COMENTARIOS

Cuestiones de justicia en la prestacin de servicios de salud

James F. Drane

Cuando se habla de libertad, verdad o amor, la gente entiende el significado de estos
trminos por sentido comn. Sin embargo, no ocurre lo mismo con el de la justicia. Incluso
en la poca de Aristteles, el trmino "justicia" sugera ms una idea de ambigedad que de
claridad. Algunas veces se refiere a la totalidad de la vida moral (al hombre justo); otras
veces se interpreta de forma ms limitada como sinnimo de lo que es lcito. En el marco de
la atencin de la salud, justicia generalmente se refiere a lo que los filsofos llaman
"justicia distributiva", la distribucin equitativa de bienes escasos en una comunidad. Pese a
la pretensin de que la filosofa aclara las complejidades, todava no ha permitido dilucidar
la confusin que rodea al trmino "justicia" y sus diversos significados. Aun as, el tema de
la justicia en la atencin de la salud ha sido durante muchos aos una de las preocupaciones
principales de la tica mdica. En el decenio de los aos ochenta predomin el debate sobre
la asignacin de recursos escasos, y nada cambiar en los noventa. Si este decenio de la
tica mdica se pudiera considerar en trminos musicales, el debate sobre la justicia sera el
tema unificador. Las diversas teoras de la justicia crearn un punto y contrapunto que se
repetir independientemente del tema considerado.

La prestacin de servicios de salud se convierte en un problema

La distribucin de escasos recursos para la atencin de la salud plantea problemas de
justicia en todos los pases. Los Estados Unidos de Amrica gastan $US600 000 millones
anuales en la atencin de la salud. Incluso los que no podemos comprender la magnitud de
esas cifras sabemos que representan mucho dinero. En este pas, los costos de seguro de
enfermedad de una persona pueden llegar fcilmente a $400 mensuales. El costo de la
cobertura de atencin de la salud de una familia afiliada a un plan de seguro privado puede
alcanzar, e incluso superar, $12 000 al ao. Aun las naciones ricas se ven obligadas a hacer
frente al incremento vertiginoso de los costos de la atencin de salud y a las cuestiones de
justicia, a medida que las demandas rebasan los recursos disponibles. Esto es aun ms
patente en los pases abrumados por los problemas del desarrollo. La tecnologa, los
pagadores de servicios prestados a terceros, la especializacin de los mdicos, las
expectativas de los pacientes, el nmero y tipo de hospitales y la estructura de los sistemas
de financiamiento son factores que aumentan los costos de la atencin de salud y obligan a
pensar detenidamente en lo que constituye una distribucin justa de los servicios.

A medida que aumenta la presin ejercida sobre los sistemas de atencin de la salud, se
intensifican las demandas de reestructuracin y reforma. Indirectamente, esas demandas son
tambin un llamamiento a una reflexin profunda sobre cuestiones filosficas, polticas,
econmicas y ticas. Uno puede aceptar un sistema de salud que funcione bien sin detenerse
a reflexionar sobre sus principios fundamentales, pero cuando hay seales de derrumbe o se
necesita una restructuracin, se hace inevitable razonar sobriamente. En la reconstruccin o


en la reforma de un sistema de prestacin de atencin mdica que zozobra, es preciso tener
en cuenta las diferentes interpretaciones de lo que es justicia. Al abordar la necesidad de
cambio, los responsables de las instituciones de la salud tienen que considerar diversos
modelos y las teoras de lo que constituye una prestacin de servicios correcta, justa y
buena en que se apoya cada modelo. En la atencin sanitaria, las cuestiones referentes a
estructura y asignacin de recursos siempre implican interrogantes sobre la justicia.

Algunas veces, la reflexin es ideolgica en el sentido de que es impulsada por un conjunto
de creencias fijas acompaadas de fuertes emociones. Las soluciones ideolgicas se
relacionan con frases retricas conocidas: "los mdicos tienen derecho a la libertad de
eleccin"; "los pacientes tienen derecho a la atencin de la salud"; "la libre empresa y la
competencia resolvern los problemas de la medicina"; "hoy da, en toda nacin adelantada,
el Estado proporciona atencin de la salud para todos". Aunque la gente que opina sobre la
atencin de salud es generalmente inexperta en filosofa, muchas soluciones firmemente
sostenidas se basan en teoras filosficas. El conocimiento de las teoras filosficas bsicas
y de los trminos ticos pertinentes promueve una reflexin y un debate ms inteligentes
sobre la atencin de salud.

La funcin de las teoras de la justicia

Puesto que las culturas contemporneas son pluralistas, no hay un solo conjunto de valores
que sea aceptado por todos sus miembros, ni una sola teora predominante de justicia; en
consecuencia, hay distintas bases tericas que apoyan los diferentes modelos de
organizacin de la atencin de salud. A menudo, las autoridades que establecen las polticas
de atencin de la salud modifican los sistemas de prestacin de servicios amparndose en
algn aspecto de una u otra teora de justicia para defender sus decisiones. Sera un error
pensar que las teoras filosficas de la justicia determinan cmo una cultura particular
estructurar las dimensiones concretas de su sistema de atencin de salud. Sin embargo, la
teora influye decisivamente en su organizacin.

La teora socialista, unida a las presiones ejercidas por trabajadores descontentos con los
sistemas tradicionales de atencin de salud, condujo a importantes cambios estructurales
durante el siglo XIX en Alemania y, ms tarde, en la Unin Sovitica. Las consideraciones
polticas pragmticas contribuyeron tanto como la teora a la restructuracin de esos
sistemas en lo que hoy llamamos medicina socializada. Hoy da, la teora sigue
representando un papel importante aun en los pases capitalistas menos guiados por teoras,
la mayor parte de los cuales han llegado a adoptar una versin modificada del modelo
socialista.

