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DIARRHEES AIGUES
A. DABADIE

OBJECTIFS

1. Citer les renseignements demander aux parents d'un nourrisson atteint de diarrhe aigu et ceux rechercher sur le carnet de sant. 2. Citer les principales causes de diarrhe aigu. 3. Dcrire les consquences physiopathologiques des diarrhes aigus du nourrisson. 4. Citer les moyens d'apprciation du degr de la dshydratation. 5. Indiquer les principes de composition des solutions de rhydratation. 6. Rdiger l'ordonnance d'une diarrhe aigu sans dshydratation chez le nourrisson. 7. Dcrire la technique de rhydratation au cours d'une diarrhe aigu avec dshydratation suprieure 10 % du poids. 8. Expliquer l'intrt et les limites de la coproculture. 9. Indiquer les principes de ralimentation d'un nourrisson aprs diarrhe aigu.

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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DIARRHEE AIGUE DU NOURRISSON

Cause frquente d'hospitalisation du nourrisson en France et une des premire causes de mortalit dans le tiers monde, la diarrhe aigu est une urgence mdicale. Elle se caractrise par une augmentation de la teneur des selles en eau et en lectrolytes. Toute diarrhe aigu comporte donc un risque de perte hydro-lectrolytique et de dshydratation. La meilleure connaissance des phnomnes physiopathologiques a permis une amlioration incontestable dans la prise en charge thrapeutique par l'utilisation de solutions hydrolectrolytiques administres par voie orale. I - RAPPEL PHYSIOLOGIQUE a) Le mtabolisme de l'eau La rpartition de leau dans lorganisme est diffrente chez l'enfant de l'adulte. Elle est rpartie en deux secteurs : - liquide intracellulaire (LIC) - liquide extracellulaire (LEC), subdivis en liquide intravasculaire et liquide intersticiel. La rpartition de ces secteurs est trs diffrente chez l'adulte et chez l'enfant : Adultes 50% 20% 70% Nourrissons 35% 40% 75% Nouveau-ns 25% 50% 75% Prmaturs 20% 60% 80%

LIC LEC TOTAL

En cas de deshydratation par diarrhe aigu, le retentissement hmodynamique et le risque de choc hypovolmique est plus important chez l'enfant en raison du pourcentage plus lev d'eau dans le secteur extracellulaire, eau facilement mobilisable ..

Que ce soit pour l'absorption ou pour l'excrtion, les mouvements de l'eau au niveau de la muqueuse intestinale sont toujours passifs et suivent les mouvements des ions et surtout du sodium. L'absorption du sodium est soit passive suivant un gradient de concentration lumire-milieu intrieur, soit active. Cette absorption active est couple l'absorption du chlore mais surtout des nutriments dits simples : glucose, acides amins. Elle ncessite une intgrit, du moins fonctionnelle, de l'entrocyte. L'excrtion du sodium, galement couple l'excrtion du chlore, est un phnomne actif. Il existe en permanence un quilibre entre l'absorption et l'excrtion du sodium et donc de l'eau, qui ralise le cycle entrosystmique de l'eau. b) Les systmes de dfense du tube digestif

Elmnts 'luminaux" : mucus ( caliciformes)

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IgA secrtoires Flore saprophyte Flux alimentaire Secrtions gastrique et bilieuse

La barrire entrocytaire bordure en brosse et Glycocalix renouvellement rapide et maturation constante des entrocytes. L'immunit spcifique : cellules immuno-comptentes du tissu conjonctif riches en lymphocytes, macrophages, etc...

Particularits chez l'enfant :

Il existe une immaturit des dfenses digestives en particulier scrtions digestives, scrtions d'IgA (d'o l'intrt de l'allaitement maternel), flore microbienne, immunit spcifique.

