ARTIGO ORIGINaL

Avaliao do impacto da Lei Maria da Penha sobre a mortalidade de mulheres por agresses no Brasil, 2001-2011
doi: 10.5123/S1679-49742013000300003

Impact of Maria da Penha Law on female mortality due to aggression in Brazil, 2001-2011

Leila Posenato Garcia Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada, Braslia-DF, Brasil Lcia Rolim Santana de Freitas Programa de Ps-Graduao em Medicina Tropical, Faculdade de Medicina, Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil Doroteia Aparecida Hfelmann Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil

Objetivo: avaliar o impacto da Lei Maria da Penha sobre a mortalidade de mulheres por agresses no Brasil. Mtodos: foi realizado estudo de sries temporais, de tipo antes e depois, com dados do perodo 2001-2011; foi realizada correo do nmero de bitos mediante redistribuio proporcional daqueles com inteno indeterminada; foram calculadas taxas de mortalidade corrigidas por 100 mil mulheres e utilizado o processo Autorregressivo Integrado de Mdias Mveis(ARIMA). Resultados: foram estimados 54.107 bitos de mulheres por agresses, no perodo estudado; as taxas de mortalidade corrigidas foram de 5,28 e 5,22 por 100 mil mulheres, nos perodos antes (2001-2006) e aps (2007-2011) a vigncia da Lei, respectivamente; comparando-se esses perodos, no houve reduo das taxas anuais de mortalidade de mulheres por agresses (p=0,846). Concluso: a Lei, que criou mecanismos para coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher, no apresentou impacto sobre a mortalidade de mulheres por agresses no Brasil. Palavras-chave: Distribuio Temporal; Mortalidade; Estudos Ecolgicos; Violncia contra a Mulher; Sade da Mulher.

Resumo

Objective: to evaluate the impact of the Maria da Penha Law on the female mortality due to aggression in Brazil. Methods: a time series study with before-and-after design was conducted with data from the period 2001-2011. The number of deaths was corrected through proportional redistribution of the events of undetermined intent. Corrected mortality rates were calculated, and the Autoregressive Integrated Moving Average (ARIMA) process was used. Results: 54,107 deaths of women due to aggression were estimated in the study period. The corrected mortality rates were 5.28 and 5.22 per 100,000 women in the periods 2001-2006 and 2007-2011, respectively. Comparing the periods before and after the enactment of the law (2006), there was no reduction in annual female mortality rates due to aggression (p=0.846). Conclusion: the Law that created mechanisms to prevent domestic and family violence against women had no impact on the female mortality due to aggression. Key words: Temporal Distribution; Mortality; Ecological Studies; Violence Against Women; Womens Health.

Abstract

Endereo para correspondncia: Leila Posenato Garcia Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada, SBS, Quadra 1, Bloco J, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70076-900 E-mail: leila.garcia@ipea.gov.br

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Introduo A violncia contra a mulher foi denida como qualquer ato de violncia de gnero que resulta, ou pode resultar, em dano fsico, sexual ou psicolgico, ou sofrimento para a mulher, segundo a Declarao para a Eliminao da Violncia contra a Mulher, aprovada na Assembleia Geral das Naes Unidas de 1993.1 Esse tipo de violncia no apenas uma manifestao da desigualdade de gnero, ele contribui para a manuteno do desequilbrio de poder entre homens e mulheres. Em alguns casos, os perpetradores, conscientemente, usam a violncia como mecanismo de subordinao. bastante frequente que as mulheres no reajam a essas situaes por medo de represlias do violentador ou humilhao diante da sociedade, pela violncia sofrida. A situao desigual das mulheres refora sua vulnerabilidade violncia, o que, por sua vez, alimenta a violncia perpetrada contra elas.2 Trata-se de um problema de Sade Pblica de grande magnitude no mundo. Estudo conduzido pela Organizao Mundial da Sade (OMS) estimou, por meio de reviso sistemtica da literatura, que a prevalncia global de violncia fsica e/ou sexual cometida por parceiro ntimo foi de 30,0% (IC95%:27,8% a 32,2%).3

