1

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS Un Ejemplo

Nombre:____Maria Magdalena Profesin:______Estudiante Telfono:_________N/A Edad:____16 aos Estado civil:_____Soltera Domicilio:______ ega Alta

1!MOTI O DE CONSULTA" Senti#ientos de triste$a% llanto &or lo #enos ' (e)es en se#ana% *alta de sueo! Ideas *i+as , re)urrentes! Senti#iento de (a)i- , soledad!

'!.ACTORES DESENCADENANTES DEL E/ISODIO ACTUAL "

Dis)ut0 )on #i #adre! Mi #adre es #u, autoritaria! No #e &er#ite una rela)i-n de no(ia$go! Mi &adrastro 1e1e #u)2o , &elea )uando 1e1e!

3!ANTECEDENTES /ERSONALES4 3.1.Estado som tico act!al " pasado. # bitos de sal!d " dieta 5o na)0 2er#a*rodita , tengo 6ue estar en trata#iento 2or#onal! .ui so#etida a una o&era)i-n de re)onstru))i-n en #is 7reas genitales!

3.$.%ntecedentes de trastornos ps&'!icos del cliente No )reo 2a1er su*rido ninguno!

8!ANTECEDENTES .AMILIARES "

Mi &a&7 era es6ui$o*r9ni)o! Mi 2er#ano es de&resi(o , tiene &ro1le#as de )ondu)ta )reo anda en drogas!

(.1.)omposicin familiar : *e+o, Edad, Parentesco, Profesin Mi #adre tiene 8: aos es a#a de )asa! Mi 2er#ano tiene 1; aos , estudia en una (o)a)ional! Mi &adre #uri- ,o tenia : aos % tenia 36 aos! Mi &adrastro no se su edad , es un (ago!

(.$.Trastornos som ticos act!ales " pasados relevantes de la -amilia: Mi #a#7 tiene dolores de es&alda!

(.3.%ntecedentes act!ales " pasados de trastorno psi'!i tricos: Los de #i &adre% era es6ui$o*r9ni)o!

:! ALORACION DEL SO/ORTE SOCIO< .AMILIARES /.l. 0eaccin "1o apo"o familiar al trastorno act!al Tengo una t0a , su es&oso 6ue son #is )on*identes! Es a ella 6ue le )uento todo!

/.$.)alidad " cantidad de relaciones sociales Mu, 1uenas% tengo #u)2os a#igos en la es)uela! /arti)i&o en #u)2as a)ti(idades! /.3.Problemas " satisfaccin con"!2al. Mi no(io , ,o tene#os rela)iones se=uales!

/.(.Problemas " satisfaccin laboral A,udo en la )asa!

6!>TRAS O?SER ACIONES " N/A

RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IM/LICADAS" 33Notas del )onsejero: este apartado p!ede servir de res!men de reas implicadas reco2idas.

4.l. 5rea co2nitiva:

.Preoc!paciones mas frec!entes " molestas: Es un estudiante )on un 1uen &ro#edio es)olar! Le gusta estudiar! Tiene talento , se dedi)a a la &intura! Di)e tener ansiedad de1ido a su ingreso a la uni(ersidad!

.)onciencia " modelo de enfermedad del paciente.familia.

Di)e 6ue su so&orte e#o)ional lo re)i1e de &arte de su t0a! No tiene una 1uena )o#uni)a)i-n )on la #adre! .6deacin s!icida. %ctit!d ante la vida .7anas de vivir " ra8ones de ello Su a)titud ante la (ida es &ositi(a , se en)uentra ena#orada! Mani*iesta deseosos *uturos de una &ro*esi-n )o#o &intora! Tiene &lanes in#ediatos de #atri#onio! .Trastornos del pensamiento " de otras actividades mentales 9al!cinaciones, delirios..:. El 6ue su &adre se 2a,a sui)idado le &reo)u&a! /iensa 6ue *ue )ul&a1le de la de)isi-n 6ue to#o su &adre! De1ido a su )ondi)i-n de 2er#a*rodita! Le

/ &reo)u&a el des&egue del n@)leo *a#iliar )uando ella e#&ie)e estudios uni(ersitarios! Le &reo)u&a lo senti#ientos de soledad 6ue &uedan surgir en su #adre! .%!tovaloracin personal :%spectos mas positivos " ne2ativos de si.mismo. Se siente satis*e)2a% di)e le agrada su #anera de ser! /ero 6ue es un &o)o i#&ulsi(a , )uando se eno+a 2a)e )osas 6ue sa1e 6ue lasti#an a otros!

