Psicoterapias.

Resumen Primer Parcial

Unidad I Introduccin y Resea Histrica Sol L. Garfield
Desde finales del siglo XIX hasta 1960, el sesgo dominante en psicoterapia fue psicoanaltico y de corrientes derivadas del psicoanlisis. En 1942 surge la psicoterapia centrada en el cliente desarrollada por Carl Rogers (1942). Rogers era un crtico del rol de experto ocupado por los terapeutas ms tradicionales. En lugar de ello enfatiz potencial de crecimiento del paciente, y la habilidad del terapeuta de ser empticamente sensible para con su sentimientos. Otra corriente fue la terapia Comportamental. Su principal aporte fue el nfasis en la conducta y el desempeo, as como un rol ms directivo del terapeuta. Le dieron un lugar mucho mayor a la importancia de la evaluacin de los resultados de la terapia. Se caracteriza tambin por su brevedad (en comparacin con el psicoanlisis). En 1952, Hans Eysenck public una revisin de 24 estudios y concluy que no haba ninguna evidencia emprica que fundara la efectividad de la psicoterapia, y que el psicoanlisis era menos efectivo que la ausencia de terapia. Proliferacin, eclecticismo e integracin A partir del sorprendente aumento del nmero de formas y orientaciones en psicoterapia se ha popularizado el eclecticismo y la inclinacin de los psicoterapeutas a emplear procedimientos y enfoques de ms de una orientacin terica. Esta eleccin por el eclecticismo es vista como algo que permite al terapeuta seleccionar los procedimientos teraputicos de cualquier orientacin que parezca ser el mejor para un paciente en particular. El eclecticismo tiene tambin algunas limitaciones. No representa un punto de vista verdaderamente sistemtico y por lo tanto, la investigacin en este enfoque no es realmente posible. Otro nfasis relacionado con el eclecticismo y la integracin es el relacionado con el reconocimiento de variables y factores teraputicos comunes y especficos. Si dos formas de psicoterapia, supuestamente muy diferentes, sostienen resultados que son bastante comparables, una explicacin posible es que pueden estar operando factores teraputicos comunes a ambas formas de psicoterapia. Estos factores pueden dar cuenta de una porcin significativa de los cambios positivos conseguidos a travs de la psicoterapia. Entre todos estos factores comunes se encuentran: la relacin teraputica que se desarrolla en casi todas las formas de psicoterapia, el generar expectativas, la oportunidad de liberarse emocionalmente, las explicaciones e interpretaciones de los problemas personales, el apoyo, el aconsejar, el probar nuevas formas de comportarse, y la modificacin de las cogniciones. Si bien los factores comunes son sealados como importantes y como los que ofrecen una forma posible de integracin en psicoterapia, no est declarado que por s mismos expliquen todos los cambios producidos por medio de la psicoterapia. Mas bien la posibilidad de los mtodos y factores especficos que son teraputicos para varios trastornos especficos, es vista y reconocida como complementaria a los factores comunes. La importancia creciente de las terapias breves Un primer mpetu hacia formas mas breves de psicoterapia estaba relacionado con el nfasis manifestado en 1960 en la Join Comission on Mental lliness and Health acerca de la salud mental de la comunidad. Una encuesta sobre salud mental en Estados Unidos revel que dichos servicios estaban distribuidos de una manera desigual entre la poblacin, que haba una necesidad de incrementar los servicios y que se requeran esfuerzos preventivos. Como consecuencia se desarrollaron programas de terapias breves, de 6 a 10 sesiones, que informaron resultados positivos. El crecimiento de los seguros de salud, los llamados pagos a cargo de terceros, han jugado su papel en el crecimiento y prominencia de las terapias breves. La mayor parte de los planes de seguros de salud pone un

lmite a la cantidad de sesiones que rembolsan, con una cantidad de evaluaciones especficas requeridas a los efectos de que la terapia no vaya ms all de lo considerado como una duracin bsica necesaria. Investigacin en psicoterapia Con el objeto de demostrar la eficacia de los procedimientos teraputicos, el mayor nfasis en la investigacin teraputica de los ltimos 40 aos ha sido puesto en evaluar resultados. Ha habido consenso en que la psicoterapia efectivamente da algunos resultados positivos. Sobre la base de la investigacin existente, lo que parecen ser nuevas tendencias importantes son el mayor nfasis en el desarrollo de terapias especificas para trastornos especficos y un mayor inters por mejorar la investigacin sobre aquellas variables que realmente hacen a la explicacin de los cambios positivos asegurados por las intervenciones psicoteraputicas.

Las aplicaciones de la psicoterapia

Eduardo Keegan

Los objetivos de la psicoterapia El objetivo genrico de la psicoterapia es promover y restablecer el bienestar anmico de la persona. La labor teraputica puede tener diferentes objetivos: psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales, como recurso para el manejo de las crisis vitales y como herramienta para el desarrollo personal. La psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales No es fcil definir o distinguir lo normal de lo patolgico, particularmente en el terreno de la salud mental, en el que estn en juego valores culturales, de gnero y de clase social. Los trastornos mentales pueden ser tratados e identificados esencialmente a partir del malestar que genera en el sujeto que los padece. La psicologa clnica y la psiquiatra anglosajona parten de la premisa de que los trastornos mentales son distintos entre si y no meras manifestaciones de una enfermedad nica. Esto tiene por consecuencia la bsqueda de tratamientos especficos. Si bien se ha logrado probar que hay tratamientos eficaces para un gran nmero de trastornos mentales, la psicoterapia an carga con el estigma de ser un procedimiento caro, prolongado y de resultados dudosos. Esto es as porque efectivamente existen tratamientos con estas caractersticas. No obstante, el error resulta de suponer que la psicoterapia es el mismo procedimiento cuando apunta a curar un trastorno mental que cuando aspira a ser una herramienta para alcanzar el desarrollo personal. La pregunta por la eficacia por ejemplo es casi ridcula cuando se aplica al logro del crecimiento personal. Lo mismo puede decirse de la pregunta por la duracin del tratamiento. La psicoterapia como forma de promover el desarrollo personal Carl Rogers, creador de la terapia centrada en el cliente, fue el primero en abogar por abandonar el trmino paciente por el de cliente. Se enfatiza as que quien consulta a un psicoterapeuta no lo hace necesariamente motivado por una dolencia mental. Rogers tambin acu el concepto de couseling (orientacin psicolgica) para definir intervenciones de naturaleza psicoteraputica en las que no se trataba de reparar una afeccin de la salud mental, sino en acompaar y orientar a alguna persona que atravesaba por una instancia difcil. La investigacin ha mostrado que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas y el conocimiento cientfico del terapeuta son ms importantes que la mera experiencia cuando se aplica la psicoterapia al tratamiento de los trastornos mentales. Las dimensiones personales del terapeuta, tales como su capacidad de empata, su inteligencia, su intuicin, son muy importantes pero no cruciales. Lo ms importante es que no sean obstculo. En el terreno del desarrollo personal, las cosas son mucho ms complejas. En primer lugar, las dimensiones personales del terapeuta son mucho ms importantes que su entrenamiento tcnico. La experiencia es crucial. La neutralidad del terapeuta es tremendamente importante en este terreno, pero paradjicamente, uno nunca est tan implicado valorativa y ticamente como cuando debe ayudar a una persona a lograr un conocimiento personal. La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales Una de las principales funciones de la psicoterapia en las crisis vitales es disminuir la vulnerabilidad del paciente al trastorno mental. En otras palabras, la psicoterapia puede ser un instrumento importante en