implementao do atendimento policial especializado, em particular nas Delegacias de Atendimento Mulher (DEAM), e a promoo e realizao de campanhas educativas de preveno da violncia contra a mulher. A Lei Maria da Penha prev, ainda, medidas de assistncia mulher em situao de violncia domstica e familiar, assim como medidas protetoras de urgncia, aplicadas ao agressor.5 Todavia, no foram encontrados estudos que tenham avaliado o impacto dessa Lei sobre a mortalidade de mulheres por agresses, a despeito de sua relevncia. Estudo ecolgico sobre a mortalidade feminina por agresses, realizado no perodo de 2003 a 2007, revelou coeciente padronizado de 4,1 bitos por 100 mil mulheres no Pas.6 O presente estudo tem como objetivo avaliar o impacto da Lei Maria da Penha sobre a mortalidade de mulheres por agresses no Brasil. Mtodos Foi realizado estudo ecolgico de sries temporais no perodo 2001-2011, com desenho de tipo antes e depois. Os dados foram obtidos a partir do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), atualizado em maio de 2013. Foram considerados os bitos de mulheres de todas as idades, ocorridos no Brasil entre 1 de janeiro de 2001 e 31 de dezembro de 2011, por causas externas, referentes aos cdigos do Captulo XX da 10 Reviso da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10). Inicialmente, foi calculada a mortalidade proporcional dos bitos por causas violentas, incluindo os seguintes grupos de causas: outras causas externas de traumatismos acidentais (W00-X59); leses autoprovocadas intencionalmente (X60-X84); agresses (X85-Y09); e eventos cuja inteno indeterminada (Y10-Y34). Os bitos por intervenes legais e operaes de guerra (Y35-Y36) no foram considerados. Para estimao do nmero de bitos de mulheres por agresses, foi realizada a correo para subregistro, com redistribuio proporcional dos eventos cuja inteno indeterminada em relao s demais causas externas de traumatismos acidentais, leses autoprovocadas intencionalmente e agresses. A correo foi realizada visando reduzir a subestimao do nmero de bitos por agresses, decorrente da

A Lei n 11.340, conhecida como Lei Maria da Penha, criou mecanismos para coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher.
A expresso mxima da violncia contra a mulher o bito. Todavia, o risco de morte por violncia maior entre os homens e decorre, principalmente, de atividades relacionadas ao crime e a conitos armados. As mulheres tm maior risco de sofrer violncias inigidas por pessoas prximas.4 Ademais, a violncia fsica e sexual contra as mulheres gera enormes custos econmicos e sociais,e tambm pode resultar em graves consequncias sobre sua sade mental e reprodutiva, afetando inclusive os lhos.3 No Brasil, em 7 de agosto de 2006, foi sancionada a Lei n 11.340, conhecida como Lei Maria da Penha, criou mecanismos para coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher.5 Entre esses mecanismos, destacam-se medidas integradas de preveno, como a

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elevada participao dos eventos cuja inteno indeterminada em relao ao total de bitos por causas violentas. Essa estratgia de correo foi adotada com base em estudos que detectaram poucas alteraes na distribuio proporcional dos bitos de mulheres aps a investigao dos bitos classicados como eventos de inteno indeterminada.7,8 A taxa corrigida de mortalidade por agresses foi calculada dividindo-se o nmero corrigido de bitos de residentes em dado local e perodo pela populao do mesmo local e perodo,multiplicando-se por 100 mil. O tamanho da populao residente empregado como denominador foi proveniente do Censo Demogrco 2010 e das projees intercensitrias (2001 a 2009 e 2011) produzidas pela Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) e disponibilizadas pelo Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade (Datasus). As causas dos bitos de mulheres por agresses foram classificadas da seguinte maneira, segundo os cdigos da CID-10: leso por arma de fogo (X93-X95), por instrumento perfurante, cortante ou contundente(X99, Y00), por enforcamento (X91), por maus tratos (Y04-Y07), outros (X85-X90, X92, X96, Y01-Y03, X97-X98) e no especicada (Y08-Y09). As variveis consideradas no estudo foram: idade (<10, 10 a 19, 20 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 e mais anos); cor da pele (branca, preta, amarela, parda, indgena); causa do bito; porte do municpio de residncia; macrorregio de residncia (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-Oeste); local (hospital ou outro estabelecimento de sade, domiclio, via pblica, outros); dia da semana; e ano de ocorrncia do bito. A categorizao dos municpios segundo porte seguiu o padro de escala adotado pelo IBGE: pequeno porte 1 (municpios com at 20.000 habitantes); pequeno porte 2 (municpios com 20.001 a 50.000 habitantes); mdio porte (municpios com 50.001 a 100.000 habitantes); grande porte (municpios com 100.001 a 900.000 habitantes); e metrpoles (municpios com mais de 900.000 habitantes). Para ajustar o modelo da srie temporal, foi empregado o mtodo de Box e Jenkins,9 composto pelas etapas de identicao, estimao e diagnstico de um processo temporal. O processo Autorregressivo Integrado e de Mdia Mvel (ARIMA) foi, ento, utilizado para modelar a taxa corrigida de mortalidade.10

