Gobierno Bolivariano de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Salud

SALUD RESPIRATORIA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD VICEMINISTERIO DE REDES DE SALUD COLECTIVA DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD COORDINACIN NACIONAL DE SALUD RESPIRATORIA

DIRECTRICES PARA EL DESPISTAJE, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON INDICACIN DE TERAPIAS BIOLGICAS

Diciembre 2010

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SAUD VICEMINISTERIO DE REDES DE SALUD COLECTIVA DIRECCIN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD COORDINACIN NACIONAL DE SALUD RESPIRATORIA

DIRECTRICES PARA EL DESPISTAJE, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON INDICACIN DE TERAPIAS BIOLGICAS

Diciembre 2010

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

Dra. Eugenia Sader Castellanos

Ministra del Poder Popular para la Salud Dra. Miriam Morales Viceministra de Redes de Salud Colectiva
Dr. Alexis Guilarte

Director General de Programas de Salud PROGRAMA NACIONAL INTEGRADO DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Dra. Mercedes Espaa Coordinadora Nacional Dra. Andrea Maldonado Epidemiologa y Estadstica. CO-AUTORES EN LA REALIZACION DE LAS DIRECTRICES Dr. Jos Ramn Garca Rodrguez Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela Dr. Gur Levy Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga del Trax Dra. Jacqueline Valera Coordinadora Distrital de Tuberculosis. Distrito Sanitario # 7 Dra. Hilda Ponte Barreto Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela Dra. Reina Mndez Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga del Trax Comit Editor: Dr. Alexis J Guilarte Dra. Mercedes F. Espaa

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INDICE
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DEFINICINES DE TERMINOS............................................................................. INTRODUCCIN................................................................................................... I.- OBJETIVOS................................................................................................... II.- ESTRATEGIAS GENERALES...................................:.............................. III.- CAMPO DE APLICACIN...................................................... IV.- POBLACIN OBJETO.................................................................................. V.- PAUTAS Y PROCEDIMIENTOS................................................................. A) Despistaje.......................................................................................... B) Diagnostico de la Infeccin Tuberculosa Latente........... C) Quimioprofilaxis .............................................................................. D) Tratamiento de la Tuberculosis............ VI.- REGISTRO............................................................................................. VII.- BIBLIOGRAFA............................................................................................. ANEXO (Formato de Registro de Evaluacin)

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DEFINICIONES DE TERMINOS
Para una mejor comprensin y utilizacin de estas Normas le sugerimos a los lectores, el conocimiento de estas Definiciones de Trminos, lo que permitir al personal de salud una aplicacin adecuada de las Normas, Pautas y Procedimientos establecidos en el documento. CASO DE TUBERCULOSIS.Tuberculosis Pulmonar 1.- Tuberculosis Pulmonar con demostracin bacteriolgica. (Serie P) Tuberculosis Bacilfera Criterio: Dos baciloscopas positivas una baciloscopa positiva y radiografa patolgica. Tuberculosis Pulmonar con cultivo positivo. Criterios: A) Una baciloscopa negativa y 2 cultivos positivos, B) Una baciloscopa negativa, un cultivo positivo y radiografa patolgica. 2.- Tuberculosis Pulmonar sin demostracin bacteriolgica. (Serie N) Debe tener los siguientes criterios: 1.-Diagnstico clnico y epidemiolgico establecido por medico especialista. 2.-2 Baciloscopas y cultivo negativo (siempre se debe solicitar cultivo) 3.-Radiografa y/o Tomografa Computarizada patolgica compatible con tuberculosis (Puede tener estudio anatomopatolgico) 3.- Tuberculosis Extrapulmonar (Serie EP) 1.- Con demostracin bacteriolgica (directo cultivo positivo) 2.- Sin confirmacin bacteriolgica. Debe tener por lo menos tres criterios: a) Diagnostico clnico y epidemiolgico establecido por medico especialista acorde con la localizacin. b) Cultivo negativo de la muestra tomada segn localizacin extrapulmonar. c) Radiografa y/o Procedimientos de Imagenologa compatibles con el diagnostico de Tuberculosis. d) Puede tener estudio anatomopatolgico TUBERCULOSIS (TB) La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa, producida por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch (BK). Afecta preferiblemente a los pulmones originando la TUBERCULOSIS PULMONAR. Puede localizarse en otras partes del cuerpo como los ganglios, pleura, aparato gnitourinario, meninges y otros. Una forma muy grave es la TUBERCULOSIS MILIAR (forma diseminada por va hematgena) y la MENINGITIS TUBERCULOSA a las cuales los nios sin vacuna BCG son ms susceptibles. El Mycobacterium bovis tambin puede producir enfermedad tuberculosa, especialmente al consumir leche de vaca no hervida ni pasteurizada, o vsceras provenientes de animales enfermos con tuberculosis.

