Gastroenterol Hepatol.

2011;34(Espec Congr 1):28-36

Gastroenterologa y Hepatologa
Volumen 34, Especial Congreso 1 Febrero 2011

XXXVI Congreso Anual de la Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado

Madrid, 23-25 de febrero de 2011

www.elsevier.es/gastroenterologia

XXXVI CONGRESO ANUAL DE LA ASOCIACIN ESPAOLA PARA EL ESTUDIO DEL HGADO

Insuciencia renal en la cirrosis heptica

Elsa Sol y Pere Gins *
Servicio de Hepatologa, Hospital Clnic, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espaa Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBEREHED)

Introduccin
La insuciencia renal es una complicacin frecuente en los pacientes con cirrosis heptica, con una prevalencia de aproximadamente el 30% en los pacientes hospitalizados1. El desarrollo de insuciencia renal en los pacientes con cirrosis se asocia a un mal pronstico a corto plazo2. En este sentido, la creatinina srica, una de las 3 variables que componen la puntuacin de MELD (model for end-stage liver disease), es un buen predictor de supervivencia a los 3 meses y el mtodo utilizado actualmente para establecer la prioridad en la lista de espera de trasplante heptico3. En los pacientes en la lista de espera de trasplante heptico, el deterioro de la funcin renal se asocia a un riesgo elevado de mortalidad, as como a un aumento de complicaciones y a una reduccin de la supervivencia en el postrasplante4,5. En este contexto, el diagnstico diferencial de las diferentes causas de insuciencia renal es esencial para aplicar el tratamiento especco.

Denicin y diagnstico
La insuciencia renal se dene como una reduccin marcada del ltrado glomerular. En la actualidad, en la prctica clnica la determinacin de la creatinina srica sigue siendo el mtodo ms ampliamente aceptado para determinar la funcin renal en los pacientes con cirrosis6. No obstante, es importante tener en cuenta que los pacientes con cirrosis presentan una reduccin de la produccin de creatinina,

* Autor para correspondencia. Correo electrnico: pgines@clinic.ub.es (P. Gins).

secundaria a la reduccin de su masa muscular, y que, por tanto, en estos pacientes la creatinina sobrestima el ltrado glomerular7,8. Mtodos ms precisos, como la determinacin del aclaramiento de inulina o el ltrado glomerular mediante tcnicas isotpicas representan el gold-standard para la medida del ltrado glomerular. No obstante, su instauracin como prctica habitual en la asistencia diaria no es factible por su complejidad y las determinaciones repetidas de funcin renal que requieren los pacientes con cirrosis. Otros mtodos, como la frmula de Cockroft-Gault o el MDRD (modication of diet in renal disease), basados en la concentracin srica de creatinina corregida por la edad, el sexo y la raza, sobrestiman el ltrado glomerular en los pacientes con cirrosis y tampoco se utilizan en la prctica clnica9. Actualmente, emergen otros biomarcadores, como la cistatina C, que pueden suponer nuevos mtodos diagnsticos en un futuro. No obstante, son necesarios estudios prospectivos para validar su ecacia en comparacin con mtodos establecidos para la determinacin del ltrado glomerular10,11. Por tanto, y a pesar de sus limitaciones, la creatinina srica sigue siendo el marcador de eleccin en el diagnstico de la insuciencia renal en la cirrosis. De acuerdo con todos los consensos, la insuciencia renal en la cirrosis se dene como una concentracin srica de creatinina > 1,5 mg/dl (133 mol/l)6,12. Esta denicin identica slo a los pacientes con una reduccin marcada del ltrado glomerular (aproximadamente < 30 ml/min) y, evidentemente, infraestima la prevalencia de insuciencia renal. Por este motivo, se ha sugerido que la denicin de insuciencia renal en la cirrosis heptica requiere una revaluacin. Recientemente, se han propuesto nuevos criterios diagnsticos basados en la denicin de acute kidney injury (AKI) consensuada por el Acute Kidney Injury Network (AKIN). Segn estos criterios, la insuciencia renal aguda

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Insuciencia renal en la cirrosis heptica (AKI) se dene como un deterioro agudo de la funcin renal (arbitrariamente, en 48 h), manifestada por un aumento absoluto de la creatinina srica 0,3 mg/dl respecto al valor basal13. No obstante, esta denicin no se ha validado en los pacientes con cirrosis heptica.

29 En caso de que la reduccin del ujo sanguneo renal sea importante y persistente se puede desencadenar una necrosis tubular aguda (NTA).

