Anatoma de superficie: generalidades y su aplicacin prctica

presentacin
El objetivo tcito de este trabajo final es indiscutible: hacer arribar a buen puerto a todo un laborioso ao dedicado a la anatoma; anatoma entendida como fiel y sin ecunime instructor en la ciencia mdica. Para lograr este buen arribo! fue sin duda necesario contar con los elementos necesarios para "ue tan pretenciosa empresa se viera e#itosa: un lugar y momentos propicios$ compaeros "ue entusiasmaban con sus conocimientos y sus progresos$ un director "ue e#iga permanentemente la e#celencia en todo aspecto$ una ctedra bien dispuesta a darnos un lugar% &in embargo es de mi particular inters el lograr un doble objetivo 'y digo bien: no son dos objetivos!$ sino un doble objetivo!$ ya "ue sin duda me sentir insatisfecho si alguno no acompaare al otro(: desenmaraar los finos procesos de aprendi)aje vividos en la escuela de disectores para lograr una forma de utilidad prctica de sus frutos -he aqu la primera parte de la dupla- generando una herramienta te#tual "ue sea funcional$ sinttica y visualmente armoniosa y didctica segunda parte del doblete- para "uien la sufriere en sus manos. *omo se dijo previamente$ pretencioso$ pero definitivamente es mi objetivo. &eguramente el lograrlo "uedar en una utopa ms o menos evidente$ pero sin duda el solo hecho de intentarlo ser un gran progreso en lo personal. Permtaseme entonces dicho intento y srvase el lector de la crtica "ue notase conveniente. En buena hora si he de facilitarle alguna informaci+n. ,bocndome ahora al tema particular "ue titula esta pe"uea obra$ su

elecci+n parte de una necesidad imperiosa de recalcar a mis pares estudiantes de lo mucho "ue nos ser -til el disponer de informaci+n fresca$ bien definida y peri+dicamente renovada de la anatoma en todas sus ramas. &in duda la e#tensi+n de abarcar a todas estas sus ramas y a los ejemplos con los cules verificar su utilidad escaparan a los fines de cual"uier te#to por complejo y voluptuoso "ue fuese. Por esto mismo considero correcto tomar y desarrollar con esmero tan solo uno de estos ejemplos y he a"u done hallo ttulo para mi trabajo seg-n los objetivos ya planteados: necesidad de anestesiar la regin de la mano con el objeto de realizar una intervencin quir rgica menor sobre la misma. .a incumbencia de la anatoma en todo este embrollo aparece al conjeturar: /c+mo hacer esto sino conociendo de forma fresca$ definida y renovada a la rama anat+mica "ue nos ofrece una soluci+n0 *reo no alejarme de lo cierto si afirmo "ue al e#poner el proceso de aprendi)aje de la anatoma y detallar puntualmente 'conceptual y visualmente( dicho proceso$ nos permitir responder esta pregunta y resolver el problema "ue la origina. &er de buen grado$ es mi suponer$ concebir un estilo literario no del todo formal a-n cuando la instancia lo indi"ue casi imperativamente. .a ra)+n de esto es "ue trato de conservar un aspecto esencial de esta e#periencia como aprendi) de disector$ "ue no es otra cosa "ue darme cuenta "ue no hace falta e#trema seriedad o lograr una glosa estrictamente tcnica u ostentosa para hablar clara y sintticamente de contenidos y conceptos anat+micos% ya "ue fui y soy testigo presencial "ue cuando se conversa con terminologa correcta$

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jovial y amistosa sobre anatoma 'en realidad sobre cual"uier tema de conversaci+n o discusi+n($ los conceptos suelen aprenderse mejor.

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referencia clnica del caso

Para tener una idea definida a lo largo de la e#posici+n en cuanto a cul ser el objetivo concreto teraputico solventado por la anatoma$ me resulta apropiado situar al lector en el mismo plano de conjeturaci+n "ue el del practicante de guardia "ue se vio involucrado en este caso 'hecho verdico$ por cierto(: Paciente "ue ingresa por guardia mayor del hospital Padilla$ trasladado por el servicio de emergencias del si.pro.sa.$ luego de haber sufrido heridas en un evento de violencia en un local bailable de &an 1iguel de 2ucumn. El paciente relata haberse visto envuelto en una pelea con otros 3 o 4 sujetos$ tras lo cual recibe varios golpes de puo sin mayor efecto sobre su estado de salud$ pero en uno de sus propios intentos de autodefensa!$ uno de sus golpes resulta hacerse efectivo directamente sobre un espejo del local bailable donde se encontraba$ hirindose en forma e#tensa la )ona dorsal de las primeras falanges de los 3 -ltimos dedos y la regi+n distal y dorsal sobre el 5 y 6 metacarpiano. 7elata tambin haberse cado momentos despus sobre el mismo lugar donde cayeran los restos cortantes del espejo roto$ donde nuevamente recibe heridas en la misma mano "ue lo rompiera$ esta ve) sobre la cara palmar$ presentando heridas m-ltiples en la regi+n tenar$ hipotenar y metacarpiana. .uego del e#amen fsico completo y comprobar ausencia de otras lesiones y

estabilidad hemodinmica$ el residente de traumatologa procede a evaluar la funcionalidad del miembro lesionado$ donde se aprecia ausencia de lesiones tendinosas graves 'movilidad conservada$ solo impedida en forma parcial por el dolor( e integridad vascular$ nerviosa$ +sea y articular$ ubicando la lesi+n sobre los planos supraaponeur+ticos. &e debe proceder entonces a la limpie)a$ revisi+n y eventual e#tracci+n de cuerpos e#traos remanentes para finali)ar con la sutura superficial de las heridas. 8icha sutura presenta el inconveniente de "ue la lesi+n$ al ser m-ltiple$ imposibilita la clsica anestesia local y puntual sobre cada herida$ ya "ue seran necesarios demasiadas infiltraciones para una correcta tcnica por este mtodo. Es claro "ue es imperativa una privaci+n de la sensibilidad de forma ms e#tensa$ menos traumtica y de tambin menor riesgo para el paciente.

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introduccin y conceptos
9a en el ruedo de esta peripecia$ hemos de comen)ar$ como todo buen comien)o$ por el comien)o. Para ello es necesario enmarcarnos conceptualmente. El concepto de anatoma 'gr' anatome ( )diseccin*( puede ser abarcado hist+rica$ conceptual$ etimol+gicamente o de muchas formas diversas; mas es necesario recordar los elementos bsicos "ue la definen: para nosotros los estudiantes de ciencias mdicas 'y esto ya es una acotaci+n importante del amplio campo de la anatoma en su concepto ms general( es una ciencia bsica$ elemental$ indispensable y hermosa "ue tiene por objeto iniciarnos en el estudio de las formas$ estructuras y funciones del cuerpo humano. *ada una de las ramas de la anatoma hace particular nfasis en sus muchas variantes: la anatoma biomecnica lo hace ntimamente en relaci+n con los conceptos fsico:matemticos aplicables al cuerpo y su funcionamiento; la anatoma artstica$ en relaci+n al estudio de las dimensiones y proporciones "ue habrn de e#presarse en resultado plstico; la anatoma descriptiva se esmera en dar las caractersticas particulares de cada elemento anat+mico en el conte#to espacial y operativo "ue les son propicias% y as sucesivamente con cada una de sus m-ltiples ramas$ a-n no del todo e#ploradas$ propias de la anatoma como tal. .a anatoma de superficie ser la rama aplicada indicada para desarrollar la e#posici+n. Por ello ser definida de la forma ms completa y sinttica "ue me fuere posible$ cosa difcil luego de

leer tantas y fabulosas definiciones$ opiniones y elocuciones sobre el tema.

