CMO CAMBIA LA GENTE Aplicaciones en los comportamientos adictivos

James O. Prochaska Carlo C DiClemente John C. Norcross Cancer Prevention Research Consortium University of Rhode Island University of Houston University of Scranton

Los cientficos del comportamiento no entienden muy bien como la gente, con o sin tratamiento, modifica sus comportamientos adictivos. Este artculo resume la investigacin de como auto-iniciados en el cambio y otros con ayuda profesional cambian sus comportamientos adictivos utilizando la clave de construccin transterica de etapas y los procesos de cambio. La modificacin de los comportamientos adictivos progresa a travs de cinco etapas : precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento; los individuos normalmentecubren estas etapas varias veces antes de acabar con la adiccin. Estas estn apoyadas por mltiples estudios y por un nmero indefinido de procesos de cambio personales o comunes utilizados para evolucionar a travs de ellas. Las investigaciones realizadas hasta hoy en diferentes teoras de psicoterapia apoyan un modelo transterico de cambio, que integra sistemticamente las etapas en los procesos de cambio .

Numerosos estudios realizados de psicoterapia han demostrado que las personas cambian con xito con la ayuda de tratamiento profesional (Lambert, Shapiro& Bergin, 1986; Smith, Glass& Miller, 1980). Sin embargo, estos resultados nos han enseado relativamente poco sobre cmo la gente cambia con psicoterapia (Rice& Greenberg, 1984) y cmo la gente cambia por s misma.Tambin numerosos estudios han demostrado que muchas personas pueden modificar problemas de comportamiento sin la ayuda de la psicoterapia formal (Marlatt, Baer, Donovan&Divlahan, 1988; Schachter, 1982; Shapiro et al, 1984; Veroff, Douvan&Kulka, 1981a, 1981b). Se han hallado resultados similares en estudios sobre comportamientos adictivos. Ciertos mtodos de tratamiento demuestran resultados con xito con el alcoholismo y otros comportamientos adictivos (Miller&Hester, 1980, 1986). Se ha comprobado que el auto-cambio ocurre con el abuso de alcohol, tabaquismo, obesidad y uso de opiceos (Cohen et al, 1989; Orford, 1985; Roizen, Cahaland&Shanks, 1978; Shachter, 1982; Tuchfeld, 1981). A menudo se llama equivocadamente remisin espontnea al auto-cambio de los comportamientos adictivos, pero aunque tambin incluye influencias externas y compromisos individuales (Orford, 1985; Tuchfeld, 1981). Estos estudios demuestran que la intencionalidad de la modificacin de comportamientos adictivos ocurre con o sin ayuda de expertos. Adems estos cambios incluyen un proceso que no est muy bien entendido. En los ultimos 12 aos, nuestro programa de invesRET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

