TRATAMIENTO RADIOLGICO EN LA PATOLOGA DE LA AORTA TORCICA Dra.

Elena Escalante Porrua Hopital de Bellvitge El estudio por imagen de la aorta torcica ha dejado de ser cosa de la angiografa intraarterial. Actualmente otras tcnicas de imagen no invasivas han ocupado su espacio: AngioTC AngioRM ANATOMA AORTA TORCICA: La aorta torcica comienza inmediatamente tras la vlvula artica y asciende oblicuamente hacia la derecha (aorta ascendente). A nivel del primer espacio intercostal gira horizontalmente de anterior a posterior y de derecha a izquierda y da lugar a los grandes vasos (cayado artico). Al alcanzar el lado izquierdo y posterior del mediastino forma el istmo artico que es la porcin de aorta entre la salida de los grandes vasos y el ligamento arteriosum obliterado. Desciende por el mediastino posterior a la izquierda de la traquea hasta que pasa por el hiato diafragmtico a nivel de D12. Ramas: 70% de los casos Tronco braquioceflico derecho o innominado: 3-4 cm de longitud Art subclavia dcha: Art vertebral dcha Art cartida dcha Art cartida izquierda Art subclavia izquierda: Art vertebral izq Otras ramas: Intercostales, bronquiales y esofgicas sales de la aorta Desc. Variantes anatmicas: Desviacin del patrn normal de persistencia/regresin de los arcos articos. 22% Origen bovino: la cartida izq se origina del tr. braquioceflico 5% Art vertebral izq directamente de la aorta 1% Origen comn de ambas cartidas 1% Tronco braquioceflico izq, es decir tronco braquioceflico bilateral 0.1% los 4 vasos se originan independientemente .La principal arteria radculomedular (arteria radicularis magna o de Adamkiewicz) tpicamente se origina de una intercostal o lumbar izquierda a nivel D8-L4 y vasculariza los 2/3 inferiores de la mdula espinal. Pueden originarse arterias medulares de las arterias bronquiales o intercostales. Tamao de la aorta torcica: Aorta ascendente a nivel de los senos: 3.6 3.9 cm de dimetro Aorta ascendente porcin tubular: 4 -5 cm de longitud x 2.8 3.5 cm de dimetro Cayado artico: 5 cm de longitud x 2.5 3 cm de dimetro Aorta descendente: en el istmo 2.5 3 cm de dimetro A nivel del hiato diafragmtico 2.4 2.7 2.5 3 cm de dimetro En mujeres los dimetros son en general 2 mm menores Los dimetros aumentan con la edad ANEURISMA DE LA AORTA TORCICA: Dilatacin segmentaria permanente de una arteria a ms de 1.5 veces su dimetro normal. Por tanto sera mayor de 50 mm de Ao asc y mayor de 40 mm en Ao Desc. Si la dilatacin es menor: ectasia. Son menos frecuentes que los AAA, aunque la deteccin de AAT est aumentando (10% de la poblacin. + mayores). Posiblemente debido a un aumento de la prevalencia, (mayor edad de la poblacin) y el mayor acceso y sofisticacin de las tcnicas de imagen. Historia natural de los AAT Es hacia el aumento progresivo y la ruptura. Con mortalidad > 70% a 5 aos en pacientes no tratados. Si aneurisma > 6 cm de dimetro: mortalidad a 2 aos 76% Ley de LaPlace: tensin de la pared = radio x presin Al aumentar el radio de la dilatacin aumenta el riesgo de rotura. Los AAA aumentan a una media de 5 mm al ao, una velocidad de crecimiento mayor se considera aneurisma rpidamente expansivo.