prevencin primaria. Es un trabajo normalmente de corta duracin, que puede producir efectos importantes, especialmente profilcticos. Las crisis vitales son momentos en los que las creencias de todo ser humano estn particularmente expuestas a revisin. Si logramos incidir a ese nivel quizs colaboremos con el crecimiento personal. Si logramos reducir el riesgo de un futuro trastorno mental, entonces habremos cumplido un importante servicio para el paciente y para su comunidad. Si la crisis deriva en un trastorno mental que requiere tratamiento, entonces deberemos evaluar la situacin y hacer la indicacin clnica que corresponda. La relacin teraputica no gira en torno del eje salud-enfermedad, ms bien es una cuestin de malestarbienestar, donde no hay un ideal objetivo, prefijado o universal. El bienestar de una persona depende no solo de la ausencia de enfermedad, sino de su relacin con sus ideales y su sistema de valores.

Unidad II DSM-IV
Definicin de trastorno mental Sndrome o patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (p. ej. Dolor), a una discapacidad (p. ej. Deterioro en una o ms reas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o perdida de libertad. Ni el comportamiento desviado (p. ej. Poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una disfuncin. Limitaciones del enfoque categorial El DSM IV es una clasificacin categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basndose en series de criterios con rasgos definitorios. En el DSM IV no se asume que cada categora de trastorno mental sea una entidad separada, con lmites que la diferencian de otros trastornos mentales y no mentales. Tampoco hay certeza de que dos individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clnico que maneja el DSM IV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnostico sean heterogneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnostico, y que los casos limites son difciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilstica. En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clnicos, el DSM IV incluye series de criterios politticos, en los cuales slo se necesita presentar unos pocos sntomas de la amplia lista general. Evaluacin multiaxial Implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento del tratamiento y en la predileccin de resultados. En la calificacin multiaxial DSM IV se incluyen 5 ejes: Eje I: Trastornos clnicos. Otros trastornos que pueden ser objeto de atencin clnica. Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental. Eje III: Enfermedades medicas. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Eje V: Evaluacin de la actividad global. El uso del sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad, que podran pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar informacin clnica, para captar la complejidad de las situaciones clnicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnstico. Adems, el sistema multiaxial promueve la aplicacin del modelo biopsicosocial en clnica, enseanza e investigacin.

Clasificacin en psiquiatra Nosologa y nomenclatura psiquitrica oficial

Spitzer, R

Nosologa y principios de clasificacin Clasificacin es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenmenos agrupndolos en categoras y siguiendo unos criterios establecidos con uno o ms propsitos. Una clasificacin de las enfermedades en medicina se llama nosologa. Los trminos especficos utilizados para identificar las categoras se llama nomenclatura. Incluye los nombres de los trastornos y cualquier otro termino tcnico utilizado para describir pacientes. Una nosologa es valida en la medida en que es til para cumplir los tres requisitos de todos los sistemas de clasificacin: comunicacin, control y comprensin. Comunicacin: capacitar a los que la utilizan para comunicarse entre si sobre los fenmenos psicolgicos que tratan en comn. En medicina, la comunicacin implica el utilizar nombres que funcionen como smbolos eficientes para resumir grupos de datos que tienen lugar de forma natural y que de otra forma requeriran mayor nmero de trminos descriptivos. Control: La capacidad de predecir el curso y el resultado de un trastorno para modificarlo por medio de un tratamiento o incluso si uno no es capaz de tratarlo. Comprensin significa el entender la causa y el proceso patolgico de un trastorno. Problemas de definicin de trastorno mental La profesin medica todava no ha aceptado universalmente una definicin explicita del trastorno mental, pero examinando las practicas de etiquetaje de los psiquitricas, se pueden identificar por lo menos dos enfoques principales del problema. El primero o el ms amplio enfoque considera un trastorno mental como cualquier desviacin significativa de un estado ideal de salud mental positiva. El segundo o el mas estricto enfoque tambin acepta la nocin de un continuum de condiciones que va desde lo ms deseable (salud mental positiva) hasta lo mas indeseable (enfermedad mental) pero sita el punto de separacin de trastorno mental mas cerca del limite mas indeseable del continuum, de tal forma que solo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se designan como enfermedad o trastorno. Ambos enfoques se pueden contrastar entre ellos dividiendo el continuum salud-enfermedad en tres grupos de alteraciones como enfermedad o no enfermedad. Cada grupo se determina por la actitud tomada hacia el experimentar las manifestaciones de las alteraciones por parte de las personas que las padecen y por las personas que no las padecen. El primer grupo consiste en alteraciones cuyas manifestaciones nadie quiere experimentar, ni las personas que las padecen ni quienes no las tienen. El segundo grupo alteraciones cuyas manifestaciones, las que las personas que no las tienen no quieren experimentar y algunas de las personas que las padecen desean experimentarlas y otras no. El tercer grupo se caracteriza porque todas las personas que tienen estas alteraciones toman una actitud positiva con respecto a experimentarlas y las personas que no tienen estas condiciones se dividen segn su actitud hacia el hecho de experimentar estas manifestaciones, algunos son positivos y algunos son negativos. Volviendo a los dos enfoques ms importantes con respecto a la definicin de trastorno mental; es en el segundo grupo en donde los dos enfoques difieren. Conceptualizando el trastorno mental como cualquier desviacin significativa de un estado ideal de salud mental positiva, los adeptos al enfoque ms amplio tienden a considerar el segundo grupo de condiciones como trastornos mentales. Por otro lado, los adeptos al enfoque ms estricto, al conceptualizar los trastornos mentales como conteniendo solo las condiciones que acompaan claramente al sufrimiento y a la incapacidad, no designan al segundo grupo como enfermedad. Una consecuencia del enfoque ms amplio es que con frecuencia las personas que no se sienten angustiadas o enfermas se dice que tienen un trastorno mental, pues muchas personas en el segundo grupo de alteraciones estn bastante satisfechas consigo mismas y no desean tratamiento. Una consecuencia del enfoque ms estricto es el dilema de como diagnosticar a aquellas personas con alteraciones del segundo grupo, que desean tratamiento, puesto que estas condiciones por si mismas, segn este enfoque, no justifican la designacin de la enfermedad

