NEURO-RADIOLOGA

DR. VEGA
Katherine Sancho Viviana Vargas

En Neuro-radiologa estudiamos cerebro, crneo, macizo facial y cuello y columna vertebral con la mdula. Vamos a dividirlas en tres grupos: crneo, macizo facial y odo.

RADIOGRAFA DE CRNEO

RADIOGRAFA SIMPLE DE CRNEO

Crneo AP o PA

Crneo Lateral

Towne

Hirtz

PLANOS

Plano orbito-meatal: del conducto auditivo externo al canto de la rbita. Se hace a +10 o -10 (img izq). Plano de Reie: muy importante pero no lo explic lo busqu y no lo encontr. Tambin se usa el plano coronal (rojo), transversal (azul) y el sagital (verde).

POSTEROANTERIOR

LATERAL
Nos permite ver si hay fractura, para traumas de crneo. Hay diversos tipos de fracturas, algunas son de compresin es decir se quiebra la externa y no se afecta la interna. Tambin puede verse si hay factura o lesin por una bala. Se ve el orificio de entrada y otro de salida. Este paciente no puede hacerse RMN. Hay que diferenciar si es vascular o una fractura. Si es vascular sigue el trayecto, como si fuera un rbol.

TOWNE
Se flexiona la cabeza del paciente y se toma la placa. Al inclinar la cabeza, y hacer que el rayo se incida desde posterior, se logra separar el proceso del peasco del hueso occipital, porque el peasco es bajo. Se expone el hueso occipital porque se elimina la superposicin del hueso mastoides. De otra forma no se puede ver el hueso occipital.

HIRTZ
Se acuesta el paciente en decbito dorsal y se le pone una almohada y se le deja caer la cabeza hacia atrs. Requiere antes de un estudio de columna. El rayo es perpendicular al plano bitomeatal. Se ven los agujeros de la base y el peasco, as como problemas de senos paranasales, arcos cigomticos y parte de la faringe, con sus procesos. Tambin existen otros planos.

ENFERMEDADES
Nos permite diferenciar lesiones osteoblsticas (se ven ms radioopacas) de las osteolticas (radiolcidas) que se ven en sacabocados, como: Enfermedad de Paget (primera img): se generan lesiones osteolticas y luego pasa a una fase en que se da lesiones osteoblsticas, donde el hueso se deforma en un intento de reparacin (hay lesiones de los dos tipos). Histiocitosis X o Enfermedad de Hand-Schller-Christian (segunda img): hay lesiones en sacamonedas osteolticas que tiene bordes ms regulares. Muy frecuente en nios. Mieloma mltiple (tercera img): son lesiones chiquititas, osteolticas, radiolcidas, difusas en todo el sistema seo.

HIPERTENSIN ENDOCRANEANA
o El primer signo que se ve es la dehiscencia de suturas en nios (mayores a 2,5mm). Impresiones digitiformes: marcas de dedos en la tabla interna producidas por las circunvoluciones y sus vasos, cuando la HTE es muy severa. Cambios en la silla turca (tanto en adultos como en nios): los latidos cardiacos crean un efecto de onda sobre el LCR, que erosiona las clinoides, dilata los CAI, agujeros pticos y balonamiento de la silla turca. Balonamiento de la silla turca: se agranda en forma de baln. Indicativo de HIC crnica.

o o o -

Tiene doble piso: se baja ms el piso de un lado que del otro, entonces en la Rx lateral se ve este signo. Las laterales deben de estar bien hechas con los ngulos bien colocados para que no sea un falso positivo. Erosin central o en un lado. Erosin de las clinoides posteriores Dilatacin de los conductos auditivos internos y de los agujeros pticos en caso que sea muy crnica.

RX DE ODOS

RADIOGRAFA SIMPLE DE ODOS

Shller

Chause III

Stenver

Transorbitaria de Guilln

Se hacen principalmente cuando hay traumas de base de crneo, sobretodo del peasco. Antes lo que se haca para ver las fracturas de crneo era hacer primero la transorbitaria, luego se inclinaba la cabeza 15 y se vea la Stenver, luego 25 y se ve la Chause III.