A medida que las comunidades y naciones, una tras otra, afrontan los constantes problemas
de atencin de la salud, diversos grupos polticos exigen diferentes tipos de restructuracin
y apoyan sus demandas con argumentos basados en teoras de la justicia. Los seres humanos
necesitan justificar sus acciones y, si bien las teoras de justicia no generan sistemas de
atencin de la salud completos, ofrecen justificaciones de suma importancia. Pero las
teoras pueden emplearse tanto para justificar como para reprobar las soluciones


pragmticas y quiz desempean su funcin social ms poderosa en materia de crtica y
repudiacin de la injusticia. Las teoras de la justicia, los grupos de presin poltica, las
empresas de expertos con sus propias agendas (think-tanks) y los rigurosos estudios
empricos de las consecuencias de diferentes opciones son elementos clave para resolver la
gran dificultad que representa encontrar un sistema prctico de prestacin de atencin de la
salud que tambin sea justo.

Tipos de teoras de la justicia

Las distintas teoras de la justicia coinciden en cuanto a frmulas abstractas, como las
clsicas cuique suum (dar a cada cual lo suyo) o tratar los casos iguales de la misma
manera. Sin embargo, esas frmulas convencionales no dan respuestas concretas a qu es
realmente lo que se debe dar o en qu sentido son iguales los casos o las personas. Las
teoras contendientes de justicia tratan de especificar lo que le corresponde a cada cual o lo
que es igualdad bsica. Es decir, intentan impartir especificidad y contenido al principio
formal vaco, agregando principios materiales y concretos a los principios formales y
abstractos. Estos principios materiales de justicia especifican lo que le corresponde a cada
cual (beneficios como la salud y cargas como los impuestos) o bien en qu forma son
iguales las personas y cmo deben tratarse. De esta forma establecen las normas bsicas
para la distribucin de cargas y beneficios.

En el extremo opuesto del espectro se encuentran principios materiales como "a cada cual
segn sus necesidades" y "a cada cual segn lo que puedan adquirir legtimamente en una
economa de libre mercado". Entre los dos extremos hay teoras de justicia que contienen
elementos de ambos. Ninguna teora de justicia convence a todo el mundo y, pese a ello,
ciertos elementos de diferentes teoras gozan de amplio apoyo entre el pblico. En sus
esfuerzos por hallar la forma de estructurar la atencin de la salud para que tenga un costo
mdico, sea eficiente y se cia a las normas mnimas de decencia moral, las naciones y
comunidades recurren a determinados aspectos y elementos de las teoras clsicas de la
justicia. Esas teoras quiz no puedan generar estructuras prcticas de prestacin de
servicios de salud, porque para ello se necesita integrar con xito muchos otros elementos,
pero sirven como recursos para aclarar conceptualmente trminos de importancia crtica
tales como libertad, derechos, igualdad y distribucin equitativa. Adems, influyen en
determinadas decisiones importantes de las autoridades y de los legisladores responsables
de los sistemas de atencin sanitaria. Los jueces tambin se apoyan en ellas al fallar en
casos difciles. Todos necesitamos ideales y objetivos por los cuales luchar, aunque no
podamos poner en prctica todo lo que exige la teora de la justicia en un momento dado.

Teoras libertarianas

Segn estas teoras, la justicia no es un principio independiente con un contenido aislado. Si
bien existen principios morales particulares como verdad, fidelidad, vida (el acto de
prescribir frente al de quitar la vida), beneficencia, etc., con sus propios significados, la
justicia se puede reducir al principio de autonoma o libertad. Si el ejercicio de la libertad
(sobre todo econmica) est protegido. y garantizado, se hace justicia segn esas teoras.


Los libertarianos dudan de la existencia de una justicia distributiva que supondra quitar
algn bien a alguien que lo ha ganado honrada y honestamente.

El trmino "justicia distributiva" no es neutro. Al or la palabra "distribucin", la mayora
de la gente supone que alguna cosa o cierto mecanismo utiliza un determinado principio o
criterio para entregar una provisin de cosas. Es posible que en este proceso de distribucin
de partes se haya introducido algn error. Constituye, por lo menos, una cuestin sin
resolver si debe efectuarse una redistribucin; si debemos repetir lo que ya se hizo en otra
ocasin (1).

En las teoras libertarianas a menudo se incorporan las del mrito o las basadas en la
contribucin de las personas a la sociedad. Estas teoras suponen que conviene recompensar
al trabajador diligente y capaz, y proteger su libertad de decidir cmo utilizar la
recompensa. Suponen, adems, que el ejercicio de un mercado libre lleva a efecto la tarea
distributiva o cumple con la justicia distributiva. La distribucin en el mercado libre crear
desigualdades de acceso a la atencin de la salud pero, de acuerdo con los libertarianos, eso
no es injusto y no debe remediarse con planes tributarios ni ningn otro tipo de
redistribucin.

La reduccin de la justicia a libertad personal entraa una firme creencia en la
responsabilidad individual por los problemas de salud. Para reforzar su opinin, los
libertarianos utilizan frecuentemente los ejemplos de los fumadores, los glotones y los
aficionados al salto al vaco. Para ellos, la participacin del Estado en la educacin sobre la
salud es ms aceptable que su apoyo a la atencin de la salud. Acentan la eficiencia de los
principios de mercado libre aplicados a la atencin de la salud. Por supuesto, los seguidores
de esta lnea de pensamiento prefieren los sistemas de seguro privado de enfermedad, en los
que cada persona compra la cantidad de atencin de la salud que desea o puede costear.

H. Tristram Engelhardt, Jr. aplica sistemticamente la tesis del libertarianismo a la salud
(2). Siguiendo a Nozick, Engelhardt cree que se hace justicia cuando las personas no son
coercidas, ni siquiera por el gobierno que recauda impuestos para realizar proyectos
apoyados por la mayora. Engelhardt establece una distincin entre la enfermedad y los
trastornos causados por otra persona, que denomina injustos, y las mismas afecciones
causadas de otro modo, que califica de lamentables. En caso de lesiones, la justicia
retributiva exigir la intervencin gubernamental e incluso la retribucin forzada. Esa
actividad del gobierno es compatible con los principios del libertarianismo.1 Obviamente,
se necesita cierto grado de participacin del gobierno en la atencin de la salud para
afrontar amenazas pblicas como el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la
tuberculosis, la malaria o las enfermedades de transmisin sexual. Ni Engelhardt ni otros
libertarianos desaprobaran que las personas que gozan de una situacin econmica
privilegiada adopten una postura caritativa para con los pobres.