A anlise de interveno11 foi empregada para avaliar o impacto da vigncia da Lei Maria da Penha(LMP) no comportamento da srie temporal da taxa corrigida de mortalidade. Para isso, foi empregado o mtodo introduzido por Box e Tiao,12 partindo da hiptese de que a interveno afeta o processo, alterando a funo mdia ou tendncia de uma srie temporal. Nesse caso, o efeito da interveno permanente aps 2006, quando passa a vigorar a LMP. Para testar o impacto da interveno, foi criada uma varivel binria (codicada como zero para os anos 2001-2006 e como um para os anos 2007-2011). Uma estimativa negativa e estatisticamente signicativa para o efeito dessa varivel concordaria com a hiptese de impacto protetor da interveno avaliada a LMP, desde que mantidas todas as demais condies xas. A adequao do modelo foi vericada por meio dos resduos padronizados, da funo de autocorrelao e dos p-valores do teste de Ljung-Box, para vericar a independncia dos resduos.13,14 As anlises foram realizadas com auxlio dos pacotes estatsticos Stata verso 10 e R verso 2.13.0. O presente estudo foi realizado exclusivamente com dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM , de acesso pblico, sem identicao dos sujeitos e na observncia dos princpios da tica na pesquisa envolvendo seres humanos, de modo que foi dispensada a apreciao por comit de tica. Resultados No perodo 2001-2011, foram registrados no SIM 44.231 bitos de mulheres por agresses, o que corresponde a 28,6% do total de bitos por causas violentas (n=154.918). Desse total, 18,2% foram classicados como eventos cuja inteno indeterminada. A distribuio proporcional dos bitos por causas violentas, segundo grupos de causas, est apresentada na Figura 1. Para correo do nmero de bitos de mulheres por agresses, foram somados 9.876 bitos, correspondentes redistribuio proporcional dos bitos classicados por eventos cuja inteno indeterminada, totalizando 54.107 bitos. Aps a correo, estima-se que ocorreram por dia, em mdia, 13,5 bitos de mulheres por agresses no Brasil. Os bitos se concentraram na faixa etria de 20 a 39 anos (52,5%), entre mulheres de cor da pele parda

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100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 % 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2001 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Inteno indeterminada Agresses Leses autoprovocadas Traumatismos acidentais

2003

2004

Figura 1 Mortalidade proporcional (%) segundo grupos de causas de bito, em relao ao total de bitos de mulheres por causas violentas. Brasil, 2001 a 2011 (47,5%) e branca (44,2%) e com baixa escolaridade (45,4% com at 7 anos de estudo, destacando-se que houve 36,6% de falta de informao para esta varivel). Taxas de mortalidade mais elevadas foram observadas em metrpoles e municpios de grande porte (respectivamente, 6,22 e 5,84 bitos por 100 mil mulheres). Mais de um tero dos bitos ocorreu durante os nais de semana (35,5%). As principais causas foram leso por arma de fogo (52,0%) e leso por instrumento perfurante, cortante ou contundente (30,0%), seguidas por enforcamento (5,7%). Quanto ao local de ocorrncia do bito, a distribuio foi homognea entre hospital ou outro estabelecimento de sade (30,7%), via pblica (27,7%) e domiclio (27,0%). As regies que apresentaram taxas mais elevadas de mortalidade feminina por agresses foram o Centro-Oeste e o Sudeste: respectivamente, 5,96 e 5,87 bitos por 100 mil mulheres(Tabela 1). A Figura 2 ilustra a distribuio dos bitos ocorridos no perodo do estudo, segundo dias da semana. A mediana do nmero de bitos foi de 955 aos domingos, 791 aos sbados e 697 s segundas-feiras. A Figura 3 mostra a taxa corrigida de mortalidade de mulheres por agresses. No perodo 2001-2006, as taxas apresentaram pouca variao, entre 5,46 e 5,02 bitos por 100 mil mulheres. No ano de 2007, aps a vigncia da LMP, houve pequena reduo nessa taxa, para 4,74 bitos por 100 mil mulheres. Nos anos seguintes, as taxas de mortalidade de mulheres por agresses retornaram a valores prximos queles do perodo anterior vigncia da LMP. A mdia mensal do nmero de bitos de mulheres por agresses no apresentou diferenas, quando se comparam os perodos antes (2001-2006) e aps (2007-2011) a vigncia da LMP (Figura 4). Utilizando-se o modelo ARIMA, a estimativa do parmetro resultou sem signicncia estatstica: pvalor=0,846. Este resultado indica que as taxas de mortalidade de mulheres por agresses no apresentaram mudanas estatisticamente signicativas aps a interveno da LMP. A anlise de resduos indicou adequao do modelo ARIMA (funo de autocorrelao com ausncia de correlao no nula e p-valores para testes de independncia dos resduos >40%). Discusso Comparando-se os perodos antes e aps a vigncia da Lei Maria da Penha, no foi observada reduo nas taxas de mortalidade de mulheres por agresses. Apesar de as taxas terem sido pouco menores em 2006 e 2007, anos prximos ao momento no qual a LMP entrou em vigor, nos perodos seguintes, elas retornaram aos patamares anteriores.

