manejo de los
técnica, y la investigación empírica efectos de la alianza de trabajo y la
es escasa. La PA es muy utilizada transferencia en la relación pacien-
debido a que una gama amplia de te-terapeuta (4).
pacientes se puede beneficiar de
ella, y aunque tiene sus raíces en Definiciones
el psicoanálisis, hoy en día existen
muchas escuelas psicoterapéuticas, Con Joan Coderch (2), entendemos
enfoques y técnicas que la usan. la psicoterapia como aquella acti-
De ahí que entre todas ellas sea vidad con fines curativos, realizada
sencillo que el psicoterapeuta en por un profesional especialmente
entrenamiento pierda de vista la capacitado y entrenado para ella,
realidad del paradigma empleado que utiliza medios psicológicos para
para el trabajo con la mayoría de entender y tratar los sufrimientos
enfermos mentales, para los cuales emocionales de los seres humanos.
este es el tratamiento de elección, y Para que una psicoterapia pueda ser
se encuentren al principio con una considerada verdaderamente como
amalgama confusa de teorías que no tal es necesario que cumpla dos re-
los ayuda en la práctica a abordar quisitos fundamentales: (a) que las
su paciente (1). herramientas técnicas empleadas
por el terapeuta sean sustentadas
En muchas escuelas psiquiátricas por sólidos fundamentos teóricos
y psicológicas se promulga la idea y científicos y (b) que el terapeuta
que la psicoterapia de apoyo es haya recibido un entrenamiento for-
algo “menor”, comparada con otras mal en la técnica de la psicoterapia.
formas más profundas, como el Su calidad depende de la experien-
psicoanálisis o la terapia cognitivo- cia del terapeuta y de la sujeción a
conductual, y creen que con el sim- las normas, demostradas científica-
ple sentido común se puede hacer mente, de su práctica (2,3).
PA. Esto lleva a que se descuide la
enseñanza de la teoría y la técnica Tradicionalmente a las psicotera-
de la psicoterapia, que más va a pias psicoanalíticamente orientadas
tener que practicar el profesional (PPO) se las ha dividido entre la mo-
(1). Un descuido similar ocurre con dalidad expresiva y la de apoyo (PA)
la investigación científica en este (4). Las primeras, cuyo paradigma
campo (2,3). es el psicoanálisis clásico (y cuya

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herramienta técnica por excelencia cia, palabras cálidas de aliento, un


es la interpretación), buscan develar guiño de humor, etc., son conside-
el conflicto inconsciente subyacente radas maniobras o estrategias de
a la patología. Las segundas, por el apoyo emocional.
contrario, se orientan a mantener
o reforzar las defensas adaptativas Basadas en el sentido común (en
del paciente, de tal modo que estas muchos casos sumamente útiles),
le permitan sobrellevar lo mejor son las intervenciones que pueden
posible su cotidianidad. brindar los profesionales no especia-
lizados en psicoterapia, los médicos
Las terapias expresivas buscan el generales o de otras especialidades
cambio de la estructura psíquica; involucradas, las enfermeras no
las de apoyo, la mejor adaptación especializadas y las asistentes so-
posible al medio y a las circuns- ciales no especializadas; también
tancias que rodean al paciente. La pueden ser ofrecidas por personas
PA hace hincapié en la movilización del entorno de los pacientes, como
de las fortalezas del paciente para sus familiares, amigos o guías espi-
realzar su autoestima, y usar de- rituales no especializados.
fensas adaptativas y estrategias de
afrontamiento positivas (4,5). Ha- Desde luego, también son brindadas
biendo definido la PA, veamos ahora por psicoterapeutas entrenados,
lo que no es, para aclarar aún más como quiera que tales intervencio-
su definición. nes hacen parte de la empatía y del
proceder natural de las relaciones
Qué no es psicoterapia de apoyo humanas. La importancia de estas
maniobras, más allá de su utilidad
Usualmente no son consideradas práctica en determinados momentos
psicoterapias, estrictamente ha- de crisis, descansa en el hecho de
blando, las intervenciones origina- que generan o ayudan a hacer cons-
das principalmente en el sentido ciente un vínculo humano significati-
común, como los consejos, las orien- vo en términos emocionales entre el
taciones o las pautas brindadas es- paciente y quien le brinda apoyo.
pontáneamente sin que medie un
saber científico y técnico en ellas. El paciente se siente acogido, que-
Estas intervenciones espontáneas rido, respetado, dignificado y, por
y naturales —que en otro lugar consiguiente, aliviado en su dolor
(6) he denominado, no desdeñosa- psíquico; pero estas intervenciones
mente, palmoterapia— de ofrecer espontáneas, por sí solas, no pue-
unos minutos de simple escucha, den se consideradas psicoterapia
un hombro para llorar, un abrazo, (7). Al medir su impacto en térmi-
palmaditas en la espalda, una cari- nos de cambio psíquico, estudios

