Hospital General Dr.

Manuel Gea Gonzlez Facultad de Medicina

Artritis Reumatoide
Introduccin:
La artritis reumatoide, es una enfermedad inflamatoria crnica de origen desconocido que se caracteriza por poliartritis simtrica y perifrica. Constituye la modalidad ms frecuente entre las artritis inflamatorias crnicas y suele ocasionar dao articular y discapacidad fsica. Se trata de un trastorno de orden general (sistmico) y por ello puede acompaarse de diversas manifestaciones extrarticulares, como fatiga, ndulos subcutneos, afectacin pulmonar, pericarditis, neuropata perifrica, vasculitis y anomalas hematolgicas. Afecta sobre todo a las membranas sinoviales de mltiples articulaciones. La enfermedad presenta una amplia variacin clnica con una variabilidad considerable en las manifestaciones articulares y extraarticulares. La prevalencia en la poblacin general es de 1 a 2%, mujeres sobrepasan a los varones en proporcin de 3:1. La edad acostumbrada de inicio se ubica entre los 20 y 40 aos de edad, aunque la artritis reumatoide puede iniciar en cualquier edad. La susceptibilidad a esta enfermedad est determinada genticamente, la mayora de los pacientes presentan antgeno leucocitario humano (HLA) de la clase 2 con una secuencia de cinco aminocidos idntica. Los datos microscpicos ms caractersticos de la artritis reumatoide corresponden a los ndulos subcutneos; estos contienen en un granuloma con una zona central de necrosis fibrinoide, un conjunto de clulas conjuntivas elongadas en una disposicin radial y tejido de granulacin crnico en la periferia. En ocasiones se observan alteraciones patolgicas indiferenciables de las que se presentan en los ndulos subcutneos en el miocardio, pericardio, endocardio, vlvulas cardiacas, pleura visceral, pulmones, esclertica, duramadre, bazo y laringe, as como en la membrana sinovial, los tejidos periarticulares y en los tendones. han revolucionado los paradigmas contemporneos para el diagnstico y el tratamiento de la artritis reumatoide. Hoy da se acepta que los anticuerpos sricos contra pptidos citrulinados cclicos constituyen un biomarcador til de importancia diagnostica y pronostica. Los progresos en ecografa y resonancia magntica han ampliado la capacidad del clnico para detectar inflamacin y destruccin articulares en la artritis. Los aspectos tericos de la enfermedad han evolucionado de modo importante, con la identificacin de nuevos genes vinculados con la entidad patolgica y la identificacin de vas moleculares en la patogenia. En el presente, hay una frecuencia cada vez menor de las descripciones histricas de artritis invalidante, gran parte de los avances se puede atribuir a los mayores recursos teraputicos y la adopcin de la intervencin temprana.

- cuerpos (policlonale -

numerosos procesos -

Si hay grandes destrucciones epifisarias, Ot bordes (artrosis secundaria). La sinovial de las vainas tendinosas se comporta de manera similar a la de las articulaciones (tenosinovitis). Los tendon puede causar necrosis y rotura.

material fibrinoide; una intermedia constitu

Fisiopatologa.
La inflamacin sinovial es consecuencia de diversos mecanismos patgenos en lo que hay una interrelacin de factores genticos, ambientales e inmunitarios que provocan una alteracin del sistema inmunitario, que implica una prdida de la autotolerancia inmunitaria.