Los autores creen que la psiquiatra puede afirmar fuertemente que es parte de la psiquiatra si, en las practicas de diagnostico, limita el concepto de enfermedad mental al primer grupo de condiciones y a aquellas personas que estn angustiadas por cualquiera de las condiciones del segundo grupo. Este enfoque hace posible definir ms claramente en trminos ms operativos que es un trastorno mental. Definicin de trastorno mental. 1. Las manifestaciones de la alteracin son principalmente psicolgicas e incluyen alteraciones de la conducta. Sin embargo, comprende alteraciones manifestadas a travs de cambios somticos, si una comprensin de la causa y el curso de la alteracin depende mucho de la utilizacin de conceptos psicolgicos, como la personalidad, la motivacin y el conflicto. 2. La alteracin en un estado de plenitud va acompaada, de forma regular e intrnseca, de angustia subjetiva, deterioro generalizado de la efectividad o funcionamiento social, o de la conducta voluntaria que el sujeto deseara detener porque va acompaada generalmente de incapacidad o enfermedad fsica. 3. La alteracin es distinta de otras en trminos de cuadro clnico, e idealmente, del seguimiento, de los estudios familiares y de la respuesta al tratamiento. Niveles de diagnostico psiquitrico En psiquiatra es til conceptualizar varios niveles de comprensin de los fenmenos patolgicos. En el nivel ms simple, se habla de un signo o un sntoma que representa una anormalidad especifica discernible. Los signos y sntomas cumplen por ellos mismos los dos primeros criterios de definicin de un trastorno mental presentados anteriormente, pero no el tercero pues no representan entidades distintas. Al igual que en la medicina la fiebre es un signo que acompaa muchos trastornos fsicos diferentes; la ansiedad es un sntoma que acompaa muchos trastornos psiquitricos diferentes. Al nivel siguiente, los sndromes son agrupamientos o patrones recurrentes de sntomas. El concepto de sndrome es el que incluye el que muchos procesos especficos y diferentes pueden estar implicados en la produccin del trastorno. Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patolgico, se puede hablar entonces de entidad nosolgica o de un trastorno mental en psiquiatra.

Psicologa anormal

Barlow, D.

De acuerdo con el DSM IV, los trastornos de personalidad son patrones de percepcin, de relacin y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo que se manifiestan en una amplia gama de importantes contextos sociales y personales y que son inflexibles y desadaptativos, y ocasionan ya sea un impedimento funcional significativo o una angustia subjetiva. Son crnicos, no vienen y se van sino que se originan en la infancia y continan en la edad adulta. Dominan cada aspecto de la vida de la persona. Quienes sufren trastornos de personalidad quiz no sientan angustia subjetiva alguna, en vez de ello, los dems son los que perciben plenamente el desorden por las acciones de la persona afectada. Las personas que lo sufren no suelen obtener grandes beneficios del tratamiento. Se incluyen en el eje II del DSM-IV pues como grupo son diferentes. Los rasgos caractersticos son ms arraigados e inflexibles y es menor la posibilidad de que se modifiquen con xito los trastornos mismos. Modelo categrico y dimensional La distincin entre problemas de clase o de grado por lo comn se describe en trminos de dimensiones en lugar de categoras. El aspecto que an se debate en el campo es si los trastornos de personalidad son versiones extremas de, por lo dems, variaciones normales de la personalidad (dimensiones) o formas de relacionarse que son distintas de la conducta psicolgicamente sana (categoras). La mayora en el campo considera los trastornos de personalidad como extremos de una o mas dimensiones de la personalidad. Sin embargo, en virtud de la forma en que se diagnostica a la gente con el DSM, los trastornos de este tipo terminan por verse por categoras. Tiene uno dos alternativas: ya sea tener (si) un desorden o no tenerlo (no).

La ventaja del modelo categrico es su conveniencia. Sin embargo este valerse de categoras conduce a los clnicos a materializarlas, es decir, considerar los trastornos como si fueran cosas reales comparables a un brazo roto. Algunos arguyen que los trastornos de personalidad no son cosas que existan sino puntos en los que la sociedad decide que una forma determinada de relacionarse con el mundo se ha vuelto un problema.

Unidad III Practica basada en la experiencia en psicologa

La Practica Basada en la Evidencia en Psicologa (PBEP) promueve la prctica psicolgica efectiva, mejora la salud publica mediante la aplicacin de los principios con apoyo emprico en la evaluacin psicolgica, la formulacin del caso, la relacin teraputica y la intervencin. Una propuesta para implementar la prctica basada en la evidencia en los sistemas de atencin de salud se ha llevado a cabo mediante el desarrollo de Guas o Criterios de excelencia de la prctica clnica. El modelo describi la diversidad de evidencias que se deberan tomar en consideracin con el fin de desarrollar esas Guas y advirti que cualquier Gua para la prctica clnica que se creara, deba basarse en la evaluacin sistemtica y cuidadosa de los datos provenientes de la investigacin y de la calificacin clnica. La base de evidencia de toda intervencin psicolgica se debera evaluar en trminos de dos dimensiones separadas: la eficacia y la utilidad clnica. La dimensin de la eficacia presenta los criterios para la evaluacin del grado de credibilidad cientfica de la evidencia que establece relaciones causales entre las intervenciones y los trastornos en tratamiento. La dimensin de la utilidad clnica implica analizar la evidencia de investigacin disponible y el consenso clnico con respecto a la posibilidad de generalizar y aplicar los tratamientos (incluso la aceptacin de los mismos por parte de los pacientes) y de los costos y beneficios de las intervenciones. Definicin La prctica basada en la evidencia en psicologa (PBEP) es la integracin de la mejor investigacin disponible con la calificacin clnica, el contexto de las caractersticas del paciente, su cultura y preferencias. El propsito de la PBEP es promover la practica psicolgica efectiva y mejorar la salud publica mediante la aplicacin de los principios apoyados empricamente en la evaluacin psicolgica, la formulacin del caso, la relacin teraputica y las intervenciones. Relacin entre PBEP y los tratamientos apoyados empricamente (TsAE) Los TsAE parten de un tratamiento y se preguntan si funciona para determinado trastorno o problema bajo circunstancias especificas. La PBEP parte de un paciente en particular y pregunta que evidencia de investigacin ayudarn al psiclogo a conseguir mejores resultados. Adems. Los TsAE son tratamientos psicolgicos especficos que han demostrado ser eficaces en ensayos clnicos controlados mientras que la PBEP abarca una variedad de actividades clnicas (p. ej. La evaluacin psicolgica, la formulacin del caso y la relacin teraputica). En tal sentido, la PBEP articula un proceso de toma de decisiones para integrar las mltiples corrientes de la evidencia de investigacin al proceso de intervencin.

Eficacia y difusin de los tratamientos psicolgicos

Barlow, D. Hoffman, S.