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empíricos han demostrado que (en por el otro, individuos con una en-
muchos casos utilísimas e impor- fermedad psiquiátrica tan seria que
tantísimas) no logran llegar a pro- están crónicamente incapacitados y
piciar un cambio psíquico estable tienen déficits significativos en su
de una condición psicopatológica, funcionamiento yoico (4).
lo que sí está demostrado ocurre, y
es lo que se busca, con la psicote- Sabemos que entre más grave sea
rapia propiamente dicha, tanto en la crisis y más frágil el paciente,
sus modalidades expresivas y de más apoyo requerirá. Del mismo
apoyo de las PPO, como en la terapia modo, podemos decir que entre
cognitivo-conductual, tal como lo más deteriorada esté la estructura
hemos definido (2). psíquica del individuo, más apoyo
requerirá (1,4). Así, por ejemplo, si
Indicaciones a un hombre o mujer muy estruc-
turados, con un buen desempeño
Dado que la PA se puede utilizar psíquico, emocional, laboral y social
en una serie muy amplia de tras- le diagnostican un cáncer, entra en
tornos y de pacientes mentales, su una situación en la que puede re-
indicación depende de la situación querir una PA mientras restablece
clínica específica de cada uno, más su homeostasis psíquica.
que de la entidad nosológica de que
se trate. Así, más que un listado de Por otro lado, un paciente esquizofré-
los trastornos en los que se puede nico no bien tratado ha deteriorado
utilizar la PA, depende de la formu- tanto su funcionamiento psíquico
lación psicodinámica que hagamos que requiere apoyo permanente para
del paciente, de sus fortalezas y enfrentar su vida cotidiana. Entre es-
debilidades por la que esté pasando tos dos extremos, encontramos toda
en el momento de la evaluación. clase de posibilidades clínicas, que
comprenden una baja tolerancia a la
Como vimos, la PA busca reforzar ansiedad y dificultades en ser reflexi-
las defensas para que la persona vos, así como pacientes en quienes
enfrente del mejor modo posible una es importante prevenir una regresión
crisis vital. La cantidad y cualidad muy fuerte y se debe estabilizar el
de apoyo requerido difiere de un ajuste, fortaleciendo sus defensas y
paciente a otro, de una situación a no analizándolas, ya que el análisis
otra. En general, los pacientes “clá- las debilitaría y aumentaría la ansie-
sicos” para PA caen dentro de dos dad a un nivel no soportable para el
categorías: por un lado, individuos paciente en ese momento (4).
muy sanos psíquicamente y bien
adaptados que se han afectado de- Por otro lado, entre las PPO se ha
bido a un evento vital sobrecogedor; demostrado que las técnicas expre-

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sivas se combinan con las de apoyo, de las herramientas técnicas más