tigacin se ha dedicado a resolver el puzzle de cmo la gente cambia intencionalmente su comportamiento con y sin psicoterapia. Hemos buscado la estructura de cambio que subyace tanto en la modificacin de comportamientos adictivos u otros problemas de comportamiento a travs de un tratamiento, como mediante uno mismo. Nos hemos concentrado en el fenmeno de cambio intencional como oposicin al cambio social de desarollo o impuesto. Nuestro tema bsico puede formularse como sigue : ya que se puede demostrar el cambio con xito de adicciones complejas, tanto en psicoterapia cmo en auto-cambio, podemos deducir que hay principios comunes bsicos que pueden revelar la estructura de cambio acaecida con y sin psicoterapia. Este artculo proporciona un resumen de la investigacin realizada en la construccin de un modelo que nos ayuda a entender los cambios de comportamientos adictivos en auto-cambio en iniciados y con ayuda profesional. Se examina la clave de los conceptos transtericos de las etapas y procesos de cambio, y se revisan sus aplicaciones en una variedad de comportamientos adictivos y poblaciones. Este modelo transterico ofrece una prespectiva integrada de la estructura intencional de cambio. Fases de Cambio Uno de los objetivos como resultado de la investigacin del tratamiento de las adicciones, es establecer la eficacia de las intervenciones. De todas formas, estos estudios demuestran que no todos los pacientes que padecen un desorden adictivo mejoran, algunos dejan el tratamiento,
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otros recaen despus de una breve mejora (Kanfer, 1986; Marlatt&Gordon, 1985). Motivacin inadecuada, resistencia a la terapia, defensividad y capacidad para relacionarse son variables frecuentes a tener en cuenta en los resultados de la empresa de cambio. Tcnicas inadecuadas, teoria e inhabilidad en las relaciones por parte del teraputa son variables de intervencin frecuentemente censuradas por la falta de xito teraputico. En investigaciones anteriores vimos necesario preguntar cundo ocurre el cambio, a fin de explicar las contribuciones del paciente y las variables de intervencin para entender la estructura que subyace al cambio de conducta (DiClemente&Prochaska, 1982; Prochaska& DiClemente, 1983). Los individuos que modifican sus comportamientos adictivos se mueven a travs de una serie de etapas desde precontemplacin a mantenimiento. El esquema lineal de las etapas se descubri en una investigacin con fumadores que intentaban dejar de fumar por s mismos y con fumadores en programas de tratamiento profesional (DiClemente&Prochaska, 1982). Se perciban las personas en progresin lineal desde precontemplacin a contemplacin, desde preparacin a accin y finalmente a mantenimiento. Percursores de este modelo de etapas se pueden encontrar en los escritos de Horn y Waingrow (1966), Cashdan (1973) y Egan (1975). Se pueden encontrar variaciones y alternativas a nuestro modelo de etapas en escritos ms recientes de Beitman (1986); Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson (1986); Dryden (1986); y Marlatt y Gordon (1985). Diversas lneas de investigacin apoyan el establecimiento de las etapas de cambio (Prochaska&DiClemente, 1992). Se han evaluado etapas de cambio en pacientes de terapia tipo ambulatorio as como -cambiadores- los que cambian por s mismos (DiClemente&Hughes, 1990; DiClemente&Prochaska, 1985; DiClemente. Prochaska &Gilbertini, 1985; Lam, McMahon, Priddy&GehredSchultz, 1988; McConnaughy, DiClemente, Prochaska &Velicer, 1989). Encontramos grupos de individuos en cada etapa de cambio, tanto si los individuos se presentaban para psicoterapia como si intentaban cambiar por s mismos. Se han determinado etapas de cambio por dos mtodos diferentes por, una discreta medida de categoras, que determinan la etapa desde una serie de cuestiones mutuamente exclusivas (DiClemente et al, 1991) y una contnua medicin, la cual produce escalas diferentes para precontemplacin, contemplacin, accin y mantenimiento (McConnaughy et al, 1989; McConnaughy, Prochaska&DiClemente, 1982). En nuestra investigacin original identificamos cinco etapas (Prochaska&DiClemente, 1982). Pero en
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el anlisis de los principales componentes de la contnua medicin de las etapas, encontramos slo cuatro escalas coherentes (McConnaughy et al, 1983, 1989). Interpretamos mal estos datos en los que haban slo cuatro escalas. Durante siete aos trabajamos con un modelo de cuatro etapas, omitiendo la etapa entre contemplacin y accin (Prochaska & DiClemente, 1983, 1985, 1986). Nos damos cuenta ahora que en los mismos estudios de las continuas mediciones, los investigadores han identificado grupos de individuos que se encontraban en etapa de preparacin (McConnaughy et al, 1983, 1989). Puntuaron alto en ambas escalas de contemplacin y accin. Desafortunadamente, prestamos mayor atencin a los anlisis de los componentes que a los grupos de anlisis e ignoramos la etapa de preparacin. Investigaciones recientes han apoyado la importancia de fijar la preparacin como una quinta etapa de cambio (DiClemente et al, 1991; Prochaska&DiClemente, 1992). Seguidamente describimos brevemente cada una de las cinco etapas. Precontemplacin es la etapa en la cual no hay ninguna intencin de cambiar el comportamiento en un futuro prximo. Muchos individuos en esta etapa no se dan cuenta de sus problemas o los minimizan. Como dijo G.K.Chesterton, No es que no puedan ver la solucin, es que no pueden ver el problema. De todas formas, a menudo, la familia, amigos, vecinos o empleados son conscientes de que los precontempladores tienen problemas. Cuando stos se presentan a psicoterapia, es a menudo por la presin de los otros. Normalmente se sienten coaccionados para cambiar el comportamiento adictivo por una esposa que amenaza con irse, un empleado que amenaza con despedirse, padres que amenazan con repudiarlos, o la justicia que amenaza con el castigo. Pueden incluso demostrar intenciones de cambio mientras existe la presin. De todas formas, cuando la presin desaparece, a menudo vuelven rpidamente a sus hbitos anteriores. En nuestros estudios, utilizando la discreta categorizacin en la medicin de las etapas de cambio, les preguntamos si intentaban seriamente cambiar su problema de comportamiento en un futuro prximo, particularmente durante los siguientes seis meses. Si no, ellos mismos se clasificaban como individuos en etapa de precontemplacin. Incluso los precontempladores pueden desear cambiar, pero esto parece ser algo diferente a intentar o considerar seriamente cambiar en los prximos seis meses. Las preguntas utilizadas para identificar la precontemplacin en la continua etapa de medicin de cambio incluye Hasta dnde s, no tengo ningn problema que necesite cambiar e Imagino que tengo fallos pero no hay nada que en realidad
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necesite cambiar. La resistencia a reconocer o a modificar un problema es la seal de la precontemplacin. Contemplacin es el estado en que las personas son conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo pero an no se han comprometido a pasar a la accin. Los individuos pueden quedarse atascados en la etapa de contemplacin durante largo tiempo. En un estudio sobre cambiadores, hicimos el seguimiento de un grupo de 200 fumadores en la etapa de contemplacin durante 2 aos. La respuesta modal de dicho grupo era mantenerse en la etapa de contemplacin a lo largo de los dos aos sin moverse nunca hacia una accin significativa (DiClemente&Prochaska, 1985; Prochaska&DiClemente, 1984). La esencia de la etapa de contemplacin la explica Benjamn (1987) a travs de un incidente que le ocurri. Una noche en que iba caminando hacia casa se le aproxim un extrao y le pregunt por cierta calle. Benjamn le seal la calle al extrao dndole ciertas instrucciones especficas. Despus de comprender y aceptar las instrucciones, el extrao comenz a caminar en direccin opuesta. Benjamn le dijo Se esta dirijiendo en la direccin opuesta. El extrao replic, Si, ya lo s, es que an no estoy del todo preparado. Esto es contemplacin, saber donde se quiere ir pero no encontrarse todavia preparado. Otro aspecto importante de la etapa de contemplacin es sopesar los pros y contras del problema y la solucin. Los contempladores parecen luchar con sus evaluaciones positivas de comportamiento adictivo y pierden una gran cantidad de esfuerzo y energa para superar el problema (DiClemente, 1991; Prochaska& DiClemente, 1992; Velicer, DiClemente, Prochaska& Brandenburg, 1985). Los individuos que estn considerando seriamente cambiar el comportamiento adictivo, en los prximos seis meses, se clasifican como contempladores. En las contnuas mediciones stos individuos realizan afirmaciones como Tengo un problema y realmente pienso que debera trabajar en l, He pensado que podra cambiar algo de mi mismo. El elemento central de la etapa de contemplacin es la firme consideracin en la resolucin del problema. Preparacin es la etapa que combina intencin y criterio de comportamiento. Los individuos en esta etapa intentarn pasar a la accin el prximo mes y pasaron sin xito a la accin durante el pasado ao. Como grupo, los individuos que se encuentran preparados para la accin informan de pequeos cambios de comportamiento como fumar cinco cigarillos menos o retrasar su primer cigarillo del dia 30 minutos ms que los precontempladores o contempladores (DiClemente et al, 1991). Aunque han hecho mejoras en sus problemas de comportamiento, los individuos en la etapa de preparacin no han alcanzado
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an el criterio para una accin efectiva, como la abstinencia de fumar, abuso de alcohol, o utilizacin de herona. De todas formas intentan ponerse en accin en un futuro prximo. En las continuas mediciones realizadas puntuan alto en las dos escalas de contemplacin y accin. Algunos investigadores prefieren conceptualizar la etapa de preparacin como un principio de movimiento hacia la etapa de accin. Originariamente lo llamamos toma de decisin. Accin es la etapa en la que cada individuo modifica su comportamiento, experiencias o entorno con el fin de superar sus problemas. Accin implica cambios de comportamiento ms visibles y requiere un considerable compromiso de tiempo y energa. Las modificaciones del comportamiento adictivo hechas en la etapa de accin tienden a ser ms visibles y reciben el mximo reconocimiento externo. Personas, incluyendo profesionales, a menudo igualan erroneamente accin con cambio, como consecuencia, pasan por alto el trabajo que prepara al cambio para la accin y los importantes esfuerzos necesarios para mantener los cambios que siguen a la accin. Los individuos se clasifican en la etapa accin si han modificado con xito el comportamiento adictivo durante un perodo de entre un dia a seis meses. Modificar con xito el comportamiento adictivo significa conseguir la abstinencia. Por ejemplo, con los fumadores, bajando un 50% y cambiando a cigarillos bajos en nicotina son cambios de comportamiento que pueden preparar mejor a las personas para la accin pero que no satisfacen el campo de criterio para una accin con xito. En las continuas mediciones, los individuos en la etapa de accin sostienen frases como Estoy esforzndome mucho en cambiar,Cualquiera puede hablar de cambiar pero yo estoy haciendo algo al respecto. Puntuan alto en la escala de accin y bajo en las otras escalas. Desde la modificacin del objetivo de cambio a un criterio aceptable y visibles esfuerzos significativos para cambiar son las seales para la accin. Mantenimiento es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir una recada y consolidar los resultados obtenidos durante la accin. Tradicionalmente la etapa de mantenimiento se vea como una etapa esttica. De todas formas, mantenimiento es una continuacin, no una ausencia de cambio. Para comportamientos adictivos esta etapa se extiende de seis meses a un perodo indeterminado posterior a la accin inicial. Para algunos comportamientos el mantenimiento puede ser considerado para toda la vida. El criterio para considerar que alguien se encuentra en la etapa de mantenimiento es ser capaz de mantenerse alejado del comportamiento adictivo y ser capaz de comprometerse consistentemente en su nuevo
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regresin a la etapa anterior. Algunos recaidos se sienten fracasados, desconcentrados, avergonzados y culpables. Estos individuos se desmoralizan y se resisten a pensar sobre el cambio de comportamiento como resultado, vuelven a la etapa de precontemplacin y se quedan ah durante largos periodos de tiempo. Aproximadamente el 15% de los fumadores, que recaen en nuestras investigaciones de auto-cambiadores, vuelven a la etapa de Patrn espiral de cambio precontemplacin (Prochaska&DiClemente, 1986). Como ya se sabe, muchas personas que utilizan la Afortunadamente, esta investigacin indica que la accin para modificar la adiccin no obtienen resultados amplia mayora de recados el 85% de fumadores por al primer intento. Con el hbito de fumar, por ejemplo, los ejemplo, avanzan de nuevo a las etapas de contemplacin o que lo intentan por s mismos logran un promedio de tres preparacin (Prochaska&DiClemente, 1984). Empiezan a a cuatro intentos por accin antes de convertirse en hacer planes para su prximo intento de accin mientras mantenedores a largo plazo (Schaters, 1982). tratan de aprender de sus recientes esfuerzos; otro ejemMuchos de los que lo intentan por Ao Nuevo hablan plo el 60% de los que no consiguieron dejar de fumar por de cinco o mas aos de promesas consecutivas antes de Ao Nuevo hacen la misma promesa al ao siguiente mantener el objetivo ( N o r c r o s s , Figura 1 del comportamiento Ratzin&Payne,1989; Modelo Espiral de las Etapas de Cambio durante al menos seis Norcros&Vangarelli, ). meses (Norcross & El modelo espiral suTERMINACIN Vangarelli, 1989). giere que muchos recados no se mueven La recaida y el en crculos y no hacen proceso a travs de las una regresin total a etapas ocurre frecuendonde comenzaron. temente a medida que los individuos intentan En cambio, cada modificar o cesar su vez que los recados se mueven a travs de las comportamiento Mantenimiento ci etapas, aprenden poadictivo. Cada vez ms Ac Precontemplacin Contemplacin Preparacin tencialmente de sus los especialistas estn errores e intentan algo utilizando variaciones diferente la prxima vez del modelo de etapa en n (DiClemente et al, 1991). cambios de compor i Acc Contemplacin Preparacin tamientos para investi- Precontemplacin En un ensayo, el gar las dinmicas de la cambio con xito del recada (ej., Brownell et al 1986; Donovan & Marlatt, 1988). comportamiento es limitado al nmero absoluto de individuos que son capaces de conseguir el mantenimiento (Cohen Ya que la recada es la norma ms que la excepcin et al, 1989; Schachter 1982). No obstante, en una cohorte en las adicciones, nos encontramos con la necesidad de de individuos, el nmero de xitos contina incrementndose modificar el modelo original de etapas. Inicialmente gradualmente con el paso del tiempo. Sin embargo, un conceptualizamos el cambio como una progresin lineal gran nmero de individuos permanece en las etapas de a travs de las etapas; se supone que las personas progrecontemplacin y precontemplacin. Ordinariamente, san paulatinamente por cada etapa. La progresin lineal cuanta ms accin, mejor pronstico. Son necesarias ms es un fenmeno posible pero relativamente raro en los investigaciones para distinguir mejor entre aquellos que se comportamientos adictivos. benefician de progresar de aquellos que acaban. La Figura 1 representa un modelo en espiral que ilustra cmo muchas personas se mueven actualmente a Sern necesarias muchas investigaciones para explicar travs de las etapas de cambio. En este modelo de espiral, los patrones indiosincrsicos del movimiento a travs de las las personas pueden progresar de contemplacin a preparaetapas de cambio. Aunque algunas transiciones como de cin, a accin y a mantenimiento, pero muchos indivicontemplacin a preparacin, son mucho mas probables que duos recaen. Durante la recada, los individuos hacen una otras, algunas personas pueden moverse de una etapa a otra
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comportamiento durante ms de seis meses. Ejemplos representativos de esta etapa son Ahora puedo necesitar un empujn para que me ayuden a mantener los cambios que ya he hecho y estoy aqu para prevenir la recada. Estabilizar el cambio del comportamiento y evitar la recada son los signos de la etapa de mantenimiento.