Nefropata orgnica
Los pacientes con cirrosis tambin pueden presentar insuciencia renal secundaria a enfermedad renal intrnseca, con relacin a la causa de su enfermedad heptica subyacente y no a alteraciones hemodinmicas. Se trata de glomerulonefritis asociadas a la infeccin crnica por el virus B o C o a la cirrosis alcohlica. La base histolgica es variable y puede corresponder a una glomerulonefritis membranoproliferativa, mesangial, por depsito de IgA o de cambios mnimos. Asimismo, la expresin clnica de estas entidades es tambin variable, presentndose como forma asintomtica, mediante hematuria o proteinuria variables, o como insuciencia renal severa12,19.

Etiologa
Los pacientes con cirrosis presentan una forma caracterstica de insuciencia renal, secundaria a alteraciones de la funcin circulatoria, denominada sndrome hepatorrenal (SHR). No obstante, estos pacientes pueden desarrollar otros tipos de insuciencia renal relacionados con determinadas situaciones clnicas frecuentes en la cirrosis, como hipovolemia, infecciones bacterianas, nefrotoxicidad o enfermedades renales intrnsecas relacionadas con la infeccin crnica por virus B, C o enfermedad alcohlica. En un estudio reciente con una poblacin amplia de pacientes con cirrosis hospitalizados, la causa ms frecuente de insuciencia renal fue la debida a infecciones bacterianas (46%), seguida de la insuciencia renal asociada a hipovolemia (32%), el SHR (13%) y la nefropata orgnica (9%)14. La insuciencia renal en la cirrosis se puede clasicar en 4 causas principales, de acuerdo con el mecanismo siopatolgico responsable.

Nefrotoxicidad
Los antiinamatorios no esteroideos (AINE) y los aminoglucsidos son los frmacos que con mayor frecuencia pueden ocasionar insuciencia renal en los pacientes con cirrosis heptica20. Los AINE producen una insuciencia renal aguda de tipo funcional y generalmente reversible, secundaria a una reduccin de la perfusin renal y de la excrecin de sodio, por la inhibicin de la sntesis renal de prostaglandinas. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar insuciencia renal en relacin con AINE son los pacientes con cirrosis heptica y retencin intensa de sodio, ya que su funcin renal es extremadamente dependiente de la sntesis renal de prostaglandinas. No obstante, todos los pacientes con ascitis pueden desarrollar insuciencia renal y, por tanto, la administracin de AINE est contraindicada en la cirrosis heptica. Los aminoglucsidos pueden producir una necrosis tubular aguda, de forma que su administracin est contraindicada en los pacientes con cirrosis, excepto en casos excepcionales en los que sean el nico tratamiento antibitico potencialmente ecaz21. Otros frmacos que se deben evitar porque pueden producir insuciencia renal son los que inducen hipotensin arterial, como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, los antagonistas de la angiotensina II, los bloqueadores 1-adrenrgicos o los bloqueadores beta (especialmente en pacientes con insuciencia heptica avanzada)22,23. Es importante tener en cuenta que la utilizacin de tenofovir para el tratamiento del virus de la hepatitis B (VHB) tambin se ha asociado a nefrotoxicidad. Los estudios que han evaluado la ecacia y seguridad del frmaco describen el riesgo de desarrollar insuciencia renal aguda o tubulopata proximal (incluyendo el sndrome de Fanconi), aunque con una incidencia baja (< 10%). Por tanto, en pacientes con cirrosis heptica por VHB tratados con tenofovir debe realizarse una monitorizacin estricta de la funcin renal, ajustar la dosis del frmaco segn el aclaramiento de creatinina, y considerar la supresin del frmaco en casos de insuciencia renal progresiva24-26. Finalmente, la administracin de contraste en pacientes con ascitis, sin insuciencia renal, no parece que est aso-

Sndrome hepatorrenal
Es un tipo de insuciencia renal de carcter funcional y potencialmente reversible, especco de la cirrosis heptica. El mecanismo siopatolgico se basa en una vasoconstriccin arteriolar intrarrenal que conduce a una disminucin del ujo sanguneo renal y del ltrado glomerular. Este mecanismo vasoconstrictor se activa como consecuencia de una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas secundaria a la vasodilatacin arterial esplcnica existente en los pacientes con cirrosis heptica y ascitis15-17. Los criterios clsicos para el diagnstico de SHR excluan a los pacientes con infeccin bacteriana. No obstante, en los pacientes que desarrollan insuciencia renal en el contexto de una infeccin sin evidencia de shock sptico los cambios en la funcin circulatoria, sistemas vasoactivos endgenos y funcin renal son los mismos que los observados en el SHR no asociado a infecciones. Esto sugiere que la siopatologa del SHR y de la insuciencia renal asociada a infecciones es la misma. Por tanto, en la nueva denicin de SHR establecida por el Club Internacional de Ascitis, la insuciencia renal que se desarrolla en el contexto de una infeccin bacteriana, en ausencia de shock, actualmente tambin se considera SHR6.