Forma: Fusiforme Sacular: suelen ser ms pseudoaneurismas y tienen mayor riesgo de rotura Etiologa: + Arteriosclerosa: 75 80% Debilitamiento gradual de la pared artica con prdida de fibras musculares y dilatacin progresiva. Varones Cayado y Aorta Descendente (+) Fusiforme Factores asociados: HTA, patologa coronaria, aneurisma Ao abdominal. Calcificacin mural Mictica: Colonizacin de vasa vasorum durante una bacteriemia o de una placa aterosclerosa Tpicamente sacular Post-traumtico: Localizacin en istmo Sacular Congnito: Enfermedades del tejido conectivo. Ehler-Danlos Sd. Marfan: aorta ascendente y senos articos Predisposicin a diseccin Afectacin vlvula artica (insuficiencia) Post-coartacin Otros: Sfilis Arteritis: Takayasu, arteritis clulas gigantes Diagnstico: Debe permitir el estudio de: Dimetros Afectacin de ramas arteriales Las tcnicas de estudio axial (TC, RM) son ptimas para el diagnstico y permiten la realizacin de reconstrucciones que ayudan a la planificacin teraputica. El seguimiento se realizar con una TC anual. Aortografa: puede subestimar el tamao por el trombo mural Indicaciones de tratamiento o Aneurismas:

o o o

- Sintomtico: dolor. - Dimetro mximo del saco > = 6 cms en Ao asc o el doble del dimetro de la aorta sana adyacente. - Dimetro mximo del saco > = 6,5 cms en arco y Ao desc o el doble del dimetro de la aorta sana adyacente. - Aneurisma de arteria subclavia izquierda mayor de 2 cms de dimetro. Dolor a pesar del tto mdico adecuado. Signos de rotura inminente. Sd. Marfan: - Dimetro mximo del saco > = 5 cms en Ao asc. - Dimetro mximo del saco > = 5,5 cms en arco o Ao desc o el doble del dimetro de la aorta sana adyacente. - Incremento 3 mm / ao.

Tratamiento quirrgico standard Requiere toracotoma + reseccin + reemplazo del segmento de aorta lesionado por un injerto sinttico. Alta morbilidad operatoria por: Isquemia cardiaca, renal y visceral. Lesin por reperfusin Paraplejia Gran prdida de sangre. Acidosis / coagulopata Fallo pulmonar Mortalidad operatoria: 15% en los mejores casos, y si hay comorbilidades o edad avanzada llega al 50%. Los pacientes con Sd. Marfan solo se tratarn con ciruga ya que para la colocacin de stents es preciso que el cuello tenga la pared artica sana.

Tratamiento endovascular En los AAA el tto endovascular ha demostrado: < mortalidad a 30 das, supervivencia y xito tcnico equivalentes a 30 das y a 12 meses. < Uso de anestesia general, < tiempo de procedimiento, < prdida sangunea y necesidades transfusionales, y < estancia hospitalaria. Pero es peor la tasa de reintervencin: 11% a 1 ao vs 2-3% a 1 ao de la ciruga convencional. El tto endovascular es por tanto menos invasivo. Pueden ser candidatos: - AAT fusiformes o saculares. - Disecciones agudas y crnicas. - Transecciones traumticas / disrupciones con pseudoaneurismas. - Sndromes articos agudos: lcera penetrante Hematoma intramural Rotura artica Aun no es aplicable a la aorta ascendente y cayado pero se hacen experiencias al respecto. Stents cubiertos Bsicamente son stents metlicos con una cubierta de tela que pretende excluir de la circulacin lo de alrededor. Porcin metlica: Acero inox Nitinol Tipos se soporte: Soporte parcial: tendencia al kinking Soporte completo Cubierta: Dacron PTFe Uretano policarbonado Cubierta completa Open web (un stent inicial no cubierto, tambin se llama free flor) Consideraciones anatmicas: El stent debe ser implantado sobre pared vascular sana, es decir tiene que existir un cuello proximal que permita: - Fijacin - Sellado Por ello puede ser necesaria la oclusin de ramas arteriales prximas como la arteria subclavia izq. estas arterias pueden dar lugar a reperfusin de la zona excluida y a veces es necesaria su embolizacin Cuello distal, no es tan importante, pero debe ser de pared vascular sana. Limitaciones: Dimetro del instrumental portador que puede necesitar arteriotoma quirrgica. Sndrome post-implantacin. Isquemia medular: paraplejia Resultados a largo plazo? Historia del tto endovascular 1998: Tto de AAT con Prtesis Talent. Ehrlich: Ann Thorac Surg1998;66:19-24. Mortalidad 30d 10% vs 31% de la ciruga. Duracin del procedimiento 120 vs 320 mins Lesin espinal 0% vs 12% Estancia UCI 4 vs 13 das 20% de reintervencin por endoleaks. 1990: Disecciones agudas y crnicas. Nienaber: N Engl J Med 1999;340:1539-1545 No morbimortalidad No paraplejia No endoleaks 2003: Varias patologas de AT Fattori: Radiology 2003;229:176-183 Exclusin completa 97%