En la artritis reumatoide (RA), la etapa clnica ms temprana detectable es la transgresin o la desaparicin de la autotolerancia. Es posible identificar mucho antes de que se presenten los signos clnicos, anticuerpos como RF y contra CCP. Los anticuerpos contra CCP se orientan contra pptidos desiminados que surgen de la modificacin postraduccional por parte de la enzima PADI4. Reconocen regiones que contienen

citrulina, de varias protenas de matriz que incluyen filagrina, queratina, fibringeno y vimentina. Se han identificado otros autoanticuerpos en una minora de enfermos con RA, pero tambin aparecen en el marco de otros tipos de artritis; aqullos se unen a un conjunto heterogneo de autoantgenos que incluyen colgeno tipo II, cartlago humano gp-39 y agrecano. Existen factores estimulantes del entorno que pueden actuar de modo sinrgico con otros ms, para inducir la inflamacin en la RA. Las personas que fuman tienen un mayor nivel de citrulinizacin de protenas en el lquido broncoalveolar que las personas que no fuman. De este modo, se ha planteado la posibilidad de que la exposicin por largo tiempo al humo del tabaco podra inducir la citrulinizacin de protenas celulares en los pulmones e intensificar la expresin de un neoeptopo capaz de inducir la autorreactividad. La exposicin a polvo de silicona y aceite mineral que poseen efectos "coadyuvantes" se ha vinculado tambin con mayor peligro de que surja artritis reumatoide con anticuerpos contra CCP positivos. An no queda claro si los microorganismos o sus productos participan en los fenmenos desencadenantes de la artritis reumatoide. El sistema inmunitario es alertado respecto de la presencia de infecciones microbianas, por medio de los receptores tipo Toll (TLR, Toll-like receptors). Se conocen unas 10 variantes de TLR en seres humanos que reconocen diversos productos microbianos que incluyen los lipopolisacridos de la superficie de las bacterias y las protenas de choque trmico (TLR4), lipoprotenas (TLR2), virus bicatenarios de RNA (TLR3). Se ha encontrado TLR2, 3 y 4 expresados de modo abundante por fibroblastos sinoviales en las etapas incipientes de RA y cuando se unen a sus ligandos que incrementan la produccin de citocinas proinflamatorias. Los fenmenos en cuestin podran amplificar las vas inflamatorias de RA. La patogenia de RA se basa en el concepto de que las clulas T autoreactivas inducen la respuesta inflamatoria crnica. Durante la maduracin tmica, los linfocitos T autorreactivos no son seleccionados y entran en apoptosis. En teora, las clulas mencionadas podran surgir en la artritis reumatoide, de una seleccin central anormal (tmica) por defectos de la reparacin de DNA, que originan un desequilibrio entre la muerte y la vida de los linfocitos T. De modo similar, la seleccin alterada del repertorio de linfocitos T en la periferia podra originar "transgresin" o prdida de la tolerancia de los linfocitos T. Hay pruebas importantes que refuerzan la participacin de los linfocitos T CD4+ en la patogenia de RA. En primer lugar, el correceptor CD4 en la superficie de los linfocitos T se une a sitios invariantes en las molculas de MHC de clase II y estabiliza el complejo de receptor de clulas T/pptido/MHC durante la activacin de clulas T. El SE en las molculas de MHC de clase II constituye un factor de peligro de RA y por eso se ha pensado que la activacin de linfocitos T CD4+ interviene en la patogenia de la enfermedad. Adems se ha demostrado que los linfocitos T CD4+ son importantes para desencadenar la artritis en modelos animales. Finalmente, las estrategias teraputicas dirigidas a clulas T, como la ciclosporina y el abatacept (CTLA4-Ig) han mostrado eficacia clnica en la enfermedad. En conjunto, dichas pautas sugieren que los linfocitos T CD4+ intervienen de modo importante para concertar la respuesta inflamatoria crnica en la RA. Sin embargo, tambin aparecen en el tejido sinovial otros tipos celulares, como los linfocitos T CD8+, los linfocitos citolticos naturales (NK) y las clulas B. En la artritis reumatoide, a travs de citocinas y del TLR, los linfocitos T activados estimulan a los macrfagos y a los sinoviocitos similares a fibroblastos a generar mediadores proinflamatorios y proteasas que inducen la