2 - RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE ET ETIOLOGIES a) Les infections bactriennes entrotoxiniques

Les bactries entrotoxiniques, au premier rang desquelles vient l'Escherichia Coli dans nos climats, agissent en adhrant la muqueuse intestinale et en secrtant une entrotoxine qui pntre la muqueuse et va stimuler la secrtion de sodium et donc d'eau. Le cholra est le type le plus grave de diarrhe secrtoire. Les salmonelles, shigelles peuvent galement agir par effet toxinique.

b) les infections bactriennes invasives

Les bactries invasives, pntrent et dtruisent l'entrocyte. Elles diminuent les possibilits d'absorption intestinale et sont responsables d'une raction exsudative donnant un aspect glairosanglant aux selles. Les bactries invasives sont essentiellement les salmonelles, shigelles, yersinia, campylobacter, etc...

c) les infections virales

Elles reprsentent la grande majorit des diarrhes aigus dans les pays industrialiss et sont essentiellement dues au rotavirus : Les virus provoquent des diarrhes aiges par la conjonction de diffrents effets : colonisation et destruction des entrocytes, lsions ultrastructurales avec diminution des possibilits d'absorption du sodium coupl aux nutriments, dficit en disaccharidases. Les lsions sont, en rgle, rversibles en quelques jours.

d) Les infections parasitaires

Lambliase (cosmopolite) Amibiase (en pays d'endmie)

e) enfin, les infections extradigestives

O.R.L : otite, masto dite, broncho-pulmonaires, urinaires, mningites peuvent s'accompagner de diarrhe.

La diarrhe tant chez le nouveau-n un signe non spcifique d'infection nonatale doit faire rechercher un infection systmique.

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3 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DIARRHEE AIGUE DU NOURRISSON a) Clinique

1. l'interrogatoire prcise : Le mode de dbut : . Apparition d'une selle liquide chez un enfant pralablement en bonne sant, . Diarrhe prcde de signes digestifs : refus alimentaire, vomissements, douleurs abdominales, parfois vritable tableau subocclusif trompeur avec niveaux liquides sur l'ASP (le TR entrane alors la dbacle diarrhique). . diarrhe prcde de troubles extradigestifs : infection ORL ou autre... . dshydratation grave ou collapsus parfois d'emble rvlateur. Le caractre des selles : . nombre, . volume, . aspect On peut parfois individualiser : . un syndrome cholriforme (diarrhe toxinique) avec diarrhe profuse, aqueuse, afcale, . un syndrome dysentriforme (diarrhe invasive) avec diarrhe glaireuse, sanglante accompagne de douleurs abdominales. NB : la couleur des selles n'a aucune signification pathologique particulire. Les signes d'accompagnement pouvant potentialiser la dshydratation : . fivre, . refus alimentaire ou vomissement. Le poids +++ : dernier poids connu avant la diarrhe aigu, Le rgime antrieur Les antcdents personnels et familiaux Un ventuel contage . ingestion d'eau de puits, . pidmie en collectivit (crche) Le traitement dj entrepris : . solution de rhydratation . antibiotique 2. L'examen clinique Le poids, lment essentiel : Compar au dernier poids connu (ou calcul par "extrapolation" de la courbe) il permet de diffrencier : . la dshydratation mineure < 5 % . la dshydratation modre 5 10 % . la dshydratation grave > 10 % Les signes de dshydratation : - Extracellulaire :

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. Le pli cutan "paresseux" ou persistant . Signes oculaires : - cerne - enfoncement des globes - hypotonie des globes . Dpression de la fontanelle . Signes hmodynamiques : - hypotension - pouls filant - marbrures - allongement du temps de recoloration - oligoanurie - Intracellulaire : . Soif . Scheresse des muqueuses . Fivre . Troubles de la conscience (de la torpeur au coma) Les signes d'acidose mtabolique - Polypne "sine materia" (sans anomalie pulmonaire).

b) Les examens complmentaires, le plus souvent non ncessaires.