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Tabela 1 Nmero corrigido de bitos de mulheres por agresses, proporo (%) e taxas de mortalidade corrigidas (por 100 mil mulheres), segundo caractersticas das vtimas e da ocorrncia. Brasil, 2001 a 2011
Variveis Faixa etria (anos) <10 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 anos e mais Cor ou raa Branca Preta Amarela Parda Indgena Escolaridade ( anos de estudo) <= 7 8 e mais ignorado Porte do Municpio Pequeno porte 1 Pequeno porte 2 Mdio porte Grande porte Metrpoles Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Causas Arma de fogo Instrumento perfurante, cortante ou contundente Enforcamento Maus tratos Outros No especicado Local de ocorrncia do bito Hospital ou outro estabelecimento de sade Domiclio Via pblica Outros Ignorado Dia da semana Segunda-feira Tera-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sbado Domingo Brasil
a) TCM: Taxa corrigida de mortalidade

N 808 4.166 7.901 5.674 3.761 1.727 961 991

2001-2006 % TCMa 3,1 16,0 30,4 21,8 14,5 6,6 3,7 3,8 48,5 7,7 0,3 43,2 0,3 43,7 15,5 40,7 11,2 12,7 10,3 37,3 28,6 5,6 21,5 54,0 11,4 7,5 53,0 27,4 5,5 2,5 1,8 9,8 32,9 26,7 26,5 12,1 1,8 14,3 11,9 12,5 12,4 12,9 16,3 19,7 0,79 3,76 8,24 6,91 5,99 4,21 3,48 4,38 3,21 3,97 4,48 6,12 6,53 3,90 4,09 6,69 4,11 5,79 5,28

N 649 3.430 7.021 5.330 3.371 1.739 896 945 9.445 1.758 61 12.512 126 11.971 5.270 8.095 3.108 3.696 2.871 8.655 6.553 1.920 7.511 10.295 3.286 2.146 10.591 6.872 1.225 555 451 1.146 6.957 6.717 7.142 3.399 293

2007-2011 % TCMa 2,8 14,7 30,0 22,8 14,4 7,4 3,8 4,0 39,5 7,4 0,3 52,3 0,5 47,2 20,8 32,0 12,5 14,9 11,5 34,8 26,3 7,6 29,9 40,9 13,1 8,5 50,8 33,0 5,9 2,7 2,2 5,5 28,4 27,4 29,1 13,9 1,2 14,9 12,5 12,2 12,7 12,9 15,8 19,1 0,84 4,11 8,03 7,18 5,34 3,76 3,11 3,72 3,84 4,68 5,14 5,44 5,90 4,99 5,55 4,98 4,69 6,13 5,22

N 1.457 7.596 14.921 11.004 7.132 3.465 1.857 1.937 22254 3798 143 23930 202 24.553 9.741 19.802 6.261 7.195 5.807 19.325 14.361 3.543 13.736 25.871 6.572 4.328 22.985 13.273 2.515 1.150 870 3.438 16.094 14.167 14.537 6.784 809

2001-2011 % TCMa 3,0 15,4 30,2 22,3 14,4 7,0 3,8 3,9 44,2 7,5 0,3 47,5 0,4 45,4 18,0 36,6 11,8 13,6 11,0 36,5 27,1 6,6 25,4 47,9 12,2 8,0 52,0 30,0 5,7 2,6 2,0 7,8 30,7 27,0 27,7 12,9 1,5 14,5 12,2 12,3 12,6 12,9 16,1 19,4 0,81 3,91 8,14 7,04 5,67 3,97 3,29 4,03 3,52 4,26 4,80 5,84 6,22 4,42 4,77 5,87 4,38 5,96 5,25

12.809 2.039 82 11.418 76 12.582 4.471 11.707 3.134 3.556 2.884 10.469 8.028 1.622 6.229 15.627 3.286 2.182 12.394 6.401 1.290 595 419 2.292 9.184 7.453 7.395 3.388 517 4.105 3.421 3.591 3.574 3.719 4.678 5.657 28.777

3.758 3.160 3.082 3.224 3.252 4.000 4.826 25.329

7.863 6.581 6.673 6.799 6.970 8.679 10.482 54.107

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1200

1000

Nmero de bitos

800

600

400

Sbado

Domingo

Segunda

Tera

Quarta

Quinta

Sexta

Figura 2 Boxplot do nmero de bitos de mulheres por agresses, segundo dia da semana. Brasil, 2001 a 2011