en psicoanálisis o en PPO de larga utilizadas en la PA, como lo son la
duración. La intensidad y frecuen- formulación del caso, el encuadre,
cia con que se usan unas u otras la escucha silenciosa y la alianza
dependen de la fase del tratamiento terapéutica, que se resumen en lo
y de la situación clínica por la que que he denominado el ambiente
esté atravesando el paciente. Si en el facilitador en psicoterapia, y siguen
curso de un psicoanálisis un pacien- las ideas de Winnicott en torno al
te con un trastorno de personalidad desarrollo infantil y la función ana-
pasa por una crisis vital intensa lítica (11).
(por ejemplo, un divorcio o un duelo
agudo), el psicoanalista utiliza más Formulación del caso
técnicas de apoyo que interpretacio-
nes en ese momento (2,8). Una vez se ha escuchado dete-
nidamente al paciente, en una o
Como la PA tiene una amplia pa- varias entrevistas, sobre lo que le
leta de herramientas técnicas de está pasando y su historia perso-
baja a alta complejidad, la única nal y antecedentes, se formula su
contraindicación absoluta es una caso.2 La formulación del caso o
inteligencia subnormal. Además, psicodinámica es esencialmente
contraindicaciones relativas, pero un conjunto de hipótesis acerca
no menos importantes son las refe- de las causas, los precipitantes y
rentes a dificultades en la empatía las influencias que mantienen los
y la contratransferencia por parte problemas psicológicos, interperso-
del profesional hacia su paciente. nales o del comportamiento de una
En personas muy regresadas o muy persona; es una conceptualización
deficitarias, es cierto que el caudal del paciente mucho más amplia que
de herramientas técnicas se reduce, el simple diagnóstico psiquiátrico,
pero se puede seguir realizando una que lo incluye.
PA (2,9,10).
Ayuda al terapeuta a organizar
Herramientas técnicas la información compleja y amplia
de la psicoterapia de apoyo sobre su paciente, orientando su
proceder, los cambios buscados,
Sin pretender ser exhaustivos, a la forma de lograrlos y las posibles
continuación se revisan algunas interferencias que se puedan lle-

2
Una descripción y explicación detallada de la teoría y la práctica de la formulación del
caso, también conocida como conceptualización del caso o formulación psicodinámica,
por ser un tema extenso y complejo en sí mismo, rebasa los objetivos del presente
artículo.

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Alarcón A.

gar a presentar en el tratamiento vantado unos planos y una maqueta


(12). La formulación es el elemento de lo que quiere hacer, del mismo
primordial e imprescindible que se modo ningún psicoterapeuta puede
de be esclarecer antes de iniciar iniciar una psicoterapia sin una
cualquier psicoterapia, ya que es el formulación del caso.
punto de partida que nos va a llevar
a su éxito. Encuadre

Es la teoría que cada terapeuta Puede parecer llamativo incluir


construye de lo que está ocurriendo este elemento de tanta importancia
con su paciente, basándose en los en las PPO como una herramienta
fundamentos teóricos que susten- de apoyo en la PA. Sin embargo, el
tan su práctica y, como tal, le sirve encuadre, con sus diferentes com-
de hoja de ruta para diseñar sus ponentes, principalmente el de la
futuras intervenciones. Debe incluir habitualidad, configura aspectos
explicaciones del terapeuta acerca que cuando se hacen conscientes
de por qué y por qué ahora le ocurre por parte del paciente estructuran
esto a su paciente (13). y dan un sentido de confiabilidad
a la psicoterapia y al terapeuta,
En una PA de orientación PPO la fundamentales para el logro de sus
formulación psicodinámica incluye, propósitos.
además del diagnóstico psiquiá-
trico, el diagnóstico del grado de Naturalmente, se ha considerado
estructuración del yo, su desarrollo que para que el encuentro entre
psicosexual, la influencia que han dos personas lleve a algún fin son
tendido en su vida sus relaciones necesarias una temporalidad (mo-
tempranas, la estructuración y di- mento) y una espacialidad (lugar),
námica de sus relaciones objetales, definidas. En psicoterapia, a la
los recursos de su personalidad, expresión consciente —aunque,
los mecanismos de defensa más desde luego, con muchos elemen-
habituales, todo esto para definir tos inconscientes—, voluntaria y
ampliamente su personalidad, el propositiva de estas coordenadas
conflicto por el que atraviesa, los (momento, lugar y fin) es lo que se
recursos con los que cuenta y los ha denominado encuadre (12-14).
que le faltan para superarla (12). Encuadres o contratos hay en todas
las interacciones humanas. Es un
Podemos utilizar la metáfora de los aporte de la teoría psicodinámica
planos y la maqueta en arquitectu- el hacerlo consciente, el ponerlo
ra. Así como a ningún arquitecto de relieve y el destacarlo, no sólo
que se precie de tal se le ocurriría como parte esencial de la vida en
iniciar una obra sin antes haber le- sociedad, sino el convertirlo en un