Pour juger du retentissement de la diarrhe aige Ionogramme sanguin et urinaire (--> hydratation intracellulaire) Hmatocrite et Protidmie (--> hydratation extracellulaire) Gaz du sang ou pH et RA veineuse (--> acidose mtabolique). Pour rechercher l'tiologie de la diarrhe : Examen virologique des selles : . recherche de rotavirus par mthode Elisa ou Agglutination, . a plus un intrt pidmiologique que thrapeutique Coproculture avec ventuellement recherche spcifique de Yersinia et Campylobacter. Intrt pidmiologique mais parfois thrapeutique lorsque la diarrhe aigu se prolonge ou s'accompagne de signes systmiques (fivre, frissons, signes extradigestifs). Parasitologie des selles essentiellement pour rechercher une Lambliase ou Giardiase (voire amibiase au retour d'un pays d'endmie).

c) Le traitement dittique des diarrhes aiges du nourrisson

Quand il est bien conduit, le traitement purement dittique permet d'obtenir une volution favorable dans la trs grande majorit des cas. Le recours la rhydratation parentrale n'est rserv qu'aux seuls cas avec dshydratation grave (suprieure 10 %). Le traitement dittique comporte deux tapes : 1. prvention ou correction des troubles hydrolectrolytiques, 2. apport calorique prcoce. 1. La prvention ou correction des troubles hydrolectrolytiques = les solutions "minrales" ou hydrolectrolytiques. Principes : Quelque soit l'tiologie de la diarrhe, les possibilits d'absorption intestinale des lectrolytes persistent, au moins partiellement, et doivent tre utilises. La meilleure connaissance des mcanismes du transport de l'eau et des lectrolytes a permis l'laboration de solutions de rhydratation orale dites hydrominrales ou hydrolectrolytiques. D'abord mises au point par l'OMS dans les pays du tiers monde, elles ont permis de diminuer nettement la mortalit et la morbidit dues aux diarrhes aigus, avec un cot trs faible et une grande facilit d'utilisation.

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Ces solutions sont maintenant utilises (et adaptes) dans les pays occidentaux. Les principes de composition sont simples : a) Apport d'lectrolytes (Na, K, Cl) adpat aux pertes fcales. Celles-ci sont en gnral moins importantes en Europe que dans le tiers monde et une concentration en sodium de 40 50 meq/l semble adquate. L'utilisation de la solution OMS 90 meq de Na/l risque d'entraner une hypernatrmie dans nos rgions. b) Prvention de l'acidose par addition ventuelle de bicarbonates ou citrates. c) Stimulation de l'absorption intestinale du sodium par du glucose apport la concentration de 20 g/l ; ventuellement sous forme de s accharose (glucose + fructose) ou de polymeres de glucose (Malto-Dextrine) ncessitant cependant l'action des disaccharidases intestinales. d) Respect de l'osmolalit de la lumire intestinale en gardant comme limite 200 300 mosmol/litre de solution . Une osmolalit suprieure peut elle seule entraner un "appel d'eau" intraluminal avec diarrhe osmotique. e) Enfin, sans que cela soit le but initial de la solution hydorlectrolytique, elle reprsente un apport calorique non ngligeable. Les prsentations de la solution minrale : En rgle gnrale, elles se prsentent sous forme de sachet diluer dans 200 ml d'eau. Le tableau montre les caractristiques des solutions (OMS et laboratoires). Les modalits d'apport de la solution : Elles sont essentielles et reposent sur des principes simples : a) Donner la solution volont (Ad libitum) L'enfant adapte lui-mme la quantit absorbe par le simple mcanisme de la soif, meilleur marqueur de l'hydratation. b) Ne pas craindre de dpasser les besoins habituels de l'enfant. Du fait de la dshydratation, de la poursuite ventuelle de la diarrhe, les besoins sont souvent trs levs et l'enfant peut boire jusqu' 200 ml/kg/jour et mme plus. c) Donner, surtout au dbut, des prises trs fractionnes (quelques dizaines de ml) de trs courts intervalles. Ceci permet d'viter les vomissements, eux-mmes souvent dus au dficit nergtique li la diarrhe et disparaissant avec l'apport d'une solution sucre. 2. l'apport calorique prcoce Aprs quelques heures ou un ( deux) jour(s) maximum de rhydratation par solution hydrolectrolytique, il est impratif de ralimenter l'enfant. Le maintien d'une dite calorique peut aboutir rapidement chez l'enfant, et surtout le nourrisson aux rserves caloriques faibles, un tat de dnutrition pouvant lui-mme contribuer la poursuite de la diarrhe. Le nourrisson de moins de 3 mois reprsente un terrain risque de syndrome dit postentritique avec dveloppement dune allergie aux protines de lait. La ralimentation doit tre prudente d'autant plus si l'enfant a des facteurs de risque supplmentaires (hypotrophie, diarrhe trainante ou rcidivante, ge < 1 mois, sevrage rcent du lait maternel). Dans ces cas, il parait prudent de proposer une ralimentation base d'hydrolysats de protines (cf). En l'absence de ces facteurs de risque, le schma de rintroduction de lait habituel reste valide avec une surveillance attentive. Chez le nourrisson de 3 9-12 mois, la ralimentation la plus simple consiste rintroduire le lait habituel de l'enfant soit demble soit concentrations croissantes sur deux trois jours (par