Aunque la psicoterapia ha sido practicada por siglos, no fue hasta que Hans Eysenck (1952) emitiera su desafo sobre la ineficacia de la psicoterapia, que surgi lentamente un reconocimiento general de la necesidad de desarrollar una base de datos en esta rea. Fue recin en los 60, con el trabajo de Michael Gelder que comenz el estudio sistemtico de la efectividad de las intervenciones psicoteraputicas. Esta resolucin ha culminado en la aceptacin general, tanto por los gestores de polticas de salud como por los profesionales, de que tenemos procedimientos psicolgicos efectivos para problemas especficos. Modelo de investigacin clnica de Agras y Bercowitz para determinar la efectividad de procedimientos especficos:

Primera etapa: evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o problema especfico. Una vez que un procedimiento potencialmente til es desarrollado o descubierto, el siguiente paso es la realizacin de ensayos clnicos breves tendientes a determinar la efectividad del procedimiento comparndolo con la ausencia de tratamiento. Si la eficacia de un procedimiento psicolgico queda establecida en estas etapas iniciales, entonces el proceso contina con un anlisis de los componentes del tratamiento empleado y/o con los resultados de los estudios de resultados comparativos de corto plazo, comparando el tratamiento con otras intervenciones alternativas para un problema especifico. Si la efectividad de un procedimiento psicolgico es confirmada en estas pruebas, los objetivos adicionales sern establecer los efectos a largo plazo del tratamiento, as como determinar la manera ms eficiente para difundirlo y distribuirlo. El paso final es lo que Agras y Bercowitz han denominado eficacia de campo, que se refiere a asegurar la factibilidad y generalidad de los tratamientos experimentales cuando se aplican en encuadres (contextos) clnicos tpicos. Modelo para interpretar y evaluar los criterios de excelencia en las intervenciones clnicas en el rea de atencin de la salud comportamental (APA, 1995). Barlow: Dos consideraciones simultneas o ejes: El primero es que los criterios tomen en consideracin una rigurosa evaluacin de las evidencias cientficas, con el objetivo de medir la eficacia de cualquier intervencin dada. El segundo eje especifica que los criterios de excelencia consideren la aplicabilidad y factibilidad de la intervencin en el marco local donde es ofrecida, y tambin determinar la posibilidad de generalizar una intervencin con eficacia establecida. Esto es lo que se denomina utilidad clnica. Tenemos acumulados suficientes estudios de validez interna o de eje de eficacia, como para declarar que ahora tenemos tratamientos efectivos. Sin embargo, sabemos poco acerca de la factibilidad y de la posibilidad de generalizar esos tratamientos cuando son aplicados en los propios contextos para las cuales fueron diseados, tales como clnicas, hospitales y centros de salud. Por lo tanto, el reto que tenemos frente a nosotros es determinar la utilidad clnica de las intervenciones psicolgicas con eficacia probada. Eficacia de los tratamientos psicolgicos La divisin de Psicologa Clnica de la APA cre el Grupo de Trabajo en Promocin y Difusin de Procedimientos Psicolgicos. Reconociendo que ahora existe evidencia acerca de la eficacia de los tratamientos psicolgicos, el objetivo del grupo de trabajo fue identificar los tratamientos efectivos para trastornos particulares, basados en la evidencia actual, y hacer recomendaciones sobre formas ms efectivas de difundir estos abordajes. Clasific los tratamientos en categoras: tratamientos bien establecidos, tratamientos probablemente eficaces, y tratamiento experimental. Un tratamiento particular era clasificado dentro de la categora de bien establecido si se cumpla alguno de los dos criterios siguientes: 1) Al menos 2 ensayos clnicos experimentales, conducidos por diferentes investigadores, que demostrasen la eficacia del tratamiento (el tratamiento puede haber sido equivalente a alguno ya establecido, o superior al placebo en pldora, al placebo psicolgico, o a otro tratamiento) 2) Un gran numero de estudios de caso nico que demostraran la eficacia del tratamiento. Estos estudios de caso nico deban haber usado adecuado diseo experimental y deban haber comparado esa intervencin con otros tratamientos. Ms aun, la intervencin tenia que ser especificada en manuales de tratamiento, y las caractersticas comunes de las muestras de pacientes deban haber sido claramente delineadas. El problema de la accesibilidad y la difusin de la efectividad de los tratamientos psicosociales. La razn por la cual ciertos tratamientos psicolgicos no son todava aceptados completamente no es la eficacia. Por el contrario, el problema est relacionado con el tema de las relaciones pblicas, la accesibilidad y la divulgacin.

Alguno de estos tratamientos psicolgicos requieren administracin altamente calificada, a cargo de un profesional de la salud mental altamente capacitado, con un amplio y profundo conocimiento de los procesos y tratamientos psicolgicos. La evidencia mas reciente sugiere que la calidad de los tratamientos influye en el resultado de los mismos. Roth y Fonagy (1995) concluyeron que la experiencia es menos relevante que la calificacin (exterpise). El administrar terapia psicolgica requiere de habilidades complejas y elaboradas. Y sin embargo, la actitud que prevalece en muchas instituciones de salud mental es que cualquiera que pueda establecer una buena relacin con el paciente puede hacer psicoterapia.

Eficacia de las terapias psicolgicas: de la investigacin a la prctica clnica

Echeberra E

Limitaciones de las investigaciones clnicas Las investigaciones, dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el alcance teraputico de un programa de intervencin, es decir, su grado de eficacia. De este modo, se puede saber si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras circunstancias. Otra cosa es, sin embargo, la efectividad de dicho programa en la prctica clnica habitual, que es lo que le confiere validez externa o ecolgica. Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en la investigacin a las situaciones clnicas reales. Por ultimo, la eficiencia, que no puede limitarse a una mera contencin del gasto, hace referencia al logro de los objetivos teraputicos con el menor coste posible. Validez Interna CONCEPTOS FUNDAMENTALES DEFINICIN Eficacia Resultados favorables en un contexto de investigacin Efectividad Resultados favorables en la practica clnica habitual Eficiencia Buenos resultados al menor costo posible Validez Externa La difusin de los tratamientos psicolgicos eficaces La difusin no es algo que ocurre automticamente, sino que est ligada a tres factores importantes: innovacin (la aportacin real de la nueva propuesta), canales de comunicacin (el conocimiento de la nueva tcnica por parte de los profesionales implicados) y transcurso del tiempo (necesario para romper con la resistencia al cambio en los profesionales).

La difusin de los tratamientos psicolgicos eficaces depende, entre otras variables, del coste y de la duracin de los mismos, as como de la existencia de manuales de tratamiento, que suelen ser bien aceptados por los clnicos. Hallazgos meta-analticos favorecen a la terapia cognitiva para variados trastornos Butler, Ph

El meta-anlisis es una tcnica cuantitativa para evaluar colectivamente los hallazgos de todos los estudios empricos pertenecientes a cierto tema. En los meta-anlisis, la efectividad de un tratamiento es evaluada calculando los tamaos de efecto. Un tamao de efecto indica la magnitud de un resultado observado dentro de una unidad de medida estndar. Al promediar los tamaos de efecto entre diferentes estudios y comparaciones, el meta anlisis incrementa efectivamente el tamao de la muestra, lo cual permite una evaluacin ms precisa de la eficacia del tratamiento. Los tamaos de efecto han sido categorizados sobre un continuo de no efecto, bajo efecto, efecto medio, y efecto largo.

Introduccin a las intervenciones psicolgicas basadas en evidencia

Kichik, R.