&in ms$ la anatoma de superficie es: a"uella rama de la anatoma$ "ue estando ligada a la ciencia mdica prctica$ elabora relaciones directas y constantes entre las estructuras "ue pueden ser apreciadas por inspecci+n o palpaci+n de los tegumentos e#ternos$ y a"uellas otras estructuras "ue subyacen inmediata o mediatamente a las cuales se "uiere acceder o simplemente conocer. 8e esta manera$ la anatoma de superficie nos permite hacer la primera gran relaci+n en pos de nuestra finalidad prctica: identificamos una )ona a tratar "ue "uede perfectamente definida en una regin 'por ejemplo$ nuestra )ona a intervenir "ue deba ser apropiadamente privada de sensibilidad( y luego de anali)ar los recorridos nerviosos superficiales tomaremos un reparo palpable o visible "ue nos permita acceder al trayecto nervioso "ue al infiltrarse provo"ue el deseado efecto de anestesia. ;emos demarcado as varios puntos de importancia "ue irn hilando la trama de este trabajo: 5. 7egiones del cuerpo en general 6. <euroanatoma
a. <euroanatoma general y va sensitiva b. 2rayectos sensitivos superficiales del 1&

3. ,natoma del problema 4. 7esoluci+n tcnica: anestesia regional

a. =armacologa bsica b. 2cnica especfica seg-n regi+n

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Indicacion general para la lectura de este trabajo: El desarrollo de cada tema tratar de seguir una norma bsica de e#posici+n para "ue el lector pueda orientarse de mejor forma. Primer momento: se reali)ar una brevsima introducci+n "ue mencione los puntos a desarrollar$ justifi"ue su inclusi+n en esta obra y realice salvedades propias de cada caso$ si las hubiere. Segundo momento: se presentar un grfico general$ "ue al e#plicarlo a posteriori$ formar el cuerpo principal del contenido e#puesto. Tercer momento: al finali)ar la obra se presentar un cuadro sin+ptico general con la sntesis conceptual de sus captulos.

regiones del cuerpo

*onviene en este momento el separar y ennumerar todas las regiones corporales con el fin de establecer lmites precisos "ue homologuen los trminos para "ue sean comprensibles a todo a"uel profesional de la salud "ue se vea involucrado en la atenci+n del mismo paciente. *ada una de las regiones se corresponder luego con un determinado nervio superficial encargado de inervar dicha regi+n$ lo cual nos permitir establecer una relaci+n directa entre la )ona corporal$ su anatoma superficial y la b-s"ueda de puntos especficos para la finalidad infiltrativa. Es tambin de mi propio inters el lograr "ue el lector cono)ca e identifi"ue clara y precisamente a todas las partes del cuerpo$ ya "ue he podido apreciar en muy poco tiempo de prctica mdica como estudiante en una guardia hospitalaria$ "ue son muchos los conceptos anat+micos desconocidos y "ue estos son muy -tiles en cuestiones prcticas cotidianas$ las cuales paso solamente a mencionar: ante la necesidad propuesta por la semiografa de detallar claramente la )ona del cuerpo donde se sit-a una lesi+n o donde se encuentra un signo o sntoma

'ej.: hematoma en regi+n ceflica frontoparietal$ herida de borde irregular en el 5>3 pro#imal de la cara e#terna del antebra)o$ etc%($ para el conocimiento general del mdico "ue muchas veces utili)a trminos sin conocer diferencias 'ej.: cabe)a como sin+nimo incorrecto de crneo$ lmites entre regiones abdominales$ descripci+n de la )ona dorsal$ etc%(. ,hora se proceder de forma es"uemtica a la descripci+n y delimitaci+n general de cada )ona$ acotada -nicamente a las divisiones sobre la superficie cutnea y una breve referencia a los reparos tenidos en cuenta para su delimitaci+n. /E#ceder este tema propuesto a los fines de esta obra0. ?uena pregunta% puede ser!$ es la respuesta. @t+rgueseme la indulgencia de desarrollarlo 'prometo$ brevemente( para no dejar pasar una muy buena oportunidad de proveer al lector de una sntesis escueta pero completa de la topografa general y sus conceptos asociados$ "ue por cierto$ ante mi propia necesidad me ha sido significativamente difcil encontrar as presentada esta informaci+n en lengua hispana. *omien)o entonces con la sntesis grfica a manera de panorama general 'grfico 5 y 6(.

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DETA

E DE

!"ITES DE #E$I%&ES

8efinidas as las diferentes regiones del cuerpo humano$ pasamos a referirnos de forma ms detallada a sus lmites y a las respectivas subdivisiones. El criterio de la inclusi+n o e#clusi+n de algunos de estos detalles se basa -nicamente en la utilidad prctica del ejercicio mdico general. Para seguir un orden en la e#posici+n$ como muchas cosas en anatoma$ iremos de arriba abajo y de a#ial a apendicular$ procurando enumerar correlativamente cada tem para esclarecer a-n ms dicho orden. '() *abe+a
.a cabe)a es la porci+n superior del cuerpo$ ubicada inmediatamente por encima del cuello 'lmite representado anat+micamente por la articulaci+n occipitoatloidea( y se compone de dos segmentos oseos$ el cr,neo y la cara. El lmite preciso entre una regi+n y otra est descripto como se observa en el grfico contiguo 'grfico 3( y como se e#plica a continuaci+n: partiendo de la sutura naso: frontal en su )ona media se parte hacia lateral$ arribando a la ap+fisis 'apf.( ascendente orbitaria del hueso 'h.( 1a#ilar &uperior$ continuando por el relieve inferior de la +rbita$ el lmite en cuesti+n alcan)a el h. *igomtico y se sigue por su apf. ascendente. &e contin-a este lmite por el borde superior y luego posterior del mismo h. *igomtico "ue finalmente alcan)a la articulaci+n 'art.( en forma de sutura con la apf. cigomtica del h. 2emporal. *on una nueva direcci+n hacia abajo$ hacia medial y en profundidad se alcan)a la parte superior del h. ma#ilar inferior$ el cual demarca el resto de los lmites de la cara hacia atrs$ abajo y adelante siguiendo los bordes de este hueso. .os huesos "ue componen la cara suelen dividirse en: mandbula inferior '-nicamente el h. ma#ilar inferior( y mandbula superior 'compuesto por los huesos v+mer '-nico impar y en la lnea media( ma#ilar superior$ palatino$ malar o

cigomtico$ unguis y nasal. 2odos estos -ltimos pares y a cada lado de la lnea media(. El trmino calota craneana suele hacer referencia a la parte superior del crneo "ue se separa por un plano transversal "ue pasa justo por encima de la )ona apical de la sutura parietotemporal.

-() *uello
El cuello representa la estructura conformada entre los planos transversales "ue atraviesan sus puntos lmites 'inicio en la art. occipitoatloidea y finali)aci+n en los lmites compuestos por el .iato tor,cico superior( y todos los tegumentos y +rganos "ue se encuentran comprendidos entre estos planos. En trminos de anatoma de superficie el lmite superior est dado por la lnea occipital superior por detrs 'inserci+n de los m-sculos superficiales de la nuca($ apf. mastoide por los lados y el borde inferior de la mandbula anterolateralmente. El lmite inferior se corresponde al borde superior manubrioesternal$ contin-andose por las clavculas hasta el acromion$ para finali)ar en una lnea tra)ada desde all hasta la apf. espinosa de *A.

/() Tronco
El tronco es el segmento del es"ueleto a#ial "ue se e#tiende desde el hiato torcico superior hasta el perin. &e compone de 3 )onas delimitadas por diferentes tipos de reparos anat+micos "ue no siempre tienen representaci+n superficial$ o bien$ presentan )onas solapadas entre unas y otras en

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superficie. Esta )onas son: el t+ra#$ el abdomen 'cavidad peritoneal$ retroperitoneal y pelvis mayor( y la pelvis 'pelvis verdadera o menor(.

/(a) Tra0
&egmento del tronco situado entre el .iato tor,cico superior y el .iato tor,cico inferior 'grfico 4($ "ue adems presenta una divisi+n bien definida con la cavidad subyacente 'el abdomen( representado por el m-sculo diafragma. .a forma abovedada de este -ltimo m-sculo se traduce en el solapamiento de la representaci+n superficial de estas dos cavidades 't+ra# y abdomen$ grfico B( de manera "ue en las regiones superficiales 'grfico C( denominadas hipocondrios derecho e i)"uierdo encontraremos representaci+n de vsceras torcicas y abdominales. En cuanto a los lmites del t+ra#$ el .iato tor,cico superior est formado por una forma casi elptica descripta por el borde posterosuperior del manubrio esternal "ue se contin-a directamente con las primeras costillas derecha e i)"uierda 'con las cuales se articula por medio de una art. de tipo artrodia( y estas a su ve) con la primera vrtebra dorsal 'junto a la costilla 55 y 56 son las -nicas "ue se articulan con 5 sola vrtebra(. El .iato tor,cico inferior est conformado a su ve) por la articulaci+n sinost+sica #ifoesternal$ el borde inferior del reborde costal cartilagenoso$ partes del borde inferior de las costillas 5D a 56 y la duodcima vertebra torcica.