8,00 7,00 6,00 bitos por 100.000 mulheres 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Figura 3 Taxa corrigida de mortalidade de mulheres por agresses. Brasil, 2001 a 2011

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700

600

500 Nmero de bitos

400

300

200

100

Set

Out

Nov

Dez

Jan

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set/2001-Ago/2006

Set/2006-Ago/2011

Figura 4 Mdia mensal do nmero de bitos de mulheres por agresses ocorridos antes da vigncia da Lei Maria da Penha (2001-2006) e aps a mesma (2007-2011). Brasil, 2001 a 2011 Diversas hipteses podem explicar a ausncia de impacto da LMP sobre a mortalidade de mulheres por agresses. No mbito do presente estudo, no conhecido se as vtimas ou agressores em potencial tinham informao sobre a Lei. Tampouco sabe-se se as medidas previstas na LMP promoveram inibio dos agressores, de modo a evitar a ocorrncia ou recorrncia de atos de violncia contra a mulher. O efeito da ampla divulgao da LMP, poca quando esta foi sancionada e entrou em vigor, pode explicar a pequena reduo nas taxas de mortalidade calculadas para os anos de 2006 e 2007. Experincias tm demonstrado repetidamente: sem esforos contnuos para mudar a cultura e a prtica institucional, a maior parte das reformas legais e polticas tem pouco efeito.15 Entre as medidas voltadas preveno da violncia domstica e familiar previstas na LMP, destaca-se a proteo de urgncia. Em relao ao agressor, esto previstas a suspenso da posse ou restrio do porte de armas, o afastamento do lar, e a proibio de aproximao da ofendida. Em relao ofendida, esto previstos o encaminhamento a programa de proteo, a reconduo ao domiclio aps afastamento do agressor, o afastamento do lar e a separao de corpos. Outra medida relevante a implementao de atendimento policial especializado para as mulheres, em particular nas Delegacias de Atendimento Mulher DEAM.5 O nmero de servios especializados de atendimento para a mulher vtima de violncia no Brasil cresceu substancialmente aps a vigncia da LMP. Segundo a Secretaria de Polticas para as Mulheres (SPM), da Presidncia da Repblica, em 2003, havia 248 DEAM no Brasil. Em 2012, j eram 384 DEAM, 220 Centros de Referncia de Atendimento Mulher, 122 Ncleos de Atendimento Mulher em delegacias comuns, 72 Casas Abrigo, 45 Juizados de Violncia Domstica e Familiar Contra a Mulher, 48 Varas Adaptadas de Violncia Domstica e Familiar, 29 Promotorias Especializadas ou Ncleos de Gnero do Ministrio Pblico e 56 Ncleos ou Defensorias Especializados, totalizando 974 servios, presentes em todas as Unidades da Federao (dados fornecidos mediante solicitao ao Servio de Atendimento ao Cidado da SPM, sem referncia). Outra hiptese a ser levantada para explicar o fato de que no houve reduo da mortalidade de mulheres por agresses que o grau de implantao das medidas previstas na LMP pode ter sido insuciente. Tambm podem existir falhas no processo, em diferentes instn-

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cias e sob a responsabilidade das diversas instituies mencionadas na LMP, como o Poder Judicirio, o Ministrio Pblico, a Defensoria Pblica, as Polcias Civil e Militar, a Guarda Municipal e o Corpo de Bombeiros. A qualidade do servio oferecido s vtimas um aspecto importante, posto que frequentemente, os prossionais incluindo aqueles envolvidos no sistema legal compartilham os mesmos preconceitos predominantes na sociedade.15 Ao analisar os depoimentos acerca da LMP em uma amostra de mulheres vitimadas e prossionais que atendiam a casos de violncia de gnero em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Meneghel e colaboradores16 observaram que o dispositivo legal foi avaliado como um recurso importante no enfrentamento s violncias, condizente com as convenes internacionais. Os entrevistados consideraram que a LMP trouxe inovaes e maior acesso das mulheres ao Poder Judicirio, embora se destacasse, entre suas observaes, a inecincia na aplicao das medidas de proteo, a falta de recursos materiais e humanos, alm da fragmentao da rede de ateno e o movimento de setores conservadores da sociedade para enfraquecer a LMP.16 Ademais, a ausncia de punio ou a aplicao de medidas punitivas leves, assim como a demora do Judicirio em julgar os assassinos de mulheres, podem gerar uma sensao de impunidade, de modo que os agressores no se sintam inibidos a realizar aes violentas. Estudo realizado nos Estados Unidos da Amrica (EUA),17 com dados da Pesquisa Nacional sobre Vitimizao e Crime, que incluiu mais de meio milho de domiclios, sobre o perodo de 1992 a 1998, sugeriu que a ocorrncia de violncia domstica foi menor nos Estados que dispunham de leis de apreenso das armas de fogo, tomadas ao agressor quando houvesse condenao por violncia domstica, alm da obrigatoriedade de emisso de mandato de priso para os perpetradores de violncia domstica. Nos Estados norte americanos onde os juzes tinham mais opes de sanes a aplicar aos agressores, a ocorrncia de violncia contra a mulher tambm foi menor.18 Estudo de reviso sistemtica sobre intervenes visando preveno da violncia contra a mulher revelou que, at 2002, no havia evidncias com suciente fora e qualidade para avaliar a efetividade da proteo s mulheres em abrigos e a consequente reduo da violncia.19 Segundo o mesmo estudo, so fracas as