No mortalidad intrahospitalaria. No paraplejia Tasa endoleak tardo 7% Tcnica 1. Estudio por imagen de la lesin para conocer medidas y relacin con arterias vecinas. Tomar las medidas en la lnea centroartica. Se realizar alguna o varias de las siguientes exploraciones: - TC helicoidal c/c - Angiografa IA centimetrada, proyecciones oblicuas izquierdas hasta desplegar el dimetro mximo. - IVUS: muy til en disecciones. Sobredimensionar tanto dimetros como longitudes de forma que debe quedar cubierta la lesin y unos 20 mm proximal y distalmente si es posible. En disecciones hay que cubrir la puerta de entrada para redireccionar el flujo exclusivamente por la luz verdadera y tambin conviene extenderse unos 20 mm en ambas direcciones si es posible. 2. Acceso quirrgico a una arteria femoral (el instrumento portador de las prtesis es de gran calibre (22 24 Fr). 3. Paso de la gua y realizacin de angiografa pre-implantacin. 4. Paso sobre la gua del sistema portador de la prtesis 5. Desplegado de la prtesis: Durante el desplegamiento de la prtesis debe inducirse una hipotensin arterial (Pr. Sistlica de 50-70 mm Hg) transitoria que se consigue con la infusin EV de un vasodilatador como el nitroprusiato sdico (0.2 0.5 g/kg/min) y/o bloqueante del calcio (Diltiazem 0.2 0.5 g/kg/min) 6. Comprobacin angiogrfica Consideraciones problematicas: El acceso para colocar la endoprtesis puede ser femoral, mediante diseccin quirrgica, pero si las arterias femorales-ilacas son de pequeo calibre (frecuente en mujeres) puede ser necesario un acceso temporal mediante un injerto a la ilaca primitiva o a la aorta infrarrenal, con un tubo sinttico de unos 10 mm de dimetro. La aorta torcica frecuentemente elongada y tortuosa puede ser muy difcil de navegar, deben usarse guas superstiff (muy rgidas) pero vigilar siempre sus extremos que pueden producir lesiones. En lesiones muy prximas al cayado artico puede ser necesario cubrir el origen de la art subclavia izquierda (se ha demostrado que es seguro cubrirla en trminos de isquemia si la art vertebral derecha es adecuada, pero puede producirse un endoleak tipo II por backflow). A veces para aumentar la longitud del cuello proximal deben realizarse cirugas previas de desconexin / revascularizacin /by-pass de la subclavia izq y a veces tambin de la cartida izq.. Es interesante usar prtesis con stent descubierto proximal en estos casos (free flow). Sndrome postimplantacin: aparece en aprox. El 80% de los pacientes. Duracin unos 3 das. Consiste en: Leucocitosis moderada Aumento de Prot. C reactiva Febrcula Ligero dolor de espalda (aprox 50%) Complicaciones Pueden ser mayores y menores,. Se incluye como complicacin la necesidad de conversin a ciruga precoz (durante la colocacin de la endoprtesis) o tarda. - Embolizacin distal: de trombo mural o placas arteriosclerticas - En relacin con el acceso: Rotura de arteria ilaca. - Isquemia por oclusin de ramas articas - Isquemia espinal: Suele ser debida a la oclusin por la cubierta de la prtesis de la arteria espinal anterior. La tasa de paraplejia / paraparesia es baja o nula (<5%), pero aumenta si hubo ciruga previa de aorta torcica o incluso de aorta abdominal (porque la circulacin colateral es de menor calidad). - Endoleaks: Son fugas de sangre de la prtesis que causan presurizacin del saco aneurismtico o de la luz falsa, con lo que la reparacin es ineficaz. Segn su momento de aparicin pueden ser precoces o tardas (estas + por dilatacin del cuello aneurismtico) Por su origen pueden ser. Tipo I: Directo. En los extremos proximal o distal por mala aposicin de la prtesis a la pared artica. Balonear? Nuevo stent? Tipo II: Directo. Por colaterales y revierten su flujo y reperfunden el saco, son menos frecuentes. Embolizacin?