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en cualquier momento. Cada etapa representa un perodo de tiempo, grupos de trabajo que son necesarios para el movimiento a la etapa siguiente. De todas formas el tiempo que un individuo pasa en cada etapa puede variar se asume que los trabajos a l ser cumplidos son invariables. Implicaciones teraputicas Los profesionales disean frecuentemente excelentes tratamientos orientados a la accin y programas de autoayuda, pero se decepcionan cuando slo se inscriben un pequeo porcentaje de personas adictas, o cuando un gran nmero de ellos deja el programa despus de inscribirse. Por ejemplo, en una importante organizacin de mantenimiento de la salud (HMO) en la costa Oeste, sobre una muestra , el 70% de fumadores dijeron que si se les ofreca, se inscribiran en un programa de auto-ayuda profesional (Orleans et al, 1988). Se llev a cabo con grandes medios publicitarios un sofisticado programa orientado a la actuacin, pero se inscribieron slo un 4% de fumadores. Otro ejemplo, Schmid, Jeffrey, y Hellerstedt (1989) compararon cuatro estrategias diferentes de reclutamiento de pacientes para programas basados en intervencin casera para dejar de fumar y otro para control de peso. La proporcin de reclutamiento iba del 1% al 5% para los que habian elegido el programa de dejar de fumar y del 3% al 12% para los que habian elegido programas de control de peso. La gran mayora de personas adictas no se encuentran en la etapa de accin. En conjunto sobre estudios y poblaciones (Abrams Follick&Biener, 1988; Gottleib, Galavotti, McCuan&McAlister, 1990; Pallonen, Fava, Salonen&Prochaska, in press), del 10% al 15% de los fumadores estn preparados para la accin, del 30% al 40% estn en la etapa de contemplacin y del 50% al 60% se hallan en la etapa de precontemplacin. Si estos datos son los mismos para otras poblaciones y problemas entonces los profesionales que se acerquen a comunidades y lugares de trabajo con slo programas orientados a la etapa de accin, pueden utilizarlos equivocadamente o no servir a la mayoria de la poblacin a las que va dirigido. Pasando de los ndices de reclutamiento a los resultados del tratamiento, hemos encontrado que la cantidad de progresos que hacen los clientes despus de la intervencin teraputica se halla en funcin de la etapa de cambio en que se hallaban antes del tratamiento (ej. Prochaska &DiClemente, 1992; Prochaska, Norcross, Fowler, Follick & Abrams, 1992). La Figura 2 representa el porcentaje de 570 fumadores que no fumaban en los cuatro seguimientos realizados posteriormente, durante un periodo de 18 meses (en funcin de la etapa de cambio antes de la asignacin al azar de cuatro programas de auto-ayuda realizados en casa). As mismo la Figura 2 indica que la cantidad de
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fumadores con xito despus del tratamiento estaba directamente relacionado con la etapa en que estaban antes del tratamiento (Prochaska& DiClemente, 1992). Tratar a todos estos fumadores por igual sera ingenuo. Aunque esto es lo que tradicionalmente se ha venido haciendo en muchos de nuestros programas de tratamiento. Si los pacientes avanzan de una etapa a otra durante el primer mes de tratamiento, pueden duplicar sus posibilidades de entrar en accin durante los seis meses iniciales del programa. De los precontempladores que an se encontraban en precontemplacin despus de un mes, slo un 3% pasaron a la accin en los seis meses siguientes.
Figura 2 Porcentaje de abstinencia en 18 meses para fumadores en Precontemplacin (PC), Contemplacin (C), y Preparacin (P/A) Etapas antes de tratamiento (N=570).
30 G L I