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/(b) Abdomen
&egmento del tronco situado entre el hiato torcico inferior y el lmite superior de la pelvis verdadera o pelvis menor. Eale aclarar en este punto la definicin de pelvis$ ya "ue como veremos$ parte de la cavidad abdominal formara parte de esta definici+n: pelvis se denomina a aquel segmento corporal situado entre los planos seos de la cintura p1lvica 2isqueon3 ileon3 pubis y cara anterior del h' sacro4' Esta cavidad p1lvica presenta una parte superior 'pelvis mayor o falsa$ falsa debido a "ue su contenido pertenece a las vsceras abdominales( y una parte inferior 'pelvis menor o verdadera(. .a divisi+n entre una y otra cavidad pelviana est dada por una lnea "ue se dirige desde el vrtice del promontorio hasta la parte superior de la snfisis pubiana$ lateralmente continuada por las lneas innominadas 'relieve interno del h. ilaco( conformando as una apertura p1lvica superior ')pelvis inlet* de los autores sajones(. 8e esta manera$ el abdomen como cavidad presentara una regi+n abdominal propiamente dicha y otra regi+n abdominopelviana constituida por la pelvis mayor 'grfico A(. El hiato torcico inferior ya ha sido descripto$ al igual "ue la )ona de los hipocondrios 'com-n al abdomen y al t+ra#($ al tratar el tema anterior 'lmites del t+ra#(. Por su parte$ el resto de los lmites abdominales se describen como sigue: por delante y lateralmente est contenida dicha cavidad por los m-sculos abdominales 'rectos$ oblicuos mayor y menor y el transverso($ la parte inferior y posterior de los flancos se limita por las alas del h. Fliaco. ;acia atrs la columna vertebral y el conjunto de m-sculos espinales$ parte inferior del m-sculo 8orsal ,ncho y el m-sculo *uadrado .umbar le sirven de margen posterior. .a anatoma superficial del segmento abdominal y pelviano se tratan en forma conjunta ya "ue la pelvis presenta estrechas relaciones superficiales difciles de separar tajantemente de la regi+n abdominal inferior.

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/(c) Pelvis
&egmento del tronco "ue se encuentra entre los lmites de la cavidad formada por los huesos plvicos$ es decir$ entre un plano superior "ue pasa por el pice de la cresta ilaca y otro plano inferior "ue pasa por la )ona inferior de la tuberosidad is"uitica 'grfico A(. Esta -ltima )ona es la "ue presta inserci+n a los m-sculos perineales$ por lo cual el perin es tambin conocido como piso de la pelvis verdadera! o )pelvis outlet*. 8entro de esta gran cavidad encontramos dos porciones: pelvis mayor y menor$ divididas por el orificio p1lvico superior o )pelvis inlet* 'figura G( "ue presenta una disposici+n oblicua en el plano sagital$ yendo de atrs y arriba 'altura de la articulaci+n sacrolumbar( hacia adelante y abajo 'altura de la snfisis pubiana(. 2odo este contorno est demarcado hacia lateral por las lneas innominadas 2o lneas arcuatas de los anatomistas sajones4$ relieves fcilmente identificables en la superficie interna de las alas del h. ilaco. =inalmente en su regi+n ms anterior$ las crestas pectneas definen el -ltimo tramo de esta lnea divisoria hasta llegar a la snfisis pubiana. '.as cavidades as definidas y sus relaciones superficilaes ya han sido tratadas en el punto /(b al mencionar la cavidad abdominopelviana 'abdomen inferior H pelvis mayor(.

la clara lateralidad de la disposici+n del cora)+n y la arteria aorta$ origen de a"uellas.

.a divisi+n regional del miembro superior se reali)a por medio de la palpaci+n de relieves constantes y regulares "ue permiten la divisi+n bsica de todo el miembro en: .ombro3 bra+o3 codo3 antebra+o3 mano 4dorso5palma5dedos6 'grfico 5D(. .a regi+n a#ilar se mencionar tambin en este apartado debido a "ue es una regi+n en com-n entre el t+ra# y el miembro superior. *abe aclarar "ue he encontrado varias clasificaciones de las regiones del miembro superior con pe"ueas variaciones entre ellas 'a veces no tan pe"ueas(. Esto se debe a la orientaci+n prctica de muchas de estas descripciones 'puramente anat+micas$ clnicas$ neuro"uir-rgicas$ vasculo"uir-rgicas$ de tcnicas de disecci+n$ semiol+gicas$ etc.(. *on el fin de unificar el criterio$ se pasar a describir la forma "ue nos permita ubicar concretamente los reparos necesarios para la tcnica especfica "ue se trata en este trabajo$ as tambin como la generalidad de las otras clasificaciones. 7etomando el hilo del tema "ue nos avoca$ describimos ahora cada regi+n con un detalle ms fino$ debido a "ue sern justamente los datos ms relevantes a la hora de reali)ar la tcnica de infiltraci+n anestsica.

2() "iembro Superior

&egmento apendicular del cuerpo "ue se articula en el es"ueleto a#ial$ ms precisamente en la porci+n laterosuperior del t+ra# "ue se denomina cintura escapular!. .os miembros superiores 'ms.( se presentan como un par simtrico$ es decir$ un miembro superior a cada lado del cuerpo; con mnimas diferencias entre uno y otro$ siendo estas principalmente: pe"ueas variaciones de forma y tamao 'en la escala de los milmetros( "ue dependen de su desigual funcionalidad de acuerdo a la lateralidad motora ad"uirida desde la infancia 'diestros y )urdos( y una pe"uea variante adicional en cuanto a la llegada del elemento vascular principal 'arteria subclavia I a#ilar( debido a

2(a) 7ombro
Porci+n pro#imal del miembro superior$ "ue a diferencia del concepto anat+mico descriptivo "ue lo encuadra en el plano articular 'hombro J art. escapulohumeral($ la anatoma de superficie lo define como un segmento

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corporal comprendido entre el cuello y el t+ra#$ "ue se continua inferior y medialmente con la regi+n a#ilar.

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8e forma clsica se define como hom+logo de regi+n del hombro! a la regi+n deltoidea!. *omo ya dijimos$ la finalidad prctica de este captulo nos hace obviar pe"ueas diferencias de esta definici+n clsica y aceptar el siguiente concepto: la regi+n del hombro "ueda delimitada lateroposterior y lateroanteriormente con ambas vertientes de la v! deltoidea$ fcilmente visible y palpable 'lo cul es un reparo de cualidades +ptimas para una definici+n de anatoma superficial(; un lmite anteromedial demarcado por la depresi+n del surco deltopectoral "ue nos hace arribar directamente a la articulaci+n acromioclavicular; la continuaci+n del borde interno del acromion 'surco deltotrape)oidal( nos permite marcar la )ona ms medial de la regi+n en cuesti+n y$ por -ltimo$ un lmite posteromedial marcado por el relieve del m-sculo deltoides "ue pasa por encima de la porci+n pro#imal larga del trceps. *abe destacar "ue la )ona inferior$ interna y profunda de la regi+n del hombro se contin-a con lmite poco preciso con la cavidad a#ilar$ a"u solamente mencionada y descripta en el grfico 55.

tambin debiera comprender al punto central olecraneano(.

2(b) 8ra+o
Porci+n del miembro superior comprendida entre el hombro y el codo. &u lmite superior ya fue descripto como lmite inferior del hombro$ solo restndonos la salvedad de "ue la regi+n ms interna y superior del bra)o es justamente la "ue "ueda comprendida entre la pared anterior y posterior de la a#ila$ lugar donde puede palparse fcilmente el m-sculo 'm.( coracobrabial o m' perforado de #aserio 'as denominado con su ep+nimo por ser tambin *aserio el anatomista "ue describi+ el trayecto del nervio musculocutneo$ n' de #aserio$ "ue atraviesa el vientre del mencionado m-sculo. &iempre me gust+ este reparo anatomohistorico% por eso a"u su inclusi+n(. El lmite inferior de este segmento es de concepci+n clnica. &e define con una lnea "ue pase por el mismo pliegue del codo$ rodeando todo el volumen del miembro y "ue contenga en s a los puntos de referencia epicondleo y epitroclear 'con el codo en su m#ima e#tensi+n$ esta circunferencia

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1arcada esta lnea )central del codo* se tra)a una nueva lnea dispuesta en forma paralela a la primera$ 6 traveses de dedo '+ 6 cm para algunos( de distancia hacia pro#imal de la primera. Kueda as definido con esta -ltima circunferencia el lmite inferior de la regi+n bra"uial$ la cual a su ve) posee una porci+n anterior$ una medial y otra posterior; separadas entre s por gruesas y fuertes inserciones aponeur+ticas: septum intermuscular medial 'con una pe"uea e#tensi+n "ue abarca al coracobra"uial y al pa"uete vasculonervioso bra"uial$ ambos contenidos en la denominada porci+n medial del bra)o( y septum intermuscular lateral 'grfico 56(.

