MDULO V

NEONATOLOGA
CUIDADOS PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES EN ACCESOS VASCULARES NEONATALES
1. Introduccin Las unidades de cuidados intensivos neonatales ofrecen a sus internados, atencin en donde la aplicacin de medidas teraputicas incluye prcticas invasivas. Complicaciones asociadas a su nacimiento, (bajo peso al nacer, prematurez, cesrea, ruptura prematura de membranas, anoxia perinatal, anormalidades congnitas, etc.) hacen que se prolongue el tiempo de estada en la UCIN y en consecuencia se prolongue el tiempo de utilizacin de procedimientos invasivos aumentando el riesgo de adquirir infecciones. Los accesos vasculares actan como cuerpos extraos franqueando la primera barrera de defensa, la piel, sirviendo a la vez, como vehculos para el ingreso de microorganismos colonizantes de la misma. An los menos patgenos pueden ingresar en los tejidos profundos y al torrente circulatorio y producir grandes infecciones.

El rol de enfermera, en el cuidado y mantenimiento de los catteres intravasculares se relaciona con el conocimiento que el personal de ese servicio tenga acerca de las caractersticas de su paciente. Cabe aclarar, que quien coloca los accesos vasculares centrales es el mdico, en nuestro servicio. Es importante, por lo tanto, la aplicacin de las medidas de bioseguridad vigentes, para evitar la ocurrencia de infecciones. Particularmente la bacteriemia se asocia con un incremento de la morbimortalidad que oscila entre un 10% y 20%, as como tambin la prolongacin de la internacin con una media de 7 das, y el incremento del costo global de la hospitalizacin. Segn estudios realizados la tasa de incidencia y el riesgo potencial varan considerablemente con el tipo de catter y la terapia utilizada, as como tambin con la complejidad de los pacientes. Por otra parte, el uso extensivo de catteres centrales en el cuidado de pacientes crticos, demanda esfuerzos cada vez mayores y obliga a implementar estrategias especficas tendientes a reducir su incidencia y los costos asociados con su ocurrencia.

Definicin:

El trmino acceso vascular define el ingreso de un dispositivo (DIV) al sistema circulatorio con distintos objetivos: Infusin de frmacos o soluciones. Extraccin de muestras de laboratorio. Control hemodinmico: medicin de presin venosa central(PVC) y presin arterial invasiva (PAI) Monitoreo de gases arteriales.

Eleccin de accesos vasculares neonatales:

La eleccin del tipo de acceso vascular a colocar, se realiza luego de la evaluacin de las necesidades del neonato (edad gestacional, peso, das de vida, condicin clnica, valores de laboratorio, necesidades teraputicas, estado hemodinmico) Dentro de los tipos de accesos vasculares ms utilizados en Neonatologa de nuestra institucin, se encuentran: Canalizacin umbilical: Consiste en la colocacin de catteres de diferente calibre, en vena y arteria umbilical, mediante tcnica quirrgica. Son utilizados como acceso inmediato en los recin nacidos de alto riesgo y hasta la instauracin de un catter epicutneo Pueden permanecer 5-7 das y en caso de ser necesarios hasta 14 en buenas condiciones de asepsia. El catter venoso es utilizado para administracin de soluciones endovenosas, drogas

vasoactivas, exanguinotransfusin. El cateterismo de la arteria umbilical est indicado en los casos extracciones frecuentes para gasometra arterial, (se evita as el dolor y estrs) y monitorizacin de la presin arterial invasiva. Presenta mas riesgo de infectarse comparado a los dems catteres.