respuesta inflamatoria sinovial y que destruyen el cartlago y el hueso. Los linfocitos T CD4+ tambin auxilian a los linfocitos B, los cuales, a su vez, generan anticuerpos que intensifican todava ms la inflamacin en la articulacin. Los linfocitos cooperadores T (TH) CD4+ se diferencian en los subgrupos TH1 y TH2 y cada uno posee caractersticas de citocinas peculiares y propias. Se observ que los linfocitos T H1 producen de manera predominante interfern (IFN), linfotoxina, y TNF en tanto las clulas T H2 secretan sobre todo interleucina (IL)4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13. Recientemente se ha identificado otro subgrupo de clulas T H, la lnea TH17. En los seres humanos, los linfocitos T "vrgenes" son inducidos para diferenciarse en linfocitos T H17 al exponerlos al factor transformador de crecimiento (TGF) y a las interleucinas 1, 6 y 23. Una vez activados los linfocitos T H17, secretan diversos mediadores proinflamatorios, como las interleucinas 6, 17, 21, 22 y 26, TNF y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos (GM-CSF). Se ha visto que la IL-17 participa de manera importante no slo para inducir la inflamacin articular sino tambin para destruir el cartlago y el hueso subcondral. Los linfocitos B activados tambin intervienen de manera importante en la respuesta inflamatoria crnica. Ellos dan origen a los plasmacitos, los cuales, a su vez, generan anticuerpos que incluyen el de RF y los que actan contra CCP. Los factores reumatoides pueden formar grandes complejos inmunitarios dentro de la articulacin que contribuyen al proceso patolgico al fijar complemento e inducir la liberacin de quimiocinas proinflamatorias y quimoatrayentes. En modelos murinos de artritis, los complejos inmunitarios que contienen RF y tambin los que poseen anticuerpos contra CCP, establecen sinergia con otros mecanismos para exacerbar la respuesta inflamatoria en la membrana sinovial. A menudo se considera que la artritis reumatoide es una enfermedad inducida por macrfagos porque dicho tipo de clula es la productora predominante de citocinas proinflamatorias dentro de la articulacin. Las citocinas proinflamatorias bsicas liberadas por los macrfagos sinoviales comprenden TNF-y las interleucinas 1, 6, 12, 15, 18 y 23. Los fibroblastos sinoviales, que constituyen el otro gran tipo celular en dicho microentorno, generan las citocinas IL-1 e IL-6 as como TNF que aumenta el nmero de molculas de adherencia en las clulas endoteliales, lo cual estimula la penetracin de leucocitos en el microentorno sinovial. Tambin activa los fibroblastos sinoviales, estimula la angiognesis, induce las vas de sensibilizacin de receptores de dolor e impulsa la osteoclastognesis. Los fibroblastos secretan metaloproteinasas de la matriz (MMP, matrix metalloproteinases) y tambin otras proteasas encargadas primordialmente de la degradacin del cartlago articular. La activacin de osteoclastos est vinculada de modo con la aparicin de erosin focal de hueso. El receptor activador del ligando B del factor nuclear (RANKL, receptor activator of nuclear factor B ligand) es expresado por las clulas de estroma, los fibroblastos sinoviales y los linfocitos T. El RANKL despus de unirse a su receptor, el RANK, en los progenitores de osteoclastos estimula la diferenciacin de estas clulas y la resorcin de hueso. La actividad del RANKL es regulada por la osteoprotegerina (OPG), un receptor "fingido" del RANKL que bloquea la formacin de osteoclastos. Los monocitos en la membrana sinovial actan como precursores de los osteoclastos y, si se exponen al factor estimulante de colonias de macrfagos (M-CSF) y a RANKL, se fusionan para formar policariones llamados proosteoclastos. Dichas clulas precursoras experimentan diferenciacin hasta convertirse en osteoclastos con la membrana "festoneada" caracterstica. Las citocinas, como TNF, IL-1, IL-6 e IL-7, intensifican la expresin de RANKL en la articulacin y con ello