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poderoso instrumento para el cam- cosas, porque el paciente, después


bio psíquico. de un tiempo, toma conciencia de
que tiene una persona, un lugar y
El encuadre define quiénes, por un momento donde sus ansiedades
qué o para qué, cuándo, dónde, serán contenidas (14).
cómo y a qué precio se encontrarán
paciente y terapeuta. Tiene estos La neutralidad y la abstinencia en
elementos conscientes o explícitos PPO, que son igualmente válidas
que es necesario aclarar antes de en cualquier otro tipo de psicote-
comenzar la psicoterapia, así como rapia, no se refieren para nada al
otros elementos implícitos, que para anticuado y difundido prejuicio de
el terapeuta son la neutralidad, la un analista frío, muy silencioso y
abstinencia y la atención libremente desapacible, sino que se refieren
flotante, y para el paciente, la aso- a trascendentales ideales terapéu-
ciación libre. ticos y éticos hacia los que todos
los psicoterapeutas deben tender,
Originalmente, estos elementos del independientemente de la escuela
encuadre psicoterapéutico fueron a la que se suscriban. Imponen al
explicado por Freud para el psi- terapeuta un profundo respeto por
coanálisis en sus escritos técnicos la persona humana del paciente,
de 1910 y 1911, de los consejos por su padecer psíquico y por sus
al médico y sobre la iniciación del propios recursos para superar sus
tratamiento (15,16). Son igualmente dificultades.
válidos y aplicables a la PPO, excep-
to algunas particularidades. Técnicamente, la neutralidad se
refiere a que el terapeuta no toma,
Cuando hablamos de los elementos aunque está muy interesado en
explícitos, estamos no sólo dando la mejoría de su paciente, parti-
una serie de coordenadas forma- do preferencial por alguna de las
les de propósito, persona, tiempo, instancias de la vida psíquica del
lugar y costo, sino que estamos paciente, es decir, no se inclina ni
brindando al paciente un marco hacia su ello, ni hacia su superyó;
estable de referencia sobre el tera- tampoco se expresa a favor o en
peuta y un sentido de pertenencia contra de cualquiera de los obje-
a un estrecho vínculo de trabajo tos internos de los pacientes. Esto
psíquico y afectivo con él o ella. quiere decir que el terapeuta no
Estos elementos, por la sensación privilegia ni rechaza ninguno de
de estabilidad en cuanto a las va- los temas, vivencias o situaciones
riables vitales de espacio, tiempo y que el paciente trae a la terapia. Su
persona que trasmiten, son alivia- obligación perentoria es no juzgar
dores y estructuradores. Entre otras (con juicios de valor) ninguna de las

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Alarcón A.

vivencias o fantasías del paciente, la terapia que vamos a comenzar


sino recibirlo y aceptarlo tal cual produzca resultados en seis meses,
es, sea como sea. ¿cómo cree que se estará sintiendo
en ese momento?, ¿cómo será su
La abstinencia implica que el tera- vida en ese momento?, son algunas
peuta se debe inhibir de gratificar las preguntas que se pueden formular
tendencias pulsionales y las necesi- en este momento. Lo realista de
dades de los pacientes (¡tanto como estos objetivos es algo que debe
las suyas propias!). La relación hu- acodarse conjuntamente, para no
mana paciente-psicoterapeuta debe estarle ofreciendo al paciente algo
permanecer exclusivamente en ese que la terapia no puede darle.
plano, que no puede sobrepasarse
jamás. Aunque en términos transfe- Entre más claro y estable sea el
renciales (y, por lo tanto, defensivos) encuadre, más apoyado y protegido
los pacientes nos busquen, además se va a sentir el paciente. Esto no
de la psicoterapia y el psicoanálisis, quiere para nada decir que el tera-
para que seamos sus amigos, sus peuta deba ser una persona fría,
padres, sus amantes, sus sacerdo- distante emocionalmente, que no
tes, sus cómplices, sus jueces, sus pueda mostrar su interés y aprecio
socios en los negocios, sus amigos, por el paciente. Todo lo contrario, se
sus enemigos, etc., nuestro lugar trata de recibirlo tal cual es, meterse
inmutable en el mundo del paciente en su pellejo con la máxima empatía
debe ser el de su psicoterapeuta y y simpatía posibles, no juzgarlo y
nada más. Sistemáticamente nos tratar al máximo de comprenderlo,
debemos abstener de gratificar las sin involucrarse en su vida real más
pulsiones tanto libidinosas como allá del consultorio.
agresivas (necesidades de amor o de
castigo) del paciente (13,14). Escucha terapéutica