SCHLLER I
El paciente acostado en decbito lateral, se deja caer la cabeza sobre el hombro y se toma la placa hacia lateral. Es una placa oblicua, en la cual las celdas mastoideas quedan no superpuestas (sirve para ver si tienen sangre, como ocurre en fracturas de crneo). Queda la mastoides del lado contralateral hacia arriba, y la del mismo lado un poco ms inferior, de manera que se pueden comparar entre ellas.

Sirve para ver si hay una fractura de base de crneo. Si se ven las celdillas mastoideas y paramastorideas con sangre se puede pensar en fractura; tambin hay que descartar proceso infeccioso (mastoiditis). Puede ser que tambin no haya celdillas mastoideas porque hay personas en las que no se desarrollan congnitamente.

1- Pabelln auricular 2- Celdas mastoideas 3- ATM 4- CAE 5- Silla turca 6- Apfisis odontoides

CHAUSE III
Sirve para evaluar huesecillos, odo medio, cavidad timpnica, aire de los huesecillos.

STENVER
Se ve punta del peasco y conducto auditivo interno, se hace de los 2 lados. Evala tumores del ngulo punto-cerebeloso (el ms frecuente es neurinoma-acstico es del VIII par) que puede lesionar conducto auditivo interno y erosionar el hueso.

TRANSORBITARIA DE GUILLN
Es una proyeccin que se hace para que queden los dos conductos auditivos internos en las rbitas y se pueden comparar un conducto con respecto al otro. Se va a poder medir la altura para comparar. No debe de haber una diferencia de 1 mm con respecto al otro. Sirve tambin en el neurinoma-acstico.

RX DE MACIZO FACIAL

RADIOGRAFA SIMPLE DE MACIZO FACIAL

Water

Caldwell

Se deben hacer las dos acompaadas de una lateral de crneo para evaluar bien los senos paranasales del paciente. Deben ser de pie. Lo que se va a buscar en el macizo facial es la prdida de neumatizacin en los senos paranasales.

WATER (NEURO-RADIOGRAFA)
Es llamada tambin la mentoplaca el paciente pone el mentn en el chasis, para levantar las rbitas y exponer el seno maxilar, los senos paranasales, el piso de la rbita, tabique nasal.

Muy til para trauma facial si se sospecha una fractura de la base de la rbita o senos paranasales o la rbita. Hay que ver si tiene un nivel hidro-areo que se pensara que tiene sinusitis o hemosinus en trauma. Pared del seno maxilar est engrosada y deformada por una fractura. Entonces es muy buena para evaluar: pirmide nasal, tabique nasal anterior, cavidad nasal en AP y senos paranasales, principalmente los maxilares en toda su extensin AP.

CALDWELL (FRONTO-RADIOGRAFA)
Pega la frente en la placa para que baje el macizo facial (frontoplaca) Se ve mejor los senos frontales directamente, los conductos auditivos internos dentro de la rbita y los senos maxilares de frente, sin ninguna inclinacin. Adems se ven las celdillas etmoidales, huesos maxilares y la parte posterior de los huesos de la nariz.

CUELLO RINOFARINGE CAVUM FARNGEO

Se hace principalmente en nios. Es una radiografa lateral de la rinofaringe pero con potencia baja (tcnica blanda). Es casi para tejidos blandos. Se hace con tcnica blanda, ya que no interesa ver hueso, sino que se vea la columna area, si est normal o si est disminuida. El aire de la faringe nos sirve de silueta, sirve para ver si est obstruida la va area. Para hipertrofia de adenoides, esta patologa puede degenerar incluso en otitis. Ver adenoides en mucosa superior de la faringe, crece y comprime el paladar blando.

PERFILOGRAMA NASAL
Se utiliza para ver la base de la nariz. Se debe de hacer bilateral para descartar que uno de los dos lados tenga alguna fractura. Se hace con un bajo kilovoltaje.