inducen la osteoclastognesis. Los osteoclastos tambin secretan catepsina K, que es una cistena proteasa que degrada la matriz sea por separacin de colgeno. La mayor ostelisis es slo parte del cuadro evolutivo de RA dado que la menor formacin de hueso interviene de manera decisiva en el remodelamiento de hueso en sitios de inflamacin. Datos recientes indican que la inflamacin suprime la osteognesis. La citocina proinflamatoria TNF- interviene de manera definitiva en la supresin activa de la formacin de hueso al intensificar la excrecin de dickkopf-1 (DKK-1), que constituye un inhibidor importante de la va Wnt que acta para estimular la diferenciacin de osteoblastos y la formacin de hueso. Las protenas Wnt tambin inducen la formacin de OPG y con ello anulan la resorcin de hueso, situacin que destaca su participacin bsica como reguladores estrictos del equilibrio entre la resorcin y la formacin de hueso. Anatoma patolgica.

preco- ces. La sinovial reumatoide, va engrosndose y forma vellosidades que hacen relieve en la cavidad articular. El tejido sinovial se adhiere a los bordes del cartlago hialino y se transforma en un tejido de granulacin o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartlago. Los cambios anatmicos de destruccin ms precoces empiezan, por tanto. en las intersecciones capsulares. Las superficies opuestas quedan conectadas por masas de fibrina que puede organizarse y provocar anquilosis fibrosa u sea. Si hay grandes destrucciones epifisarias, los segmentos seos pierden su alineacin normal y se producen desviaciones y luxaciones; estas formas destructivas y deformantes pueden afectar a cualquier articulacin, pero son ms frecuentes en las pequeas articulaciones de manos y pies. Otras veces el cartlago se destruye, el hueso subcondral se esclerosa y se desarrollan osteofitos en sus bordes (artrosis secundaria). La sinovial de las vainas tendinosas se comporta de manera similar a la de las articulaciones (tenosinovitis). Los tendones se deterioran por la propagacin de la sinovitis, y esta alteracin puede causar necrosis y rotura.

material fibrinoide; una intermedia constituida por histiocitos dispuestos en empalizada y, a su alrededor, una zona de limites imprecisos, con gran infiltracin de clulas redondas, tejido fibroso y vasos sanguneos.

Factores De Riesgo Genticos

Desde hace ms de 30 aos que se sabe que existe un factor de susceptibilidad gentica en la artritis reumatoide que contribuyen en un 50-60% al desarrollo de la enfermedad. En varios estadios se ha observado de entre 2 y 4% y en gemelos monozigotos de entre el 12 y el 15%. As aquellas personas con un familiar de primer grado con AR pueden tener de 2 a 10 veces mas riesgo de desarrollar la enfermedad que la poblacin general. Inicialmente se comprob una asociacin de la artritis reumatoide con el HLADRB1*04 y algunos de sus alelos (*0401, *0404, *0405 o *0408) y posteriormente con otros alelos HLADRB como *0101, *0102 o *010. Hoy en un da se sabe que todos estos alelos codifican para una misma secuencia de aminocidos de la tercera regin hipervariable de la cadena beta de la molcula HLA, una regin que es fundamental en el proceso de reconocimiento antignico y conocida como epitopo reumatoide o epitopo compartido. La presencia de estos alelos no solo incrementa el riesgo de padecer artritis reumatoide, especialmente seropositiva sino que en numerosos estudios su presencia se ha asociado con interacciones con factores medioambientales como el tabaco asi como tambin a un peor pronstico, con una mayor grado de destruccin articular y presencia de manifestaciones extra-articulares.