2(e) *odo
.a regi+n del codo est comprendida entre el lmite inferior del bra)o y una nueva lnea$ construida de igual forma "ue sta -ltima 'vase prrafos anteriores( solo "ue la distancia es tomada hacia distal desde el pliegue del codo 'vase grfico 5D(. .a subdivisi+n de esta regi+n$ de medial a lateral$ es la siguiente: subregi+n epitroclear$ espacio epitrocleoolecraneano$ subregi+n olecraneana$ espacio epic+ndiloolecraneano$ subregi+n epicondlea$ subregi+n muscular epicondleos:e#tensores$ canal bicipital

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e#terno$ subregi+n bicipital$ canal bicipital interno y la subregi+n muscular epitrocleares: fle#ores. Para no abundar en detalles literarios$ se e#plican estas subregiones y sus lmites en los grficos 53 y 54.

2(f) Antebra+o
El antebra)o es la porci+n del m.s. comprendida entre la regi+n del codo y la lnea articular de la mueca o biestiloidea 'circnferencia "ue pasa por el pliegue articular y "ue comprende los puntos de la estiloides radial$ cubital y lmite superior del cuerpo del ligamento triangular(. En lneas generales se lo divide en una )ona anterior$ una e#terna y otra posterior$ con correspondencia directa con grupos musculares 'grfico 5B(.

&iguiendo ahora los criterios consensuados por la gran mayora de literatura "ue pude consultar$ se definen los conceptos antes mencionados$ en las siguientes lneas. "ano: porci+n distal del miembro superior en la "ue se pueden describir un dorso3 una palma y , dedos; se compone de una regi+n carpiana$ otra metacarpiana 'tomadas en conjunto como dorso y palma( y B apndices articulados$ ya mencionados como dedos$ compuestos por las falanges '6 para el primer dedo o pulgar; 3 para los otros 4 dedos( 'grfico 5C(. 6n dato curioso y no pocas veces til es el
saber que a la longitud del &er dedo entendido seg n esta ltima definicin 2desde la lnea interarticular metacarpofalngica hasta el punto ms distal de la falange &ra4 multiplicado por un ndice estadstico de $,3+,$ nos dar como resultado la altura del sujeto en cuestin3 con un muy bajo margen de error en condiciones de relativa normalidad'

2(g) "ano
<uevamente debemos enfrentar problemas conceptuales y diferentes descripciones latinas y sajonas. 1ano! es un trmino empleado en forma ambigua tanto para todo el segmento distal a la lnea articular de la mueca$ as como tambin para designar a la porci+n carpiana y metacarpiana "ue se contin-a con los dedos!. Fncluso algunos autores denominan dedos! a las falanges con su respectivo metacarpiano y mano -nicamente a la )ona correspondiente al carpo.

.a conceptuali)aci+n de la regi+n de la mano$ en la forma utili)ada$ se basa en 6 criterios: el primero es anatomofuncional$ ya "ue todas las estructuras mencionadas act-an en tal sinergia y en tan estrecha uni+n "ue no veo como error el definirlas en forma conjunta tambin; el segundo criterio es de acuerdo a los objetivos de la anatoma superficial y "ue encuentran en esta clasificaci+n el beneficio de delimitaciones topogrficas claras en cuanto a su inspecci+n y palpaci+n. &er de inters recordar "ue el elemento central +seo de reparo ser el escafoides$ ubicado a continuaci+n directa del tend+n del palmar mayor y como piso de la taba"uera anat+mica 'entre tendones del e#tensor largo y corto del pulgar(.

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2() "iembro Inferior

&egmento apendicular del cuerpo "ue se articula en el es"ueleto a#ial$ ms precisamente en la porci+n lateroinferior de la pelvis "ue se denomina cintura pelviana!. 8icho segmento$ descripto brevemente$ consta de varias subregiones: gl-teos$ muslo$ rodilla 'con su )ona posterior denominada hueco poplteo($ pierna y pie 'grfico 5A(. El muslo es la parte pro#imal del miembro$ cuya parte posterior presenta la eminencia gl-tea "ue se autodefine a s misma con sus propios relieves$ bien visibles y palpables. 8icho reborde gl-teo se contin-a hacia adelante con el ligamento inguinal$ con una pe"uea )ona lateral en el medio marcada por la cresta ilaca. ;acia abajo$ un plano transversal "ue pasa justo por encima de la base de los c+ndilos del fmur ofrece el lmite inferior del muslo y superior de la rodilla. 8icho plano normalmente coincide a un travs de dedo por encima del borde hori)ontal superior de la r+tula$ dato de mejor relieve a la palpaci+n. .a regi+n de la rodilla 'o rotuliana( se e#tiende hasta el plano transversal "ue pasa justo por debajo de la inserci+n del tend+n rotuliano en la tuberosidad anterior de la tibia. En la )ona posterior de esta regi+n de la rodilla se encuentra una concavidad de rebordes musculares denominada .ueco poplteo. .a pierna se e#tiende desde este -ltimo plano "ue limita inferiormente la regi+n de la rodilla hasta la interlnea articular del tobillo$ "ue normalmente es casi coincidente con una lnea subyacente al plano bimaleolar. Por -ltimo$ el segmento ms distal es el pi1$ al cual se le describe una regi+n plantar$ una dorsal 'con porciones tarsiana y metatarsiana( y los dedos. Ealgan todas las salvedades hechas para la mano$ en cuanto a la definici+n de dedos!.

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neuroanatoma sensitiva
*omen)amos ahora una nueva secci+n de este trabajo$ para lo cul echaremos mano de otra rama anat+mica: la anatoma del sistema nervioso o neuroanatoma.

&E9#%A&AT%"!A

$E&E#A

En realidad neuroanatoma es un concepto ms e#tenso "ue lo literalmente entendido$ ya "ue no se trata solo del estudio anat+mico de los nervios! tal cual el sustantivo de la palabra lo remite$ sino "ue en realidad se trata de una anatoma "ue apunta a lo funcional$ es decir al estudio de las estructuras relacionadas con la funci+n neurol+gica$ su descripci+n y sus relaciones. Es as "ue el trmino neuroanatoma "uedara definido casi dentro del campo clnico$ o al menos$ de lo antomofuncional.

El objeto de estudio de esta neuroanatoma podra encontrarse concretamente en el tejido nervioso 'y sus relaciones histol+gicas al tejido conectivo$ vascular y otros componentes estructurales( "ue compone nuestro cuerpo. En trminos muy generales$ se divide para su estudio en un gran captulo de Sistema &ervioso *entral$ comprendido por toda a"uella porci+n de tejido nervioso "ue se encuentre dentro del neuroeje +seo 'cavidad craneana y medular(; y otro captulo tanto o ms e#tenso denominado Sistema &ervioso Perif1rico '"ue por e#clusi+n sera toda a"uella porci+n de tejido nervioso "ue se encontrare por fuera del neuroeje( 'grfico 5L(.