TAC O CT SCAN
o Es el examen de escogencia para trauma crneo-enceflico. El TAC tiene el hueco llamado garganta y el tubo est rotando adentro el cual gira alrededor del paciente a alta velocidad (dura 3s por vuelta). En 3 min se puede hacer de todo el cuerpo. Se trabaja con los tres planos: coronal, sagital y axial (transversal). Hace un cubo de toda la informacin que recoge y del mismo se hacen los cortes, o sea reconstruye. Esto se llama reformatear multiplanar. Hay una luz lser para alinear la cabeza del paciente de acuerdo con la imagen que se desea obtener. Est compuesto por 750 imgenes. Se puede identificar: o Sustancia gris: ms blanca, porque tiene ms tejido y por lo tanto coeficiente de atenuacin ms alto. Sustancia blanca: ms hipodensa porque contiene ms agua. Tenemos un patrn de distribucin de la sustancia blanca, pero hay todo un captulo de enfermedades de sustancia blanca, que son enfermedades desmielinizantes y errores del metabolismo de sustancia blanca. o Calcificaciones: tambien las podemos ver en rx. Calcificaciones fisiolgicas: La glndula pineal, los plexos coroideos, la hoz del cerebro y los ligamentos selares (ligamentos de la silla turca) Calcificaciones no fisiolgicas: granulomas (CMV, TB, rubela, toxoplasmosis, cisticercosis), astrocitomas sobre todo los oligodendrogliomas, aneurismas calcificados, hipoparatiroidismo (trastornos en el metabolismo del calcio) puede dar calcificaciones en nucleos grises y en cerebelo. o Hueso o Lquido cefalo-raqudeo en los ventrculos.

ESTRUCTURAS DE LA LNEA MEDIA

o o o o o o Hay que ver las estructuras de la lnea media en una Rx axial, MUY IMPORTANTE en cerebro Hoz del cerebro anterior: hiperdensa por tener tejido dural Septum pellucidum: divide los dos cuernos frontales (van a ser hipodensos). Venas cerebrales internas: dos puntos blancos. Glndula pineal: podra estar calcificada. Tercer ventrculo La otra parte de la hoz del cerebro (posterior) No hay hoz del cerebro debajo del cuerpo calloso, ya que el cerebro tiene cierta capacidad volumtrica, despus de la cual tiene que empezar a desplazar estructuras de un lado hacia el otro, de manera que pasan por debajo de la hoz que est fija arriba. Esto se llama herniacin subfalcina, debe identificarse con TAC, donde se ven las estructuras de la lnea media desplazadas hacia el lado contralateral de la lesin por debajo de la hoz del cerebro. Si hubiera herniacin, debe medirse cunto est desplazado, porque si es ms de 5mm contralateralmente se debe hablar con el neurocirujano. o Plexos coroideos: generalmente estn calcificados por lo que se ven blancos despus de los 20 aos aproximadamente, no son de la lnea media pero son tiles para saber que est pasando porque si hubiera un

proceso expansivo que no est desplazando la lnea media nos puede desplazar los plexos coroideos hacia arriba, abajo, o hacia la lnea media, entonces se comparan entre ellos y vemos que un plexo esta en su posicin normal pero el otro esta en otra posicin. Podramos tener a un paciente con las estructuras de la lnea media normal y que en 5 min las tenga desplazadas. En que casos? El caso tpico es el hematoma epidural: fractura de la escama temporal que se lleva la arteria meningea media. Cuando se rompe esta arteria se produce salida de sangre que se empieza a acumular por fuera de la duramadre, y empieza a empujar duramadre, espacio subdural y todo lo dems hacia adentro. Esto se puede dar en pocos minutos porque el crecimiento del proceso expansivo es masivo. Esta fx de base de crneo es la que les pasa a los boxeadores y por eso hay algunos que mueren en el ring ya que no les da tiempo ni para llegar al hospital. Es una emergencia.