FACTORES DE RIESGO NO GENETICOS

Los factores genticos justifican aproximadamente el 50% del riesgo de artritis, dejando el resto a otros factores. Hormonal: la mayor prevalencia de AR en mujeres, especialmente durante los aos frtiles y la frecuente mejora de la enfermedad durante el embarazo obligan a considerar el posible papel hormonal en la susceptibilidad de la enfermedad. Existe una notable controversia en cuanto a si los contraceptivos orales disminuyen el riesgo de desarrollar AR, mientras algunos estudios encuentran una asociacin clara, otro, incluido un metanalisis no demuestran una menor incidencia de AR en las mujeres tratadas con anticonceptivos orales. Uno de estos estudios observa, sin embargo una menarquia temprana o una lactancia prolongada disminuyen el riesgo de AR. Factores Socioeconmicos: el estatus socioeconmico influye en el curso de la enfermedad, pero tambin podra determinar un aumento en el riesgo de desarrollo de la misma. Factores Dietticos: se ha sugerido que la dieta mediterrnea, rica en pescado, aceite de oliva, verduras cocidas y fruta ha mostrado un papel protector frente a la AR lo que podria deberse al alto contenido de cidos grasos omega 3 de estos alimentos Vitamina D: La vitamina D ha sido ampliamente estudiada en su implicacin en diferentes enfermedades autoinmunes. Observndose mayor actividad de la enfermedad y mayor discapacidad a menores niveles de vitamina D.

Alcohol: segn un estudio publicado el consumo de alcohol tendra un efecto protector de AR, siendo el mismo dosis dependiente, observndose que la magnitud en la reduccin del riesgo ser mayor en los pacientes fumadores y portadores del EC Caf: mltiples estudios han analizado el efecto del consumo de caf sobre la AR pero los resultados son discordantes, podra existir un aumento del riesgo de AR en relacin al consumo de altas dosis de caf (ms de 10 tazas al da) Infecciones: varios agentes infecciosos han sido estudiados e implicados en el desarrollo de la AR basndose en una mayor frecuencia de serologas virales positivas o su presencia en el lquido sinovial de pacientes con AR, sin embargo su papel como agente desencadenante de la enfermedad es aun controvertido. Tabaco: el tabaco es el factor de riesgo ambiental ms estudiado para el desarrollo de AR- hace ya ms de 20 aos se sugiri por primera vez su implicacin en la AR al observar inesperadamente dicho efecto en su estudio sobre el efecto de los anticonceptivos orales en la AR. Se analiz el efecto del tabaco sobre la AR como factor de riesgo para su desarrollo y su fuerte interaccin con factores genticos, as como su efecto en la evolucin clnica, radiolgica y respuesta a tratamientos modificadores de la enfermedad han determinado un mejor conocimiento de la enfermedad.

Manifestaciones articulares:
Afectacin simtrica y poliarticular. Dolor y rigidez en las articulaciones afectadas. Limitacin del arco del movimiento inicialmente por dolor y posteriormente por fibrosis. Por la destruccin de las articulaciones se puede dar una subluxacin. Por el deslice de los tendones extensores en las articulaciones metacarpofalngicas se observa una desviacin cubital de los dedos. Se observa lo que se denomina deformidad en cuello de cisne que consta en hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal y la flexin parcial de la interfalngica distal. La articulacin de la rodilla es una de las ms afectadas, en estos casos se puede observar un sinovitis activa como una inflamacin por encima de la cara medial y lateral de la rtula. Tambin puede observarse deformidad en valgo de la rodilla. Si el tobillo est afectado puede limitar la flexin y la extensin y por lo tanto dificultar la deambulacin.

