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Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2009;12(2):73 83

www.elsevier.es/rifk

N REVISIO

Evidencia en el manejo del dolor de espalda cro nico con el me todo McKenzie
B. Rodr guez Romero, A. Mart nez Rodr guez, L. Carballo Costa, F.J. Sen n Camargo, G. Paseiro Ares e I. Raposo Vidal
Departamento de Fisioterapia, Escuela Universitaria de Fisioterapia, Universidad de A Corun a, La Corun a, Espan a Recibido el 22 de febrero de 2009; aceptado el 20 de mayo de 2009 Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2009

PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Evidencia; Dolor lumbar; Ejercicio; Columna vertebral

Resumen Objetivo: Revisar la evidencia cient ca publicada sobre el me todo McKenzie en dolor lumbar. Estrategia de bu squeda: Bu squeda en la base de datos Medline, en la pa gina web del Instituto McKenzie y ana lisis de la evidencia publicada por May y Donelson (2008). Seleccio n de estudios y datos: Se limita la bu squeda a los u ltimos 5 an os. Se realiza una bu squeda inversa y un ltrado manual centrado en extraer resultados estrechamente relacionados con la tema tica de bu squeda y en funcio n del nivel de evidencia de los art culos. S ntesis de resultados: Se encuentra evidencia sobre diversos aspectos del me todo McKenzie: abilidad interobservador como me todo exploratorio, especicidad del feno meno de centralizacio n y ecacia comparado con otros tratamientos. Conclusiones: El me todo McKenzie presenta ecacia similar a los ejercicios de estabilizacio n y una tendencia favorable compara ndolo con los ejercicios de fortalecimiento. El feno meno de centralizacio n tiene valor prono stico positivo. Presenta una alta abilidad como me todo de exploracio n. & 2009 Asociacio n Espan ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. Evidence in the management of chronic back pain with the McKenzie method Abstract Objective: To review the scientic evidence published on the McKenzie method for back pain. Research strategy: A search was made in the Medline database, and on the McKenzie Institute website, and the evidence published by May and Donelson (2008) was analyzed.

KEYWORDS
Physical therapy; Evidence; Low back pain; Exercise; Spine
Autor para correspondencia.

Correo electro nico: bear@udc.es (B. Rodr guez Romero). 1138-6045/$ - see front matter & 2009 Asociacio n Espan ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rifk.2009.10.003

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B. Rodr guez Romero et al Studies and data selection: The search was limited to the last ve years. A reverse search and a manual ltering (as a function of the level of evidence) focused on extracting results closely related to the subject under research were performed. Results summary: Evidence on the different aspects of the McKenzie method has been found: inter-examiner reliability as exploratory method, specicity of the centralization phenomenon, and effectiveness compared to other treatments. Conclusions: The McKenzie method has similar effectiveness as that of stabilization exercises with a favorable tendency in comparison with strengthen-building exercises. The centralization phenomenon has a positive prognostic value. The method present high reliability as an exploratory method. & 2009 Asociacio n Espan ola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

Objetivo
El objetivo de este art culo ha sido revisar la evidencia cient ca publicada sobre el me todo McKenzie en el dolor lumbar.

Estrategia de bu squeda
La bu squeda de informacio n ha constado de los siguientes pasos:

 En primer lugar, se realiza una bu squeda en la base de


datos Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) con la siguiente estrategia: (Low Back Pain[Mesh] OR Lumbosacral Plexus[Mesh] OR low back pain[ti] OR chronic pain[ti]) AND (Physical Therapy Modalities[Mesh] OR Physical Therapy (Specialty)[Mesh] OR Musculoskeletal Manipulations[Mesh] OR Exercise Movement Techniques[Mesh] OR physiotherapy[ti] OR physical therapy[ti]) AND (McKenzie[tiab] OR centralisation[tiab]). Se obtienen 51 resultados. En segundo lugar, se analiza la literatura contenida en la pa gina web del Instituto McKenzie, obteniendo 36 resultados. En tercer lugar, se analiza la evidencia publicada por May y Donelson (2008).

 

Seleccio n de estudios y datos


Se limita la bu squeda a los u ltimos 5 an os y se realiza una bu squeda inversa en busca de nuevos art culos no reportados en la estrategia marcada. Para nalizar, se realiza un ltrado manual a los resultados obtenidos, obteniendo un resultado nal de 48 referencias bibliogra cas. Este ltrado manual se realiza siguiendo dos premisas. La primera se centra principalmente en extraer aquellos resultados relacionados estrechamente con la tema tica de bu squeda, es decir, con la pregunta por investigar. La segunda esta relacionada con la seleccio n de los art culos en funcio n de su nivel de evidencia, seleccionando de esta manera revisiones sistema ticas, gu as de pra ctica cl nica basada en evidencias y ensayos cl nicos aleatorizados.

