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Gastroenteritis aguda
Roco Mosqueda Pea, Pablo Rojo Conejo
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

INTRODUCCIN Se puede definir la gastroenteritis aguda (GEA) como una inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal, habitualmente de causa infecciosa, que va a cursar clnicamente con un cuadro de deposiciones lquidas en nmero aumentado que suele acompaarse de vmitos, fiebre y dolor abdominal. Constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad peditrica en todo el mundo, produciendo 1,5 billones de episodios y 1,5-2,5 millones de muertes anuales en nios menores de 5 aos. A pesar de tratarse de cifras muy elevadas, han disminuido considerablemente gracias a la instauracin del tratamiento de las GEAs con soluciones de re-hidratacin oral. ETIOPATOGENIA La causa ms frecuente de GEA en la edad peditrica es la infeccin entrica, que puede estar originada por: Virus (fundamentalmente Rotavirus, y con menor frecuencia, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus...). Constituyen la causa ms importante de GEA en la infancia; especialmente en los pases desarrollados. Bacterias (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Aeromonas, Yersinia...). Predominan en determinadas pocas del ao y en nios mayores. Cobran especial relevancia en pases en vas de desarrollo. Parsitos (Giardia lamblia). Estos grmenes van a producir la GEA alterando la absorcin y secrecin de agua y electrolitos a nivel intestinal mediante tres mecanismos: Enterotxico (V. cholerae, E. coli): liberacin de toxinas que estimulan la secrecin e inhiben la

absorcin a nivel del intestino delgado. Conlleva importantes prdidas hidroelectrolticas, con gran riesgo de deshidratacin. Enteroinvasivo (Salmonella, Shigella, Campylobacter): reaccin inflamatoria en colon e leon terminal. Da lugar a deposiciones numerosas con moco y, a veces, sangre, pero con menor riesgo de deshidratacin por menores prdidas hidroelectrolticas. Osmtico (virus): invasin y descamacin de los enterocitos de las vellosidades intestinales que conlleva una disminucin de la absorcin de agua y electrolitos (diarrea acuosa) as como de la actividad de las disacaridasas con la consiguiente malabsorcin de carbohidratos (diarrea osmtica). Otras causas menos frecuentes de diarrea en nios son las infecciones no enterales en los primeros meses de vida (otitis media aguda, infecciones del tracto urinario...) y la etiologa no infecciosa: causas dietticas y nutricionales (intolerancia a las protenas de leche de vaca o gluten, introduccin de nuevos alimentos inadecuadamente, dietas hiperconcentradas, hiper o hipocalricas), enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), enfermedades sistmicas (fibrosis qustica, hipertiroidismo...), inmunodeficiencias, tumores (neuroblastoma), txicos (laxantes). CLNICA El sntoma principal de la GEA es la diarrea con aparicin de heces de menor consistencia y/o mayor nmero, las cuales pueden contener moco y/o sangre. Otros sntomas que pueden aparecer son: nuseas, vmitos, dolor abdominal tipo clico y fiebre. En general es un proceso autolimitado que suele resolverse en un periodo de unos 3 a 5 das (no ms

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TABLA I. Estimacin del grado de deshidratacin Variable Mucosas Ojos Lgrimas Fontanela anterior Elasticidad piel Extremidades Relleno capilar Estado mental Frecuencia cardiaca Respiracin Tensin arterial Pulso Diuresis Sed Prdida peso Lactante Nio mayor Dficit estimado Leve Algo secas Normales Presentes Normal Normal Calientes Normal Normal Normal Normal Normal Normal Algo disminuida Algo aumentada < 5% < 3% 30-50 ml/kg Moderada Secas Algo hundidos Disminuidas Hundida Disminuida Templadas Prolongado Decado Aumentada Profunda Normal/disminuida Normal/dbil < 1 ml/kg/h Aumentada 5-10% 3-7% 60-90 ml/kg Grave Muy secas Muy hundidos Ausentes Muy hundida Muy disminuida Fras, cianticas Muy prolongado Letrgico, comatoso Aumentada Rpida, profunda Muy disminuida Dbil << 1 ml/kg/h Muy sediento > 10% > 7% > 100 ml/kg

de 2 semanas), aunque a veces puede prolongarse en el tiempo como consecuencia del desarrollo de una intolerancia a la lactosa o una sensibilizacin a las protenas de la leche de vaca. La complicacin ms importante de la GEA es la deshidratacin, siendo ms frecuente en los lactantes por su mayor superficie corporal, mayor proporcin de lquido (fundamentalmente extracelular), mayor tasa metablica y su incapacidad para solicitar agua. Segn los niveles de sodio, podemos clasificar la deshidratacin en: Isonatrmica (Na: 130-150 mEq/l): la ms frecuente en nuestro medio (> 80%). Hipernatrmica (Na > 150 mEq/l): sntomas neurolgicos con menor hipovolemia por deshidratacin intracelular. Hiponatrmica (Na < 130 mEq/l): mayor riesgo de shock. Para valorar el grado de deshidratacin, el dato ms til sera la determinacin del porcentaje de prdida de peso. Pero como en la mayor parte de los casos no conocemos el peso previo del nio, existen diver-

sas escalas que se basan en la clnica y en la exploracin fsica para clasificar el grado de deshidratacin segn el porcentaje del dficit (Tabla I). DIAGNSTICO Lo ms importante para efectuar el diagnstico y valorar si existe o no deshidratacin y su grado son la historia clnica y la exploracin fsica, siendo las determinaciones de laboratorio generalmente innecesarias. Historia clnica Es importante valorar: Inicio, frecuencia, cantidad y caractersticas de los vmitos y de la diarrea (presencia de sangre, moco...). Ingesta oral reciente, diuresis, peso previo a la enfermedad. Sntomas asociados (fiebre, alteracin del estado mental...). Patologas subyacentes, ingesta de frmacos, estados de inmunodeficiencia.

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Ingesta de alimentos en mal estado, introduccin de alimentos nuevos. Ambiente epidmico familiar y social (guardera, cuidadores...).

Diarrea en el nio recin llegado de pases en vas de desarrollo.

Exploracin fsica Determinacin del peso corporal, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria y presin arterial. Valoracin del estado general (apata, decaimiento...). Valoracin del estado de hidratacin: globos oculares, presencia de lgrimas, hidratacin de mucosas, relleno capilar... Exploraciones complementarias Las determinaciones de laboratorio, especialmente si no existe deshidratacin (hemograma, gasometra, bicarbonato, iones, urea, creatinina, glucemia...) son generalmente innecesarias, aunque en determinadas circunstancias pueden ser tiles para descartar otros diagnsticos. Como norma general habr que tener en cuenta: La medicin de la diuresis y la densidad urinaria son tiles para confirmar el grado de deshidratacin y para determinar si se ha logrado la rehidratacin. Otras determinaciones de laboratorio (fundamentalmente electrolitos sricos y parmetros de funcin renal) estaran indicadas en todos los casos de deshidratacin severa y en aquellos casos de deshidratacin moderada en los que la clnica o los hallazgos de la exploracin no se justifiquen por una simple GEA. En los casos en los que haya que optar por una rehidratacin iv, habra que medir los electrolitos inicialmente y posteriormente durante el proceso de rehidratacin. Por otro lado, estara indicada la realizacin de un coprocultivo y la determinacin de antgenos virales en las heces en las siguientes circunstancias: Diarrea mucosanguinolenta. Circunstancias en las que se opte por el ingreso hospitalario. Inmunodeficiencias. Diarrea de evolucin prolongada (ms de 15 das) o cuando se planteen dudas diagnsticas.

TRATAMIENTO Las bases para el tratamiento de la GEA han sido revisadas, recientemente, por la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) en 2008: Utilizacin de soluciones de rehidratacin oral para corregir la deshidratacin. Uso de una solucin hipotnica (60 mmol/l de sodio y 74-111 mmol/l de glucosa). Rehidratacin oral rpida: 3-4 horas. Realimentacin precoz, reiniciando una dieta adecuada para la edad, sin restricciones, tan pronto como se corrija la deshidratacin. Mantenimiento de la lactancia materna. En caso de alimentacin con frmula, no se aconseja su dilucin ni la utilizacin de frmulas especiales (sin lactosa, hidrolizados...). Suplementacin con solucin de rehidratacin oral para las prdidas mantenidas debidas a la diarrea. No realizacin de pruebas de laboratorio ni aplicacin de medicaciones innecesarias. Las soluciones de rehidratacin oral (SRO) son el tratamiento de eleccin para reponer las prdidas de agua y electrolitos causadas por la diarrea en nios con deshidratacin leve o moderada. Ello es gracias a que han demostrado ser un mtodo seguro, rpido, econmico, no agresivo y que permite la colaboracin de los familiares. Existen varias SRO disponibles en el mercado (Tabla II). La primera SRO propuesta por la OMS, con una concentracin de sodio de 90 mmol/l, estaba destinada fundamentalmente para las GEA de etiologa colrica, con grandes prdidas hidroelectrolticas. Posteriormente se desarrollaron otras con menor contenido en sodio, ms acordes con las prdidas producidas por las GEA de nuestro medio. En cualquier caso, deben tener una relacin glucosa/sodio adecuada (siempre inferior a 2/1) y una osmolaridad similar a la del plasma, condiciones que no cumplen las soluciones industriales (aquarius) o caseras que tienen una escasez de electrolitos y una elevada osmolaridad.

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TABLA II. Suero OMS ESPGHAN Sueroral Sueroral Hiposdico Bebesales Isotonar Miltina Electrolit OralSuero GES 45 Na (mEq/L) 90 60 90 50 40 60 60 60 48 K (mEq/L) 20 20 20 20 20 25 20 20 24 Cl (mEq/L) 80 25-50 80 41 36 50 50 38 26 Bic (mEq/L) 30 30 38 28 10 14 9 Citrato (mEq/L) 10 10 Gluc Osmol (mmol/L) (mOsm/L) 111 330 74-111 200-250 111 311 111 251 165 299 80* 250 89 230 80 212 108** 298

* Maltodextrina y polmeros de arroz y zanahoria.** Lleva tambin 55-57 mmol/l de sacarosa.

En determinadas circunstancias no estara indicada la rehidratacin oral: Deshidrataciones graves, con afectacin hemodinmica o alteracin del nivel de conciencia. Fracaso de la rehidratacin oral por vmitos incoercibles o grandes prdidas fecales. leo intestinal o cuadro clnico potencialmente quirrgico. Ante un nio con GEA que acude al servicio de urgencias, tras recoger la historia clnica y realizar la exploracin fsica, el manejo sera el siguiente: 1. No deshidratacin Valorar la presencia de factores de riesgo de deshidratacin: lactante de corta edad, prdida rpida e importante de lquidos o ingesta reducida, mal estado general, padres poco fiables en cuanto al adecuado manejo del nio...) Sin factores de riesgo: manejo domiciliario, continuando con alimentacin apropiada a la edad y dando aportes suplementarios de lquidos (10 ml/kg por cada deposicin diarreica y 2 ml/kg por cada vmito). Si rechaza las SRO podran ofrecerse otro tipo de lquidos al no haber deshidratacin. Con factores de riesgo: misma actitud pero manteniendo al nio en observacin un tiempo prudencial para asegurarnos que mantiene una buena hidratacin con una ingesta adecuada de lquidos.

2. Deshidratacin leve (< 5% en el lactante; < 3% en el nio de mayor) Si presenta vmitos: probar tolerancia con SRO en pequeas cantidades (5 ml cada 5 minutos durante 1 hora) y si sigue sin tolerar tras varios intentos, pasar a rehidratacin con sonda nasogstrica (SNG) o iv. Si tolera: rehidratacin oral con SRO, reponiendo el dficit estimado (50 ml/kg) en 4 horas. Tras completar la rehidratacin: reiniciar alimentacin normal, adecuada para su edad, suplementando con SRO para las prdidas mantenidas (10 ml/kg por cada deposicin y 2 ml/kg por cada vmito). El proceso de rehidratacin se iniciara en el servicio de urgencias, pudiendo ser completado en casa si se comprueba buena tolerancia y no existen factores de riesgo que hagan aconsejable una vigilancia ms estrecha (valorando adems la existencia de problemas sociales o logsticos que dificulten el acceso a los cuidados sanitarios: lejana, falta de medios de transporte...) 3. Deshidratacin moderada (5-10% en el lactante; 3-7% en el nio mayor). Si presenta vmitos: la misma actitud que en el caso anterior (probar tolerancia). Si tolera: rehidratacin oral con SRO, reponiendo el dficit estimado (alrededor de 100 ml/kg) tambin en 4 horas.