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BACILOSCOPIA DE ESPUTO: Examen microscpico directo de una muestra de esputo, para determinar la presencia de Bacilos Acido-Alcohol Resistentes. BACILOS ACIDO RESISTENTES (BAAR) Bacterias en formas de bastn que no pierden el colorante cuando se exponen al cido despus de la tincin de Ziehl-Neelsen. CASO NUEVO Enfermo que rene las condiciones de CAS0 DE TUBERCULOSIS, que no ha recibido tratamiento antituberculoso anteriormente. CONTACTO INTRADOMICILIARIO Es toda persona que conviva con el enfermo de tuberculosis. CURACION A) Paciente con TB Pulmonar baciloscopa positiva: que al final del tratamiento (ms del 90% de cumplimiento de las dosis programadas) la baciloscopa es negativa. B) Paciente con TB Pulmonar con baciloscopa negativa, cultivo positivo negativo: que al final del tratamiento (90% de cumplimiento de las dosis programadas) la baciloscopa es negativa y no se demuestra, por mtodos habituales (clnico-radiolgicos) indicios de lesiones activas. C) Paciente con TB Extrapulmonar: que al final del tratamiento (ms del 90% de cumplimiento de las dosis programadas) no se demuestra, por mtodos habituales (clnico-radiolgicos) indicios de lesiones activas BACILIFERO Paciente con tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (Si tiene solo cultivo positivo no es bacilfero) INFECCION TUBERCULOSA LATENTE (ITL) Persona que tiene PPD positivo (10 y ms mm de induracin en poblacin general), no atribuible a vacuna BCG o a micobacterias ambientales. No indica enfermedad activa tuberculosa. (NO REPRESENTA RIESGO DE TRANSMISIN). En caso de personas VIH positivo O CON ENFERMEDADES PREEXISTENTES QUE RECIBIERON TRATAMIENTO CON INMUNOSUPRESORES, ESTEROIDES PREVIOS Y/O INDICACION DE TERAPIAS BIOLOGICAS 5 y ms mm de induracin se considera positivo.

PPD Derivado protenico purificado de bacilos de la tuberculosis, el cual administrado por va intradrmica determina una reaccin local que indica infeccin por micobacterias El PPD o Tuberculina es una prueba cutnea para detectar infeccin tuberculosa latente en personas no vacunadas con BCG. Se administra mediante la Tcnica de Mantoux con jeringa de tuberculina a una dosis de 0,1 ml por va intradrmica, a nivel
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del antebrazo izquierdo. Se lee la induracin a las 72 horas. En los casos de pacientes con indicacin de terapias biolgicas, cuando el resultado es negativo, se debe repetir a las 3 semanas. QUIMIOPROFILAXIS - TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE (TITL) Administrado a personas de grupos de alto riesgo con indicacin de terapia biolgica, determinado por evaluacin del especialista. Segn la Norma Oficial Venezolana del Programa Integrado de Control de la Tuberculosis, tiene una duracin de 12 meses. SINTOMTICO RESPIRATORIO (SR) Todo consultante de primera vez, de 15 aos o ms de edad, que consulta por cualquier causa en un establecimiento de salud y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar: tos, expectoracin y/o hemoptisis de 2 o ms semanas de evolucin, el cual debe registrarse como tal y solicitarle 2 baciloscopias de esputo. TERAPIA BIOLOGICA Tratamiento de enfermedades por la administracin de substancias que producen una reaccin biolgica en el organismo. Est dirigido a estimular o restablecer la habilidad del sistema inmune para combatir infecciones o enfermedades. Tambin se usa para disminuir los efectos secundarios que pueden ser causados por tratamientos oncolgicos. Otros trminos son inmunoterapia, bioterapia o terapia modificadora de la respuesta biolgica, e incluye anticuerpos, interferon, interleuquinas, factores estimulantes de colonia, antitoxinas, vacunas, clulas, tejidos y rganos. A los fines de este documento, se considera pacientes con indicacin de terapias biolgicas tanto aquellos que van a comenzar el tratamiento, como los que ya lo estn recibiendo. PRUEBAS DE DETERMINACION DE INTERFERON GAMMA Pruebas diagnsticas de TB que se basan en la cuantificacin de Interferon Gamma como respuesta a M. tuberculosis. Son dos: QuantiFERON-TB y T-SPOT.TB. QuantiFERON-TB es una herramienta diagnstica in vitro que mide el componente de la respuesta inmune celular a M. tuberculosis. Se basa en la cuantificacin de interferon gamma liberado de linfocitos sensibilizados de sangre total, incubados durante 16 a 24 horas con pptidos sintticos que representan protenas de la micobacteria (ESAT-6 y CFP-10) y antgenos control. T-Spot.TB es una prueba diagnostica in vitro que detecta linfocitos T efectores, que responden a la estimulacin por los antgenos ESAT-6 y CFP-10 al medir interferon gamma en la presencia de los linfocitos. Se basa en la tecnologa ELISPOT (Enzyme Linked Immunosorbent Spot), que mide la funcin especfica frente a antgenos de los linfocitos T.

