Epilepsia: tratamiento

M. Rufo Campos
Jefe de Neurologa Infantil. HHUU Virgen del Roco. Profesor Asociado de Pediatra. Universidad de Sevilla. Sevilla

Resumen

Palabras clave

El principal objetivo en el tratamiento de los pacientes epilpticos es conseguir un adecuado control de sus crisis, mejorando as su calidad de vida y evitando el progresivo deterioro cognitivo, emocional y fsico asociado a la presencia de crisis epilpticas recurrentes y mantenidas a lo largo de los aos. La mayora de los pacientes que presentan crisis epilpticas requieren un tratamiento antiepilptico profilctico, y aquellos que adems muestren una anomala cerebral subyacente y/o un electroencefalograma anormal probablemente deban tratarse tras su primera crisis. La finalidad deber ser el mantenimiento de una vida lo ms normal posible y el control de sus manifestaciones crticas con los menores efectos adversos posibles. El fallo del primer frmaco antiepilptico, como consecuencia de una prdida de eficacia, implica refractariedad. La ciruga de la epilepsia se debe considerar en pacientes adecuados despus del fallo de dos tratamientos en monoterapia o con una monoterapia y una primera terapia aadida. Epilepsia; Tratamiento; Frmacos antiepilpticos.

Abstract

Key words

EPILEPSY: TREATMENT The first goal in the treatment of the epilptic patients is to obtain to a suitable control of their seizures, thus improving their quality of life and avoiding the progressive cognitive, emotional and physical deterioration associated to the presence of recurrent and maintained seizures throughout the years. Most patients reporting more than one well-documented or witnessed seizure require prophylactic antiepileptic therapy. Those with an underlying brain disorder and/or an abnormal electroencephalogram should probably be treated after their first event. The goal should be maintenance of a normal lifestyle by complete seizure control with no or minimal sideeffects. Failure of the first AED due to lack of efficacy implies refractoriness. Epilepsy surgery should be considered in suitable patients after failure of two well-tolerated treatment regimens whether as monotherapy or with one monotherapy and the first combination. Epilepsy; Treatment; Antiepileptic drugs.

Pediatr Integral 2007;XI(9):787-796.

INTRODUCCIN

El principal objetivo en el tratamiento de los pacientes epilpticos es conseguir un adecuado control de sus manifestaciones crticas, mejorando as su calidad de vida y evitando el progresivo deterioro cognitivo, emocional y fsico asociado a la presencia de crisis epilpticas recurrentes y mantenidas a lo largo de los aos.
En los ltimos aos, hemos asistido al desarrollo de importantes avances en mltiples reas que se relacionan con la epi-

lepsia. Desde el perfeccionamiento de nuevos mtodos diagnsticos, entre los que destaca el registro vdeo-EEG prolongado y las diversas tcnicas de resonancia magntica (RM) que nos han permitido realizar un mejor diagnstico, al conocimiento de los mecanismos bsicos de las epilepsias, lo que ha dado lugar a multitud de hiptesis de trabajo para el desarrollo de los nuevos frmacos. Pero sin duda, el ms importante de todos ellos se ha conseguido gracias a los avances en el tratamiento de las epilepsias: hemos asistido a un importante cambio en rela-

cin a la disponibilidad de nuevos frmacos antiepilpticos y a la posibilidad de realizar un tratamiento quirrgico de ciertas epilepsias, que no pueden ser controladas por los diversos frmacos disponibles, as como a la extensin en el uso del estimulador vagal. A pesar de que de forma reciente se hayan comercializado nuevas drogas anticonvulsivantes, sus ventajas teraputicas continan siendo limitadas. No obstante, tanto el tratamiento como la calidad de vida de los pacientes s han mejorado con estas nuevas drogas; ya que, se co-

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noce mucho mejor el perfil de los compuestos a administrar en determinados sndromes especficos, y se conocen mejor los posibles efectos adversos que puedan producir, especialmente los relacionados con la cognicin, tan importantes en esta poca de la vida. La ciruga de la epilepsia, que es una opcin importante para algunos pacientes que hayan sido muy bien seleccionados, debe ser considerada con la mxima precaucin cuando no se haya podido demostrar una lesin subyacente de forma evidente en el cerebro. El libro blanco de la epilepsia en Europa plantea que uno de los objetivos para el siglo XXI es conseguir que estn disponibles cuidados eficaces para la epilepsia para todo aquel que los necesite, independientemente del lugar de residencia o del nivel de riqueza regional. Sin embargo, la situacin actual es que la proporcin de presupuesto para la salud que se gasta en epilepsia vara de unas regiones a otras, entre el 0,12 y el 1,12% del gasto sanitario, diferencia que es explicable en parte a la lista de componentes incluidos en los costes directos sanitarios y los diferentes tipos de poblacin. Actualmente, somos conscientes de que el principal objetivo en el tratamiento de los pacientes epilpticos es conseguir un adecuado control de sus manifestaciones crticas, mejorando as su calidad de vida y evitando el progresivo deterioro cognitivo, emocional y fsico asociado a la presencia de crisis epilpticas recurrentes y mantenidas a lo largo de los aos. Adems, se sabe que la persistencia de crisis refractarias a tratamiento farmacolgico conlleva un aumento de la mortalidad. CUNDO Y CMO INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO

En una primera crisis no provocada, con o sin factores de riesgo de recurrencia, no est indicado el tratamiento, aunque la decisin debe ser siempre individualizada. La epilepsia establecida se trata segn el tipo de crisis o sndrome epilptico. De inicio, siempre en monoterapia.
De forma clsica, se conoce que el nmero de pacientes que van a recidivar tras una primera crisis epilptica no