S ntesis de resultados: se encuentra evidencia sobre diversos aspectos del me todo McKenzie que presentamos en los siguientes subapartados: denicio n, historia y descripcio n general; propuesta de clasicacio n diagno stica de pacientes con dolor lumbar; enfoque terape utico en funcio n de la clasicacio n, y evidencia sobre la ecacia del me todo (que a su vez exponemos en los subapartados de gu as de pra ctica cl nica, revisiones sistema ticas, estudios espec cos sobre el feno meno de centralizacio n y ensayos cl nicos randomizados). Denicio n: el me todo McKenzie es un me todo integral de abordaje de personas con dolor de espalda que incluye la exploracio n del paciente, su clasicacio n en 3 s ndromes meca nicos y una propuesta de estrategias terape uticas para cada s ndrome. Aunque ha recibido diferentes nombres, por ejemplo Programa McKenzie, Ejercicios de McKenzie, etc., lo ma s correcto es referirse a e ste como Method of Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT, me todo de diagno stico y tratamiento meca nico). Es importante mencionar que en muchas ocasiones se hace referencia al me todo McKenzie de una forma erro nea, porque en lugar de incluir los 3 componentes del me todo (exploracio n, clasicacio n y tratamiento) so lo se contempla la parte terape utica. Se alude al me todo cuando en realidad so lo se maneja una parte de e ste de forma aislada, por ejemplo, los ejercicios o posturas de extensio n. May1 sugiere que es preferible identicar espec camente la intervencio n y citarla como tal. El buen uso del lenguaje permitira superar uno de los errores ma s frecuentes que es confundir o asociar ejercicios de extensio n con el me todo McKenzie, lo que implica una simplicacio n de e ste. Actualmente, el me todo McKenzie es un me todo de terapia manual reconocido por la International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists, subgrupo de la World Confederation for Physical Therapy, representante en materia de terapia manual ortope dica, especialidad de la sioterapia para el tratamiento del dolor y patolog a de la columna vertebral y extremidades. Historia y descripcio n general: uno de los primeros hallazgos que se situ a como punto de partida para el desarrollo del me todo McKenzie se remonta al an o 1958. La ane cdota que McKenzie relata es que al atender una llamada telefo nica se le olvido que hab a dejado en la camilla a Mr. Smith (g. 1), que presentaba dolor lumbar y en la pierna y que se hab a quedado acostado en la camilla, boca abajo. Pasados 10 min McKenzie se acordo de su paciente y al

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Figura 1

Posicio n de hiperextensio n cla sica de McKenzie.

regresar y ver a Mr. Smith acostado en plena hiperextensio n, sorprendido escucho : por n, despue s de tres semanas de tratamiento, me encuentro mucho mejor. Esta historia, en realidad, describe un hecho que ha tenido una gran repercusio n en el manejo de pacientes con dolor lumbar cro nico, aunque McKenzie se fundamenta en otros datos ma s cient cos para desarrollar su me todo. Experimenta el efecto de posiciones sostenidas y movimientos repetidos al nal del rango de movimiento que desencadenan la sintomatolog a. Esto le permite plantear un sistema de clasicacio n de pacientes en funcio n de las respuestas a diferentes posiciones y movimientos repetidos. Estos hallazgos esta n recogidos en varios libros25. En el apartado de valoracio n, uno de los aspectos ma s novedosos ha sido plantear que los movimientos simples (pedir al paciente que se mueva una sola vez, por ejemplo, a la exio n o a la extensio n) no proveen una informacio n suciente para obtener una valoracio n meca nica adecuada ni para establecer la estrategia terape utica pertinente. Es so lo con los movimientos repetidos o posturas mantenidas cuando los s ntomas se presentan de una forma clara para ser interpretados. Una de las mayores contribuciones de McKenzie al abordaje de trastornos musculoesquele ticos ha sido demostrar el gran valor de los movimientos repetidos y posturas mantenidas al nal del rango de movimiento, mientras se monitorizan los s ntomas (centralizacio n/periferalizacio n) y las respuestas meca nicas (aumento o disminucio n de la movilidad) a dichos movimientos y/o posturas. La clave reside en no aislar la valoracio n del contexto cotidiano al que se tiene que enfrentar el paciente. Se tiene en cuenta la repeticio n de los movimientos y el tiempo de mantenimiento suciente en determinadas posturas (por ejemplo, la sedestacio n), en coherencia con las solicitudes biomeca nicas de la vida diaria del paciente. Una vez explorados los movimientos en cada direccio n hasta el nal del rango de movimiento y repetidas veces, se detecta cua l es el movimiento que elicita la respuesta ma s beneciosa. Esto se corresponde con la preferencia direccional. Los te rminos de preferencia direccional, centralizacio n/periferalizacio n son te rminos espec cos del me todo. La centralizacio n hace referencia a que la realizacio n de ciertos movimientos repetidos o posiciones mantenidas provocan que los s ntomas cambien su localizacio n y se reeran ma s proximales, desplaza ndose hacia la l nea media de la columna desde la periferia. La exploracio n del paciente implica encontrar la preferencia direccional.