Epicutneos cava y catteres centrales de insercin perifrica, tipo epicutneos cava: Estos ltimos son catteres delgados (silastic, elastmetro de silicona) introducidos a travs de la luz de una aguja de metal; a su vez, esa aguja introductora se

retira por el catter reconectndolo. Ambos se ubican en las venas cavas superior o inferior de acuerdo al sitio de insercin destinados a pacientes que requieran teraputica intravenosa prolongada, para administracin de alimentacin parenteral, drogas vasoactivas, antibiticos. Ventajas no se liga ningn vaso, no requiere una herida quirrgica, disminuyendo el riesgo de infeccin en el sitio de insercin, es un procedimiento rpido y fcil de realizar.

Desventajas: posibilidad de sangrado, sobre todo en prematuros, por el tamao de la aguja, riesgo de deslizamiento, al manipularlo o realizar la curacin, no es apto para administrar sangre ni para extraer muestras. Accesos venosos perifricos. Insertados en las venas pericraneales o en las venas de los miembros superiores (manos y antebrazos) o inferiores. Los dispositivos empleados son las agujas metlicas y los catteres de material flexible (tefln o polipropileno).Estas vas se usan para administrar sangre y sus derivados. Catter venoso central. Ubicados en yugular, subclavia o femoral, es un procedimiento realizado por el cirujano. Su eleccin se realiza ante la dificultad de poder recurrir a la colocacin de catter percutneo y/o para tratamientos que se prolongarn en el tiempo.

2-OBJETIVOS: Enunciar la patognesis de las infecciones relacionadas a catter. Citar factores de riesgo relacionados al material del catter Explicar las causas (factores de riesgo) que favorecen la aparicin de las infecciones en neonatos Describir las medidas de bioseguridad en el cuidado y mantenimiento de los catteres. Identificar signos de alarma Enlistar las estrategias para minimizar los riesgos.

Patognesis de las infecciones asociadas a catter Migracin de la flora cutnea residente o transitoria del paciente o de las manos del personal de salud involucrado en la atencin del mismo, a travs del recorrido del catter, (Higiene deficitaria de la piel del paciente y/o lavado de manos inadecuado del personal. Empleo de antispticos contaminados durante el procedimiento de insercin y/o cuidado posterior del catter.(contaminacin exgena) Contaminacin de lneas de infusin, conexiones y/o soluciones. (contaminacin exgena) Contaminacin del trayecto subcutneo o de la porcin intravascular del catter. Trombosis /tromboflebitis supurada Contaminacin por colonizacin hematgena desde infecciones ubicadas en sitios alejados del cuerpo.

Factores de riego relacionados con el Dispositivo Intravascular En la eleccin se priorizan los materiales ms flexibles, los de menor trombogenicidad y adherencia bacteriana. La influencia del material del catter ha sido estudiada. Estudios in Vitro demostraron que los catteres de polivinilo clorado o polietileno son menos resistentes a la adherencia de microorganismos que los catteres de poliuretano, tefln o silicona. La irregularidades presentes en la superficie de algunos materiales, aumentan la posibilidad de adherencia de ciertas especies como STC (Staphilococo coagulasa negativo), Acinetobacter calcoacitecus y Pseudomona aeruginosa. Por otra parte, ciertos catteres son ms trombognicos que otros y esto tambin predispone a la colonizacin y consecuente infeccin. El SA (Staphilococo aerus) suele adherirse a las protenas del husped, comnmente presente en los catteres, en cambio el SCN se adhiere a los polmeros de superficie. Ciertas cepas de SCN producen un polisacrido extracelular que forma una pelcula o biofilme. Este biofilme impide su destruccin por parte de los mecanismos de defensa del husped, como la fagocitosis y muerte que producen que producen normalmente los polimorfonucleares y la llegada de los antibiticos. Ciertas especies de Cndida pueden producir biofilme, en presencia de fluidos que contienen glucosa. En lo referido al tamao del catter, el de menor dimetro provocar menor reaccin inflamatoria (flebitis). Por otra parte el nmero de luces o lmenes del catter tiene ms riesgos de contaminarse, por mayor cantidad de puertas de entrada y/o conexiones al sistema, mayor manipulacin.

