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MASHAV Agencia Israel de Cooperacin Internacional para el Desarrollo Ministerio de Relaciones Exteriores Jerusaln

Estimado (a) solicitante: Gracias por haber solicitado participar en un programa de capacitacin profesional en Israel. Para tramitar su solicitud tenga a bien rellenar el formulario adjunto (en 2 ejemplares) y devolverlo al representante de Israel (embajada u otro) ms prximo a su domicilio. Asegrese de que est dando toda la informacin solicitada con el debido detalle. La solicitud debe ser escrita a mquina o con computadora para facilitar y agilizar la consideracin de su solicitud. Slo los candidatos aceptados recibirn una notificacin del representante de Israel. Gracias por su cooperacin

MUY IMPORTANTE:
El formulario de solicitud debe rellenarse en el IDIOMA EN EL CUAL SE DICTAR EL PROGRAMA y debe ir acompaado de lo siguiente: Certificado mdico debidamente completado y aprobado. Certificado de buen conocimiento del idioma (si el idioma en el que se dictar el programa no es su lengua materna ni la lengua oficial de su pas). Fotocopia del ttulo acadmico ms alto obtenido, traducida al idioma del programa. Tres fotografas tipo pasaporte, adems de las adheridas a los dos ejmplares de esta solicitud. Dos cartas de recomendacin de su empleador actual o de organismos a los que est afiliado. Las solicitudes deben llegar a manos del representante ms cercano de Israel por lo menos diez semanas antes de la fecha de inicio del programa. PARA USO OFICIAL

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1. General Nombre del programa de capacitacin________________________ ______________________________________________________ Nombre del Instituto de capacitacin en Israel _________________ Fechas: ______________ Idioma del curso__________________

Foto + tres copias

Arreglos financieros: El pasaje areo ser pagado por ____________________________________________ La matrcula y el hospedaje sern cubiertos por ________________________________ 2. Datos personales Apellidos: _______________________ Pas: ___________________________ Religin_______________________ Fecha de nacimiento_______________

Nombres ___________________________ Nacionalidad ________________________ Pasaporte No. ________________________ Sexo: Masculino / Femenino

Direccin Postal: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Telefno: (cdigo de pas______) (cdigo de rea _______) Nmero __________________ Fax : (cdigo de pas______) (cdigo de rea _______) Nmero __________________ Celular: (cdigo de pas ______) (cdigo de rea _______) Nmero __________________ E-mail ____________________________________ 3. Educacin Institucin Educacin superior Ttulo acadmico: Primero Segundo Tercero 4. Otros estudios / cursos / seminarios relacionados con el programa (10 ltimos aos) Tema del curso Pas Organizado por Duracin del estudio Ao Lugar Ao Especialidad Grado

5. Estudios anteriores en Israel Tema del curso Ao

Instituto de capacitacin

Nombre del solicitante_________________________

6. Experiencia en computacin No_____ S_____

En caso afirmativo, especifique (Word, Excel, otros)_______________________ 7. Conocimiento de idiomas Lengua materna____________________________ Idiomas
Espaol Otros idiomas:

Comprensin

Lectura

Escritura
Bueno Excelente

Regular Bueno Excelente Regular Bueno Excelente Regular

8. Ocupacin Nombre de la Institucin __________________________________________________ Tipo (seale): Gubernamental / ONG / Empresa privada / Otro________________________ Direccin Postal: _________________________________________________________ Telfono: _____________________ Fax: _______________ e-mail: ________________ Cargo actual: ___________________________________________________________ Descripcin de sus responsabilidades: _______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