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INTRODUCCION
La tuberculosis (TB) contina siendo la enfermedad infecciosa, causada por agente nico, que produce ms muertes en humanos en todo el mundo. Mltiples son los factores que mantienen la endemia de este problema de salud, entre ellos destacan: La pobreza, las desigualdades e inequidades presentes en los diversas poblaciones, la incapacidad operativa en la deteccin y tratamiento adecuado de los casos diagnosticados, los cambios demogrficos (dentro de ellos: las migraciones) y el impacto de la pandemia del VIH. En Venezuela la tasa de Incidencia de Casos Nuevos de TB en el ltimo quinquenio, se mantiene alrededor de 22 por 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad para el ltimo ao reportada (ao 2008) es de 2,3 por 100.000 habitantes, ambas con escasas variaciones. No obstante existen marcadas diferencias en estos ndices cuando se desagregan por estados, los cuales estn determinados por el nivel de inclusin de la poblacin a servicios bsicos: alimentacin, salud, educacin, vivienda entre otros y a la accesibilidad al diagnostico de la enfermedad, as como el seguimiento del tratamiento hasta la curacin del paciente. Las entidades con tasas ms altas de Incidencia de TB son: Delta Amacuro (69,14 x 100.000 habitantes), Distrito Capital (68,94 x 100.000 habitantes), Amazonas (42,05 x 100.000 habitantes), Portuguesa (28,75 x 100.000 habitantes), Sucre (28,30 x 100.000 habitantes), Vargas (27,82 x 100.000 habitantes). Nuevas amenazas se tejen sobre los Programas de Control de la TB: la infeccin por VIH y la Tuberculosis drogo-resistente (TB-MDR y TB-XDR), de igual modo a finales del siglo pasado se introdujeron nuevos tratamientos para los pacientes con Artritis Reumatoide los cuales han dado un vuelco en la teraputica de dichos pacientes, las llamadas Terapias Biolgicas, los Inmunosupresores y Esteroides en todo caso potencialmente pueden afectar las defensas de estos pacientes, ligadas a la inmunidad celular. Por otra parte las terapias biolgicas estn siendo utilizadas en otras enfermedades y cada vez mas se amplia su uso, adems aparte de los anti-TNF estn apareciendo nuevos grupos de productos para los cuales su relacin y efectos potenciales sobre la inmunidad de los pacientes distan de estar totalmente determinados. Estas directrices, estn dirigidas a normar las acciones a realizar para la prevencin, despistaje, diagnostico y tratamiento de la Tuberculosis en pacientes con indicacin de Terapia Biolgica, incluyendo el registro de los mismos.