Engelhardt resume su apoyo a la teora libertariana de la justicia del siguiente modo:



El enfoque mercantil (libertariano) maximiza la libre eleccin en el sentido de que
minimiza las intervenciones en la libre asociacin de las personas y en la disposicin de la
propiedad privada. Al no intervenir, permite que las personas escojan como deseen y como
puedan lo que creen que es mejor en materia de atencin de la salud. No pretende contener
los costos. La atencin de la salud costar tanto y se le dedicarn tantos recursos como
determinen las personas. El porcentaje del producto nacional bruto destinado a la atencin
de la salud aumentar a un nivel determinado por la libre eleccin de los proveedores y
consumidores de servicios de salud. Si algn elemento de la atencin de la salud llega a ser
demasiado costoso o representa un gasto que no merece la pena tanto como otro, cada
individuo contribuir a contener los costos abstenindose de adquirir esa atencin de la
salud y el precio tender a bajar. Por ltimo, no se har ningn intento para lograr la
igualdad, aunque habr amplia oportunidad para mostrar compasin y atender con cario a
las personas que lo necesiten. Una economa de mercado libre, al maximizar la libertad de
quienes desean y pueden participar, puede crear ms recursos que cualquier otro sistema y,
por tanto, a largo plazo resultar ms ventajosa para los ms perjudicados por el sorteo
natural. Al crear una clase media ms numerosa, el mercado puede inclinarse a crear mayor
igualdad con un nivel de vida y de atencin de la salud ms elevado que en los sistemas
alternativos. Adems, la caridad puede, cuando menos, mitigar las graves prdidas
impuestas por el sorteo natural y social (3).

El apoyo de Engelhardt a la opinin libertariana de la justicia dista mucho de ser un
concepto inflexible o carente de matices. La forma en que Engelhardt y otros aplican las
suposiciones filosficas libertarianas a los asuntos de prestacin de servicios de salud
depende de circunstancias reales, sobre todo de la medida en que el mercado libre es y
seguir siendo el mejor proveedor de un alto nivel de vida y atencin de la salud. Incluso
Engelhardt reconoce la ventaja de un sistema mixto o de doble escala que proporcione al
menos cierto grado de atencin de salud para todos, pero permita que la gente acomodada
compre un seguro de enfermedad suplementario si puede y lo desea.

Mis anlisis de los principios de autonoma y beneficencia y de los derechos de propiedad
apoyan un sistema de atencin de la salud de doble escala. No toda la propiedad es privada.
Las naciones y otras organizaciones sociales pueden invertir sus recursos comunes para
asegurar a sus miembros contra prdidas en los sorteos natural y social. Por otra parte, [. . .1
no toda la propiedad es comunitaria. Hay derechos privados que las personas pueden
intercambiar libremente por los servicios de otros. La existencia de un sistema de doble
escala (oficial o extraoficial) en casi todas las naciones y sociedades indica la existencia de
derechos comunes y privados, de opciones sociales y de aspiracin individual. Un sistema
de doble escala que distribuye la atencin de la salud de forma desigual parece ser
inevitable, tanto desde el punto de vista moral como de lo factible.

La tarea ms difcil consistir en decidir la forma de establecer un mnimo decoroso como
base de apoyo para todos los miembros de una sociedad, mientras se permite que el dinero y
la libre eleccin establezcan una escala especial de servicios para los miembros
privilegiados de la sociedad. El problema consistir en definir lo que quiere decir un
"mnimo decoroso" o "una cantidad mnima suficiente" de atencin de la salud (4).



Dicho esto, Engelhardt se centra de nuevo en la autonoma y la libre eleccin, insistiendo en
que distintas comunidades y naciones tendrn opiniones diferentes sobre el mnimo que se
puede proporcionar por medio de los recursos pblicos. Algunas no podrn utilizar el tesoro
pblico para ofrecer atencin de la salud. En sociedades opulentas como la del Reino
Unido, un mnimo decoroso no incluye la dilisis de los pacientes mayores de 55 aos (que
se proporciona en los Estados Unidos). Los trasplantes cardacos no se incluyen en el
mnimo en los Estados Unidos y, en algunos lugares, el mnimo ofrecido ni siquiera podra
calificarse de decoroso.

Cada sistema particular de atencin de la salud excluye a los dems. Cada sistema escoge
particularmente ciertas metas y no otras, y da una calificacin ms alta a algunas metas y
ms baja a otras. Que los pacientes en un sistema reciban una atencin que no disfrutaran
en otro y que los pacientes que se salvaran en un sistema mueran por falta de atencin en
otro no es necesariamente una prueba de delito moral. Puede igualmente ser el resultado de
las diferentes opciones y percepciones de distintos hombres y mujeres libres. Como hemos
visto, nuestra capacidad como seres humanos es limitada para descubrir correctamente lo
que debemos hacer juntos. En vez de ello, cuando no podamos descubrir juntos lo que
debemos hacer, nos hemos de conformar con utilizar algn procedimiento imparcial para
decidir lo que haremos juntos. Incluso los dioses y las diosas tienen que optar por crear un
mundo en lugar de otro. Y nosotros tambin (5).

Teoras igualitaristas

Si para los tericos libertarianos la justicia es esencialmente la proteccin de la autonoma,
para los igualitaristas la justicia es esencialmente igualdad. Se hace justicia cuando se
asignan recursos a las personas que ms los necesitan, con el fin de acabar con las
disparidades y de lograr la mxima igualdad posible. Mientras que las teoras libertarianas
se basan en las visiones seculares modernas y posmodernas de la vida, los igualitaristas
tienden a compartir una visin ms religiosa, que pide a las personas algo ms que
reconocer la dimensin de sorteo que tiene la vida al distribuir los beneficios y las cargas en
forma desigual. La tarea de la religin y de la justicia se centra en trabajar para vencer las
desigualdades naturales y sociales mediante polticas altruistas racionales.

