Gobierno de Chile Servicio de Salud Metropolitano Oriente Subdireccin de Gestin Asistencial

Versin: 1.0 Fecha de Emisin: Junio-2011. Resol. Exenta N: 928 del 29/6/2011 Fecha Prx. Rev. Junio2013

Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Esguince de Tobillo - SSMO

Departamento de Coordinacin de la Red Asistencial

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Grupo de Trabajo:

Encargado responsable: - Mdico Asesor encargado de Protocolos de Referencia y Contrarreferencia DECOR SSMO.

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Objetivo Entregar indicaciones a los equipos de salud de la red del SSMO, con el fin de que la persona con esguince de tobillo tenga un diagnstico confiable y un tratamiento oportuno, de acuerdo a su nivel de complejidad. Lo anterior motivado por el alto nmero de consultas por este problema dentro de la red, congestionando los servicios de urgencia, pudiendo ser manejados en otros niveles de atencin en forma coordinada.

Objetivos especficos - Unificar el tratamiento de esta patologa, aumentando la efectividad en el diagnstico, tratamiento y recuperacin del enfermo, coordinando acciones de especialidad y de atencin primaria. - Lograr un manejo eficiente del paciente con esguince de tobillo, a travs del aumento de la seguridad diagnstica, eficacia del tratamiento y acortamiento de licencias mdicas por esta causa. Alcance Pacientes: Todo usuario de 15 aos y ms que presente sospecha o confirmacin de esguince de tobillo. Usuarios de la Red salud Oriente: Mdicos Traumatlogos Mdicos Generales Mdicos de Familia Mdicos de Servicios de Urgencia y SAPU.

Responsables de la ejecucin - Mdicos de Familia y Mdicos Generales de los CES/CESFAM de la Red Oriente. - Mdicos Contralores de Interconsultas de los Centros de APS de la Red Oriente. - Mdicos Traumatlogos del Servicio de Urgencia y del Servicio de Traumatologa del Hospital del Salvador. - Mdicos del Servicio de Urgencia del Hospital Luis Tisn. - Mdicos de los Servicios de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU) de la Red Oriente.

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Esguince de Tobillo Definicin El esguince de tobillo es un cuadro clnico producido por la distensin, asociada a traumatismo en diferentes grados, de los ligamentos, cuya funcin es mantener en su lugar las diferentes estructuras seas que forman esta articulacin. Clasificacin: Esguince de tobillo grado I: Distensin de ligamentos conservando su indemnidad. Esguince de tobillo grado II: Distensin con rotura parcial de los ligamentos. Esguince de tobillo grado III: Rotura completa de los ligamentos.

Fundamentos clnicos de sospecha por mdico no especialista: Se debe realizar anamnesis (ver anexo) y examen fsico, cuyos depender de la severidad de la lesin ligamentosa: Esguince de Tobillo grado I Lesin leve del complejo ligamentoso lateral con leve edema y dolor a la palpacin retromaleolar, y/o peroneo, escasa o sin prdida funcional, sin equimosis, con capacidad para soportar peso o deambular con rodilla rgida. Pruebas (cajn anterior, de estabilidad, squezee test), negativas. (Ver anexo) Esguince de Tobillo grado II Lesin moderada con edema difuso, que puede borrar el contorno del malolo peroneo, con o sin equimosis. Hay dolor a la palpacin retromaleolar peroneo con dificultad para soportar peso y deambular. Tobillo parcialmente inestable. Lesin parcial o completa del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA) con un leve signo de cajn anterior en flexin plantar; sin embargo la rotura parcial del ligamento peroneo calcneo (LPC) da negatividad en el examen de stress de desplazamiento del astrgalo. hallazgos van a

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Esguince grado III Representa una doble y grave lesin ligamentosa, generalmente rotura completa del LPAA y del LPC. La carga del peso generalmente no es tolerada y hay marcado dolor espontneo y a la palpacin. Edema importante (ms de 4 cm sobre el malolo peroneo) y equimosis severa Las pruebas del cajn anterior y la del desplazamiento astragalino en dorsiflexin y flexin plantar son clnica y radiolgicamente positivas. Las lesiones del ligamento peroneo astragalino posterior son raras y no tienen un patrn clnico significativo. Diagnstico por imgenes: La base del diagnstico es la clnica (anamnesis y examen fsico) sin embargo, se sugiere realizar radiografa si existe dolor en la zona del medio pie, en la base del quinto metatarsiano o escafoides o incapacidad de soportar peso del pie o caminar cuatro pasos con rodilla rgida. En caso de esguince se observar simetra articular en radiografas simples. Manejo

a)