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I.- OBJETIVOS
Objetivo General Reducir el riesgo de enfermar por Tuberculosis en los pacientes con indicacin y en tratamiento con terapias biolgicas. Objetivos Especficos Detectar precozmente, tuberculosis activa en pacientes con indicacin de Terapias Biolgicas. Tratar y curar los casos de tuberculosis en pacientes con indicacin de Terapias Biolgicas. Detectar y tratar adecuadamente la infeccin tuberculosa latente (ITL), en pacientes con indicacin de Terapias Biolgicas. Prevenir el desarrollo de las TB resistentes

II.- ESTRATEGIAS GENERALES

Evaluacin medica por especialista (neumonlogo, internista o infectlogo), previa al inicio de la terapia biolgica o en caso de cambio de agente biolgico, segn lo especificado en estas directrices, Evaluacin medica anual por especialista, de seguimiento a pacientes en terapia biolgica, segn lo especificado en estas directrices. Exigencia del informe de la evaluacin mdica por parte de la institucin que suministre el tratamiento, la cual lo har llegar al Programa Nacional del Control de Tuberculosis. Tratamiento, de todos los casos de tuberculosis diagnosticados, totalmente supervisado, y gratuito Quimioprofilaxis, a los pacientes infectados en los que se halla descartado enfermedad tuberculosa Coordinacin con otros Viceministerios y Programas del Ministerio del Poder Popular para la Salud, Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) y Sociedades Cientficas para el cumplimiento de estas directrices. Difusin de estas directrices en los establecimientos de salud pblicos y privados de todo el pas, en conjunto a sociedades cientficas y entes privados, como parte de sus polticas de responsabilidad social.

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III.- CAMPO DE APLICACION

Esta directriz nacional, diseada en los aspectos tcnicos, clnicos, paraclinicos y administrativos para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la Tuberculosis, en los pacientes con indicacin de terapias biolgicas, sustenta las decisiones y acciones a nivel Regional, Distrital/Municipal y Local en cada establecimiento de salud, pblico y privado, de todo el pas, dirigidas a reducir la morbilidad y mortalidad por esta causa. Los establecimientos de salud debern investigar todos los casos de tuberculosis, cumpliendo como mnimo lo establecido en esta directriz.

IV.- POBLACION OBJETO

Toda la poblacin del pas, para promocin y educacin con acciones especificas para: a. Pacientes con indicacin de tratamiento con terapias biolgicas. b. Quimioprofilaxis (TITL): segn condicin clnica c. Tratamiento TOTALMENTE SUPERVISADO: para toda persona, que sea diagnosticada como Caso de Tuberculosis, de acuerdo a lo establecido en estas normas.

V.- PAUTAS Y PROCEDIMIENTOS

El tratamiento con agentes biolgicos obliga a descartar en todo paciente la presencia de infecciones bacterianas, micticas y virales. En este caso, estas directrices se orientan hacia la Tuberculosis, por ser sta un problema de salud pblica en nuestra poblacin. Es importante destacar que todo paciente con indicacin de terapia biolgica, debe ser informado por su medico de los riesgos que implica el tratamiento y de las razones por las cuales se realiza el despistaje. La Conclusin de la evaluacin deber incluir pero no estar limitada a las siguientes opciones: A) Sin evidencia actual de Infeccin Tuberculosa Latente B) Con evidencia de Infeccin Tuberculosa Latente C) Con evidencia de Enfermedad Tuberculosa Adems la Evaluacin deber incluir las recomendaciones teraputicas, no solo para Tuberculosis, sino para cualquier otra patologa respiratoria diagnosticada. Basado en nuestra experiencia, se presenta el algoritmo modificado para el despistaje, diagnstico y manejo teraputico de la tuberculosis en pacientes con indicacin de terapias biolgicas.

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A.- DESPISTAJE

B.- DIAGNOSTICO DE INFECCION TUBERCULOSA LATENTE El diagnstico de Infeccin Tuberculosa Latente se har cuando cualquiera de estos criterios sea positivo: A) Antecedentes de exposicin a Mycobacterium intradomiciliario con caso de TB BK positivo) tuberculosis. (contacto

B) Prueba de tuberculina > 5 mm (aplicada, leda e interpretada, por personal capacitado, segn las normas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. C) Radiografa de trax con lesiones sugestivas de contacto previo.

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El juicio clnico del especialista prevalecer en todo momento. Mientras el paciente permanezca en terapia biolgica, o si se decide hacer un cambio de terapia, debe ser re-evaluado anualmente siguiendo el mismo algoritmo. No hace falta repetir la prueba de tuberculina si esta ha sido positiva una vez. No hace falta suspender el tratamiento mientras se realiza esta re-evaluacin anual.