Los libertarianos y los igualitaristas coinciden en que los costos de la atencin de la salud,
al igual que los gastos de defensa, pueden absorber los recursos de cualquier nacin. La
gente nunca parece tener suficiente salud ni defensa. En la tica de la asignacin de la
atencin de la salud se aborda el problema de decidir quin tiene un derecho tico a
recursos escasos. Cada comunidad o nacin se ve obligada a contener los costos de la
atencin de la salud. La cuestin tica estriba en determinar cmo se deben contener.

Los tericos igualitaristas insisten en que los recursos escasos deben ser empleados donde
ms se necesiten, y no donde lo determinen las fuerzas del mercado libre. Ese grupo incluye
a Robert Veatch (6), James Childress (7), Jean Outka (8) y Paul Ramsey (9), entre los
especialistas en biotica, y a muchos otros. De hecho, muchos de los cambios estructurales


propuestos en los Estados Unidos en los aos sesenta y setenta se basaron
fundamentalmente en argumentos igualitaristas de los polticos y expertos en economa
poltica. La igualdad de acceso a la atencin de la salud basada en la necesidad goza todava
de amplio apoyo en todo el mundo.

No obstante, sus crticos dicen que "necesidad" es un trmino ambiguo. Aunque se pudiera
identificar a los ciudadanos ms necesitados, la canalizacin de la atencin a ese grupo
podra agotar rpidamente cualquier presupuesto. Veatch responde a esta cuestin
presentando su visin de lo que constituye una comunidad moral, cuyo enfoque es
radicalmente distinto del de Engelhardt. En su opinin, para que un grupo pueda clasificarse
como una comunidad moral, el bienestar de cada persona debe contar por igual. No se
acepta la desigualdad como "un acto divino". La moralidad se considera desde el punto de
vista de satisfacer las necesidades y lograr la imparcialidad. En la adopcin de decisiones
sociales, ya sea en atencin de la salud o en otros campos de la vida social, se debe tener en
cuenta a todas las personas por igual, y solo al hacerlo as la comunidad supera el egosmo y
avanza hacia una perspectiva moral.

La comprensin igualitarista del principio de
justicia considera la justicia como algo que exige (sujeto a ciertas salvedades importantes)
una igualdad de bienestar neto para cada individuo (6).

Cuando Veatch se refiere a igualdad, no quiere decir que la capacidad ni el mrito de los
derechos individuales sean idnticos. Su modo de entender la justicia como igualdad es que
la gente tiene el derecho a que la calidad neta de su vida sea igual, en la medida de lo
posible, a la calidad neta o bienestar de otros. Como consecuencia, en la distribucin de
beneficios, los que menos tienen sern los ms favorecidos si la comparticin ha sido justa.
El principal objetivo de la distribucin justa debe ser igualar el bienestar. Las desigualdades
flagrantes son fundamentalmente reprochables, y remediarlas debe ser la meta de cualquier
poltica social justa. La justicia igualitaria exige que en las prcticas y polticas sociales se
procure conseguir una igualdad de bienestar neto.
Aplicada a la atencin de salud, la simple distribucin equitativa sera un despropsito. Si
la meta de justicia es dar una oportunidad de bienestar neto equitativo, la distribucin de la
atencin a quienes la necesitan adquiere una importancia crtica. Veatch no aboga por
prestar a todos la misma atencin de salud, sino por ofrecer aquella que sea proporcional a
las necesidades o se concentre especialmente en las personas ms necesitadas. Sin embargo,
al igual que cualquier otro terico, se enfrenta con los hechos incontestables de la
economa, las burocracias y las ambigedades conceptuales. La siguiente cita resume la
forma en que su teora igualitarista de la justicia influye a la postre en la labor de los
planificadores de la atencin de la salud y cmo se diferencia pragmticamente de la teora
libertariana.

Con un presupuesto fijo, las personas razonables se unirn para decidir qu servicios de
salud puede cubrir ese presupuesto. La tarea no ser tan ardua como parece. La mayor parte
de los servicios se incluirn en el sistema de salud o se excluirn del mismo fcilmente.
Solo un pequeo porcentaje marginal ser la causa de cualquier debate real. A veces, la


eleccin ser arbitraria, pero al menos la norma aplicada quedar clara. Las personas deben
disponer de los servicios necesarios para tener la oportunidad de poder llegar a estar tan
sanas como otras. Al hacer estas decisiones, hay que esforzarse por emular la posicin de
participantes en el contrato original que adoptan un punto de vista moral. En su tarea, los
paneles decisorios no se diferenciarn mucho de los que actualmente incluyen algunos
servicios de atencin de salud de las listas de cobertura de los seguros y excluyen otros. Sin
embargo, los paneles estarn dedicados al principio de la justicia y adoptarn el punto de
vista moral, mientras que los aseguradores fomentan sus propios intereses y tratan de
maximizar sus ganancias, eficiencia o poder de negociacin frente a consumidores dbiles y
desorganizados (10).

Igualitarismo y libertarianismo

El libro de John Rawls titulado A Theory of Justice ha tenido una gran influencia en la
justicia social (11). El autor sostiene que la sociedad es una agrupacin de personas para
mejorar el bien comn. Los bienes bsicos son la libertad y la igualdad, y a ellos se accede
mediante una especie de invencin: un velo de ignorancia que funcionacomo instrumento
epistemolgico para generar valores o principios bsicos.

Rawls se pregunta a s mismo y a nosotros los principios que escogeran personas
racionales si se les pidiera que decidieran, detrs de "un velo de ignorancia", cules son los
que rigen a una sociedad justa. Ninguna de ellas sabe cul es su condicin o su suerte. En
ese estado de ignorancia se pueden adoptar decisiones sobre la estructura de la sociedad.
Una sociedad justa sera aquella regida por los principios que inventan las personas
racionales en su estado de ceguera racional o de ignorancia velada.

La libertad es el primer principio que surge y la norma bsica de una sociedad justa. "Cada
persona debe tener el mismo derecho al sistema total ms amplio de libertad bsica,
compatible con un sistema similar de libertad para todos". Una sociedad justa, insisten
Rawls y los libertarianos, es una sociedad de mxima libertad. La libertad es bsica en una
sociedad justa porque es el fundamento de la propia estima. Segn Rawls, ninguna persona
racional sacrificara la libertad bsica, ni siquiera por posesiones materiales.