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provocada es muy escaso. Este dato ha condicionado el que habitualmente no se administre tratamiento tras una primera crisis epilptica, especialmente teniendo en cuenta la potencial toxicidad de los distintos frmacos. No obstante, aquellos pacientes con claros factores de riesgo para sufrir una epilepsia (nios con una lesin cerebral, la existencia de un EEG con anomalas focales o un retraso mental) presentan un riesgo de recurrencia mucho ms alto. A pesar de ello, no existe un consenso en la conveniencia o no de tratamiento y la decisin de tratar debe hacerse siempre de forma individualizada. Tras una segunda crisis, el riesgo de una tercera es ya superior al 65%, por lo que el tratamiento estara, en general, indicado. En un metaanlisis realizado por Berg y Shinnar, pudo demostrarse que el riesgo de recurrencia a los dos aos era del 32% para los pacientes con una primera crisis epilptica idioptica o criptognica, en comparacin con un 57% para aquellos con una crisis epilptica sintomtica remota; por lo que, tambin sera un factor esencial a la hora de iniciar o no un tratamiento antiepilptico en estas edades de la vida. No debemos olvidarnos que a la hora de decidir la instauracin de un tratamiento, tambin hay que tener en cuenta los resultados de las pruebas complementarias que se le hayan realizado previamente al paciente (EEG, vdeo-EEG, TAC o RM) y el riesgo potencial que supone una crisis en un paciente determinado. As, por ejemplo, cuando nos enfrentamos a una crisis generalizada tnico-clnica, debemos conocer que por s misma va a tener un riesgo vital mnimo, habitualmente no produce dao cerebral y el nico riesgo de la crisis suele estar relacionado con la posibilidad de que el paciente sufra un accidente durante la manifestacin crtica. Otra cosa es el tratamiento de una epilepsia ya establecida. Segn la Gua oficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia 2004, publicada por la Sociedad Espaola de Neurologa, cuando se ha establecido un diagnstico de epilepsia, el tratamiento con frmacos antiepilpticos debe iniciarse de acuerdo con el tipo de crisis y del sndrome epilptico del paciente, as como con la etiologa

del mismo. Una vez que hemos determinado el frmaco a administrar en funcin del diagnstico, se instaura cuanto antes el tratamiento crnico, porque cuanto ms se prolongue el llamado tiempo perdido sin medicacin, mayor dificultad nos vamos a encontrar en controlar de forma definitiva las crisis del paciente. De cualquier forma, esta norma general tiene dos excepciones que necesariamente hay que tener en cuenta: determinadas epilepsias reflejas que se producen por factores desencadenantes especficos, en las que se puede actuar sobre ellos para evitar as las crisis, y los nios y adolescentes que sufren epilepsias parciales benignas, en los que no siempre es aconsejable la instauracin de un tratamiento crnico. A pesar de ello y hasta la fecha, no existen indicaciones claras sobre el momento exacto ms apropiado de inicio del tratamiento antiepilptico. Se ha demostrado que un inicio temprano (despus de la primera crisis) disminuye el riesgo de recurrencia a medio plazo (grado de evidencia Ib). Pero, por otro lado, no hay evidencia de que cuando utilizamos el tratamiento de forma precoz se disminuya el riesgo de sufrir una epilepsia frmaco-resistente, ni de modificar el curso de la enfermedad. En general, en una primera crisis no provocada, con o sin factores de riesgo de recurrencia, no est indicado el tratamiento (grado de evidencia IIb, tipo de recomendacin B), pero la decisin debe ser siempre individualizada. Actualmente, existe un acuerdo universal para recomendar que se inicie el tratamiento con un solo frmaco (monoterapia), lo que conlleva numerosas ventajas, tales como una mayor eficacia del frmaco, mayor simplicidad en su tratamiento, menor toxicidad, mejor cumplimiento del tratamiento y menos posibilidades de interacciones. Es importante recordar que las posibilidades actuales de tratamiento obligan a elegir entre numerosos frmacos el ms adecuado, por lo que la decisin debe ser reflexiva. Desde los excelentes trabajos de Kwan y Brodie, conocemos que aproximadamente el 50% de los pacientes responden a un primer frmaco. El paso siguiente en aquellos pacientes que continan con crisis, sera incrementar la dosis de este primer frmaco hasta conseguir el control de

las mismas o llegar a la dosis mxima tolerable. En los pacientes no controlados, se procede a la sustitucin o a la adicin de un nuevo frmaco. El primer frmaco que se agrega, con la posterior discontinuacin de la medicacin estndar, controla a otro 20% de los pacientes. En el caso de que fallen dos intentos de monoterapia, se recomienda comenzar tratamiento con politerapia de frmacos antiepilpticos, dado el reducido porcentaje de xito con una tercera monoterapia. El tratamiento con dos frmacos controla a otro 5% de los pacientes, y por lo tanto nos va a quedar al menos un 25% de pacientes con epilepsia no controlada, que es refractaria al tratamiento farmacolgico, tanto del frmaco original como del adicional. FORMA DE ADMINISTRACIN Y POSOLOGA DE LOS FAES EN LOS NIOS

La dosis del frmaco a emplear se calcula de acuerdo con la edad y con el peso del paciente, y su administracin debe hacerse de forma escalonada. Se recomienda la toma de los antiepilpticos durante las comidas.
La primera norma bsica que debe tenerse en cuenta en todo momento es que, la seleccin del frmaco que vamos a utilizar en un determinado tipo de epilepsia siempre debe estar condicionado a las caractersticas del paciente (en los nios deben evitarse frmacos como el fenobarbital, la primidona, la fenitona y las benzodiazepinas en general, por los efectos adversos de dichos frmacos sobre la conducta y las funciones cognitivas; en las chicas adolescentes trataremos de evitar el valproato; en nios muy delgados evitar el topiramato, etc.). Como es lgico, tambin depende de la enfermedad epilptica (tipo de crisis, tipo de epilepsia, frecuencia de las crisis, anomalas en el EEG, etc.) y, por supuesto, del frmaco epilptico que vamos a emplear (debe procurarse que tenga las mejores caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas posibles). Cuando nos referimos a la edad peditrica, la dosis del frmaco a emplear se calcula en principio, de acuerdo con la edad y con el peso del paciente. El n-

mero diario de tomas lo determinaremos en funcin de la vida media de eliminacin del frmaco. Se recomienda la toma de los antiepilpticos durante las comidas: en el desayuno o en la cena cuando se trate de una toma diaria; en el desayuno y en la cena si se administra en dos tomas diarias; y en el desayuno, comida y cena cuando se prescriba en tres tomas diarias. El adoptar un horario rgido no tiene ninguna justificacin farmacocintica y, por lo tanto, no es necesario; ya que, podramos llegar a inducir una ansiedad en los padres que influyera de forma negativa en la calidad de vida del paciente. La administracin del frmaco elegido debe hacerse de forma escalonada y nunca debe suministrarse la dosis total desde el primer da. De hacerlo, podran producirse efectos adversos intolerables o muy desagradables de todo tipo, desde los ms frecuentes, que son los relacionados con el aparato digestivo (nuseas, vmitos, etc.) hasta los de origen neurolgico (somnolencia, mareo, ataxia) o alrgico (exantemas, rash morbiliforme simple, sndrome de StevenJohnson). De esta manera, sera aconsejable comenzar siempre con una dosis diaria, de preferencia en la cena o antes de acostarse, con aproximadamente la cuarta o la quinta parte de la dosis total calculada, en funcin del frmaco que estemos utilizando. Esa dosis la vamos a mantener entre 3 y 7 das, segn la tolerabilidad de cada persona y las caractersticas del frmaco, para posteriormente aumentar en la misma proporcin cada 3-7 das, ya repartida en dos o en tres tomas diarias, hasta llegar a la dosis final prevista en el transcurso de 2-3 semanas. Hay algunos frmacos con los que hay que variar esta pauta y realizar un escalonamiento mucho ms lento, aumentando la dosis cada semana: lamotrigina, tiagabina y topiramato. De esta forma, la dosis final que hemos calculado para el nio no se alcanza hasta que han transcurrido 8 10 semanas desde que hemos iniciado el tratamiento. Al mes de alcanzar la dosis total, tiene que realizarse el primer control del paciente, para poder valorar la eficacia, la tolerabilidad y la determinacin de los valores plasmticos del frmaco en aquellos casos en que pueda realizarse.