Dicha preferencia direccional se reere a aquel movimiento o a aquella posicio n que provoca la centralizacio n, la disminucio n e incluso la abolicio n de los s ntomas, a la vez que permite una mejor a en los signos meca nicos (especialmente, la mejora de la amplitud de movimiento). La periferalizacio n hace referencia a que otros movimientos o posturas, normalmente en la direccio n opuesta a la que se logra la centralizacio n, causan dolor, que se reere distalmente, lejos de la l nea media de la columna o hacia miembros inferiores2 (g. 2). En el apartado terape utico una de las aportaciones ma s importantes de este autor ha sido el planteamiento de una losof a de autotratamiento. McKenzie es uno de los autores que ma s ha contribuido a revolucionar la forma de abordar los pacientes con dolor de espalda al darles un papel activo en su recuperacio n. Plantea como primera opcio n terape utica el uso de fuerzas generadas por el propio paciente, justicando que, si el paciente es capaz de resolver su problema usando un programa regular de ejercicios y con consejos sobre co mo evitar los malos ha bitos posturales, podra hacerse ma s independiente de otros tratamientos ma s pasivos. En realidad, McKenzie ha propuesto el enfoque de hands-off (manos fuera) en el que se evita pra cticamente la palpacio n durante el proceso de valoracio n y durante el tratamiento. El autotratamiento incluir a, de forma gene rica, tres fases: 1) demostrar y educar a los pacientes acerca del efecto benecioso de determinadas posturas y movimientos al nal de la amplitud, sobre sus s ntomas, as como considerar tambie n el efecto perjudicial y agravante de movimientos y posturas en la direccio n opuesta a los primeros; 2) educar a los pacientes sobre co mo mantener la reduccio n de los s ntomas e incluso co mo hacer que desaparezcan, y 3) educar a los pacientes sobre co mo restablecer la funcio n de la columna lumbar sin que aparezca dolor. El paciente, a trave s de las indicaciones del sioterapeuta y a trave s de su propia experiencia obtenida de las recomendaciones, asumira cada vez ma s un papel activo en su recuperacio n y en la prevencio n de su dolor lumbar. Los principales benecios que supone el capacitar a la persona para el automanejo de su problema de salud son que se hace un uso ma s eciente de los recursos limitados, se aumenta la implicacio n del paciente en el proceso de recuperacio n, se actu a directamente sobre las posibles causas del dolor (por ejemplo, incorporando ha bitos biomeca nicos correctos) y se facilita el manejo a largo plazo. Enfoque que, por otra parte, recomiendan diferentes revisiones sistema ticas y gu as de pra ctica cl nica69. Propuesta de clasicacio n diagno stica de pacientes con dolor lumbar: el me todo de exploracio n estandarizado segu n McKenzie incluye una anamnesis exhaustiva y una exploracio n f sica (basada fundamentalmente en la respuesta a movimientos repetidos) que permiten al sioterapeuta plantear una clasicacio n diagno stica provisional del paciente. Esta propuesta no busca tanto encontrar cua l es la estructura anato mica que causar a el dolor del paciente sino, ma s bien, cua l es el mecanismo lesional, es decir, que es lo que desencadena dolor al paciente. Segu n el MDT, los pacientes podr an clasicarse bajo 3 s ndromes meca nicos: s ndrome de desarreglo, s ndrome de disfuncio n o s ndrome postural (tabla 1). Recientemente, se ha incorporado un apartado de otros, entre los que se

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B. Rodr guez Romero et al

Figura 2

Direccio n de los feno menos de centralizacio n y periferalizacio n.

Tabla 1

Hallazgos gene ricos de los 3 s ndromes meca nicos S ndrome postural Intermitente No hay modicacio n de s ntomas ni signos meca nicos S ndrome de disfuncio n Intermitente Los movimientos repetidos en el sentido que estira los tejidos acortados producen dolor en cada repeticio n al nal de la amplitud articular En cada repeticio n se genera la misma respuesta Los movimientos repetidos no empeoran los s ntomas del paciente al volver a la posicio n inicial No hay cambio ra pido en la amplitud de movimiento S ntomas al nal del movimiento y/o limitacio n de la movilidad Ninguna S ndrome de desarreglo Intermitente o constante Los movimientos repetidos en un sentido (por ejemplo, exio n) aumentan o periferalizan los s ntomas y dicultan el movimiento en el sentido contrario (extensio n) Los movimientos repetidos en el sentido opuesto (extensio n) centralizan los s ntomas, reducen el desarreglo y aumentan la amplitud de movimiento (a la extensio n) S ntomas durante el movimiento o al nal de e ste y limitacio n de la movilidad Con frecuencia, la respuesta se mantiene (centralizacio n o periferalizacio n)

Hallazgos gene ricos Frecuencia de los s ntomas Resultados de los test dina micos

S ntomas y limitacio n de la movilidad Persistencia de la sintomatolog a al retirar la carga meca nica (esta tica o dina mica)

S ntomas tras mantenimiento de posturas Ninguna

incluye el s ndrome de atrapamiento de la ra z nerviosa, patro n de dolor meca nico inconcluso y dolor no meca nico. Hay varios art culos publicados sobre esta propuesta de clasicacio n1014 que han demostrado que la proporcio n de pacientes que pueden ser clasicados con este me todo, generalmente, es alto. Por ejemplo, se consiguio clasicar el 83% de 607 pacientes a partir de la clasicacio n de McKenzie entre sioterapeutas con experiencia en el me todo, con el 78% de los pacientes clasicados como s ndrome de desarreglo15.

Los resultados de Kilpikoski16 tambie n han sugerido que la abilidad interobservador para la clasicacio n de pacientes con dolor lumbar en los 3 s ndromes parece ser alta cuando los sioterapeutas tienen formacio n espec ca en el me todo (kappa=0,7). Resultados similares encontro Razmjou12, que demostro una abilidad interobservador sustancial (kappa=0,7) para clasicar a los pacientes segu n los s ndromes de McKenzie. Para identicar pacientes con s ndrome de desarreglo la abilidad fue incluso superior (kappa=0,96).

