CAPITULO 25 SNDROME DE ISQUIOSURALES CORTOS Y ACTIVIDAD FSICA

Vicente Ferrer Lpez Especialista en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte. Director Centro de Medicina del Deporte, Instituto Municipal de Deportes, Albacete. Profesor Fernando Santonja Medina Especialista en Traumatologa y en Medicina de la Educacin Fsica y el Deporte. Profesor Titular de Universidad, rea de Fisioterapia. Facultad de Medicina, Murcia. Margarita Carrin Varela Diplomada Universitaria en Enfermera. Centro de Medicina del Deporte, Instituto Municipal de Deportes, Albacete.

CONCEPTO Y ETIOLOGA El sndrome de cortedad de la musculatura isquiosural (SIC), es una entidad que se caracteriza por una prdida de elasticidad de la musculatura isquiosural, de etiologa no bien conocida que aparece en la infancia, pudiendo manifestarse en diversos grados y ocasionar mayor o menor repercusin sobre la columna (dorso curvo, inversin lordosis lumbar) y la pelvis (retroversin)39. La etiologa es discutida, existiendo probablemente factores congnitos y adquiridos implicados15. RECUERDO ANATMICO Los msculos isquiosurales estn compuestos por: bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso. El bceps femoral se origina en la tuberosidad isquitica y se inserta en la cabeza del peron y cndilo lateral de la tibia. Los otros dos msculos surgen de la tuberosidad isquitica y se insertan en la cara medial y posteromedial, respectivamente, de la parte proximal de la tibia35,43. Si el miembro inferior est libre de carga, estos msculos biarticulares son capaces de flexionar la rodilla sobre el muslo. Una vez que el pie est firmemente apoyado sobre el suelo, los isquiosurales extienden la cadera, tirando al mismo tiempo del muslo hacia atrs, sobre todo si la pelvis bascula hacia delante44. Por este motivo desempean un papel esencial en la estabilidad de la misma e indirectamente sobre la columna vertebral. Tambin tienen un componente rotador de la pierna, hacindolo externamente el bceps e internamente el semitendinoso y semimembranoso. En sedentacin la pelvis bascula hacia atrs (extensin) y se reduce la curvatura lumbar27,41. En dicha posicin, la presin sobre los discos intervertebrales es mayor que en la posicin bpeda. El grado de basculacin plvica puede depender de la amplitud de flexin de la cadera, lo cual es limitado por la musculatura isquiosural cuando las rodillas estn extendidas41. HISTORIA NATURAL Y FRECUENCIA La frecuencia del SIC vara segn diferentes autores, dependiendo de la edad, el sexo, el mtodo de exploracin de la poblacin estudiada y el instrumental utilizado. As Bado4 en su trabajo sobre escolares entre 6 y 18 aos, encuentra cortedad en torno al 25% de los mismos. Jord24 detecta esta alteracin en una proporcin del 14 - 20% entre los 6 y 18 aos. La cortedad de isquiosurales result ser muy frecuente en un grupo de 999 varones, entre 18 y 19 aos, que cumplan el