MANEJO DE LOS FRMACOS ANTIEPILPTICOS EN LA INFANCIA

Los nuevos FAEs tienen un perfil de efectos adversos ms favorable, con escasa repercusin sobre el estado cognitivo.
Lo primero que debemos conocer es que en la infancia y especialmente en la poca de recin nacido, los medicamentos se eliminan mucho ms rpidamente que en edades posteriores de la vida, tanto en lo que se refiere a las distintas vas metablicas como a la excrecin renal. Pero es que tan slo unas semanas ms tarde la intensidad del metabolismo de muchos frmacos aumenta de tal forma que resulta difcil alcanzar valores sricos ptimos, aunque se administren unas dosis elevadas. Por ltimo, los requerimientos de dosis se reducen paralelamente con el enlentecimiento metablico que se produce a estas edades. Ello implica que las dosis a administrar, establecidas en funcin del peso o la superficie corporal, han de ser comparativamente superiores a las del adulto. Pero por otro lado, esta caracterstica implica una mayor facilidad para presentar efectos adversos indeseables idiosincrticos, cuya causa es la produccin de metabolitos intermediarios. Ejemplos muy claros de esta circunstancia los tenemos con la hepatotoxicidad que provoca ms fcilmente en estas edades el cido valproico, o las reacciones cutneas inducidas por lamotrigina, que son sensiblemente ms frecuentes en la infancia. Afortunadamente, la industria farmacutica es cada vez ms consciente de la necesidad de comercializar medicamentos antiepilpticos que tengan una formulacin galnica que pueda ser utilizada en pediatra. En los ltimos aos, se han comercializado una serie de frmacos denominados de nueva generacin o nuevos FAEs, que ofrecen al mdico una mayor posibilidad en la eleccin del tratamiento. Aparte del lgico inters econmico de las casas comerciales en explotar estas nuevas frmulas, su aparicin en el mercado obedece adems, por una parte, a la falta de eficacia en un segmento de la poblacin en el control total de las crisis epilpticas con los frmacos llamados clsicos, en el intento de conseguir frma-

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FIGURA 1. Espectro teraputico de los frmacos antiepilpticos en la infancia

Crisis focales

Crisis generalizadas

Simples Complejas Sec. Gen.

Tnico- Tnicas Espasmos Mioclnicas Atnicas Ausencias clnicas

PB, PRM, PHT, CBZ, VGB, GBP, TGB, OXC, LEV

VGB

ESM

VPA, LTG, TPM, LEV, ZNS?

Sec. gen.: secundariamente generalizadas; CBZ: carbamazepina; ESM: etosuximida; GBP: gabapentina; LEV: levetiracetam; LTG: lamotrigina; OXC: oxcarbazepina; PB: fenobarbital; PGB: pregabalina; PHT: fenitona; PRM: primidona;TGB: tiagabina;TPM: topiramato; VGB: vigabatrina; VPA: valproato. ZNS: zonisamida. Modificado de Herranz JL. An Pediatr Contin 2006; 4 (1): 1-11.

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cos ms fciles de usar, con mejores caractersticas farmacocinticas y, por lo tanto, con menos interacciones que los clsicos, y con menos efectos adversos. Por supuesto que todo nuevo frmaco trata en un fin ltimo, lograr una mayor eficacia o ampliar el arsenal teraputico mediante un mecanismo de accin distinto. Existen numerosas publicaciones que han puesto de manifiesto que la eficacia de los antiepilpticos clsicos es similar cuando se comparan entre s, y que tambien es muy similar a la eficacia de los nuevos FAEs. La gran ventaja que presentan entonces los nuevos FAEs sobre los clsicos es que presentan un perfil farmacocintico favorable, ya que no se unen de forma significativa a las protenas plasmticas, no interfieren con las enzimas microsomales hepticas y sus interacciones son mnimas. Esto hace que su asociacin, tanto entre s como con otros frmacos, sea mucho ms fcil. En comparacin con los llamados clsicos, los nuevos FAEs tienen un perfil de efectos adversos ms favorable. Adems, no presentan toxicidad severa hematolgica o heptica. Aunque dado que su comercializacin y su uso en grandes poblaciones son relativamente recientes y que los efectos severos idiosincrsicos son raros, es posible que en el futuro puedan aparecer estas complicaciones. De

todas formas, y si exceptuamos el felbamato, ya retirado por la aparicin de anemia aplsica, las complicaciones ms severas comunicadas con estos nuevos frmacos son la aparicin de un sndrome de Stevens-Johnson con la utilizacin de lamotrigina (infrecuente cuando se realiza una escalada lenta y sin asociar con el valproato) y la restriccin del campo visual con el uso de vigabatrina (aunque de forma reciente han aparecido estudios en los que se demuestra que puede ser reversible). Pensamos que el gran logro conseguido con la aparicin de los nuevos FAEs en la infancia es la escasa repercusin que producen sobre el estado cognitivo. La epilepsia parcial, que es el tipo de epilepsia ms prevalente, tiende habitualmente a generalizarse. En esta forma, estn indicados la mayora de los antiepilpticos clsicos o nuevos, teniendo siempre en cuenta los efectos adversos de los mismos. Un reciente metaanlisis realizado para evaluar la eficacia y toxicidad relativa de los nuevos frmacos antiepilpticos ha mostrado que no hay diferencias significativas en estas variables entre los diferentes FAEs; por lo que, se precisaran estudios aleatorizados dobleciego para evaluar su eficacia relativa. Hay que recordar que en la epilepsia parcial benigna con puntas centro-temporales, en general no est indicado el tratamien-