Insuciencia renal por hipovolemia

Es una insuciencia renal prerrenal, secundaria a una reduccin del volumen intravascular y a una disminucin secundaria del ujo sanguneo renal y del ltrado glomerular. Los pacientes con cirrosis estn particularmente expuestos a situaciones que pueden producir una deplecin del volumen intravascular, como una hemorragia digestiva, tratamiento diurtico excesivo o prdidas digestivas inducidas por el tratamiento laxante12,18.

30 ciada con un riesgo elevado de nefrotoxicidad. No obstante, no hay datos sucientes en pacientes con deterioro de la funcin renal. Por este motivo, la utilizacin de contraste en estos pacientes se debe hacer con precaucin y utilizando las medidas de prevencin generales27,28.

E. Sol y P. Gins cientes con cirrosis y ascitis. El riesgo de insuciencia renal aparece cuando la prdida de peso en los pacientes con ascitis y edemas supera los 1.000 g/da y en los pacientes con ascitis y sin edemas los 500 g/da30,31. La presentacin clnica caracterstica es la de un paciente con ascitis en tratamiento diurtico que ha presentado una respuesta excelente al tratamiento y que se presenta con signos de deshidratacin, sin ascitis ni edemas. Es frecuente la asociacin de hiponatremia e hipopotasemia. Habitualmente, la insuciencia renal no es muy intensa puesto que los pacientes consultan por signos de deshidratacin y/o encefalopata heptica antes de que se haya producido una reduccin muy acentuada del ltrado glomerular. 3. Descartar nefropata orgnica. La existencia de una nefropata orgnica debe sospecharse en caso de insuciencia renal asociada a proteinuria (> 500 mg/da) y/o hematuria (> 50 hemates/campo)6. Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar insuciencia renal secundaria a enfermedades renales intrnsecas, como glomerulonefritis, nefritis intersticial, nefropata diabtica o nefropata hipertensiva12,19. No obstante, la relacin siopatolgica con la cirrosis slo se ha establecido en las glomerulonefritis secundarias a depsito de inmunocomplejos en el contexto del virus de la hepatitis C, B o la cirrosis alcohlica. En estudios realizados en necropsias o en biopsias renales realizadas durante el trasplante heptico, se ha demostrado que las alteraciones histolgicas indicativas de glomerulonefritis son frecuentes en pacientes con cirrosis de estas etiologas. No obstante, slo una pequea proporcin de los pacientes presenta una alteracin histolgica de suciente intensidad para producir una reduccin signicativa del ltrado glomerular32. En los pacientes con nefropata orgnica habitualmente hay alteraciones en el sedimento de orina, en forma de hematuria, proteinuria y/o presencia de cilindros patolgicos. La biopsia renal es el gold-standard para conrmar el diagnstico; no obstante, slo puede realizarse en los casos en que la coagulacin y la situacin clnica del paciente lo permitan. En los casos en los que la biopsia renal no sea posible, el diagnstico de glomerulopata asociada a la cirrosis se realiza basndose en un sedimento de orina patolgico en el contexto clnico adecuado (cirrosis heptica por virus C, B o alcohlica). Dentro de la clasicacin de nefropata orgnica debe prestarse especial atencin a la necrosis tubular aguda (NTA). Se trata de una lesin tubular orgnica habitualmente secundaria a una lesin isqumica sobre los tbulos renales como consecuencia de una situacin de hipotensin con relacin a una hemorragia digestiva o a una sepsis. En general, la NTA se presenta con una excrecin urinaria de sodio elevada (> 40 mEq/l), una elevacin de la fraccin de excrecin de sodio (FENa 2%) y una reduccin de la osmolaridad urinaria (< 350 mOsm/kg), como reejo del dao tubular33,34. No obstante, en los pacientes con cirrosis heptica en que la NTA se desarrolla en una situacin de retencin de sodio, estos ndices urinarios son poco valorables, aunque una FENa < 1% va en contra del diagnstico. Aunque no son especcos, la presencia de cilindros epiteliales en el sedimento urinario puede ser indicativa de NTA. No

Evaluacin de los pacientes con insuciencia renal

La funcin renal se debe monitorizar de forma rutinaria en todos los pacientes con cirrosis heptica avanzada con ascitis. Los pacientes descompensados, particularmente los que presentan hiponatremia, infecciones bacterianas o hemorragia digestiva, presentan un riesgo elevado de desarrollar insuciencia renal, as como todos los pacientes hospitalizados por cualquier descompensacin de la cirrosis12,18,19,29. La evaluacin de los pacientes con cirrosis e insuciencia renal no se basa nicamente en la determinacin de la funcin renal, sino que debe evaluarse la funcin heptica as como descartar la existencia de infecciones bacterianas intercurrentes como causa del deterioro de la funcin renal. Asimismo, debe descartarse la hemorragia digestiva mediante la evaluacin clnica y la determinacin de los valores de hemoglobina. Finalmente, debe revisarse el tratamiento del paciente para detectar posibles frmacos nefrotxicos. Los diurticos deben suspenderse, ya que pueden ser la causa de la insuciencia renal o contribuir a su empeoramiento.