Servicio Militar obligatorio, de los cuales el 53% presentaban cortedad, segn el test de Elevacin de la Pierna Recta, para la pierna derecha y el 65% para la izquierda, no alcanzando los 80 de flexin de cadera que era considerado como la normalidad19. En nuestro medio, Santonja37 encuentra en su estudio sobre universitarios un 27,1% de cortedades bilaterales y un 3,1% de unilaterales, con mayor frecuencia para los varones. En nuestro Centro hemos medido un total de 922 escolares que practicaban deporte, con edades comprendidas entre 6 y 18 aos, hallando un total de 49,8% de cortedades para la pierna derecha y 53,2% para la izquierda si establecisemos en 80 la terica normalidad. Con respecto a la historia natural del sndrome, Reade y col.36, observan cortedad isquiosural en los neonatos pero que evoluciona a la normalidad progresivamente, de forma que a los 8 -12 meses el 90% de los nios no presentan cortedad. Esto lo explican por la posicin en flexin durante el perodo prenatal. Milne y Mierau34 describen en su trabajo que los nios de preescolar ( 3 - 5 aos), sin excepcin, tenan un grado ptimo de elasticidad isquiosural y detectan un descenso significativo de la misma, una vez que los nios alcanzaban la edad de 6 aos. Este descenso fluctuaba durante la EGB ( 6 - 1 3 aos) pero siempre con valores por debajo de los ptimos, producindose un descenso ms marcado de los niveles de elasticidad una vez que pasaban al BUP (13 - 17 aos). Estos autores achacan la disminucin de flexibilidad de los 5 - 6 aos, a un descenso general de los niveles de actividad y adopcin a largo plazo de la posicin de sedentacin. Esta tendencia contina en edades posteriores, de manera que el nio est en la posicin de sentado ms continuamente. Respecto a la edad adulta existen datos contradictorios. As Leighton (citado por Hellsing)19, encuentra un descenso en la flexibilidad despus de los 18 aos, como si este descenso pudiera reflejar una continuacin del curso natural. Mientras que Biering-Sorensen5 no halla una tendencia significativa en relacin con la edad y el grado de elasticidad, en un grupo de hombres y mujeres entre 30 a 60 aos. DIAGNSTICO: EXPLORACIN CLNICA El diagnstico del SIC se realiza por medio de la exploracin clnica. Apoyados en los conocimientos anatmicos, se han descrito tradicionalmente en la literatura diferentes mtodos de exploracin de la musculatura posterior del muslo, que los podemos dividir en tests de recorrido angular y tests lineales. Nosotros hemos realizado sistemticamente cuatro de ellos, que describimos a continuacin.

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Fugura 1 a. Test de Elevacin Pierna Recta (EPR), medido con gonimetro de brazos largos, en un individuo con extensibilidad normal.

Figura 1 b. Medicin del ngulo EPR, con gonimetro de brazo telescpico adosado a la camilla, en una marcada cortedad de isquiosurales.

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TEST ELEVACIN PIERNA RECTA La mayora de los autores2,3,5,7,19,20,21,26,30,34,39 valoran clnicamente el estado de la musculatura isquiosural mediante el ngulo de flexin de cadera en decbito supino con la rodilla extendida, por lo que se le denomina test de Elevacin Pierna Recta (EPR) o Straight Leg Raising (SLR). Para la realizacin se precisa de una camilla y un gonimetro. Recomendamos la utilizacin de un gonimetro que lleve dispuesto un brazo telescpico y pueda ser desplazado sobre un riel a travs de la camilla39 para hacer coincidir el centro del gonimetro con el eje de giro de la cadera. El sujeto a explorar se sita en decbito supino sobre la camilla. Colocamos el gonimetro a nivel del eje de giro de la cabeza femoral (ligeramente por encima del extremo proximal del trocnter mayor) y extendemos el brazo telescpico del mismo hasta la punta del malolo peroneo39. Con la rodilla en extensin realizamos una flexin de la cadera, de manera lenta y progresiva, hasta que el explorado manifieste dolor o se aprecie una basculacin de la pelvis, momento ste en el que se har la medicin en grados (Fig. 1 a y b). Esta medicin se lleva a cabo en las dos caderas por separado, comprobando que el miembro no explorado permanezca con la rodilla en extensin y el taln en contacto con la camilla de exploracin. Se considera 0o en posicin de reposo y 90 cuando el miembro inferior est completamente perpendicular a la camilla. Tomamos como valor normal los mayores o iguales a 75 de flexin de cadera. Cortedad leve o moderada o de grado I aquellos que se sitan entre 61 - 74. Marcada cortedad o de grado II si los valores son menores o iguales a 60o37. Este test tiene la ventaja de su fcil realizacin en cualquier consulta mdica. Como en cualquier exploracin debemos ser sistemticos y metdicos, es preciso prestar atencin a que la pierna contralateral se encuentre en extensin completa y pegada al plano de exploracin, evitar que se produzca la abduccin, rotacin externa de la pierna examinada21 y la flexin de la rodilla de dicha pierna, as como que no bascule la pelvis. Esta basculacin puede pasar fcilmente desapercibida cuando se acompaa de extensin de la cadera contralateral e inversin del raquis lumbar o actitud ciftica lumbar. Para obviar estos ltimos inconvenientes, sera recomendable inmovilizar la pelvis, lo que ha sido intentado sujetando la misma con una banda de velero13 o con la presin de la mano sobre la espina ilaca antero-superior34, aunque estos mtodos se muestran