to, a menos que las crisis sean muy frecuentes o la ansiedad de los familiares lo haga aconsejable. Entonces puede iniciarse con oxcarbazepina, valproico o carbamazepina. Como puede observarse en la fig. 1, nicamente dos frmacos estn actualmente considerados como de amplio espectro: valproato y lamotrigina. Pero en la prctica general, se utilizan de igual forma en este sentido otros tres: el topiramato, levetiracetam y, en muchas ocasiones, la zonisamida. Hay frmacos que por diversas circunstancias han quedado ya relegados a determinados sndromes epilpticos especficos, como es el caso de la etosuximida utilizada ya exclusivamente y de forma espordica para el tratamiento de las crisis de ausencias, y adems no siendo frmaco de primera eleccin, o la vigabatrina en el caso de los espasmos infantiles, especialmente en aquellos que son secundarios a una esclerosis tuberosa. Actualmente, la lamotrigina se utiliza en pacientes con ausencias refractarias o con intolerancia al cido valproico. Las crisis mioclnicas son de difcil tratamiento, especialmente si estn englobadas dentro de un sndrome metablico o degenerativo. Para su tratamiento, el frmaco de eleccin suele ser el cido valproico, en ocasiones de refractariedad asociado a levetiracetam, piracetam o a una benzodiazepina. Pero es necesario conocer que existen algunos cuadros epilpticos que pueden empeorar al administrarles determinados FAEs. Esto ocurre, por ejemplo, cuando a una epilepsia mioclnica (epilepsia mioclnicaasttica, epilepsia mioclnica benigna de la infancia, epilepsia con ausencias mioclnicas, mioclonias palpebrales con ausencias, epilepsia mioclnica juvenil o las epilepsias mioclnicas progresivas) se aade lamotrigina, vigabatrina, gabapentina o carbamazepina. Tanto el cido valproico, la lamotrigina, las benzodiazepinas, el levetiracetam y el topiramato se han mostrado eficaces en el sndrome de Lennox-Gastaut, aunque existen pocos estudios comparativos entre estos FAEs, por lo que nos es muy difcil saber su eficacia relativa. Otros frmacos, como: la gabapentina, fenobarbital, carbamazepina o fenitona, son poco efectivos y pueden exacerbar las crisis.

En cuanto a la otra gran encefalopata epilptica de la infancia, el sndrome de West, su tratamiento casi se limita al uso de cuatro FAEs: vigabatrina (medicamento de eleccin por ser muy eficaz y presentar menor toxicidad que el ACTH), el cido valproico, el ACTH y la prednisona, y, en algunos casos, la zonisamida, lamotrigina y el topiramato. De igual forma, han sido utilizadas las benzodiazepinas (nitracepam, diazepam y clonazepam) como terapia aadida, aunque raramente producen beneficio a largo plazo y se asocian con importantes efectos adversos. La tabla I muestra las siglas internacionales con que se conocen los frmacos habitualmente utilizados en la infancia. Los frmacos antiepilpticos clsicos en pediatra (Tabla II)

les como generalizadas. Tienen una cintica lineal y la ventaja de que no interaccionan con otros frmacos. El problema es que sus efectos adversos son muy frecuentes, especialmente los neurolgicos (sedacin, somnolencia, cansancio, hipotona muscular, irritabilidad, agresividad, psicosis), sialorrea, broncorrea y aumento de peso.

Carbamazepina Es un FAE eficaz en las crisis parciales y, en algunas ocasiones, en las crisis tnico-clnicas generalizadas. Se dosifica en dos tomas diarias, teniendo un rango teraputico de 4-8 mg/L. Como efecto desfavorable, en algunos pacientes, y especialmente durante los primeros meses de tratamiento, es preciso fragmentar la dosis diaria para evitar efectos adversos intermitentes, como la ataxia, mareo y el nistagmo. Su cintica es dosis-dependiente decreciente, por lo que, con dosis elevadas, debe incrementarse mucho la dosis diaria del frmaco si se desea elevar sus niveles plasmticos. Tiene un metabolito activo txico (epxido-carbamazepina), que provoca entre otros efectos, un exantema hasta en el 10-15% de casos, que deben motivar la vigilancia durante las primeras semanas. Puede provocar, asimismo: agranulocitosis, trombocitopenia, efectos adversos neurolgicos (diplopa, visin borrosa, ataxia) y hematolgicos (anemia, leucopenia). Se ha descrito el empeoramiento de algunos cuadros epilpticos electroclnicos, pudiendo inducir status elctricos durante el sueo en nios con epilepsias parciales benignas. Benzodiazepinas Son FAEs de amplio espectro teraputico y, por lo tanto, potencialmente eficaces en todo tipo de crisis, tanto foca-

Etosuximida Prcticamente, hoy en da, se utiliza nicamente para el tratamiento de las ausencias epilpticas, aunque a veces se ha mostrado eficaz en las epilepsias mioclnicas y en los status elctricos durante el sueo. Tiene una cintica lineal y un rango teraputico de 40-80 mg/L. Para su uso en la infancia, tiene el inconveniente de que se presenta exclusivamente en cpsulas, que dificulta la toma oral en nios, y que a veces induce crisis tnico-clnicas generalizadas; por lo que, debe utilizarse asociado a otros antiepilpticos. Entre los efectos adversos que presenta, destacan los digestivos (nuseas, vmitos, anorexia) y los neurolgicos (agitacin, somnolencia, cefaleas). Puede presentar algunos efectos idiosincrsicos, como: exantema, eritema multiforme, agranulocitosis y anemia aplsica. Fenitona Uno de los FAEs clsicos ms utilizados, eficaz en las crisis parciales y las crisis tnico-clnicas generalizadas. Se administra en 1 2 tomas diarias y no provoca efectos psiquitricos. Su rango teraputico es de 10 a 20 mg/L. Tiene el inconveniente de que su cintica no es lineal, sino dosis dependiente creciente; de modo que, cuando se satura la enzima metabolizadora heptica, se produce una elevacin desproporcionada del nivel plasmtico, con riesgo de toxicidad. De la misma forma, presenta interacciones farmacocinticas frecuentes e intensas y sus efectos adversos son muy frecuentes, especialmente los de tipo cosmtico (hipertricosis, acn, hiperplasia gingival, deformacin facial) y neurolgico (ataxia, nistagmo, afectacin de las funciones cognitivas). Es un FAE muy teratognico y no es infrecuente que provoque reacciones adversas importantes de

cido valproico Carbamazepina Clobazam Clonazepam Diazepam Etosuximida Fenitona Fenobarbital Gabapentina Lamotrigina Levetiracetam Oxcarbazepina Primidona Tiagabina Topiramato Vigabatrina Zonisamida

VPA CBZ CLB CZP DZP ESM PHT PB GBP LTG LEV OXC PRM TGB TPM VGB ZNS

TABLA I. Siglas internacionales de los frmacos antiepilpticos usados en la infancia

Sigla
CBZ CIB CLZ ESM PHT PRM PB VPA

mg/kg/da
20 0,5-1,5 0,1-0,2 15-30 10-20 18-20 5-7 30-40

N de tomas
2 (3) 2 (3) 2 (3) 2 2 2 1 2

Nivel terapeut.
4-8 s/v s/v 40-80 10-20 10-20 10-20 5-10

TABLA II. FAEs clsicos: administracin y dosis en la infancia

S/v: sin valores.

tipo idiosincrticos, como: exantemas, discrasias sanguneas y hepatotoxicidad.