C.- QUIMIOPROFILAXIS - Tratamiento de la Infeccin Tuberculosa Latente (TITL) Para la aplicacin de Quimioprofilaxis se deben considerar dos aspectos importantes: a) los grupos de mayor riesgo a desarrollar tuberculosis activa (infecciones recientes, edad menor de 5 aos, infeccin por VIH, etc.) y b) los factores que aumentan el riesgo de toxicidad por el frmaco a administrar (edad mayor de 35 aos, alcohol, otras enfermedades, etc. Previo a la administracin de Quimioprofilaxis es necesario tener presente las siguientes recomendaciones: Descartar enfermedad tuberculosa Excluir aquellos casos que hayan recibido un tratamiento completo con la droga Contraindicaciones para su administracin en pacientes con enfermedad heptica aguda de cualquier etiologa, enfermedad heptica previa, o antecedentes de reacciones adversas severas a la Isoniacida. Para todos los casos se trata con Isoniacida durante un ao, a dosis de 5 mg/kgpeso/da (Mximo: 300 mg diarios), autoadministrada, con entrega quincenal del medicamento. Al indicar la quimioprofilaxis se llenar la Ficha Epidemiolgica y la Tarjeta de Tratamiento. Es importante la comunicacin directa con el paciente durante su administracin, informando sobre eventos adversos, que pudieran acentuarse ante la presencia de ingesta de alcohol, hepatopatias previas, neuropatas perifricas, diabetes mellitus. RECUERDE SE DEBE TENER LA SEGURIDAD QUE: epidemiolgica, clnica y bacteriolgicamente no existe enfermedad tuberculosa activa, con la finalidad de evitar la aparicin de resistencia al administrar Quimioprofilaxis con Isoniacida

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D.- TRATAMIENTO Al diagnosticar un caso de tuberculosis debe iniciarse el tratamiento totalmente supervisado lo ms pronto posible, es decir, el enfermo recibir los medicamentos bajo observacin directa del personal de salud del establecimiento, una vez al da y de forma simultnea. El tratamiento debe ser descentralizado, los mas cercano posible a la residencia o trabajo del paciente, para garantizar la administracin del tratamiento ambulatorio supervisado, los esquemas se calculan en base al tratamiento efectuado de lunes a viernes. Si el paciente esta hospitalizado en la fase intensiva, el tratamiento debe recibirlo los siete das de la semana. PARA GARANTIZAR EL TRATAMIENTO SUPERVISADO ES NECESARIO ADECUAR LA ATENCION EN SALUD A LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES Y NO A LAS NECESIDADES DEL SERVICIO, POR LO TANTO UNA DE LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO SUPERVISADO EFECTIVO ES TAMBIEN LA FLEXIBILIDAD.

ESQUEMAS NORMADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS RGIMEN N 1 SUPERVISADO 15 AOS Y MAS Casos nuevos, recadas y recuperacin de abandono

FASE

DROGAS Y DOSIS

FRECUENCIA

DURACIN 10 semanas Total: 50 Tomas. 18 semanas Total: 54 Tomas

Primera Intensiva

Segunda*** Mantenimiento

Ethambutol 1200 mgs.* 5 das por Isoniacida 300 mgs. semana: lunes a Rifampicina 600 mgs. viernes**** Pirazinamida 2 grs. ** 3 veces por Isoniacida 600 mgs. semana: lunes, Rifampicina 600 mgs. mircoles y viernes

*SI NO PUEDE SER USADO EL ETHAMBUTOL, SUSTITUIRLO POR ESTREPTOMICINA Y ADMINISTRAR 1 GRAMO INTRAMUSCULAR DIARIO. (0,75 gr. para mayores de 50 aos) (Se requieren 50 ampollas para un tratamiento) ** En la primera fase, a las personas de peso inferior a 50 Kg, administrar solo 3 tabletas de Pirazinamida (1.500 mg). La tableta sobrante guardarla para otros tratamientos.

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*** Se inicia la segunda fase cuando el enfermo cumpli las 50 tomas programadas de la primera fase. **** Si el paciente inicia el tratamiento hospitalizado debe recibirlo los siete das de la semana. CANTIDAD DE MEDICAMENTOS TRATAMIENTO DEL REGIMEN N 1 NECESARIOS PARA UN

Ethambutol, tabletas 400 mg.............................................................................150 tabletas Isoniacida, tabletas 300 mg ...............................................................................158 tabletas Rifampicina, cpsulas 300 mg...........................................................................208 cpsulas Pirazinamida, tabletas 500 mg...........................................................................200 tabletas SI SE USAN BLISTERS COMBINADOS: FASE 1:................................ 50 BLISTERS FASE 2:............................... 54 BLISTERS