HEMATOMA
Subdural: Paciente podra aparentar estar bien, se ve normal, camina, etc Forma en media luna o lentiforme cncavo con el cerebro, Abraza al cerebro, sigue el contorno cerebral. Cuando se observa un hematoma subdural de varios das (subagudo) ya la sangre ha cambiado y tiene un tono muy similar al cerebro y es sumamente peligroso porque se puede pasar por alto. Por esto es muy importante al ver un TAC buscar los surcos, porque si vemos surcos de un lado pero del otro lado no entonces algo est pasando, los surcos deben ser simtricos. Higroma lesin subdural lquida, es crnico. Epidural Paciente llega ponchado Forma de lente biconvexo Siempre debe de haber una fractura del crneo, hay un crecimiento expansivo por una gran cantidad de sangrado. Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville): granulomas (tuberomas) en el epndimo del ventrculo. Pertenece al captulo de enfermedades del ectodermo que se llama facomatosis (dijo que lo leyeramos del Harrison porque podra ser una pregunta), hay 5 clsicas (dentro de estas est la ET) y alrededor de 7 no clsicas.

SANGRE FRESCA
o El TAC es muy til para identificar sangre fresca o aguda: se ve hiperdensa o de alto coeficiente de atenuacin (+50 a +100 UH) ESPONTNEAMENTE, o sea sin inyectar nada, ya sea en los surcos cerebrales en caso de una hemorragia subaracnoidea, o en las cisternas de la base, en un hematoma subdural agudo, en la hemorragia meningea aguda postraumtica, Hematomas intracraneales por hipertensin, etc. No se debe de inyectar el contraste en estos casos porque nos puede confundir en que sea medio contraste o que sea sangre. El problema es que la sangre conforme va pasando el tiempo va cambiando de color porque pasa de oxiHb a desoxiHb y a metaHb, se va volviendo isodensa con respecto al parnquima cerebral a los 2 das y ya no se ve casi nada. Con TAC podemos detectar solamente la oxiHB. En la RMN s se puede detectar la desoxiHb y la metaHb, inclusive se puede calcular el tiempo que tiene la sange de estar ah, porque se detectan los cambios de la molcula (oxiHb). ICTUS (STROKE) puede ser isqumico (se da tx con anticoagulante) o hemorrgico (no se le puede tratar. Primeros primeras 24 horas no se ve nada en el TAC Dentro de los primeros 3 das aparece un rea hipodensa de acuerdo a la arteria que se obstruy. A la semana produce efecto de masa por el edema, refuerza las circunvoluciones A las 4-8 semanas aparece efecto de cerebro malacia, una cavidad hipodensa (un hueco), es rea destruida.

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En emergencias por traumas de crneo y de columna cervical lo ms frecuente son los accidentes de automoviles, la edad ms frecuente es entre los 19 y los 30 aos. El problema es que son lesiones en puntos vitales donde la recuperacin a la normalidad va a ser muy difcil. En la imagen se ven reas hemticas, sangre en el espacio

subaracnoideo, en los ventrculos, hemorragia menngea postraumtica, contusiones cerebrales (llamadas petequias hemticas), es un paciente que probablemente est en coma y que el accidente fue en moto, que es como se producen las lesiones ms severas porque la moto frena inmediatamente al pegar con el muro o el otro auto, pero el conductos sigue, se golpea el casco pero despus sigue el crneo, el cerebro sigue a la velocidad con que vena entonces pega contra el crneo, se devuelve y rota. Cuando ya hay sangre en los ncleos grises y en el cuerpo calloso se sabe que se cortaron las venas del cuerpo calloso, la persona est en coma y no se va a despertar, son hallazgos de mal pronstico. Ahora en los pases desarrollados se hace TAC, en las primeras 3 horas luego de asegurarse en TAC que no hay hemorragia, si no tiene sangre lo mandamos a RMN y se le hace un contraste de difusin/perfusin, en donde se sabe qu lugar es el que se est infartando y cual es el rea que se va a infartar, se saca un cociente y si vale la pena se le pone el anticoagulante, pero esto en las primeras 3 horas.