Primidona Es un frmaco muy poco utilizado en la infancia, eficaz en pacientes con crisis focales, en crisis tnico-clnicas generalizadas y, ocasionalmente, en crisis mioclnicas. Su cintica es lineal y se administra en dos tomas diarias, desayuno y cena. Aunque el principal metabolito es el fenobarbital, los otros dos metabolitos PEMA y la propia primidona parecen contrarrestar en cierto sentido los efectos adversos del fenobarbital, mejorando su tolerabilidad. Su rango teraputico se encuentra alrededor de 20-30 mg/L, como el fenobarbital. Tiene numerosas interacciones farmacocinticas y farmacodinmicas. Puede provocar inquietud psicomotora y trastornos del sueo administrado a dosis bajas, y a las dosis habituales: somnolencia, sedacin, cansancio y afec-

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TABLA III. FAEs nuevos: administracin y dosis en la infancia

Sigla
GBP LTG LEV OXC TGB TPM VGB ZNS PGB

mg/kg/da
60-120 2,5-7,5 40-50 25-30 30-60/da 5-10 50-80 4-12 5-15

N de tomas
3 (2) 2 2 2 3 (2) 3 (2) 2 2 2 (1)

Nivel terapeut.
5-10 5-10 s/v 15-30 5-70 2-5 5-10 s/v s/v

matolgicos (trombopenia, reduccin del factor VIII) y hormonales (obesidad, amenorrea); no son infrecuentes los trastornos metablicos, como la hiperamoniemia o la hiperglicinemia. Los nuevos frmacos antiepilpticos en pediatra (Tabla III)

S/v: sin valores.

tacin de las funciones cognitivas. No est exento de algunos efectos adversos idiosincrticos, como el exantema o la hepatotoxicidad.

Fenobarbital El primer frmaco comercializado para el tratamiento de la epilepsia. Es muy eficaz en pacientes con crisis focales y tnico-clnicas generalizadas. Tiene una cintica lineal y una vida media prolongada, por lo que se puede administrar en una sola toma diaria. Su rango teraputico oscila entre 20 y 30 mg/L. Tiene la desventaja de que posee mltiples interacciones farmacocinticas y farmacodinmicas. Como efectos adversos, puede presentar, a dosis bajas, inquietud psicomotora y trastornos del sueo. A dosis teraputicas son relativamente frecuentes la somnolencia, la sedacin, el cansancio y la afectacin de las funciones cognitivas. Valproato Posiblemente el FAE ms utilizado en nuestro medio. Tiene un amplio espectro teraputico y es eficaz en todos los tipos de crisis. Su rango teraputico se encuentra entre los 50 y los 100 mg/L. Tiene la desventaja de que su cintica es dosis dependiente decreciente, por culpa de la saturacin de su unin a las protenas plasmticas; por lo que, a partir de determinadas dosis, debe aumentarse mucho la cantidad de frmaco para incrementar un poco el nivel plasmtico. Tiene mltiples e intensas interacciones farmacocinticas. Como efectos adversos ms frecuentes presenta: trastornos digestivos (nuseas, vmitos), neurolgicos (temblor), cosmticos (alopecia, aumento de peso), he-

Gabapentina Ha sido un frmaco muy utilizado en el tratamiento de las crisis parciales, pero que actualmente se destina para medicar otras entidades ajenas a la epilepsia, especialmente el dolor neuroptico, la migraa, el trastorno bipolar, los temblores y otro tipo de patologa. Tiene la gran ventaja de que no posee interacciones farmacocinticas ni efectos idiosincrticos. Su rango teraputico se sita entre 5 y 10 mg/L. Su absorcin es muy variable y su cintica es dosis dependiente decreciente, segn la cual, cuanto ms dosis se administra del frmaco, menor es la cantidad absorbida, por saturacin de los mecanismos transportadores en la mucosa intestinal. Esto tiene la ventaja de prevenir intoxicaciones por sobredosis, pero obliga a incrementar considerablemente la dosis diaria de gabapentina, hasta 2.400 mg diarios en nios. Algunos de los escasos efectos adversos que presenta se muestran como: somnolencia, mareo, ataxia, cansancio, diplopa o aumento de peso. Lamotrigina Es un excelente frmaco de amplio espectro teraputico. Eficaz en pacientes con crisis parciales o con crisis generalizadas, tanto en las convulsivas como en las no convulsivas (ausencias). Se ha utilizado tambin en el dolor neuroptico, en la migraa (con especificidad en el SUNCT) y en la fase depresiva de los trastornos bipolares. Se ha demostrado que, cuando se administra en la epilepsia mioclnica grave de la infancia (sndrome de Dravet) puede provocar un empeoramiento clnico. Su cintica es lineal y no induce a otros antiepilpticos ni a otros frmacos. Cuando no se utiliza adecuadamente, puede presentar efectos idiosincrticos, como: exantemas, sndrome de Stevens-Johnson o anemia aplsica; pero ya, se han identificado los factores de riesgo que lo

producen: comienzo con dosis elevada, instauracin brusca del tratamiento y la asociacin con valproato. Lgicamente, si los obviamos, prcticamente anulan la aparicin de los mismos. Otros efectos adversos que puede producir son: somnolencia, diplopa, cefalea, ataxia, insomnio, temblor, nuseas, vmitos, irritabilidad y agresividad. Siempre habr que tener en cuenta que es modificada por los frmacos inductores enzimticos, lo que modula sensiblemente su dosificacin en politerapia.