Comenzar una psicoterapia sin Nuestro deber inicial ante todo pa-
saber concretamente qué se quiere ciente en psicoterapia es escuchar,
obtener de ella, es como salir de escuchar y escuchar, sin interrup-
casa sin saber adónde se quiere ir. ciones. El silencio terapéutico,
Uno de los elementos centrales a la el quedarse callado de un modo
hora de definir el encuadre es acor- especial, es una de las principa-
dar con el paciente las metas que les herramientas técnicas de los
se propone lograr con la psicotera- psicoterapeutas, tan básica como
pia y, si se puede, un tiempo en el frecuentemente irrespetada. Aun-
cual sea realista que esas metas se que pueda parecer una obviedad,
cumplan. ¿Qué quiere usted lograr la escucha silenciosa, respetuosa y
con esta psicoterapia? En caso que atenta del paciente es un elemento

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Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo

técnico fundamental, estrechamen- La escucha terapéutica no sólo impli-


te relacionada con el encuadre. ca abrir un espacio en nuestro cora-
zón y en nuestro consultorio a todas
Escuchar atentamente con un las emociones del paciente, sean cua-
silencio activo es permitirle a la les fueren, que respetamos profun-
persona, en nuestra compañía, damente (no sólo sus sentimientos),
expresar libremente y a su manera sino también a su idiosincrasia, sus
sus sentimientos, temores, con- convicciones, su modo de ser, sus
flictos y necesidades. Para nada se ideas, aunque no las compartamos.
trata de un silencio retador dema- Le permitimos ser el mismo sin nin-
siado incómodo ni mucho menos guna crítica o rechazo de nuestra
desinteresado. Todo lo contrario. parte; no nos precipitamos a corregir
Inicialmente no debemos decir mu- sus distorsiones antes de haberlos
chas palabras, sino transmitirle al escuchado completamente.
paciente la sensación de que nos
interesa mucho, lo acompañamos y El mejor ejemplo (entre varios) de
respetamos profundamente. Desde la importancia del silencio como
luego, las entrevistas tipo “lista de herramienta de apoyo es cuando los
revisión” están en este momento pacientes irrumpen en llanto. Estar
completamente contraindicadas. ahí muy atentos y en silencio es
permitirles expresar en ese momento
En general, los pacientes inician las todo su dolor en nuestra compañía.
sesiones con unas cuantas frases Después de un tiempo, que debemos
de introducción de un tinte social dejar transcurrir sin interrupciones,
o médico, sin que nos hablen de lo el llanto cesa y, por lo general, el pro-
que realmente están sintiendo. Si pio paciente se queda reflexionando
nos quedamos en silencio, en ese sobre su dolor o comienza a darse a
momento ellos mismos pasan a sí mismo palabras de aliento.
relatarnos sus verdaderos motivos
de consulta y lo que más los hace Ahí podemos intervenir expresando
sufrir en ese momento. Este silencio nuestra comprensión y empatía con
debe ser sólo un poco incómodo en sus afectos y su situación vital, y al
la PA y un poco mayor en el psicoa- hacerlo habremos reaccionado de
nálisis. Si sentimos que el paciente un modo opuesto a como lo habría
se turba demasiado o espera de hecho una enfermera no especia-
nosotros una actitud más activa, lizada o el vecino de la esquina y
podemos intervenir con frases habremos utilizado otras tres herra-
cortas que les demuestren nuestro mientas técnicas de la PA: la abreac-
interés, estimulándolos a continuar ción, la catarsis y el fortalecimiento
su relato. de la alianza terapéutica (13).

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Alarcón A.

Alianza terapéutica tudios empíricos en PPO muestran


la importancia de la AT como un
El primer deber, según Freud, de poderoso determinante del cambio
todo terapeuta es allegar al pacien- psíquico obtenido en una psicote-
te tanto a la terapia misma como rapia (5,13,18,19).
a la persona del terapeuta (16). La
alianza terapéutica (AT), también Un aspecto que resalta una y otra
denominada alianza de trabajo o vez Luborsky, en su famoso manual
alianza de ayuda, se refiere al grado Principles of Psychoanalitic Psycho-
en el cual el paciente experimenta therapy (13), es la importancia de
la relación con el terapeuta como que el paciente sea consciente de la
sólida y útil para el logro de sus AT y, por lo tanto, que el terapeuta
objetivos en la terapia (13). Según se la señale cuando él mismo no se
Gaston, citado por Arredondo (17), dé cuenta que se está desarrollando
la AT contiene cuatro componentes y está produciendo resultados. Hay
principales: varias formas como el terapeuta
le puede mostrar que el vínculo
1. La relación afectiva entre el pa- y el trabajo de ambos es sólido y
ciente y su terapeuta. eficaz:
2. La capacidad del paciente [y del
terapeuta] para actuar conforme 1. El estricto cumplimiento del en-
al propósito de la terapia. cuadre por parte del terapeuta.
3. La comprensión empática y el 2. El mostrar al paciente que somos
compromiso del terapeuta. conscientes del esfuerzo que
4. El acuerdo entre paciente y te- hace por mejorar. Por ejemplo,
rapeuta sobre los objetivos y las cuando el paciente te dice “es-
tareas del tratamiento (17). toy mejor”, señalarle: “¿que será
lo que está haciendo usted para
En otras palabras, repasamos algu- estar mejor?”.
nos puntos ya tratados cuando 3. El desarrollo del aprecio por el
hablamos del encuadre, que vale la paciente. Se trata aquí de un
pena destacar en relación con la AT: aprecio general y respetuoso
la relación paciente-terapeuta es que no lleva al terapeuta a
una relación afectiva intensa para contradecir sus necesidades
ambos, que se debe circunscribir pulsionales ni a perder objeti-
estrictamente a normas y propó- vidad en su análisis. Estudios
sitos claramente definidos, en las empíricos han demostrado que
cuales ambos participantes deben aquellos pacientes que eran
estar de acuerdo, cumplirlas y dar apreciados por sus terapeutas
lo mejor de sí para el logro de las mejoraron más que los que no
metas propuestas. Diferentes es- lo eran (13,18-20).

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4. El señalar al paciente de un entre ellas la del sostén o apoyo. El


modo realista y discreto que hay terapeuta que observe cuidadosa-
esperanzas para la mejoría. Está mente los cuatro elementos hasta
demostrado empíricamente que aquí descritos con sus pacientes en
un terapeuta desesperanzado, PA se estará constituyendo en un
que no cree en su trabajo, le terapeuta suficientemente bueno,
transmite esta actitud al pa- que permitirá y estimulará el creci-
ciente y la terapia no produce miento de su paciente.
resultados (13, 18,19).
5. El vínculo nosotros. Se le trans- Con la formulación de caso, sabe-
mite al paciente la sensación mos quién es el paciente, cuál es su
del vínculo y que los dos están historia y qué lo ha llevado a la crisis
comprometidos en un trabajo actual. Con el encuadre establece-
conjunto, con frases como: mos los parámetros desde los cuales
“por esto ya hemos pasado”, trabajaremos con el paciente. Con la
“tratemos de entenderlo me- escucha terapéutica, le brindamos
jor”, “miremos si estamos o no toda la libertad y acogida posibles
equivocados”. De este modo, el para que se encuentre consigo mis-
paciente siente que hace parte mo. Por último, con la alianza tera-
del equipo, que él hace parte del péutica, lo hacemos consciente de
terapeuta y el terapeuta de él. su capacidad de establecer vínculos
humanos sanos y de crecimiento
Ambiente facilitador interior. En el caso de la PA, los
elementos y estrategias técnicas
Lo hasta aquí expuesto en rela- presentadas configuran el ambiente
ción con la PA se relaciona con el básico para que el paciente se de-
concepto de ambiente facilitador, sarrolle y reestablezca o mantenga
introducido por Winnicott a par- su equilibrio emocional.
tir de observaciones clínicas y del
desarrollo infantil (11). Según este Manejo de la transferencia
autor, todos tenemos un potencial en la psicoterapia de apoyo
innato para crecer y desarrollar-
nos; lo único que precisamos es Sabemos que la transferencia es
de un ambiente que nos facilite tal el fenómeno psíquico inconsciente
desarrollo. donde se reviven figuras posterio-
res en la vida, modos de relación
Para el caso del bebé, el ambiente originalmente pertenecientes a
lo proporcionan los padres, princi- figuras anteriores, generalmente
palmente la madre, con una serie figuras parentales de la infancia
de funciones que él ha definido (15). En todos los tipos de psicote-
como madre suficientemente buena, rapia, independientemente de su