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Evidencia en el manejo del dolor de espalda cro nico con el me todo McKenzie Hefford17, en un estudio observacional con 321 pacientes, encontro que el 77,9% fue clasicado como s ndrome de desarreglo reductible y la preferencia direccional predominante fue hacia la extensio n. So lo se tuvo en cuenta la primera sesio n y los pacientes presentaban dolor lumbar, cervical o dorsal. El s ndrome de desarreglo esta directamente relacionado con la patolog a del disco intervertebral. El elemento distintivo es que en e l ocurre el feno meno de centralizacio n, generalmente en el sentido de la limitacio n del movimiento. McKenzie clasico los desarreglos en tres tipos y a su vez en 7 categor as. Se denominan segu n la direccio n en la que ha migrado el nu cleo pulposo (y que mejor explica la respuesta sintoma tica y meca nica del paciente a las cargas meca nicas). El desarreglo n.o 1 y n.o 2 son desarreglos posteriores, resultado de una migracio n posterocentral del nu cleo pulposo. Los desarreglos numerados del 3 al 6 son desarreglos posterolaterales, resultado de una migracio n posterolateral del nu cleo pulposo. El desarreglo n.o 7 es de tipo anterior, resultado de la migracio n anterior del nu cleo pulposo. En el s ndrome de disfuncio n el dolor es producido por una deformacio n meca nica de tejidos blandos que ya esta n estructuralmente dan ados. El dan o de estos tejidos pudo haber sido por un traumatismo y/o por procesos inamatorios previos o bien por los procesos degenerativos, etc., que pueden haber provocado, a su vez, contracturas, cicatrices, adherencias, etc. En denitiva, acortamientos adaptativos. El dolor es percibido cuando estos tejidos anormales son sometidos a estiramiento o compresio n ma xima, como ocurre en los rangos ma ximos de movimiento. Hay muchos modelos de pacientes que podr an presentar un s ndrome de disfuncio n tal como lo plantea McKenzie. Por ejemplo:

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a) Informa tico/a de 35 an os que esta 8 h al d a en una posicio n de cabeza adelantada (s ndrome postural) y que a la larga desarrollara un acortamiento adaptativo de diferentes tejidos blandos (musculares, neurales, etc.). b) Un conductor de camio n de 40 an os que esta 10 h al d a en una posicio n de sentado hundido (s ndrome postural), que a la larga desarrolla una incapacidad para alcanzar una lordosis lumbar normal en posicio n de pie debido al acortamiento progresivo de diferentes tejidos blandos. c) Pacientes que han sufrido un accidente de coche o cirug a o, incluso, personas mayores que van sufriendo una pe rdida progresiva de movilidad casi sime trica en todas direcciones. La caracter stica comu n es una alteracio n del tejido conectivo (consecuencia de microtraumatismos o macrotraumatismos) que cicatriza y/o se adapta al acortamiento. Esto hace ma s dif cil identicar la estructura que esta causando la disfuncio n, pero no impide elegir la estrategia terape utica (de remodelacio n) apropiada. Una de las caracter sticas clave de este s ndrome es la presencia de dolor solamente al nal de la amplitud ma xima del movimiento articular y nunca durante, tanto al movimiento simple como a los movimientos repetidos. La intensidad y la localizacio n del dolor es similar con cada repeticio n; el dolor adema s cede despue s de unos minutos y vuelve a su estado de dolor inicial. A diferencia del s ndrome de desarreglo, no

se producen cambios ra pidos en los s ntomas y signos meca nicos como resultado de movimientos repetidos. McKenzie describe el s ndrome de adherencia de ra z nerviosa como un tipo particular de disfuncio n en el que el dolor ser a desencadenado por la puesta en tensio n de la ra z nerviosa y/o su tejido cicatrizal. En el s ndrome postural el dolor es producido por deformacio n meca nica (nocicepcio n meca nica) de cualquiera de los tejidos normales y sanos de la columna vertebral cuando son sometidos a cargas esta ticas prolongadas. La causa ma s frecuente de este s ndrome son los malos ha bitos posturales, adoptados desde muy temprana edad, sobre todo, la posicio n de sentado hundido, las posiciones de exio n de tronco y la posicio n de pie prolongada. Es un dolor de tipo intermitente, normalmente localizado en la l nea media de la columna o sime trico. El dolor se alivia cuando se corrige la postura (especialmente con el restablecimiento de la lordosis lumbar). Habra que diferenciar este s ndrome de aquellos otros (disfuncio n o desarreglo) que pueden agravarse igualmente si los tejidos son sometidos a cargas esta ticas prolongadas. Aquellos pacientes que no puedan clasicarse bajo alguno de estos 3 s ndromes despue s de varias sesiones con el MDT deber an ser clasicados bajo el ep grafe de otros s ndromes. Enfoque terape utico en funcio n de la clasicacio n: en el s ndrome de desarreglo el objetivo principal es centralizar el dolor y restablecer la movilidad lumbar. Para resolver el desarreglo del disco McKenzie se basa en el modelo dina mico interno del disco. Se fundamenta en que el disco puede ser inuenciado por los movimientos y posturas para resolver sus propias alteraciones y, por lo tanto, responder positivamente a un tratamiento de tipo meca nico como el que propone1820. En el s ndrome de disfuncio n, como los s ntomas se producen por la deformacio n meca nica de tejidos que esta n estructuralmente dan ados, el objetivo sera seleccionar y aplicar el movimiento en la direccio n apropiada que es aquella que reproduce el dolor del paciente. Esto nos indica que el tejido en disfuncio n esta siendo remodelado y reparado, por lo que el dolor ira disminuyendo gradualmente. En el s ndrome postural, el dolor se alivia a partir de la correccio n postural. El objetivo principal es educar al paciente en la importancia de la correccio n de las posturas inadecuadas (sobre todo, la postura de sentado) al tiempo que experimenta los efectos beneciosos sobre el dolor de tales correcciones. El MDT propone para cada s ndrome una progresio n espec ca de las estrategias de tratamiento, pero que en ningu n caso es una prescripcio n gene rica y esta ndar para cada s ndrome, sino que el tratamiento se plantea de forma individualizada en funcio n de las respuestas obtenidas durante la exploracio n. Los dos elementos que gu an la seleccio n de las estrategias terape uticas son la preferencia direccional y la aplicacio n de fuerzas progresivas. La preferencia direccional puede ser hacia la extensio n (es la preferencia direccional ma s frecuente en el s ndrome de desarreglo), hacia la exio n, hacia la inclinacio n o una combinacio n de fuerzas sagitales y laterales. El tratamiento consiste en que el paciente realice de forma repetida ejercicios hasta el nal del rango de movimiento en la direccio n que coincide con la preferencia direccional. El