Causas que favorecen la aparicin de las infecciones en neonatos

Una de las causas, es la ausencia de la flora normal protectora al nacer, que permite que los recin nacidos puedan colonizarse con microorganismos potencialmente patgenos del ambiente hospitalario. El recin nacido normal comienza a recibir la flora materna en el momento de su pasaje por el canal de parto. La flora intestinal del RN tambin es variable de acuerdo al tipo de alimentacin que reciba. Si lo hace con leche materna, tendr predominio de bifidobacterias anaerobias y un pequeo nmero de bacteroides y Escherichia coli. Por otra parte, la leche materna favorecer el crecimiento de bifidobacterias y establecer una flora normal a la vez que provee al RN de Ig A, macrfagos, linfocitos y sustancias antibacterianas como lisozima y lactoferrina. Cuando se alimentan con frmulas lcteas, predomina Escherichia coli y otras enterobacterias. Esto hace necesaria la tarea incesante de educacin a las madres, a favor de la lactancia materna, ya que adems de las propiedades nutricionales, la leche materna tambin le aporta al RN importantes herramientas con las que hacer frente a las eventuales infecciones intrahospitalarias (IH) Por otra parte, la prematurz, el bajo peso al nacer, las anomalidades congnitas y la anoxia perinatal producen un aumento en la estada del RN en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) Los RN prematuros presenta alteraciones en las barreras naturales de defensa (ejemplo: en gestaciones inferiores a 32 semanas, la piel es inmadura, frgil y ms permeable a los antgenos exgenos) Ciertos defectos congnitos (onfalocele, mielomeningocele, epidermolisis bullosa, etc.)aumentan stas alteraciones. La displasia broncopulmonar disminuye la funcin mucociliar del aparato repiratorio.
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Los RN presentan un sistema inmune inmaduro. Al nacer cuentan con un pequeo nmero de anticuerpos, que han producido intratero y con anticuerpos transferidos por su madre (que generalmente conservan hasta el segundo trimestre de vida) La funcin inmune se ve an ms alterada, en presencia de hipoxia, acidosis, hiperbilirrubinemia y otras anormalidades metablicas. La colonizacin de los RN se inicia entre el segundo y tercer da de vida. La nariz y el ombligo se colonizan con Staphilococcus epidermidis y Streptococcus alfa hemoltico. El tracto gastrointestinal, con Escherihia coli, lactobacilos y anaerobios.

Medidas de bioseguridad en el cuidado y mantenimiento de los accesos vasculares Las normas generales de bioseguridad, para el cuidado y mantenimiento de accesos vasculares centrales, tanto de insercin perifrica como de insercin central, estn basadas en las recomendaciones del Center for Desease (C.D.C.), de Estados Unidos de Norteamrica. El lavado de manos debe practicarse antes y despus de manipular cualquier parte del sistema. Emplear tcnica asptica estricta en la insercin de catteres centrales, utilizando todas las barreras(gorro, barbijo, camisoln estril, campo con compresas estriles) El personal abocado en la insercin y el cuidado de los catteres debe estar muy bien capacitado. Realizar la antisepsia de la piel en forma correcta, con solucin de yodopovidona al 2%; dejar secar 1 a 2 minutos y retirar con alcohol al 70%, dejando secar antes de punzar, excepto en prematuros, utilizndose agua destilada.
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 Utilizar gasas estriles y tela adhesiva o un apsito transparente semipermeable para la cobertura del sitio de insercin. En ningn caso se debe colocar tela adhesiva directamente sobre el sitio de insercin. Inspeccionar diariamente el sitio de insercin. El catter y la tubuladura no deben presentar dobleces ni acodaduras. Retirar el catter endovascular (EV) apenas se suprima la indicacin. Limpiar con alcohol al 70% las puertas de acceso al sistema endovenoso (tapones de goma, conectores, llave de tres vas). Reemplazar las tubuladuras del sistema EV, incluidas llaves de tres vas, cada 72 horas. En caso de sospecha IAC, recambiar junto con el catter. Mantener en buenas condiciones de asepsia, las llaves de tres vas, utilizadas para la extraccin de muestras para laboratorio. Evitar, el nmero innecesario de llaves de tres vas, prolongadores y filtros para disminuir el riesgo de contaminacin intraluminal Colocar sobre gasa u envoltorio estril, las tapas de las llaves de tres vas, si se tratara de la gua de suero conectarla a aguja estril con protector. Cambiar las guas de nutricin parenteral, junto con el filtro, cada 24 horas Cambiar las soluciones parenterales con tcnica asptica. Verificar fechas de vencimiento del material a utilizar