En Atencin Primaria de Salud (APS)

Esguince Grado I Los esguinces grado I sern tratados en su totalidad por los mdicos generales o mdicos de familia de los Ces/Cesfam en horario diurno o en sus respectivos servicios de urgencia (SAPU) segn corresponda para la primera consulta. Indicaciones para pacientes con actividad laboral sedentaria: -

Alta inmediata. Hielo local 15 min. 4 veces al da. Turbigrip o venda elstica diurna no compresiva, para caminar. AINEs disponibles, en dosis habituales y/o Paracetamol 500mg c/8 hrs. por 3 a 4 das.

Indicaciones para pacientes con actividad laboral no sedentaria: - Reposo pie en alto por 2 das. - Hielo local por 15 minutos 4 veces al da. - Turbigrip o venda elstica diurna no compresiva para caminar.

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- AINEs disponibles, en dosis habituales por 3 a 4 das y/o Paracetamol 500mg c/8 hrs. X 3 a 6 das. - Control con Mdico en 48 horas.

Seguimiento en APS - Si se indica alta diferida se citar a control en 48 horas y luego en 7 das. Si el paciente presenta mejora clnica del cuadro se dar de alta con indicacin de Turbigrip o venda elstica para caminar durante 15 das. Si el paciente persiste sintomtico se indicar reposo por 5 das ms, con calor hmedo local seguido de pauta de ejercicios en casa (5-15 min. 3 veces al da, primero dorsi-flexin y luego circunduccin externa e interna progresivamente), Turbigrip o venda elstica diurna no compresiva, AINE y/o Paracetamol. Se citar a control mdico en APS al 5 da. Se insistir adems en evitar actividad fsica (reposo deportivo) especialmente de rebote, durante 20 das

b)

En nivel secundario

Policlnico de Traumatologa HDS Esguince Grado I Se evaluarn casos derivados desde APS en los cules exista duda diagnstica o prolongacin de los plazos de tratamiento (>15 das), sin dejar de controlarlo en el Ces/Cesfam que lo deriva. El mecanismo de derivacin ser mediante Interconsulta completa por mano en SOME del Policlnico de Ciruga ventanilla 13 (Traumatologa), de Lunes a Jueves de 10 a 15 horas o Viernes de 10 a 12 horas. Esta hora la puede solicitar un familiar del paciente.

Servicio de Urgencia Hospital del Salvador Esguince grado II Paciente debe ser evaluado en el Servicio de Urgencia del Hospital del Salvador, ya sea por consulta espontnea o derivado desde el Ces/Cesfam o SAPU.

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Seguimiento Se controlar a paciente en policlnico de Traumatologa del Hospital del Salvador, en un plazo de 7 das para evaluar su mejora clnica.

Esguince grado III Paciente debe ser evaluado en el Servicio de Urgencia del Hospital del Salvador, ya sea por consulta espontnea o derivado desde el Ces/Cesfam o Sapu.

Seguimiento Se citar a control en 7 das en Policlnico de Traumatologa o si est indicado se hospitalizar.

c)

Contrarreferencia

Una vez resuelto el caso en el nivel secundario de atencin se har contrarreferencia por escrito a la APS con las indicaciones de tratamiento y de reposo, con el objetivo de mantener un seguimiento conjunto.

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Flujograma Manejo Esguince de Tobillo - SSMO

Consulta espontnea por dolor en tobillo asociado a algn mecanismo lesional.

En APS: Valoracin clnica y examen fsico.

Esguince de Tobillo?

No
- Hacer diagnstico diferencial - Solicitar Rx u otros exmenes segn criterio clnico y proceder segn diagnstico ms probable

Gravedad

Grado I Manejo en APS Ver flujograma Manejo Esguince de Tobillo grado I

Grado II

Grado III

Evaluacin en Servicio de Urgencia Hospital del Salvador

(*) Con comprobante de atencin solicita Hora de control.

Duda diagnstica y/o evolucin prolongada (>15 das)

Policlnico de Traumatologa HDS

Enviar contrarreferencia a Atencin primaria con indicaciones por escrito.

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Flujograma Manejo Esguince de Tobillo Grado I en Centros de Atencin Primaria

En APS: Valoracin clnica y examen fsico.

Actividad laboral sedentaria?