PC C P/A

PORCENTAJE

20 G L G L I G L I I L

10

0 Pretest 1 6 12 18

PERIODOS DE EVALUACIN

Para los precontempladores que progresaron a contemplacin en un mes, un 7% pasaron a la accin en seis meses. De manera similar, para los contempladores que se mantuvieron en contemplacin durante un mes, slo un 20% pas a la accin en seis meses. En un mes, el 41% de los contempladores que avanzaron a la etapa de preparacin intentaron dejarlo a los seis meses. Estos datos demuestran que los programas de tratamiento diseados para ayudar a las personas a progresar una etapa en un mes, pueden duplicar las posibilidades de pasar a la accin por s mismos en un futuro prximo (Prochaska& DiClemente, 1992). Etapa no especfica y tratamiento La etapa de cambio de una persona proporciona informacin proscriptiva as cmo prescriptiva en las opciones de tratamiento. Terapias orientadas a la accin
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pueden ser efectivas con individuos que se encuentran en etapas de preparacin o accin. De todas formas, estos mismos programas pueden ser no efectivos o ir en detrimento de individuos que estn en etapas de precontemplacin o contemplacin. El programa intensivo para dejar de fumar y de mantenimiento para pacientes cardacos, tuvo gran xito para aquellos pacientes en accin y preparados para ella. Sin embargo, este mismo programa fracas con fumadores que estaban en las etapas de precontemplacin y contemplacin (Ockene, Ockene & Kristellar, 1988). Los pacientes de este programa recibieron cuidados especiales, por medio de tratamiento personalizado en el hospital y a travs de llamadas telefnicas, todo ello durante seis meses tras la hospitalizacion. De los pacientes que empezaron el programa en las etapas de accin o preparacin, un 94% no fumaban durante el seguimiento que dur seis meses. Este porcentaje es significativamente ms alto que la escala del 66% de pacientes no fumadores en etapas similares y que recibieron ayuda regularmente. Sin embargo, el programa de cuidados especiales no tuvo resultados significativos con pacientes de las etapas de precontemplacin y contemplacin. Aunque el cuidado regular fuera igual de bueno o mejor. Independientemente del tratamiento recibido, haba una clara relacin entre la etapa de pretratamiento y resultados. El porcentaje de los pacientes que no fumaron durante los 6 meses siguientes al tratamiento eran un 22% precontempladores, 43% contempladores y 76% preparados para la accin o en accin. Con otro programa de fumadores ocurri un desajuste de etapas. Un programa para mujeres embarazadas basado en la HMO para dejar de fumar tuvo xito con pacientes preparadas para la accin pero fue negativo en aquellas que estaban en etapa de precontemplacin. De las mujeres en etapa de preparacin que recibieron una serie de siete libros de auto-ayuda por correo, el 38% no fumaban al finalizar su embarazo (lo cual era aproximadamente 6 meses despus del tratamiento). Este resultado supuso el triple de la tasa de xito (un 12%) obtenida por aquellas que recibieron ayuda regular en consejos y hojas. Del 6% de los precontempladores con cuidados especiales y el 6% con ayuda regular no fumaban al finalizar el embarazo (Ershoff, Mullen & Quinn, 1987). Estos dos estudios pretenden sealar la importancia potencial que tiene ajustar los tratamientos a las etapas de cambio del cliente (DiClemente, 1991; Prochaska, 1991). Movimientos de etapas durante el tratamiento Qu progresos hacen los pacientes en un tratamiento formal durante las etapas de cambio?. En un estudio seccional-cruzado comparamos las
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puntuaciones en las etapas de cambio, 365 individuos en psicoterapia con 166 pacientes comprometidos con la terapia (Prochaska & Costa, 1989). Los pacientes que han iniciado la terapia podian caracterizarse cmo preparados para la accin ya que su puntuacin ms alta se encontraba en la escala de contemplacin y su segunda puntuacin ms alta en la escala de accin. Las puntuaciones de las etapas de contemplacin y de accin se cruzan para los pacientes en el punto medio del tratamiento. Los pacientes en el punto medio de terapia se caracterizaban por estar en la etapa de accin ya que su puntuacin ms alta estaba en la escala de accin. Comparado con pacientes en el inicio del tratamiento, aquellos en el punto medio de la terapia eran significativamente ms altos en la escala de accin y significativamente menores en las escalas de contemplacin y precontemplacin. Interpretamos estos datos cruzados-seccionales como indicativos a travs del tiempo; los pacientes que continan en tratamiento van de estar preparados para la accin a pasar a la accin. Esto es, pasaron de pensar en sus problemas a hacer cosas para superarlos. Las puntuaciones bajas en la etapa de precontemplacin tambin indicaron que, a medida que se involucraban en la terapia los pacientes reducan su defensividad y resistencia. La gran mayora de los166 pacientes que se hallaban en la etapa de accin participaban en psicoterapias orientadas a la introspeccin mas tradicionales. La progresin de contemplacin a accin es esencial para un resultado positivo, sin mirar si el tratamiento est orientado a la accin o est orientado a la introspeccin. Este patrn cruzado de contemplacin a accin, tambin se encontr en un estudio longitudinal de terapia de comportamiento en un programa de control de peso (Prochaska, Norcross, et al, 1992). La Figura 3 presenta los estadios de cambio de las puntuaciones antes y en el punto medio del tratamiento. Como grupo, estos pacientes que ya han iniciado el tratamiento pueden definirse como preparados para la accin. Durante la primera mitad del tratamiento, miembros de este grupo avanzaron a la etapa de accin, donde las puntuaciones de contemplacin bajaron significativamente y las puntuaciones de accin aumentaron significativamente. Al finalizar el tratamiento los pacientes que antes alcanzaban la etapa de accin, antes lograban su objetivo de perder peso. La puntuacin de las etapas de cambio era la ms efectiva, mejor que la edad y el estatus socio-econmico, la gravedad del problema y su duracin; las expectativas y los objetivos; la auto-eficacia y la ayuda social. Las nicas variables que representan las etapas de cambio como predictores de resultado eran los procesos de cambio que los pacientes utilizaban al principio de la terapia.
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Procesos de Cambio
Las etapas de cambio representan una dimensin temporal que nos permite comprender cundo ocurren cambios particulares en las actitudes, las intenciones o los comportamientos. Los procesos de cambio son la