Tipo III: Indirecto. Juncionales. En la unin entre una prtesis y otra (cuando se usan prtesis multimodulares) por mala aposicin entre ellas Tipo IV: Indirecto. A travs de la propia tela del stent por porosidad Seguimiento TC a 30 das s/c y c/c: Trombosis saco aneurismtico / luz falsa. Bsqueda de endoleaks. RM en aquellos pacientes en los que se halla empleado anteriormente y en pacientes jvenes para disminuir la irradiacin a largo plazo. RX simple: configuracin de la prtesis en si misma, deformaciones, plicaturas... Controles cada 6 meses durante 2 aos, y despus anualmente.

SNDROME ARTICO AGUDO Proceso artico agudo caracterizado clnicamente por dolor torcico agudo. Va desde la lcera artica aterosclertica penetrante hasta la diseccin artica. Tambin incluye el hematoma intramural y a la consecuencia fatal de todos ellos, la rotura artica. Por tanto es un espectro de lesiones por afectacin de la capa media artica que pueden ser unas consecuencias de otras, es decir estn conectadas etiopatognicamente. Es muy frecuente (ms que los eventos relacionados con la aorta abdominal) y su diagnstico precoz es importante para mejorar la supervivencia de estos pacientes.

A- HEMATOMA INTRAMURAL ARTICO Presencia de una hemorragia dentro de la capa media de la pared artica, sin desgarro intimal y por tanto sin comunicacin con la luz artica. Patogenia: Rotura espontnea de los vasa vasorum?? Rotura de una placa aterosclertica Trombosis precoz de una diseccin comunicante sin re-entrada Resolucin Diseccin Ectasia / aneurisma Factores de riesgo: Edad HTA (5-20% de casos)

Evolucin:

Tipos: o Tipo A Siempre que hay afectacin de la aorta asc. o Tipo B Aorta asc respetada. La localizacin ms frecuente es en la aorta descendente Clnica: Dolor agudo de espalda o torcico (DD con diseccin artica e IAM) Diagnstico: TC: En el estudio sin contraste: Engrosamiento de la pared en forma de creciente o circunferencial y de alta densidad. Con contraste tardamente se hace isodenso. Desplazamiento de las calcificaciones intimales Realce de las paredes de la aorta alrededor del hematoma Ecografia transesofgica Angiografa: pasa desapercibido ya que no altera el dimetro ni la morfologa de la luz artica Tratamiento: o Tipo A: quirrgico, pero si el paciente esta estable y el hematoma es menor de 50 mm puede diferirse realizando un seguimiento intensivo o Tipo B: mdico. Solo tto quirrgico o colocacin de endoprtesis si complicaciones aadidas (lcera, diseccin, aneurisma)

Predictores de mal pronstico: Dimetro artico > 5 cm Afectacin de aorta asc Historia natural: Si en la evolucin aparece una lcera en su interior, tratarla como lcera artica penetrante y posible precursora de una diseccin artica Seguimiento: control TC a las 2 semanas, debe observarse ya una disminucin en el grosor del hematoma.

B- LCERA ARTICA PENETRANTE Una placa aterosclertica ulcerada penetra hasta la capa elstica interna. Etiopatogenia: A veces se asocia a hematoma intramural y engrosamiento de la pared artica. La asociacin lcerahematoma, puede ser tambin inversa: hematoma-lcera. Tambin pueden ser precursores de una diseccin artica o incluso llegar a la formacin de un pseudoaneurisma y rotura artica. Localizacin ms frecuente: Ao desc Factores: Edad HTA Localizacin: + aorta Desc en sus tercios medio o distal Clnica: Dolor agudo de espalda o torcico (DD con diseccin artica e IAM) Embolizacin distal que da lugar a isquemia aguda. Evolucin: 1. Sin sntomas 2. Formacin de pseudoaneurisma 3. Diseccin 4. Rotura artica Diagnstico: TC: Ulceracin focal en la pared artica Si hematoma asociado: Engrosamiento de la pared Desplazamiento de las calcificaciones intimales Realce intramural Hematoma mediastnico si llega a penetrar Colecciones pleurales o extrapleurales Ecografa transesofgica Angiografa: Ulceracin focal en la pared artica Tratamiento: Inicialmente igual que en las disecciones tipo B: tto mdico para disminuir la TA. Control por si evoluciona a pseudoaneurisma o rotura. Si se desarrollan complicaciones como hematoma intramural o pseudoaneurisma est indicado el tto quirrgico /radiolgico. La colocacin de stents-grafts se reserva para pacientes con anatoma conveniente y especialmente si presentan un mayor riesgo quirrgico.