ESCALA DE HOUNSFIELD
(Estos son los datos que el dr dijo y abajo les pongo una tabla que encontre que me parece mas ordenadito)

Lo que se va a lograr es una malla de diversos tonos de gris en la que se aplica la Escala de Hounsefield. Esta malla est formada por pixeles. El color depende de la absorcin que esa malla hizo de los rayos X. Mide en unidades Hounsfield (U.H.). En el TAC hablamos de coeficiente de atenuacin. El hueso y calcificaciones, tienen por arriba de 1000 U.H. o sea son de alto coeficiente de atenuacin. Esto porque el hueso tienen tomos de calcio. El aire tiene -1000 El agua tiene entre -10/+10, si se mide los ventrculos se encuentra 5 U.H: Es decir si se mide y tiene 35 U.H se sabe que no es lquido sino algo con gran cantidad de protenas. Entidades que pueden ser hiperdensas espontneamente en el LCR: medio de contraste, sangre en un hematoma, alto contenido de protenas (abceso por H. Influenza o TB pueden aumentar tanto las protenas en el LCR que parezca sangre, pero es muy raro). Si tiene sangre se puede tener una densidad entre 50-120 U.H. Es decir si se ve que una lesin tiene esto lo primero que tengo que pensar es que es una lesin que tiene sangre o que tiene muchas protenas. Si se tiene una lesin de ms de +120 U.H .esto va a ser hueso o calcio. Entre -10 a 200 U.H. es grasa hasta que me demuestre lo contrario. Hasta -70 UH es grasa y si tiene -200 o menos se piensa que es aire. La tabla de Hounsfield va de -1000 a +1000.

CUANDO HACER TAC CON M/C Y CUANDO SIN M/C?

El M/C se enva para reforzar algo en lo que tengamos duda, para que se impregne mejor el tumor, la malformacin o el abceso. Se utiliza para aumentar el coeficiente de atenuacin. La funcin de inyectar medio de contraste es ver la integridad de la barrera hematoenceflica, ya que esta se encuentra en el endotelio vascular, de manera que si hay un proceso tumoral, infeccioso, una placa de desmielinizacin, el endotelio se altera y el M/C se va a salir detectando donde se encuentra la alteracin. El problema es que el medio de contraste es yodado y hay pacientes que hacen raccin anafilactoide que es idiosincrsica, esta se presenta sin la necedidad de haber estado en contacto previo con el medicamento ya que el mecanismo no es de ag-ac. De manera que el hecho de que el paciente no sea alrgico no quiere decir que no vaya a producir la reaccin, y por esto es que se les pone primero a firmar el consentimiento informado. En el caso de un paciente alrgico hay que desensibilizarlo, darle tx 3 das antes de inyectarle el medio. Hay que hidratar bien al paciente y hacerle PFR tanto antes como despus del examen, ya que existe el riesgo de necrosis tubular aguda. Tumores: Si hacemos un TAC sin M/C vemos solamente el rea que esta afectada, incluyendo el tumor y el edema perifrico al tumor, pero con el M/C se va a opacificar el anillo del ndulo, de manera que podemos diferenciar entre el ndulo y el edema vasognico alrededor. Podemos diferenciar entre abceso y metstasis, ya que la metstasis produce mucho ms edema alrededor y la pared del anillo es ms gruesa que en el abceso. Si hay una zona que no sabemos si es hemtica o es ndulo slido entonces se le inyecta M/C. Los meningiomas en un TAC sin medio pueden no verse, y al inyectarse el medio se refuerza esa zona. A veces solo se ve un rea hipodensa y no sabemos que es lo que hay, y al inyectar el medio aparece el anillo. Los tumores se clasificacin en dos grupos: Intra-axial si es intra-parenquimatoso Extra-axial si es por fuera de la duramadre