Figura 3 Comparacin longitudinal de las puntuaciones en las etapas de cambio de los pacientes antes (1 semana) y durante (5 semanas) en un programa de prdida de peso.
ETAPAS DE CAMBIO
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CONTEMPLACIN

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ACCIN

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MANTENIMIENTO

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N=53
1 5

SEMANAS

segunda mayor dimensin del modelo transterico que nos lleva a comprender cmo suceden estos cambios. Los procesos de cambio son actividades y experiencias cubiertas y abiertas con las que los individuos se comprometen cuando intentan modificar los problemas de comportamiento. Cada proceso es una amplia categora que abarca mltiples tcnicas, mtodos e intervenciones tradicionalmente asociados con dispares orientaciones tericas. Estos procesos de cambio pueden utilizarse dentro de sesiones de terapia, entre sesiones o sin sesiones de terapia. Los procesos de cambio se identificaron tericamente en un anlisis comparativo de los sistemas de guia de la psicoterapia (Prochaska, 1979). Se seleccionaron los procesos tras examinar tcnicas de cambio con diferentes teorias, lo cual explica el trmino transterico. Al menos 10 componentes principales generaron patrones similares deducidos al analizar los items del proceso de cambio, mediante diferentes formatos de respuestas y diferentes muestras (Norcross & Prochaska, 1986;Prochaska & DiClemente, 1983, Prochaska &Norcross, 1983; Prochaska, Velicer, DiClemente&Fava, 1988).
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Se ha comprobado la validez y veracidad de los datos en dichos procesos (Prochaska et al, 1988). Los procesos se evalan a travs de auto-informes y se identifican como veraces en las transcripciones de las sesiones de psicoterapia (OConell, 1989). Nuestros investigadores descubrieron, que personas desconocedoras del mtodo y en proceso de cambio utilizaron los mismos mtodos que se hallan en el ncleo de los sistemas de psicoterapia (DiClemente&Prochaska, 1982, 1985; Prochaska&DiClemente, 1984). Aunque otras teorias dan importancia a ciertos procesos de cambio, la extensin que hemos identificado de procesos parece capturar las actividades bsicas de cambio utilizadas por auto-cambiadores, pacientes en psicoterapia y profesionales de la salud mental. Los procesos de cambio representan un nivel intermedio de abstraccin entre asunciones metatericas y tcnicas especficas. Goldfriend (1980-1982), con la llamada a un acercamiento entre terapias, recomendaba cambiar los principios o los procesos para llegar al nivel ms fructfero en la integracin de la psicoterapia. Investigaciones subsecuentes a las propuestas teraputicas (Grencavage&Norcross, 1990) y la coincidencia en las recomendaciones del tratamiento (Giunta, Saltzman& Norcross, 1991) han apoyado la visin de Goldfriend de los procesos de cambio como el rea de satisfaccin o el nivel de abstraccin mas cercano a la convergencia terica. Aunque existen de 250 a 400 terapias psicolgicas diferentes (Herink, 1980; Karasu, 1986) basadas en asunciones tericas divergentes, hemos podido identificar solo12 procesos diferentes de cambio basados en los principales componentes de anlisis. Igualmente, aunque los autocambiadores utilizan unas 130 tcnicas para dejar de fumar, estas tcnicas pueden resumirse en un grupo de procesos de cambio menor (Prochaska et al, 1988). La Tabla 1 representa los 10 procesos, que en nuestro trabajo reciben mayor apoyo terico y emprico, acompaados de definiciones y de ejemplos representativos de intervenciones especficas. Un grupo comn y definitivo de procesos de cambio se ha identificado repetidamente a travs de diversas reas, como el dejar de fumar, la angustia psicolgica y la obesidad (Prochaska& DiClemente, 1985). Hay manifiestas similitudes en la frecuencia con que los procesos de cambio se utilizaron en estos problemas. Cuando se clasificaron los procesos en trminos de cun frecuentemente eran utilizados para cada uno de stos problemas de comportamiento, las clasificaciones resultaron ser casi idnticas. Por ejemplo los tres procesos con mayor puntuacin en los problemas eran ayudar a relacionarse, aumentar la conciencia y la auto-liberacin,
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Tabla 1
Ttulos, definiciones e intervenciones representativas de los procesos de cambio.
Procesos Aumento conciencia Auto-evaluacin Auto-liberacin Definiciones e intervenciones Mas informacin sobre uno mismo y su problema: Observaciones, confrontaciones, interpretaciones, biblioterapia. Evaluacin sobre los propios sentimientos y pensamientos respecto a un problema: clarificacin de valores, imaginacin, correccin de experiencias emocionales. Escoger y comprometerse a actuar o creer en la propia capacidad de cambio: terapia para tomar decisiones, resoluciones Nuevo Ao, tcnicas de logoterapia, tcnicas para el realce de propsitos. Alternativas sustitutorias para problemas de conducta: relajacin, desensibilizacin, aseveracin, autoestados positivos. Evitar o limitar los estmulos que posibilitan los problemas de conducta: reestructurar el propio entorno por ej. evitar alcohol o comidas grasas, evitar seales de alto riesgo, tcnicas fading. Vigilancia por parte de uno mismo o por otros en los cambios: contratos de contingencia, refuerzo cubierto o encubierto, autovigilancia. Ser abierto y ofrecer confianza a quien la necesite: alianza teraputica, soporte social, grupos de auto-ayuda. Practicar y expresar sentimientos ante los propios problemas y soluciones: psicodrama, prdida de afliccin, representacin de roles. Evaluacin sobre como los propios problemas afectan el entorno fsico: entrenamiento emptico, documentales. Incremento de alternativas para conductas no problemticas posibles en la sociedad: abogar por el derecho a reprimirse, autorizacin, intervenciones en la lnea de conducta.