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;emos hecho la descripci+n e#tensa del trmino para ahora acotarlo necesariamente$ ya "ue nuestro tema a tratar 'anestesia de una regi+n corporal( evoca a un sector de esta funci+n neurol+gica! en particular: la funci+n sensitiva; funci+n "ue deberemos aprender a suspender momentneamente para lograr el fin prctico "ue se propone esta obra. En relaci+n a este fin$ la divisi+n entre central y perifrico nos hace tambin referencia a las formas en "ue podremos llevar a cabo la anestesia 'figura 5G(. .a elecci+n de tal o cual forma y sus criterios sern comentados brevemente ms adelante$ al tratar sobre la farmacologa bsica del procedimiento$ ya "ue corresponde justamente a la farmacologa el presentar los conocimientos necesarios para comprender la relaci+n efecto: beneficio:riesgo! "ue la administraci+n de cual"uier frmaco suscita. 7ecordemos ahora c+mo es "ue las sensaciones son captadas por nuestro organismo para hacerse finalmente concientes a nivel cortical:
a: Pe"ueos filetes nerviosos "ue nacen de una neurona del Manglio 8orsal captan una seal e#terna por medio de un receptor especiali)ado y acorde al tipo de estmulo 'corp-sculos de 1eissner$ de Paccini$ de 7uffini$ ;uso muscular$ terminaci+n nerviosa libre(. b: El fen+meno bioelctrico generado en la membrana del receptor recorre todo el nervio perifrico$ se adosa a otras fibras "ue provienen de otras regiones para juntas converger en una ra) nerviosa. c: .a seal ingresa a la mdula espinal en un segmento seg-n su distribuci+n por dermatomas y reali)a la primera sin,psis a este mismo nivel o ascienden para hacer sinpsis a nivel superior.

d: &in e#cepci+n$ toda va sensitiva es representada a nivel talmico por una segunda sin,psis$ aun"ue sin una distribuci+n ordenada y precisa como ocurre ms adelante. e: =inalmente la sensaci+n se hace conciente por medio de una tercera sin,psis con neuronas del rea especiali)ada de la corte)a 'circunvoluci+n post:rolndica o rea 3$5$6 de ?rodmann( "ue posee una superficie dedicada para cada rea del cuerpo$ siendo esta ms e#tensa de acuerdo al nivel de definici+n! de percepci+n de la )ona de origen 'graficada caricatursticamente en el hom-nculo de Penfield(.

*omo ejemplo$ presentamos la va Espino 2almica .ateral 'principal en cuanto a la sensaci+n termoalgsica( y la va del *ord+n Posterior o de Moll y ?urdach 'principal en la sensibilidad tctil discriminativa o epicrtica( 'grfico 5G(.

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T#A:E*T%S

&E#;I%S%S

S9PE#<I*I AES

El miembro superior depende$ en cuanto a su sensibilidad$ de las races *4 a 26 "ue se distribuyen en forma entreme)clada por los nervios perifricos terminales "ue se conforman como tales a partir del Ple0o 8ra=uial. Estos nervios terminales 'motores$ sensitivos y vegetativos( son: el 1ediano$ el *ubital$ el 1usculocutneo$ el 7adial y otras pe"ueas ramas 'solo musculares o sensitivas( como el torcico largo$ pectorales$ bra"uial cutneo posterior$ bra"uial cutneo interno y antebra"uial cutneo interno. Para no e#tender en forma innecesaria nuestra e#posici+n y acotar la informaci+n e#puesta a lo relevante a nuestro objetivo 'anestesia de la mano($ presentamos el grfico 6D en referencia a la sensibilidad superficial del miembro superior: races$ conformaci+n del ple#o$ nervios terminales y ramas cutneas.

Podemos concluir "ue la tcnica "ue permita la soluci+n tendr "ue ver directamente con la infiltraci+n de los nervios "ediano$ *ubital y #adial en puntos anat+micos "ue presenten las siguientes caractersticas: a: Presencia constante del nervio terminal o de su rama sensitiva general. b: &uperficialidad propia o de sus reparos "ue permitan la gua por inspecci+n y palpaci+n. c: ,usencia de lesi+n grave a elementos nobles cercanos durante la tcnica. 8ichos puntos anat+micos debern ser estudiados con detenimiento y delicade)a milimtrica para poder llevar a cabo lo propuesto. 8e esta forma "ueda definida nuestra pr+#ima tarea: la anatoma del problema.

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anatoma del problema

;abiendo ya definido C puntos precisos y para seguir un correcto orden en su e#posici+n$ los agruparemos en 3 partes te#tuales 'uno por cada nervio( y una subdivisi+n en cada una de ellas$ ya sea para ampliar la descripci+n en cuanto a lograr su infiltraci+n a nivel del codo 'punto superior( y otro a nivel de la mueca 'punto inferior(. En cuanto a la forma de e#posici+n$ tomaremos una clsica y ms "ue precisa descripci+n del trayecto de cada uno de estos nervios$ solo llegando a un nivel de profundo detalle cada ve) "ue el devenir del relato coincida con alguno de los C puntos en cuesti+n. &iguiendo ahora a los ya inmortali)ados anatomistas 2estut y Pitres 'de Anatoma
humana' Testut3 atarjet$ et all.. .ibro EFF$ capitulo FFF$ artculo 4N: %de la 8escripci+n de los trayectos nerviosos de las ramas terminales del ple#o bra"uial!($

T#A:E*T%: El nervio mediano nace en la a#ila. 8esciende verticalmente por el lado interno del bra)o y llega a la cara anterior de la epitr+clea. ,"u inclinOandose oblicuamente hacia fuera$ se apro#ima poco a poco al eje del miembro$ llega a l y se hace mediano$ situaci+n "ue le ha valido su nombre. 7ecobrando entonces su direcci+n vertical$ atraviesa sucesivamente la cara anterior del antebra)o$ el conducto carpiano y se e#pansiona en sus ramas terminales antes de la salida del conducto. #E A*I%&ES: 'en el codo( El 1ediano situado por dentro de los vasos$ est separado de ellos por un espacio triangular de vrtice superior. 1ientras "ue los vasos humerales descienden oblicuamente de dentro afuera por un canal interno para llegar al centro del pliegue del codo$ el nervio mediano desciende verticalmente hacia la cara anterior de la tr+clea. Al principio subaponeurtico3 penetra pronto 'corte transversal grfico 65(3 al alcan)ar los m-sculos epitr+cleos$ enre los fascculos epitr+cleo y coronoideo del pronador redondo. .legado a la cara posterior de este m-sculo$ cru) la arteria cubital pasando por delante de ella. .uego$ pasa por debajo del arco fibroso cubitorradial del fle#or com-n superficial de los dedos y viene a ocupar el eje del antebra)o.

reali)amos una interpretaci+n libre y resumen adaptado de sus lneas con el prop+sito de generar un material grfico es"uemtico por cada punto considerado de especial relevancia para este trabajo: los filetes sensitivos y$ particularmente dentro de este tem$ las )onas ms superficiales$ ase"uibles a la instrumentaci+n.

&E#;I%

"EDIA&%

%#I$E&: El nervio mediano nace de la porci+n a#ilar del ple#o bra"uial por dos races$ una e#terna y otra interna 'figura 6D de este trabajo(. .a ra) e#terna proviene del tronco secundario superior$ anteroe#terno o tronco mediomusculocutneo; la ra) interna$ del tronco secundario anterointerno$ o tronco mediocubitocutneo. .a ra) e#terna sigue el flanco e#terno de la arteria a#ilar; la interna aparece entre la arteria y la vena a#ilares. .as dos races convergen en una E! y se contin-an por un tronco -nico$ el 7ervio 8ediano'

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'En la mueca( el <ervio 1ediano forma parte del t-nel carpiano. &e sit-a en este canal inmediatamente por detrs del ligamento anular$ delante de los tendones. 2iene por fuera de l el tend+n del fle#or propio del pulgar y por dentro el tend+n del fle#or superficial del dedo medio. 8escansa siempre en el tend+n del fle#or superficial del ndice y ocupa el intersticio "ue separa las dos sinoviales digitocarpiana e#terna y digitocarpiana interna. En la parte inferior del conducto carpiano se divide en sus ramas terminales 'resumen grfico para esta
secci+n$ para el nervio cubital y para el nervio radial en la grfico 66(.

DIST#I89*I%&: 8urante el curso de su largo trayecto$ el nervio 1ediano suministra dos +rdenes de ramas: colaterales y terminales. 7amas colaterales: El nervio 1ediano atraviesa la parte inferior de la a#ila y la regi+n anterointerna del bra)o sin dar ninguna rama colateral. En el codo y en el antebra)o suministra ramas colaterales muy numerosas$ "ue$ seg-n su origen y destino$ se pueden repartir en cinco grupos: ramas

articulares$ nervio superior del pronador redondo$ ramos musculares$ nervio inter+seo y nervio cut,neo palmar. '%( .a rama cutnea palmar se desprende del tronco del mediano a 6 o 3 cm por encima de la mueca. &igue por alg-n tiempo el tronco del cual procede$ perfora en seguida la aponeurosis entre el tend+n del palmar mayor y el del palmar menor$ y se divide en dos ramos: un ramo e#terno "ue va a distribuirse por la piel de la eminencia tenar y se anastomosa con los filetes de la rama anterior del musculocutneo 'ramo anastom+tico de 1orestin( y del radial 'ramo anastom+tico de .ejars($ y un ramo interno "ue desciendo por delante del ligamento anular anterior del carpo y se ramifica por la piel de la regi+n palmar media. 7amas terminales: las ramas terminales del nervio mediano nacen en el canal carpiano por detrs del ligamento anterior del carpo. &on en n-mero de C 'por ser todas estas motoras$ nos detenemos a"u en su descripci+n(.