Guas de excelencia para la prctica clnica. El modelo de la APA: eficacia y utilidad clnica La gran cantidad de tratamientos habitualmente aplicados para un mismo problema psicolgico y la existencia de tratamientos psicolgicos eficaces, ha llevado a considerar la posibilidad de que algunos de los tratamientos empleados sean ms eficaces que otros, o bien que algunos de los tratamientos empleados no hayan recibido apoyatura emprica alguna, y en consecuencia no sepamos siquiera si son iatrognicos o no. En este contexto, la Asociacin Americana de Psicologa decidi elaborar un Modelo para el desarrollo de guas para la prctica clnica. El objetivo de este modelo es el de realizar una rigurosa evaluacin de la apoyatura emprica de cada tratamiento para un trastorno en particular antes de incluirlo en las guas. Proponen que el contenido de las guas sea evaluado en dos ejes: la eficacia y la utilidad clnica de los tratamientos. Eficacia Para determinar la eficacia de un tratamiento, en general hay acuerdo en sealar que los diseos ms adecuados son los estudios controlados aleatorizados y los diseos de caso nico cuidadosamente controlados. Estudios controlados Para determinar la eficacia de un tratamiento, el investigador deber emplear un diseo de investigacin que le permita descartar explicaciones alternativas respecto de los resultados obtenidos o de las diferencias observadas entre los grupos, es decir, el inters principal de los estudios de eficacia es demostrar con el mayor grado de certeza que los cambios observados fueron producidos por el tratamiento. Cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigedad a los efectos de la variable independiente (por ej., tratamiento psicolgico) se dice que la investigacin tiene validez interna. Los estudios adecuadamente controlados permiten inferir que los resultados obtenidos se deben al tratamiento aplicado y no al azar. Diseos de caso nico Los diseos de caso nico permiten estudiar posibles fuentes de variabilidad y sugerir hiptesis de porqu algunos mejoran ms que otros. Existen diferentes variantes de este tipo de diseo, uno de los ms comunes es el llamado A-B-A-B, en donde se comparan los cambios de un paciente a lo largo de las cuatro fases (la fase A es la lnea de base en donde no se aplica tratamiento alguno, y la fase B es la fase de tratamiento). Se considera que hay una relacin entre el tratamiento y la variable que se mide si la variable dependiente se modifica en cada fase de tratamiento, y si dicha variable vuelve a los niveles de la lnea de base cuando se retira el tratamiento. La importancia de la replicacin de los diseos de caso nico tambin es tomada en cuenta en los criterios para considerar a un tratamiento como bien establecido, dado que se requiere que se replique con un mnimo de nueve sujetos. Utilidad clnica de los tratamientos La utilidad clnica de un tratamiento puede dividirse en tres componentes principales: factibilidad, generalizacin y costo-efectividad. La factibilidad hace referencia al grado en que el tratamiento puede ser administrado a pacientes que consultan en hospitales, instituciones, o consultorios. Ante la disponibilidad de dos tratamientos igualmente eficaces, que los pacientes prefieran uno en lugar del otro resulta una caracterstica importante a la hora de recomendar una intervencin. Las razones por las cuales un paciente se puede negar a recibir un tratamiento eficaz pueden ser, su duracin, frecuencia, etc. En la evaluacin de este aspecto de la utilidad clnica tambin se toman en cuenta los requisitos para poder recibir entrenamiento y la posibilidad de alcanzar un nivel satisfactorio en la administracin del mismo. Generalizacin: la posibilidad de obtener una eficacia similar a la demostrada en los centros de investigacin cuando el tratamiento es aplicado en distintos tipos de pacientes, en distintos contextos, y por distintos psiclogos clnicos. Cuando se habla de generalizar los resultados de un tratamiento a distintos pacientes, se est hablando de determinar su eficacia con pacientes que presenten comorbilidades, que pertenezcan a

distintos grupos etarios, a distintos grupos tnicos, etc. Un tratamiento eficaz deber ser evaluado respecto de la posibilidad de ser aplicado por psiclogos clnicos que difieran respecto al grado de entrenamiento, experiencia, supervisin recibida, genero, grupo tnico, entre otras variables. Costo-efectividad: hace referencia no solo a la eficacia de un tratamiento sino tambin a que este logre un buen equilibrio entre costos y resultados. Si dos tratamientos son igualmente eficaces y generalizables, ser elegido aquel que cueste menos en trminos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente.

Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia

Keegan, E.

Consentimiento informado: acto por el cual el paciente autoriza la realizacin de un tratamiento teniendo en cuenta los pacientes beneficios y riesgos en funcin de lo informado por el profesional tratante. Reconoce el derecho del paciente adulto, como un ser autnomo y libre, a decidir sobre su propia vida con la sola excepcin de las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad fsica del paciente o de terceros. La consulta en salud mental entraa habitualmente una asimetra. Es la asimetra de saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa diferencia de conocimiento informando al paciente sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos posibles de intervencin para tratarlo. Un paciente que consulta por un trastorno mental debera ser informado, en primer lugar, del diagnostico. Esto supone que el paciente debe conocer el nombre del trastorno que presenta, as como los signos y sntomas por medio de los cuales el profesional ha alcanzado tal conclusin. El profesional debera continuar explicando en un lenguaje adecuado, comprensible para el paciente, la severidad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento. Esto nunca debe transmitirse como una verdad inmutable, sino con la necesaria provisionalidad que acompaa todo conocimiento cientfico. Los pacientes tambin deben ser informados sobre las alternativas teraputicas disponibles, es decir, todo tratamiento de acuerdo al estado del arte que haya demostrado su eficacia. Cuando el paciente es informado de estas cuestiones, est en condicin de tomar una decisin ms informada acerca de los riesgos que habr de correr as como de los beneficios que potencialmente podra obtener. Cules son los beneficios de obtener el consentimiento informado en psicoterapia? El consentimiento informado se impone como mandamiento tico, por lo que correspondera lograrlo ms all del beneficio teraputico que pudiese generar. Pero lo cierto es que dar informacin a los pacientes sobre su trastorno y sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento de adhesin al tratamiento, lo que aumenta la efectividad teraputica a la vez que reduce la tasa de abandono. Buscar el consentimiento informado del paciente tambin incrementa su participacin en la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo compromete con l, a la vez que hace ms simtrica la relacin con su terapeuta. La informacin hace que el paciente pueda controlar mejor el desempeo del profesional que lo trata.

