Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 11, n. 1, p.

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A Reforma Psiquitrica Brasileira: perspectivas e problemas

Manoel Tosta Berlinck Ana Ceclia Magtaz Mnica Teixeira

A Reforma Psiquitrica Brasileira, ao engendrar novos dispositivos assistenciais e novas prticas clnicas, cria atividades prticas anteriormente desconhecidas da sade mental. Este projeto de pesquisa pretende contribuir para o avano do conhecimento dessas novas prticas clnicas. Para tanto, prope a criao do Laboratrio de Sade Mental, um grupo permanente de pesquisa que reunir trabalhadores de sade mental para narrarem suas vivncias clnicas. Pretende-se com isso: 1) construir um arquivo das vivncias clnicas de trabalhadores de sade mental; 2) transformar vivncias clnicas em experincias socialmente compartilhadas; e 3) criar um banco de dados sobre as prticas clnicas no mbito da Reforma Psiquitrica Brasileira para uso de trabalhadores e pesquisadores. Palavras-chave: Reforma Psiquitrica Brasileira, sade mental, prtica clnica

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A Reforma Psiquitrica Brasileira um movimento sociopoltico ocorrendo no mbito da sade pblica que, do ponto de vista da gesto de polticas pblicas, consubstancia-se em uma legislao em sade mental iniciada em 1990, com a Declarao de Caracas, aprovada por aclamao pela Conferncia Regional para a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica dentro dos Sistemas Locais de Sade. O Brasil aderente a essa Declarao, e a ela se articula com um longo e conturbado movimento de trabalhadores de sade mental que resultou na Lei n. 9.867, de 10 de novembro de 1999. Tal lei permite o desenvolvimento de programas de suporte psicossocial para os pacientes psiquitricos em acompanhamento nos servios comunitrios. um valioso instrumento para viabilizar os programas de trabalho assistido e inclui-los na dinmica da vida diria, em seus aspectos econmicos e sociais. H uma evidente analogia com as chamadas empresas sociais da experincia da Reforma Psiquitrica Italiana. Em 6 de abril de 2001, o Governo Federal promulga a Lei n. 10.216 que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Esse texto reflete o consenso possvel sobre uma lei nacional para a reforma psiquitrica no Brasil. Tem como base o projeto original do deputado Paulo Delgado e inclui proposies contidas em substitutivos anteriores favorveis ao projeto original. A lei redireciona o modelo da assistncia psiquitrica, regulamenta cuidado especial com a clientela internada por longos anos e prev a possibilidade de punio para a internao voluntria arbitrria ou desnecessria. Em 28 de maio de 2003, o Presidente da Repblica assina decreto instituindo Grupo de Trabalho interministerial para avaliar e apresentar propostas para rever, propor e discutir a poltica do
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governo federal para a ateno a usurios de lcool, bem como harmonizar e aperfeioar a legislao que envolva o consumo e a propaganda de bebidas alcolicas em territrio nacional. No dia 31 de julho de 2003, o Presidente da Repblica assina a Lei n. 10.708 instituindo o auxlio-reabilitao psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais, egressos de internaes. Essa lei, conhecida como Lei do Programa de Volta para a Casa, estabelece um novo patamar na histria do processo de reforma psiquitrica brasileira, impulsionando a desinstitucionalizao de pacientes com longo tempo de permanncia em hospital psiquitrico, pela concesso de auxlio-reabilitao psicossocial e incluso em programas extrahospitalares de ateno em sade mental. Desde 1992, existem oito leis estaduais em vigor, inspiradas no Projeto de Lei Federal do Deputado Paulo Delgado. Elas so do Cear, do Distrito Federal, do Esprito Santo, de Minas Gerais, do Paran, de Pernambuco, do Rio Grande do Norte e do Rio Grande do Sul. Em todas elas est prevista a substituio progressiva da assistncia no hospital psiquitrico por outros dispositivos ou servios. H incentivos para os centros de ateno diria (Centros de Ateno Psicossocial CAPS), a utilizao de leitos em hospitais gerais, a notificao de internao involuntria e a