MANUAL DEL ANTICOAGULADO

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Textos: M ngeles Fernndez

Primera edicin: Valencia, septiembre 1990 Segunda edicin(bilinge: valenciano/castellano): Valencia, abril 1991 Tercera edicin(bilinge: valenciano/castellano): Valencia, octubre 1991 Cuarta edicin: Bilbao, 1993 Quinta edicin (bilinge: valenciano/castellano): Valencia, mayo 1994 Sexta edicin (bilinge: valenciano/castellano): Valencia, febrero 1995. Sptima edicin(bilinge: euskera/castellano): Bilbao, 1997 Octava edicin: Barcelona, 1998 Novena edicin (bilinge: valenciano/castellano): Valencia, marzo 1998 Dcima edicin: Barcelona, 1999 Undcima edicin: Barcelona, 2003 Duodcima edicin: Cdiz, 2004 Decimotercera edicin, actualizada: Barcelona, 2011

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A todas las personas anticoaguladas, sea cual sea su posicin social, edad y sexo.

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 N D I C E
1. P RL OGO ..................................................................................................... 9 2. GE NE RA LI D AD ES ...................................................................................... 12

Qu son los anticoagulantes orales?.............................................................. 12 Quienes tienen que tomar anticoagulantes?................................................. 13 Cmo se administran los anticoagulantes orales?......................................... 14 Cmo se sabe la cantidad que hay que tomar?............................................. 14 Dnde se debe realizar el control de la teraputica anticoagulante?............ 15 Cada cuanto tiempo hay que realizar los controles del INR?........................ 16 Cmo se pueden evitar las oscilaciones del INR?......................................... 16 Cundo hay que tomar el anticoagulante?.................................................... 17 Qu debe hacer el paciente cuando olvide una dosis o cometa un error?..... 18 Causan complicaciones los anticoagulantes orales?..................................... 18 Por donde se puede sangrar?........................................................................ 19 Qu es el Autocontrol?.................................................................................. 24
3. S IT UA C ION ES ESPECI AL ES ................................................................... 26

El paciente anticoagulado y el Dentista.......................................................... 26 Preparacin del anticoagulado para ciruga menor y pruebas invasivas.............. 28 Instrucciones para inyectar la Heparina......................................................... 28 El paciente anticoagulado y la Dieta.............................................................. 29 Los anticoagulantes orales y sus interacciones con otros frmacos................ 30 El paciente anticoagulado y las heridas.......................................................... 32 La mujer anticoagulada y los mtodos anticonceptivos.................................. 33 La mujer anticoagulada y el embarazo........................................................... 34 El paciente anticoagulado y las vacaciones.................................................... 34 El paciente anticoagulado con Dolor............................................................... 37 El paciente anticoagulado con Fiebre............................................................. 37 El paciente anticoagulado con Diarrea........................................................... 38 El paciente anticoagulado y la administracin de antibiticos....................... 38 El paciente anticoagulado y las vacunas........................................................ 39
4. RE GL A S D E ORO DEL AN T I CO AG ULA D O ........................................... 41 5. L OS NUE VO S AN T I COAG U L AN T E S O R A LE S ..................................... 42

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PR L O G O

Han pasado veinte aos desde la 1 edicin del Manual del Anticoagulado. Mi propsito fue contestar y explicar de forma sencilla aquellas preguntas que se planteaban las personas con tratamiento anticoagulante, tratando de proporcionarles una cierta autonoma para resolver pequeos problemas e interpretar lo que les pasaba, a la vez que desmiticar la leyenda negra que acompaa a este tratamiento. Hoy, como entonces, la mayora de las preguntas tienen las mismas respuestas. Sin embargo, existen algunos aspectos que han variado con el paso del tiempo. Por ejemplo: Hoy existen dos presentaciones del anticoagulante ms utilizado en nuestro pas, el Sintrom, y antes slo exista una. Hoy existe en nuestro pas otro anticoagulante - Aldocumar- que permite adaptar de forma ms exacta la cantidad de frmaco que necesita cada paciente, pues se dispone de comprimidos de 1, 3, 5 y 10 miligramos. Hoy se sabe que las personas que tienen una brilacin auricular (FA) aislada no necesitan tener la sangre tan na como las que son portadoras de una prtesis valvular. Hoy, las personas mayores con riesgo de sufrir una embolia, sea cual sea su edad, se anticoagulan. Hoy se dispone de pequeos aparatos porttiles que permiten realizar los controles con una gotita de sangre proveniente de un dedo. Hoy existen asociaciones de pacientes a travs de las que se hace educacin sanitaria. Hoy existen en el mercado otros frmacos anticoagulantes orales que, en ciertas situaciones, pueden substituir a los que tenamos hasta ahora.
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 Hoy, el paciente anticoagulado est ms informado acerca de su tratamiento que hace 20 aos y debe ser ms activo colaborando en mejorar su delicada salud. Este Manual no es otra cosa que un manual de consulta rpida, no un tratado de Medicina, realizado teniendo como base la experiencia de la autora en su relacin diaria durante ms de treinta aos con las personas anticoaguladas, sin perder de vista los aspectos cientcos sobre el tema. Est escrito en caracteres de mayor tamao que el habitual para que pueda ser ledo fcilmente por cualquier persona con independencia de su edad. Trata de ser conciso y parco en circunloquios para que el lector comprenda y, a poder ser, retenga la informacin bsica. Para actualizar el Manual del Anticoagulado, la autora ha tenido en cuenta la informacin y el formato de los otros manuales de consulta que han ido apareciendo en estos ltimos aos (Tractament anticoagulante Oral, Barcelona 1998; Gua para el paciente en tratamiento anticoagulante oral, Zaragoza 2008; Manual del Paciente Anticoagulado, Crdoba 2008), de la misma forma que en 1990 tuvo en cuenta los que ya se utilizaban en otros pases: el Vademcum per il paziente in terapia anticoagulante en Italia, Informacin para el paciente del Servicio de Trombosis en Holanda, el Anticoagulant Therapy Record en Gran bretaa y la informacin que apareca en los diferentes carnets de Control del TAO que existan por doquier. Entonces, como responsable de la Unidad de Teraputica Anticoagulante del Hospital Universitario La Fe de Valencia, y hoy, como Asesora Cientca de la Federacin Espaola de Asociaciones de Anticoagulados FEASAN, sigo pensando que el paciente tiene derecho a disponer de mayor libertad personal, a vivir sin miedos a travs de informacin veraz y comprensible, acorde a sus conocimientos. Por su parte, el paciente tiene el deber de interpretar lo escrito utilizando su sentido comn, sin tratar de buscar segundas interpretaciones a las palabras.