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exemple 5, puis 10, puis 13 % soit une mesure de lait pour 80, 40, 30 ml d'eau). Ce type de ralimentation est le plus souvent bien tolr et a l'avantage d'tre pratique et d'utiliser le lait habituel de l'enfant. Certains produits dittiques (HN RL, Diargal, AL110, OLAC, Modilac sans lactose, etc.), enrichis en cas ne et en triglycrides chane moyenne, et dans lesquels le lactose est remplac par de la dextrine, sont parfois utiliss pour quelques jours la ralimentation. Il ne s'agit cependant pas de laits adapts aux intolrances aux protines du lait de vache et ils ne peuvent tre prescrits pour des rgimes prolongs. Quand la reprise du lait habituel se solde par un chec, on voque la possibilit d'un syndrome post-entritique avec sensibilisaiton aux protines alimentaires, acquise au moment de la diarrhe aigu, ventuellement associe un dficit en disaccharidases (lactose). Il est alors justifi de mettre en route un rgime d'exclusion des protines allergisantes (sans protines de lait de vache surtout) en utilisant des hydrolysats de protines (Nutramigen, Pregestimil, Galliagene, Alafre, Peptijunior, Pregomine) galement sans lactose. Chez le nourrisson grand l'alimentation diversifie il est ais de rintroduire des repas diversifis (riz, carottes, pomme de terre, banane, pomme, etc...) permettant un apport calorique suffisant indpendamment de l'alimentation lacte. Aprs l'ge de 9 12 mois, il est le plus souvent possible de rintroduire d'emble un lait entirement reconstitu.

d) La rhydratation par voie veineuse

Elle se justifie lorsque la dshydratation est suprieure 10 % ou lorsqu'il existe une hmodynamique prcaire (l'tat hmodynamique n'est pas obligatoirement corrl au degr de dshydratation). Schmatiquement 1. Pendant la phase initiale des 4 - 6 premires heures : . perfusion de la moiti de la perte de poids . correction de l'acidose sur 1 2 heures : bicarbonate 14 %0 formules Bicar en mmol = BE x poids 3 le plus souvent 10 20 ml Bicarbonate 14 %0/kg . lutte contre le collapsus macromolcules % de la perte de pois en ml/kg - 10 20 ml/kg - Perfusion de srum sal isotonique 9/1000 2. Poursuite de la rhydratation . 2me moiti de la perte de poids . + besoins de base : P/10 + 200 ml = 100 ml/kg chez le nourrisson < 12 mois Ne pas dpasser 200 ml/kg : risque d'intoxication l'eau 3. Nature des soluts . Au dpart : G 5 % ou G 10 % + Nacl 3 g/l Kcl 1,5 g/l Gluco Ca 1,5 g/l . Adapter les solutions sur le ionogramme (sang et urine)

