PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las anemias hemolticas

B. Gonzlez Mesones, A. Gonzlez de Villambrosia, A. Batlle y A. Insunza
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa. Instituto de Investigacin Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. Espaa.

Palabras Clave:
- Test de Coombs - Reticulocitos - Esquistocitos - Lactatodeshidrogenasa (LDH) - Anemia hemoltica

Resumen
El diagnstico de las anemias hemolticas constituye un reto. Una vez que disponemos de un diagnstico de presuncin por la presencia de datos clnicos y de laboratorio compatibles, lo primero que debemos hacer es un test de Coombs directo. Si ste resulta positivo, dirigiremos nuestro diagnstico hacia las anemias hemolticas inmunes, entre las cuales destacamos las producidas por aloanticuerpos, autoanticuerpos o las mediadas por frmacos. Si el resultado del test de Coombs es negativo, pensaremos en las anemias hemolticas no inmunes. En este momento la revisin del frotis de sangre perifrica, junto con la existencia o no de antecedentes familiares es fundamental para orientar el diagnstico diferencial, en el que destacan las hemolisis mecnicas y las anemias hemolticas congnitas (membranopatas, enzimopatas, hemoglobinopatas, talasemias, etc.).

Keywords:
- Coombs test - Reticulocytes - Schistocytes - Lactate dehydrogenase - Hemolytic anemia

Abstract
Diagnostic protocol of hemolytic anemias
The hemolytic anemias diagnosis remains a clinical challenge. Once a presumptive diagnosis is made based on clinical and laboratory data, the first step is to perform a direct Coombs test. If it is positive, the evaluation should de pointed towards immune haemolytic anemias, among which those mediated by aloantibodies, autoantibodies or drug-related are the most prominent. If the direct Coombs test is negative, we should consider the non-immune haemolytic anemias. The peripheral blood smear review and the familiy history are highly valuable in the diferential diagnosis. Mechanical hemolysis and congenital haemolytic anemias (membrane defects, enzimopathies, hemoglobinopathies, thalassemias) are the main possibilities.

Introduccin
En este protocolo vamos a desarrollar una estrategia diagnstica de las anemias hemolticas. Como se comenta en la actualizacin sobre el tema, la anemia hemoltica se caracteriza por una destruccin precoz de los hemates y, por tanto, un acortamiento de su vida media a menos de los 120 das habituales1. El organismo, en un intento de compensar la anemia, va a poner en marcha un aumento de la actividad eritroblstica de la medula sea, que es capaz de incrementar la produccin
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de hemates hasta entre 6 y 8 veces. En ocasiones este mecanismo puede conseguir evitar la anemia, lo que se conoce como hemolisis compensada2. Cuando el organismo no es capaz de compensar la hemolisis aparece el sndrome anmico.

Diagnstico de anemia hemoltica

Se basa en la clnica y en pruebas bsicas de laboratorio. Desde el punto de vista clnico, existen distintas formas de presentacin que, de forma esquemtica, se puede clasificar en2-4:

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS

Pacientes con anemia y datos de hemolisis

Test de Coombs

Negativo

Positivo

Anemias hemolticas no inmunes

Anemias hemolticas inmunes

Aloanticuerpos

Autoanticuerpos

Inmunomedicamentosas

Incompatibilidad transfusional

Enfermedad hemoltica del recin nacido

Anticuerpos calientes

Anticuerpos fros

Hemolisina bifsica a frigore

Por haptenos

Inmunocomplejos

Autoinmune

-Sndromes linfoproliferativos -Enfermedad de Hodgkin -Mieloma mltiple -Colagenopatas -Frmacos -Adenocarcinoma -Colitis ulcerosa

-Infecciones (M. pneumoniae, mononucleosis, sfilis) -Sndromes linfoproliferatvos

-Sfilis terciaria -Postinfecciosa (virus)

-Penicilinas -Ampicilinas -Cefalosporinas -Eritromicinas -Tetraciclinas

-Antilgicos -Antipaldicos -Diurticos -Neurolpticos -Antihistamnicos -Antibiticos

--metildopa -L-DOPA -Procainamida -Cimetidina -Diclofenaco -Ibuprofeno -Tioridacina

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Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de las anemias hemolticas inmunes.

ras maleolares, y al exceso de actividad eritropoytica, como deformaciones craneofaciales, compresin medular, hiperconsumo de cido flico (crisis megaloblstica) o hemocromatosis. En los casos de hemolisis moderada, las principales complicaciones son debidas al hipercatabolismo hemoglobnico, con litiasis biliar, y al hiperesplenismo, con leucopenia, trombocitopenia o crisis hemolticas. Tambin puede haber crisis de aplasia o de eritroblastopenia por parvovirus B19.

Hb: hemoglobina.

Anemia hemoltica aguda

Es de aparicin brusca y cursa con manifestaciones clnicas llamativas. Se caracteriza por fiebre, malestar general, dolor abdominal o lumbar, palidez general, ictericia, astenia, taquicardia y, en ocasiones, orinas oscuras por hemoglobinuria cuando la hemolisis es intravascular. En este ltimo caso puede haber insuficiencia renal. Si la anemia es muy intensa puede llegar a producirse incluso un cuadro de shock con fallo multiorgnico.

Anemia hemoltica crnica

Es de aparicin lenta, por lo que el organismo se adapta a la situacin. Clnicamente se caracteriza por palidez crea e ictericia intensa, junto con esplenomegalia palpable. En los casos de hemolisis crnica intensa de inicio precoz, las principales complicaciones son debidas a la hipoxia, como retraso del desarrollo pondoestatural y gonadal o lce-

Datos de laboratorio
Los principales datos de laboratorio que nos hacen sospechar una anemia hemoltica son el aumento de bilirrubina indirecta y de lactatodeshidrogenasa (LDH), el consumo de haptoglobinas y la anemia con aumento de reticulocitos. Si la hemolisis es intravascular aparecer de forma aguda hemoglobinuria (eliminacin de hemoglobina libre por orina) y, a ms largo plazo, hemosideruria (descamacin de cMedicine. 2012;11(20):1246-9

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Pacientes con anemia y datos de hemolisis

Test de Coombs

Negativo

Positivo

Anemias hemolticas no inmunes

Revisin de frotis de sangre perifrica

Anemias hemolticas inmunes

Alterado

Normal

Historia familiar

Hepatopata Hiperesplenismo Hemoglobinuria paroxstica nocturna Enzimopatas S Esferocitos Fragilidad osmtica Cuerpos de Heinz Prueba de termoestabilidad de hemoglobina

No

Esquistocitos Queratocitos Esferocitos

Esferocitosis hereditaria

Hemoglobinopatas inestables Enfermedad de clulas falciformes o drepanocitosis

Prtesis valvulares cardiacas Valvulopatas Fstula arteriovenosa Ciruga cardiaca

Infecciones

Microangiopata trombtica (PTT,SHU, HELLP, CID, CSA, infecciones, carcinomas, enfermedades inmunes)

Drepanocitos Electroforesis de hemoglobina Anisopoiquilocitosis Hipocroma Punteado basfilo Dacriocitos Electroforesis de hemoglobina Excentrocitos Cuantificacin enzimtica

Talasemia

Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

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Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de las anemias hemolticas no inmunes.

Si realizsemos un medulograma observaramos una hiperplasia eritroide.

lulas tubulares con hemosiderina). La hemoglobinuria no debe confundirse con hematuria y puede llegar a tener un color negruzco. Si dejramos sedimentar o centrifugramos un tubo de sangre perifrica, el plasma o suero seran tambin rojizos, o hasta negruzcos, por la hemoglobinemia. Si la hemolisis es extravascular slo aumentar el urobilingeno en orina y el plasma ser ictrico. El reconocimiento de una hemolisis intravascular es importante porque es necesario tomar medidas para evitar el fracaso renal.
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Diagnstico etiolgico
Una vez que tenemos el diagnstico de presuncin de anemia hemoltica, las pruebas iniciales ms tiles para orientar el diagnstico etiolgico de la hemolisis que se pueden hacer

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS

de forma urgente en las crisis agudas son la prueba de antiglobulina directa (PAD) o test de Coombs directo, y la revisin del frotis de sangre perifrica. Segn el resultado de la PAD dividiremos las anemias hemolticas en dos grandes grupos1-3: inmunes y no inmunes.

Anemias hemolticas inmunes

Con PAD positiva (fig. 1). Pueden producirse fundamentalmente por tres mecanismos que enumeramos a continuacin. Por aloanticuerpos En reacciones hemolticas por incompatibilidad transfusional o enfermedad hemoltica del recin nacido. Por autoanticuerpos Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos calientes, crioaglutininas o hemolisinas bifsicas. Mediadas por frmacos Se producen por diferentes mecanismos (hapteno, inmunocomplejos y autoinmune). El estudio inmunohematolgico realizado por el banco de sangre es fundamental para aclarar el subtipo.

La presencia de esferocitos, adems de en la anemia hemoltica autoinmune y en la esferocitosis hereditaria, puede verse en hemolisis asociada a infecciones como gangrena o sepsis, que tambin requieren tratamiento urgente. Asimismo, las parasitosis, membranopatas y hemoglobinopatas suelen cursar con alteraciones morfolgicas de los hemates ms o menos caractersticas, que pueden orientar el diagnstico. Si el frotis es normal, las principales posibilidades son el hiperesplenismo, la hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) y las enzimopatas. Adems de la revisin del frotis, la edad de comienzo, la evolucin temporal del cuadro y los antecedentes familiares pueden ser importantes. Si estos ltimos son positivos, habr que pensar en anemias hemolticas congnitas3, para cuyo diagnstico se aplicarn las correspondientes pruebas especficas (fig. 2) y, en ltima instancia, estudios moleculares.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Sans-Sabrafen J, Besses Raebel C, Vives Corrons JL. Hematolo ga clnica. 5 ed. Madrid: Elsevier; 2006. 2. Madero Lpez L, Muoz Villa A. Hematologa y oncologa pe ditricas. 2 ed. Madrid: Ergn; 2005. 3. Sanz MA, Carreras E. Manual prctico de hematologa clnica. 3 ed. Barcelona: Escofet Zamora; 2008. 4. Vives Corrons JL. ltimos avances en el diagnstico de las enzi mopatas hereditarias. Rev Esp Pediatr. 2012;68Supl3:226-30.

Anemias hemolticas no inmunes

Con PAD negativa (fig. 2). En esta situacin es fundamental la revisin del frotis de sangre perifrica. La presencia de esquistocitos en porcentaje aumentado (significativo slo si es ms del 1%) tiene mucho valor diagnstico, ya que orienta a hemolisis mecnicas. Entre ellas se encuentran las microangiopatas, que incluyen cuadros que requieren un tratamiento muy urgente, como la prpura trombtica trombocitopnica (PTT).

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