Sin embargo, la racionalidad que se oculta tras el velo de la ignorancia genera otro principio
bsico de una sociedad justa. Los sorteos natural y social generan desigualdades que estas
personas racionales, desconociendo el lugar que ocupan en la sociedad, desearan
minimizar. Por consiguiente, una sociedad justa sera la que minimiza los accidentes de la
historia y la biologa adoptando el ideal de igualdad.

El principio de igualdad o de distribucin equitativa inventado por la razn libre significa
que la justicia, en el sentido de instituciones sociales justas, mejora en lo posible la suerte
de los menos privilegiados. Con el fin de superar las desigualdades de los azares de la vida,
el principio de igualdad de Rawls exige compensar a las personas discapacitadas. El
principio de igualdad permite rectificar la desigual distribucin natural de beneficios,
exigiendo que las desigualdades se acepten exclusivamente cuando beneficien a los menos


privilegiados. En este caso, la sociedad justa se regira por principios duales de libertad e
igualdad. La justicia se traduce en libertad y equidad.

Muchos pensadores de opiniones distintas a menudo buscan apoyo y justificacin en algn
aspecto de la teora de Rawls. Veatch, por ejemplo, emplea un marco de referencia
rawlsiano: la teora de justicia contractual y una variacin del instrumento del velo de la
ignorancia (que Veatch denomina punto de vista moral). Este autor se refiere a la teora de
Rawls como una postura "mxima" y adopta una opinin igualitarista ms radical para
diferenciarse de l. Rawls insiste en que se garantice a las personas menos privilegiadas de
la sociedad el libre acceso a los niveles ms altos y a mayores beneficios. De esa forma, la
sociedad justa "maximiza" los beneficios y oportunidades de quienes tienen el mnimo.
Segn el concepto de Rawls, la sociedad justa tolera las desigualdades, siempre y cuando
beneficien ms a quienes menos tienen. Veatch exige que las polticas justas insistan ms
en lograr la igualdad de forma directa y franca.

Aplicado a la atencin de la salud, el principio de igualdad de Rawls requiere que los
sistemas de prestacin de servicios sean tales que las personas menos favorecidas tengan
acceso a cierto nivel de atencin y de servicios mdicos. Solo de este modo la sociedad
justa podra maximizar o mejorar la situacin de los menos afortunados. Sus principios
sirven como norma para probar determinados sistemas de atencin de la salud. El punto
central de la teora de Rawls es que una sociedad justa (o institucin o sistema de atencin
de la salud justo) garantiza el mximo grado de libertad y obra en contra de las
desigualdades. Segn dicha teora, un sistema justo de atencin de la salud maximizara los
beneficios de los menos favorecidos y los ms necesitados.

Aunque Rawls personalmente no aplica su teora a las cuestiones de prestacin de servicios
de salud, otros filsofos lo hacen. Entre ellos, uno de los ms destacados es Norman
Daniels, quien afirma que se deben prestar servicios de atencin de la salud con el fin de
que un mayor nmero de personas puedan aprovechar las oportunidades que brinda la
sociedad (12). Daniels insiste en que, cuando existen necesidades de salud, no se deben
encontrar obstculos financieros, geogrficos, raciales, ni sexuales para el acceso inicial a
los servicios, y aade que sin una atencin mnima de la salud de todos, la idea de igualdad
de oportunidades no funciona.

Daniels pasa del argumento filosfico a cuestiones de poltica ms concretas y recomienda
estrategias de planificacin que harn que su norma de justicia sea polticamente factible.
Adems, insiste en que en cada etapa de la vida, incluso en la vejez, debe haber una medida
aproximada de igualdad de oportunidades para revisar y poner en prctica el plan de vida.
Por supuesto, esto exigir planificacin financiera, porque los ancianos consumirn
cantidades de recursos proporcionalmente mayores de atencin de la salud. Sus
recomendaciones en materia de impuestos se orientan a proporcionar esos beneficios sin
entrar en conflicto con las generaciones ms jvenes (13). La justificacin bsica de los
planes de restructuracin de Daniels es una teora rawlsiana de la justicia.

Teora utilitarista



Todas las teoras citadas se podran definir como deontolgicas. En cada caso, la justicia se
identifica con un principio que establece lo que es correcto o justo, independientemente de
sus consecuencias. Sin embargo, no todas las teoras de justicia se basan en principios. Los
utilitaristas creen que las acciones correctas o justas no son las que se amoldan a principios,
sino las que tienen consecuencias deseables o al menos evitan las indeseables. Segn la
teora utilitarista, la justicia obliga a las personas a evitar, siempre que sea posible, que
ocurran males como la prdida de la salud.

Por tanto, para esa corriente de pensamiento, la justicia en la atencin de la salud no es una
norma tica independiente, sino ms bien el nombre dado ala obligacin social general de
evitar las consecuencias indeseables y fomentar las deseables. Cuando se trata de polticas
de atencin de la salud o de reformas del sistema de atencin de la salud, los utilitaristas
buscan intercambios, compromisos y asignaciones parciales que permitan lograr un
equilibrio entre grupos opuestos, en lugar de intentar que el sistema fomente ms la
igualdad o la libertad.

La teora utilitarista se traduce en la cuantificacin de beneficios y cargas (costos) y en la
eleccin de lo que maximice los primeros y minimice los segundos. Los costos y beneficios
se cuantifican en relacin con la mayora y no con una poblacin especial (como la ms
necesitada). Los que trabajan en asuntos de atencin de la salud (polticos, economistas,
planificadores gubernamentales de poltica social, administradores de salud pblica, etc. ),
aunque no sean filsofos, a menudo asumen una actitud bsicamente utilitaria. Trabajan
para disear o reformar un sistema en el cual los diversos intereses estn en equilibrio, se
logren resultados positivos para la mayora de las personas y las cargas o los costos se
distribuyan equitativamente en la sociedad. Segn la teora utilitarista, la responsabilidad
particular de hacer el bien y evitar el mal, la responsabilidad social del deber de crear una
sociedad aceptable y los recursos econmicos disponibles deben equilibrarse para poder
establecer un sistema de atencin de la salud justo.