S
Alta inmediata: - Hielo local 15 min. 4 veces al da. - Turbigrip o venda elstica diurna no compresiva - AINE o Paracetamol (500mg c/8 hrs) x 3 das

No
Alta diferida en 1 a 2 das: - Reposo pie en alto - Hielo local 15 min 4 veces al da. - Turbigrip o venda elstica diurna no compresiva - AINE y/o Paracetamol (500mg c/8 hrs) X 3 a 6 das - Control con Mdico en 48 horas en APS

S
Alta: - Turbigrip o venda elstica diurna no compresiva x 15 dias

en APS

Mejora Clnica?

No
- Reposo por 5 das - Pauta de ejercicios en casa - Turbigrip o venda elstica diurna no compresiva x 5 das - AINE y/o Paracetamol X 5 das - Control Mdico en APS en 5 das

S
Alta

Mejora Clnica?

No

Reevaluacin clnica acusiosa. Radiografa de tobillo o pie si se dispone Derivacin a Policlnico de Traumatologa

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Documentacin de referencia

Protocolo Esguince de tobillo Servicio de Traumatologa HDS, Dr. Ricardo Carter Cuadra, Agosto 2010. S. Terry Canale, James Beaty; Campbell, Ciruga ortopdica 10 Edicin. Part XIX: Fracturas y esguinces de pie. Craig I Title, Stuart D Katchis; Traumatic foot and ankle injuries in the athlete; Orthopedic Clinics of North America Vol. 33, Issue 3, Pag. 587-598.

Distribucin Mdicos de Familia y Mdicos Generales de los CES/CESFAM de la Red Oriente. Mdicos Contralores de Interconsultas de los Centros de APS de la Red Oriente. Mdicos Traumatlogos del Servicio de Urgencia y del Servicio de Traumatologa del Hospital del Salvador. Mdicos del Servicio de Urgencia del Hospital Luis Tisn. Mdicos de los Servicios de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU) de la Red Oriente.

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Autorizacin del Documento Elaborado por:

Revisado por:

Aprobado por: Consejo Integrado de la Red Asistencial del SSMO, sesin del 23 de Junio 2011 Autorizado por Directora Servicio de Salud Metropolitano Oriente:

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ANEXO

- Anamnesis: Se describir en la anamnesis, la fecha de la lesin, mecanismo, lugar del dolor, cuanta y ubicacin del edema o equimosis, posicin del pie, direccin de la fuerza causante, grado de incapacidad funcional, dolor espontneo o provocado, grado de intensidad del dolor por compresin del edema, compresin de partes seas o de las inserciones ligamentarias. Este examen es eficaz especialmente cuando el enfermo llega casi de inmediato, antes de que aparezca el edema difuso o la equimosis. Determinar si el dolor es sobre el ligamento colateral externo, versus el ligamento tibio peroneo, ayudara en la diferenciacin de un esguince lateral de tobillo (el ms frecuente) y una lesin de la sindesmosis. - Examen Fsico: Cajn anterior: Paciente sentado con piernas colgando, pie en unos cuantos grados de flexin plantar, una mano sostiene la tibia distal y la palma de la otra mano el calcneo. Empujar el calcneo y el astrgalo hacia delante y la tibia hacia atrs. En condiciones anormales, el ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA) est comprometido y el astrgalo se desliza hacia delante por debajo de la cubierta de la mortaja del tobillo (signo postivo de cajn anterior). Se puede percibir el chasquido. Efectuar comparacin con el otro lado, para descartar inestabilidad no patolgica, si el tobillo es funcionalmente estable. Prueba de estabilidad: el LPAA y el peroneo calcneo (LPC) deben desgarrarse para que se produzca inestabilidad manifiesta del tobillo, con separacin del astrgalo al invertir el calcneo. El ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP), slo puede desgarrarse cundo estn los otros dos daados y tratarse de un gran traumatismo del tobillo como una luxacin. Para ver la estabilidad del ligamento deltoideo (LD), del lado medial, se estabiliza la pierna a nivel de tibia y se efecta eversin del calcneo sintiendo una separacin importante a nivel de la mortaja del tobillo Squezee test (test de compresin): para pesquisar lesiones de la sindesmosis positiva, se aprieta en conjunto la tibia y el peron por encima de la zona sindesmal, producindose dolor en la cara anterolateral del tobillo en el rea de la sindesmosis (mano a nivel distal del tercio proximal de la pierna). Dolor en la rotacin externa del tobillo en posicin neutra con la rodilla flectada en 90 indica probable lesin en la sindesmosis.

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