9. Lugares de empleo anteriores Nombre de la institucin Fechas (desde hasta) Cargo desempeado

Nombre del solicitante_________________________

10. Referencias: Indique dos personas que conozcan bien sus calificaciones profesionales Referencia 1 Nombre Cargo

Telfono
Cdigo de pas Cdigo de rea Nmero Cdigo de pas

Telfono celular
Cdigo de rea Nmero

Fax
Cdigo de pas Cdigo de rea Nmero

e-mail

Referencia 2 Nombre Cargo

Telfono
Cdigo de pas Cdigo de rea Nmero Cdigo de pas

Telfono celular
Cdigo de rea Nmero

Fax
Cdigo de pas Cdigo de rea Nmero

e-mail

DECLARACIN
PROGRAMA DE CAPACITACIN ____________________________ Fechas ______________ El/la infrascrito/a, Sr./Sra./Srta. ________________________________ de (pas) ____________ someto mi solicitud de estudio y/o capacitacin en Israel, segn lo detallado ms arriba y declaro lo siguiente: (A) ENTIENDO que el Gobierno de Israel se propone permitirme, si se me considerare apto/a para ello, participar en un perodo de estudio y/o capacitacin en Israel como parte de la cooperacin entre el Gobierno de Israel y mi pas. (B) ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que la oportunidad de capacitacin que se me ofrece tiene por objetivo beneficiar el desarrollo de mi pas y por lo tanto me comprometo a participar plenamente en los estudios ofrecidos y a cumplir todos los reglamentos fijados por la institucin en la que se llevar a cabo el programa de capacitacin. (C) ENTIENDO CLARAMENTE que el propsito de mi visita a Israel es estudiar y/o capacitarme. Por lo tanto me abstendr de toda actividad de carcter poltico y de toda ocupacin lucrativa. (D) ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que mi estada en Israel podr ser interrumpida si infringiere mis compromisos a tenor de esta declaracin y/o las leyes civiles o penales y/o quebrantare las reglas y reglamentos de la escuela o instituto en el que estudiar o me capacitar. (E) (F) ME COMPROMETO a regresar a mi pas al trmino de mis estudios, segn lo determinen el Gobierno de Israel y los supervisores mi programa de estudio y/o capacitacin. ENTIENDO que el Gobierno de Israel no podr ser considerado en ningn caso responsable de las necesidades materiales de mi familia durante mi estada en Israel, ni de mi empleo a mi regreso a mi pas.

(G) ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que la responsabilidad jurdica, financiera y moral del Gobierno de Israel terminar al concluir el programa de estudio y/o capacitacin. (H) GOZO a mi leal saber y entender de salud fsica y mental y no requiero de ningn tratamiento o atencin mdica. (I) (J) ME COMPROMETO a someterme a una revisin mdica adicional antes o durante mis estudios cuando as lo solicite el Gobierno de Israel. ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que la institucin organizador no se hace responsable de modo alguno de mi dinero, pertenencias, documentos, etc. Del mismo modo, la institucin, en ningn caso ser responsable de prdidas de dinero, pertenencias, documentos, etc.

(K) (PARA MUJERES) Segn mi leal entender y saber NO ESTOY EMBARAZADA y entiendo que en caso de estarlo se me podra mandar de regreso a mi pas. (L) ENTIENDO que los organizadores no asumen responsabilidad alguna en cuanto a tratamiento de enfermedades crnicas, tratamientos dentales o anteojos durante mi estada en Israel.

(M) ENTIENDO ASIMISMO que mis efectos personales no estn asegurados por el organizador. (N) CERTIFICO que toda la informacin y los documentos presentados son correctos y verdicos. (O) ESTOY PLENAMENTE CONSCIENTE que es responsabilidad ma conseguir el nombre y ubicacin del instituto israel al que asistir, as como su direccin e instrucciones para llegar a l. (P) ENTIENDO que todos los arreglos financieros han sido completados con el representante de Israel antes de mi llegada a Israel.

(Q) COMPRENDO PLENAMENTE que salvo indicacin contraria el seguro contrado a mi favor por el Instituto israel cubrir nicamente el perodo de mi estada en el curso/programa dentro del territorio del Estado de Israel.

Confirmo mi plena aceptacin de estas condiciones. Nombre y Apellidos del solicitante ________________________________________________ Firma del solicitante ____________________________________________________________ Fecha: _____________________ Lugar _________________________

Tenga a bien escribir un corto prrafo describiendo sus expectativas en relacin con el programa de capacitacin, incluyendo la contribucin directa del programa a su campo de actividad, as como sus planes futuros para despus de terminarse el programa.