La utilidad se define como el mayor bien para el mayor nmero de personas. La justicia es
simplemente otra forma de hablar de este objetivo. Los padres del utilitarismo, Jeremy
Bentham (14) y John Stuart Mil, (15) intentaron apartarse de una tica orientada por
principios y emprendieron la reforma de las instituciones legales y sociales basndose en
clculos objetivos de los beneficios sociales. Los planificadores de salud contemporneos
son generalmente utilitaristas, aunque tal vez no lo sepan. Los que no saben de filosofa
pueden incluso equiparar el enfoque utilitarista con el sentido comn sin darse cuenta de las
suposiciones y los problemas subyacentes en su perspectiva. El logro de los mayores
beneficios para la mayora no es tan sencillo como parece.

El primer problema es la necesidad de cuantificar los beneficios y cargas para adoptar
opciones justas. Pero es difcil cuantificar el dolor, la muerte y la discapacidad. La
comparacin de beneficios y cargas consiste principalmente en comparar lo subjetivo, ms
que lo objetivo. Sin embargo, se puede intentar estimar objetivamente los costos, aunque
inevitablemente representen tan solo una aproximacin. Si se culpa, con razn, a los


igualitaristas de no prestar suficiente atencin a los costos econmicos, cabe hacer otro
tanto con los utilitaristas, que suelen sobreestimar la objetividad de sus anlisis de costos.
Al equilibrar los costos, se pierde a menudo el contacto con los beneficiarios y los
perjudicados. Las polticas que producen el mayor beneficio neto para la mayora de las
personas pueden entraar elevados costos para pequeos grupos desatendidos. Los
igualitaristas y los partidarios de las teoras de Rawls se empean en ayudar precisamente a
los menos privilegiados.

Los utilitaristas respaldan a los igualitaristas en cuanto a la superioridad moral del
altruismo, al compararlo con el egosmo de la tesis libertariana, pero se distinguen de ellos
en la forma de elegir las asignaciones en materia de atencin de salud. Sin embargo, los
libertarianos parecen ser ms sensibles que los utilitaristas a la compensacin por daos o
perjuicios. Los primeros exigen que el gobierno tome medidas para compensar los
perjuicios causados por otros, mientras que los ltimos podran perdonarlos si se
acompaaran de un gran beneficio social. El mayor elogio que otras teoras brindan al
utilitarismo es el uso inevitable que hacen de sus estrategias para evaluar los costos de las
alternativas. El mismo John Rawls recurre a tales estrategias (16).

Tom L. Beauchamp, especialista en biotica cuyo trabajo ha sido ampliamente difundido,
aplica una perspectiva utilitarista a la cuestin de justicia en la asignacin de servicios de
atencin de la salud (17). Niega cualquier aplicacin prctica de las teoras deontolgicas de
la justicia a los asuntos prcticos de distribucin de recursos de salud. "Las polticas que
rigen los asuntos prcticos de gran complejidad no se pueden derivar directa ni
coherentemente de principios sumamente abstractos. Esa derivacin no se puede lograr en
el derecho y mucho menos en la filosofa. No existe un solo conjunto coherente de
principios materiales de justicia distributiva que se pueda aplicar con confianza cuando
surgen cuestiones concretas de justicia" (18). Su punto de partida se encuentra ms bien en
el centro de las exigencias financieras y los grupos de presin poltica. Esto se puede medir
y equilibrar, y solo al hacerlo puede uno encaminarse hacia una poltica justa de atencin de
la salud. Para Beauchamp, el mtodo para lograr justicia no son los principios morales sino
los anlisis de beneficios en funcin de los costos (19).

Segn Beauchamp, no existe un derecho positivo a la atencin de la salud y, sin embargo, l
reconoce una especie de obligacin social de ofrecer bienes y servicios de atencin de la
salud. La cantidad de servicios y atencin disponibles depende de la cuidadosa
determinacin y del equilibrio de costos y beneficios, no de las obligaciones creadas por
principios. La teora utilitarista podra apoyar o no el principio de un mnimo decoroso de
atencin sanitaria para todos segn las circunstancias fiscales y la presin poltica.

Si los deontlogos culpan a los utilitaristas por las ambigedades relacionadas con la
ponderacin de los beneficios y cargas humanas difciles de cuantificar, los utilitaristas y
Beauchamp culpan a los deontlogos por las ambigedades de sus definiciones de los
trminos necesidad, mnimo decoroso o enfermedad de origen social. Si la gente desea
hablar de los derechos de disfrutar de servicios de salud, Beauchamp insiste en que la
atencin debe concentrarse en limitar esos derechos y en especificar los servicios de


atencin de la salud que se puedan costear. Para l, las "cuestiones principales del derecho a
la salud y a la atencin de salud se centran en la posibilidad de justificar los gastos sociales,
ms que en alguna nocin de derechos naturales, inalienables o preexistentes" (20).

Teora socialista y de derechos

En los sistemas capitalistas, las discusiones de los filsofos sobre la justicia y la atencin de
la salud representan un discurso puramente formal, el reflejo de que la estructura econmica
bsica en s es injusta. Ninguna de las teoras expuestas representa algo ms que una
justificacin de las injusticias subyacentes en una infraestructura capitalista. Esta sera la
crtica marxista radical de todas las teoras precedentes, especialmente de la tesis
libertariana. Para los marxistas, los llamados derechos universales a la libertad civil, la vida,
la felicidad, la propiedad, etc., son negativos y nicamente garantizan que las personas
puedan perseguir independientemente sus objetivos particulares. Sin embargo, para que los
ciudadanos sean realmente libres y verdaderamente humanos necesitan tener derechos
positivos; derecho a que el Estado proporcione los bienes necesarios para fines de
autenticidad y felicidad. Entre los derechos positivos proclamados en el Manifiesto
Comunista de 1848 se encuentran el derecho al trabajo, vivienda, educacin y atencin de la
salud. Si la justicia formal consiste en dar a cada cual lo suyo, la teora marxista insiste en
que la satisfaccin de las necesidades humanas bsicas es deber de todos. Segn esta teora,
las necesidades bsicas crean los fundamentos de los derechos bsicos, incluido el derecho
a la atencin de la salud. Marx rechazaba el lenguaje relativo a los derechos porque, en su
opinin, reflejaba la forma en que las ideologas capitalistas consideran a los ciudadanos.
No obstante, de acuerdo con la teora marxista, a todo ciudadano se le garantiza la atencin
de salud "segn sus necesidades", y la sociedad como un todo sufraga el costo. De hecho,
existe un derecho positivo a la atencin de la salud.