Diagnstico
El diagnstico se basa en los hallazgos de la anamnesis, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio. Los criterios para la artritis reumatoide desarrollados por la American Rheumatism Association son tiles para establecer el diagnstico (deben estar presentes al menos 4 de ellos): 1. Rigidez matutina durante al menos 1h y presente por lo menos durante 6 semanas. 2. Inflamacin simultnea de 3 o ms articulaciones durante al menos 6 semanas. 3. Hinchazn de la mueca, de las articulaciones metacarpofalngicas o de las interfalngicas proximales durante 6 semanas o ms. 4. Hinchazn articular simtrica durante 6 semanas o ms. 5. Ndulos reumatoides. 6. Factor reumatoide identificado en suero por un mtodo que resulta positivo en < 5% de las personas normales. 7. Cambios radiogrficos tpicos de artritis reumatoide en las radiografas de la mano o de la mueca. En la exploracin fsica las articulaciones afectadas muestran signos de inflamacin, hinchazn, sensibilidad y posiblemente calor y reduccin del movimiento. Las articulaciones se notan suaves y esponjosas, debido al engrosamiento y la inflamacin sinoviales. El diagnstico de artritis reumatoide se basa en los signos y sntomas de la artritis inflamatoria crnica principalmente, los resultados de laboratorio y estudios radiogrficos aportan informacin complementaria importante. Actualmente se aplican criterios de clasificacin de la artritis reumatoide del American College of Reumatology con el propsito de esclarecer el diagnstico temprano. La aplicacin de estos criterios genera una calificacin de 1 a 10 y la puntuacin 6 cumple con las exigencias para definir artritis reumatoide: Afectacin de articulaciones Una articulacin 0 grande (hombro, codo, cadera, rodilla o tobillo) 2-10 articulaciones grandes 1-3 articulaciones pequeas (MCP, PIP, IP del pulgar, MTP, carpos) 4-10 articulaciones pequeas >10 articulaciones (como mnimo 1 articulacin pequea) Anlisis serolgicos 1 2

3 5

Negatividad de RF y de ACPA: 0

Nivel positivo bajo de RF o de anticuerpos contra CCP (3 veces el ULN) Positividad grande de RF o de anticuerpos contra CCP (>3 veces el ULN) Reactivos de fase aguda CRP o ESR anormales Duracin de los sntomas

CRP y ESR normales: 0 1 <6 semanas: 0 1

6 semanas

Los criterios de clasificacin incluyen una prueba positiva de anticuerpos de pptidos anticitrulinados cclicos que conlleva mayor especificidad para el diagnstico de la enfermedad en comparacin con la prueba positiva de factor reumatoide. Datos de laboratorio. En el suero de pacientes con RA se identifican los isotipos IgM, IgG e IgA del factor reumatoide. El factor reumatoide de tipo IgM en suero se ha detectado en 75% a 80% de los sujetos con RA, aunque tambin se encuentra presente en otras conjuntivopatas. La presencia de anticuerpos contra CCP en suero, tiene la misma sensibilidad que la presencia de factor reumatoide para el diagnstico de RA; sin embargo su especificidad se acerca a 95%. Los anticuerpos anti CCP que se han detectado en fases muy tempranas de la artritis reumatoide parecen ser un muy buen marcador pronstico y para discriminar entre las formas erosivas y no erosivas de la enfermedad. Anlisis del lquido sinovial. El lquido sinovial tiene un aspecto turbio, el recuento de leucocitos est elevado como resultado de la inflamacin y los componentes del complemento estn disminuidos. Refleja el estado inflamatorio. El recuento de leucocitos en este lquido vara de 5000 a 50 000 clulas/ m3, en comparacin con el recuento de leucocitos < 2 000 clulas/ m3 en un cuadro no inflamatorio como la osteoartritis. Desde el punto de vista clnico el anlisis de lquidos sinoviales es ms til para confirmar la presencia de artritis inflamatoria, sirve para descartar infecciones o artritis inducida por cristales.

Estudios de imagen. *Radiografas simples. El signo radiogrfico inicial es la osteopenia yuxtaarticular, sin embargo este es muy difcil de identificar. Otros datos incluyen: edema de partes blandas, disminucin simtrica del espacio articular y erosiones subcondrales, ms a menudo en el carpo y las manos y los pies. Los estudios radiogrficos de RA en fase avanzada pueden detectar signos de destruccin intensa que incluyen subluxacin y colapso articulares. *Resonancia magntica. Posee mayor sensibilidad para hallar sinovitis y derrames articulares, as como cambios en hueso y mdula sea. Estas anomalas en partes blandas aparecen antes de encontrar modificaciones seas en las radiografas. Se ha identificado un signo primario de la artropata inflamatoria: presencia de edema en la mdula sea, que permite identificar la aparicin ulterior de erosiones en las radiografas simples y en la rM. El costo limita su uso. *Ecografa. Tiene la capacidad de detectar erosiones en articulaciones fcilmente accesibles, sin embargo no hay tanta certeza de encontrar con precisin la sinovitis.