definio dos direitos das pessoas com transtornos mentais. H, hoje, no Brasil, mais de 1.000 Centros de Ateno Psicossocial CAPS regulamentados, em sua estrutura e funcionamento, pela Portaria do Ministrio da Sade n. 336, de 19 de fevereiro de 2002. Alm disso, h uma srie de Portarias do Ministrio da Sade. A principal , sem sombra de dvida, a Portaria Interministerial n. 628, de 2 de abril de 2002, que estabelece o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio. Ela define mecanismos de extenso da assistncia em sade do Sistema nico de Sade (SUS) aos detentos do sistema penitencirio, incluindo-se sade mental. Essa iniciativa indita permite no s estender o olhar e o cuidado em sade mental s prises, mas tambm pensar um novo modo de lidar com a questo dos manicmios judicirios. importante destacar tambm a Portaria n. 1.077, de 24 de agosto de 1999, que dispe sobre a assistncia farmacutica na ateno psiquitrica e assegura medicamentos bsicos de sade mental para usurios de servios ambulatoriais pblicos de sade que disponham de ateno em sade mental. Representa um aporte efetivo e regular de recursos financeiros para que os estados e municpios mantenham um programa de farmcia bsica em sade mental. As demais Portarias visam aprimorar a Reforma Psiquitrica Brasileira criando e regulamentando o financiamento dos Servios Residenciais Teraputicos, determinando avaliao da assistncia prestada em sade mental pelo SUS,
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estabelecendo mecanismos de superviso continuada dos servios hospitalares e ambulatoriais, bem como proposio de normas tcnicas e alternativas que reforcem a continuidade dos processos de reverso do modelo de ateno em sade mental vigente no pas, definindo a equipe mnima dos servios ambulatoriais especializados em sade mental que deve atuar na assistncia e superviso das atividades dos Servios Residenciais Teraputicos, instituindo o processo sistemtico e anual de avaliao e superviso da rede hospitalar especializada em psiquiatria, assim como hospitais gerais com enfermarias ou leitos psiquitricos, estabelecendo critrios de classificao conforme tamanho do estabelecimento e cumprimento dos requisitos qualitativos de avaliao fixados pela rea tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade, quanto ao processo teraputico, e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, para anlise da rea de vigilncia sanitria, estabelecendo classificao baseada no porte do hospital e na qualidade do atendimento prestado, e assim por diante. Em resumo, o que se observa que o perodo de 1990 a 2003 concentra a mxima intensidade poltica e normativa do que se chama a Reforma Psiquitrica Brasileira. Um ano antes, em 1989, iniciara-se a experincia decisiva em Santos, sob a liderana de David Capistrano Filho. Tambm no final desse mesmo ano deu entrada no Congresso Nacional o projeto de lei que resultou, 12 anos depois, na lei brasileira de reforma psiquitrica. A Reforma Psiquitrica Brasileira realiza, ento, por meio de uma complexa e sistemtica poltica pblica (Public Policy), consubstanciada em leis e portarias ministeriais, leis estaduais e municipais, uma ampla modificao no atendimento ao usurio: redireciona o modelo da assistncia psiquitrica; regulamenta cuidado especial com a clientela internada por longos anos, e prev possibilidade de punio para a internao involuntria ou desnecessria; impulsiona a desinstitucionalizao de pacientes com longo tempo de permanncia em hospital psiquitrico, pela concesso de auxlio-reabilitao psicossocial e incluso em programas extrahospitalares de ateno; inclui assistncia de sade mental para os detentos do sistema penitencirio, possibilitando o pensamento sobre um novo modo de tratar com a questo dos manicmios judicirios; dispe sobre assistncia farmacutica na ateno psiquitrica e assegura medicamentos bsicos de sade mental para usurios de servios ambulatoriais pblicos de sade que disponham de ateno em sade mental etc. Em outras palavras, a Reforma formula, cria condies e institui novas prticas teraputicas visando a incluso do usurio em sade mental na sociedade e na cultura. O sucesso da Reforma depende, portanto, de novas formas de clinicar e praticar o tratamento, e supe que o trabalhador em sade mental esteja preparado