Unidad IV Teora y terapia cognitiva Sacco, W.P.; Beck, A

La teora cognitiva de la depresin El componente esencial del trastorno depresivo consiste en una disposicin cognitiva negativa, esto es, una tendencia a verse a s mismo, al mundo y al futuro de una manera negativa; lo que se denomina triada cognitiva. Sus pensamientos son automticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables, de all que se los denomine pensamientos automticos negativos. La persona deprimida siente que esos pensamientos son correctos y la conciencia de las personas severamente deprimidas se halla dominada por estos pensamientos automticos. Un rasgo central de la teora es la consideracin de que el pensamiento negativo est sistemticamente sesgado en una direccin negativa. Los esquemas idiosincrticos negativos son vistos como estructuras hipotticas que

mantienen el sesgo negativo an frente a evidencias que podran contradecirlos. Los esquemas seran estructuras cognitivas a travs de las cuales se procesan los hechos. En la depresin, estos esquemas o categoras de respuestas suelen ser globales, rgidos y teidos de un matiz negativo. Una vez activados, esos esquemas depresivos influyen en la interpretacin de los estmulos externos, dando como resultado las distorsiones cognitivas comnmente observadas en el pensamiento de los individuos deprimidos. Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o supuestos implcitos. Por ejemplo: no soy nadie si alguien a quien amo no me ama. La teora cognitiva de la depresin propone un modelo diatresis-stress. Especficamente, se ha postulado la hiptesis de que una predisposicin psicolgica a la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las experiencias tempranas que van moldeando el desarrollo de esquemas negativos y autorreferenciales. Los esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que se activen frente a alguna situacin estresante para ese individuo (factor desencadenante). Respecto a la vulnerabilidad especifica. Se postulan dos tipos de sistemas de creencias (segn el contenido de los esquemas) que pueden interactuar con dos tipos de situaciones estresantes, dando como resultado una reaccin depresiva. Sociotrpica se refiere a la tendencia a valorar la cercana, la aceptacin, la dependencia y el compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla fuertemente a partir de temas sociotropicos son mas propensas a deprimirse cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotropico, como situaciones de desprecio o de rechazo social. Autonoma se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el cambio y los logros. Sern ms propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o de paralizacin. Terapia cognitiva de la depresin: estrategias bsicas del tratamiento La terapia cognitiva de la depresin consiste en un abordaje directivo, estructurado y psicoeducacional basado en la teora cognitiva de la depresin de A. Beck. Tres supuestos tericos subyacen a las intervenciones teraputicas: 1- Que el afecto y la conducta de la persona deprimida se ven determinadas en gran parte por su modo de percibir el mundo. 2- Que las cogniciones (pensamientos, creencias, fantasas, imgenes, etc.) pueden ser automonitoreados y comunicados por el paciente. 3- Que la modificacin de las cogniciones conducir a cambios en el afecto y en el comportamiento. La terapia cognitiva est diseada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado, entre 15 y 25 sesiones de 50 minutos con una frecuencia de una sesin semanal. Para ayudar a promover un enfoque flexible y coherente en el manejo de las dificultades idiosincrticas propias de cada paciente, el terapeuta debe desarrollar una formulacin o conceptualizacin del caso durante la evaluacin o las primeras entrevistas. Esta conceptualizacin debe servir como marco organizativo que guie el proceso teraputico. Esta formulacin comprende, en primer lugar, un anlisis transversal que toma en cuenta los pensamientos automticos del paciente, cmo estos toman forma a partir de las creencias subyacentes, y como las creencias y los pensamientos automticos generan, finalmente, sntomas depresivos. Paso 1: Identificacin y monitoreo de los pensamientos automticos disfuncionales Se han diseado distintas intervenciones con el fin de ensear a identificar y monitorear los pensamientos disfuncionales. En primer lugar, se explican al paciente los conceptos bsicos de la teora y de la terapia cognitiva. Se describen los pensamientos automticos de una manera didctica y tambin se provee al paciente material de lectura para reforzar su comprensin intelectual de la terapia cognitiva. El terapeuta compromete al paciente como un colaborador o como un cientfico colega para trabajar juntos intentando descubrir si el paciente tiene, realmente, tendencia a experimentar un gran nmero de pensamientos negativos. En este primer paso no se busca discutir la veracidad o la razonabilidad de los pensamientos del paciente. El terapeuta solo alienta al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos automticos negativos.

Se asignan tareas para la casa con el fin de promover el reconocimiento de los pensamientos automticos entre las sesiones. Por ejemplo, el Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales es especialmente til para ensear al paciente a descomponer una situacin de alto impacto emocional en tres componentes: la situacin objetiva, la emocin y los pensamientos automticos que llevaron a sentir esa emocin.
Situacin a describir: 1. Situacin actual que conduce a un estado emocional displacentero, o 2. sucesin de pensamientos, fantasas o recuerdos que conducen a una emocin displacentera Emocin/es: 1. Especificar tristeza, ansiedad, enojo, etc. 2. Estimar el grado de la emocin de 1 a 100 Pensamientos automticos 1. Escribir el o los pensamientos automticos que precedieron a la o las emociones 2. grado de creencia en ese o esos pensamientos, 0-100 Respuesta racional 1. anotar respuesta racional al pensamiento automtico. 2. Grado de creencia en la respuesta racional 0-100 Resultado 1. Volver a estimar el grado de creencia en el pensamiento automtico. 2. volver a especificar y estimar el grado de cada emocin

Paso 2: Reconocimiento de la conexin entre pensamientos, emociones y conductas El terapeuta debe preguntar Cmo se sinti o qu hizo usted cuando tuvo esos pensamientos?. La mayora de los pacientes logra captar esa relacin entre sus pensamientos, emociones y conductas. En este punto, puede decirse al paciente que la mayora de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se sentira y actuara de modo similar. De ese modo, la conexin entre pensamientos, emociones y conductas se presenta como un principio general, aplicable a toda la gente y en cualquier situacin. Paso 3: Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automticos El abordaje emprico se extender al examen de la razonabilidad de los pensamientos del paciente. En esencia, terapeuta y paciente testean la hiptesis de que los pensamientos automticos son ilgicos, o bien, inconsistentes con los hechos, o bien autodestructivos, puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al paciente. Los pensamientos automticos se escrutan con el fin de evaluar su exactitud y su lgica. Se ensea al paciente a hacerse cuatro preguntas: Primera: Cul es la evidencia que apoya mi pensamiento? Segunda: Existen formas alternativas de interpretar este evento? Tercera: Mi explicacin de las causas de este evento es completamente exacta? Cuarta: Qu pasara si mi peor temor fuese verdad? Por qu ese resultado seria tan terrible? Paso 4: Sustituir las inferencias automticas disfuncionales por interpretaciones mas razonables. Se ensea al paciente a modificar sus conclusiones en funcin de la evidencia disponible y de la lgica. Al comienzo se recomienda al paciente que escriba sus pensamientos automticos y los razonamientos que los contrarrestan en lugar de slo analizarlos mentalmente. Ms adelante, el paciente podr aprender a contrarrestar sus pensamientos automticos sin necesidad de escribirlos. Paso 5: Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implcitos. Los depresivos se basan en premisas o supuestos implcitos que les originan un sesgo en su interpretacin de los sucesos de la vida. El individuo normalmente no tiene idea de su existencia ni del impacto que tienen respecto de su modo de percibir el mundo. Por ejemplo: Para ser feliz, debo triunfar en cualquier cosa que haga, para ser feliz, debo ser siempre aceptado por todos. Los pensamientos automticos de un individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o dos temas que reflejan las premisas disfuncionales.