evidncias de que as mulheres que participaram de um programa especco com servios de aconselhamento relatassem diminuio da ocorrncia de abuso e aumento da qualidade de vida. Os benefcios de outras estratgias de interveno voltadas para homens e mulheres no se mostraram to claros, principalmente devido falta de adequao do desenho de pesquisa para a aferio dos desfechos. Na maioria dos estudos revisados, os danos potenciais das intervenes no foram avaliados.19 Todavia h estudos que sugerem a existncia de danos potenciais, uma vez que a adoo de medidas que desagradam aos agressores pode aumentar a ocorrncia de violncia futura. Por exemplo, a proteo s mulheres em abrigos, assim como a priso temporria do agressor, no garantem proteo vtima e ainda podem aumentar o risco de reincidncia do abuso, como alguma forma de represlia do agressor reao da vtima.17 Estudo com dados da Pesquisa Nacional sobre Vitimizao e Crime nos EUA encontrou evidncias de que pais violentos podem promover retaliaes, se perderem a guarda dos lhos.18 Estudo sobre as tendncias dos homicdios de parceiros ntimos no Canad, no perodo 1976-2001, revelou declnio nas taxas desse tipo de morte20 aps mudanas nas leis relacionadas violncia domstica,e aumento dos recursos sociais e legais destinados a dar resposta a esse tipo de violncia. O estudo encontrou, ainda, associao negativa entre proporo de homens com escolaridade baixa e mortalidade de mulheres por violncia.20 O perl dos bitos de mulheres no presente estudo compatvel com aquele dos casos de violncia contra mulher noticados no Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA). Em 2008, 47,0% das mulheres vtimas eram brancas, seguidas pelas pardas (36,1%) e pretas (8,2%). A maior parte das mulheres vtimas de violncia era jovem (51,2% na idade de 20-39 anos).21 A ocorrncia de mais de um tero dos bitos aos nais de semana tambm coincide com o perl dos casos de violncia noticados no VIVA.21 Entre os aspectos que podem estar relacionados maior ocorrncia de bitos de mulheres por agresses aos nais de semana a exemplo do que ocorre com outros tipos de violncia , pode estar o maior uso de bebidas alcolicas nesses dias.15 As agresses por armas de fogo representaram a principal causa de morte entre os bitos investigados

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no presente estudo, seguidas por instrumento perfurante, cortante ou contundente e enforcamento.Similarmente, nos EUA, as armas de fogo se constituram nos instrumentos mais comumente empregados em homicdios de parceiro ntimo. Na Inglaterra e no Pas de Gales, os instrumentos cortantes foram os mais comumente usados, embora a estrangulao tambm fosse frequente.22 A distribuio dos bitos investigados segundo local de ocorrncia foi similiar quela observada por Meneghel e Hirakata, paritariamente distribuda entre estabelecimentos de sade, domiclio e via pblica. O estudo sobre feminicdios no Brasil, baseado no perodo 2003-2007, tambm destacou o domiclio como importante local de ocorrncia de morte de mulheres por agresses.6 O fato de a via pblica se destacar como local de ocorrncia dos homicdios femininos pode reetir uma maior exposio feminina agresso ao sair acompanhada do parceiro. Estudo nos EUA demonstrou associao positiva entre a mulher sair noite e a agresso pelo parceiro.18 Existem importantes diferenciais de gnero na mortalidade por agresses. Apesar de a mortalidade masculina ser bastante superior feminina, em decorrncia dos modelos culturais de masculinidade,23 os bitos entre mulheres ocorrem principalmente no ambiente familiar, causa de agresso perpetrada por conhecidos. Dados do VIVA indicaram 75,9% dos agressores de mulheres vtimas de violncia como familiares e conhecidos. Aproximadamente, 39,7% das mulheres indicaram ter sofrido violncia de repetio, enquanto entre os homens, esse percentual foi de 26,3%.24 No presente estudo, os bitos por agresses foram utilizados como proxy dos bitos decorrentes de violncia domstica e familiar contra a mulher, alvo das medidas previstas na LMP. Essa abordagem foi utilizada em estudo prvio.6 Os bitos por agresses foram selecionados a partir dos cdigos das causas bsicas existentes na CID-10, no sendo possvel denir se foram causados por violncia contra a mulher. Todavia, o prejuzo validade deste estudo minimizado pelo fato de que provavelmente, bitos por outros tipos de violncia seriam includos de maneira no diferencial, tanto no perodo anterior como aps a vigncia da LMP. A tendncia temporal dos bitos por violncias pode ser afetada pela qualidade do SIM e, especialmente, pelo volume dos registros cuja causa bsica est clas-