Diagnstico diferencial
La investigacin de la etiologa de la insuciencia renal en los pacientes con cirrosis es esencial para establecer el tratamiento adecuado y mejorar as el pronstico. No hay marcadores especcos para el diagnstico de cada uno de los tipos de insuciencia renal, de manera que el diagnstico debe basarse en la combinacin de datos clnicos y analticos. En la gura 1 se muestra un algoritmo diagnstico. En general, hay 5 causas de insuciencia renal que se deben tener en cuenta ante un paciente con cirrosis heptica y deterioro de la funcin renal: 1. Descartar nefrotoxicidad. Ante todo paciente con cirrosis heptica e insuciencia renal, inicialmente debe descartarse el tratamiento con los frmacos potencialmente nefrotxicos descritos anteriormente. Si bien la relacin causa-efecto no se puede establecer de forma concluyente, la existencia de una relacin cronolgica entre la ingesta del frmaco y el desarrollo de la insuciencia renal sugiere la implicacin patognica del frmaco en el deterioro de la funcin renal. 2. Investigar situaciones de hipovolemia. La segunda fase en el diagnstico diferencial de la insuciencia renal consiste en la evaluacin de posibles prdidas de volumen intravascular, con relacin a una hemorragia digestiva, prdidas digestivas (vmitos, sndrome diarreico) o tratamiento diurtico excesivo. La prdida excesiva de lquido por va renal como consecuencia de un tratamiento diurtico demasiado intenso es una causa frecuente de insuciencia renal en los pa-

Insuciencia renal en la cirrosis heptica

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Insuficiencia renal (creatinina srica > 1,5 mg/dl)

Investigar la ingesta de frmacos nefrotxicos: AINE, aminoglucsidos S No

Insuficiencia renal por nefrotoxicidad

Investigar situaciones de hipovolemia o shock: Hemorragia digestiva con o sin shock Prdidas renales o digestivas excesivas Shock sptico S No Descartar enfermedad renal intrnseca: Hematuria Proteinuria > 500 mg/da Riones anormales por ecografa S Insuficiencia renal orgnica probable* No Expansin plasmtica con albmina durante 48 h (1 g/kg/da)

Insuficiencia renal por hipovolemia vs necrosis tubular aguda

Persistencia de la insuficiencia renal

Resolucin

Infeccin confirmada o sospecha de infeccin S Sndrome hepatorrenal asociado a infeccin No Sndrome hepatorrenal clsico

Figura 1 Algoritmo para el diagnstico diferencial de la insuciencia renal en la cirrosis heptica. AINE: antiinamatorios no esteroideos. *Conrmacin denitiva por biopsia renal en los casos en que pueda realizarse.

obstante, hasta el momento actual no se dispone de criterios diagnsticos especcos para el diagnstico de NTA en el contexto de la cirrosis. Por este motivo, la relacin cronolgica entre la aparicin de la insuciencia renal y un antecedente reciente de shock sptico o hipovolmico debe hacer sospechar el diagnstico. Se ha sugerido la posibilidad de que un SHR prolongado pueda progresar a NTA por una lesin tubular isqumica, pero no existen datos sucientes para conrmar esta hiptesis. 4. Infecciones bacterianas. Las infecciones bacterianas son la causa ms frecuente de insuciencia renal en los pacientes con cirrosis heptica hospitalizados14. La insuciencia renal es frecuente y especialmente severa en el caso de la peritonitis bacteriana espontnea (PBE), in-

feccin que desencadena una respuesta inamatoria muy intensa con produccin de valores elevados de citocinas proinamatorias que empeoran la disfuncin circulatoria preexistente provocando insuciencia renal. En el contexto de la PBE, la incidencia de insuciencia renal es del 30%, frecuencia que consigue reducirse hasta el 10% con la administracin de albmina intravenosa (i.v.)35-37. Ante la elevada frecuencia de infecciones y de insuciencia renal secundaria se debe investigar la presencia de infecciones en todo paciente con cirrosis heptica que desarrolla insuciencia renal. El estudio debe incluir la evaluacin clnica, cifra de leucocitos, paracentesis diagnstica, radiografa de trax, sedimento de orina, hemocultivos y urinocultivos, y el estudio de otros posi-

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Tabla 1 Criterios del Club Internacional de Ascitis para el diagnstico de sndrome hepatorrenal 1. Cirrosis heptica con ascitis 2. Creatinina srica > 1,5 mg/dl (> 133 mol/l) despus de un mnimo de 2 das sin tratamiento diurtico y de expansin plasmtica con abmina. La dosis recomendada de albmina es de 1 g/kg de peso por da, hasta un mximo de 100 g/da 3. Ausencia de shock 4. Ausencia de tratamiento reciente con frmacos nefrotxicos 5. Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa manifestada por proteinuria > 500 mg/da, microhematuria (> 50 hemates/campo) y/o ecografa renal anormal
Tomada de Salerno et al6.