*Dosis bactericidas de Ethambutol de 25 mg/kg-peso/da se asocian con una mayor incidencia de efectos txicos y no deberan darse por ms de 2 meses. ** Se inicia la segunda fase cuando el enfermo cumpli las 50 tomas programadas de la primera fase. *** Si el paciente inicia el tratamiento hospitalizado debe recibirlo los siete das de la semana, al egresar del hospital, el tratamiento ambulatorio ser en la frecuencia y dosis, segn la fase en que se encuentre. 2) En meningitis tuberculosa y formas miliares con insuficiencia respiratoria se podr agregar, segn criterio mdico, la prednisona: 1 mg/kg.peso/da por 4 a 6 semanas o hasta normalizacin de la proteinorraquia, y posteriormente con disminucin progresiva de la dosis de Prednisona. Esquema utilizado para las Recadas y Recuperaciones de Abandono: Las recadas o recidivas con BK + (bacteriolgicas), luego del alta por curacin con un esquema de corta duracin (Esquema N1), ser tratado con el mismo esquema de casos nuevos. Recuperacin de abandono, se aplicaran los siguientes criterios: a) Baciloscopa positiva al reingresar o caso VIH positivo: reiniciar el esquema que venia recibiendo. Realizar CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD.

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b) Baciloscopa negativa al reingresar y formas extrapulmonares: continuar el mismo esquema de tratamiento hasta completar las dosis faltantes. Si el paciente es recuperado 6 meses despus de egresado por abandono y est asintomtico no se dar tratamiento. Si presenta criterios de enfermedad tuberculosa activa (ver definicin de caso), se pedir cultivo y pruebas de sensibilidad, si se pueden obtener muestras y se iniciar un tratamiento nuevo completo utilizando el mismo esquema que abandon. En ambos casos, al finalizar este tratamiento se llenar nuevamente el Informe Final de Evaluacin de Tratamiento Indicando que es una recuperacin de Abandono. A todo enfermo de tuberculosis se le realizar la prueba del VIH. Para cada caso que inicie tratamiento debe llenarse: .-Tarjeta Epidemiolgica .-Tarjeta de Tratamiento Para cada caso que finalice el tratamiento (curacin o fracaso), abandono, muerte o transferido debe llenarse el: Informe Final de Evaluacin de Tratamiento

REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA) Los frmacos esenciales (de 1ra. Lnea) usados en el tratamiento de la TB, generalmente son bien tolerados, algunos pacientes pueden presentar ciertos efectos secundarios o reacciones adversas que dependiendo de la severidad se clasifican en Menores y Mayores. La probabilidad de RAFA esta aumentada en ancianos, desnutridos, gestantes, purperas, alcohlicos, patologa heptica, insuficiencia renal crnica, infeccin VIH, TB diseminada y avanzada, atopia, anemia, diabetes mellitus. Las RAFA menores son las ms frecuentes, algunas son transitorias y desaparecen con o sin tratamiento sintomtico, o al ajustar las dosis de los medicamentos, no ponen en riesgo la vida del paciente, por lo que no ameritan interrupcin, ni modificacin del esquema. Las RAFA mayores son poco frecuentes, requieren atencin inmediata del medico, y evaluacin especializada y segn el caso, hospitalizacin y suspensin temporal o definitiva de uno o ms frmacos. Es importante determinar con la mayor precisin posible el los frmacos responsables, con el fin de tomar las decisiones teraputicas adecuadas, para el reinicio de la medicacin una vez controlado el cuadro clnico de la reaccin adversa.

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RAFA MENOR La conducta bsica a seguir es continuar administrando el medicamento y ajustar las dosis por Kilogramo de peso. FARMACO REACCION ADVERSA PROBLAMENTE RESPONSABLE Cefalea Insomnio Sensacin quemante en los pies Sndrome flu, semejante a una gripe, y que se presenta entre el 3er y Rifampicina 6to mes de tratamiento. Disnea que se asemeja al asma Orina roja anaranjada Artralgias Gota Hiperuricemia sintomtica Trastornos Anorexia, digestivos: Todos, nauseas, especialmente Rifampicina Pirazinamida Parestesias peribucales o en toda la cara Estreptomicina Pirazinamida Isoniacida Piridoxina 100 mgr diarios Ajustar dosis por Kg. De peso (5 mg x Kg de peso) Ms frecuente en tratamiento CONDUCTA A SEGUIR

intermitente. Con frecuencia se corrige al dar el tratamiento diario.