TRATAMIENTO:
La intensidad de la actividad patolgica y clnica en sujetos con RA refleja la "carga" global de inflamacin y es la variable que ms influye en las decisiones teraputicas. La inflamacin articular es el elemento inductor del dao articular y la causa ms importante de discapacidad funcional en las fases incipientes del trastorno. Algunos adelantos en los ltimos 20 aos han cambiado el panorama teraputico en la artritis reumatoide (RA) e incluyen: 1) el empleo del metotrexato como frmaco antirreumtico modificador de la enfermedad (DMARD, disease-modifying antirheumatic drug), como el frmaco de primera eleccin para tratar RA incipiente; 2) la obtencin de productos biolgicos nuevos muy eficaces que se pueden utilizar solos o en combinacin con el metotrexato, y 3) la superioridad probada de los regmenes combinados con DMARD en comparacin con el metotrexato solo. Los frmacos utilizados para tratar RA se dividen en categoras generales: antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs); glucocorticoides, como la prednisona y la metilprednisolona; frmacos habituales como los DMARD y DMARD biolgicos. La enfermedad en algunos pacientes con RA se trata de manera adecuada con un solo DMARD como el metotrexato, pero en muchos casos la situacin obliga a utilizar un rgimen combinado con DMARD y sus componentes varan durante el transcurso del tratamiento, segn las fluctuaciones en la actividad de la enfermedad y la aparicin de efectos txicos farmacgenos y trastornos concomitantes. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS En un momento particular, se consider a los NSAID como los elementos bsicos de los tratamientos antirreumticos, pero hoy da se les considera como complementos para tratar los sntomas que no controlan otras medidas. Los NSAID tienen propiedades analgsicas y antiinflamatorias. Los efectos antiinflamatorios de estos frmacos provienen de su capacidad de inhibir de forma no selectiva la ciclooxigenasa (COX)-1 y la COX2. Los resultados de investigaciones clnicas sugieren que estos antiinflamatorios tienen una eficacia casi similar entre ellos, pero la experiencia sugiere que algunas personas reaccionan de manera preferente a un