E. Sol y P. Gins renal y de las complicaciones asociadas. El manejo de la insuciencia renal aguda grave, especialmente en pacientes en lista de espera de trasplante heptico, debera realizarse en una unidad de cuidados intensivos o intermedios. En cambio, los pacientes con cirrosis e insuciencia renal crnica sin complicaciones asociadas se pueden tratar de forma ambulatoria. Es esencial identicar y tratar de manera precoz los factores desencadenantes o las complicaciones asociadas a la insuciencia renal, particularmente las infecciones bacterianas y la hemorragia digestiva, para mejorar el pronstico. Estudios recientes sugieren que los pacientes con sepsis grave pueden presentar insuciencia suprarrenal relativa y pueden beneciarse de la administracin de hidrocortisona38,39. Debe prestarse especial atencin a la administracin de uidos. Habitualmente, la insuciencia renal en la cirrosis se desarrolla en el contexto de una expansin del volumen extracelular, con la presencia de retencin de sodio y agua libre de solutos, existiendo entonces un riesgo elevado de desarrollar hipervolemia, con hiponatremia y empeoramiento de la ascitis y los edemas. Por tanto, en estos pacientes es importante reducir la entrada de sodio y lquidos administrados tanto por va oral como parenteral. La administracin de diurticos antagonistas de la aldosterona est contraindicada por el riesgo de hiperpotasemia. Asimismo, los diurticos de asa habitualmente no son efectivos6,31. Por estos motivos se recomienda suspender el tratamiento diurtico ante la presencia de insuciencia renal. Por tanto, en este contexto, el tratamiento de la ascitis de gran volumen y de la ascitis refractaria se basa en la paracentesis evacuadora asociada a la administracin de albmina i.v.31. La nica situacin en que est indicada la administracin de diurticos de asa es en caso de hipervolemia, en que la furosemida i.v. puede ser ecaz para normalizar la funcin cardiovascular.

bles focos de infeccin en caso de sospecha clnica (lquido pleural, etc.). En los pacientes con insuciencia renal asociada a infecciones bacterianas, en ausencia de shock sptico, en los que la insuciencia renal persiste a pesar de expansin plasmtica con albmina y cumple los criterios de SHR, actualmente se realiza el diagnstico de SHR asociado a infeccin6. No obstante, si la infeccin se acompaa de shock sptico, pueden existir datos de disfuncin tubular (concentracin de sodio en orina elevada, osmolaridad urinaria baja y aumento de los marcadores de lesin tubular, como beta-2-microglobulina y n-acetil-glucosaminidasa) sugestivos de NTA. 5. Sndrome hepatorrenal. El SHR es un diagnstico de exclusin, que se realiza si despus de un estudio exhaustivo no hay evidencia de tratamiento con frmacos nefrotxicos, hipovolemia o enfermedad renal intrnseca. Los criterios diagnsticos de SHR se denen en la tabla 16. Clsicamente se diferencian 2 tipos de SHR: SHR tipo 1. Insuciencia renal aguda rpidamente progresiva. Se diagnostica ante un aumento de la creatinina srica > 100% respecto al valor basal, hasta un valor nal > 2,5 mg/dl (221 mol/l). Frecuentemente se produce sin una causa desencadenante evidente, aunque se puede producir en el contexto de una infeccin bacteriana o de una hepatitis alcohlica grave. SHR tipo 2. Se dene como una insuciencia renal moderada y estable, con un aumento de la creatinina srica entre 1,5 y 2,5 mg/dl. Tpicamente se asocia a ascitis refractaria. No obstante, estos pacientes pueden desarrollar un SHR tipo 1, espontneamente o bien en el contexto de una infeccin.

Medidas especcas
La identicacin de la causa especca de insuciencia renal y su tratamiento precoz es esencial para un tratamiento ecaz. Insuciencia renal de origen nefrotxico El nico tratamiento especco consiste en la supresin del frmaco nefrotxico. En el caso de tratamiento con AINE, la simple supresin del frmaco habitualmente es suciente para la resolucin de la insuciencia renal12. En cambio, en el caso de los aminoglucsidos es frecuente el desarrollo de una NTA que debe tratarse de forma convencional21. Insuciencia renal secundaria a hipovolemia La base del tratamiento es restablecer el volumen intravascular. En el caso de pacientes con hipovolemia secundaria a hemorragia digestiva, deben administrarse uidos y hemoderivados segn requerimientos, asociados a las medidas especcas para el control de la hemorragia40. En los pacientes con hipovolemia secundaria a respuesta excesiva a diurticos debe suspenderse dicho tratamiento. Si coexiste hiponatremia hipovolmica debe administrarse suero salino31.