Historia, teoras y tcnicas de la psicoterapia cognitiva

El origen de la terapia cognitiva estndar

Semerari Antonio

Un aspecto que a menudo se pasa por alto es la importancia en la historia de la terapia cognitiva estndar de la formacin psicoanaltica de Ellis y Beck, as como la crisis del psicoanlisis en Estados Unidos, de la que fueron testigos. En Estados Unidos, la metapsicologa de las pulsiones empez a considerarse obsoleta. De ah que se planteara el problema de hasta que punto la teora y la prctica clnicas estaban invalidadas por tesis generales de tipo metapsicolgico consideradas ya inaceptables. Una de las exigencias que se plante a la teora era la de renovar la teora y la praxis clnica a partir de lo que piensa y siente concretamente el paciente. La solucin de Ellis y Beck La forma peculiar con que tanto Ellis (1962) como Beck (1976) consideraban que haban resuelto este problema era mediante indagacin sistemtica en las representaciones conscientes o preconscientes que preceden, acompaan o siguen inmediatamente a un estado emocional problemtico. Beck llam a estas representaciones pensamientos automticos y describi la importancia de los pensamientos automticos como modo de acceder a las experiencias emocionales del paciente al margen de las interpretaciones tericas convencionales. Los pensamientos automticos se presentan en la mente de modo automtico, sin la experiencia subjetiva de un esfuerzo de reflexin. Poseen, para quien los produce, una caracterstica obvia de admisibilidad sin distancia crtica. El sujeto tiene la impresin de captar, gracias a ellos, el mundo tal cual es, con inmediatez casi perceptiva, sin la impresin de que se trata de valoraciones o inferencias subjetivas susceptibles de discusin y opinin. Expresan un modo constante y caracterstico de atribuir significado a los acontecimientos por parte de la persona que los produce. Estas recurrencias temticas indican la existencia de reglas de inferencia y de estructuras de significado estables que engloban a los procesos de pensamiento y la actividad imaginativa. Los trminos mas usados para designar dichas estructuras son los de modelo cognitivo o esquema cognitivo. Por medio de los esquemas podemos considerar, diferenciar y codificar la informacin. Estos conceptos constituyen la base para explicar indistintamente que dos personas conceptualicen la misma situacin de forma diferente, o bien que una persona habitualmente muestre coherencia en sus interpretaciones, pero conceptualice situaciones diferentes del mismo modo. Un esquema se considera disfuncional cuando: distorsiona la realidad, provoca sufrimiento, es hipervalente en cuanto que conduce a interpretaciones que tienden a prevalecer y que se diferencian mnimamente de los hechos. Dentro de la terapia cognitiva estndar, los esquemas pueden describirse como reglas de inferencia implcita que dan lugar a falsos silogismos, los cuales gobiernan a su vez la produccin de los pensamientos automticos. Caractersticas de la terapia cognitiva estndar Partiendo de estos conceptos, Beck elabor un modelo de intervencin clnica activo, breve, focal y de fcil reproduccin que, gracias a estas caractersticas, pudo someterse rpidamente a estudios controlados para verificar su eficacia. Las tesis fundamentales del modelo son tres: 1) Una caracterstica fundamental de los desordenes psicolgicos la constituye la presencia de un conjunto de esquemas inadaptados que regulan de forma patgena la elaboracin de la informacin. La intervencin se dirige a la correccin de los modelos inadaptados propios del desorden presentado y de los errores de procedimiento que los mantienen. 2) Estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automticos. Paciente y terapeuta colaboran juntos para aclarar los esquemas y las tesis inadaptadas que sustentan estos procesos, mediante el anlisis de los procesos que guan la vida actual del paciente e influyen sobre sus vivencias emocionales. 3) Los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias y, como tales, se someten al anlisis lgico y la verificacin emprica. Este proceso parte de una distancia crtica y apunta a una modificacin

de las tesis inadaptadas que, a su vez, conlleva una correccin en el proceso de elaboracin de la informacin que aligera la sintomatologa clnica. De ah que el proceso general de la terapia se asemeje al que se lleva a cabo habitualmente en una investigacin cientfica. Principios tcnicos de la terapia cognitiva estndar La aproximacin estndar ha creado diferentes tcnicas tanto de tipo cognitivo como de tipo comportamental para favorecer el proceso de concienciacin, el distanciamiento critico y el cambio de los esquemas disfuncionales del paciente. Estas tcnicas se pueden atribuir a tres principios fundamentales: 1. El empirismo colaborativo: para una terapia fuertemente estructurada como es la terapia cognitiva es indispensable que el paciente se comprometa verdaderamente en la aplicacin de las tcnicas previstas. Esto es muy improbable si no existe una profunda confianza en las posibilidades del tratamiento y si no se comparten los objetivos que deben alcanzar conjuntamente el terapeuta y el paciente. Desde el punto de vista tcnico, la colaboracin teraputica se obtiene esencialmente explicando al paciente lo relacional de la terapia, acordando conjuntamente los objetivos finales y la etapas intermedias del tratamiento, aclarando el sentido de las tareas asignadas y mostrando su congruencia con respecto a los fines acordados y volviendo a asumir a menudo lo que el paciente dice sobre sus problemas para comprobar el acuerdo reciproco. 2. El dialogo socrtico: la mayor parte de las intervenciones que el terapeuta cognitivo hace durante las sesiones tienen forma de pregunta. Principalmente mediante una serie de preguntas, el terapeuta intenta, durante el encuentro, perseguir los objetivos esenciales de la terapia: la identificacin de los pensamientos automticos y de los esquemas subyacentes, la toma de distancia crtica y la valoracin de las posibles alternativas. Para que el dialogo pueda llevarse a cabo, el terapeuta debe plantear preguntas claras y de fcil comprensin, utilizando el lenguaje del paciente y evitando terminologa especializada. Con el dialogo socrtico se mantiene la obligacin de probar las convicciones inadaptadas del paciente. El objetivo no es convencer al paciente de algo, sino solamente desarrollar una capacidad critica respecto al carcter avasallador de los propios esquemas disfuncionales. 3. El descubrimiento guiado: representa el alma de la terapia cognitiva estndar. El terapeuta explica los principios y los mtodos de la terapia y aconseja al paciente registros sistemticos de auto observacin. Por medio del anlisis de estos registros, en especial el anlisis de las valoraciones y los pensamientos que contienen, el terapeuta y el paciente ponen de manifiesto los esquemas y los modelos implicados en el sufrimiento emocional. Llegados a este punto, gracias al dialogo socrtico se corrigen los errores de procedimiento y se establecen hiptesis alternativas las implcitas en los esquemas. Incluso las hiptesis alternativas han de ponerse a prueba usando procedimientos comportamentales en la sesin.

Terapia cognitiva

Judith S. Beck

El modelo cognitivo La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea la hiptesis de que las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas . Los sentimientos no estn determinados por las situaciones mismas, sino ms bien por el modo como las personas interpretan esas situaciones. Pensamientos automticos: no surgen de una deliberacin o un razonamiento, sino que parecen brotar de manera automtica y suelen ser veloces y breves. Son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase de crtica. No obstante, es posible aprender a identificar los pensamientos automticos por medio de la observacin de los cambios afectivos.