Contracondicionamiento Control de estmulos Autogobierno Relaciones de ayuda Relieve dramtico Revaluacin ambiental Liberacin social

mientras que los de menor puntuacin eran control de estmulo y contratos de contingencia. De todas formas hay diferencias significativas en la frecuencia de utilizacin de los procesos de cambio de los problemas. Los individuos para superar la angustia psicolgica se apoyaban ms en el aumento de conciencia y en la ayuda de las relaciones que en el control de peso o el dejar de fumar. Personas con sobrepeso se apoyaban ms en la autoliberacin y en el control del estmulo que los individuos angustiados (Prochaska&DiClemente, 1985). Los Procesos como Predictores de Cambio Los procesos han sido grandes predictores de cambio en los dos tipos de terapia. Como indicabamos anteriormente, en un programa de control de peso, los procesos utilizados al inicio del tratamiento eran los mejores predictores de rehabilitacin (Prochaska & Norcross, et al, 1992). Para los auto-cambiadores fumadores, los procesos de cambio eran los mejores predictores de progreso, a saber, durante las etapas de cambio de un grupo de 17 variables predictoras, la demografia, historia problemtica y gravedad, historial mdico, sntomas de recada y razones para fumar (Prochaska, DiClemente, Velicer, Ginpil,&Norcross, 1985; Wilcox, Prochaska, Velicer& DiClemente, 1985).
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Las etapas y los procesos de cambio combinados con un balance de medidas decisionales, eran capaces de predecir con un 93% de efectividad, que nmero de pacientes abandonaran prematuramente la psicoterapia. Los pacientes que abandonaban el programa al inicio de la psicoterapia era probablemente debido a que se encontraban en la etapa de precontemplacin. Puntuaban los contras de la terapia igual de altos que los pros, y confiaban ms en su poder y en el control de los estmulos que los pacientes que continuaban en terapia o que la finalizaron adecuadamente (Medieros&Prochaska, 1992).

Integracin de los Procesos y Fases de Cambio

El quid de la cuestin en psicoterapia es la integracin de los sistemas lderes en psicoterapia (Norcross& Goldfried, 1992; Norcross, Alford&DeMichele, 1992). La psicoterapia puede intensificarse con la integracin de las profundas visiones del psicoanlisis, las poderosas tcnicas del comportamiento, los comprobados mtodos de la terapia cognitiva y la liberal filosofia del existencialismo. Aunque algunos psicoterapeutas insisten en que esta terica integracin es filosficamente imposible, personas comunes encuentran formas prcticas de sintetizar los poderosos procesos de cambio. Lo mismo reza para tratamientos de adicciones y mtodos de investigacin. Hay mltiples teoras pero

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pocas frmulas integradoras (Miller&Hester, 1980). Una prometedora aproximacin a la integracin sera empezar a adaptar tratamientos particulares con claves caractersticas del paciente. Los informes del Instituto de Medicina (1989) en la prevencin y tratamiento de problemas de alcoholismo identifica las etapas de cambio como una clave variable. Un informe del Instituto Nacional del Cncer en intervenciones de auto-ayuda para fumadores, tambin utiliza las etapas como un marco para integrar una gran variedad de intervenciones (Glynn, Boyd& Gruman, 1990). Los modelos transtericos ofrecen un abordaje prometedor a la integracin combinando las etapas y procesos de cambio. Perspectiva Seccional-Cruzada Uno de los descubrimientos ms importantes que surgieron de la investigacin del auto-cambio, fu la integracin entre los procesos y las etapas de cambio (DiClemente et al, 1991; Norcross, prochaska & DiClemente, 1991; Prochaska &DiClemente, 1983, 1984). La Tabla 2 demuestra esta integracin desde una investigacin seccionalcruzada que incluye miles de auto-cambiadores y representa cada una de las etapas de cambio para dejar de fumar y perder peso. Utilizando los datos como punto de partida, hemos interpretado como los procesos particulares pueden aplicarse o evitarse en cada etapa de cambio. Durante la etapa de precontemplacin, los individuos utilizan ocho menos de los procesos de cambio que las personas en las otras etapas. Los precontempladores procesaban menos informacin sobre sus problemas, dedicaban menos tiempo y energa en reevaluarse y experimentaban menos reacciones emocionales ante los aspectos negativos de sus problemas. Adems, se comunicaban menos con su propio entorno, y hacan poco por atraer la atencin de l entorno para superar sus problemas. En terapia, estos sern los pacientes ms resistentes o menos activos. Los individuos en la etapa de contemplacin estaban ms abiertos a las tcnicas de aumentar la consciencia,
Tabla 2