claramente insuficientes, ya que la estabilizacin plvica es difcil6 por lo que se ha propuesto la medicin de esta basculacin18. En la actualidad estamos investigando la realizacin del test con un simple dispositivo que fija y estandariza la lordosis y hemos comprobado que la reproductibilidad del test mejora sensiblemente entre diferentes exploradores. Ante la ausencia del soporte y por la dificultad de contar con personal ayudante, en muchas ocasiones no es posible esta fijacin de la pelvis, recomendamos que se le invite al paciente a que autofije su pelvis al plano de exploracin21,28, indicndole que saque la barriga hacia fuera. De esta forma se puede evitar, en gran medida, estos ltimos inconvenientes citados, lo que nos parece de suma importancia para la correcta valoracin clnica, al mejorar su fiabilidad y repetitividad. TEST DEL NGULO POPLTEO Otra maniobra de exploracin utilizada es la medicin del denominado ngulo poplteo3,10,14,22,25 o extensin de la rodilla con flexin de cadera. Colocado el sujeto a explorar en decbito supino sobre la camilla de exploracin, con flexin de cadera y rodilla de 90, hacemos coincidir el centro del gonimetro con el eje de movimiento de la rodilla.

Figura 2. Test del poplteo.

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Desde esta situacin procedemos a realizar una extensin de la rodilla, manteniendo flexionada a 90 la cadera y evitando la basculacin de la pelvis, hasta conseguir la mxima extensin posible, momento en el que se anotar la medicin en grados (Fig. 2). Lo ms aceptado entre los autores es la medicin del ngulo suplementario al fmoro-tibial5,14,25,36 por lo que se considera 0o cuando se consigue la extensin completa de la rodilla. La medicin de este ngulo ha sido considerado como indicador de la edad gestacional durante los primeros doce meses de vida12. A partir del primer ao se utiliza para medir la longitud de la musculatura isquiosural. La normalidad a esta edad para Katz y col.25 es la extensin completa (aproximadamente 6o). A los cuatro aos encuentran un sbito incremento del ngulo poplteo ( x = 17 en nias y 27 en nios) cuyos valores oscilan entre 0 - 50 de los 5 a los 10 aos de edad ( con una media de 26). Consideramos valores normales entre 0 - 15 de extensin de la rodilla. Cortedad moderada entre 20 30 , y marcada si los valores se sitan por encima de los 30 (mayor o igual a 35). Es tambin un test fcil de realizar en cualquier consulta, pero segn nuestra experiencia es ms difcil ejecutar por una sola persona, puesto que hay que

realizar la extensin pasiva de la pierna, manteniendo los 90 de flexin de la cadera, sujetar el gonimetro para poder medir el ngulo correspondiente y asegurar la no basculacin de la pelvis, ni la extensin de la cadera contralateral. Tambin tiene el inconveniente su medicin en personas musculadas, ya que es preciso realizar una mayor fuerza para estirar suficientemente la musculatura, lo que suele ser fuente de error en su valoracin. Otro inconveniente aadido en ocasiones, es la poca colaboracin del paciente pues con frecuencia en preescolares y escolares, contraen la musculatura o no la relajan lo suficiente. TEST DE FLEXIN DE TRONCO O DISTANCIA DEDOS MANO-PIE Este test, primero en ser usado en la valoracin de la musculatura isquiosural, mide la distancia existente entre los dedos de las manos y los pies al flexionar el tronco. Puede realizarse en dos posiciones distintas, tanto en sedentacin como en bipedestacin3,5,10,14,26
30, 37, 42

A) Distancia dedos-planta. El explorado se sita en sedentacin sobre el suelo o la camilla de exploracin, con las rodillas extendidas y pies juntos a 90

Figura 3. Test de distancia dedos mano-dedos pie en sedentacin o test "dedos-planta".