En trminos cognitivos, cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexin racional, las emociones suelen modificarse. De donde surgen los pensamientos automticos? Por qu razn distintas personas interpretan la misma situacin de modos completamente diferentes? Por qu una misma persona puede interpretar una situacin de dos maneras distintas en dos momentos diferentes? La respuesta a estas preguntas se relaciona con un fenmeno cognitivo ms perdurable: las creencias. Las creencias Las creencias centrales son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera ante uno mismo. Estas ideas son consideradas por la persona como verdades absolutas, creyendo que es as como las cosas son. Esta creencia pude activarse, o bien solamente cuando est deprimido, o bien la mayor parte del tiempo. Cuando se activa esta creencia central, el sujeto interpreta la situacin a travs de la lente de esta creencia, aun cuando la interpretacin pueda ser, a la luz de un anlisis racional, completamente falsa. Y tiende a centrarse selectivamente en aquella informacin que le confirma su creencia central , dejando de lado o despreciando la informacin que la contradice. Las creencias centrales constituyen el nivel ms esencial de creencia. Son globales, rgidas y se generalizan en exceso. Los pensamientos automticos, que son las palabras e imgenes que pasan por la mente de la persona, son, en cambio, especficos para cada situacin y se considera que constituyen el nivel ms superficial de cognicin. El siguiente apartado describe las creencias intermedias que tienen lugar entre los pensamientos automticos y las creencias centrales. Creencias intermedias: actitudes, reglas y presunciones Estas creencias intermedias influyen en la forma de ver una situacin, y esa visin a su vez influye en el modo como piensa, siente y se comporta. Cmo se originan las creencias centrales y las automticas? Desde las primeras etapas del desarrollo, las personas tratan de comprender su entorno. Necesitan, adems, organizar sus experiencias de una manera coherente para lograr la adaptacin que necesitan. Sus interacciones con el mundo y con los dems las llevan a ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y son variables en cuanto a su grado de exactitud y funcionalidad. El curso habitual del tratamiento en la terapia cognitiva implica usualmente que en los inicios se ponga ms nfasis en los pensamientos automticos, que son conocimientos ms cercanos a la conciencia. El terapeuta ensea al paciente a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los sntomas. Luego, el tratamiento se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales. Aquellas creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de distintas maneras y, mas tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el paciente a partir de sus percepciones de los hechos. Relacin entre la conducta y los pensamientos automticos El modelo cognitivo, tal como fue explicado hasta el momento, se puede ilustrar de la siguiente manera: Creencia central Creencia intermedia Situacin Pensamiento automtico Emocin

En una situacin especifica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus percepciones, y esto se expresa por medio de pensamientos automticos especficos para esa situacin. Estos pensamientos, a su vez, inciden sobre las emociones. En un paso ulterior, los pensamientos automticos tambin influyen sobre la conducta y a menudo llevan a respuestas fisiolgicas.

La conceptualizacin del caso

Leonora Lievendag

Introduccin Desde la primera entrevista los terapeutas comenzamos a tejer hiptesis acerca de lo que est padeciendo la persona que acude a consulta y de como podramos ayudarlo. El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y, paralelamente, generar hiptesis que a su vez conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la informacin que considera necesaria para arribar a un diagnostico y a una conceptualizacin del caso, en base a los cuales sugerir una propuesta de tratamiento. Todo este proceso se lleva a cabo durante las primeras entrevistas de evaluacin, que resultan cruciales ya que segn los datos, se arriba a determinada comprensin de lo que le ocurre al paciente y consecuentemente, a proponer determinado tratamiento, cuyas caractersticas (formato, profesional a cargo, intervenciones y estrategias a utilizar, frecuencia y objetivos) derivarn de aquella comprensin particular. Formulacin de hiptesis Para arribar a un diagnostico y a una conceptualizacin del caso, el terapeuta debe trasladar la informacin nomottica de base emprica, a su aplicacin ideogrfica, en la practica clnica. Esto implica la formulacin de hiptesis que expliquen la presencia de los sntomas por los que el paciente ha consultado y que postulen que ciertas intervenciones podran conducir a generar cambios que benefician al paciente y a su entorno. Nezu y cols (2006) sealan cuatro principios que pueden ser tiles para contrarrestar los posibles sesgos o errores en la construccin de hiptesis: 1) Cantidad: siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura una mayor probabilidad de hallar una opcin que resulte eficaz. 2) Aplazamiento del juicio: suspender la valoracin de las opciones que se generan, hasta tanto se cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar. 3) Principio de estrategias-tcticas: generar hiptesis que incluyan tanto estrategias generales como tcticas especificas 4) Perspectiva holstica: sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistmica. El diagnostico Es importante explorar sobre sntomas cuya presencia o ausencia permiten hacer una diagnostico diferencial. Tambin se debe indagar sobre la historia psiquitrica o sntomas padecidos en etapas anteriores, si ha consultado previamente a profesionales de la salud mental, si ha recibido diagnsticos o tratamientos, y, en caso afirmativo, en qu consistieron y qu resultados obtuvo. Tambin se indaga sobre antecedentes familiares, ya que pueden guiarnos en cuanto al diagnostico diferencial y respecto de la vulnerabilidad ante ciertos trastornos. Mas all de la utilidad de formular un diagnostico, es evidente que ste no da cuenta de muchos aspectos personales que son imprescindibles para comprender y mensurar la problemtica de cada paciente y para proponer un plan de tratamiento adaptado a las caractersticas individuales de cada persona. Muchos aspectos de la vida que no forman parte de los criterios diagnsticos resultan cruciales para comprender como

se ve afectado un determinado individuo y qu intervenciones podran resultar de ayuda. Por tanto, es fundamental complementar el diagnostico con la Conceptualizacin o Formulacin del caso. Conceptualizacin o Formulacin del caso Ira Turkat (1985) fue quien acu el termino formulacin del caso y consider que deban incluirse en ella 3 tipos de hiptesis: a) acerca de la relacin entre los problemas que presenta un sujeto, b) acerca de los posibles factores etiolgicos (de vulnerabilidad y desencadenantes) de esos problemas, y c) acerca de la posible evolucin futura de los comportamientos del individuo, de sus problemas y respuesta al tratamiento. Nezu y cols. (2006) definen la formulacin del caso como un conjunto de hiptesis, delineadas por una teora de la personalidad u orientacin de psicoterapia particulares, respecto de las variables que operan como causas, detonadores o factores que mantienen los problemas emocionales, psicolgicos y conductuales de un individuo. Consideran que tiene tres objetivos: a) Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente b) Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades c) Disear objetivos y metas del tratamiento La formulacin del caso debe servir como gua para sugerir determinado plan de tratamiento. Por tanto, lo que buscamos al hacer la formulacin de un caso ser que tenga utilidad clnica. Los tratamientos que se basan en la conceptualizacin del caso buscan adaptar las intervenciones a los problemas, las necesidades y los recursos que presenta cada paciente singular, pero mediante un mtodo sistemtico, que pretende minimizar el riesgo siempre latente de que la propuesta de tratamiento individualizada pierda consistencia cientfica.