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para realizar essas atividades. Sabe-se, entretanto, que entre o cdigo e a prtica h uma distncia que nem sempre se revela nos relatrios oficiais encaminhados, peridica e sistematicamente, ao Ministrio da Sade. Alm disso, sabe-se, tambm, que o ensino universitrio brasileiro ainda no se adaptou a essa poltica pblica havendo uma defasagem entre formao universitria e os requisitos advindos da prtica. Finalmente, o sistema universitrio tende a oferecer um ensino geral e abstrato que rico de contedo, mas que ignora, em grande parte, as especificidades da Reforma Psiquitrica e o trabalho que, nesse mbito, vem sendo realizado. Tendo engendrado novos dispositivos e novas prticas clnicas, a Reforma Psiquitrica criou vivncias atividades eminentemente prticas anteriormente desconhecidas da sade mental. Entretanto, essas vivncias correm o grave risco de se circunscreverem ao especfico mbito de sua prtica criando uma subcultura na sociedade brasileira. Ocorreria, assim, um fracasso da prpria Reforma, cujo principal objetivo a integrao desse sistema e no apenas dos usurios na sociedade democrtica e cidad que se caracteriza pelo livre intercmbio biolgico, psquico e social. Assim, a Reforma Psiquitrica Brasileira precisa, tambm, criar um dispositivo para que tais vivncias se transformem em experincias, ou seja, em saberes socialmente compartilhados, desenvolvendo capacidades de pesquisa em sade mental. Para que isso ocorra necessrio que as vivncias eminentemente prticas dos trabalhadores de sade mental sejam narradas e registradas constituindo, dessa forma, um arquivo, parte fundamental da memria das prticas promovidas pela Reforma. Em outras palavras, necessria a realizao de um trabalho de autoria, junto aos trabalhadores de sade mental, que implique um processo de transformao das vivncias em experincias, passando pela narrativa escrita, pelo registro narrativo da prtica. Tal atividade requer um dispositivo apropriado e complexo. Assim como foram necessrios novos dispositivos clnicos, necessria, agora, a criao de um outro dispositivo que engendre a narrativa escrita de vivncias clnicas, a criao de um arquivo e de divulgao dessas mesmas narrativas para que os trabalhadores se tornem autores da prpria Reforma e a sociedade fique sabendo o que ocorre no seu mbito. Esse dispositivo vem sendo criado e implantado pela Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental (AUPPF ), sociedade cientfica sem fins lucrativos que rene, atualmente, 50 professores doutores de 23 universidades brasileiras e de universidades da Argentina, da Colmbia, do Mxico e da Frana. A AUPPF criou recentemente (2007) um Laboratrio de Sade Mental destinado a estimular a escrita de narrativas por trabalhadores de sade mental
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junto com uma reflexo a respeito delas. Essas narrativas so arquivadas e publicadas no portal (site) da Associao: http://www. fundamentalpsychopathology.org Articuladas a essas atividades, a Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental possui uma seo destacada na rea de Sade Mental, desde maro de 2004. Mais recentemente, o Latin-American Journal of Fundamental Psychopathology on Line tambm publica artigos de universitrios e de trabalhadores de sade mental sobre essas vivncias clnicas, que surgiram graas Reforma Psiquitrica Brasileira. Constri-se, assim, um dispositivo de autoria, arquivo e divulgao de narrativas e de reflexes sobre as prticas ocorridas no mbito da Reforma Psiquitrica Brasileira que serviro de feedback para o Ministrio da Sade, para as Secretarias Estaduais de Sade e para as Secretarias Municipais de Sade do Brasil, os quais podero se beneficiar visando o aperfeioamento da poltica pblica em sade mental. A Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental pretende, tambm, com esse trabalho, fornecer espao para o arquivo e a publicao de narrativas clnicas praticadas em outros pases. Ela visa, dessa forma, o aprimoramento das prticas clnicas por meio da construo de uma experincia que seja internacionalmente compartilhada.