 Reemplazar las tubuladuras de pasaje de sangre (debido al riesgo de proliferacin bacteriana) y hemoderivados (el pasaje debe completarse dentro de las 4 horas de su inicio) o emulsiones lipdicas, antes de las 24 horas. Los catteres venosos perifricos pueden permanecer colocados hasta que se complete la terapia EV. Emplear guantes para la colocacin de los catteres endovasculares.

Curacin de catteres percutneos Realizar(regla de oro) el lavado de manos segn tcnica correcta, (el uso de guantes no excluye esta necesidad) Realizar el seguimiento de todos los catteres, mediante registro. Remover la cobertura externa, con el objeto de visualizar el sitio de insercin, prestando atencin a la presencia de infiltracin, signos inflamatorios, dolor, flebitis, pus. Proceder a la curacin y cambio de la misma, si la cobertura se presentara sucia o despegada. Realizar el procedimiento entre dos enfermeras, para evitar el riesgo de contaminacin y desplazamiento del catter. Disponer de una bandeja con solucin antisptica, (iodopovidona solucin al 10 %, por su amplio espectro germicida) gasas estriles, apsito transparente estril para la cobertura interna, tela adhesiva hipoalergnica. Desechar, en balde provisto de bolsa roja de 120 micrones, para residuos biopatognicos,
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 Curar con guantes estriles, rodeando el sitio de salida de adentro hacia afuera (en espiral), primero con una gasa embebida con iodopovidona, evitando pasar dos veces por el mismo lugar. Esperar que acte, no menos de dos minutos (para evitar la colonizacin del catter, por grmenes habituales de la piel, STC, SA) Disponer de gasa con agua estril (utilizada para retirar el yodo, ya que es txico para la tiroides del neonato). Proceder a la fijacin con apsito estril transparente (evita el ingreso de microorganismos a travs de la solucin de continuidad establecida entre la piel y el vaso sanguneo, permite la perspiracin normal y observacin directa de la zona) Colocar un pequeo apsito de gasa estril (en caso de persistir an el sangrado) para que absorba, antes del apsito transparente. Realizar cambio de cobertura externa cada 48 horas. Cada 7 das, coberturas transparentes, si el apsito fuera de gasa, cada 2 das. Reemplazar la cobertura cuando se observe sucia daada o despegada. Evaluar el riesgo de retirar el catter, con el beneficio que supone el cambio de apsito. Anotar fecha, hora y responsable. Minimizar la manipulacin de las conexiones. Utilizar tcnica asptica ante procedimientos de manipulacin posterior

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Curacin de catteres umbilicales No se ocluyen Realizar tpicos con antisptico cada 8 horas, o una vez por turno. Realizar curacin con alcohol al 70%, o con iodopovidona solucin, en caso de presentar signos de infeccin (eritema periumbilical o secreciones). Realizar cambio de fijacin cuando se encuentre manchada de sangre. No colocar pomadas o cremas tpicas que contengan antibiticos sobre la zona de insercin del catter umbilical. (Pueden promover infecciones fngicas y resistencia bacteriana) Remover tan pronto como sea posible si ya no son necesarios. Prestar atencin ante signos de insuficiencia vascular en extremidades inferiores (cianosis distal). Valorar la piel, alrededor del ombligo. Evitar colocar al neonato en posicin decbito ventral El uso de estos sistemas puede producir, entonces, una variedad de complicaciones que incluyen la tromboflebitis sptica, endocarditis, bacteriemias e infecciones metastsicas como osteomielitis, endoftalmitis y artritis, resultantes de la diseminacin hematgena a otro sitio del cuerpo por un catter colonizado.