Tratamiento
Medidas generales
Las medias generales de los pacientes con cirrosis e insuciencia renal dependen de la severidad de la insuciencia

Insuciencia renal en la cirrosis heptica Insuciencia renal orgnica No existe un tratamiento especco para la enfermedad renal orgnica en los pacientes con cirrosis, como la glomerulonefritis, la nefropata diabtica o hipertensiva. Como se ha mencionado anteriormente, los antagonistas del sistema renina-angiotensina estn contraindicados en el caso de la cirrosis descompensada, por el riesgo de hipotensin y empeoramiento de la funcin renal22,23. Hay datos que sugieren que el tratamiento antiviral puede ser efectivo en pacientes con glomerulonefritis secundaria a la infeccin crnica por virus B o C. No obstante, en el caso de la infeccin crnica por el virus C debe tenerse en cuenta que el tratamiento antiviral hay que valorarlo de forma individual en estos pacientes, ya que al tratarse de pacientes con insuciencia renal la mayora presenta una cirrosis heptica avanzada que puede contraindicar la administracin del tratamiento por el elevado riesgo de efectos secundarios41,42. En caso de insuciencia renal severa debe considerarse la utilizacin de terapia de sustitucin renal. En general, la utilizacin de hemodilisis se considera indicada en pacientes candidatos a trasplante heptico, en los que en este caso deber considerarse la realizacin de un trasplante doble hepatorrenal. En pacientes no candidatos a trasplante, la decisin debe ser individualizada. Insuciencia renal asociada a infecciones La insuciencia renal es frecuente en pacientes con infeccin bacteriana, por lo que es importante la prevencin en estos casos. Particularmente en la peritonitis bacteriana espontnea el riesgo de insuciencia renal se eleva hasta el 30% de los casos35,36. No obstante, se ha demostrado que la administracin de albmina i.v. (1,5 g/kg en el momento del diagnstico, seguido de 1 g/kg a las 48 h) asociada al tratamiento antibitico consigue reducir el riesgo de insuciencia renal al 10%37. En pacientes con infecciones bacterianas distintas a la PBE, hasta el momento no hay datos que demuestren la ecacia de la albmina en la prevencin de la insuciencia renal. Actualmente, segn los nuevos criterios de SHR denidos por el Club Internacional de Ascitis (tabla 1), la insuciencia renal que se desarrolla en el contexto de infecciones bacterianas en ausencia de shock sptico se considera tambin SHR6. No obstante, en relacin con el tratamiento, hasta el momento no hay datos sobre el tratamiento del SHR con vasoconstrictores y albmina en pacientes con infeccin activa, de forma que hasta que no se disponga de ms informacin el tratamiento debe empezarse una vez la infeccin est controlada. Sndrome hepatorrenal Los pacientes con SHR tipo 1 deben ser monitorizados de forma estricta y tratados preferentemente en una unidad de cuidados intensivos15,31. Debe monitorizarse la presin venosa central para optimizar el balance de uidos y evitar la sobrecarga de volumen. Basndose en su siopatologa, el tratamiento de eleccin para el SHR son los frmacos vasoconstrictores asociados a albmina43-47. Entre los diferentes vasoconstrictores, el frmaco ms extensamente utilizado es la terlipresina, un an-

33 logo de la vasopresina con un potente efecto vasoconstrictor, especialmente en la circulacin esplcnica. Varios estudios han demostrado que este tratamiento es ecaz en el 40-50% de los casos46,47. Aunque no hay estudios especcos para determinar la dosis de terlipresina en el SHR, se recomienda iniciar el frmaco a una dosis de 1 mg/4-6 h. Si la creatinina srica no ha disminuido un mnimo de un 25% despus de 3 das de tratamiento, la dosis se debe aumentar a 2 mg/4-6 h. El objetivo del tratamiento es reducir la creatinina srica a un valor < 1,5 mg/dl (133 mol/l). En pacientes con una respuesta parcial o en aquellos en que el tratamiento no es ecaz, ste se debe suspender a los 14 das31. Una cifra de bilirrubina srica < 10 mg/dl al inicio del tratamiento y un aumento de la presin arterial media de 5 mmHg al tercer da de tratamiento son factores predictivos de respuesta al tratamiento48. La recidiva de la insuciencia renal al suspender el tratamiento es relativamente infrecuente, de aproximadamente un 10%. No obstante, la readministracin del tratamiento con terlipresina y albmina es efectiva en estos casos. Un metaanlisis reciente de los estudios aleatorizados utilizando terlipresina y otros vasoconstrictores para el tratamiento del SHR ha mostrado que el tratamiento con terlipresina se asocia a un aumento de la supervivencia a corto plazo43. Los pacientes en tratamiento con terlipresina deben ser controlados de manera estricta para detectar de forma precoz la aparicin de efectos secundarios. Debido a la potente accin vasoconstrictora del frmaco, los efectos secundarios ms frecuentes son las complicaciones isqumicas y cardiovasculares, que ocurren aproximadamente en un 12% de los casos15,46,47. La terlipresina se considera contraindicada en pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares. Hasta el momento no se dispone de informacin suciente acerca de la ecacia de tratamientos alternativos a la terlipresina para el tratamiento del SHR, como la noradrenalina o la midodrina, ambas asociadas a albmina49-51. La terapia de sustitucin renal se ha utilizado en el tratamiento del SHR. No obstante, no existen estudios comparativos con el tratamiento vasoconstrictor. Asimismo, las complicaciones en forma de hemorragia, hipotensin e infecciones son frecuentes durante la dilisis. Hasta disponer de nuevos datos en este sentido, la utilizacin de tratamiento de sustitucin renal es razonable en caso de pacientes en lista de espera de trasplante heptico, sin respuesta al tratamiento vasoconstrictor y que cumplen criterios de dilisis. En pacientes no candidatos a trasplante se desconoce si el tratamiento de sustitucin renal puede mejorar el pronstico. Por tanto, la decisin sobre su utilizacin debe individualizarse31,52. Algunos estudios prospectivos no controlados han mostrado que el TIPS (shunt portosistmico transyugular intraheptico) mejora la funcin renal en pacientes con SHR, pero ms lentamente que utilizando tratamiento con vasoconstrictores y albmina. La recidiva del SHR es poco comn, si bien el desarrollo de encefalopata es una complicacin frecuente. No obstante, la mayora de estos estudios excluy a los pacientes con cirrosis heptica avanzada53,54. Con relacin a estos datos, no hay informacin suciente para recomendar la utilizacin del TIPS para el tratamiento del SHR hasta disponer de nuevos estudios.

34 Investigaciones recientes sugieren que el MARS (molecular adsorbent recirculating system) puede ser efectivo en el tratamiento del SHR. Su ecacia probablemente est relacionada con la mejora de la funcin circulatoria secundaria a la eliminacin de sustancias vasodilatadoras55,56. No obstante, la dilisis con albmina todava se considera un tratamiento experimental hasta disponer de ms informacin mediante estudios prospectivos.

E. Sol y P. Gins
Tabla 2 Criterios para la indicacin de un trasplante doble hepatorrenal en pacientes con cirrosis heptica e insuciencia renal Insuciencia renal terminal asociada a cirrosis con hipertensin portal sintomtica o gradiente de presin venosa heptica 10 mmHg Pacientes con insuciencia renal aguda, incluyendo SHR, con una creatinina srica 2 mg/dl y en tratamiento con dilisis durante ms de 8 semanas Pacientes con cirrosis heptica y evidencia de insuciencia renal crnica con un ltrado glomerular < 30 ml/min o una biopsia renal con ms del 30% de glomeruloesclerosis o brosis.
SHR: sndrome hepatorrenal. Tomada de De Eason et al62.

Trasplante heptico en pacientes con insuciencia renal

Los pacientes con cirrosis e insuciencia renal presentan un mal pronstico a corto plazo, especialmente aquellos con SHR tipo 112,14,57,58. Por este motivo, estos pacientes deben ser considerados para trasplante heptico. El trasplante heptico es el nico tratamiento denitivo para el SHR, con una probabilidad de supervivencia de aproximadamente el 60% a los 3 aos en el SHR tipo 14. La existencia de insuciencia renal antes del trasplante se asocia a un riesgo elevado de complicaciones en el postrasplante y a un aumento de la mortalidad en la lista de espera4,5. Es por este motivo que el tratamiento con vasoconstrictores y albmina est indicado antes del trasplante heptico, con el objetivo de mejorar la funcin renal y, consecuentemente, la supervivencia postrasplante. La introduccin del sistema MELD en la distribucin de rganos en el trasplante heptico ha priorizado a los pacientes con cirrosis e insuciencia renal. Desde la introduccin del MELD ha aumentado el nmero de pacientes con insuciencia renal que reciben un trasplante heptico. A pesar de ello, la probabilidad de supervivencia a los 3 aos postrasplante se ha mantenido estable respecto a la era pre-MELD (el 74,7 frente al 73,1%)59. Una consecuencia de la introduccin del sistema MELD ha sido un aumento en el nmero de trasplantes dobles hepatorrenales (el 2,6 frente al 4,4% en Estados Unidos)59. La indicacin de trasplante doble se tendra que restringir nicamente a los pacientes con insuciencia renal irreversible; no obstante, hasta el momento no se dispone de claros factores predictivos de la reversibilidad de la insuciencia renal. La presencia de SHR no es una indicacin de trasplante doble, ya que la supervivencia de los pacientes con SHR que reciben un trasplante heptico es similar a los que reciben un trasplante doble, y la funcin renal habitualmente se recupera despus del trasplante heptico60,61. Otro factor que se ha tenido en cuenta para determinar la necesidad de un trasplante combinado es la duracin de la hemodilisis antes del trasplante. Se ha demostrado que los pacientes en terapia de sustitucin renal durante ms de 8-12 semanas presentan mejor supervivencia despus de un trasplante hepatorrenal que con un trasplante heptico aislado. Con relacin a estos datos se han propuesto unas guas clnicas de consenso para la indicacin del trasplante doble hepatorrenal. Los criterios para indicar un trasplante doble se describen en la tabla 262.