Tratamiento sintomtico y vigilancia. Explicar al paciente que se debe al medicamento y no produce alteraciones mayores Administrar esteroideos Tratamiento anticidos) y Si persiste descartar enfermedad gstrica o biliar Generalmente es transitoria. Educar al paciente, vigilar sintomtico (No Utilizar antiinflamatorios no

vmitos, pirosis, acidez

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RAFA MAYOR La conducta a seguir es suspender la administracin del frmaco y referirla especialista. FARMACO REACCION ADVERSA PROBLAMENTE RESPONSABLE Hipersensibilidad Generalizada Todos Isoniacida Hepatitis Medicamentosa Rifampicina Pirazinamida Prpura trombocitopenica Anemia hemoltica aguda Anemia aplsica, agranulositosis Trastornos vestibulares, mareos, sordera este tipo de reaccin puede hacerse permanente. Se presenta con mayor frecuencia en nios de corta edad y en personas mayores a 45 aos Trastornos de la visin de colores Neuritis ptica retrobulbar Insuficiencia Renal por Nefrotoxicidad Crisis Epilpticas Psicosis Toxica Rifampicina Estreptomicina Isoniacida Ethambutol Estreptomicina SUSPENDER EL MEDICAMENTO Y REFERIR AL ESPECIALISTA LO MAS PRONTO POSIBLE Rifampicina Estreptomicina CONDUCTA A SEGUIR

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VI. REGISTRO
La evaluacin medica efectuada a los pacientes, segn lo establecido en estas directrices sera elaborada por triplicado y reportada en el formato incluido en el Anexo, para su registro adecuado, el original debe ser exigido como requisito y recibida por la institucin pblica o privada que suministra el tratamiento para ser enviada MENSUALMENTE al Programa Nacional Integrado de Control de la Tuberculosis, la Institucin (por ejemplo: Instituto Venezolano de los Seguros Sociales), el paciente y el medico tratante pueden conservar una fotocopia si lo consideran conveniente. El paciente que se le Indique Quimioprofilaxis o Tratamiento contra la Tuberculosis deber entregar las otras dos copias en el establecimiento de salud del Ministerio del Poder Popular para la Salud donde reciba el tratamiento, y ser enviada a la Coordinacin Nacional de Tuberculosis por intermedio de la Coordinacin Estadal de Tuberculosis.

VII. - BIBLIOGRAFIA
1. Crofton J. , Horne M. , Miller F. Tuberculosis Clnica. TALC-UICTER. 1.994 2. Farga V. Tuberculosis. Mediterrneo. 1.996. 3. Norma Oficial Venezolana del Programa Integrado de Control de la Tuberculosis. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Venezuela. 2006. 4. Schlossberg D. Tuberculosis. Cuarta Edicin. McGraw-Hill Interamericana. 1.999 5. Gonzalez A., Garca J., Lobo O. Tuberculosis. 2da. Edicin. Disinlimed. Caracas 2002 6. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. World Health Organization. WHO/CDS/TB/2003.313. Third Edition. 2003 7. Caminero J. Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. UICTER. Paris 2003 8. Global Tuberculosis Control. WHO Report 2008. http://www.who.int. 11 de Agosto de 2008 9. Informes de Evaluacin del Programa Integrado de Control de la Tuberculosis. Ministerio del Poder Popular para la Salud.(en preparacin) 10. Wallis R et al. Granulomatous Infection Diseases Associated with Tumor Necrosis Factor Antagonist. Clin Infect Dis 2004; 38: 1261-5. 11. Flynn JL, et al. Annu Rev Immunol 2001;19:93-129. 12. Guilarte A et al. Pautas y Guas para el Diagnstico y el Tratamiento de Tuberculosis en Pacientes con Artritis Reumatoide a ser Tratados con Agentes Biolgicos (Anti-TNF). Archivos de Reumatologa. 2004; 12 (1): 22-8. 13. Ehlers S. Role of tumour necrosis factor (TNF) in host defence against tuberculosis: implications for immunotherapies targeting TNF. Ann Rheum Dis 2003; 62(Suppl II):ii37ii42 14. http://ghr.nlm.nih.gov/glossary=biologicaltherapy. Accesado el 25 de julio de 2008
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ANEXO

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