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Tras completar la rehidratacin: la misma actitud que en la deshidratacin leve (reiniciar alimentacin normal, reponiendo las prdidas mantenidas con SRO). En este caso el proceso de rehidratacin se completara bajo supervisin mdica, pudiendo dar el alta tras finalizar el mismo y siempre que no tengamos dudas diagnsticas.

4. Deshidratacin severa (> 10% en el lactante; > 7% en el nio mayor) Rehidratacin intravenosa (ver protocolo de deshidratacin). OTROS TRATAMIENTOS Tras el proceso de rehidratacin estara indicado reintroducir la alimentacin habitual, sin restricciones innecesarias. En lactantes habra que mantener la lactancia materna o, en su defecto, las frmulas habituales no diluidas y con lactosa (interrumpir temporalmente la lactosa slo en diarreas prolongadas con pH en heces < 5,5 y/o cuerpos reductores > 0,5%). S sera razonable evitar los alimentos ricos en azcares simples, por su carga osmtica, y aqullos muy ricos en grasas, peor tolerados. El uso de antibiticos no est indicado generalmente de manera emprica en las GEA, salvo excepciones individuales (inmunodepresin, gran afectacin del estado general). Esto es as por tratarse de procesos en su mayora autolimitados, en los que los antibiticos tienen poco efecto y pueden producir efectos perjudiciales como alteracin de la flora intestinal y desarrollo de resistencias. Tras conocer el germen podra tratarse: Campylobacter o Aeromonas: si persiste la diarrea. Salmonella: en pacientes inmunodeprimidos, lactantes menores de 3 meses y presencia de bacteriemia. Shigella, Giardia lamblia y Entamoeba hystolitica: en todos los casos. Clsicamente el uso de frmacos antidiarreicos ha sido desestimado en pediatra por sus importantes efectos secundarios. Sin embargo, en la actualidad existe la opcin de un frmaco, el racecadotrilo, antisecretor que ejerce sus efectos inhibiendo la

encefalinasa intestinal y, en consecuencia, impidiendo la degradacin de opioides endgenos (encefalinas) en el tubo gastrointestinal y disminuyendo la secrecin de agua y electrolitos en el intestino. Segn las directrices de la ESPGHAN del ao 2008, el racecadotrilo se puede considerar en el tratamiento de la gastroenteritis aguda y aconseja realizar estudios prospectivos bien diseados de la seguridad y eficacia en nios ambulatorios. En la ms reciente Gua de Prctica Clnica Ibero-Latinoamericana, y como recomendacin, consta que el racecadotrilo puede ser considerado en el tratamiento de la GEA al reducir la duracin de la GEA, la tasa de gasto fecal, el nmero de evacuaciones y se asocia con un perfil de seguridad similar al de pacientes tratados con placebo. Por otro lado, el uso de frmacos antiemticos tambin se considera innecesario. Entre ellos hay que destacar el Ondansetron (antagonista de la serotonina) del que hay estudios que muestran que administrado oral o iv puede ser efectivo en disminuir los vmitos y limitar los ingresos hospitalarios en casos de no tolerancia oral. Los prebiticos pueden ser un complemento eficaz en el tratamiento de la diarrea. Sin embargo, como no se ha demostrado la eficacia de muchos de los preparados, recomendamos el uso de cepas de prebiticos con eficacia probada y en dosis adecuadas para el tratamiento de los nios con GEA como coadyuvante del tratamiento de rehidratacin. Los siguientes prebiticos han mostrado beneficios en metaanlisis de EAXC: Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii. Para proponer el uso clnico de prebiticos se precisan pruebas que indiquen que no hay riesgo de transferencia de resistencias a antibiticos. BIBLIOGRAFA
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