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B. Rodr guez Romero et al

Figura 3 Automovilizacio n en extensio n con ayuda del sioterapeuta.

tratamiento puede consistir igualmente en el mantenimiento de posturas en la preferencia direccional durante un cierto tiempo, por ejemplo, hacia la extensio n como la que se muestra en la gura 1. El tratamiento puede consistir igualmente en el mantenimiento de posturas en la preferencia direccional durante un cierto tiempo. Como esta preferencia no es estable durante todo el tratamiento, habra que ir adecua ndola a la evolucio n del cuadro cl nico. Por ejemplo, habra pacientes que tienen una preferencia direccional hacia la extensio n, que al principio la toleren bien de pie y no en prono o viceversa. La aplicacio n de fuerzas progresivas describe la escalada de las estrategias de carga terape utica, desde los movimientos centrados y realizados por el paciente a las te cnicas pasivas realizadas por el sioterapeuta (estas u ltimas so lo cuando sean estrictamente necesarias). Este concepto de progresio n no implica necesariamente que tengamos que empezar siempre en el mismo punto de partida. Basa ndose en el enfoque de hand-off, McKenzie so lo aplica te cnicas pasivas cuando las te cnicas activas no resuelven el problema o no son sucientes. En estos casos, el MDT contempla te cnicas de presio n al nal del rango de movimiento (por ejemplo, el paciente hace el ejercicio de extensio n en decu bito-prono y el sioterapeuta aplica presio n al nal del movimiento en un determinado nivel articular que presente desarreglo o disfuncio n) (g. 3). Tambie n puede aplicar te cnicas de movilizacio n y/o manipulacio n que se aplicara n igualmente segu n la preferencia direccional. Au n en aquellos casos que requieran la aplicacio n de fuerzas pasivas para obtener la centralizacio n y el alivio de los s ntomas, una vez obtenidos e stos, se dara n al paciente recomendaciones para el autotratamiento bajo la supervisio n del sioterapeuta. El rol que debe asumir el sioterapeuta debe ser fundamentalmente como evaluador, clasicador y educador. Evidencia sobre la ecacia del me todo: dentro de este apartado se hara referencia a las gu as de pra ctica cl nica, revisiones sistema ticas, estudios espec cos sobre el feno meno de centralizacio n y ensayos cl nicos randomizados. Segu n May1, la investigacio n sobre el me todo McKenzie se inicia en 1990 con la publicacio n de un estudio sobre abilidad diagno stica11, un ensayo cl nico randomizado21 y un estudio sobre el concepto de centralizacio n22. Desde entonces la literatura cient ca sobre el me todo ha seguido creciendo y actualmente existen estudios tanto sobre el componente de intervencio n como sobre la abilidad y el valor prono stico del sistema de valoracio n. Cuando en las gu as de pra ctica cl nica se hace referencia al me todo McKenzie, hay que destacar que en la mayor a de