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de flexin, teniendo la planta de los mismos en contacto con el cajn de medicin. En esta posicin, se le invita a que realice una flexin mxima del tronco, sin flexionar las piernas y extendiendo los brazos y la palma de la mano sobre la regla situada en la cara superior del cajn, hasta llegar lo ms lejos posible (Fig. 3). Consideramos positivos todos aquellos valores que sobrepasen el cero de la regla, que situamos en la prolongacin del punto de apoyo de las plantas de los pies sobre el lateral del cajn, y negativos a los que no lleguen. La medida se realiza en centmetros. B) Distancia dedos mano-suelo (bipedestacin). El sujeto a explorar se coloca de pie sobre el cajn de medida, con las rodillas extendidas y pies juntos, o como mximo separados 15 cm14, teniendo la punta de los mismos en contacto con el lateral del cajn. Desde esta posicin, se le indica que realice una flexin mxima de tronco intentando llegar a tocar el suelo con los dedos, sin flexionar las piernas y colocando las palmas de las manos extendidas sobre la regla situada en la cara frontal del cajn (Fig. 4). Tomamos como negativos todos los valores por encima del cero de la regla, que coincide con la superficie

Figura 4. Test de distancia dedos mano-suelo en escolar con cortedad grado II

de apoyo de los pies en el cajn, y positivos aquellos que lo sobrepasen. El registro se anotar en centmetros. En ambos casos consideramos como normales los valores mayores o iguales a (-) 5; cortedad moderada entre (-) 6 y (-) 15; y cortedad marcada los inferiores a (-) 15 cms37. Estos clsicos tests de flexin de tronco, tanto en sedentacin como en bipedestacin, utilizados habitualmente para valorar la flexibilidad en colegios y entidades deportivas por profesores de E.F. y entrenadores, tienen como ventajas su fcil realizacin en cualquier medio, el poco material necesario para su ejecucin y la repetitividad y objetividad de los tests en la valoracin si se cuida la metodologa de realizacin. El principal inconveniente de estos dos tests es la influencia que las diferencias antropomtricas (brazos largos con piernas cortas o viceversa), pueden tener a estas edades, donde el crecimiento de los distintos segmentos corporales adquieren un papel primordial sobre la valoracin del test, pudiendo dar falsos positivos (acortamiento), y al contrario falsos negativos (individuo normal) cuando verdaderamente existe cortedad de esta musculatura. Otro inconveniente, nada desdeable en estos tests, son aquellas personas que presentan una actitud ciftica lumbar en sedentacin o flexin anterior del tronco y/ o una cifosis (postural o estructurada) dorsal en bipedestacin, ya que las mediciones obtenidas en estos casos no son del todo reales, debido a que un aumento de los valores pueden ser a expensas de la hiperflexin del segmento lumbar y/o dorsal, mientras que la musculatura isquiosural estara corta lo cual nos dara una falsa valoracin de este grupo muscular. Dentro de los tests de flexin de tronco aconsejamos el dedos-planta en sedentacin, debido a que en un estudio que realizamos sobre 122 escolares donde correlacionamos los cuatro tests, present una mayor correlacin estadstica con el resto de los tests (Tabla I), que el efectuado en bipedestacin, lo cual es explicable por la contraccin refleja muscular frente a la accin de la gravedad que tiene lugar de pie. Adems es ms cmodo de realizar en la clnica, ya que se ahorra tiempo al precisar slo la incorporacin del sujeto y la colocacin del cajn de exploracin, sin tener que trasladar al explorado de un lado para otro. En nuestra experiencia, de todos estos tests recomendamos el EPR como el ms adecuado para la exploracin clnica de la musculatura isquiosural por ser un test de fcil, cmoda y rpida realizacin; y presentar los menores inconvenientes con un buen adiestramiento del explorador. Adems, en nuestro estudio sobre 122 escolares, fue el test que menor