C- DISECCIN ARTICA Sndrome artico agudo ms frecuente. Mortalidad: 1% por hora durante las primeras 48H,. por rotura de la luz falsa a pericardio o pleura. Por rotura de la capa ntima arterial se produce un clivaje con separacin progresiva de las capas de la pared artica. El plano de clivaje suele localizarse en el tercio interno de la capa media. El flujo da lugar a la separacin de 2 luces, a las que llamamos verdadera y falsa. La luz falsa presenta mayor presin por lo que

tiende a colapsar a la luz verdadera. La diseccin suele prolongarse distalmente en forma espiral en el sentido de las agujas del reloj . A veces pueden producirse roturas intimales distales que dan lugar a re-entrada/s del flujo desde la luz falsa a la verdadera de nuevo. En otras ocasiones no se produce esta re-entrada y la luz falsa se amplia progresiva y distalmente obliterando la luz verdadera. Puede haber uno o ms desgarros de entrada y de salida. Etiopatogenia: El evento inicial puede ser una rotura focal de la ntima pero tambin la formacin de un hematoma intramural. Factores de riesgo: 1 HTA (60-90%) Aterosclerosis Vlvula artica bicspide Coartacin artica Aneurismas micticos Laceracin traumtica de aorta Enfermedades inflamatorias de la pared vascular: arteritis de Takayasu, enf. de Behet, Enfermedades del tejido conectivo: Marfan 1 causa en varones menores de 40 a, Ehler-Danlos, policondritis recidivante. Turner. Anomalias esquelticas: escoliosis, pectus excavatum.Causas: Debilidad de la pared artica: Tipos: segn su distribucin anatmica, no su puerta de entrada. Clasificacin de Stanford: : Por la afectacin o no de la aorta asc. (implicaciones pronsticas y de tratamiento). A: Ao asc afectada (DeBackey I y II). 60-70% B: Ao asc no afectada. El orificio proximal suele producirse distal a la arteria subclavia izq.. Clasificacin de DeBackey I: 30% Ao asc y desc II: 20% solo Ao asc III: 50% solo Ao desc La afectacin de la aorta asc determina mayor mortalidad Tambin se dividen en aguda o crnica (evolucin mayor de 14 das). Diseccin clsica: Se demuestran dos canales articos con un plano que los divide que es el flap intimal o mural. La puerta de entrada (2/3 ao asc, 1/3 ao Desc cerca de la subclavia izq) suele ser una rotura trasversal en el flap incluso de varios mm. Pueden verse re-entradas. Diseccin atpica: luz falsa trombosada excepto en la puerta de entrada donde hay un flujo turbulento, en ellas no hay re-estradas. La puerta de entrada tiene localizacin o morfologa atpicas (pe una ulceracin) Clnica: Presentacin aguda con dolor torcico o de espalda. 25% shock Dolor debido a isquemia visceral. Sin tto 36-72% mueren en las primeras 48 h, por rotura artica al espacio pleural o a pericardio Complicaciones: o Expansin o rotura de la luz falsa o Oclusin de ramas articas mayores o Extensin de la diseccin o diseccin de novo en otros sitios Diagnstico: Debe ser tanto morfolgico como funcional. Debe realizarse: Evaluacin de toda la aorta