Resumos
(Laboratorio de Salud Mental: proyecto de investigacin) La Reforma Psiquitrica Brasilea, al engendrar nuevos dispositivos asistenciales y nuevas prcticas clnicas, crea actividades prcticas de salud mental anteriormente desconocidas. Este proyecto de investigacin se propone contribuir para el avance del conocimiento de esas nuevas prcticas clnicas. Para tanto, propone la creacin del Laboratorio de Salud Mental, grupo permanente de investigacin que reunir trabajadores de salud mental para que narraren sus vivencias clnicas. Se busca con eso: 1) construir un archivo de vivencias clnicas de trabajadores de salud mental; 2) transformar vivencia clnicas en experiencias socialmente compartidas y, 3) crear un banco de datos sobre las prcticas clnicas en el mbito de la Reforma Psiquitrica Brasilea para uso de trabajadores e investigadores.
Palabras claves: Reforma Psiquitrica Brasilea, salud mental, prctica clnica

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ARTIGOS (Laboratoire de Sant Mentale: projet de recherche) En produisant de nouveaux dispositifs de soins, ainsi que de nouvelles pratiques cliniques, la rforme psychiatrique brsilienne cre des activits pratiques pralablement inconnues dans le domaine de la sant mentale. Le but de ce projet de recherche est de contribuer au dveloppement des connaissances de ces nouvelles pratiques cliniques. Il propose, cette fin, la cration du Laboratoire de Sant Mentale, un groupe permanent de recherche qui runira les travailleurs de la sant mentale. Ceux-ci seront invits faire le rcit de leurs expriences cliniques afin de: 1) construire un archive des expriences cliniques des travailleurs de la sant mentale; 2) transformer les expriences cliniques en expriences socialement partages et 3) crer une banque de donnes sur les pratiques cliniques dans le cadre de la Rforme Psychiatrique Brsilienne qui sera mise disposition des travailleurs et des chercheurs.
Mots cls: Rforme Psychiatrique Brsilienne, sant mentale, pratique clinique

(Mental Health Laboratory: Research project) The Brazilian psychiatric reform resulted in new ways of caring for patients and new clinical practices. In the process, it brought with it innovative practical activities in mental health. This research project is intended as a contribution to the advance of knowledge regarding these new clinical practices. For this purpose, the author suggests the establishment of a Mental Health Laboratory, that is, a permanent research group to bring together workers in mental health to describe and discuss their clinical experiences. The objectives of this project are to: 1) set up an archive of clinical experiences of workers in mental health; 2) Transform clinical experiences into socially shared experiences, and, 3) Set up a databank on clinical practices in the scope of the Brazilian Psychiatric Reform for use by workers and researchers.
Key words: Brazilian Psychiatric Reform, mental health, clinical practice Verso inicial recebida em outubro de 2007 Verso aprovada para publicao em janeiro de 2008

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MANOEL TOSTA BERLINCK Socilogo; psicanalista; Ph.D. pela Cornell University; professor do Programa de Estudos PsGraduados em Psicologia Clnica da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo PUCSP, onde dirige o Laboratrio de Psicopatologia Fundamental (So Paulo, SP, Brasil); presiRev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 11, n. 1, p. 21-28, maro 2008

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dente da Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental (So Paulo, SP, Brasil); coordenador do Laboratrio de Sade Mental da Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental (So Paulo, SP, Brasil); editor responsvel de Pulsional Revista de Psicanlise e da Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental; diretor da Editora Escuta e da Livraria Pulsional Centro de Psicanlise; autor de Psicopatologia fundamental (So Paulo: Escuta), entre outros. Rua Tupi, 397/103 01233-001 So Paulo, SP, Brasil Telefax: (011) 3825-8573 e-mail: mtberlin@uol.com.br ANA CECLIA MAGTAZ Psicloga; psicanalista; doutoranda no Laboratrio de Psicopatologia Fundamental do Programa de Estudos Ps-Graduados em Psicologia Clnica da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo PUC-SP (So Paulo, SP, Brasil); professora do Curso de Psicopatologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo USP (So Paulo, SP, Brasil); assistente administrativa da Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental (So Paulo, SP, Brasil). Rua Prof. Pedro da Cunha, 65/31 05010-020 So Paulo, SP, Brasil Fone: (11) 3675-0584 e-mail: acmscaz@uol.com.br MNICA TEIXEIRA Jornalista na TV Cultura e coordenadora do Ncleo de Pesquisas e Desenvolvimento de Novas Tecnologias para a TV pblica; psicanalista; coordenadora do Laboratrio de Sade Mental da Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental (So Paulo, SP, Brasil); organizadora do livro Universidade e governo: professores da Unicamp no perodo FHC (Escuta, 2003). Av. Higienpolis, 318/13 01238-001 So Paulo, SP, Brasil e-mail: armonica@uol.com.br

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