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Signos de alarma Las complicaciones infecciosas pueden ser locales o sistmicas. Entre las locales la principal es la flebitis. Cualquier tipo de dispositivo intravascular que se coloque en un paciente. acta como cuerpo extrao, desencadenando un proceso de rechazo, inicindose as una de las complicaciones relacionadas con los accesos vasculares. Se caracteriza esta, por la formacin de un manguito en la porcin intravascular y alrededor del catter, constituido por protenas mediadoras de la adherencia bacteriana (fibrina, fibringeno y fibronectina), y sus consecuencias pueden ser tromboflebitis (inflamacin de la vena con formacin obliterante de la luz de un vaso, por fuera del catter) o trombosis (invasin mas o menos completa, de la luz distal del catter por un trombo, red de fibrinas y plaquetas) La sospecha de infeccin relacionada a catter se evidencia a travs de signos inespecficos como inestabilidad trmica, mala perfusin perifrica, rechazo al alimento, somnolencia o letargo. La bacteriemia asociada a catter es definida de acuerdo con: -Presencia de un catter vascular que termina en el corazn o en uno de los grandes vasos, incluyendo arteria y vena umbilical -La bacteriemia es considerada asociada con un catter central. si ste estaba colocado 48 horas antes previas al desarrollo de la bacteriemia.

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- y al menos un hemocultivo positivo obtenido de una vena perifrica -manifestaciones clnicas de infeccin (fiebre, escalofros y/o hipotensin) -Y sin otra fuente aparente de bacteriemia excepto el catter Estrategias para la prevencin de IACS (infecciones relacionadas a catteres intravasculares) Educacin y entrenamiento del personal Una de las estrategias es la creacin de un equipo encargado directamente de la colocacin y cuidado de todo tipo de catteres. Ha sido demostrado que la calidad de los cuidados al paciente que tiene un acceso endovenoso se incrementa cuando existe un equipo de personas que se dedican exclusiva y especialmente a ello. El equipo integrado por personas especializadas en la colocacin, manejo y cuidados especficos (de acuerdo a los diferentes tipos de catteres y sistemas de infusin). Esto permite el alcance de altos estndares en el cuidado de los mismos. Ello redunda en potenciales beneficios para el paciente y la institucin. Las venipunciones resultan menos traumticas, los catteres se conservan por ms tiempo y las venas se daan menos quedando disponibles para futuros usos. En resumen, se reduce la rutina de complicaciones. Lavado de manos (estudio de prevalencia de lavado de manos) Medidas para evitar la transmisin de microorganismos

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 Sistema de vigilancia epidemiolgica de todos los pacientes portadores de DIV, a fin de realizar el diagnstico epidemiolgico de la institucin Realizar el seguimiento de todos los catteres, mediante registro, sealando: da y hora de colocacin, tipo de catter(marca, caractersticas, dimetro externo, longitud, nmero de lmenes,) modo de insercin (percutneo o quirrgico), ubicacin del extremo distal(control radiolgico), datos del operador

Recopilacin bibliogrfica. Lic. Adriana Anrique

BIBLIOGRAFA CONSULTADA -Apuntes Curso control de infecciones. Ao 2006

-Cuidados en Enfermera Neonatal. Tercera Edicin. Ao 2009 Hospital de pediatra S.A.M.I.C. Pof.Dr.J.P.Garrahan. Comit Cientfico de Enfermeria Neonatal -Enfermera Neonatal : Ao 003/Nmero 004/Abril 2009

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