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SIC a realizar en grandes colectividades de personas (colegios y entidades deportivas) (Tabla I). En resumen, todos los tests presentan una sensibilidad muy alta para descartar sujetos sin patologa (segn nuestros resultados), pero tanto la medicin del ngulo poplteo, como los tests de flexin del tronco son menos sensibles a la discriminacin del grado de cortedad que el test de Elevacin con Pierna Recta. VALORACIN RADIOLGICA Sobre la exploracin radiolgica del SIC hay poco descrito en la literatura39,41. La radiologa debe emplearse slo para evaluar las repercusiones que la cortedad de la musculatura isquiosural tiene sobre el raquis y la pelvis. Segn Santonja39 los estudios radiolgicos en sedentacin analizan mejor estas repercusiones que en flexin de tronco hacia delante en bipedestacin, al eliminar los problemas de equilibrio y las oscilaciones. Su protocolo actual consiste en realizar una proyeccin en sedentacin tnica, con las rodillas extendidas (tnica II) y muslos juntos intentando obtenerla mxima lordosis lumbar y llevar la pelvis en flexin o anteversin, lo que se le explica al individuo con meter los riones (Fig. 6a). Los efectos que se suelen encontrar en caso de cortedad marcada o grado II, en esta proyeccin son: mnima lordosis lumbar de 2-3 vrtebras cuando existe, inversin de la curva lumbar, inversin de la apertura de los espacios discales lumbares, disminucin del ngulo lumbo-sacro, horizontalizacin e incluso, inversin de la inclinacin de la plataforma de S1 y marcada basculacin en retroversin de la pelvis (Fig. 6b). En esta posicin se puede medir el ngulo que forman la horizontal y una lnea que pasa por la raz de los pedculos de L4 y L540. Este ngulo, denominado LUMBO-HORIZONTAL (LH), mide la verticalidad de la pelvis en sedentacin, y por tanto indirectamente valora la repercusin sobre el raquis lumbar. Clnicamente este ngulo tambin puede medirse apoyando una de las ramas del gonimetro sobre la espalda y manteniendo horizontal la otra, o bien en la posicin de mxima flexin de tronco, denominndose ngulo lumbo-horizontal en flexin (LHfx) (Fig. 5), que viene a dar unos valores similares, pero con la ventaja de que esta postura es ms fcil de adoptar. Este ngulo LHfx medido clnicamente tiene una alta correlacin con la medicin radiolgica, por lo que puede servir para valorar la repercusin de la cortedad isquiosural sobre la pelvis, e indirectamente sobre el raquis lumbar.

Figura 5 b. Valoracin del ngulo LH fx, midiendo el ngulo suplementario.

coeficiente de variacin present (0,18) lo cual indica que existe una menor disparidad de los datos y el error en la exploracin es menor. Igualmente fue el que present una mayor correlacin de los datos entre s y con el resto de los tests analizados (Tabla I). Tambin recomendamos realizar sistemticamente el test dedos-planta, a pesar de los inconvenientes ya enumerados, porque nos informa del comportamiento del raquis ( su morfotipo) durante esta prueba, as como la limitacin de la flexin de la pelvis, lo cual puede cuantificarse por un sencillo ngulo: el LUMBOHORIZONTAL EN FLEXIN40, que mide la bassulacin de la pelvis o su cada (en caso de acortamiento), con la horizontal. Aunque es un ngulo de apertura anterior39, en la actualidad nos valemos de la medicin del ngulo suplementario, por su mayor rapidez y fiabilidad (Fig. 5 a y b). Consideramos la normalidad si LHfx es < 100 y repercusin severa cuando es >11040. Adems encontramos una buena correlacin entre el test de flexin de cadera y los test de flexin de tronco, que tienen una alta sensibilidad y menor especificidad. Por lo que consideramos que s pueden ser tiles de estos tests como forma de deteccin del

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Figura 6 a. Rx. lateral de raquis en posicin tnica II sin cortedad de isquiosurales.

Figura 6 b. Rx. lateral de raquis en posicin tnica II con cortedad de isquiosurales.