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Alarcón A.

enfoque, los pacientes reviven con zado otras estrategias y el vínculo


sus terapeutas patrones de relación y la AT estén funcionando.
emocional inapropiados para esta
situación, correspondientes a una En la PA, la interpretación no se
relación con sus padres, cuando formula de manera categórica, sino
ellos eran niños. como una posibilidad que le permite
al paciente un espacio y un afecto
El ser consciente de esta situación para tomarla, rechazarla o trabajar
y darle un manejo apropiado es un sobre ella (4). Muchas de las inter-
elemento fundamental en la PA. Por pretaciones formuladas en estos
medio de la transferencia y de su casos son indirectas, es decir, se
hermana siamés, la contratrans- muestra al paciente la semejanza
ferencia, el terapeuta sabe el mo- de una situación dada en el pre-
mento clínico del mundo interno del sente con la misma situación en la
paciente, se ubica frente a él y reac- infancia, sin incluir, en principio,
ciona apropiadamente. En una PPO a la persona del terapeuta —o si
o en el psicoanálisis, que el paciente uno decide incluirse en la situación
sea consciente de lo inapropiado de actual de la terapia, debe señalarle
la transferencia, por medio de la in- al paciente el proceso mental que lo
terpretación, es el motor de cambio lleva a uno a establecer la semejan-
psíquico más poderoso (14). En la za entre el allá y entonces del pasa-
PA, la transferencia casi nunca es do del paciente con el aquí y ahora
interpretada, sino que nos valemos de la situación terapéutica—.
de ella para comprender lo que está
pasando en el paciente, para mos- En el caso de pacientes muy regre-
trarle luego alternativas de manejo sados, cuando el terapeuta detecta
a su situación o el significado de la un material producto de conflictos
demanda infantil (4). inconscientes que “amenaza” la
estabilidad global del proceso y si
Uso de la interpretación existe una relación paciente-tera-
en la psicoterapia de apoyo peuta sólida, debe formular una
interpretación.
Aunque la interpretación no es la
herramienta técnica principal en Por ejemplo, una joven del servicio
la PA, tampoco está absolutamente de trasplante de médula ósea se
contraindicada, sólo que su uso negaba a dejarse aplicar inyecciones
difiere del de la PPO de largo plazo de antibióticos, a pesar de estar
o del psicoanálisis. En la PA, el pa- presentando una grave infección.
ciente debe estar preparado para Tenía “miedo a que las inyecciones
recibir la interpretación después de le fueran a hacer daño”. En la entre-
un proceso en el cual se han utili- vista relató varios episodios en los

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Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo

que ella había sido víctima de per- treatment research: a handbook for
secuciones. Su novio era perseguido clinical practice. New York: Basic
Books; 1993.
político. Ella había salido huyendo 6. Gabbard GO. Psychodynamic psychia-
de su familia, que le quería hacer try in clinical practice. Washington, DC:
daño. Además, por estar enferma, American Psychiatric; 1990.
7. Alarcón A. Principios básicos de psi-
su jefe la había despedido del tra- coterapia para oncólogos. In: Alarcón
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el terapeuta le dijo: “Ante tantas 2004;33(3):298-320.
persecuciones de las que has sido 10. Murillo M, Alarcón A. Tratamientos
objeto últimamente, nada raro que psicosomáticos en el paciente con
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también creas que aquí nosotros te Suppl 1:92-111.
queremos hacer algo malo también”. 11. Winnicott DD. Procesos de madura-
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Recibido para evaluación: 3 de junio de 2008


Aceptado para publicación: 31 de julio de 2008

Correspondencia
Ariel Alarcón Prada
Calle 50 No. 9-67, consultorio 321
Bogotá, Colombia
arielalarconp@hotmail.com

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