Levetiracetam Es el frmaco que, por su cintica, ms se parece al imaginario antiepilptico ideal. No se le conocen interacciones y tiene un amplio espectro teraputico; por lo que, es eficaz tanto en crisis parciales como en las crisis generalizadas. Incluso en algunos casos, se han descrito efectos estimulantes en los pacientes que toman este frmaco. Como nicos efectos adversos, se ha comunicado la existencia de somnolencia, irritabilidad y agresividad. De forma reciente, se ha comercializado la forma en suspensin, de gran ayuda para su uso en la poblacin peditrica. Oxcarbazepina De cintica lineal y con interacciones farmacocinticas poco relevantes, es un frmaco muy utilizado en pacientes peditricos afectos de crisis parciales. Al igual que ocurre con el levetiracetam, se ha presentado una formulacin en suspensin muy til para su administracin en la infancia. Adems de en la epilepsia, tiene otras indicaciones neurolgicas, como la migraa y los estados manacos. Su rango teraputico es de 10-25 mg/L de hidroxi-carbazepina. Aunque en mucha menor proporcin que la carbamazepina, pero presenta efectos idiosincrticos en un 5% de los casos. Como efectos adversos, se ha descrito la existencia de: diplopa, mareos, somnolencia y cefaleas. La hiponatremia, que tambin se ha descrito como efecto adverso, es excepcional en los nios. Hay que tener en cuenta que interacciona con los anticonceptivos orales. Pregabalina Tiene una cintica muy favorable, prxima a la del antiepilptico ideal; ya que,

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no tiene interacciones y puede administrarse en dos dosis diarias. Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las crisis focales, teniendo igualmente indicacin en el tratamiento del dolor neuroptico. Puede provocar somnolencia, cansancio, ataxia, mareo, visin borrosa, diplopa y temblor. En algunas ocasiones, se han descrito un aumento de peso y edemas perifricos.

alizarse su introduccin muy lenta y habitualmente a dosis no superiores a 100 mg diarios. Otros efectos adversos muy importantes son la presencia de anorexia, reduccin del peso corporal durante los seis primeros meses de tratamiento, hipohidrosis y parestesias en manos y pies, especialmente en monoterapia. A largo plazo, el tratamiento con este frmaco tiene el riesgo de producir litiasis renal en personas que estn predispuestas a ello.

Tiagabina Es un medicamento considerado eficaz en pacientes afectos de crisis parciales. No tiene reacciones idiosincrticas y sus interacciones farmacocinticas son poco relevantes. Su cintica es lineal. A pesar de su utilizacin en crisis parciales, la tiagabina tiene un espectro teraputico muy limitado y, cuando se prescribe, hay que tener la precaucin de hacer un ajuste muy lento de las dosis, durante al menos 8 semanas; ya que, con ello, se consigue mejorar la tolerabilidad inicial sobre el sistema nervioso central. Los efectos adversos ms frecuentes son: somnolencia, mareo, a veces astenia, nerviosismo y temblor. Se han descrito casos en los que la administracin de tiagabina ha inducido la aparicin de status elctricos no convulsivos. Es un frmaco en desuso. Topiramato Es uno de los nuevos FAEs que tienen la ventaja de mostrar un amplio espectro teraputico; ya que, se considera eficaz en todos los tipos de crisis epilpticas y en algunos sndromes especficos de la infancia, como en los nios con sndrome de West y en las epilepsias mioclnicas severas (sndrome de Dravet). Muestra una cintica lineal, con interacciones poco intensas, de poca relevancia clnica y no tiene efectos idiosincrticos. Igualmente, ha resultado ser eficaz en algn tipo de migraa. Como en otros frmacos, es necesario ajustar de forma lenta la dosis total, aconsejndose a lo largo de 6-8 semanas. Se han descrito de forma reciente la existencia de una repercusin negativa sobre las funciones cognitivas (menor concentracin, peor memoria) y especialmente sobre el lenguaje (dificultad para encontrar las palabras que se quieren decir), que condiciona que tenga que re-

Vigabatrina Prcticamente, ha quedado limitado al tratamiento de pacientes con crisis parciales refractarias y en nios con espasmos del sndrome de West, con un rango teraputico definido de 5-10 mg/L. Tiene una cintica lineal y prctica ausencia de interacciones farmacocinticas. Como efectos adversos desfavorables, muestra un aumento del peso corporal y del apetito, especialmente cuando se asocia con valproato. A veces, provoca irritabilidad y, ocasionalmente, cuadros psicticos. El motivo de su poco uso, a pesar de ser un FAE muy efectivo en epilepsia, es la aparicin de un efecto adverso grave y frecuente en forma de reduccin perifrica concntrica del campo visual en el 10% de los nios que toman el frmaco, efecto adverso que podra ser reversible a largo plazo en algunos pacientes. Zonisamida El ltimo frmaco antiepilptico aparecido en el mercado espaol, la zonisamida, es un nuevo preparado utilizado como terapia oral adyuvante para el tratamiento de las crisis parciales, con o sin generalizacin secundaria. No induce su propio metabolismo y no parece afectar a la farmacocintica de los anticonceptivos orales o de otros antiepipticos. Los efectos secundarios ms frecuentes son la somnolencia, el mareo y la cefalea.
CUNDO Y CMO SUPRIMIR EL TRATAMIENTO ANTIEPILPTICO

La tasa media de recidivas al suprimir la medicacin anticonvulsivante est en torno al 25%, y suelen ser menos frecuentes cuando se retira el frmaco antiepilptico muy lentamente.

La decisin de suspender el tratamiento antiepilptico en un paciente en remisin debe basarse en un anlisis de los riesgos y beneficios. En referencia a la enfermedad epilptica, a la hora de suprimir un tratamiento crnico, siempre debe hacerse de manera individualizada y de mutuo acuerdo entre el mdico y el paciente o sus familiares, y siempre despus de una informacin exhaustiva en la que se les deje bien claro que la tasa media de recidivas al suprimir la medicacin anticonvulsivante est en torno al 25%. Tenemos la obligacin de informar a los pacientes y sus familiares, que el riesgo de estas recidivas aumenta en algunos casos concretos, como, por ejemplo, en determinados sndromes epilpticos, cuando es difcil controlar las crisis epilpticas, o cuando persisten anomalas paroxsticas en el EEG. De forma global, cuando se alcanzan 3 aos sin crisis, suele estar indicada la supresin del tratamiento antiepilptico, perodo de tiempo que se reduce a 2 aos en nios con ausencias tpicas, pero que se prolonga hasta 3 4 aos en pacientes de cualquier edad con crisis parciales criptognicas, hasta 5 6 aos con crisis focales sintomticas, y hasta 10 aos o ms en los pacientes que padecen una epilepsia mioclnica juvenil. Las recidivas suelen ser menos frecuentes cuando se retira el frmaco antiepilptico muy lentamente: el 20% de la dosis total en los 3 primeros meses, otro 20% durante los 3 meses siguientes y, despus, 20% cada 2 meses, prolongndose el proceso de supresin del tratamiento durante un ao. Si el paciente est tomando dos frmacos, se anula primero el tericamente menos eficaz o ms txico, y despus el que consigui el control definitivo de las crisis, cada uno de ellos a lo largo de un ao. Casi todas las recidivas se producen en el primer ao, cuando se est suprimiendo el frmaco, y casi todos los pacientes vuelven a controlarse si se reintroduce el mismo frmaco que haba sido eficaz anteriormente. Cuando se han realizado estudios prospectivos en nios libres de crisis epilpticas (CE) durante ms de 1 ao, se ha encontrado que, en el anlisis multivariante, los factores predictores de un aumento del riesgo de recurrencia fueron los siguientes: una edad de comienzo de las