Quienquiera que crea que las teoras de la justicia y la filosofa de la vida no cuentan para
nada, necesita considerar la influencia de la teora marxista en la forma en que est
organizada la atencin de la salud en casi todo el mundo. Inmediatamente despus de la
revolucin rusa de 1918, los marxistas aprovecharon el sistema socializado que haba
existido en Rusia desde 1867. Los zares haban establecido un sistema de medicina
socializada antes de Marx para atender las necesidades de los campesinos que se haban
desplazado masivamente a los centros urbanos en busca de trabajo despus de la liberacin.
El gobierno marxista ampli la cobertura de la atencin de la salud a todos los trabajadores
y ciudadanos. El Artculo 20 de la Constitucin de 1936 conceda a cada ciudadano el
derecho a disponer de seguro social, que inclua la atencin de la salud y garantizaba la
atencin mdica gratuita en un extenso sistema de hospitales. El sistema sovitico se
convirti en modelo para otros pases, dentro y fuera de su esfera de influencia.

En 1917, Mxico oblig a las industrias a responsabilizarse de la atencin de las
necesidades de salud de sus trabajadores y el Gobiemo se comprometi a establecer un
sistema de seguro social que incluyera la atencin de salud. En 1919, Alemania estableci
un sistema similar administrado por el Estado. En 1948, "La Declaracin Americana de los
Derechos y Deberes del Hombre", firmada en Bogot, Colombia, incluy la atencin de la


salud entre los derechos humanos bsicos. En ese mismo ao, en el Artculo 25 de la
Declaracin de Derechos Humanos de las Naciones Unidas se mencionaron la salud y la
atencin de la salud como derechos humanos bsicos. En la declaracin del derecho a la
atencin de la salud no se estableci un sistema socializado de atencin gratuita ni se
especific la forma en que los gobiernos utilizaran ese derecho. Sin embargo, la idea de
atencin de la salud como derecho que generalmente se exige al gobierno, al menos como
ltimo recurso, ha tenido una gran influencia en la atencin de la salud en todo el mundo.

A los derechos negativos del siglo XVIII se han aadido los positivos del siglo XIX y, entre
ellos, el derecho a alguna forma de atencin de la salud. Incluso en los pases capitalistas
con sistemas polticos liberales, las conversaciones sobre el derecho a la salud, en el sentido
de que no se impida buscar la salud o no se prive a nadie de la salud por daos fsicos, se
han reemplazado por otras sobre el derecho positivo a alguna forma de atencin de la salud.
En 1981, la Comisin Presidencial para el Estudio de los Problemas ticos en Medicina
seal esa tendencia en los Estados Unidos. No lleg al extremo de declarar que exista un
derecho a la salud, pero se refiri a la obligacin social de prestar un mnimo decoroso para
todos. Segn esta prestigiosa e influyente comisin, la colectividad estadounidense tiene la
obligacin de garantizar el acceso equitativo de todos a una atencin adecuada de la salud.
Asimismo, aprob el establecimiento de un sistema de doble escala en el cual los pobres y
los ancianos reciben ayuda del gobierno y las personas que pueden comprar ms atencin
de la salud por medio de un seguro pueden hacerlo libremente.

Sin embargo, hay grupos polticos y filsofos que hablan de la atencin de la salud como un
derecho positivo (21). Se logra definir la condicin jurdica de un derecho positivo cuando,
por ejemplo, una ley sobre los programas Medicare y Medicaid (de atencin a ancianos y
pobres, respectivamente) concede alguna prerrogativa sobre la atencin de la salud o
cuando la constitucin de una nacin ampla su ley de seguridad social para cubrir las
necesidades de salud de todos sus ciudadanos. En los Estados Unidos, si bien no existe
ningn derecho constitucional a la atencin de salud, hay derechos de atencin mdica
limitados (los veteranos, los ancianos y los pobres). El argumento comn entre los filsofos
es si existe o no un derecho moral y si la justicia exige la cobertura de la atencin de la
salud. Allen Buchanan, filsofo de la Universidad de Arizona, defiende el derecho a una
prestacin adecuada (no mxima) de servicios de salud, con instrumentos de anlisis
lingstico y sin referirse a los antecedentes histricos de este derecho (22).

Los filsofos, legisladores y expertos en poltica sanitaria de los Estados Unidos siguen
pidiendo algn tipo de seguro nacional que remedie la vergonzosa situacin de que tantos
ciudadanos carezcan de acceso a los servicios de salud. Sealan, asimismo, que en los
Estados Unidos existe un compromiso institucional de equidad en materia de educacin y
en el sistema jurdico. El derecho legal y la educacin tienen una sola escala, gozan del
apoyo del gobierno y estn al alcance de todos. Sin embargo, la retrica de la libre empresa
y la ilusin de que esta proporcionar de alguna forma la mejor atencin de la salud para
todos siguen influyendo en la poltica de salud. Los filsofos que abogan por un derecho a
la atencin de la salud desempean una funcin importante pero, en ltima instancia, el


lenguaje relativo a derechos y los llamamientos a la justicia se traducen en categoras de
acentuado carcter utilitarista.

Conclusin

Si las teoras de la justicia no generan sistemas de atencin de la salud justos pero influyen
en su adaptacin y reforma, es lgico considerarlas seriamente. En pocas pasadas, esas
teoras tuvieron una enorme influencia en la forma de prestar la atencin de salud, y hoy da
siguen desempeando un papel importante. En la literatura sobre tica mdica de los aos
ochenta predominaron las discusiones sobre justicia, y es muy probable que ello contine en
el presente decenio. En los pases capitalistas y socialistas, los sistemas de atencin de la
salud estn experimentando enormes presiones. La epidemia del SIDA amenaza incluso con
desbordar la capacidad de los sistemas mejor organizados de los pases ms desarrollados.
En todas partes se siente la presin que insta a ampliar, mejorar o reformar los sistemas de
atencin de la salud existentes, y las teoras de justicia se convierten inevitablemente en
parte del proceso de reflexin y de los debates subsiguientes.