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Termino diciendo: una persona que toma anticoagulantes orales debe ser conocida como anticoagulada paciente anticoagulado-, desterrando para siempre de nuestro lenguaje el apelativo de sintronero o pastillero. En el siglo XXI, en que se quieren cambiar tantas cosas, no es bueno que se sigan utilizando trminos del pasado. La Autora

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G E N E R A L ID A D E S Qu son los anticoagulantes orales?

Los anticoagulantes orales son frmacos que hacen que la sangre tarde ms tiempo en coagular, impidiendo que la vitamina K pueda ser utilizada por el hgado para formar los factores de la coagulacin II, VII, IX y X (cuatro de los trece que hay). Por esta razn a los anticoagulantes orales se les llama tambin antivitaminas K. Hay distintos anticoagulantes orales. Se diferencian en el nombre y en el tiempo que tardan en producir su efecto y en dejar de actuar en el organismo, pero todos tienen la misma accin. En Espaa tenemos acenocumarol (Sintrom) y warfarina (Aldocumar). Sintromes el anticoagulante ms utilizado en nuestro pas. Existen dos presentaciones: Sintrom Unoy Sintrom 4. Su nombre genrico es acenocumarol. Es el anticoagulante que menos tiempo permanece en la sangre, por lo que, si deja de tomarse, su efecto comienza a desaparecer pasadas doce horas. Sintrom Unoes un comprimido blanco, muy pequeo, que no lleva ranura para partirlo, pero que, si es necesario, se puede partir. Tiene 1 miligramo de acenocumarol y equivale a la cuarta parte de Sintrom 4. Sintrom 4es un comprimido blanco, grande, que lleva una ranura en forma de cruz, pero se parte mal. El comprimido tiene 4 miligramos de acenocumarol. Las personas que necesitan menos de 4 miligramos diarios, no deberan utilizarlo, cambiando a Sintrom Uno para mayor exactitud. Aldocumares el otro anticoagulante disponible en Espaa. Su efecto permanece en la sangre ms tiempo que el del Sintrom; como conse-

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cuencia, el INR es ms estable. Si deja de tomarse, su efecto no comienza a desaparecer hasta pasadas unas 30 horas. Hay comprimidos de 1 mg (de color rosa), de 3 mg (de color azul), de 5 mg (de color amarillo) y de 10 mg (de color blanco), por lo que es ms fcil encontrar la dosis que se necesita. Sintromy Aldocumarno se pueden intercambiar porque las cantidades no son equivalentes. Ambos tienen ventajas y desventajas, que obligatoriamente deberan ser conocidas por los que los manejan. En mi experiencia, cuanto ms no es uno ajustando las dosis y cuanta menos diferencia hay entre las cantidades a tomar cada da, menos oscilaciones tiene el INR, dando lugar a menos complicaciones y a menos resultados inexplicables.

Quienes toman anticoagulantes orales? Toman anticoagulantes orales todas las personas con riesgo de formar trombos o embolias. Estas personas son: 1. Las que tienen enfermas las vlvulas del corazn, para evitar las embolias. 2. Las que llevan prtesis valvulares cardiacas, para que no se obstruya la vlvula. 3. Las personas con arritmia tipo brilacin auricular, para evitar el infarto cerebral. 4. Las personas que tienen el corazn dilatado (miocardiopata) como consecuencia de otra enfermedad, como puede ser un infarto de miocardio, para evitar las embolias. 5. Las personas que han tenido una trombosis en las piernas o una embolia pulmonar, para que no se repita.
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Resumiendo, tienen que tomar anticoagulantes orales todas aquellas personas que tienen peligro de sufrir una trombosis o una embolia y, si sta ya ha tenido lugar, para que no se repita, siempre poniendo en una balanza el benecio que se quiere conseguir frente a los riesgos que puede suponer este tratamiento en determinadas circunstancias.

Cmo se administran los anticoagulantes orales? Se administran siempre por va oral, en comprimidos. El mdico debe elegir siempre el anticoagulante (Sintromo Aldocumar) que ms se ajuste a las caractersticas del paciente, utilizando el comprimido que tenga la cantidad de producto que ms se acerque a sus requerimientos. Los anticoagulantes no son como otros frmacos y cada persona necesita una cantidad distinta para alcanzar el mismo efecto. Su dosis ha de ser ajustada individualmente tras la realizacin de un anlisis que mide el tiempo que tarda la sangre en coagular.

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Cmo se sabe la cantidad que hay que tomar? Cuando el mdico instaura un tratamiento con anticoagulantes orales comienza con una dosis aproximada que calcula segn sea la constitucin fsica del paciente, su edad y el estado de su enfer medad. La accin de los anticoagulantes orales no es rpida: si hay prisa en comenzar, ha de asociarse una heparina de bajo peso molecular durante al menos los cinco primeros das y hasta que se alcancen los niveles que se desea, y en ese momento suspender la heparina. El que una persona tome ms canti- dad de anticoagulante que otra no quiere decir que est

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ms enferma, sino que posee un patrn gentico diferente y, como consecuencia, su organismo responde de manera diferente al anticoagulante, necesitando ms o menos cantidad para conseguir el mismo efecto. La prueba que se utiliza para saber la cantidad que hay que tomar sigue siendo el tiempo de protrombina, pero su resultado se expresa como INR. INR son las siglas en ingls de International Normalized Ratio. Las personas que estn anticoaguladas por trombosis venosa (a excepcin del Sndrome antifosfolpido -SAF) o por brilacin auricular han de mantener el INR entre 2 y 3, es decir, para ellas el Rango teraputico ser 2-3, pero teniendo siempre en cuenta que el valor medio es 2.5. Las personas portadoras de prtesis valvular o con enfermedad valvular en brilacin auricular han de mantener un INR ms alto, es decir un Rango teraputico = 2.5-3.5, procurando mantenerse siempre en el valor de 3, que es el valor medio.
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Dnde se debe realizar el control de la teraputica anticoagulante? En las ediciones anteriores del Manual decamos Siempre en un centro especializado, donde exista una seccin dedicada al control de los anticoagulantes orales. Habitualmente son los centros hospitalarios, que disponen de hematlogos, los que renen las mejores garantas. Hoy ya no se puede decir esto porque el control del paciente anticoagulado se realiza en los Centros de Salud, estando limitado a la realizacin del INR.