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&E#;I%

*98ITA

%#I$E&: El nervio cubital se desprende de la ra) interna del mediano$ tronco secundario anterointerno o medicubitocutneo. 2oma sus fibras del -ltimo nervio cervical y del primer nervio dorsal. Es un nervio voluminoso$ si bien en tanto como el mediano y se e#tiende$ como l$ desde la regi+n de la a#ila a la punta de los dedos. T#A:E*T%: <acido en la a#ila delante de la parte inferior del m-sculo subescapular$ sigue desde su origen un trayecto verticalmente descendente. 8iscurre por la pate interna del bra)o como el mediano$ pero en un plano algo posterior. .legado a la epitr+clea pasa por detrs de esta eminencia +sea y desciende a la cara posterior del codo$ hasta el e#tremo superior de la difisis del c-bito. ,"u rodea de atrs adelante la parte interna de esta difisis$ alcan)a de este modo la cara anterointerna del antebra)o y desciende entonces verticalmente hasta la regi+n de la mueca$ en donde termina bifurcndose a la altura del pisiforme. #E A*I%&ES: 'en el codo( el nervio *ubital pasa al canal epitrocleoolecraniano$ formado por la epitr+clea por dentro y el olecranon por fuera. Est cubierto primero por la aponeurosis superficial "ue adhiere a la epitr+clea y al olecranon. 1s abajo el nervio penetra entre los fascculos de origen del m-sculo cubital anterior 'arco cubital anterior(; luego llega a la cara anterointerna del antebra)o rodeando la cabe)a del c-bito bajo el manojo epitrocleano del cubital anterior y viene a situarse por fuera del cuerpo de este m-sculo$ sobre el fle#or com-n profundo de los dedos y bajo la capa superficial de los m-sculos epitr+cleos
'grfico 63$ reparos oseos palpables en grfico 53(.

fibrosa procedente del ligamento anular dorsal. ,l salir de esta corredera se divide en sus ramas terminales 'grfico 66(. DIST#I89*I>&: En su trayecto el nervio cubital suministra ramas colaterales y ramas terminales: 7amas colaterales: En su trayecto bra"uial$ el nervio cubital no suministra ninguna rama colateral. En el antebra)o$ por el contrario$ suministra numerosos ramos: ramos articulares$ ramos musculares y un ramo cutneo$ el nervio cut,neo dorsal de la mano. '%( El nervio cutneo dorsal de la mano es una rama muy voluminosa "ue se desprende del cubital a tres o cuatro dedos por encima de la mueca. 8irigindose en seguida hacia abajo$ adentro y atrs$ rodea el c-bito pasando entre la cara interna de este hueso y el tend+n del cubital anterior$ y llega a la regi+n posterior del antebra)o$ en donde se divide en tres ramos: interno$ medio y e#terno. 'estas -ltimas ramas poseen
variantes en su trayecto y no son fciles de identificar por ser sus reparos muy distantes al elemento a cotejar; por este motivo se finali)a a"u su descripci+n(.

'En la mueca( el nervio *ubital$ siempre acompaando de los vasos cubitales situados en su lado e#terno$ es superficial$ mientras "ue el mediano penetra$ como hemos anotado precedentemente en el conducto carpiano. El *ubital pasa por delante del ligamento anular anterior del carpo$ inmediatamente por fuera del pisiforme$ al "ue lo aplica una e#pansi+n

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7amas terminales: El nervio *ubital se divide en la mueca en dos ramas terminales "ue se distinguen$ seg-n su situaci+n$ en rama superficial y rama profunda. .a rama superficial se dirige verticalmente hacia abajo$ siguiendo un trayecto por completo superficial$ y llega al tal+n de la eminencia hipotenar$ teniendo siempre por fuera de ella la arteria cubital$ "ue constituye en este punto el primer segmento del arco palmar superficial. Est cubierta por la delgada aponeurosis palmar interna y por el m-sculo palmar cutneo. , poco de su nacimiento suministra algunos ramos muy delgados "ue se dirigen a la piel de la eminencia tenar y al palmar cutneo; luego se divide en dos ramas: una interna y otra e#terna 'stas -ltimas dedicadas a dar las
ramas "ue inervarn la piel de las regiones colaterales del 4N y BN dedos. .a rama profunda es eminentemente motora(.

&E#;I%

#ADIA

%#I$E&: El nervio radial es continuaci+n$ despus de la emergencia del nervio circunflejo$ del tronco secundario posterior del ple#o bra"uial. &us fibras proceden de la se#ta$ sptima y octava races cervicales y de la primera dorsal. T#A:E*T%: El nervio radial nace en la a#ila en la parte posterior del ple#o bra"uial$ en un punto "ue corresponde de ordinario al borde inferior del pectoral menor. ,traviesa verticalmente la parte inferior de la cavidad a#ilar. .legado al bra)o$ se dirige abajo$ atrs y afuera$ atraviesa la hendidura humerotricipital y llega as a la cara posterior del h-mero$ al "ue cru)a oblicuamente hacia abajo y afuera. Este trayecto espiral le conduce al tabi"ue intermuscular e#terno. .o atraviesa y desemboca en la cara anterior del bra)o$ a 5D cm apro#imadamente por encima del epic+ndilo$ casi a igual distancia entre epic+ndilo y la punta de la E! deltoidea. Ea desde entonces or el fondo del canal bicipital e#terno hasta la pro#imidad de la interlnea articular del codo$ en la "ue se divide en dos ramas terminales en un punto algo variable seg-n los sujetos$ unas veces encima$ otras debajo del epic+ndilo. #E A*I%&ES: 'en el codo$ emergiendo del vasto e#terno hacia la )ona ms distal del

canal radial( 8espus de haber perforado el tabi"ue intermuscular e#terno$ el nervio 7adial camina por el canal bicipital e#terno hasta la pro#imidad de la interlnea articular del codo$ donde se divide en dos ramas terminales$ una anterior$ superficial$ sensitiva$ y otra posterior$ profunda$ motora. Est situado entre el supinador largo y el primer radial por fuera y el bceps por dentro. En la parte superior del canal bicipital descansa directamente en la cara e#terna del hueso y est oculto por el bra"uial anterior. &e sit-a en seguida en la cara e#terna de este m-sculo$ despus de haber rodeado el borde. Est tambin acompaado por la arteria humeral profunda. Esta se divide en el canal en dos ramas: una posterior "ue va al vasto; otra anterior$ satlite del nervio descienden ambas hasta la articulaci+n y forman por sus anastomosis con las recurrentes radiales anterior y posterior el crculo periepicondleo. DIST#I89*I%&: El nervio radial presenta al estudio ramas colaterales y terminales: 7amas colaterales: En su trayecto bra"uial el nervio radial da filetes motores para el trceps y dos filetes sensitivos. 'se detiene
a"u la descripci+n debido a "ue su componente motor tanto como su componente sensitivo por encima del codo no interesan al devenir de nuestro objetivo(.

7amas terminales: .a rama posterior es motora '%(. .a rama terminal anterior o superficial es mucho ms pe"uea "ue la precedente. &ituada primero en el canal bicipital e0terno 'ver grfico 54 de este trabajo($ entre el bceps por dentro$ el supinador largo y el primer radial por fuera$ camina en compaa de la arteria recurrente radial anterior hasta la inserci+n del bceps sobre la tuberosidad del radio. &e re-ne entonces con la arteria radial y$ situada en el lado e#terno de esta -ltima$ desciende verticalmente paralela al borde anterior del supinador largo$ pegada a la cara profunda de este m-sculo$ en la vaina del cual est comprendida. *ru)a sucesivamente por detrs y de arriba abajo el supinador corto$ el pronador redondo y$ por -ltimo$ el manojo radial del fle#or com-n superficial de los dedos. .legada al tercio inferior del

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antebra)o$ la rama superficial del radial alcan)a la regi+n antebra"uial posterior pasando por encima del supinador largo. Perfora en seguida la aponeurosis por detrs de este tend+n y se divide en tres ramos "ue se distinguen por su direcci+n en e#terno$ medio e interno 'se detiene a"u la
descripci+n por ser demasiado sutiles las descripciones para tomar reparos e infiltrar separadamente algunas de stas ramas(.