o o

Infarto o isquemia: Para que aparezca la zona hipodensa en el territorio propio de la arteria que se obstruy deben transcurrir 24 a 48 hr, muy dificil que aparezca en las primeras 24 hr, pero ya tenemos la clnica. Importancia del TAC en un AVC inqumico: El paciente va a llegar con la parlisis pero puede ser por varias causas (AVC, hematoma intracraneal por una hipertensin o una malformacin arteriovenosa, etc), por lo que el TAC define importantemente qu tipo de hematoma es (isqumico, intraparenquimatoso por HTA, malformacin arteriovenosa, hemorragia menngea). En las primeras 24h se le hace el TAC al paciente pero no aparece nada que indique que es una isquemia, pero s logramos descartar que sea un hematoma o una hemorragia, y sumado a la clnica podemos decir que es una isquemia. En estos casos NO se manda medio de contraste a no ser que se haga el TAC y se tenga duda de que hay un tumor, absceso o malformacin arteriovenosa.

TCE: NO se manda M/C

Edema cerebral Puede ser por una tromboflebitis cerebral, la cual debe observarse con M/C, por lo que en el caso de edema cerebral se manda un TAC combinado, se manda un TAC sin contraste y si no encuentra nada se deja as, pero si encuentra algo hay que inyectar el M/C.

Hidrocefalia: No vale la pena intectar medio en un viejito con hidrocefalia a presin normal pero si es un chiquito con hidrocefalia es porque tiene un tumor en el acueducto de silvio, en el cuarto ventrculo o en fosa posterior, entonces si hay que inyectarlo porque hay que buscar la causa.

Infeccin: Toda meningitis y proceso infeccioso s se inyecta.

Malformaciones cerebrales: Displasias corticales, malformaciones de migracin de corteza cerebral, etc, se hacen sin contraste

MRI O RMN
Resonancia magntico del protn de Hidrgeno (H+), que es lo que ms tenemos en el cuerpo. Se inyecta un medio de contraste llamado Gadolinio, que es eliminado por rin, por lo cual si se inyecta en un paciente con IR se va a quedar circulando en el organismo y es txico, por lo que produce nefrosis nefrognica. El dr no inyecta a pacientes que tenga AEC menor a 60 ml/min. Hay que hidratar bien al paciente y hacerle PFR tanto antes como despus del examen. Ahora en Neuro-Radiologa se llama ms que todo Neuroimaging, la cual se refiere a la RMN funcional, dado que no solo evala la morfologa del cerebro, sino tambin qu est pasando con el comportamiento de las molculas en el cerebro (agua y oxgeno por ejemplo). Espectroscopa por RMN: se le puede pedir a una mquina que de un cubo de 1mm diga cules sustancias estn ah, de manera que tira una tabla con todos los metabolitos como si fuera una cromatografa, entonces dice si hay N-acetil-aspartato, lactato, colina, creatina, glutamato, etc. Tractografa: se le pide a la mquina que haga un trazo como un mapa de todas las fibras de sustancia blanca, de manera que pinta las AP, las verticales y las transversales de colores diferentes. Con esto se puede decir cuntas fibras o tractos estn rotos, cuales son invadidos por tumores, etc. No es el estudio elegido para trauma. Solo est indicada cuando el paciente tiene varios das de tener el TCE y est en coma. Se va a ir a valorar por lo tanto el dao axonal difuso, lo valora mejor. En este caso la RMN nos va a hablar del pronstico del paciente. Se puede usar incluso despus para valorar secuelas. No uso de metales. Que paciente est quieto Sin las vas.

NEUROSONOGRAFA
Se utiliza principalmente en nios neonatos, que tienen la fontanela abierta y ah se pone el transductor de US. Se ven estructuras de las lnea media, los hemisferios, el cerebelo y los ventrculos. Si no tiene la fontanela abierta no se puede hacer. En adultos se puede hacer en aquellos pacientes en que tiene un hueco en el crneo.