Consideramos como valor normal para dicho ngulo hasta los 99 y la existencia de repercusiones marcadas sobre la pelvis si el ngulo es mayor a 110. REPERCUSIONES El SIC va a favorecer la aparicin de una serie de repercusiones sobre todo a nivel del raquis (dorsal y lumbar) que han sido descritas en la bibliografa. El primero en llamar la atencin sobre estas posibles repercusiones fue Lambrinudi en 193429, quin refiere que la cortedad preexistente de la musculatura isquiosural al fijar la pelvis, puede incrementar la tensin sobre la columna vertebral durante el movimiento de flexin del tronco. Posteriormente Bado4, encuentra una relacin estadstica entre dorso curvo (Fig. 7) y retraccin de isquiosurales, aseverando que todo dorso curvo se debe a dicha retraccin, aunque no todas las retracciones se acompaan de hipercifosis (70% de los casos). Micheli33 trata de explicar esta relacin debido a que el crecimiento de los elementos seos supera al de los ligamentos y tendones durante el segundo estirn

del crecimiento, y esto da lugar a un acortamiento de la fascia lumbo-dorsal y de los isquiosurales, que junto a la debilidad de la musculatura abdominal, facilita la descompensacin posterior del torso sobre la pelvis. Algunos de estos nios, generalmente varones, compensan este desequilibrio mediante una postura ligeramente encorvada en un intento de equilibrar el torso sobre la pelvis, y en algunos casos desarrollan acuamientos vertebrales en el pex de la cifosis compensatoria. Otros autores como Butler8 y Fisk15 tambin encuentran asociacin entre la cortedad de isquiosurales y la enfermedad de Scheuermann, aunque en menor proporcin que para Bado. Igualmente se han asociado repercusiones sobre la columna lumbosacra como la espondillisis y espondilolistesis3,24,35 (Fig. 8), hernia discal3 (Fig. 9) y lumbalgias19,31,45. Por ltimo, tambin se han descrito repercusiones negativas respecto a problemas fmoro-patelares, debido a que estos msculos antagonizan la funcin del cuadriceps y originan una mayor sobrecarga sobre esta articulacin22.

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Figura 7. Rx. lateral de raquis en bipedestacin con dorso curvo.

Figura 8. Rx. lateral de raquis lumbar en la que se aprecia una espondillisis.

Figura 9. RM con imagen de hernia discal.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Fundamentalmente hay que hacerlo con la fibrosis gltea, que se caracteriza por una limitacin de la flexin de la cadera, independientemente de la posicin de la rodilla y de la rotacin, acompandose de una dificultad en la adduccin o en la abduccin de las caderas32. Al igual que en el SIC, las personas afectadas no podrn llegar con las manos al suelo en la flexin del tronco. Pero a diferencia del SIC, se aprecia una limitacin de la flexin de la cadera con rodilla flexionada tanto de forma activa como pasiva, aprecindose con frecuencia una depresin musculocutnea por detrs del relieve del troncnter mayor (Fig. 10). Adems presentarn dificultad para sentarse o agacharse sin separar las rodillas y para cruzar una pierna sobre la otra32. Junto con la exploracin clnica, puede ayudar en el diagnstico la radiografa de pelvis, en la que aparecer en el 100% de los casos32 imgenes densas o de esclerosis en diferentes puntos de la misma, siendo la ms caracterstica la de S itlica localizada en la proximidad de las articulaciones sacroilacas (Fig. 11). Tambin se pueden asociar un aumento del ngulo crvico-ceflico (coxa valga) y una disminucin de la anterversin femoral32. El diagnstico diferencial tambin deber realizarse con todos los cuadros que puedan originar secundariamente o reflejamente una contractura de

Figura 10. Depresin musculocutnea en un caso de fibrosis gltea.

Figura 11. Rx. A-P de pelvis con imagen de esclerosis en forma de "S" itlica.

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Figura 12 a. Ejercicio de estiramiento de la musculatura isquiosural con la ayuda de la pared.

Figura 12 b. Ejercicio pasivo forzado para elongar la musculatura isquiosural.

esta musculatura, como espondilolistesis grado III y IV, tumores o procesos irritativos de la cola de caballo35.