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Cada cunto tiempo hay que realizar los controles del INR? El intervalo entre controles debe ser jado teniendo en cuenta las caractersticas de los pacientes: los que son muy inestables deben controlarse con mayor frecuencia; aquellos que mantienen bien su rango teraputico deberan hacerlo cada 4-6 semanas. Los controles sirven para vericar que la dosis que se est tomando es la adecuada para prevenir el episodio tromboemblico y corregirla si fuera necesario. Cuando el INR es menor que el lmite bajo de su rango teraputico hay que aumentar la dosis de anticoagulante, no esperar a que se recupere por s mismo. Cuando el INR es mayor que el lmite alto de su rango teraputico hay que disminuir la dosis de anticoagulante, a ser posible haciendo el cambio de dosis el mismo da del control. Por este motivo siempre hemos aconsejado tomar el anticoagulante antes de la cena.

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Cmo se pueden evitar las oscilaciones del INR? Muchos factores pueden ser causa de oscilaciones del INR, unos pueden ser evitados por el propio paciente, pero otros no dependen de l. El propio paciente puede ayudar a mantener el INR: Realizando siempre su control en el mismo sitio. Tomando el anticoagulante regularmente, ms o menos a la misma hora. Como en general se toman menos frmacos en la cena, sta podra ser la mejor hora. Tomando el resto del tratamiento como se le ha indicado, evitando dejar dosis porque se le haya terminado o porque quiera descansar un da. Evitando que la toma del anticoagulante coincida en el tiempo con la toma de protectores gstricos.

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 Siendo regular en las comidas, evitando pasar muchas horas sin comer y huyendo de las dietas mgicas para adelgazar. No tomando bebidas alcohlicas con el estmago vaco y hacindolo siempre con moderacin. Utilizando como analgsico Paracetamol, sin superar los 1.5 gramos diarios y slo en caso de dolor. El INR puede verse modicado adems, y sobre todo, porque la obtencin de la muestra de sangre sea incorrecta: 1. En la puncin venosa, La cantidad de sangre extrada ha de corresponder exactamente a la cantidad de anticoagulante que lleva dentro el tubo de recogida. La puncin ha de ser limpia, sin dicultad. 2. En la puncin capilar, El pulpejo del dedo ha de estar turgente para que se deje pinchar. La sangre debe uir realizando una ligera presin en crculo alrededor del dedo, nunca ordearlo. Cundo hay que tomar el anticoagulante (Sintrom, Aldocumar)? Los anticoagulantes orales no permanecen en la sangre las mismas horas, y el efecto sobre los factores de la coagulacin tambin es diferente: el Sintrom se mantiene en la sangre de 8 a 12 horas y el Aldocumar se mantiene de 36 a 42 horas. Segn esto, la persona que toma Aldocumar, deber tomar una nica dosis diaria; pero las personas que toman Sintrom y tienen oscilaciones continuas del INR, deberan repartir la dosis diaria en dos veces y tomar una antes del desayuno y otra antes de la cena. Los anticoagulantes orales deben ser tomados, ms o menos, siempre a la misma hora, de forma que se transforme en una costumbre y sea ms difcil el olvido.
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Qu debe hacer el paciente cuando olvide una dosis o cometa un error? Es importante conocer cmo se planica la dosis que necesita una persona. Sabemos que cada una posee una sensibilidad diferente y los comprimidos existente pueden no adecuarse a sus necesidades. Lo primero que se hace es calcular la dosis sema- nal, repartindola de la mejor forma entre los distintos das de la semana, procurando que las diferencias entre los das sean mnimas. Con Aldocumar esto es ms fcil que con Sintrom porque existen comprimidos de 1, 3, 5 y 10 miligramos; los comprimidos de Sintrom permiten menor juego, sobre todo en personas que necesitan dosis muy pequeas.
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o segundo que se debe hacer es planicar la semana teniendo en cuenta L los das de la semana y no los das del mes, por dos razones: para no estar siempre pendiente del calendario y porque, en el caso del Sintrom,se ajusta ms a su forma de actuar. Si el paciente olvida tomar la dosis a la hora que tiene por costumbre, la puede tomar ms tarde, pero no debera recuperar la dosis de un da aadindola a la del da siguiente. Lo que s podra hacer es repartir la cantidad olvidada entre los das siguientes para que no exista un cambio tan brusco en la coagulabilidad de la sangre. De esta misma forma debera actuar cuando comete un error y toma una cantidad distinta a la que lleva indicada para ese da. Causan complicaciones los anticoagulantes orales? , si se manejan mal, tanto por parte del personal sanitario como por S parte del propio paciente. La mayor complicacin de los anticoagulantes orales es la hemorragia.

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Todas las personas, tomen o no anticoagulantes, pueden sangrar en alguna ocasin y, aunque pueden aparecer hemorragias graves, la mayor parte de las veces no tienen consecuencias. Las personas que toman anticoagulantes pueden sangrar por las mismas razones que las que no los toman, pero, una vez se produce la hemorragia, tardan ms en dejar de sangrar. Para que se produzca una hemorragia, tiene que existir adems un factor desencadenante, por ejemplo una lcera de estmago, una subida brusca de la tensin arterial, un esfuerzo muy importante no controlado, etc. Por este motivo son tan importantes el control peridico, la educacin sanitaria tanto del paciente anticoagulado como de sus familiares y la colaboracin de todo el personal sanitario implicado en su seguimiento, evitando en lo posible la polifarmacia y las situaciones de riesgo.

Por donde se puede sangrar? e puede sangrar por cualquier sitio, lo que S recibe diferentes nombres. Mencionaremos algunos sitios por donde se puede sangrar, algunos consejos para evitarlo y normas sobre lo que hay que hacer, pues en la mayora de los casos las puede resolver el propio paciente. Hemorragia conjuntival se produce en la parte blanca del ojo y est provocada por la rotura de un pequeo capilar cuando ya existe una fragilidad capilar (diabetes, anemia). Puede ser provocada por: un golpe de tos, un estornudo fuerte cuando se cierra la boca y se tapa la nariz,

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 una rfaga de aire, una arenita, un restregn, etc. No tiene importancia aunque sea muy aparatosa, no tiene tratamiento y no es necesario acudir al mdico. Sin embargo, las hemorragias conjuntivales ms aparatosas se producen en la ducha, por la accin del gel o del champ y, en este caso, s debera consultar con el Servicio de Urgencias. Aunque esto no es debido a los anticoagulantes, ante la prdida brusca de visin hay que acudir siempre al Servicio de Urgencias de un Hospital. Hemorragia nasal o epistaxis. Puede estar provocada:
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por la congestin nasal que produce un catarro, al sonarse muy fuerte, tener reseca la nariz porque el aire es muy seco, por el aire acondicionado, porque hace mucho calor, por estar con la cabeza mucho tiempo al sol, cuando la tensin arterial est muy alta, etc. Cmo se puede prevenir? En aquellas situaciones en que el aire y el ambiente son muy secos, es aconsejable aplicar vaselina sobre la mucosa de la nariz Controlando la tensin arterial. Cmo se puede tratar? 1. Si una persona anticoagulada sangra por la nariz, debe hacer presin sobre la zona hasta dejar de sangrar.