frmaco en particular. El empleo a largo plazo debe llevarse al mnimo ante la posibilidad de efectos adversos, como gastritis, lcera pptica y tambin deterioro de la funcin renal. GLUCOCORTICOIDES Los glucocorticoides pueden, por diversos mecanismos, controlar la actividad patolgica en la RA. En primer lugar, se les puede administrar en dosis pequeas o moderadas para obtener un control rpido de la enfermedad antes de comenzar el tratamiento totalmente eficaz a base de DMARD, que suele durar semanas o meses para obtener efectos. En segundo lugar, a veces se emprende un ciclo de una a dos semanas con glucocorticoides para tratar exacerbaciones agudas y la dosis y la duracin dependen de la intensidad de la exacerbacin. Se ha demostrado en estudios prospectivos que la administracin de dosis pequeas de prednisona retrasa la evolucin radiogrfica de las artropatas; sin embargo, es importante comparar con enorme cuidado los beneficios de tal estrategia, con los riesgos. Por ltimo, si el paciente tiene una o pocas articulaciones con inflamacin activa, el clnico puede pensar en la inyeccin intraarticular de un glucocorticoide de accin intermedia, como el acetnido de triamcinolona. ANTIRREUMTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Los frmacos de esta categora reciben su nombre por la capacidad de hacer lenta o evitar la progresin estructural de la artritis reumatoide. Los DMARD corrientes incluyen hidrocloroquina, sulfasalazina, metotrexato y leflunomida; su accin comienza aproximadamente despus de seis a 12 semanas. El metotrexato es el DMARD ms indicado para tratar RA y es el frmaco de base en casi todas las combinaciones teraputicas. El metotrexato, en las dosis utilizadas para tratar RA, estimula la liberacin de adenosina de las clulas y produce un efecto antiinflamatorio. PRODUCTOS BIOLGICOS En los ltimos 10 aos, han aparecido DMARD biolgicos que han revolucionado el tratamiento de la. Son productos protenicos diseados sobre todo para actuar en citocinas y molculas de superficie celular. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral fueron los primeros productos de esta categora aprobados para tratar la RA. Poco despus, recibi aprobacin la anakinra, un antagonista del receptor de IL-1; sin embargo, sus beneficios han sido relativamente pequeos en comparacin con otros productos de esta categora. Los miembros ms nuevos de esta clase son abatacept, rituximab y tocilizumab. FISIOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA En todos los pacientes habr que emprender medidas de fisioterapia que incluyan ejercicio y actividad fsica. El entrenamiento por ejercicios dinmicos, la fisioterapia integral de enfoque comunitario y la actividad fsica asistida (conceder importancia a 30 min de actividad moderadamente intensa casi todos los das por semana) mejora la potencia muscular y el estado percibido de buena salud. Las ortesis para tratar el valgo doloroso aplacan el dolor de pies y la discapacidad y las limitaciones funcionales resultantes. El empleo juicioso de ortesis del carpo tambin reducir el dolor; sin embargo, sus beneficios quiz sean superados por la disminucin del uso de las manos (destreza) y un efecto variable en la potencia de prensin manual. INTERVENCIN QUIRRGICA Los mtodos quirrgicos pueden mejorar el dolor y la discapacidad en la artritis reumatoide y en particular en las manos, las muecas y los pies, de manera caracterstica, despus de que las medidas mdicas han sido ineficaces y con ellos se logran grados variables de buenos resultados a largo plazo. En el caso de articulaciones grandes, como rodillas, caderas, hombros o codos, una opcin en la artropata avanzada es la artroplastia articular total. Se cuenta con pocas opciones quirrgicas para tratar la afectacin de las articulaciones de la mano, de menor tamao. La prtesis ms usada en caso de artroplastia de MCP son los implantes de silicona que por lo comn se colocan en sujetos con menor arco de movimiento, notables contracturas de flexin, dolor articular de MCP y anomalas radiogrficas y desviacin cubital intensa. Se

cuenta con innumerables opciones quirrgicas para corregir el hallux valgus en el antepi que incluyen artrodesis y artroplastia, as como artrodesis sobre todo en caso de dolor resistente en la parte posterior del pie.

Bibliografa:
Harrison Principios de Medicina Interna 18a edicin Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo, Eds Ankoor Shah, E. William St. Clair. H edicin > Parte 15. Trastornos de las articulaciones y tejidos adyacentes > Seccin 2. Trastornos de las lesiones mediadas por mecanismos inmunitarios > Captulo 321. Artritis reumatoide > McGraw-Hill Education. Fisiopatologa Salud-Enfermedad: un enfoque conceptual. Porth. 7 Edicion. Ed Medicapanamericana ao:2006 Abbas K. Inmunologa celular y molecular 7 edicin Elsevier 2012 http://www.academiamir.com/manual/MANUAL_REUMATOLOGIA.pdf Tabaco y otros factores ambientales en la artritis reumatoide. Virginia Ruiz Esquide. Raimon Sanmarti. Unidad de Artritis, Servicio de Reumatologia Barcelona Espaa. http://www.reumatologiaclinica.org/es/tabaco-otrosfactores-ambientales-artritis/articulo/90161802/

Trabajo Hecho por: Domnguez Rico Carolina Oropeza Bonfanti Fabiola Ramos Xochihua Larissa Romero Torres Karen Andrea Snchez Servin Alejandra Zarza Garca Vania