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resolucin t1cnica
.lega finalmente el punto donde fundamentar todo lo e#puesto$ no con palabras sino haciendo uso prctico de todos estos conocimientos$ para lo cual disponemos ahora las -ltimas secciones$ una referente al conte#to farmacol+gico asociado directamente al problema y su criterio anat+mico ya previsto 'vase el grfico 5G y su te#to asociado( y por -ltimo otro concretamente dedicado a la descripci+n de la tcnica de infiltraci+n. , manera de evaluaci+n de todo lo visto$ proponemos al lector la tcnica cruda$ escueta y sin agregados$ tal como apareciere en forma escrita en la publicaci+n tomada como referencia: 8lo=ueos de nervios perif1ricos de las e0tremidades : 9loc:s of the peripheral nerves of the e;tremities I '7.1. .ey-n$ 1.P. ,nad+n(. &in duda "ue debiera no ser del todo ajeno a nuestro entendimiento lo ledo a continuaci+n si es "ue se ha abarcado en el transcurso de estas pginas en forma suficiente y efica) los temas "ue creo necesarios ver o recordar para dicha comprensi+n. 8e todas formas$ al ser para muchos 'incluyndome( la primera ve) "ue uno toma este nivel de detalle anat+mico y$ adems$ de "ue a-n se es aprendi) de toda cuanta tcnica "uir-rgica$ por simple "ue fuese$ e#ista; propongo no darse por defraudado al no comprender parte$ o gran parte$ de la tcnica a continuaci+n. &i$ creo es oportuno "ue se revise el contenido de este escrito para ver si es "ue en sus lneas y entre lneas$ efectivamente$ se encontraren los contenidos necesarios para terminar de comprender los conceptos generales de la anatoma superficial y de su aplicaci+n prctica en la infiltraci+n regional del miembro superior.

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&i bien se dispone de un inmenso arsenal para la aplicaci+n farmacol+gica de anestesia$ nos acotamos ahora a los siguientes inconvenientes farmacol+gicos!: : Elecci+n del sistema anestsico y su justificaci+n seg-n el planteo anat+mico de la figura 5G. : *omentar brevemente el frmaco "ue mejor se adapta a tal funci+n. : 8escribir los procedimientos para reali)ar una infiltraci+n percutnea en general.
El sistema anestsico: si bien la farmacologa divide los frmacos anestsicos en generales y locales haciendo alusi+n a su forma de acci+n$ en funci+n del inters anat+mico de esta obra hacemos la referencia a frmacos generales$ epidurales$ tronculares$ regionales y locales. Para no abundar en detalles propios de otra obra tanto o ms e#tensa "ue todo lo ya e#puesto$ procedemos a descartar a las incorrectas para finalmente dar la respuesta afirmativa de la elecci+n seg-n nuestro caso clnico. 2odos este anlisis se sostiene en la base de la relaci+n efecto:beneficio: riesgo!. 5( <enerales: si bien es la forma de provocar una anestesia asegurada de toda la e#tensi+n re"uerida$ tambin se anestesian no solo otras regiones no involucradas sino "ue se deprime la funci+n central a tal punto "ue hacen necesario el monitoreo y>o soporte de respiraci+n y circulaci+n. @bviamente el riesgo es e#cesivo y totalmente injustificado de acuerdo a "ue el beneficio puede ser obtenido con otros mtodos. , todo esto$ sumar el efecto costo y recursos!$ debido a "ue la complejidad del manejo de estos frmacos hace necesaria la presencia del especialista y del e"uipamiento para la mencionada monitori)aci+n y soporte.

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6( !pidural: nos permitira lograr una anestesia desde el segmento medular ms alto solicitado y "ue involucra todo el cuerpo debajo de este punto. <uevamente el efecto es e#cesivo y la tcnica no est e#enta de riesgos 'punci+n percutnea a nivel cervical( a los "ue sera muy favorable no e#poner al paciente. 2ambin hay "ue recordar "ue nuestro segmento ms alto re"uerido de anestesia '*4( puede incluir a la funci+n del frnico$ lo cul sera muy perjudicial. 3( =ocal: sin duda es la ms inocua de todas las tcnicas$ pero dado "ue el paciente presenta lesiones m-ltiples 'G heridas "ue necesitan sutura de 6 o ms puntos( y "ue cada herida necesitara no menos de 6 infiltraciones$ el total de entre 6D a 3D infiltraciones no solo es e#cesivo en lo traumtico sino "ue tambin probablemente se e#ceda el nivel de seguridad en cuanto al volumen total de anestsico utili)ado. 4( >egional: esta tcnica s nos presta una soluci+n$ debido a "ue con solo 5 o 6 infiltraciones por punto anat+mico por cada nervio 'cada una con 5 a 4 cm de frmaco( nos presta un nivel mnimo de trauma y permanecer dentro de niveles de seguridad en cuanto al volumen total del frmaco utili)ado. 2ambin se respeta la efectividad debido a "ue la )ona anestesiada ser toda a"uella "ue presente lesiones y muy poca )ona corporal resultar anestesiada innecesariamente. &i bien el riesgo de la utili)aci+n de un frmaco siempre e#iste 'tcnica corrupta$ recorridos anat+micos anormales$ efectos adversos del frmaco%( podemos decir "ue nos encontramos$ con estas caractersticas$ dentro de una tcnica aceptable para lograr la soluci+n. *omentario del frmaco: '&i bien la tcnica es de infiltraci+n regional$ los frmacos son los mismos "ue los utili)ados en las dems

tcnicas tanto troncular como local(. .os anestsicos locales deprimen la propagaci+n de los potenciales de acci+n en las fibras nerviosas por"ue blo"uean la entrada de <aH a travs de la membrana en respuesta a la despolari)aci+n nerviosa$ es decir$ blo"uean los canales de <aH dependientes del voltaje. el sitio de fijaci+n para anestsicos locales est situado en la porci+n interna de la regi+n transmembrana del canal y la forma no ioni)ada del anestsico act-a como vehculo transportador para atravesar la fase lipdica de la membrana neuronal. Pna ve) "ue la molcula de anestsico se halla en el interior del canal$ la forma ioni)ada es la responsable de la interacci+n con el receptor y$ por lo tanto$ de la actividad farmacol+gica. *omo consecuencia$ el n-mero de potenciales de acci+n "ue el nervio puede transmitir por unidad de tiempo va disminuyendo a medida "ue aumenta la concentraci+n de anestsico hasta "ue el blo"ueo es completo y el nervio es incapa) de despolari)arse. .a interacci+n del anestsico local con el canal es reversible y termina cuando su concentraci+n cae por debajo de un nivel crtico 'concentraci+n blo"ueante mnima(. .os anestsicos$ a concentraciones superiores a las necesarias para blo"uear especficamente los canales de sodio dependientes del voltaje$ pueden interactuar de forma inespecfica con los fosfolpidos de la membrana de forma similar a los anestsicos generales$ originando alteraciones conformacionales "ue interfieren en el funcionamiento de canales i+nicos$ llegando a reducir la permeabilidad del nervio para los iones <aH y QH en la fase de reposo. Este mecanismo es particularmente relevante para la ben)ocana. 8ado en la prctica actual y en el mbito hospitalario local$ la elecci+n es la lidocana al BR$ a la "ue puede aadirse 5 ml de adrenalina 5:6DD.DDD como efecto coadyuvante vasoconstrictor. Meneralidad de la infiltraci+n percutnea: como primera medida debe tenerse en cuenta "ue cual"uier tcnica de blo"ueo de nervio perifrico$ de no e#plicitar lo