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. Le problme du Potassium : surveillance de la diurse si la diurse reprend: pas de problme si oligoanurie et kalimie suprieure 5 : pas de K dans la perfusion et voquer une atteinte rnale organique (thrombose des veines rnales). En fait, dans la majeure partie des cas, l'insuffisance rnale de la dshydratation est fonctionnelle (due au dficit de perfusion glomrulaire) et la kalimie est plutt basse par pertes fcales de potassium. La ralimentation se fait sur le mme mode qu'aprs utilisation de solution minrale.

e) Le traitement mdicamenteux
1. Les antibiotiques

Leur usage systmatique est inutile voire dangereux puisque : d'une part la majorit des diarrhes sont d'origine virale (70 % au moins), d'autre part l'antibiothrapie risque de dsquilibrer encore plus la flore intestinale normale, enfin, l'efficacit "in vitro" des antibiotiques sur un germe isol en coproculture est loin d'tre accompagne d'une efficacit "in vivo" (ils peuvent tre source de slection ou de portage chronique). on limite donc l'antibothrapie aux diarrhes : . voluant de faon anormalement prolonge ou . manifestement invasives (glairo-sanglantes) ou . accompagnes de signes gnraux (fivre) . ou enfin chez les trs jeunes enfants. les antibiotiques habituellement utiliss sont les suivants : . Salmonelle : Clamoxyl ou Bactrim ou Rocephine IV . Shigelle : Clamoxyl ou Bactrim . Campylobacter : Clamoxyl ou Bactrim ou Erythromycine . Cholra : Ttracyclines . Giardia : Flagyl

NB : l'antibiothrapie pour une infection extradigestive (ORL, urinaire, etc...) reste justifie. 2. Les agents anti-diarrhiques :

Les produits absorbants : modifient l'aspect des selles sans diminuer la perte hydro-lectrolytique Les ferments lactiques et levures : n'ont pas d'efficacit dmontre. Le loperamide (ou autres opiacs) : est contreindiqu avant 30 mois.

f) Le traitement prventif

Repose essentiellement sur : l'allaitement maternel par le rle immunologique du lait de femme. l'hygine alimentaire de l'enfant l'hygine des collectivits d'enfants.

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CONCLUSION
Les diarrhes aigus reprsentent encore une des premires causes d'hospitalisation des nourrissons. L'utilisation de solutions de rhydratation et la ralimentation prcoce permettent cependant d'viter d'une part la dshydratation et d'autre part la dnutrition. Grce au traitement seulement dittique et sans l'aide de mdicaments, l'efficacit trs discutable, l'volution d'une diarrhe aigu peut tre simple et rapidement favorable. L'allaitement maternel reprsente quant lui le meilleur traitement prventif de la diarrhe aige chez le jeune nourrisson.

COMPOSITION POUR UN LITRE DES SOLUTIONS HYDROELECTROLYTIQUES

NA

BIC

Glucose

Saccharose

Dextrine

Osmolarit

Calories

(en mmol/l)

(en gr/l)

(/l)

(/l)

O.MS. ADIARIL (Jacquemaire) GES 45 (Milupa ALHYDRATE (Nestl) GALLIATITE (Gallia) LYTREN (Mead Johnson) HYDRIGOZ (Guigoz)

90 45

30 25

30 20

20 20

40 20 326

240 160

50

25

23

20

20

298

160

60

20

20

60

300

320

50

25

24,2

20,8

268

180

50

25

42

240

205

40

30

citrate

20

60

240

320