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crisis epilpticas (CE) mayor de 12 aos, historia de convulsiones febriles complejas o convulsiones con fiebre en nios con CE afebriles previas, historia familiar de CE no provocadas, cociente de inteligencia menor de 50 y presencia de un enlentecimiento focal o difuso en el EEG. De la misma forma, estos estudios sugieren que existe un bajo riesgo de recurrencia en los pacientes con epilepsia benigna de la infancia con puntas centro temporales y un riesgo elevado en los pacientes con epilepsia mioclnica juvenil. Estos estudios demuestran, adems, que el riesgo de recurrencia es mayor cuando el perodo de remisin es menor de 2 aos, sugiriendo que el riesgo de recurrencia disminuye lentamente conforme aumenta el nmero de aos que el paciente ha permanecido sin CE antes de suspender la medicacin, sin que exista un punto de corte a partir del cual el riesgo descienda sustancialmente (nivel de evidencia IV). EL PELIGRO DE LA UTILIZACIN DE LOS FRMACOS GENRICOS EN LA EPILEPSIA INFANTIL

La Administracin permite una diferencia de biodisponibilidad de 20% entre un frmaco genrico y un producto original, lo que podra generar recidiva de crisis o efectos adversos indeseables.
Segn la nueva Ley 29/2006 de Garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, a los medicamentos genricos se los define como: todo medicamento que tenga la misma composicin cualitativa y cuantitativa en principios activos y la misma forma farmacutica, y cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia haya sido demostrada por estudios adecuados de biodisponibilidad. Pero la equivalencia farmacutica no necesariamente implica bioequivalencia, ya que la formulacin con distintos excipientes y/o el proceso de fabricacin puede llevar a distintas velocidades de disolucin y/o absorcin. En el caso de los frmacos antiepilpticos, existe una amplia variacin en dosis teraputica entre individuos. Y para conseguir la dosis ptima que permita controlar tanto la seguridad (efectos adversos) como la eficacia (control y prevencin de las crisis

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epilpticas) ha de realizarse un ajuste de la dosis por paciente en funcin de su respuesta al tratamiento y a lo largo de un perodo de tiempo que puede superar el mes. Sucede con frecuencia que pequeas diferencias en biodisponibilidad pueden implicar una ineficacia clnica, prdida de control y riesgo de crisis epilpticas, as como un incremento de los efectos adversos, con el consiguiente impacto sobre la calidad de vida del paciente y, al mismo tiempo, con un potencial impacto econmico sobre el sistema sanitario, debido a los costes asociados a la posible recidiva o a los efectos adversos (costes de analtica, utilizacin de servicios de urgencias, ingresos hospitalarios, etc.). Lgicamente, no es lo mismo utilizar un genrico como antilgico, en los que las consecuencias de su desajuste repercute en la tardanza o disminucin de su accin analgsica, que en un grupo especial de poblacin afectos de epilepsia (nios, lactantes), en los que pequeas variaciones en la dosificacin del frmaco antiepilptico pueden tener efectos muy diferentes, tanto de intoxicacin como de ineficacia. Debemos tener en cuenta que, en la infancia, la dosificacin debe ser tan precisa, que la misma se realiza en forma de miligramos por kilogramos de peso y da. Y desafortunadamente, la mayora de los especialistas que se dedican a la epilepsia en estas franjas de edades, ya tienen experiencia de recurrencias crticas ocurridas justo en el cambio de medicacin hacia un genrico. En la actualidad, existe ya una amplia bibliografa a nivel mundial, que ratifica que cuando un paciente inicia un tratamiento determinado encaminado a controlar sus crisis epilpticas, debe continuar con la formulacin del mismo nombre, sea cual sea su origen y composicin, hasta que el especialista estime que debe cambiarlo. Adems, no todo el mundo conoce que la Administracin permite una diferencia de biodisponibilidad de 20% entre un frmaco genrico y un producto original. Con lo cual, cualquier comprimido genrico pueden tener legalmente 20 mg menos de sustancia activa y ser de esta forma responsable de recidiva de crisis, o 20 mg de ms, con lo que es responsable de efectos adversos indeseables. Por este motivo, el margen de 20% de los fr-

macos genricos debe ser considerado inapropiado cuando se trata de frmacos antiepilpticos, debiendo exigirse a la administracin que los genricos tengan las mismas propiedades galnicas e idntica biodisponibilidad que los frmacos de marca originales. De hecho, la Epilepsy Foundation of America recomend establecer rangos de bioequivalencia diferentes para los FAEs; puesto que, en la epilepsia, bioequivalencia puede no significar mismo efecto clnico. CIRUGA DE LA EPILEPSIA: NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA

Todos los pacientes con crisis refractarias deberan ser considerados para la valoracin prequirrgica, cuyo objetivo es identificar la zona del cerebro responsable del inicio de los episodios crticos, y demostrar que la intervencin quirrgica puede ofrecer buenos resultados en el control de las crisis sin causar defectos neurolgicos inaceptables.
La enfermedad epilptica constituye un problema social que dificulta la vida de los pacientes en todos sus aspectos; de ah que, la ciruga de la epilepsia juegue un papel primordial en el tratamiento de los pacientes epilpticos, ya sea para dejarlo sin crisis o bien para minimizar las complicaciones psiquitricas y cognoscitivas intrnsecas de las epilepsias o las yatrognicas de los frmacos. Por este motivo, todos los pacientes con crisis refractarias deberan ser considerados para la valoracin prequirrgica, siempre y cuando se tengan en cuenta sus posibles contraindicaciones. El objetivo de la evaluacin prequirrgica es identificar la zona del cerebro responsable del inicio de los episodios crticos y demostrar que la intervencin quirrgica puede ofrecer buenos resultados en el control de las crisis sin causar defectos neurolgicos inaceptables. Para la comprensin de esta evaluacin prequirrgica, es necesario conocer unos conceptos relacionados con el foco epilptico, que fueron muy bien especificados por Lders: rea lesional: zona en la que existe una lesin estructural demostrable mediante los estudios de neuroimagen. rea sintomatognica: zona que da origen a los sntomas o signos ictales.