confrontaciones e interpretaciones, y aceptaban utilizar bliblioterapia y otras tcnicas educacionales (Prochaska&DiClemente, 1984). Los contempladores dramatizaban experiencias de alivio las cuales provocaban emociones que conducan a un descenso del sentimiento negativo si la persona cambiaba. As pues, los individuos se volvan ms conscientes de s mismos y de la naturaleza de sus problemas, eran ms capaces de reevaluar sus valores, problemas, y a ellos mismos tanto afectivamente cmo cognitivamente. Cuanto ms se centraban sus problemas en la auto-identidad ms la reevaluacin indicaba alteracin del sentimiento del yo. Los contempladores tambin reevaluaban los efectos que sus comportamientos adictivos tenan sobre el entorno y especialmente sobre las personas ms cercanas. Batallaban con preguntas cmo Qu pienso y siento al vivir en un entorno deteriorado, que sita a mi familia y/o a mis amigos en un entorno en el que aumenta el riesgo de enfermedades, pobreza o encarcelamiento?. El movimiento de precontemplacin a contemplacin y en el de la etapa de contemplacin supone un aumento de la evaluacin de los procesos de cambio, cognitivo y afectivo. Algunos de stos cambios continan durante la etapa de preparacin. Adems, individuos en preparacin empiezan a dar pequeos pasos hacia la accin. Utilizan contracondicionamiento y control del estmulo para empezar a reducir el uso de substancias adictivas o para controlar las situaciones en las cuales se apoyaban estas substancias (DiClemente et al, 1991). Durante la etapa de accin, las personas confian en sus altos niveles de auto-liberacin o de fuerza de voluntad. Crean que tenan la autonomia de cambiar sus vidas en puntos claves. Una accin con xito tambin trae consigo el uso efectivo de procesos de comportamiento, como contracondicionamiento y control del estmulo, a fn de modificar el estmulo condicional que frecuentemente provoca la recada. Hasta donde la accin era una

Estados de cambio en los que particulares procesos de cambio se encuentran enfatizados. Precontemplacin Aumento de conciencia Alivio dramtico Reevaluacin del entorno Auto-evaluacin Auto-liberacin Autogobierno Relaciones de ayuda Contracondicionamiento Control de estmulos Contemplacin Preparacin Accin Mantenimiento

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etapa particularmente estresante, los individuos confiaban en el apoyo y comprensin de las amistades positivas. Al igual que la preparacin para la accin era esencial para el xito, tambin lo era la preparacin para la etapa de mantenimiento. Una etapa de mantenimiento con xito se construye en cada uno de los procesos anteriores. La preparacin especfica para la etapa de mantenimiento comprende una evaluacin de las condiciones bajo las cuales la persona se acerca a la recada; el desarollo de respuestas alternativas para afrontar las condiciones sin poner defensas negativas ni respuestas patolgicas. Quiz lo ms importante era la sensacin de que uno se estaba convirtiendo en la persona que quera. La aplicacin continuada de contracondicionamiento y control del estmulo es ms efectiva cuando se basa en la conviccin de que el mantenimiento del cambio apoya un sentimiento de autoestima valorado por uno mismo y por los dems. Una Perspectiva Longitudinal Estudios seccionales-cruzados tienen limitaciones inherentes para evaluar cambios de comportamiento, y por ello, tomamos la investigacin a travs de unos patrones longitudinales de cambio. Realizamos un estudio longitudinal de dos aos de duracin sobre fumadores e identificamos cuatro patrones de cambio de comportamiento (Prochaska, DiClemente, Velicer, Rossi&Guadagnoli, 1992) a saber, (a) Patrones estables, incluyen sujetos que permanecan en la misma etapa a lo largo de los dos aos; (b) patrones progresivos, incluyen un movimiento lineal de una etapa a la siguiente (c) patrones regresivos, incluyen el movimiento hacia una etapa de cambio inicial (d) patrones de reciclaje, incluyen dos o ms evoluciones a travs de las etapas de cambio durante el periodo de dos aos. El patrn estable puede ilustrarse por los 27 fumadores que se quedaron en la etapa de precontemplacin en las cinco veces que recogimos datos. La Figura 4 presenta estas puntuaciones estandarizadas de los precontempladores (M=50, SD= 10) en los 10 procesos de cambio, utilizados en intervalos de seis meses en un periodo de dos aos. Los 10 procesos se mantuvieron estables durante el perodo de dos aos, mostrando poco incremento o descenso. Esta figura ilustra graficamente que es lo que experimentan y hacen los individuos que se resisten a cambiar. Ocho de los 10 procesos de cambio, como auto-evaluacin y auto-liberacin, se encontraban entre 0.4 y 1.4 desviaciones estandar inferiores a la media (ej.50). En resumen estos sujetos no se esforzaban por controlarse o modificarse a s mismos o a sus problemas de comportamiento. A lo largo de los dos aos de estudio este patrn esttico se encontraba en marcado contraste con el patrn que representaba a personas que progresaban de la etapa
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de contemplacin a la etapa de mantenimiento. Significativamente muchos de los procesos de cambio no aumentaban simplemente linealmente as que los indiviFigura 4 Proceso de cambio (puntuaciones T), para 23 fumadores que permanecieron en la etapa de preobservacin en cada uno de los 5 puntos de Evaluacin durante 2 aos.
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Proceso
54 52 50

FRECUENCIA

48 46 44 42 40 38 36 34 1 2 3 4 5
G I G I N N M M G N M L L L L L I I G N M N M I G

CICLO
VALORES
G L N M I G Aumento conciencia L Auto liberacin N Relieve dramtico M Condicionamiento I Control estmulos