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contrario$ debe ser reali)ada buscando el nervio con la aguja hasta lograr la parestesia "ue denote "ue se ha arribado al tejido propio de dicho nervio. 8e ms est decir "ue la parestesia debe asociarse a la )ona de inervaci+n correspondiente a ese nervio. , la hora de reali)ar la inyecci+n del frmaco debe recordarse "ue lo "ue se busca es aumentar la concentraci+n del frmaco en todo a"uel tejido circundante al trayecto nervioso a blo"uear. &i bien el sitio de infiltraci+n es detenidamente estudiado$ las variantes no dominables 'dependientes de las variantes anat+micas del sujeto$ peso$ talle$ posici+n del miembro$ posible edema del sector$ contractura muscular debido al dolor$ etc%( son tantas "ue mediante una inyecci+n en abanico y de D$B a 5 cm 'cm como e"uivalente de ml( de anestsico en e#ceso se disminuyen al mnimo los riesgos de tcnica insuficiente. .a tcnica en abanico implica "ue se mueva la aguja una ve) introducida a la profundidad deseada y se realicen pe"ueas infiltraciones pr+#imas en lugar de una sola infiltraci+n monolocali)ada. &i bien esta tcnica necesita de una prctica y un adiestramiento "ue demanda tiempo y otro tipo de conocimientos$ lo a"u mencionado solo busca alertar al practicante a anali)ar cada evento de anestesia de forma aislada y tratando de dejar la menor cantidad de variables al a)ar.

ciencias bsicas no deben menguarse al pasar los aos en la carrera$ sino "ue deben ser debidamente actuali)ados para poder aplicar las dems ciencias asociadas de una forma ms correcta y consciente. &in ms$ entonces henos a"u finali)ando el ruedo de la ya iniciada$ varias paginas atrs$ peripecia.

&E#;I% #ADIA Indicaciones Puede blo"uearse en la mueca para interrumpir las ramas cutneas terminales del lado radial del dorso de la mano$ y de la parte pro#imal de las mitades radiales del primer al tercer dedo. *on frecuencia se asocia al blo"ueo del nervio mediano. El blo"ueo en el codo es incierto y sus aplicaciones limitadas. Puede asociarse a blo"ueo del nervio lateral del antebra)o en ciruga de fstulas arteriovenosas en la mueca$ o como suplemento de un blo"ueo de ple#o insuficiente. T1cnica I ?lo"ueo a nivel del codo: se blo"uea a su paso sobre la superficie anterior del epic+ndilo e#terno. ?ra)o en abducci+n con el codo e#tendido y el antebra)o en supinaci+n; marcar la lnea intercondlea y palpar el tend+n del bceps a ese nivel. 8os centmetros por fuera del tend+n se inserta la aguja en direcci+n al epic+ndilo hacia su margen lateral. 7etirar ligeramente e inyectar de 3:B ml de anestsico local en abanico. I ?lo"ueo en la mueca: es un blo"ueo de campo de las m-ltiples ramas perifricas "ue descienden por el dorso y el lado radial de la mueca. &e identifica el tend+n del e#tensor largo del pulgar. .a inserci+n se reali)a sobre este tend+n en la base del primer metacarpiano$ y la inyecci+n es superficial respecto al tend+n. &e inyectan 6 ml en sentido pro#imal a lo largo del tend+n$ y luego 5 ml ms subcutneo al retirar la aguja a nivel de la taba"uera anat+mica.

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, manera de corolario$ deseo "ue la lectura de las lneas "ue restan$ puedan servir de armoniosa gua "ue hile entre s los datos anotados y recordados por este trabajo. &eguramente solo se logre esto en parte$ con lo cual personalmente me encontrar ms "ue satisfecho% puesto "ue as se ver demostrado "ue la anatoma de superficie a"u vista$ desde su concepto ms bsico$ nos ha servido para ampliar nuestro repertorio teraputico y para reconocer "ue los estudios de las

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Indicaciones Provee anestesia para la cara palmar de los dedos pulgar$ ndice$ medio y mitad radial del dedo anular$ as como para los lechos ungueales de stos. El blo"ueo motor incluye los m-sculos de la eminencia tenar$ los lumbricales del primer y segundo dedo$ y en el caso del blo"ueo en el codo$ los m-sculos fle#ores del antebra)o inervados por el mediano. T1cnica I En el codo: la referencia ms importante es la arteria humeral$ "ue est por dentro del tend+n del bceps$ en la lnea "ue conecta el epic+ndilo con la epitr+clea. El nervio se encuentra por dentro de la arteria y se blo"uea con 3:B ml de soluci+n despus de obtener una parestesia. &i sta no se consigue$ se inyecta en abanico por dentro de la arteria. I En la mueca: se blo"uea entre los tendones de los m-sculos palmar mayor y menor$ de 6 a 3 cm por encima del pliegue de fle#i+n pro#imal de la mueca. &e nota una prdida de resistencia al atravesar el ligamento anular del carpo. Fnyectar 6:4 ml de soluci+n$ no buscar parestesias. Este nervio tiene una rama palmar superficial "ue inerva la piel de la eminencia tenar y "ue puede bo"uearse inyectando 5 ml de anestsico en el tejido celular subcutneo. &E#;I% *98ITA Indicaciones Proporciona anestesia para la mitad cubital de la mano$ un dedo y medio y todos los m-sculos pe"ueos de la mano e#cepto los de la eminencia tenar y primero y segundo lumbricales. T1cnica I En el codo: aun"ue su reali)aci+n es sencilla$ se asocia a una elevada incidencia de neuritis$ ya "ue en este punto el nervio est rodeado por tejido fibroso y se re"uiere la inyecci+n intraneural para "ue el blo"ueo tenga #ito. &e puede disminuir su incidencia usando una aguja muy fina$ y un volumen de anestsico de 5 ml. 2ambin puede recurrirse a la inyecci+n en abanico de B:5D ml de anestsico de$ 3 a B cm por

encima del surco cubital sin provocar parestesias. I En la mueca: podemos locali)ar el nervio por debajo del tend+n del m-sculo cubital anterior$ entre la arteria cubital y el hueso pisiforme. Provocar una parestesia e inyectar en abanico 3:B ml de anestsico.

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I&DI*E DE *%&TE&ID%S

7egiones del cuerpo en general......................................pagina 4 <euroanatoma................................................................

<euroanatoma general y va sensitiva.....................................pagina 5A 2rayectos sensitivos superficiales del 1&.................................pagina 5G

,natoma del problema...................................................pagina 6D 7esoluci+n tcnica: anestesia regional

=armacologa bsica..................................................................pagina 6B 2cnica especfica seg-n regi+n...............................................pagina 6A

Fndice...............................................................................pagina 6G ?ibliografa......................................................................pagina 3D

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8I8 I%$#A<IA de #E<E#E&*IA

*ossio$ =ustinioni$ 7ospide. &emiologa 1dica =isiopatol+gica. A ed. ?uenos ,ires ',rgentina(: *21 editorial; 6DD5. =lore) Ses-s. =armacologa humana. 3 ed. ?arcelona 'Espaa(: 1asson ed. 5GGL. .ey-n 71$ ,nad+n 1P. ?lo"ueos de nervios perifricos de las e#tremidades. Tarchivo P8=U. Pamplona 'Espaa(: &ervicio de ,nestesia y 7eanimaci+n del ;ospital Eirgen del *amino. 5GGG. 1oore Q.$ 8alley$ ,=. *linical oriented ,natomy. B ed. Vashingtong 'P&,(: .ippincott Villiams W VilXins para Editorial 1dica Panamericana. 6DDC. Put) 7$ Pabst 7. ,tlas de ,natoma ;umana &obotta. 65 ed. Espaa: Panamericana; 6DD5. &nche) 8E$ @rti) Eences @,$ 7ui) Pre) E=$ Eargas ;ernnde) ,1. ?lo"ueo de <ervios Perifricos. Tmonografa en FnternetU. 1adrid: ,sociaci+n 1adrilea de Prgencias Peditricas; 6DDL Tacceso 3D de diciembre de 6DDLU. 8isponible en: http:>>YYY.amup.org.m#>boletin>bol36>abajo.htm &nell 7. <euroanatoma *lnica. B ed. ?uenos ,ires ',rgentina(: .ippincott Villiams W VilXins para Editorial 1dica Panamericana; 6DD3. 2estut .$ .atarjet ,. 2ratado de ,natoma ;umana. G ed. ?arcelona 'Espaa(: &alvat editors$ s.a.; 5GC5. 9oXochi *hihiro$ et all. ,tlas topogrfico de ,natoma del *uerpo ;umano. 3 ed. ,tlampa '*iudad de 1e#ico(: 1cMraY ;ill ed.; 5GLG.

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