rea de inicio ictal: zona donde se inicia la actividad reclutante ictal, determinado slo por estudios neurofisiolgicos. rea irritatitva: zona donde se originan los cambios electroencefalogrficos epileptiformes interictales. rea epileptognica: zona necesaria y suficiente para evocar las crisis y que, resecada por completo, lleva a la curacin de la epilepsia. Esta zona slo puede conocerse despus de establecido el resultado de la ciruga. A travs de las diferentes tcnicas diagnsticas, se persigue, por una parte, localizar la zona epileptgena mediante EEG interictales y monitorizacin con vdeo-EEG, que se realiza en todos los pacientes candidatos a ciruga. Cuando el EEG de superficie no permite una buena localizacin del foco o cuando los resultados del EEG no son concordantes con los de las tcnicas de neuroimagen y los de las pruebas neuropsicolgicas, est indicado el EEG intracraneal. Para detectar la zona lesiva, se emplean las tcnicas de neuroimagen, tanto estructurales como funcionales. La resonancia magntica es la tcnica ms sensible y especfica en pacientes con epilepsia parcial o localizada. Se emplea un protocolo especfico de alto campo con secuencias especiales como el FLAIR, para la realizacin de la misma. Adems se emplea la tcnica SPECT que

detecta reas de flujo sanguneo anormal. La PET se usa para detectar la tasa metablica cerebral. Adems, es necesario localizar reas de funcin cortical normal para detectar reas que deben ser preservadas durante la ciruga, con el fin de evitar defectos funcionales posquirrgicos. La intervencin ptima es aquella capaz de eliminar el volumen de tejido cerebral necesario y suficiente para la generacin de las crisis epilpticas sin producir alteraciones funcionales. Los tipos de procedimiento habitualmente empleados son la reseccin cortical, como la lesionectoma, la reseccin del lbulo temporal, las resecciones neocorticales especficas y la transeccin subpiales mltiples. Pero pueden realizarse adems una hemisferectoma o resecciones multilobares amplias, una extirpacin del cuerpo calloso o utilizar tcnicas lesivas estereotxicas. Otros tipos de procedimiento que pueden utilizarse son las tcnicas de estimulacin neuronal (ncleo caudado, centromediano talmico, nervio vago) o el sistema de difusin de frmacos en la propia zona epileptgena. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Herranz. Epilepsias. An Pediatr Contin 2006; 4 (1): 1-11. Revisin actualizada de la enfermedad epilptica en el nio, de fcil lectura y manejo, con

un repaso muy bsico de los conceptos generales. Kwan P, Brodie MJ. Epilepsy after the first drug fails: substitution or add-on? Seizure 2000; 9 (7): 464-8. Primero de una serie de artculos de estos dos autores sobre el tratamiento antiepilptico, miles de veces referenciado, y base de multitud de guas y pautas de todo el mundo. Kwan P, Brodie MJ. Combination therapy in epilepsy: when and what to use. Drugs 2006; 66 (14): 1817-29. Revisin exhaustiva sobre la politerapia antiepilptica razonada, cuando es necesario usarla tras el fallo de uno o dos intentos con monoterapia. 4.*** Moreno M, Rufo-Campos M, Snchezlvarez JC, Serrano P, editores. Recomendaciones teraputicas en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2004. Barcelona: Grupo Ars XXI de Comunicacin SL; 2004. Amplia y actualizada revisin del tratamiento de las diferentes formas y manifestaciones de la epilepsia en forma de guas de consenso con el fin de unificar criterios en el uso de los diferentes tratamientos. 5.*** Rufo-Campos M, editor. Principios bsicos en epilepsia. Madrid: Ergon; 2006. Recopilacin de los principios bsicos que debe conocer todo profesional que pueda relacionarse con la enfermedad epilptica. 6.** Rufo-Campos M, de la Pea P, Elices E, Cruz G, editores. Gua oficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia 2004. Barcelona: Editorial Prous Science; 2004. p. 353. Gua oficial elaborada por el Grupo de Estudio de la Epilepsia de la Sociedad Espaola de Neurologa. 3.** 2.***

Caso clnico
Paciente de 5 aos de edad, sin antecedentes familiares ni personales de inters, hijo de padres sanos no consanguneos, con buena escolarizacin, que a la hora de acostarse sufre un episodio caracterizado por: emisin de sonidos guturales y palabras ininteligibles, se incorpora en la cama con semblante de miedo y, al acudir la madre, intenta hablar con ella sin conseguirlo. Se acompaa de emisin de espuma por la comisura bucal, clonas hemifaciales, y un estado de desorientacin. Posteriormente, aparecen sacudidas clnicas de un hemicuerpo, de unos 5 minutos de

duracin, quedando a continuacin con somnolencia. En la exploracin neurolgica del da siguiente se aprecia un permetro ceflico de 53 cm, con un peso de 23 kg. Buen estado general, no rasgos dismrficos, pares craneales normales, motilidad, tono muscular y fuerza normales, reflejos musculares profundos presentes bilaterales y simtricos, reflejos plantares en flexin, otros reflejos superficiales normales, estacin de pie y marcha, igualmente normales. Se realiza hemograma y bioqumica sangunea habitual sin encontrar anomalas, y se le realiza un electroencefalograma interictal en el que se aprecia un ritmo de fondo normal, con anomalas pa-

FIGURA 2. roxsticas en forma de puntas lentas bifsicas seguido en ocasiones de una onda lenta nica de alto voltaje, de localizacin centrotemporal, que a veces se presentan en clsters (Fig. 2). Se diagnostica de crisis parcial benigna de la infancia con puntas centrotemporales. 795

ALGORITMO: EPILEPSIA: TRATAMIENTO

EPILEPSIA: TRATAMIENTO

Monoterapia

Control crisis

No control

Ajustar dosis mxima

Control crisis

No control

Otras monoterapias

Control crisis

No control

Politerapia

Control crisis

No control

Otras alternativas teraputicas

Dieta cetgena

Ciruga epilepsia

Estimulacin vagal

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