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2. Si con esto no es suciente, ha de aplicarse un tapn de gasa o algodn apretado con un hemosttico local (ya se venden preparados en la Farmacia) y esperar un par de horas. 3. Si la hemorragia no cesa o la tensin arterial est elevada debe acudir al Servicio de Urgencias ms prximo para un taponamiento ms ecaz. Vigile la tensin arterial: Las hemorragias por la nariz son ms graves en las personas hipertensas! Hemorragia por las encas o hemorragia gingival. Las personas anticoaguladas, que tienen la sangre ms na, tienen ms facilidad para sangrar por las encas, a veces durante el sueo, pero no hay que alarmarse ya que la sangre se mezcla con la saliva y parece ms de lo que realmente es. La causa no es la sangre na sino la inamacin crnica de las encas, que puede ser debida a: Cuando el cepillado no se hace regularmente, Cuando la boca est en mal estado, Con la accin de algunos medicamentos, Cuando se aaden antiagregantes plaquetarios como AAS. Se debera visitar al Dentista al menos una vez al ao para mantener las encas lo ms sanas posible: la utilizacin sistemtica de colutorios puede no ser lo ms adecuado. Esputos manchados de sangre. Cuando uno est acatarrado, los esputos manchados de sangre pueden aparecer por: Que la garganta est irritada por el virus o la propia tos. Que exista una congestin pulmonar. Ser el mdico el que nos saque de dudas con lo que nosotros le expliquemos; por lo tanto, hay que analizar bien como es y en qu momento
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aparece el esputo manchado de sangre. Si los esputos llevan mezclados hilos negros o aparecen manchados de sangre roja tras un golpe de tos, hay que contactar con el Mdico de Familia o el Servicio de Urgencias para realizar una placa de trax. Si slo se trata de una irritacin de garganta sin infeccin, debe recurrirse a remedios caseros para suavizar la garganta o utilizar un antiinamatorio de tipo proteoltico (Lizipana) y dejar los antibiticos slo para cuando sean necesarios, es decir, cuando el dolor de garganta vaya acompaado de ebre muy alta. Vmitos de sangre o hemoptisis.Si sufre un vmito de sangre roja o con aspecto de posos de caf, debe acudir al Servicio de Urgencias de un Hospital para vericar que no se trata de una neumona. Sangre en las heces, hematoquecia o rectorragia. Cuando aparece sangre roja al defecar, en la mayora de los casos no tiene importancia, porque puede estar provocada por un estreimiento o por unas hemorroides inamadas. En cualquier caso, y sobre todo si es recidivante, debe comunicarlo a su mdico cuando acuda a la consulta. Melenas. Si las heces son negras, pastosas y malolientes (no est tomando ningn preparado que contenga hierro ni ha comido morcilla), debe acudir al Servicio de Urgencias de un Hospital, porque puede tratarse de una pequea lcera de estmago que est sangrando. Orina con sangre o hematuria. Ya sea la orina de color rojo o de color oscuro, debe consultar siempre con su mdico, al que llevar al mismo tiempo una muestra de esa orina. La hematuria es la nica hemorragia que S puede ser debida nicamente a un exceso de anticoagulante, pero tambin puede ser el nico sntoma de una infeccin urinaria o de la presencia de un clculo. Sea cual sea la causa, beba abundante agua para limpiar las vas urinarias.

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Hemorragia vaginal. Una cosa que debe tener clara la mujer anticoagulada es que los anticoagulantes orales no hacen sangrar ms con la regla. Si as fuera, se debera a que la dosis es excesiva o a que existe algn problema local, por lo que debe comunicarlo a su mdico cuando acuda a la consulta y mientras tanto, hacer un reposo relativo para que la hemorragia sea menos intensa. Si el sangrado ocurre entre dos reglas, aunque sea mnimo, debe comunicarlo tambin para que sea el mdico quien lo valore y contemple la posibilidad de enviarla al Gineclogo. La mujer anticoagulada que sangra despus de la menopausia debe visitar al especialista de Ginecologa obligadamente. Hematomas. La aparicin de hematomas (moraduras) aislados puede ser debida a pequeos golpes. A veces, se pueden producir hematomas importantes tras realizar un esfuerzo muscular intenso, sobre todo en mujeres. En este caso y tambin si aparecen sin sufrir golpes y son numerosos, debe acudir al control sin esperar a la fecha jada. Hematoma cerebral. El hematoma cerebral puede producirse por dos causas: 1. Por una subida de tensin arterial. 2. Por un golpe en la cabeza o cara. Si nota dolor de cabeza intenso y persistente, acompaado de vmitos, ha de acudir al Servicio de Urgencias del Hospital y referir adems que est tomando anticoagulantes orales. Si esto le ocurre despus de un tiempo de haberse cado, no se olvide de referir al mdico que le asista en Urgencias que se ha cado para que le haga un TAC.
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Qu es el Autocontrol? Se llama Autocontrol al hecho de el paciente se responsabiliza de su propio control. Para ello utiliza pequeos equipos, llamados coagulmetros porttiles, que miden la coagulacin de la sangre de la misma forma que los diabticos miden sus niveles de azcar. El Autocontrol proporciona al paciente anticoagulado: ms autonoma, ya que puede vericar su INR en cualquier lugar y circunstancia sin tener que desplazarse al Centro de Salud. controles ms frecuentes, ya que lo ideal es vericar una vez por semana que el INR se mantiene en el rango teraputico jado, para modicar la dosis si es necesario. controles a demanda, es decir poder comprobar si un nuevo medicamento modica el INR y ajustar la dosis de manera inmediata, ajustar el INR para ir al Dentista, vericar el INR ante una cada grave, etc
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realizar el control an estando de viaje, etc. El Autocontrol tiene la ventaja de que siempre es la misma persona la que lo hace y con el mismo equipo. Es obligado seguir un cursillo de entrenamiento para adquirir soltura, quitar miedos y aprender a manejar las dosis. Est demostrado que el Autocontrol permite una anticoagulacin ms regular en el tiempo y proporciona al anticoagulado una mayor libertad y responsabilidad. Puede informarse en su centro de control, en la Asociacin de Anticoagulados ms cercana o en www.angelesfernandez.com.

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S IT U A C IO N E S

E S P E C I A LE S

El paciente anticoagulado y el Dentista

Un paciente sometido a tratamiento con anticoagulantes orales no puede ir al Dentista sin avisar antes al mdico que le lleva el control del tratamiento. Se tendrn en cuenta las situaciones siguientes: 1. Las personas que toman anticoagulantes de forma temporal porque sufrieron una tromboebitis o una embolia pulmonar deberan esperar a nalizar el tratamiento para poder arreglarse la boca, salvo que se trate de una actuacin puntual. En aquellos casos en que no se pueda esperar y haya que realizar la exodoncia, sta deber planicarse para despus del prximo control programado o contactar con su mdico responsable. Si el INR es menor de 3 y la exodoncia no reviste riesgo hemorrgico, no hay que hacer nada, salvo tratamiento local. 2. Las personas que toman anticoagulantes de forma indenida porque tienen una brilacin auricular u otra patologa con INR=2-3 y tienen que realizarse una exodoncia, deben seguir las mismas indicaciones que en el caso anterior. 3. Las personas que sufren una enfermedad de las vlvulas del corazn, llevan una prtesis valvular o han sufrido un infarto de miocardio, as como las que tienen mucha anemia o una cifra baja de plaquetas, han de estar especialmente preparadas y la exodoncia debera realizarse siempre por un Odontlogo mdico que pueda evaluar debidamente el riesgo hemorrgico y trombtico de su paciente. a. Los pacientes que hayan sufrido un infarto de miocardio no deben recibir anestesia con adrenalina.

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b. Los pacientes valvulares tienen que hacer prolaxis antibitica para prevenir la endocarditis bacteriana. Prolaxis para prevenir la endocarditis: Los pacientes no alrgicos a la penicilina tomarn 3 gr. de amoxycilina (6 cpsulas o comprimidos de 500 mg de una vez) una hora antes de la exodoncia. Los pacientes alrgicos a la penicilina tomarn 1,5 mg. de eritromicina una hora antes de la exodoncia y 500 mg. seis horas despus. Esta misma prolaxis se realizar en todas las actuaciones del Dentista que conlleven un riesgo de infeccin: limpieza, endodoncia, legrado gingival, etc. Flemn. Si el emn es lo primero que aparece, hay que comenzar a tomar espiramicina, un comprimido cada 8 horas, y consultar con el Dentista.
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Nota: Tras la exodoncia y para evitar la hemorragia, debe evitarse mascar chicles o chupar caramelos o pastillas para suavizar la garganta.

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Preparacin del anticoagulado para ciruga menor y pruebas invasivas La persona tratada con anticoagulantes orales toma anticoagulantes porque tiene riesgo de sufrir una trombosis o una embolia que puede comprometer su vida o su autonoma. No siempre la preparacin para una ciruga menor o una prueba invasiva ha de incluir la substitucin del anticoagulante oral por heparina, sobre todo cuando el riesgo hemorrgico es bajo, siendo suciente mantener un INR alrededor de 2; si la situacin se prolonga en el tiempo, hay que aadir adems heparina. Cada vez que se cambia el anticoagulante oral por heparina, los factores de la coagulacin se normalizan totalmente, poniendo al paciente en riesgo tromboemblico, riesgo que no est sucientemente neutralizado con la dosis de heparina que se administra, que es baja, pues con la dosis plena tambin habra riesgo de hemorragia.
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Para actuaciones con riesgo de hemorragia, tampoco es necesario suspender el anticoagulante con mucha anterioridad ni demorar el reinicio de la anticoagulacin oral. Son sucientes 48 horas cuando se trata de suspender el Sintrom y 72 horas cuando se trata de suspender el Aldocumar, comenzando a inyectarse heparina la noche anterior a la intervencin o prueba que se vaya a realizar. Se reanudar la toma del Sintrom o Aldocumar (a su dosis previa) el mismo da de la intervencin por la noche, manteniendo adems la heparina hasta pasados 8-10 das, cuando vuelve a alcanzarse el rango de INR requerido, pues los anticoagulantes orales no son frmacos de accin rpida. Instrucciones para inyectar la Heparina 1. La heparina se presenta siempre en jeringas precargadas. 2. Hay que cerciorarse siempre de que nos han dado la cantidad marcada en la receta. 3. Los lugares de inyeccin son: el pliegue de la cintura (micheln) a ambos lados del ombligo y, en casos excepcionales, la paletilla.

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4. Se limpia la piel con un algodn mojado en alcohol. 5. Se coge el pliegue con una mano y con la otra se introduce la aguja en el pliegue perpendicularmente (como si se fuera a traspasar el abdomen). 6. Se aspira para comprobar que no hay sangre y se empuja el mbolo para inyectar el lquido. 7. Se retira la aguja, limpiando de nuevo con una ligera presin.

El paciente anticoagulado y la Dieta El anticoagulado puede comer de todo evitando los excesos, entendiendo por exceso comer en grandes cantidades o comer siempre lo mismo: una dieta variada como la dieta mediterrnea es una dieta sana y equilibrada. Hay una serie de alimentos que tienen mucha vitamina K o que provocan atulencia dando lugar a que se forme ms vitamina K. Estos alimentos deben tomarse en pequeas cantidades, pero no estn prohibidos: col, colior, coles de Bruselas, col lombarda, repollo, brcoli, chocolate en tabletas, castaas, pasteles de boniato, turrones y mazapanes... etc. Lo mismo aconsejamos con la cerveza, sobre todo porque es bebida de temporada, y, a veces cuando se toma, se toma en mucha cantidad. Un poco de vino con la comida o de cerveza no es perjudicial, siempre que no se mezclen muchas cosas: no hay que olvidar que

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el hgado tiene que metabolizar muchos frmacos y a veces no puede metabolizar el alcohol; adems, no todas las personas poseen igual capacidad para hacerlo. Existen numerosos listados de prohibiciones! Algunos de ellos alejados de toda lgica, tales como el te o el perejil, pasando por alto que las Tablas existentes hablan de microgramos de vitamina K por 100 gramos de alimento. Efectivamente, 100 gramos de t verde o de perejil contienen mucha vitamina K, pero quin utiliza 100 gramos de t para hacer una infusin 100 gramos de perejil en nuestra cultura?
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Otra cosa importante es mantener el peso, restringiendo aquellos alimentos con ms caloras y dejarse de hacer dietas adelgazantes a temporadas: los cambios de dieta y los cambios de peso pueden modicar el efecto del anticoagulante hasta el punto de hacernos correr un riesgo innecesario. Nota: El tabaco es muy rico en vitamina K, por lo que puede frenar el efecto del anticoagulante, adems de ser perjudicial para los pulmones sobre todo.

Los anticoagulantes orales y sus interacciones con otros frmacos Muchos frmacos interactan con los anticoagulantes orales, modicando el INR (aumentndolo o disminuyndolo), poniendo al paciente en riesgo de hemorragia o de trombosis. Sintrom y Aldocumar poseen las mismas interacciones, aunque su efecto se note ms con uno que con otro.

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Adems, no todas las personas anticoaguladas tienen la misma sensibilidad ante los mismos frmacos, pues eso depende del patrn gentico y de su estado de enfermedad. La persona anticoagulada, adems del anticoagulante, lleva un tratamiento de base que mantiene igual durante largo tiempo. En este caso, aunque exista interaccin, el anticoagulante se acopla y el riesgo desaparece. El riesgo aparece cuando se toma un medicamento nuevo para solucionar algo nuevo, como puede ser una infeccin o una diarrea, en nuestro afn de solucionarlo de forma inmediata. Una creencia general puede ser que los medicamentos son un curalotodo sin pensar que muchos de ellos no curan nada y pueden provocar efectos indeseables. Debe colaborar con su mdico recordndole su condicin de anticoagulado y mostrndole el listado siguiente para facilitar su decisin. Los siguientes frmacos aumentan el efecto de los Anticoagulantes Orales: Analgsicos: AAS, Salicilatos y derivados. Antiinamatorios: Todos los AINEs, Fenilbutazona, Indometacina. Antimicrobianos: Sulfamidas, Tetraciclina y Cloranfenicol, Neomicina y Colimicina, Ciprooxacino u Ooxacino. Miconazol y Metronidazol. Hipolipemiantes: Fibratos, Estatinas (simvastatina, atorvastatina). Uricosricos: Antidiabticos: Antiulcerosos: Alopurinol y Sulnpirazona. Acarboxa, Clorpropamida y Tolbutamida. (Tambin los anticoagulantes orales pueden potenciar a los antidiabticos orales). Cimetidina, Omeprazol, Lansoprazol, Raveprazol.
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Anticidos: Antiarrtmicos: Antidepresivos: Otros:

Cualquiera tomado antes de o con el anticoagu- lante. amiodarona (Trangorex), quinidina (Cardioquine). Es muy importante avisar cuando se inicia o se suspende el tratamiento con Trangorex, para ajustar el INR lo antes posible. ISRSs, Derivados tricclicos, Clorpromacina. isoniacida (Cemidon), Disulram (Antabs). Vitaminas A y E, Alcohol.

Los siguientes frmacos frenan el efecto de los anticoagulantes orales: Sedantes: Antiepilpticos:
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hipnticos y barbitricos. fenobarbital, amobarbital y carbamacepina (Tegretol), que pueden hacer muy difcil el con- trol del INR.

Antituberculosos: rifampicina (Rifaldin), que puede obligar a incre- mentar la dosis del anticoagulante hasta cuatro veces ms. Hipolipemiantes: lovastatina, colestiramina (Lismol) Otros: Frmacos que contengan Vitamina K. Dietas adelgazantes y suplementos alimentarios que contengan Vitamina K.

El paciente anticoagulado y las heridas Las heridas superciales no presentan un problema grave para el anticoagulado y slo ser necesario hacer presin sobre la herida para que sta deje de sangrar y para evitar que salgan los hematomas. Hay algunas heridas que por su tamao o profundidad requieren unos puntos de sutura, por lo que la persona anticoagulada debe hacerse un vendaje apretado y acudir al Centro de Urgencias ms cercano a su domicilio.

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Cuando no existe herida pero s se ha recibido un golpe muy fuerte o imprevisto, aunque no se note nada, debe hacerse presin sobre la zona con un vendaje apretado siempre que se pueda o presionar con hielo, a n de evitar la aparicin del hematoma. Si se acude a un Centro de Urgencias, ha de mantenerse esta compresin hasta que sea atendido: los mayores hematomas se producen en la Sala de Espera. Cuando se trate de picaduras de insectos, sea cual sea el insecto, lo mejor es aplicar hielo inmediatamente o compresas de vinagre. Si deja aguijn, hay que quitarlo, limpiar la zona y aplicar una pomada corticoide. La mujer anticoagulada y los mtodos anticonceptivos Los anticonceptivos orales, en principio, estn contraindicados en las mujeres que toman anticoagulantes orales porque: los que llevan estrgenos pueden incrementar el riesgo de trombosis, pueden potenciar el efecto de los anticoagulantes orales y esto es difcil de compensar porque los comprimidos llevan distinta cantidad cada da. En determinados casos, y si no fuera posible utilizar otro mtodo anticonceptivo, habra que dosicar cuidadosamente el anticoagulante realizando controles ms frecuentes. Por otra parte, los mtodos anticonceptivos mecnicos como los dispositivos intrauterinos (DIU) tampoco son aconsejables porque pueden provocar pequeas erosiones en la mucosa del tero o un estado de inamacin uterina crnica, que pueden ser causa de sangrados. Los mtodos anticonceptivos ms ecaces y con menos complicaciones son los llamados mtodos de barrera: preservativo, diafragma, espermicidas... Los ms seguros y denitivos son la esterilizacin tubrica en la mujer y la vasectoma en el varn.