Relaciones sociales Reevaluacin ambiental Liberacin social Reevaluacin propia Autosugestin

duos progresaban de la etapa de contemplacin a la etapa de mantenimiento. Auto-reevaluacin, aumento de consciencia, y dramatismo, mayoria de procesos asociados con la etapa de contemplacin, demostraban descensos significativos a medida que los auto-cambiadores se movan a travs de la etapa de accin a la etapa de mantenimiento. A la inversa, auto-liberacin, control del estmulo, control de contingencia y contracondicionamiento, la mayora de procesos asociados a la etapa de accin evidenciaban dramticas subidas, as que los auto-cambiadores se movan de la etapa de contemplacin a la accin. Entonces estos procesos de cambio aumentaban o descendan cuando alcanzaba la etapa de mantenimiento (Prochaska, DiClemente et al, 1992). Los auto-cambiadores progresivos demostraban un patrn ideal de como los procesos de cambio pueden utilizarse efectivamente casi todo el tiempo. Parecan incrementar los procesos cognitivos mas particulares en la etapa de contemplacin y aumentaban los procesos conductuales en las etapas de accin y de mantenimiento. Antes de idealizar la cordura de los auto-cambiadores, observ que solo nueve de los 180 contempladores enconRET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

traron el camino a travs de este patrn progresivo sin recaer ni una vez. Los resultados longitudinales de los 35 pacientes que completaron un programa de terapia del comportamiento para el control de peso suministra apoyo adicional en la integracin de los procesos y las etapas de cambio (Prochaska, Norcross, et al, 1992),como se ha mencionado con anterioridad, este grupo progresa de la etapa de contemplacin a la etapa de accin durante las 10 semanas del programa teraputico. La Figura 5 presenta los 6 procesos de cambio que evidencian diferencias significativas durante el tratamiento. Como predijo el modelo transterico, los pacientes informaron de un significativo mejor uso de los cuatro procesos de cambio de accin: control del estmulo, control interpersonal, y manejo de la contingencia. Tambin aumentaron su confianza en la liberacin social y
Figura 5 Procesos de cambio que aumentan o disminuyen significativamente durante un programa de 10 semanas, para prdida de peso en una escala Likert de 1 (nunca) a 5 (casi siempre) (N=53).
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Pensamientos esperanzadores

FRECUENCIA

Contracondicionamiento Autoliberacin Autosugestin

Minimizar problemas
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Control estmulos Control interpersonal

Medicacin

Semanas

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redujeron la confianza en los medicamentos, pensamientos ansiosos y a minimizar las amenazas. En otras palabras estos pacientes se encontraron formulando respuestas alternativas para comer as como restructurando su entorno con el fin de incluir mayores estmulos que produjesen la sobrealimentacin; modificaron sus relaciones para animarse a comer sano; y prestaron mayor atencin a alternativas sociales que permitan mayor libertad para alejarse del exceso de comida . Conclusiones Integrantes Nuestra busqueda de cmo la gente modifica intencionadamente sus comportamientos adictivos abarca miles de investigaciones que intentan alterar, con o sin psicoteRET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

rapia, inumerables comportamientos adictivos, como dejar de fumar, el abuso de alcohol y la obesidad. Hemos descubierto factores comunes de cmo la gente modifica su comportamiento. Desde nuestra perspectiva la estructura de cambio no es ni una tcnica orientada ni un problema especfico. La evidencia justifica la vinculacin de un modelo transterico (a) un patrn cclico de movimiento a travs de las etapas de cambio especficas, (b) un grupo comn de procesos de cambio y (c) una sistemtica integracin de las etapas y de los procesos de cambio. Probablemente la implicacin ms obvia y directa de nuestro estudio es la necesidad de evaluar la etapa en la que se encuentra el paciente en su disposicin al cambio y ajustar las intervenciones a su medida. Aunque este paso puede ser intuido por muchos expertos profesionales, hemos hallado pocas referencias (Beutler&Clarkin, 1990, Norcross, 1991). Un modelo ms explcito podria intensificar de una manera ms eficiente, integral y prescriptiva los planes de tratamiento. Adems, este paso de evaluar las etapas e intensificar los procesos es raramente acogida por los auto-cambiadores de forma consciente y significativa en su entorno natural. Vagas nociones de fuerza de voluntad, misticismo y revolucin biotecnolgica dominan sus perspectivas de auto-cambio (Mahoney & Thoreson, 1972). Hemos determinado que un eficiente auto-cambio depende de hacer las cosas correctamente (Procesos) y en el momento preciso (etapas). Hemos observado dos errores frecuentes. Primero, algunos de los auto-cambiadores parecen confiar primariamente en los procesos de cambio, ms indicado para la etapa de contemplacin (aumento de la consciencia, auto-reevaluacin) mientras se encuentran movindose hacia la etapa de accin. Intentan modificar sus comportamientos a partir de volverse mas conscientes, una crtica comn del psicoanlisis clsico : Solo Insight no aporta necesariamente un cambio de comportamiento. Segundo, otros auto-cambiadores confian primariamente en procesos de cambio ms indicados para la etapa de accin (manejo del refuerzo, control del estmulo, contracondicionamiento) sin el requerido conocimiento, toma de decisin y preparacin, proporcionado en las etapas de contemplacin y preparacin. Tratan de modificar la conducta sin conocimiento, una crtica comn del conductismo radical : accin abierta sin introspeccin es probable que conduzca a cambios temporales. Hemos generado un nmero de conclusiones de nuestro estudio que requiere confirmacin emprica. El xito en el cambio de las adicciones incluye una progresin a travs de una serie de etapas. Muchos auto13

cambiadores y pacientes de psicoterapia se reciclarn varias veces a travs de las etapas antes de conseguir un mantenimiento de larga duracin. En consecuencia, los programas de intervencin y las expectativas de las personas de progresar linealmente a travs de las etapas generan resultados decepcionantes y desalentadores. En cuanto a los procesos de cambio, hemos determinado que son precisos y medibles tanto para autocambiadores como para los que cambian a travs de terapia . Parecen utilizarse procesos similares para modificar diversos problemas, y se utilizan en, entre y sin sesiones de psicoterapia. Mediciones dinmicas de los procesos y etapas de cambio parecen sobre ejercer variables estticas, como demogrficas y problemas de la historia, al predecir resultados. Otros sistemas de psicoterapia han promulgado aparentemente procesos rivales de cambio. De todas formas, procesos ostensiblemente contradictorios pueden volverse complementarios cuando encajan en las etapas de cambio. Especficamente, durante las etapas de precontemplacin y contemplacin los procesos de cambio tradicionales asociados con la persuasin emprica, cognitiva y psicoanaltica son muy beneficiosos. En contraste, tradicionalmente los procesos de cambio asociados con las tradiciones existenciales y comportamentales son muy beneficiosas durante las etapas de accin y mantenimiento. Las personas que han cambiado los comportamientos adicctivos con y sin terapia, pueden ser ingeniosas al encontrar formas prcticas de integrar los procesos de cambio, incluso aunque los tericos psicoterapeutas hayan sido histricamente reacios o incapaces de conseguirlo. Atender a los eficaces auto-cambiadores en su entorno natural e integrar procesos de cambio eficaces pueden ser dos claves que desbloqueen la esquiva estructura de cmo la gente cambia.

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