RELACIN CON LA PRACTICA DEPORTIVA

Importancia de la musculatura isquiosural en el deporte. Los isquiosurales son msculos biarticulares, por lo que tienen una accin combinada, extensora sobre la cadera y flexora sobre la rodilla26. Estos msculos tienen un porcentaje relativamente alto de fibras tipo II en comparacin con otros msculos del muslo y pierna. El tipo de fibras musculares refleja las necesidades funcionales del mismo, por tanto su activacin requiere una considerable actividad fsica17. Estas consideraciones explican porqu en la prctica deportiva estos msculos son ms propensos a sufrir lesiones: por un lado el ejercicio de alta intensidad generar un aumento en la produccin de una fuerza intrnseca a nivel muscular, y adems estarn sometidos a una mayor fuerza extrnseca cuando las dos articulaciones sobre las que actan sean forzadas17. Asimismo los isquiosurales se comportan como ligamentos activos a nivel de la rodilla, ya que

INDICACIONES DE TRATAMIENTO Segn el grado de cortedad de la musculatura isquiosural detectado, se adoptar uno u otro proceder: Para las cortedades moderadas o grado I, se recomienda incidir en la prctica de ejercicios de estiramiento selectivos de la citada musculatura, antes y despus de la actividad deportiva39, controlando peridicamente la evolucin del acortamiento y sus posibles repercusiones. Los casos con marcada cortedad o grado II, debern seguir tratamiento fisioterpico38 y control por el mdico rehabilitador, quin valorar la indicacin quirrgica para aquellos casos que tras un plazo de tiempo prudencial y con un tratamiento adecuado, no evolucionen adecuadamente repercutiendo negativamente de forma clara sobre el raquis dorsal o lumbar.

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tratan de limitar las rotaciones inversas y evitan que los ligamentos de dicha articulacin estn sometidos a esfuerzos importantes. Se puede decir que una rodilla sin isquiosurales es estable slo en extensin completa44. En los grados terminales de extensin de la rodilla, poseen una funcin sinrgica con el ligamento cruzado anterior para prevenir el desplazamiento anterior de la tibia, producido por la contraccin activa del cuadrceps11. Los isquiosurales tambin intervienen en las extensiones potentes de la rodilla y en las colocaciones precisas del miembro inferior, por lo que son enormemente solicitados durante los cambios de direccin, giros sobre un pie y en general en todos los deportes de coordinacin como ftbol, tenis o esqu44. En resumen, se puede afirmar que no hay utilizacin normal de la rodilla sin la presencia de dos cinchas equilibradas, recto anterior e isquiosurales44. Por todo ello nos parece de suma importancia para la prctica deportiva, el disponer de unos isquiosurales anatmica y funcionalmente ntegros, a fin de permitir el adecuado gesto deportivo y prevenir lesiones. En cuanto a si existe relacin entre SIC y la prctica deportiva, Espiga14 encuentra en su estudio sobre 1.350 escolares entre 12 y 15 aos (60% varones y 40% hembras) que la prevalencia del Sndrome entre los casos que practicaban regularmente algn tipo de deporte fue algo inferior a la de los casos que no lo practicaban asiduamente (66,7% vs 71,1%), aunque la diferencia entre ambos grupos no fue significativa. No hemos encontrado en la bibliografa consultada trabajos que analicen la relacin que pudiera existir entre el SIC con el tipo de deporte practicado, salvo el estudio realizado en la Universidad de Murcia37 en el que aparece el ftbol como el deporte con valores menores en el test de EPR y el voleibol con una media ms elevada. Deportes que favorecen el SIC. El trabajo muscular pesado, el entrenamiento de fuerza, permanecer de pie durante largo tiempo o un patrn de movimiento pobre, adems de factores genticos, pueden favorecer la cortedad muscular19. Por tanto, cualquier deporte que rena una o varias de stas circunstancias puede favorecer el acortamiento de la musculatura isquiosural, si no se realizan estiramientos de los citados msculos como trabajo de compensacin para elongar y mantener la elasticidad de las fibras musculares. Entre los deportes que pueden predisponer por s mismos al acortamiento de los isquiosurales, podemos citar: atletismo de fondo, carreras de velocidad, ciclismo, ftbol y hockey.