.*atisfaccin con la ima2en 1aspecto corporal. Esta satis*e)2a! Se en)uentra 1onita! Di)e un &o)o 1a+ita &ero no i#&orta! .*!e;os " fantas&as m s frec!entes 9a2radables " desa2radables:. Aue +uega )on su &a&7 en los )olu#&ios del (e)ino!Bagrada1leC! Cuando esta1a si)-ti)o , no #e re)ono)0a!Bdesagrada1leC! .E+pectativas de tratamiento 9a '! ca!sa atrib!"e s! malestar " c!al cree '!e es la intervencin a desarrollar " e< papel '!e le corresponde en la misma:. Es&era &oder a&render a #ane+ar sus estados de 7ni#os , &oder )ontrolar los #o#entos de triste$a! Su #alestar se lo atri1u,e a la *alta de su &adre! Di)e ser una &ersona #u, )entrada , en*o)ada en sus #etas! E=&resa 6ue lee #u)2o , eso la a,uda a )o#&render #u)2as )osas!

4.$.5rea afectiva:
.Estado de animo act!al mas frec!ente. La #a,or0a del tie#&o est7 de 1uen 7ni#o , tran6uila! /ero tiene e&isodios de triste$a &or lo #enos dos (e)es en se#anas! .Principales temores act!ales. Le &reo)u&a la rea))i-n de su #adre &or sus &lanes de 1oda! Ade#7s 6ue se entere 6ue ,a est7 a)ti(a se=ual#ente! Co#o segundo% el ale+a#iento de su #adre al ira estudiar , )asarse! Ta#1i9n tiene te#or de 6ue la )ondu)ta de su 2er#ano desen)adene en una de)isi-n )o#o la 6ue to#o su &adre! .Principales desencadenantes de ira act!ales. La )ondu)ta (iolenta de su &adrastro , la )ondu)ta desordenada de su 2er#ano! Le #olesta las de)isiones de su #adre en )uanto la rela)i-n )on su &adrastro! Di)e 6ue su #adre tiene un &atr-n de )ondu)ta err7ti)o! .*it!aciones, actividades " personas con las '!e se siente mas tran'!ilo " mas alterado. La a)ti(idad #7s &la)entera es &arti)i&ar en )ursos de artes! Estar )on su no(io , 2a)er (ia+es )on sus t0os! .)omo s!ele e+presar s!s emociones mas intensas 9amor, ira..: " a '!ien. E=&resa ser #u, a*e)tuoso tanto )on *a#iliares )o#o a#igos! Mani*iesta no tener &ro1le#as en #ani*estar sus e#o)iones!

4.3.5rea som tica

.Preoc!paciones respecto al f!ncionamiento f&sico. .>edicamentos cons!midos d!rante los ?ltimos seis meses .Problemas de @ bitos de sal!d: Ejercicio, dieta ,peso, tabaco, alco@ol " otras dro2as .Enfermedades act!ales: dia2nsticos " tratamientos en c!rso .*ensaciones " molestias corporales. .*atisfaccin " problemas se+!ales 4.(.5rea interpersonal: .0elaciones, problemas " satisfaccin laboral1 est!dios .0elaciones familiares: problemas " apo"os de '!ien.como. .0elaciones de pareja: problemas " reas de satisfaccin. .0elaciones sociales: cantidad1 calidad de amistades. .0elaciones con servicios de apo"o 9servidos sociales, mdicos..:.

4./.5rea cond!ct!al:
.)omo afronta s!s dific!ltades motivo de cons!lta: A!e @ace " evita al especto

B .# bitos '!e desear&a a!mentar o dismin!ir. .%ctividades mas 2ratificantes. refor8antes " desa2radables.

B.C D6%7ND*T6)D 6N6)6%E.. U*D DEE D*> . 6F

Eval!ador:___________________________________. Tit!lo:________________________.