Casi todo el mundo reconoce que ninguna teora puede adecuarse a la complejidad de un
sistema justo de prestacin de servicios de salud, de modo que es preciso crear un clima de
compromiso y de respeto ante las diversas perspectivas. Cualquiera que sea el sistema,
habr que hacer frente a las insuficiencias. Cada sistema tiene su propia forma de
manejarlas y sus inconvenientes particulares. Los sistemas nacionalizados o socializados
limitan la cantidad de recursos que se gastarn en atencin de la salud. A continuacin,
congelan los sueldos de los profesionales de atencin de la salud. Los costos se controlan
aun ms excluyendo ciertos tratamientos. Por ltimo, se raciona la atencin disponible,
permitiendo la formacin de colas (se ahorra dinero haciendo esperar a la gente). No todos
los sistemas socialistas son iguales. Algunos tienen ms para gastar. No obstante, es difcil
aceptar las restricciones impuestas por el Estado cuando muere gente que podra vivir. A
medida que pasa el tiempo, engrosan ms y ms las filas de los crticos de los sistemas
socialistas. Por lo general, se inician con buenas calificaciones y gran popularidad pero, con
el transcurso de los aos, aquellas bajan y las deficiencias aumentan.

Los sistemas capitalistas son impulsados en mayor medida por los consumidores, pero las
empresas tienen que pagar las cuentas cada vez con mayor frecuencia. La atencin
netamente capitalista, que cada individuo compra segn desea o puede costear, parece
irrealizable y el Estado se convierte inevitablemente en proveedor, al menos en el caso de
los pobres, de los ancianos o de ambos. Aun as, surgen situaciones que muchos ciudadanos
consideran patentemente injustas y moralmente inaceptables. Los hospitales no pueden
absorber por mucho tiempo el costo de la atencin de tantos desasegurados. En los centros
urbanos, los hospitales pblicos estn a punto de desplomarse bajo el peso de los pobres y
de las personas cuyo nico medio de acceso a la atencin de salud es la sala de urgencias.
En lugares como Nueva York o Washington, DC, hasta las personas que tienen seguros a
veces no reciben la atencin necesaria por falta de camas disponibles. La comunidad moral
no puede soportar un sistema de atencin de la salud en el que la vida y la muerte dependen
de la riqueza y en el que solo se puede tratar debidamente a las personas muy ricas. Si bien


los diferentes tipos de sistemas econmicos crean diversos problemas de prestacin de
servicios de salud, todos obligan a hacer las mismas reflexiones sobre lo que es correcto o
justo. Estos problemas conducen inevitablemente a reflexionar sobre las teoras de la
justicia.

Si a pesar de diferencias ideolgicas puede haber cooperacin en asuntos de poltica,
economa y defensa, quiz no sea excesivo abrigar la esperanza de que los planificadores de
la atencin de la salud (incluso aquellos que defienden distintas teoras de justicia)
encuentren una rea de inters comn y colaboren para convertir la atencin de salud, que
tanto valoran todas las personas, en una realidad. O, para ser ms comedidos, podra pedirse
al menos que los tericos y los planificadores cooperaran para evitar que muriera gente
inocente cuando hay recursos para salvarlos, si solo esos recursos formaran parte de un
sistema de distribucin ms justo.

Referencias

1. Nozick, R. Anarchy, State and Utopia. Nueva York, Basic Books, Inc., 1974, pp.
149-150.
2. Engelhardt, H. T., Jr. Foundations of Bioethics. Nueva York, Oxford University
Press, 1986.
3. Ibid., p. 357.
4. Ibid., pp. 361-362.
5. Ibid. , p. 368.
6. Veatch, R. M. A Theory of Medical Ethics. Nueva York, Basic Books, 1981, p. 265.
7. Childress, J. F. Who shall live when not all can live? Soundings 53(4):339-354,
1970.
8. Outka, G. Social justice and equal access to health care. Journal of Religious Ethics
2(1):11-32, 1974.
9. Ramsey, P. The Patient as Person. New Haven, Connecticut, Yale University Press,
1970.
10. Veatch, op. cit., p. 275.
11. Rawls, J. A Theory of Justice. Cambridge, Massachusetts, Harvard University Press,
1971.
12. Daniels, N. Health care needs and distributive justice. Philos Public Aff 10(2):146-
179, 1981.
13. Daniels, N. Am I My Parents Keeper. Oxford, Oxford University Press, 1988.
14. Bentham, J. An Introduction to the Principles of Morals and Legislation. Nueva
York, Hafner Publishing Co., 1948.
15. Mil, J. S. Utilitarianism. Nueva York, Bobbs Merrill, 1957.
16. Rawls, J. Two concepts of rules. In: Bayles, M., ed. Contemporary Utilitarianism.
Garden City, Nueva York, Anchor Books, 1968.
17. Beauchamp, T. L. y Childress, J. F. Principles of Medical Ethics. Nueva York,
Oxford University Press, 1979.
18. Beauchamp, T. L. y Faden, R. R. The right to health and the right to health care. J
Med Philos 4(1):127, 1979.


19. Beauchamp, T. L. Morality and social control of biomedical technology. In:
Engelhardt, H. T., Jr. y Spicker, S. T., eds. The Moral Use of New Knowledge in the
Biomedical Services. Boston, Reidel Publishing Co., 1980.
20. Beauchamp y Faden, op. cit., p. 130.
21. Brock, D. Justice, health care and the elderly. Philos Public Aff 18(3):297-311,
1989.
22. Buchanan, A. E. The right to a decent minimum of health care. Philos Public Aff
13(1):55-78, 1984.

1Otro partidario del libertarianismo es Charles Fried. l no se opone a que el gobierno participe hasta cierto
punto en la prestacin de atencin de la salud, siempre que el paciente sea quien tome la decisin. Freed, C.
Right and Wrong. Cambridge, Harvard University Press, 1978, pp. 120-122.