los casos se reeren casi de forma exclusiva al componente terape utico y, en ocasiones, lo igualan casi exclusivamente a ejercicios de extensio n1. Teniendo en cuenta estas limitaciones, el me todo McKenzie ha sido recomendado en 4 gu as de pra ctica cl nica2326 (tabla 2). En tres revisiones sistema ticas se concluye que hay evidencia limitada del me todo McKenzie relacionada con el dolor de espalda cro nico. Clare28 reviso 6 ensayos cl nicos (5 sobre dolor lumbar) y los resultados demostraron que para pacientes con dolor de espalda, a corto plazo (seguimiento de 3 meses o inferior), el me todo McKenzie ten a mejores resultados en te rminos de alivio de dolor y mejora de la incapacidad funcional que otros tratamientos esta ndares (como, por ejemplo, un folleto educacional, ejercicio general, medicacio n, masaje no espec co, ejercicios de fortalecimiento y estiramiento o movilizacio n pasiva). Sin embargo, los datos parecen ser insucientes para valorar la ecacia del me todo a largo plazo. Machado29 concluye que hay alguna evidencia de que el me todo McKenzie es ma s ecaz que el tratamiento pasivo en pacientes con dolor de espalda agudo, aunque la magnitud de la diferencia sugiere la ausencia de efectos relevantes cl nicamente, y que hay evidencia limitada para el uso del me todo McKenzie en pacientes con dolor lumbar cro nico. Cook30, en otra revisio n sistema tica (que incluyo 5 estudios, 4 de los cuales utilizaron el me todo McKenzie, todos ellos con una calidad metodolo gica alta), evaluo la evidencia del ejercicio, con la particularidad de que los pacientes hab an sido clasicados previamente en funcio n de la respuesta sintoma tica. Se incluyeron pacientes con s ntomas de duracio n variable (algunos cro nicos y la mayor a subagudos). Encontraron que un programa de ejercicios dirigido en funcio n de la respuesta sintoma tica del paciente consiguio mejores resultados que en los grupos control. Los autores mencionan la necesidad de estudios en los que se comparen diferentes formas de clasicar a los pacientes con dolor lumbar. Entre otras revisiones no exclusivamente centradas en el MDT (revisiones inespec cas) se encuentran las realizadas por Slade31,32. En la primera revisio n31, centrada en los ejercicios de fortalecimiento, concluye que e stos son ma s efectivos para la reduccio n del dolor y la mejora de la funcio n que el no-ejercicio. Sin embargo, cita expresamente que para algunos pacientes con dolor lumbar, los ejercicios de McKenzie parecen ser ma s beneciosos que los programas de fortalecimiento. En la revisio n ma s reciente se concluye que en pacientes con dolor lumbar no espec co hay fuerte evidencia de que los ejercicios de baja carga (entre los que incluye el me todo McKenzie y yoga) comparado con no-ejercicio son efectivos para mejorar el dolor y la

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Tabla 2 Referencia DIHTA


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Me todo McKenzie y gu as de pra ctica cl nica Recomendacio n Nivel de evidencia

 Me todo diagno stico e indicador prono stico  Tratamiento del dolor lumbar agudo y cro nico  Tratamiento del dolor lumbar subagudo, cro nico y
posquiru rgico

 Nivel B  Nivel C  Nivel A: para la recomendacio n de ejercicio


terape utico en general, para el alivio del dolor y la mejora de la funcionalidad

Philadelphia Panel24

ASSSM25

 Dolor lumbar agudo (de 0 a 4 semanas)  Dolor lumbar subagudo (de 412 semanas)  Dolor lumbar cro nico ( 412 semanas)  Dolor lumbar cro nico

 Baja evidencia cient ca  Moderada evidencia cient ca  Baja evidencia cient ca  Tan efectivo como los ejercicios de
fortalecimiento para la mejora del dolor y la funcionalidad

Mercer26

Poitrasa27

 Dolor lumbar agudo  Dolor lumbar subagudo  Dolor cro nico

 Nivel de evidencia bajo (C)  Nivel de evidencia moderado (B)  Nivel de evidencia bajo (C)

ASSSM: Agence de la Sante et des Services Sociaux de Montreal; DIHTA: Danish Institute for Health Technology Assessment. a Aunque no es una gu a de pra ctica cl nica como tal, se incluye este estudio27 porque plantea un modelo de pra ctica cl nica interdisciplinario para el manejo de pacientes con dolor lumbar cro nico, en el que se hace referencia al me todo McKenzie.

funcionalidad32. Cuando estos ejercicios de baja carga se comparan con otros tipos de ejercicios (de potenciacio n y de estabilizacio n) los efectos parecen similares32 (tabla 3). En relacio n con el componente de evaluacio n del me todo McKenzie (feno meno de centralizacio n) existen dos revisiones sistema ticas relevantes33,34 (tabla 4). La primera33 concluyo que la centralizacio n de los s ntomas es un feno meno cl nico comu n y que, con una formacio n apropiada, puede ser evaluada con una gran abilidad. Adema s, tiene importantes implicaciones terape uticas y de prono stico; cuando aparece esta asociada de forma consistente con buenos resultados. El estudio concluye, asimismo, que este feno meno deber a valorarse durante la exploracio n del paciente y utilizarse como gu a para seleccionar las estrategias terape uticas ma s apropiadas. Como dato complementario a esta revisio n hay que sen alar que Werneke35 demostro que un alto porcentaje de pacientes no centralizaba los s ntomas en la primera visita, pero s aparec a en las sesiones posteriores. Encontro que la centralizacio n so lo ocurr a en un 3,2% de una poblacio n con dolor lumbar agudo/subagudo durante la exploracio n inicial, pero que este porcentaje se elevaba hasta el 63,8% en varios d as. En la segunda revisio n34, que analiza los diferentes me todos de valoracio n de dolor lumbar inespec co, se encuentra que la evaluacio n basada en la respuesta de los s ntomas a movimientos repetidos cuenta con una evidencia moderada de abilidad alta (criterio establecido: kappaZ0,7). Se llevaron a cabo cuatro estudios posteriores a las revisiones citadas acerca del feno meno de centralizacio n3639. Laslett36 encontro una alta especicidad (del 80 al 100%) de la centralizacio n en relacio n con la existencia de discograf a positiva. Cuando se produc a el feno meno de