sicada como evento cuja inteno indeterminada.24 Visando corrigir a provvel subnoticao da mortalidade, no presente estudo, foi realizada correo do nmero de bitos de mulheres por agresses mediante redistribuio proporcional dos eventos cuja inteno indeterminada. Outra limitao est relacionada existncia de diferenas na qualidade da informao sobre mortalidade entre as grandes regies do pas.24 A tcnica de correo empregada aqui pode ter resultado em superestimao dos bitos por agresses nos locais onde o registro dos bitos por essas causas de melhor qualidade e, por sua vez, em subestimao nos locais onde o registro de pior qualidade. Alm disso, a melhoria na cobertura e na qualidade do SIM durante o perodo do estudo, resultando em maior captao dos bitos por violncia no nal do mesmo perodo, pode ter subestimado o impacto analisado.24 Para reduzir o efeito dessas possveis limitaes, na anlise de impacto,foram utilizadas as taxas corrigidas para o pas como um todo, consideradas mais consistentes. importante salientar que o presente estudo investigou apenas os bitos. A violncia contra a mulher compreende uma ampla gama de atos, desde a agresso verbal e outras formas de abuso emocional at a violncia fsica ou sexual. No extremo do espectro est o feminicdio, a morte intencional de uma mulher. O feminicdio geralmente perpetrado por homens e difere do homicdio de homens em diversos aspectos. Por exemplo, a maioria dos casos de feminicdio so cometidos por parceiros ou ex-parceiros, e envolvem situaes de abuso domstico, ameaas ou intimidao, violncia sexual ou situaes nas quais a mulher tem menos poder ou menos recursos do que seu parceiro. A obteno de informaes acuradas sobre feminicdio um desao. Na maioria dos pases, os sistemas de informao sobre mortalidade no documentam a relao entre vtima e perpetrador, ou os motivos do homicdio.3 No obstante, reviso sistemtica da literatura mostrou que aproximadamente 40% de todos os homicdios de mulheres no mundo so cometidos por um parceiro ntimo. Em contraste, essa proporo prxima a 6% entre os homens assassinados. As estimativas so conservadoras, devido a importante falta de informao. Consistentemente, entre os 66 pases dos quais foram obtidos dados, o principal risco de homicdio entre mulheres de ser cometido por um parceiro ntimo.25 Ademais, as mulheres que

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matam seus parceiros ntimos geralmente agem em autodefesa, ou seja, tambm so vtimas que reagem a situaes de ameaa e intimidao.26 Os bitos de mulheres por agresses podem ser comparados ponta do iceberg. O lado submerso do iceberg esconde um mundo de violncias no declaradas, especialmente a violncia rotineira contra mulheres no espao do lar. Essa violncia tende a ser tratada como natural, ou mesmo considerada aceitvel em algumas circunstncias, devido a relaes assimtricas de gnero em que a mulher ocupa posio inferior.27 No presente estudo, a ocorrncia de manifestaes no fatais da violncia contra a mulher no foi investigada mas reconhecvel que a magnitude das diversas formas de violncia contra a mulher seja elevada.3 O estudo do Canad demonstrou:20 medida que a desigualdade nos nveis de emprego entre homens e mulheres diminuiu, a taxa de mortalidade de mulheres por violncia domstica declinou. O achado fornece suporte ao argumento da equidade de gnero, pois, medida que as mulheres se tornam mais independentes nanceiramente, somam condies para deixar uma relao mais violenta ou tornarem-se mais seletivas em seus relacionamentos, reduzindo o risco potencial de serem vtimas da violncia de um parceiro homem. Ademais, medida que aumentava a proporo de homens com diploma universitrio, a taxa de mortalidade de mulheres por violncia domstica diminua. Os autores supem que o aumento dos nveis de escolaridade para homens e mulheres estejam associados ao acesso a melhores empregos e rendas mais altas e, portanto, mais oportunidades para sarem de relaes violentas. Em relao escolaridade masculina, possvel que homens com maior escolaridade tenham um melhor entendimento dos papis da mulher na sociedade, entendimento que se traduz em atitudes menos tradicionais e conservadoras, mais liberais em relao aos papis de gnero, resultando em menos conitos domsticos. Entretanto, essas questes precisam ser mais profundamente estudadas. No Brasil, as desigualdades de gnero so marcantes. A populao feminina brasileira jovem, com baixa escolaridade e baixa renda. Em 2010, 63,8% das mulheres se encontravam em idade frtil (10-49 anos), e mais de 7 milhes de mulheres com 10 anos ou mais de idade (8,5%) no eram capazes de ler ou escrever um simples bilhete. O rendimento mdio