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La mujer anticoagulada y el embarazo Toda mujer en edad frtil con un retraso de la regla de una semana, lo primero que tiene que hacer es comprobar que no est embarazada. Cmo? Realizando un test de embarazo. Esto lo tendrn en cuenta sobre todo aquellas mujeres a las que se les ha substituido la vlvula enferma por una prtesis, ya que en este caso es ms fcil quedar embarazada. En el caso de que la prueba de embarazo sea positiva, deber contactar cuanto antes con el mdico responsable del control de su tratamiento anticoagulante.
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Por qu? Los anticoagulantes orales pueden provocar malformaciones en el feto, sobre todo entre la 8 y 12 semanas. Si se avisa a tiempo, se pueden tomar las medidas oportunas para disminuir el riesgo, sustituyendo el anticoagulante oral por heparina. El paciente anticoagulado y las vacaciones Hay una serie de detalles que el paciente anticoagulado tiene que tener en cuenta antes de salir de vacaciones: 1. Planicar con tiempo las vacaciones, junto con el mdico responsable de su control, para poder hacerse un control antes de marchar y no tener que hacerlo durante las vacaciones, por varias razones: a. porque el mdico del lugar de vacaciones no le conoce,

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b. porque el mdico habitual del lugar de vacaciones puede estar tambin de vacaciones, c. porque el paciente debe colaborar que su tratamiento sea seguro y ecaz, y no correr el albur del veraneo. 2. Debe asegurarse antes de salir que lleva consigo toda la medicacin que va a necesitar, incluido el anticoagulante. 3. Debe llevar consigo el material necesario para curar una pequea herida, un dolor de cabeza, una quemadura, etc, o sea, preparar un pequeo botiqun con lo ms imprescindible para evitar luego los imprevistos. 4. Por si ocurre un imprevisto, debe saber antes de salir a qu centro dirigirse cerca de su lugar de veraneo. 5. Debe llevar consigo el ltimo informe mdico de que disponga y la documentacin referente a su tratamiento anticoagulante, para el supuesto de que tuviera que ser atendido por cualquier otro mdico. Se puede utilizar cualquier medio de transporte? En principio, s. Se puede viajar en avin, si no se est descompensado, ya que todos los aviones van adecuadamente presurizados. En los viajes largos no debe permanecerse todo el tiempo sentado y conviene beber agua para evitar la deshidratacin. Los portadores de marcapasos y algunas vlvulas deben avisar al personal de Seguridad antes de pasar el detector de metales. Se puede viajar en coche, pero es aconsejable estirar las piernas aprovechando cualquier parada, por lo menos cada tres horas. Se puede viajar en barco sin olvidar que en este medio es ms fcil marearse. Aquellas personas
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que tengan facilidad para marearse debern ir provistas del correspondiente antihistamnico (Biodramina), tomando un comprimido una hora antes de salir. De estos preparados existen presentaciones en comprimidos, supositorios, gotas y tambin chicles para el mareo, que, en general, no presentan interacciones con los anticoagulantes orales. A dnde se puede viajar? En general, no hay problemas para viajar a la montaa, excepto si se sobrepasan los 2000 mts. de altitud y el paciente no est en buena situacin clnica. Las personas no entrenadas no deben practicar deportes violentos, como esquiar, escalar, ala delta, etc. Si el paciente anticoagulado va a pasar sus vacaciones a la playa debe tener en cuenta lo siguiente: 1. No permanecer al sol demasiado tiempo, sobre todo en las horas de mayor insolacin.
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2. Ponerse siempre una crema con alto factor de proteccin para el sol, que ser una crema con factor de proteccin total en aquellas personas que estn tomando amiodarona (Trangorex). 3. Si se permanece quieto al sol, hay que llevar siempre la cabeza protegida. En general, hay que evitar siempre un clima demasiado caluroso por largo tiempo, ya que puede afectar al efecto de los anticoagulantes orales. No debe practicarse la pesca submarina ni ningn otro deporte de inmersin. Si es picado por: un pez con aguijn, debe extraerse el aguijn y mantener el pie en agua con sal bien caliente durante una hora. Si la picadura es de erizo, hay que tratar de extraer la espina y empapar la herida con vinagre.

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 Si se trata de una medusa hay que aplicar vinagre o amonaco sobre la zona. An durante las vacaciones, hay que procurar hacer una vida lo ms similar a la que se lleva en casa, sobre todo en cuanto a dieta alimentaria, a la ingestin de bebidas, al horario de la toma de los frmacos y a cualquier otro hbito de vida. El paciente anticoagulado con Dolor Lo que se indica a continuacin debe servir de gua slo para aquellos casos en que no se pueda contactar con el mdico. Para el dolor se puede tomar paracetamol, sin sobrepasar la dosis de 1500 mgs/da, o metamizol. 1. Para los dolores articulares (hombro doloroso, rodilla, lumbago...) aplicar calor seco (almohadilla elctrica, bolsa de arena caliente, etc) dando a continuacin un ligero masaje sobre la zona con una pomada antiinamatoria, tomando adems algo para el dolor. 2. Para el dolor visceral, como el dolor abdominal, el clico heptico, el clico nefrtico, etc. nunca deber aplicarse calor, ya que puede desencadenar o agravar una hemorragia. Para este tipo de dolor se puede utilizar metamizol o un espasmoltico de bra lisa y contactar con el mdico. El paciente anticoagulado con Fiebre La ebre es una respuesta del organismo ante una infeccin. Si pasa de 38C se puede utilizar paracetamol (nunca ms de 1500 mg/da) y probablemente sea consecuencia de una infeccin vrica. Si pasa de 39C, adems de tomar paracetamol, hay que aplicar compresas fras hasta para potenciar el efecto del frmaco, pues tampoco en este caso se pueden sobrepasar los 1500 mg/da, y contactar con el mdico. Nota: No deben utilizarse frmacos que lleven asociaciones, ya que es ms fcil la interaccin con los anticoagulantes orales y ms impredecible.

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El paciente anticoagulado con Diarrea La diarrea, en la mayor parte de los casos, reeja una irritacin del intestino que trata de eliminar algo que le ha sentado mal. Puede producirse por varias causas, sobre todo en verano: por el cambio de agua, por abusar de las frutas con mucha agua y azcar (meln, sanda, uvas, cerezas...), por la leche, cuando se lleva mucho tiempo sin tomarla o se cambia de marca o se toma tibia. En todos estos casos, el tratamiento consiste en tomar agua envasada, reducir la ingestin de esas frutas y tomar leche sin lactosa. Tratamiento de la diarrea. Consiste en:
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1. Hacer dieta durante un da si las deposiciones son muy numerosas y lquidas, dando tiempo a que el intestino elimine lo que le sent mal y que descanse. 2. Si son ms de 4 deposiciones muy lquidas es conveniente comenzar a tomar un inhibidor de la motilidad intestinal, tipo loperamida, un comprimido despus de cada deposicin. Es importante compensar la prdida de lquidos bebiendo algn tipo de suero, Coca-Cola a sorbitos, etc. Nota: Se puede preparar suero en casa: en una botella de agua de 1.5 litros se pone una cucharadita de sal, una cucharadita de bicarbonato, una cucharadita de azcar y el zumo de un limn. El paciente anticoagulado y la administracin de antibiticos Los antibiticos deben ser utilizados slo en aquellos casos expresamente indicados por el mdico, si se sospecha una infeccin bacteriana. Su

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administracin ha de ser horaria, la dosis ajustada al peso del paciente y completando los das del tratamiento, con el n de no provocar resistencias. En general, aquellos pacientes no alrgicos a la penicilina pueden ser tratados con amoxicilina o ampicilina, administrando conjuntamente lactobacilos, yogurt blanco, etc. para repoblar la ora intestinal. Tambin puede administrarse cefuroxima, cexima, levooxacino, dependiendo de donde est localizada la infeccin. Los alrgicos a la penicilina han de recurrir a la eritromicina. Deben dejarse para casos especiales aquellos antibiticos ms novedosos que, si bien sern ms caros, no sern mejores. Cuando se sospeche una infeccin urinaria, lo primero que hay que hacer es un urocultivo. Si las molestias son muy grandes, sobre todo en la mujer, van bien los baos de asiento con manzanilla y beber abundante lquido fuera de las comidas. Mientras se espera el resultado del antibiograma, se puede comenzar a toma tomar cido pipemdico, noroxacino o fosfomicina y luego elegir aquel antibitico al que es sensible el germen, si fuera diferente al que ya se est tomando. En esto, como en todo, han de seguirse las instrucciones del mdico, ya que este manual no pretende sustituirlo. Nunca debe uno automedicarse.

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El paciente anticoagulado y las vacunas El anticoagulado, por el mero hecho de estar anticoagulado, no tiene por qu diferenciarse del resto de la poblacin a la hora de las vacunas, porque las vacunas nunca se utilizan por va intramuscular, que podra ser el inconveniente. Vacuna antigripal. Debe ser administrada a todas aquellas personas de riesgo, sobre todo a aquellas que tienen una vlvula enferma en el corazn, aquellas que

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llevan una vlvula articial y aquellas que tienen el corazn dilatado. Esta vacuna ha de ser siempre actual, la que se haga cada ao con el virus que se cree va a causar la epidemia. Se administrar al comienzo de la temporada otoal, en septiembre. Es suciente una sola vez al ao. La vacuna de la gripe es siempre una inyeccin muy pequea que se inyecta en el brazo y no va a causar complicaciones. Vacuna anticatarral. Esta vacuna no es tan ecaz como la antigripal, por lo que ser el mdico el que decida quien se la debe poner. Vacuna antitetnica. Esta vacuna deben ponrsela todos aquellos pacientes que viven o trabajan en el campo o tienen riesgo de herirse con material contaminado.
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Siempre se administrar por va subcutnea, pero para quedar protegido son necesarias tres inyecciones: una primera; una segunda , que se har al mes de la primera; una tercera, que se har al ao de la segunda. Para que su efecto sea permanente, ha de repetirse la inyeccin cada cinco 10 aos. Si uno se hace una herida antes de pasados los cinco aos, no necesita ponerse el suero, solamente una dosis de recuerdo. Si el paciente anticoagulado se produce una herida que puede ser peligrosa o tiene riesgo de contraer el ttanos y no est vacunado, debe ponerse el suero antitetnico aunque se trate de una inyeccin intramuscular, haciendo presin en el lugar de la inyeccin para tratar de evitar el hematoma. En este caso hay que tener presente que el ttanos es mucho ms grave que una parlisis del citico, por lo que hay que correr el riesgo. Otras vacunas. Deben ser valoradas por el mdico de cabecera o el especialista, teniendo en cuenta siempre su efectividad frente al riesgo.

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REGLAS DE ORO DEL ANTICOAGULADO

1. El anticoagulante debe tomarse siempre a la misma hora, preferiblemente antes de la cena. 2. El paciente no debe cambiar nunca la dosis por su cuenta, excepto en los casos de Autocontrol. 3. El paciente anticoagulado debe realizar su control siempre en el mismo sitio con el n de que se repitan siempre las mismas condiciones (mismo equipo, mismo criterio, etc.). 4. El paciente anticoagulado debe vigilar su tensin arterial, manteniendo la diastlica (valor de la mnima) por debajo de 9.5 mm Hg. 5. El paciente anticoagulado no debe tomar ningn medicamento nuevo por su cuenta. 6. El paciente anticoagulado no debe tomar Aspirinas ni Antiinamatorios (AINEs) como analgsicos. 7. El paciente anticoagulado no debe tratar la Diarrea con Sulfamidas o Neomicina. 8. El paciente anticoagulado tiene prohibidas totalmente las inyecciones intramusculares. 9. Si sangra sin motivo y le llama la atencin, o le salen hematomas sin sufrir golpes, debe acudir a realizarse un control sin esperar a la fecha que tiene jada. 10. El paciente anticoagulado, como paciente crnico que es, tiene la obligacin de colaborar con su mdico proporcionndole toda la informacin tendente a facilitarle la toma de decisiones.
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L O S

N U E V O S

A N TI C O A G U LA N TE S

En los ltimos tiempos han estado apareciendo en los medios de comunicacin noticias referidas a nuevos anticoagulantes, nuevos frmacos que substituiran a Sintrom y Aldocumar, con ms ventajas. Nos referimos a dabigatrn y rivaroxabn, tambin conocidos como anticoagulantes orales no cumarnicos, no antivitaminas K. Se estn realizando ensayos clnicos en pacientes con brilacin auricular y hay buenas expectativas. Ventajas frente a los anticoagulantes clsicos: No necesitan controles analticos. Siempre se toma la misma dosis. Son bien tolerados, aunque existen diferencias entre dabigatrn y rivaroxabn. No poseen interacciones con otros frmacos, aunque existen diferencias entre dabigatrn y rivaroxabn. En n, facilitaran mucho la vida a determinados pacientes anticoagulados: prevencin del ictus en pacientes con FA, prevencin de la retrombosis en pacientes con trombosis.

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Con la colaboracin de

Roche Diagnostics S.L. Avda. Generalitat, 171-173 08174 Sant Cugat del Valls Espaa www.coaguchek.es

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