Deportes desaconsejables con SIC. Fisk16 y Espiga14 recomiendan que los adolescentes afectos del SIC, deben evitar la prctica de deportes cifosantes, que con su ejecucin repetitiva provocan un stress posicional dinmico, favoreciendo la estructuracin de la cifosis. Entre estos deportes estaran el ciclismo, motorismo, equitacin, remo, vela, petanca, natacin (estilo mariposa), esqu, hockey y deportes con gestos de flexo-extensin con cargas, como judo y lucha. Pensamos que tambin se deberan evitar todos aquellos que produzcan un sobreesfuerzo de presin a nivel de las estructuras lumbares, tipo halterofilia. Por otro lado, existen deportes que precisan de unos isquiosurales funcionalmente ntegros y muy extensibles tales como gimnasia artstica y rtmica, saltos y carreras de obstculos; aspecto ste que habr que tener en cuenta a la hora de una correcta orientacin deportiva. Respecto al ftbol, deporte en el que tradicionalmente se encuentran un alto porcentaje de casos de SIC, es preciso hacer constar que por sus gestos deportivos es necesario contar con una extensin completa de la pierna, por lo que la prctica de este deporte con unos isquiosurales cortos, podr tener una mayor disposicin a sufrir repercusiones sobre la espalda. Ejercicios de estiramiento para la musculatura isquiosural (Fig. 12 a y b). Un msculo corto restringe su gama de movimientos, lo que en la prctica representa una disminucin de la capacidad para el empleo de su fuerza45 y la amplitud de movimiento de las articulaciones sobre las que acta. Para mantener la flexibilidad natural de las articulaciones y reducir el riesgo de lesiones en el deporte, todo programa de entrenamiento siempre debe incluir ejercicios de flexibilidad adecuados y correctamente ejecutados19. Sin tener en cuenta el mtodo usado, el estiramiento ha mostrado incrementar la extensin del movimiento, mejor que un masaje y calentamiento por separado o combinados19. Los ejercicios de estiramiento deben ser correctamente realizados ya que si no se hace as no slo no se alcanzar la adecuada flexin de la cadera, base fundamental de la alteracin funcional, sino al contrario al forzarse con flexiones del tronco, se favorecer la aparicin de cifosis dorsal24. El estiramiento debe ser esttico, para as evitar el acortamiento reflejo17. Tambin debe ser lo suficientemente amplio como para producir la relajacin de las fibras musculares en respuesta al reflejo tendinoso

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causado por la estimulacin de los receptores de Golgi7. Es importante que los ejercicios se realicen lentamente23,33 y con la pelvis estabilizada33. Nunca se debe trabajar esta musculatura con ejercicios pasivos asistidos, en los que incidamos con nuestro esfuerzo sobre el raquis dorsal o lumbar39, ya que se incrementa la flexin de la regin lumbar, lo cual puede facilitar los acuamientos vertebrales anteriores (durante el crecimiento). El ejercicio de flexin de caderas a tocar con los dedos en el suelo es peligroso para cualquier individuo con SIC, debido a la incapacidad de la pelvis para girar de forma adecuada sobre la articulacin de la cadera. Esto sita el esfuerzo sobre la columna lumbar la cul puede ser lesionada28 debido al aumento de la presin intradiscal y el desarrollo de fuerzas de cizallamiento23. El mismo ejercicio en posicin de sentado es igualmente peligroso34. Un medio para combatir la flexin del raquis

(cifosis dorsal) es realizar el ejercicio con las manos en la nuca y la vista dirigida al frente24 o tambin mediante el cruce de los brazos bajo la espalda manteniendo una postura de aduccin de las escpulas33, a fin de mantener recta la parte inferior de la espalda. Respecto a la duracin del estiramiento, se ha comprobado que el realizarlo durante 10 segundos es tan efectivo como hacerlo durante 20 30 segundos, pero esto no debe ser considerado como algo fijo, sino como un promedio entre 8-15 segundos7. Los ejercicios de flexibilizacin se debern realizar antes y despus de la actividad deportiva39. De los diferentes mtodos de estiramiento se recomienda el de la FacilitacinNeuromuscularPropioceptiva45,que consiste en una contraccin esttica de los isquiosurales durante 6 segundos, seguido de una relajacin de 2-4 segundos y un estiramiento pasivo mximo durante 10 segundos.

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