total das mulheres com 10 anos ou mais de idade no Brasil, ento, era pouco superior ao salrio mnimo vigente e bastante inferior ao rendimento mdio total dos homens.28 Esforos para prevenir a violncia devem ser integrados a polticas sociais e educacionais para, desse modo, reduzir as desigualdades sociais e de gnero, que representam o mais importante fator de risco entre os diversos tipos de violncia. Somente com uma srie de intervenes, incluindo reformas legais, fortalecimento dos servios de proteo social, educao e direito, as desigualdades podero ser reduzidas.15 necessrio ter conscincia de que a violncia contra a mulher um problema de Sade Pblica.25 Alm das consequncias fsicas das agresses, as mulheres vtimas de violncia tm maior risco de desenvolver depresso e aborto, o que faz com que os prossionais de sade sejam o primeiro contato das sobreviventes de violncias.25 Estudo realizado em dois hospitais pblicos do Rio de Janeiro-RJ evidenciou que o setor de emergncia a porta de entrada mais comum da mulher vtima de violncia no sistema de sade e, na maioria das vezes, tambm seu nico contato com esse sistema. O mesmo estudo revelou que, geralmente, no h acompanhamento posterior e no feito o registro da ocorrncia.29 Os bitos de mulheres por agresses so geralmente o desfecho nal de uma sequncia de atos violentos perpetrados contra elas. Os servios de sade, de segurana pblica e de justia, muitas vezes falham em fornecer respostas adequadas s situaes de violncia domstica e familiar. Os servios de sade deveriam ter um papel maior na resposta violncia contra a mulher. fundamental melhorar a deteco dos casos de violncia e a resposta a essas situaes, incluindo a avaliao da severidade da violncia e o risco de morte potencial entre mulheres vtimas de violncia domstica. A Organizao Mundial da Sade OMS publicou, em 2013, um guia para orientar os servios de sade na resposta s situaes de violncia contra a mulher.30 O guia traz orientaes baseadas em evidncias e refora a necessidade de noticao dos casos de violncia domstica,como um procedimento obrigatrio. Nesse sentido, os servios de sade devem-se integrar a um servio social mais amplo, apoiando a ao dos agentes da Segurana Pblica e da Justia. Considerando-se que no houve reduo da mortalidade de mulheres por agresses aps a vigncia

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da LMP, recomendvel a realizao de estudos visando a elucidar os fatores que contriburam para esse resultado, incluindo a avaliao dos aspectos de estrutura e processo relacionados s medidas previstas na Lei. Tambm necessrio monitorar as mortes de mulheres por agresses e criar mecanismos para identicao daquelas mortes relacionadas violncia contra a mulher. A violncia contra a mulher e, especialmente, os bitos de mulheres por agresses podem ser prevenidos. Evidencia-se a necessidade da adoo de medidas intersetoriais visando divulgao da Lei Maria da Penha e seu pleno cumprimento, com o envolvimento dos prossionais pertencentes aos rgos e reas enunciados na LMP, inclusive os prossionais dos servios de sade. Por m, acredita-se que a diminuio da violncia contra a mulher de maneira mais denitiva deva passar Referncias
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pela superao da condio desigual da mulher na sociedade brasileira. Polticas armativas, como as cotas para mulheres em cargos eletivos, cargos pblicos e empresas, assim como aquelas com o objetivo de elevar a renda das mulheres e demais polticas voltadas reduo das desigualdades de gnero, podem contribuir de maneira importante para a preveno da violncia contra a mulher, e tambm para a reduo da mortalidade de mulheres por agresses no Brasil. Contribuio dos autores Garcia LP, de Freitas LRS e Hfelmann DA participaram do estudo, interpretao dos resultados e redao do manuscrito. de Freitas LRS realizou a anlise estatstica. Todas as autoras aprovaram a verso final do manuscrito.

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Recebido em 12/07/2013 Aprovado em 14/08/2013

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