centralizacio n durante la valoracio n inicial, la probabilidad de una discograf a positiva era muy alta y ser a razonable el hacer un diagno stico de dolor discoge nico. Los resultados reejaron que el feno meno de centralizacio n (por su modesta sensibilidad) no permite ser usado como un instrumento de screening para seleccionar pacientes para discograf a. Sin embargo, su alta especicidad posibilita que el sioterapeuta pueda hacer el diagno stico de dolor discoge nico sin recurrir al examen por discograf a invasiva. Cuando el paciente presentaba una severa incapacidad funcional (medida con escala de Roland-Morris) se inclu a un factor de confusio n que hac a que la especicidad de la centralizacio n disminuyera, de tal manera que en estos casos la centralizacio n era sugestiva de dolor discoge nico, pero no lo determinaba con tan alta probabilidad. Skytte37 identico que, tanto a corto como a largo plazo, los pacientes que centralizaron sus s ntomas tuvieron signicativamente mejores resultados de dolor e incapacidad. En cambio, los no-centralizadores tuvieron 6 veces ma s probabilidad de recibir tratamiento quiru rgico que los centralizadores. Berthelot38 en una revisio n de la literatura me dica destaca varias limitaciones del feno meno de centralizacio n: la falta de criterios estandarizados para denirlo (especialmente en relacio n con el cambio m nimo que debe darse en la localizacio n del dolor y al tiempo en el que ocurre), que dicho feno meno no es sucientemente espec co de dolor discoge nico como para obviar realizar otras pruebas diagno sticas al paciente, y que hay pacientes que son incapaces de tolerar la valoracio n propuesta por McKenzie y que esto podr a limitar su uso en pacientes mayores. Werneke39 concluye que el uso cl nico de una denicio n esta ndar de centralizacio n facilita la clasicacio n, manejo e

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Tabla 3

Revisiones sistema ticas Conclusiones

Referencia Caracter sticas Clare


28

5 ensayos cl nicos controlados y aleatorios o casi aleatorios

 Evidencia limitada del MDT en el dolor de espalda cro nico  A corto plazo, el MDT tiene mejores resultados en te rminos de alivio
de dolor y mejora de la incapacidad funcional que otros tratamientos esta ndares  A largo plazo, datos insucientes para valorar la ecacia

Machado29 11 ensayos cl nicos controlados y aleatorios de  Evidencia limitada del MDT en el dolor de espalda cro nico  Alguna evidencia de que el MDT es ma alta calidad s ecaz que el tratamiento pasivo en pacientes con dolor lumbar agudo, aunque sin relevancia cl nica Cook30 Incluye 5 estudios, 4 utilizaron el MDT, todos ellos con una calidad metodolo gica alta Revisio n sistema tica inespec ca: 13 ensayos cl nicos controlados y aleatorios de alta calidad Revisio n sistema tica inespec ca: 6 ensayos cl nicos controlados y aleatorios de elevada calidad

 Mejores resultados con un programa de ejercicios dirigido en


funcio n de la respuesta sintoma tica del paciente

Slade31

 Los ejercicios de McKenzie parecen ser ma s beneciosos que los


programas de fortalecimiento para algunos pacientes con LBP

Slade32

 Fuerte evidencia de los ejercicios de baja carga (entre los que


incluye el MDT y yoga) para mejorar el dolor y la funcionalidad

 Ejercicios de baja carga tienen efectos comparables a los


ejercicios de potenciacio n y de estabilizacio n

LBP: pacientes con dolor lumbar; MDT: Method of Mechanical Diagnosis and Therapy me todo de diagno stico y tratamiento meca nico.

Tabla 4 Referencia Aina33

Revisiones sistema ticas sobre el feno meno de centralizacio n Objetivo Estudios sobre centralizacio n (14 estudios revisados) Conclusiones

 El 70% de prevalencia de centralizacio n en 731


pacientes con dolor de espalda subagudo y el 52% en 325 pacientes con dolor de espalda cro nico  Asociacio n consistente con buen prono stico  Valor kappa de 0,511,0 Evidencia moderada sobre abilidad alta (kappaZ0,7) para la valoracio n de la respuesta de los s ntomas a los movimientos repetidos

May34

Revisio n de 48 estudios sobre abilidad de diferentes pruebas de exploracio n de pacientes con dolor lumbar inespec co (incluyen valoracio n de la respuesta de dolor a movimientos repetidos)

interpretacio n de los resultados en pacientes con dolor lumbar y cervical. En referencia a la importancia de la centralizacio n con respecto a otros factores predictores de la evolucio n del dolor de espalda se han realizado diversos estudios. Wernecke y Hart40 determinaron que los dos factores predictores ma s importantes de dolor cro nico e incapacidad fueron la no-centralizacio n y el dolor en la pierna. Los mismos autores, en un estudio posterior41, concluyen que la no-centralizacio n puede ser un indicador de comportamiento de enfermedad y no un hallazgo f sico dada su asociacio n con muchos signos comportamentales. Por tanto, cuando ocurre la no-centralizacio n deber a considerarse el realizar

un cribado psicosocial durante la evaluacio n inicial. George42 encontro que tanto el feno meno de no-centralizacio n como las creencias de miedo-evitacio n sobre el trabajo predec an una mayor incapacidad. Adema s, la no-centralizacio n predec a mayor intensidad de dolor a los 6 meses, aunque los resultados se refer an solamente a pacientes con dolor lumbar agudo clasicados para ejercicios espec cos. Son cuatro los ensayos cl nicos randomizados ma s relevantes en el tratamiento del dolor lumbar cro nico usando el me todo McKenzie4347 con poblaciones diferentes en cuanto a duracio n de la sintomatolog a y con tratamientos distintos (ejercicios de potenciacio n, de estabilizacio n, ejercicios en diferentes direcciones a la preferencia direccional o