la vasodilatacin arterial. En este sentido, la utilizacin cuidadosa del tratamiento diurtico evitando la prdida de ms de 500 g/da en pacientes con ascitis y ms de 1 kg/da en pacientes con ascitis y edemas, puede evitar el deterioro de la funcin renal por diurticos. Asimismo, la administracin de albmina i.v. despus de una paracentesis evacuadora previene el desarrollo de insuciencia renal en el contexto del sndrome de disfuncin circulatoria posparacentesis63. Como se ha mencionado anteriormente, la insuciencia renal es especialmente frecuente y grave en la peritonitis bacteriana espontnea. La administracin de albmina i.v. (1,5 g/kg al diagnstico y 1 g/kg a las 48 h) permite reducir signicativamente la incidencia de insuciencia renal del 30 al 10%37. Finalmente, un estudio aleatorizado y controlado ha demostrado que en los pacientes con una concentracin de protenas en el lquido asctico < 15 g/l asociada a un deterioro de la funcin heptica y/o renal (bilirrubina > 3 mg/dl, Child-Pugh > 10, concentracin srica de sodio < 130 mEq/l o creatinina srica > 1,2 g/dl), la administracin prolongada de noroxacino a dosis de 400 mg/da reduce el riesgo de SHR y mejora la supervivencia64.

Pronstico
Los pacientes con cirrosis e insuciencia renal presentan un mal pronstico a corto plazo con una probabilidad de supervivencia de aproximadamente el 20% a los 6 meses. Es bien conocido que el SHR es la entidad con peor pronstico, con una mediana de supervivencia de 1 mes en el SHR tipo 1 y 6 meses en el SHR tipo 258. Un estudio prospectivo reciente, con una poblacin amplia de pacientes con cirrosis e insuciencia renal ha demostrado que la etiologa de la insuciencia renal tiene importancia pronstica en la cirrosis. Los pacientes con nefropata orgnica son los que presentan mejor pronstico, con una probabilidad de supervivencia a los 3 meses del 73%, seguidos de los pacientes con insuciencia renal asociada a hipovolemia (supervivencia a los 3 meses del 46%). Los pacientes con insuciencia renal asociada a infecciones

Prevencin de la insuciencia renal

La prolaxis de la insuciencia renal en la cirrosis consiste en prevenir la deplecin de volumen y el empeoramiento de

Insuciencia renal en la cirrosis heptica

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1 Probabilidad de supervivencia Orgnica (73%) 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 30 Das 60 90 Hipovolmica (46%) Infeccin (31%) p < 0,0001

SHR (15%)

Figura 2 Probabilidad de supervivencia a los 3 meses de los pacientes con cirrosis heptica e insuciencia renal, clasicados en 4 grupos segn la causa de insuciencia renal: nefropata orgnica, insuciencia renal asociada a hipovolemia, insuciencia renal asociada a infeccin bacteriana y sndrome hepatorrenal (SHR). Reproducida con autorizacin de MartnLlah et al14.

y aquellos con SHR son los que presentan peor pronstico, con una probabilidad de supervivencia a los 3 meses del 31 y el 15%, respectivamente (g. 2)14.

Conclusiones
En resumen, la insuciencia renal es una complicacin frecuente y grave de los pacientes con cirrosis heptica descompensada. El deterioro de la funcin renal se asocia a un aumento de la mortalidad y a un empeoramiento del pronstico del trasplante heptico. El diagnstico de la etiologa de la insuciencia renal y, en consecuencia, el inicio precoz de un tratamiento especco, son esenciales para mejorar el pronstico.

Agradecimientos
Financiacin mediante becas del Fondo de Investigacin Sanitaria (FIS PI080126 y EC/90077). El CIBEREHD est nanciado por el Instituto de Salud Carlos III.

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