Evaluacin de la extensin distal de la diseccin y posible afectacin de los sectores ilacos y femorales. Afectacin de vasos viscerales abdominales. Identificacin de puntos de entrada y re-entrada y su relacin con la arteria subclavia izq.. Relaciones de las luces verdadera y falsa entre si a los diferentes niveles y con los vasos viscerales e ilio-femorales. Dimensiones de las luces verdadera y falsa. Dimetro del cayado artico distal. TC: Alta sensibilidad y especificidad. Flap intimal Opacificacin retrasada de la falsa luz Desplazamiento de la ntima calcificada Compresin de la luz verdadera Afectacin de ramas Aortografa: baja sensibilidad. Flap intimal con relleno retrasado de la falsa luz Compresin de la luz falsa por la luz verdadera Obstruccin de ramas arteriales Catter en posiciones raras Regurgitacin de la vlvula artica Diagnstico Diferencial: Hematoma intramural: Tendencia a la resolucin. Intima normal con un engrosamiento de pared en forma de creciente. lcera aterosclertica penetrante Tratamiento: Tipo A tto quirrgico urgente, reemplazo de la aorta asc por un tubo con/sin vlvula. Supervivencia con ciruga > 60%, sin ciruga < 10%. La tipo A es de indicacin quirrgica inmediata por la posible afectacin de la vlvula artica (insuficiencia artica aguda) y posible extensin a arterias coronarias y a troncos supraarticos, o rotura a pericardio (taponamiento cardaco). La ciruga consiste en la sustitucin del segmento de aorta con el orificio de entrada por un injerto para redireccionar el flujo exclusivamente por la luz verdadera. Es una ciruga con alta morbi-mortalidad. Tipo B: Si no hay isquemia visceral o perifrica, esperar a que se haga crnica (> 2 semanas) con tto mdico. Supervivencia 40-70%. Evolucin a largo plazo hacia la dilatacin artica (20 28%) y a rotura artica (18%). Indicacin de tto agresivo en diseccin Tipo B: Radiolgico / quirrgico Malperfusin visceral o de extremidad (30-50% de los casos) Rotura inminente: (La 1 causa de muerte es la rotura artica generalmente de la falsa luz (60%)). Extensin proximal de la diseccin con complicaciones cardiacas y coronarias (tto mixto quirrgico y percutneo). Dolor persistente. HTA refractaria. El tto percutneo se indica en los mismos casos que el quirrgico. No se han comparado los ttos endovascular y conservador entre si en la diseccin tipo B no complicada. Pero en el seguimiento de pacientes tratados mdicamente se ha observado la formacin de aneurismas de la falsa luz en el 14-20% de los pacientes a los 4-5 aos. Criterios de exclusin para tto endovascular: en general son los de anatoma no conveniente: Distancia arteria subclavia izq rotura primaria < 1 cm. Tortuosidad / estenosis importante de vasos iliacos o femorales que dificulte la navegabilidad de los dispositivos. Puertas de entradas mltiples. Arts femorales con diseccin (para acceso del instrumental de la prtesis)

ISQUEMIA DE RAMAS PERIFRICAS: En general los ostiums que quedan dentro de la luz falsa no estn comprometidos porque la luz falsa fluye con presiones altas. Son los que quedan total o parcialmente en la luz verdadera los que pueden estar ocluidos por 2 mecanismos: Esttica: la diseccin entra en el ostium de esa rama arterial estenosando su luz y quedando por tanto isqumica. Cuando se presuriza la luz verdadera o se ocluye la entrada proximal de la diseccin, esta rama puede no quedar permeable por lo que podra tratarse con stents que peguen el flap intimal. Dinmica: La diseccin o la luz verdadera colapsada se prolaxan sobre el origen de es rama arterial impidiendo su perfusin. Este prolaxo cede cuando se vuelve a presurizar la luz verdadera mediante oclusin de la entrada proximal o mediante fenestracin. El flap de diseccin cubre el origen de ese vaso como una cortina, incluso si la lnea de diseccin respeta esa arteria. Tratamiento radiolgico de la isquemia visceral: o Fenestracin con baln del flan intimal o Stenting de la luz verdadera o Stenting de las ramas comprometidas Fenestracin: indicada para restablecer el flujo entre las dos luces cuando hay un gradiente de presin significativo entre ellas. Da lugar a un equilibramiento en las presiones entre las dos luces, creando una comunicacin amplia entre ellas. Se realiza pinchando desde la luz verdadera hacia la falsa con una aguja como la del TIPS en la proximidad de los vasos comprometidos. Para guiar la puncin es til colocar una diana (p.e. un baln de ATP inflado o un lazo) en la luz falsa, o el IVUS. Si la luz verdadera no llega a ampliarse puede ser necesario: Stenting de la luz verdadera: al desplegar stents descubiertos entre el punto de fenestracin y la rama arterial comprometida Si el plano de diseccin entra en algn ostium y lo estenosa, la fenestracin no lo mejorar porque no disminuye la presin en la luz falsa significativamente, ser necesario colocar un stent desde la luz verdadera que comprima la falsa. Seguimiento: TC a las 72 h. para evaluar:

Extensin de la trombosis de la luz falsa. Tamao de las luces Perfusin de ramas Repetir TC a 1, 6, 12 m. o antes si aparicin de sntomas

ROTURA TRAUMTICA DE LA AORTA: Solo 10-20% llegan vivos al hospital y de ellos 30% mueren en las primeras 6h, y 50% en las primeras 24h. Sin tto solo 3-5-% sobreviven y desarrollan un pseudoaneurisma crnico. Con tratamiento quirrgico inmediato: supervivencia 80% Con tratamiento radiolgico, aun no se dispone de suficiente experiencia y seguimiento. Mecanismo: Accidentes de alta energa, especialmente con desaceleracin. Fuerzas compresivas sobre el manubrio esternal, la primera costilla y la clavcula las hacen rotar posteriormente e impactarse sobre la columna torcica, pinzando las estructuras vasculares interpuestas. Desaceleracin con desgarro de la aorta en los puntos de fijacin + istmo artico (85 90%) prximo al origen de la art subclavia izq. Menos frecuente: Raz artica (9%) Hiato diafragmtico (1-3%) Desgarro transversal ms o menos profundo (Rotura intima y media con contencin de adventicia y periadventicia transaccin toda la pared), en 60% queda intacta la adventicia que contiene la rotura: Pseudoaneurisma Clnica: Puede pasar inadvertidoshock hipovolmico.

Diagnstico: RX simple trax: signos poco especficos Ensanchamiento mediastnico Oscurecimiento del contorno artico

Agrandamiento de la silueta artica con desplazamiento de estructuras mediastnicas (pe traquea, bronquio ppal izq, SNG) Signos indirectos: fracturas de 1 o 2 costilla, escpula, cuerpos vertebrales Derrame pleural (apical cap) + izq TC: Tcnica de eleccin. Contorno irregular de la pared artica Pseudocoartacin (Estrechamiento de la luz artica) Pseudoaneurisma Pseudodiseccin focal (flan intimal) Extravasacin de contraste Hematoma intramural Hematoma mediastnico periartico +++ Derrame pleural izq Aortografa: siempre deben realizarse al menos dos proyecciones: PA Y OAI. Lesin aguda: Pseudoaneurisma: 90% justo distal al origen de la arteria subclavia izq Contorno asimtrico o irregular Uno o ambos bordes agudos con la luz ao Estrechamiento de la luz ao adyacente Flan intimal intraluminal Mancha suspendida Contorno irregular de la pared artica Mancha suspendida de contraste Pseudocoartacin (Estrechamiento de la luz artica) Pseudodiseccin focal (flap de intima u media laceradas) Extravasacin de contraste (raro) Lesin crnica: suceden en el 2-3% de pacientes cuya rotura artica pasa desapercibida. Pseudoaneurisma sacular en la cara media del la aorta descendente justo distal al origen de la subclavia izq. riesgo de rotura. RM: Igual que TC. Se emplea ms para el control de las disecciones crnicas

Diagnstico Diferencial: Divertculo del ductus (9% de la poblacin): remanente distal del arco artico dcho embriologico. Contorno simtrico suave ngulos obtusos con la luz astica Aorta adyacente normal No flap intimal No manchas suspendidas Placa artica ulcerada Tratamiento: El tratamiento siempre es una emergencia. Inicialmente se realizaba la reseccin quirrgica del segmento de aorta lesionado con sustitucin por un tubo de dacron recto. Actualmente la colocacin de un stent recubierto ha desplazado a la ciruga. Los stents recubiertos estn disponibles en el hospital en diversas medidas y su implantacin en estos pacientes es tcnicamente fcil porque suele haber un cuello proximal largo.

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