Evidencia en el manejo del dolor de espalda cro nico con el me todo McKenzie

Tabla 5 Referencia Long43

RCT sobre el me todo McKenzie en el dolor lumbar cro nico Grupos (n)
1. Ejercicios en la PD (n=80) 2. Ejercicios en la direccio n

Seguimiento 230 pacientes con dolor agudo, subagudo y cro nico que presentaban una PD (a la extensio n [83%], a la exio n [7%] o a la traslacio n [10%])

Mediciones

Resultados Mejoras signicativas a favor de los ejercicios en la PD (me todo McKenzie) en todos las mediciones realizadas

 Localizacio n e intensidad    
del dolor Medicacio n Incapacidad funcional (RDQ) Depresio n Interferencias del dolor en las actividades laborales y de casa

opuesta a la PD (n=70)
3. Ejercicios no espec cos

(n=80)

Petersen44,45

1. McKenzie (n=132) 2. Ejercicios de potenciacio n

 180 pacientes completaron


el tratamiento (70%).  Al nal del tratamiento (8 semanas)  A los 2 y a los 8 meses  Al an o (Petersen, 2007)

 Dolor  Incapacidad funcional

Resultados igualmente ecaces

(n=128)

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Miller46

1. McKenzie (n=15) 2. Ejercicios de estabilizacio n

 Al nal del tratamiento (6


semanas)  29 pacientes completaron el tratamiento (97%)

(n=15)

 Incapacidad funcional  Dolor  Test de SLR  Actividad-evitacio n (TSK)  Incapacidad funcional


lumbar (RDQ)

No hubo diferencias signicativas entre los dos grupos

Moffet47

1. Tratamiento McKenzie

 315 pacientes (219 con


dolor lumbar y 96 con dolor cervical)  A las 6 semanas (McKenzie, n=133/educ, n=126)  A los 6 meses (McKenzie, n=123/educ, n=117)  A los 12 meses (McKenzie, n=132/educ, n=111)

(n=161), 4-5 sesiones 2. Sesiones educacionales basadas en los principios cognitivo-conductuales (n=154), 3 sesiones

 Incapacidad funcional
cervical (NPQ)

 Calidad de vida SF-12  Otros cuestionarios sobre


dolor, ansiedad, etc.

Powers48

1. Un ejercicio de press-upa 2. 2 movilizaciones

30 adultos diagnosticados de dolor lumbar inespec co

 Intensidad del dolor  Amplitud del movimiento


con RMN dina mica

No hubo diferencias signicativas entre los dos grupos, excepto que el me todo McKenzie fue ligeramente ma s efectivo a los 6 meses, para reducir el comportamiento de evitacio n a la actividad, y que a las 6 semanas la satisfaccio n del paciente fue mayor con este me todo. Resultados similares

posteroanterior

Educ: sesiones educacionales basados en los principios cognitivo-conductuales; PD: preferencia direccional; RMN: resonancia magne tica nuclear; SLR: Straight Leg Raising test de elevacio n de la pierna extendida; TSK: Tampa Scale for Kinesiophobia. a Ejercicio de press-up (ejercicio de exiones de brazo en decu bito-prono).

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82 sesiones educacionales basadas en los principios cognitivoconductuales). Los resultados son claramente favorables, a corto plazo, para el grupo tratado con el me todo McKenzie en uno de los estudios43 y los resultados son igualmente ecaces para los tratamientos comparados en los otros tres ensayos4447. el efecto de una sesio n de movilizacio n Powers48 comparo posteroanterior y de un ejercicio de press-up (ejercicio dina mico de extensio n de columna en decu bito-prono, a trave s de exoextensio n de codos, manteniendo la pelvis apoyada) y obtuvo un efecto inmediato y similar en cuanto a reduccio n dolor e incremento de la movilidad a la extensio n lumbar (tabla 5).

B. Rodr guez Romero et al


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Conclusiones
El me todo McKenzie presenta una ecacia similar, a corto plazo, a los ejercicios de estabilizacio n y una tendencia favorable frente a ejercicios de fortalecimiento en el dolor lumbar. El feno meno de centralizacio n tiene un valor prono stico positivo aunque existe cierta controversia sobre su especicidad como indicador de dolor discoge nico. La abilidad como me todo de exploracio n es alta y favorece un abordaje terape utico ma s espec co y exitoso. Sin embargo, se hace necesario realizar una estandarizacio n y unicacio n de criterios, como la denicio n operativa del feno meno de centralizacio n. Por otra parte, dicha exploracio n podr a no ser aplicable a todo tipo de pacientes.

Conicto de intereses
Declaramos no tener ningu n conicto de intere s.

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