Tenga a bien escribir una corta autobiografa

CERTIFICADO MDICO
Apellidos: Nombre(s):

7 Fecha de nacimiento: Sexo:

Debe ser rellenado por el solicitante: Sufre o ha sufrido de las siguientes afecciones?: A B C D E F G H I J K L M N O P Cardiovascular (corazn) Hipertensin Diabetes Epilepsia Trastornos mentales Tuberculosis Asma bronquial Trastornos de la vista Malaria Enfermedades sexualmente transmisibles (incluye sida) Tumores (malignos u otros) Hemorragias internas Ha sufrido intervenciones quirrgicas? Se ha sometido a exmenes mdicos este ao? Est tomando actualmente algn medicamento? Est usted embarazada? En la afirmativa en qu mes?

No

En caso afirmativo, especifique

Me comprometo a llevar todos los medicamentos que estoy usando en forma corriente/que necesite tener conmigo durante mi estada en Israel. Tengo conciencia de que MASHAV no ser responsable de abastecerme con medicamentos durante el perodo en Israel. Firma del Candidato _______________ Fecha ________________

Debe ser rellenado por el mdico de cabecera: El solicitante sufre o ha sufrido de las siguientes afecciones? A Cardiovascular (corazn) B Hipertensin C Diabetes D Epilepsia E Trastornos mentales F Tuberculosis G Asma bronquial H Trastornos de la vista I Malaria J Enfermedades sexualmente transmisibles (incluye sida) K Tumores (malignos u otros) L Hemorragias internas M Ha sufrido intervenciones quirrgicas? N Se ha sometido a exmenes mdicos este ao? O Est tomando actualmente algn medicamento? P Est embarazada? En la afirmativa en qu mes? Q Trastornos ginecolgicos Examen fsico. Favor de especificar: R S T U V W X Y Z Presin arterial Funciones cardacas Respiratorio Hgado Bazo Ndulos linfticos Edema de las piernas Anlisis: ESR HB/ HCT Resultados: Conclusiones/observaciones generales del mdico:

No

En la afirmativa, especifique

Normal

Anormal

WBC

HIV

Glucosa en la orina

Proteina en la orina

Nombre del mdico:

Firma y sello

Fecha:

Anexo al Formulario de Estado Mdico

1. PARA SER COMPLETADO POR EL MDICO PERSONAL DEL CANDIDATO A. Confirmo que el Sr/la Sra. __________________ me es personalmente conocido/a en mi capacidad profesional desde (fecha) ___________. 2. Que yo sepa , y con lo mejor de mi conocimiento profesional : Marcar con una X la respuesta apropiada Hasta donde yo puedo predecirlo, no es probable que el candidato necesite tratamiento mdico o cualesquiera que sean procedimientos mdicos, durante el trabajo y viajes en Israel, en un futuro previsible. Hasta donde yo puedo predecirlo, existe una cierta probabilidad de que el candidato necesite tratamiento mdico o un procedimiento mdico durante el trabajo y viajes en el extranjero, en un futuro previsible. 3. Que yo sepa y con lo mejor de mi conocimiento profesional: Marcar con una X la respuesta apropiada Hasta donde yo puedo predecirlo, el candidato no representa un riesgo para la salud de quienes lo/la rodean. Hasta donde yo puedo predecirlo, el candidato puede poner en riesgo la salud de quienes lo/la rodean.

Nombre del mdico:

Sello y firma:

Fecha:

Renuncia al secreto mdico: Yo, el/la abajo firmante, autorizo a la Organizacin Israel para el Mantenimiento de la Salud y/o a sus instituciones mdicas, lo mismo que a todos los doctores y otras instituciones mdicas y hospitales y/o a todas las compaas de seguros y/o a toda Institucin u otro organismo o individuo, a proporcionar a la Compaa de Seguros Harel Ltda. y/o a MASHAV (a partir de aqu el Solicitante), todos los detalles, sin excepcin, y de la forma en que el Solicitante los pueda pedir, con respecto a mi estado de salud y/o de enfermedad que yo haya sufrido en el pasado y/o que est sufriendo actualmente y/o que pueda sufrir en el futuro, y les libero aqu de la obligacin de proteger los secretos mdicos y renuncio a dicho secreto respecto del Solicitante. Esta Declaracin de Renuncia me obliga a m, a mi patrimonio, y a mis representantes legales y a todo quien pueda estar en mi lugar. Esta Declaracin de Renuncia es aplicable asimismo a menores de edad.
Nombre del candidato: Firma: Fecha: