HEMATO-ONCOLOGA

Contenido
HEMATO-ONCOLOGA.......................................................................................... 1
Contenido............................................................................................................ 1
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS..........................................................2
ANEMIA FERROPRIVA....................................................................................... 3
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA.................................................4
COAGULOPATIA ADQUIRIDA............................................................................. 5
COAGULOPATIA ADQUIRIDA II.........................................................................7
COAGULOPATAS CONGNITAS (HEMOFILIAS, VON WILLEBRAND).................10
COAGULOPATIA CONGENITA SANGRANTE (HEMOFILIAS, VON WILLEBRAND) II
....................................................................................................................... 12
CONCEPTOS GENERALES DE ETAPIFICACION, QUIMIOTERAPIA Y
RADIOTERAPIA............................................................................................... 13
HIPERCALCEMIA............................................................................................. 15
INTERACCION DE DROGAS Y ANTICOAGULANTES ORALES............................16
LEUCEMIA LINFOBLSTICA CRNICA..............................................................17
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA.......................................................................18
LINFOMAS

................................................................................................ 19

LISIS TUMORAL AGUDA.................................................................................. 22

MANEJO DEL DOLOR CRONICO.......................................................................23
NEUTROPENIA FEBRIL.................................................................................... 24
FOMENTO DE ACTIVIDAD FSICA Y EJERCICIO EN PACIENTES CON RIESGO DE
TROMBOSIS*.................................................................................................. 26
MIELOMA MLTIPLE*...................................................................................... 26
HEMOGRAMA*................................................................................................ 28
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA*........................................................................31
PREVENCIN DE ANEMIAS POR CARENCIAS NUTRICIONALES*.......................35
PURPURAS VASCULARES*.............................................................................. 36
SINDROME DE COMPRESION MEDULAR*........................................................37

SNDROMES MIELODISPLSICOS....................................................................38
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS*...........................................39
TRANSFUSION Y SUS COMPLICACIONES*.......................................................42
TROMBOCITOPENIA SEVERA*.........................................................................44
ALCOHOLISMO Y ASOCIACIN CON CARENCIAS NUTRICIONALES*................45
PREVENCIN Y REHABILITACIN MOTRIZ EN ARTROPATA HEMOFLICA*......45
PREVENCIN DE INFECCIONES CON NFASIS EN INMUNOSUPRIMIDOS*.......45
SINDROME PARANEOPLSICO*......................................................................46

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS

FISIOPATOLOGA
Es la anemia ms frecuente de los pacientes hospitalizados. Se considera normalmente
en procesos infecciosos e inflamatorios crnicos, pero se ha visto que puede
presentarse en una gran variedad de enfermedades, incluyendo cardiopatas crnicas,
politraumatizados y diabticos. Es multifactorial en su fisiopatologa, caracterizndose
por:
a. disminucin de la sobrevida del GR (hiperactividad del sistema fagoctico
mononuclear)
b. defecto en el metabolismo del fierro
(aumento
de
hepcidina
determinando disminucin en la absorcin intestinal y retencin del Fe en los
macrfagos del SRE)
c. respuesta eritropoitica disminuida (ms importante como mecanismo,
resistencia y menor produccin de EPO, inducida por IL1 y TNF)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sndrome anmico
Sntomas: fatiga, palidez, taquicardia, etc.
Hemograma: anemia normalmente moderada, normoctica normocrmica (hasta 30%
pueden ser micro-hipo)
Otros: sntomas y signos de la(s) enfermedad(es) de base
DIAGNSTICO
Normalmente es de exclusin
Clnica + Hemograma: sospecha frente a anemia moderada (Hb 10-11) normoctica
normocrmica
ndice reticulocitario disminuido (hiporegenerativa)
Cintica de Fe (perfil de fierro):
Fe disminuido (<60 mcg/dl)
TIBC disminuido (<300 mcg/dl)
Saturacin de Transferrina (Fe/TIBC) normal, distinguindola de anemia ferropriva
Ferritina elevada (por fase aguda, aqu es mal indicador de depsitos de fierro)
Biopsia de Mdula sea: puede ser til, mostrando depsitos de Fe normales o
aumentados, sin incluirse en precursores eritroides.
Indicadores de inflamacin elevados: VHS, PCR
Medicin de EPO plasmtica no til, escala semilogartmica y correlacin poco precisa
con el hematocrito

Indice Receptor soluble de Transferrina (sTrF) / Ferritina: permite excluir anemia

ferropriva con un ndice >2.0, mientras que anemia por enfermedades crnicas suele
tener un ndice <1.0.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Muy amplio
IRC, hipo/hipertiroidismo, panhipopituitarismo, etc
Si se presenta como anemia microctica hipocrmica (30%), descartar anemia
ferropriva, talasemias y anemias sideroblsticas
TRATAMIENTO
Tratamiento de la Enfermedad de base es el pilar de la resolucin a largo plazo
Descartar otras causas reversibles de anemia
Sangrados crnicos
Dficit de Fierro, Vitamina B12 o cido Flico
Suplementacin con EPOrh:
En algunas enfermedades crnicas como VIH/SIDA, Artritis Reumatoide y algunas
neoplasias
Frente a niveles <500 mU/ml
Aportar Fierro
Para mantener depsitos con Saturacin de Transferrina >20
Transfundir de acuerdo a la necesidad

ANEMIA FERROPRIVA
FISIOLOGA
El fierro (Fe) se absorbe en el duodeno, 10-20% respecto de la ingesta. La absorcin
aumenta en presencia de cidos, citrato y ascorbato; disminuye con aclorhidria,
ingesta de t, leche, huevo, quinolonas y fosfatos. La Transferrina es la molcula que
liga Fe en el intestino. El exceso de Fe se acumula como Ferritina en el sistema retculo
endotelial (SRE).
HISTORIA NATURAL (en orden)
Deplecin de las reservas de Fe en el SRE sin anemia
Eritropoiesis anormal (microcitosis e hipocroma)
Anemia (puede acompaarse de trombocitosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas: fatiga, palidez, picca (hielo, arcilla, tomate)
Hemograma: anemia, microcitosis, hipocroma, trombocitosis
Otros: glositis, estomatitis, gastritis atrfica, signo de plummer-vinson (en EDA),
coiloniquia, demencia
ETIOLOGA
Prdidas GI: 40% alta 3% intestino delgado 22% colon 34% no identificable
Prdidas No GI: sangrado genitourinario, hemlisis intravascular, sangrado pulmonar
(hemosiderosis,
bronquiectasias),
prdidas
externas
repetidas
(donante,
postquirrgico)
Utilizacin excesiva Fe: administracin exgena de EPO
Prdidas fisiolgicas: menstruacin, embarazo y lactancia
Ingesta reducida: malabsorcin (Enf Celiaca), Post Gastrectoma o reseccin intestinal
significativa, aclorhidria, uso crnico de IBP.
DIAGNSTICO

Clnica + Hemograma: sospecha frente a anemia microctica (VCM <80) e hipocrmica

(descartando talasemia)
Cintica de Fe (perfil de fierro): forma indirecta, ms usada.
Fe disminuido (<60 mcg/dl)
TIBC aumentada (>450 mcg/dl)
Saturacin de Transferrina (Fe/TIBC) disminuida (<15%) Sensibilidad 80%,
Especificidad 65%
Ferritina disminuida (<12 mujeres, <30 hombres ng/ml) Sensibilidad 92%,
Especificidad 98%
Receptor soluble de transferrina aumentado
Si puede tomar solo uno elija Ferritina serica
Biopsia de Mdula sea: forma directa y gold standard. Debe usarse tincin especifica
para Fe. No se usa habitualmente.
TRATAMIENTO
Tratamiento de la causa es el pilar de la resolucin a largo plazo
Favorecer absorcin de la ingesta de Fe
Agregar Vitamina C (250 mg)
Tomar Fe lejos de las comidas
Evitar uso de IBP o anticidos; si IBP necesarios, el Fe debe ir 2 hrs antes 4 hrs
despus del IBP
Suplementacin de Fierro oral:
No usar medicamentos recubiertos o de liberacin prolongada (absorcin proximal).
Hay muchas preparaciones distintas de sales de Fe, siendo la ms comn el Sulfato
Ferroso. Lo importante, independiente de cual se use, es el contenido de Fe
elemental, ej: Sulfato Ferroso 325 mg = 60 mg Fe elem.
La dosis diaria es 150 200 mg Fe elem / da; normalmente 1 comp Sulf Ferroso c/8 hrs
entre comidas
No hay consenso de la duracin del tratamiento. Usualmente es hasta normalizar
hemoglobina + 4 meses para llenar depsitos, Ferritina ( 4-6 meses de tto)
Uso de Fierro intravenoso
Indicado en: hemodilisis, enfermedades inflamatorias intestinales, algunas neoplasias,
intolerancia oral
Transfusiones de acuerdo al paciente, rara vez si es nica causa de anemia.
SEGUIMIENTO
Reticulocitosis aumenta al 5-7 das y es mxima a los 10 das
Hemoglobina aumenta 2 g/dL en 3 semanas
Si no hay aumento acorde a lo esperado, considerar otro diagnstico, mala adherencia
a tratamiento (mal tolerado), prdidas
> reposicin, a/hipoplasia medular,
malabsorcin. En estos casos considerar suplementar va intravenosa.

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

DEFINICIN
Cuadro sistmico caracterizado por activacin no controlada de la coagulacin. Se
produce depsito de fibrina y trombosis. Hay consumo de factores de coagulacin y de
plaquetas, asociado a activacin no compensada de la fibrinolisis lo que explica
hemorragia.
EPIDEMIOLOGA
Se presenta como complicacin de una enfermedad subyacente en aprox. 1% de las
admisiones hospitalarias. Mortalidad 40 80% en pctes. con sepsis severa, trauma o
quemaduras.

PRESENTACIN CLNICA
CID aguda: Predominan manifestaciones hemorrgicas: sangrado herida qx, sitios de
puncin, mucosas.
Puede haber falla renal, heptica y respiratoria, adems
complicaciones trombticas.
CID crnica: Consumo de factores de coagulacin y plaquetas puede ser compensado
por aumento de su sntesis. Fibrinolisis puede estar disminuida por aumento PAI-1 y a2
antiplasmina. Predomina trombosis.
ETIOLOGA
CID aguda:
- Infecciones: sepsis por Gram (-), Gram (+), anaerobios, infecciones por hongos y
virales graves.
- Dao tisular: trauma, ciruga extensa, quemaduras.
- Complicaciones obsttricas: DPPNI, placenta previa, embola lquido amnitico, feto
muerto in tero.
- Neoplasias: LMA M3 Promieloctica.
- Hemlisis intravascular diseminada por transfusin incompatible.
- Otros: Shunt peritoneo venoso, veneno de serpiente, SAF catastrfico.
CID crnica:
- Neoplasias: tumores slidos (Sndrome de Trousseau)
- Alteraciones vasculares: hemangioma gigante, aneurisma artico, trombosis cardaca.
- Enfermedad heptica crnica.
DIAGNSTICO
Cuadro de base, trombocitopenia (< 100.000 ) o un descenso rpido en el recuento,
prolongacin tiempos de coagulacin , aumento productos de degradacin del
fibrinogeno y presencia de cambios microangiopticos en frotis.
Parmetro
CID Aguda
CID Crnica
Plaquetas
Disminuidas
Variable
TP/ TTPK / Tiempo de Trombina
Prolongado
Normal
Factor V / Factor VII
Diminuido
Normal
Fibringeno pl. ( protena de fase Disminuido
Normal-elevado
aguda)
Productos
degradacin
fibrina
/ Elevado
Elevado
Dmero D
AT III
Disminuida
Disminuida
Dg. Diferencial: Enfermedad heptica,
PTT/SHU, trombocitopenia inducida por
heparina, dficit factores de coagulacin, sndrome antifosfolpidos.
MANEJO
Fundamental control del cuadro de base (ej. Sepsis). Soporte hemodinmico. En
pctes. con sangrado, alto riesgo de sangrado o necesidad de procedimientos invasivos
se justifica transfusin de plaquetas y/o factores de coagulacin. (PFC/CP) El uso de
heparina se limita a CID crnica con predominio de manifestaciones trombticas.

COAGULOPATIA ADQUIRIDA
DEFINICIN
Se define como coagulopata adquirida a toda coagulopata explicable por una causa
secundaria y no por un defecto congnito de factores de la coagulacin
Las coagulopatas adquiridas se distinguen de las coagulopatas congnitas en cunto
stas ltimas son generalmente de historia desde la infancia o adolescencia temprana
y existe el antecedente de historia familiar.

EPIDEMIOLOGA
Los desrdenes adquiridos de la coagulacin son la forma ms comn de coagulopata
en la prctica clnica. Generalmente es el resultado de un tratamiento mdico o de una
enfermedad subyacente y no un desorden especfico de la hemostasia. Involucra a
mltiples factores de la coagulacin y puede afectar simultneamente a la hemostasia
primaria y secundaria.
Las causas ms comunes son: Coagulacin intravascular diseminada, enfermedades
hepticas y la deficiencia de vitamina K complicaciones de la terapia anticoagulante.
ETIOLOGA FISIOPATOLOGA
Dependiendo de la causa de la coagulopata sta puede afectar las distintas vas de
activacin de la cascada de la coagulacin.
De esta forma se pueden distinguir causas que afectan la va intrnseca de la
coagulacin (prolongacin del TTPA), que afectan la va extrnseca (prolongacin del
TP), que afectan a la va comn (prolongacin de ambos) o que afectan la agregacin
plaquetaria (prolongacin del tiempo de sangra).
PRESENTACIN CLNICA
En general se presentan como sangrado de distintos tipos, pudiendo ser tanto
compatibles con defectos de la hemostasia primaria o secundaria.
DIAGNSTICO
Generalmente puede diagnosticarse conociendo la enfermedad de base de un paciente
en cuestin y buscando la posible asociacin de sta a coagulopata o al revs, desde
el diagnstico de una coagulopata encontrar una enfermedad subyacente.
El diagnstico puede hacerse mediante las pruebas de coagulacin, pudiendo separar
las causas en:
Desrdenes asociados a prolongacin del TTPA y del TP
Anticoagulacin: en pacientes tratados con terapia anticoagulante por trombosis
venosa, IAM, AVE u otros. Los medicamentos que interfieren con los factores de la
coagulacin usualmente interfieren con ambas pruebas pero no aumentan el tiempo de
sangra.
Heparina: forma complejos con antitrombina y otros inhibidores de proteasa
plasmticos, los cules inhiben a las principales enzimas de la hemostasia.
Warfarina: antagonista de vitamina K, se une a 2 enzimas fundamentales para la
carboxilacin de los factores II, VII, IX, X y las protenas C, S y Z. Se altera en mayor
cuanta el TP
Heparina de bajo peso molecular: inhibe la actividad del factor X activado. En dosis
comunes no prolonga TP o TTPA, en altas dosis prolonga ambos.
Danaparoide (Orgaran): inhibe la actividad del factor X activado.
Hirudin, Hirulog, Argatroban: se unen a sitio activo de Trombina. Prolongan ambas
pruebas de coagulacin.
Medicamentos que interfieren funcin plaquetaria: ej. Aspirina: por inhibicin de la
actividad de la COX; Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban: por unin a la glicoprotena IIbIIIa plaquetaria. Clopidogrel, Ticlopidina: por unin al receptor plaquetario de ADP.
Coagulacin intravascular diseminada: sndrome de activacin de la coagulacin, causa
trombosis o sangrado por desbalance de factores pro y antitrombticos. No es un
diagnstico especfico, sino que es la manifestacin de una patologa subyacente.
Enfermedades Hepticas: en el hgado se sintetizan todas las protenas de la
coagulacin y se eliminan los productos activados de la coagulacin. Las
manifestaciones de las enfermedades hepticas tambin favorecen el sangrado:
hipertensin portal (vrices esofgicas, gastritis hipertensiva), hemorroides.
Deficiencia de vitamina K: por su rol como cofactor enzimtico en la sntesis de los
factores II, VII, IX, X y las protenas C, S y Z. Se encuentra disminuida en pacientes

desnutridos con antecedente de abuso de alcohol, nutricin parenteral prolongada,

pacientes usuarios de Warfarina y uso de antibiticos que modifiquen la flora
bacteriana intestinal (por disminucin de la absorcin).
Transfusin masiva: transfusin de ms de 1.5 veces el volumen del paciente en 24
horas. Se produce coagulopata como resultado de la dilucin del plasma y las
plaquetas, aumento de la concentracin de citrato y deplecin de calcio.
Otros desrdenes poco comunes: disfibrogenemias (en pacientes con enfermedad
heptica), estados hipergammaglobulinmicos (Macroglobulinemia de Waldenstrm,
Mieloma mltiple), Amiloidosis sistmica, trastornos facticios.
Desrdenes asociados a prolongacin del TP o del TTPA
Asociados a inhibidores del factor VIII activado: pacientes con hemofilia A
politransfundidos, enfermedades del tejido conectivo, neoplasias hematolgicas de
clulas B (Mieloma Mltiple, Linfoma), postparto. Puede verse espontneamente en
pacientes mayores.
Asociados a inhibidores de otros factores de la coagulacin: reportados en el 5% de los
casos, generalmente asociados a deficiencia de otros factores de la coagulacin.
Desordenes no asociados a prolongacin del TP o del TTPA
Defectos plaquetarios: pueden ser causados por medicamentos que producen
anticuerpos contra glicoprotenas plaquetarias (ej. procainamida). La insuficiencia renal
crnica con uremia produce disfuncin plaquetaria. Uso de medicamentos que alteran
funcin plaquetaria.
Otros: deficiencia de factor XIII asociada a isoniazida, dficit de alfa-2 antiplasmina en
pacientes con leucemia promieloctica aguda.
MANEJO INICIAL
El manejo inicial involucra identificacin y tratamiento de la causa de base en la
medida que sea reversible. Transfusin de plasma fresco congelado y/o plaquetas
segn necesidad. Derivacin a un centro de mayor complejidad en caso de
compromiso hemodinmico para manejo posterior.

COAGULOPATIA ADQUIRIDA II
HEMOSTASIA PRIMARIA
1. Trombocitopenia: Plaquetas < 150,000 /uL. La pseudotrombocitopenia (por
satelitismo, aglutinacin con EDTA, etc.) se descarta con el frotis. La trombocitopenia
en adultos casi siempre es adquirida. Causas: disminucin de la produccin,
redistribucin, o aumento de la destruccin, ya sea inmune o no inmune (cuadro).
El tratamiento debe ir dirigido a la causa de base.
La correccin de la trombocitopenia no inmune se hace con concentrado de plaquetas.
En adultos, 1U c/10 kgs; en nios, 10 ml/kg. Se espera que 1 Unidad aumente el
recuento 5000/uL, y se controla 1 hora post Tx.
El umbral de transfusin se analiza caso a caso. En general se transfunde ante
sangrado activo, y en pacientes asintomticos bajo un nivel de corte predeterminado
segn la patologa de base.
Se estima que sobre 20,000 /uL se puede realizar una puncin Lumbar, y, sobre
50,000/uL, ciruga.
CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA ADQUIRIDA
a. Disminucin de la produccin:
Infiltracin mdula sea, Infecciones (VIH, CMV, Parvovirus, otros); radioterapia,
quimioterapia, deficiencia B12 (c.flico, raro), Hemoglobinuria Paroxstica
Nocturna, Aplasia Medular Adquirida, Mielodisplasia.
b. Destruccin Aumentada:
Inmune: PTI (Agudo o crnico), Secundario a Enf. Del Conectivo / Neo
hematolgicas/ VIH / Drogas (ej. Hepraina, Ac. Valproico, Paracetamol);

Aloinmune (Neonatal / Postransfusional).

No inmune: Microangiopatas trombticas (PTT, SHU), Coagulacin Intravascular
Diseminada, Trombocitopenia Asociada a superficies artificiales,
Hemofagocitosis, VIH.
c. Redistribucin:
Esplenomegalia / Hiperesplenismo, Kasabach-Merritt, otras.
Algunas Recomendaciones: En pacientes oncolgicos se recomienda transfundir
ante sangrado activo con menos de 50,000 plaquetas/uL. Tambin profilcticamente
con menos de 10,000/uL; el umbral debiera subir en presencia de fiebre,
hiperleucocitosis, cada rpida del recuento plaquetario, o anomalas de la hemostasia
concomitantes (ej. CID). Por otro lado, en tumores slidos con alto riesgo de sangrado
(necrosis demostrada, tumor de vejiga en tto.) debera transfundirse profilcticamente
con menos de 20,000 plaquetas/uL.
Para las trombocitopenias crnicas, estables, de pacientes ambulatorios con
enfermedades hematolgicas (ej. Aplasia Medular) no se transfunde profilcticamente,
slo ante sangrado.
En la Trombocitopenia Inmune (ej. PTI) el tratamiento del sangrado activo es con
Esteroides en altas dosis IV, y puede agregarse Inmunoglobulina, en agudo. La
transfusin de plaquetas no sirve dado el mecanismo de enfermedad. El tratamiento de
segunda lnea es la Esplenectoma.
2.- Disfuncin Plaquetaria Adquirida: Mucho ms frecuente que disfuncin
plaquetaria congnita (Ej. Tromboastenia de Glanzmann). En general causa anomalas
de laboratorio (ej. Tiempo de sangra prolongado) pero poco sangrado, a menos que se
acompae de otra alteracin de la hemostasia (ej. Trombocitopenia). Existen tres
grandes grupos de causas:
1. Drogas.: Aspirina, otros antiplaquetarios (Clopidogrel, Inhibidores Gp IIB/IIIa)
pueden causar sangrado. El laboratorio permanece alterado entre 4 y 7 das desde
la ltima dosis. Otras drogas (ATBs, principalemente penicilinas y derivados, otros
AINEs, Antipsicticos, etc.), en general slo producen anomala de laboratorio y no
sangrado.
2.
Enfermedades
Hematolgicas:
Sd.
Mieloproliferativos,
Leucemias,
Disproteinemias (Mieloma, Waldestrm, etc.).
3. Enfermedades No Hematolgicas: Uremia,Lupus, Enf. Heptica, CID, y luego
de Bypass Cardiaco, entre otras enfermedades.
Tratamiento: El efecto de la aspirina se ha antagonizado con Desmopresina; puede
usarse transfusin de plaquetas, que revierte tambin la accin de otros
antiplaquetarios (ej. Clopidogrel).
El tratamiento de la disfuncin plaquetaria en el contexto de las enfermedades
hematolgicas es de resorte del especialista; comprende Citorreduccin, Plasmafresis,
etc. Lo mismo para las enfermedades no hematolgicas; en la Uremia por ejemplo se
usa dilisis, desmopresina, etc.
3.- Enfermedad de Von Willebrand Adquirida: Aparece en el contexto de
enfermedades autoimunes y neoplasias hematolgicas; su diagnstico requiere un alto
ndice de sospecha. Es de manejo de especialista.
HEMOSTASIA SECUNDARIA
1.- Coagulacin Intravascular Diseminada Aguda: Es Secundaria a patologa
grave (ej. Sepsis, Trauma grave, Neoplasias, Obsttricas). Ocurre un desbalance
generalizado de la hemostasia, oclusin de vasos medianos y pequeos, falla
multiorgnica, consumo de plaquetas y factores de la coagulacin, y con ello tendencia
al sangrado. En el laboratorio hay prolongacin del TP/TTPA, cada del recuento de

plaquetas, esquistocitos (por microangiopata), fibringeno bajo, y productos de

degradacin de la fibrina aumentados (lo ms sensible). Tiene mortalidad elevada
(hasta 80%), dependiendo principalmente de la causa. El tratamiento de la C.I.D. es de
soporte, con concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado (mejora INR) y
crioprecipitado (eleva fibringeno) para complicaciones hemorrgicas. En general no se
usa heparina; otras terapias (ej. Protena C activada) estn en investigacin.
2.- Deficiencia de Vitamina K: La vitamina K es liposoluble; se encuentra en
vegetales de hojas verdes, cereales, soya, t verde, hgado, etc.; tambin es
sintetizada en el intestino por la flora bacteriana. Se necesita para la activacin post
transcripcional de algunos factores de la coagulacin (II, VII, IX, X, Protena C, Protena
S) y adems en otros tejidos (ej. Hueso, placenta). Hay dficit de causa multifactorial
en los recin nacidos, por lo que se suplementa en atencin inmediata. Ocurre
deficiencia tambin en enfermedades del intestino delgado (ej. Celacos, Crohn), en
obstruccin de la va biliar, disfuncin heptica colestsica, en sd. de intestino corto y
tras uso de antibiticos de amplio espectro, por disminucin de la flora intestinal. Muy
rara vez por baja ingesta. Los niveles de los factores vitamina K dependientes estn
bajos; el dficit concomitante de factor V orienta a enfermedad heptica (ver ms
abajo). Aparece tempranamente prolongacin del TP, y puede haber sangrado. Se
corrige con suplemento de vitamina K, que puede ser oral o parenteral (10 mg. I.V..);
tarda 8-10 hrs. como mnimo, as que en urgencias se puede usar Plasma Fresco
Congelado (10mL/kg).
3.- Enfermedad Heptica: El hgado es central en la hemostasia pues sintetiza gran
parte del sistema pro coagulante-anticoagulante y fibrinoltico. En la enfermedad
heptica la coagulopata es multifactorial: hay deficiencia de vitamina K, CID,
disminucin de la sntesis de factores de la coagulacin, de fibringeno, etc. El factor V
slo se sintetiza en el hgado; si est normal la funcin sinttica del hgado est
conservada. Los pacientes se presentan tpicamente con elevacin del TP, que se
relaciona con el grado de enfermedad heptica y se considera en "scores" pronsticos
(ej. Child, MELD, etc.). En enfermedad severa se eleva tambin el TTPA. Para el manejo
de urgencia se aporta Plasma Fresco Congelado (10mL/kg), el cual no siempre logra
corregir las pruebas de laboratorio ni el sangrado; si se pesquisa trombocitopenia se
infunden plaquetas, y si se encuentra fibringeno bajo puede aportarse crioprecipitado,
pero hay riesgo de precipitar CID al administrarlo a pacientes con dao heptico. Es
usual el aportar tambin vitamina K dado el dficit frecuente en esta patologa.
4.- Terapia Anticoagulante: Los Anticoagulantes orales interfieren en la sntesis de
los factores vitamina k dependientes (II, VII, IX, X, protena C y S), disminuyendo su
accin, prolongando el TP. En sobreanticoagulacin puede alargarse tambin el TTPA.
El inicio de su accin tarda das; se usa heparina cuando se necesita anticoagulacin
inmediata (luego traslape). Para monitorizacin sirve el INR (International
Normalized Ratio), expresin del TP ajustado segn los reactivos de cada laboratorio,
para homogenizar resultados. Tienen una ventana teraputica estrecha (INR objetivo
tpico 2 a 3) y mltiples interacciones farmacolgicas, as que requieren control
peridico de INR (cada 2-3 semanas). Sobre 4,5 hay mayor riesgo de sangrado. Su
efecto se potencia con la enfermedad heptica, amiodarona, algunos ATB, propranolol,
etc.; inhiben su accin la carbamazepina, rifampicina, barbitricos. Tambin influye la
dieta (Vitamina K). Efectos adversos: Sangrado, necrosis cutnea en pacientes con
deficiencia de protena C o S subyacente, malformaciones fetales (no se usa en
embarazo). Para revertir su efecto adems de suspender la administracin puede
usarse vitamina K y, en casos de urgencia por sangrado, plasma fresco congelado.
5.Heparina
La heparina no fraccionada activa a la antitrombina III, inhibiendo al factor X y a la

Trombina. La anticoagulacin es inmediata, y se usa en infusin (dosis habitual 80 U/kg

bolo, luego 18/kg/hr.); prolonga el TTPA, que sirve para monitorizar el tratamiento (se
busca 1,5-2 veces el basal). Para revertir el efecto adems de suspender su
administracin se usa Sulfato de Protamina (1mg. neutraliza 100 unidades de heparina
aprox.). Un efecto adverso infrecuente es la trombocitopenia inducida por heparina,
que, paradojalmente, predispone a trombosis, y es indicacin de suspender la terapia.
El uso crnico puede producir osteoporosis.
Las heparinas de bajo peso molecular en general no se monitorizan dado su efecto
predecible y estable, pero puede hacerse con niveles de anti-factor Xa. Existen varias
presentaciones (ej. enoxaparina, dalteparina, etc.). Tienen vida media ms larga, y
pueden darse en 1 dosis al da subcutnea (ej. 1,5 mg/kg al da de enoxaparina).
Tienen excrecin renal predominante y en general no se usan en IRC. La reversin con
protamina es mala. Producen menos trombocitopenia y osteoporosis.
6.- Inhibidores Adquiridos de Factores de la Coagulacin: Se ven
predominantemente en adultos mayores (60 aos promedio), pero puede verse
postparto. Afectan a factores especficos (factor VIII el ms frecuente). 50% son
primarios, el resto por enfermedades autoinmunes, neoplasias, etc. La hemartrosis es
rara; ocurre sangrado en tejidos blandos, tracto gastrointestinal, urinario, y piel. En el
laboratorio hay TTPA aumentado, con TP y TT normales. La anomala no corrige con
plasma normal. El diagnstico especfico y el tratamiento son de especialista, y
comprende reemplazo del factor afectado, e inmunosupresin.

COAGULOPATAS CONGNITAS (HEMOFILIAS,

VON WILLEBRAND)
INTRODUCCIN
Las alteraciones de la hemostasia se manifiestan de distinta manera dependiendo si se
altera la hemostasia 1ria (plaquetas, endotelio y la relacin entre ambos) o hemostasia
2ria (cascada coagulacin). Orientan a que este defecto es hereditario, sntomas de
larga data y antecedentes familiares.
Caracterstica clnica
Hemostasia 1ria
Hemostasia 2ria
Profundo en tejidos
Sitio de sangrado
Muco cutneo
blandos
Sangrado por cortes
S
En gral. no
pequeos
Petequias
S
No
Equimosis
Pequea, superficial
Grandes, palpables
Hemartrosis, hematoma
Raro
Comn
muscular,
Sangrado despus de qx.
Inmediato, leve
Retardado, severo
Recordar: Tiempo de protrombina (TP): evala la va extrnseca (II, V, VII y X)
Tiempo Tromboplastina Parcial Activada (TTPA): evalua via intrinseca (VIII,
IX, XI, XII)
HEMOFILIA
Epidemiologa: Es poco frecuente 1/10.000 hombres dficit FVIII y 1/100.000 hombres
dficit FIX.
Etiologa: Dficit de factor VIII (tipo A) o factor IX (Tipo B) ambos ligados al
cromosoma X. El dficit de otros factores de la coagulacin es raro.
Presentacin clnica: Dependiendo de la magnitud del dficit manifestaciones
clnicas y precocidad del diagnstico. Se pueden manifestar al nacer con
cefalohematoma extenso. Tpicamente se presentan con dolor y hemartrosis en
articulaciones que soportan peso. Se pueden manifestar con sangrado urogenital. El

10

sangrado es lento y puede persistir por semanas. Esto da origen a hematomas

profundos que pueden producir sntomas por compresin (sndrome compartimental,
dao isqumico de nervios) y se pueden calcificar. La hemartrosis produce osteoartritis
y anquilosis de la articulacin.
Gravedad de los sntoma segn % de factor de la coagulacin.
Graved FVIII o FIX (%)
Hemorragia
ad
Grave
<1
Espontnea, requieren tto. precoz o
incluso preventivo.
Hemofili Moderad 1 4
Grave ante Qx menor y escasa ante
a
a
trauma menor.
Leve
5 25
En Qx o trauma menor, pueden estar no
diagnosticados.
Diagnstico: TTPK prolongado y el resto de los exmenes normales. Hemofilia A y B
son indistinguibles por lo que se deben realizar exmenes especficos para
diferenciarlas
Manejo: Pctes. deben conocer sntomas que indiquen probable sangrado. No deben
usar AAS.
Reponer FVIII y FIX: Crioprecipitado o Liofilizado recombinante.
Gua de reemplazo en hemofilia A cada 12 hrs, hemofilia B cada 24 h.
Los valores sugeridos se indican asumiendo que el paciente llega con cero % de factor.
Clnica
Nivel
Dosis
Nivel
Dosis
deseado
deseado
Hemofilia A Hemofili
Hemofilia
Hemofilia
aA
B
B
SangradoLeve
30%
15 U/Kg
25%
25 U/Kg
SangradoMayor
50%
25 U/Kg
50%
50 U/Kg
Lesin
con 80%
40 U/Kg
Mas 50%
Mas
50
Riesgo Vital
U/Kg
Enfermedad de von Willebrand (EvW)
Definicin: enfermedad hereditaria de la hemostasia primaria, generalmente
autosmica dominante causada por disminucin cuantitativa o funcional del FvW que
produce defecto de la adhesin plaquetaria.
Epidemiologa: la EvW es la enfermedad de la hemostasia hereditaria ms frecuente
1 en 100 500.
Etiologa: el FvW es una glicoprotena plasmtica multimrica, sintetizada en clulas
endoteliales y megacariocitos. Cumple 2 funciones principales: facilita la adhesin de
las plaquetas al subendotelio y sirve como carrier al FVIII. Existen distintos tipos de
EvW, todos salvo el tipo III son heredados como rasgo autosmico dominante; con un
alelo alterado.
Tipos de EvW.
Tipo 1 Dficit cuantitativo parcial de FvW (Chile >90%)
Tipo 2 Alteracin cualitativa del FvW (determinable por western blot)
2A: Disminucin de multmeros de alto y mediano peso molecular
(PM)
2B: Aumento de la interaccin FvW plaqueta, con disminucin
de multmeros de alto PM
2N: Disminucin de la interaccin de FvW con FVIIIc lo que lleva a
dficit de FVIIIc en plasma (hemofilia de mujeres)
Tipo 3 Dficit cuantitativo casi completo con baja concomitante de
FVIIIc.

11

Presentacin clnica: Hemorragias mucocutaneas de gravedad variable. Lo ms

frecuente; epistaxis, equimosis,menorragia,hemorragias periparto, hemorragias por
trauma menor o post qx.
Diagnstico: se sospecha con tiempo de sangra prolongado. Habitualmente
presentan recuento normal de plaquetas (salvo en el tipo 2B), disminucin de FvW
plasmtico (FvW: Ag), disminucin de su actividad medida por coactivacin con
ristocetina (FvW:CoRis) y disminucin del FVIIIc (en tipo 2N y 3). Se puede realizar
analisis de multimeros de FvW por westen blott.
Manejo: evaluar la gravedad de la enfermedad porque no siempre es necesario tratar.
En mujeres con menorragia usar ACO. Si qx. o trauma mayor: concentrado de FVIII rico
en FvW, crioprecipitado, desmopresina ( 0,3 mg/ kg en 50 ml SF, ev en 30 min)
produce aumento de la liberacin de FvW sirve en el tipo I o acido tranexamico (25
50 mg/kg/d vo o ev) inhibe la fibrinolisis, est contraindicado en hematuria.

COAGULOPATIA CONGENITA SANGRANTE

(HEMOFILIAS, VON WILLEBRAND) II
Las manifestaciones se inician a temprana edad, con o sin historia familiar. Pueden
sugerir defecto de la hemostasia primaria, por sangrado mucocutneo, petequias y
equmosis (desrdenes purpricos) o de la hemostasia secundaria, con sangrado en
tejidos blandos, msculo y/o articulaciones. Sumando hemofilia A (FVIII), B (FIX), y
Enf. De Von Willebrand (la ms frecuente de todas, FvW), quedan comprendidos el 97%
de los pacientes con deficiencia de factores de coagulacin. La falta de factores VII, XI
y XIII da sangrado variable; el resto no se expresa en clnica.
HEMOSTASIA PRIMARIA:
La Enfermedad de Von Willebrand est presente en el 1% de la poblacin. La mayora
tiene fenotipo leve y no busca atencin mdica (ej. hipermenorrea, sangrado por
procedimientos dentales); sin embargo, hay varios subtipos, y uno de ellos determina
disminucin del factor VIII, imitando a la Hemofilia A. Excepto en este ltimo caso, no
se alteran las pruebas de coagulacin. El diagnstico es con ensayos especficos
(ej.agregacin con ristocetina), y su tratamiento puede ser con Desmopresina o
preparados de FvW.
Las alteraciones plaquetarias son infrecuentes. Se usa el recuento plaquetario para
pesquisar trombocitopenia; se clasifican segn la morfologa plaquetaria, y puede
formar parte de un sndrome, con anomalas en otros rganos (ej. Ausencia de radio).
Los defectos congnitos cualitativos de las plaquetas son muy raros (ej. Sd. Bernard
Soulier, Glanzman, etc.).
HEMOSTASIA SECUNDARIA:
La hemofilia tiene herencia ligada al X (mujeres portadoras). 1/3 de los pacientes no
tiene antecedente familiar. Como screening se realizan pruebas de coagulacin
(Tiempo de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada); En Hemofilia
est prolongado el TTPA, con TP normal. La prolongacin debe corregirse con plasma
normal (si no, orienta a inhibidor de la coagulacin).
Es ms frecuente el dficit de factor VIII (80%, Hemofilia A) que de IX (20%, B). Puede
medirse actividad del factor deficitario, que se relaciona con magnitud del trauma que
provoca sangrado, y con edad al diagnstico:
Severa (<1%, sangrado espontneo). Puede expresarse en el perodo neonatal (ej.por
trauma obsttrico). Si no hay sospecha por antecedentes, la mayor parte se
diagnostica cerca del ao de vida.
Moderada (1-5%) y Leve (>5%, sangrado con trauma o ciruga). Pueden pasar ms
tiempo sin diagnstico; est reportado incluso en adultos mayores (muy raro).

12

La hemofilia se trata con reemplazo de los factores de la coagulacin, ya sea en forma

continua o a demanda, a travs de transfusin de productos sanguneos, como Plasma
Fresco o Crioprecipitado; existen otros ms purificados (ej. FVIII recombinante). El
manejo debe ser multidisciplinario para prevencin de complicaciones (ej. artropata).

CONCEPTOS GENERALES DE ETAPIFICACION,

QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
ETAPIFICACIN
La primera prioridad en el manejo del paciente oncolgico luego del diagnstico es
definir la extensin de la enfermedad, dado que la durabilidad de la enfermedad
generalmente es inversamente proporcional a la carga y diseminacin tumoral.
Para la gran mayora de los cnceres el proceso de evaluacin de la extensin tumoral
se lleva a cabo mediante exmenes no invasivos e invasivos. Se distinguen 2 tipos de
etapificacin:
Clnica: basada en exmen fsico y exmenes imagenolgicos. Actualmente el TAC y/o
RMN son de uso comn respecto de otros exmenes como radiografa de trax.
Cintigrama seo para evaluacin de compromiso metstasico por tumores de patrn
blstico (ej. prstata), RMN para tumores con patrn clstico o mixto (ej. mieloma).
Compromiso a distancia por linfoma evaluado por TAC o PET.
Patolgica: basada en informacin obtenida en ciruga (palpacin, reseccin de
linfonodos regionales y/o tejido adyacente al tumor) e inspeccin y biopsia de tejidos
frecuentemente involucrados como rganos blanco de diseminacin segn el tipo de
tumor.
De lo anterior se puede definir la extensin como localizada (extensin fuera del
rgano de origen a sitios regionales pero no a distancia) o metastsica (sitios a
distancia).
El sistema ms comnmente usado para etapificacin es el TNM (tumor, nodos,
metstasis) codificado por la Internacional Union Againt Cancer y el American Joint
Committee on Cancer (AJCC). El sistema TNM es un sistema de orientacin en base a
diseminacin anatmica que categoriza los tumores en base al tamao del tumor
primario (T1-4), compromiso de linfonodos (N0: ausencia, N1 o ms: nmero segn
tipo de tumor) y metstasis (M0: ausencia, M1: metstasis a distancia). Existen otros
sistemas de clasificacin usados comnmente para cncer de colon (Dukes),
ginecolgicos (FIGO) y linfomas (Ann Harbor Staging System).
Existen otros tumores (ej. leucemias y linfomas) que se encuentran altamente
diseminados al momento del diagnstico y tampoco se diseminan de la misma forma
que los tumores slidos. Existen otros factores pronsticos para estos ltimos.
Actualmente se identifican variables biolgicas con implicancias pronsticas en
distintos tipos de cncer. Expresin de oncogenes especficos, genes de resistencia a
drogas, genes relacionados con apoptosis y los involucrados en metstasis son factores
que definen respuesta a tratamiento y pronstico. La presencia de ciertas
anormalidades citogenticas especficas para ciertos tipos tumorales tambin
condiciona pronstico. Tumores con mayor fraccin de crecimiento, evaluada mediante
la expresin de factores de crecimiento, se comportan de manera ms agresiva que en
ausencia de stos.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia puede ser usada en el tratamiento del cncer clnicamente activo,
tanto con intencin curativa como paliativa. Cumple mltiples roles, pudiendo ser
usada en el tratamiento de un tumor primario localizado luego de la falla de la ciruga o
la radioterapia, dentro del tratamiento multimodal (radiosensibilizador) de un tumor
localizado o usado en forma adyuvante a otros tratamientos para el control de la
enfermedad a distancia.

13

Las drogas usadas en quimioterapia son usadas en mltiples tipos de esquemas y dosis
distintos, segn la intencin y el tipo tumoral. Usada en dosis convencionales la
quimioterapia tiene efectos secundarios agudos reversibles que consisten
principalmente en mielosupresin con o sin sntomas gastrointestinales (nuseas)
fcilmente manejables. Usada en altas dosis se asocia a complicaciones
potencialmente letales.
El fundamento biolgico de la quimioterapia se basa principalmente en la interaccin
de la droga con un blanco bioqumico involucrado en el ciclo celular, pudiendo ser
reparado el dao en puntos de chequeos previos a la fase S del ciclo. La interaccin de
la droga genera o es seal para el inicio de una cascada de seales posteriores que
gatillan una fase de ejecucin donde mltiples enzimas y reguladores del ciclo
celular son activados, siendo finalmente efectivas las que activan distintas vas de
apoptosis mediante transduccin de seales.
Existen distintos subgrupos de drogas antineoplsicas clasificados segn su
mecanismo especfico de accin.
RADIOTERAPIA
La radioterapia es una forma fsica de tratamiento que daa tejidos en su trayecto. En
el tejido blanco, donde se concentra la mayor cantidad de radiacin aplicada, produce
dao en el DNA (quiebres en 1 o ambas hebras) y genera radicales libres. El dao por
radiacin es dependiente de oxgeno, de manera que las clulas hipxicas tienen
mayor resistencia a la radiacin. Puede ser usada en tratamiento con intencin
curativa o paliativa.
Los principales determinantes del tratamiento son: el sitio de tratamiento, dosis total,
nmero de fracciones y el tiempo total en que se entrega la dosis.
La radiacin se puede aplicar de tres formas:
Teleterapia: con rayos de radiacin generados a distancia apuntando al tumor.
Braquiterapia: con fuentes de radiacin encapsuladas implantadas directamente o
adyacente al tumor.
Sistmica: en forma de radionclidos apuntando a un sitio tumoral (ej. I131).
La teleterapia es la forma ms usada. El tratamiento se planea en base al uso de un
simulador con los campos de tratamiento diseados para acomodarse a las
caractersticas anatmicas especficas de cada paciente. Tcnicas como la radioterapia
conformacional o el IMRT (radioterapia modulada por intensidad) permiten entregar
una mayor dosis al tumor con menores dosis a tejido sano y menores tasas de efectos
secundarios.
Los efectos secundarios de la radiacin se comprenden principalmente segn la regin
donde se aplica; existen efectos sistmicos como las nuseas y vmitos, fatiga y
anorexia. Toxicidades agudas incluyen principalmente mucositis, eritema cutneo
(radiodermitis) y toxicidad a mdula sea.
Las toxicidades crnicas son mltiples segn el rgano involucrado:
Sistema Nervioso Central: parestesias al flectar cuello (signo de Lhermitte),
encefalopata leve, cambios neurolgicos focales, leucoencefalopata, mielitis
transversa.
Piel: Eritema, descamacin seca, descamacin hmeda, hiperpigmentacin.
Corazn y vasos: acelera desarrollo de enfermedad coronaria, pericarditis constrictiva.
Pulmones: neumonitis por radiacin.
Tracto digestivo: diarrea, dolor abdominal, malabsorcin, obstruccin, formacin de
fstulas, reas de estenosis.
Vejiga: disminucin de tamao, fibrosis intersticial, telangiectasia, ulceracin,
hematuria.
Testculos y ovarios: esterilizacin
Induccin de segundas neoplasias

14

HIPERCALCEMIA
DEFINICIN
Se define como hipercalcemia un valor de calcio elevado por sobre valores normales
para laboratorio, se considera como normal un valor de hasta 10.5 mg/dL. El calcio
circula unido a protenas (40%), en forma aninica (9%) o en forma ionizada (50%),
siendo esta ltima la forma que tiene mayor importancia para las funciones del calcio
en el organismo.
EPIDEMIOLOGA
El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias representan la causa del 90% de las
hipercalcemias, siendo ms comn el hiperparatiroidismo primario en pacientes
ambulatorios y las neoplasias en los pacientes hospitalizados.
ETIOLOGA
Las causas de hipercalcemia pueden agruparse en:
Asociadas a Paratiroides: hiperparatiroidismo primario, tratamiento con Litio,
hipercalcemia familiar hipocalciurica.
Asociada a Neoplasias: tumores slidos y oncohematolgicos (mltiples mecanismos
involucrados)
Relacionadas con Vitamina D: Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas,
intoxicacin por vitamina D, hipercalcemia idioptica de la infancia.
Alto recambio seo: hipertiroidismo, inmovilizacin, tiazidas, intoxicacin por Vitamina
A.
Asociada a Falla Renal: hiperparatiroidismo secundario severo, intoxicacin por
Aluminio, Sndrome de leche lcalis.
PRESENTACIN CLNICA
La presencia y severidad de los sntomas van en funcin del grado de hipercalcemia y
de la severidad de instalacin de sta.
Sistema Nervioso Central: confusin, letargia, psicosis, coma
Gastrointestinales: constipacin, anorexia, pancreatitis
Renal: nefrolitiasis, falla renal aguda, diabetes inspida, acidosis tubular renal distal
Cardacas: disminucin del intervalo QT, ensanchamiento del intervalo PR y QRS,
aplanamiento de la onda T, bloqueo AV, paro cardaco
DIAGNSTICO
El diagnstico de hipercalcemia se basa en la determinacin de la calcemia y su
correccin con la albmina srica, de manera de descartar una pseudohipercalcemia
por hemoconcentracin o aumento de las protenas plasmticas.
Luego: determinacin de PTH mediante inmunoensayo para distinguir entre causas
mayores, en caso de PTH baja pedir anlisis de protena relacionada con PTH (PTHrP)
en bsqueda de hipercalcemia tumoral por mecanismo humoral.
Tomar en cuenta el estado clnico del paciente: hipercalcemia por hiperparatiroidismo
primario suele ser asintomtica, mientras que hipercalcemia tumoral se da en contexto
de tumor con claras manifestaciones clnicas en la mayora de los casos.
Evaluacin de otras causas (10% del total) a travs de determinacin de metabolitos
de vitamina D, evaluacin de funcin renal, bsqueda de tumor primario oculto
(exmenes de imagen) o sarcoidosis u otras enfermedades granulomatosas. Historia
clnica en bsqueda de intoxicaciones.
MANEJO INICIAL
Exmenes: calcio inico, albmina, fosfemia, funcin renal.

15

Hidratacin agresiva mediante SF 0.9% (250 mL/hr. ev) para inducir calciuresis, una
vez resuelto dficit de volumen agregar Furosemida (20 40 mg ev. c/ 2 a 4 hrs.)
para mantener euvolemia.
Inhibir resorcin sea mediante bifosfonatos: zolendronato 4 mg. ev en 15 min. O
pamidronato 60 -90 mg. ev infundido en 4 hrs. Comienza su accin en 1 a 2 das.
En casos severos administrar calcitonina 4 U/kg. ev cada 12 hrs. por 4 dosis.
Taquifilaxis si usada ms de 2 a 3 das.
Si hipercalcemia por linfoma o enfermedades granulomatosas corticoides ev (ej.
Prednisona 20 40 mg).
Considerar dilisis en casos refractarios o asociados a falla renal

INTERACCION DE DROGAS Y ANTICOAGULANTES

ORALES
Los cumarnicos o antagonistas de vitamina K han sido el pilar fundamental de la
terapia anticoagulante por ms de 50 aos, siendo utilizados actualmente en mltiples
condiciones clnicas con eficacia probada.
Su uso en la prctica clnica es difcil por varias razones:
Tienen una pequea estrecha ventana teraputica
Tienen una gran variabilidad en la respuesta a una dosis dada entre individuos
Estn sujetos a interacciones con distintas drogas y elementos de la dieta
Tienen un laboratorio de control difcil de estandarizar
Dificultades en dosificacin dada maladherencia o mala comunicacin entre paciente y
mdico.
Su mecanismo de accin es mediante la interferencia en la interconversin de la
vitamina K con su 2,3 epxido (Vitamina K epxido), interfiriendo as con la carboxilacin de los factores de la coagulacin dependientes de vitamina K: II, VII, IX,
X. Tambin requieren de este proceso la protena C y S, por lo que su bloqueo inicial
puede tener un efecto procoagulante.
Distintas drogas y factores de la dieta tienen efectos sobre el tratamiento
anticoagulante con warfarina, pudiendo potenciar o inhibir el efecto de ste. Lo
anterior mediante una gran variedad de mecanismos distintos que logran potenciar o
inhibir el efecto de la warfarina sea a nivel de su eliminacin, sea a nivel de la
disponibilidad de vitamina K, de distintas formas de interaccin con la warfarina o
disminuyendo o aumentando su eliminacin. Las principales drogas y factores de la
dieta con interacciones documentadas con warfarina se describen en la siguiente tabla:
Table 2Drug and Food Interactions
Evidence and Direction of Interaction*
Level
of Potentiation
Evidence
I
Alcohol (if concomitant
liver disease)
amiodarone
anabolic
steroids,
cimetidine, clofibrate,
cotrimoxazole
erythromycin,
fluconazole,
isoniazid
(600 mg
daily),
metronidazole,
miconazole,
omeprazole,
phenylbutazone,

With Warfarin by Level of Supporting

Inhibition

No Effect

Barbiturates,
carbamazepine,
chlordiazepoxide,
cholestyramine,
griseofulvin,
nafcillin, rifampin,
sucralfate,
high
vitamin K content
foods/enteral
feeds,
large
amounts
of
avocado

Alcohol, antacids,
atenolol,
bumetadine,
enoxacin,
famotidine,
fluoxetine,
ketorolac,
metoprolol,
naproxen,
nizatidine,
psyllium,
ranitidine

16

piroxicam, propafenone,
propranolol,
sulfinpyrazone(biphasic
with later inhibition)

II

III

IV

Acetaminophen, chloral
hydrate,
ciprofloxacin,
dextropropoxyphene,
disulfiram, itraconazole,
quinidine,
phenytoin (biphasic with
later
inhibition),
tamoxifen,
tetracycline,
flu vaccine
Acetylsalicylic
acid,
disopyramide,
fluorouracil,
ifosphamide,
ketoprofen, lovastatin,
metozalone,
moricizine,
nalidixic
acid,
norfloxacin, ofloxacin,
propoxyphene, sulindac,
tolmetin,
topical salicylates
Cefamandole, cefazolin,
gemfibrozil,
heparin, indomethacin,
sulfisoxazole

Dicloxacillin

Ibuprofen,
ketoconazole

Azathioprine,
cyclosporine,
etretinate,
trazodone

Diltiazem tobacco
vancomycin

*Italics indicates those drugs that have supporting level I evidence from both patients
and volunteers.
In a small number of volunteer subjects, an inhibitory drug interaction occurred.
Level II evidence of potentiation in patients.

LEUCEMIA LINFOBLSTICA CRNICA

INTRODUCCIN
Corresponde a un trastorno linfoproliferativo crnico. Se debe comprender como una
forma de presentacin diferente de linfoma no hodgkin, pues en la clasificacin OMS, la
LLC se comprende como la misma enfermedad que el linfoma linfoctico de clulas
pequenas. Es la leucemia ms frecuente en pases occidentales, con incidencias
15/100.000.
CLNICA
La edad promedio es de 70 aos, pero puede presentarse en amplio rango de edades
al diagnstico. Afecta 1.7 veces ms frecuentemente a hombres. No se reconocen
factores de riesgo conocidos.
Asintomticos (25%): hallazgo en exmenes de rutina

17

Sntomas B (5-10%)
Adenopatas (85%), esplenomegalia (50%), hpatomegalia (15%).
Puede comprometer cualquier ocupacin normal de linfocitos (ej: anillo de Waldeyer)
Piel: cutis de leucemia, infecciones, equimosis, pnfigo paraneoplsico, etc (<5%)
Glomerolonefritis membranoproliferativa: descrito como fenmeno paraneoplsico
PTI secundario
LABORATORIO
El hemograma puede mostrar leucocitosis >100.000 (30%) por linfocitosis, anemia
(30%) y trombopenia (15%). Debe solicitarse TAC de cuerpo para evaluar masas
sugerentes de acumulaciones linfocotarias. La biospia de MO no es necesaria para el
diagnstico, pero aporta datos pronsticos. En LLC >30% de clulas son linfoblastos y
linfocitos. Coombs puede ser positivo hasta 35%, con anemia hemoltica autoinmune
hasta 10%
Diagnstico: sospecha frente a leucocitosis absoluta de causa no reactiva sostenida en
el tiempo (no definido cuanto). Criterios:
Linfocitosis absoluta >10.000 (>5.000 si citogentica accesible)
MO normal o hiperplsica, con >30% de clulas de serie linfocitaria
Si linfocitosis >5.000 y <10.000, inmunofenotipo compatible
PRONSTICO
Se considera una enfermedad incurable, en general de larga sobrevida espontanea (10
a).
TRATAMIENTO
Se ofrece a pacientes con alta carga tumoral, sntomas B, con infecciones a repeticin
o enfermedad avanzada. Dado el mal pronstico, pero con larga sobrevida, se sugiere
que pacientes que requieran tratamiento, se sometan a protocolos experimentales.
Tratamiento curativo: no existe
Tratamiento de control: quimioterapia a base de anlogos de purinas
(fludarabina), solo o combinado con Rituximab y/o Ciclofosfamida. La eleccin del
esquema depende de las condiciones del paciente y de la experiencia local.

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

INTRODUCCIN
Corresponde a la proliferacin descontrolada de la clula madre mielgena o de
progenitores de neutrfilos, perteneciendo as al grupo de los desrdenes
mieloproliferativos crnicos. Se caracteriza especialmente por distinguirse la
translocacin (9:22) llamada Cromosoma Philadelphia (cPh). Tiene una incidencia de 12/100.000 al ao.
FACTORES DE RIESGO
Exposicin a radiacin ionizante.
CLNICA
Paciente promedio de 50 aos al diagnstico, discretamente ms frecuente en
hombres. La enfermedad tiene 3 fases: la primera es crnica con proliferacin de
neutrfilos (tambin eosinfilos y basfilos) de manera relativamente controlada y es
donde est el 85% de los pacientes al momento del diagnstico; la fase acelerada
cuando la produccin granuloctica se hace de difcil manejo con mielosupresores; por
ltimo la fase blstica, en que se produce una crisis de produccin de blastos de
escasa diferenciacin, llevando a una leucemia aguda. La fase crnica adems se
caracteriza por leucocitosis significativa con desviacin a izquierda.

18

Asintomticos (20-50%): hallazgo en exmenes de rutina

CEG, fatigabilidad, sudoracin y baja de peso
Signos de insuficiencia medular: principalmente sangrados y equimosis por disfuncin
plaquetaria
Esplenomegalia, hpatomegalia y adenopatas. Pueden ser dolorosas por crecimiento
acelerado y/o infartos
Mielofibrosis variable y diferentes grados de hematopoyesis extramedular
Artritis gotosa por sobreproduccin de cido rico
LABORATORIO
El hemograma puede mostrar leucocitosis >100.000 (60%) con desviacin izquierda,
anemia (50%) y trombocitosis (20%, rangos: 600.000 700.000). Ocasionalmente
tambin monocitosis. El aspirado de MO suele no ser caracterstico. Se puede
determinar la actividad de FA leucocitaria, que estara disminuida a diferencia de
infecciones.
DIAGNSTICO
Requiere necesariamente de 3 pilares: en clnica compatible, hemograma
caracterstico y demostracin de cPh por tcnicas moleculares o alguno de sus
productos.
FASES
Fase acelerada: 10-19% blastos perifricos o en MO, basofilos perifricos 20%,
plaquetas <100,000 sin tto o
>1,000,000 con tto, esplenomegalia progresiva,
leucocitosis perifrica en aumento refractaria a tratamiento, nueva alteracin
citogentica pese a tratamiento
Fase blstica: >20% blastos perifricos o >30% blastos en MO; cloromas, sd. Sweet.
PRONSTICO
Normalmente se describe sin tratamiento, sobrevida media de 3-5 a en fase crnica, 18
meses en fase acelerada y 6 meses en crisis blstica. En crisis blstica aumenta al
doble con tratamiento. Factores independientes de mal pronstico son: >50% blastos
al diagnstico, ciertas alteraciones citogenticas (cPh es buen pg). Hay varios scores,
siendo el de Sokal el ms usado, que determina el pg segn el tamano del bazo, el %
de blastos y el recuento plaquetario.
TRATAMIENTO
Depende de la fase de la enfermedad y de las caractersticas del paciente. En general
hay 3 principios:
Tratamiento curativo: transplante alognico de mdula sea (TMO)
Tratamiento de control: inhibidores de tirosin kinasa (imatinib), de eleccin en fase
crnica o acelerada inicial
Tratamiento paliativo: quimioterapia mieloablativas

LINFOMAS
INTRODUCCIN
Corresponden a transformaciones neoplsicas de clulas precursoras de linfocitos, en
tejidos donde reciden normalmente estos, principalmente ganglios linfticos. Se
distinguen 2 tipos principales, que corresponden escencialmente a enfermedades
distintas: Linfoma de Hodgkin (LH) y Linfoma de No Hodgkin (LNH).
1. LINFOMA NO HODGKIN:
Incluye varias enfermedades malignas linfoproliferativas de comportamiento,
tratamiento y pronstico distinto. En general la incidencia aumenta con la edad, con

19

peak 50-70 aos. Hombres > mujeres. Causa 5% muerte por cncer. Ha habido
aumento en la incidencia en pacientes jvenes, en relacin con SIDA.
Patogenia:
- Agentes infecciosos: H.pilory: linfoma gstrico, EBV: linfoma de Burkitt; HTLV1:
linfoma de clulas T del adulto; Virus simiano 40 (SV40) 40% de LNH; VHC; Herpes 8:
Linfomas de efusin y Enf Castelmann. Borrelia bergdorferi.
- Inmudeficiencia: Sd. Wiscott-Aldridge, Sd. Linfoproliferativo por EBV asociado a
cromosoma X, Sd Duncan. VIH el riesgo es 90-100 veces mayor. En post-transplantados
25-50 veces.
- Enfermedades Autoinmunes: Sd. Sjrgen, LES, AR, Tiroiditis de Hashimoto y
enfermedad celaca promueven el desarrollo de tejido linfoide asociado a mucosas
(MALT) y aumento del riesgo de LNH de clulas B.
- Agentes qumicos y fsicos: radiaciones intensas y QMT (agentes alquilantes).
Clasificacin:
- La WHO las clasifica segn origen: Clulas B o Clulas T y para cada uno, los separa
como originados de clulas precursoras o clulas maduras. As se distinguen en total
27 tipos de LNH
- La OMS/REAL segn agresividad: indolentes de clulas B, indolentes de clulas T,
agresivos y altamente agresivos, lo que lleva a los 27 tipos anteriores a grupos de
comportamiento similar para optimizar desiciones de manejo y pronstico.
Clnica:
Adenopatas (66%) y Sntomas B (40%), ms frecuentes en agresivos y en
compromiso extranodal y heptico.
Compromiso extranodal (25% inicial hasta 50% al final), ms comn es el tracto
GI y luego piel.
Compromiso de MO (30-50%), ms comn en indolentes.
Masa mediastnica (20%)
Compromiso de anillo de Waldeyer
Linfoma del SNC primario (1%), comnmente compromete ojo.
Otros: ascitis quilosa, hepatomegalia, compromiso periorbitario, compromiso de
testculos, rion, y hueso (agresivos),
Complicaciones: Compresin ME, Taponamiento, Hipercalcemia, Meningitis
linfomatosa y/o masa en SNC, Sd. de hiperviscosidad , hemlisis AI severa y/o PTI,
hiperuricemia y sd lisis tumoral. Sd vena cava superior o inferior.
Laboratorio:
Hemograma completo: alterado 50% casos; ocasionalmente leucemizacin (LLC)
Funcin heptica y renal, LDH, albmina, Calcio, ELP y ac rico, EFP plasmticas,
buscar VIH, VHC, VHB
Marcadores tumorales: -2 microglobulina y LDH
Estudio inmunolgico y molecular: citometra de flujo, inmunofenotipo y
citogentica.
Imgenes: Rx de trax, TAC Abdomen y pelvis
Si sntomas neurolgicos: RM cerebro, siempre en inmunosupresin.
Estudio seo slo a sintomticos. Lesiones osteolticas en no hodgkin,
osteoblasticas en LH.
PET: buena herramienta de evaluacin de agresividad y respuesta a tratamiento.
PET/CT mejor an.
Pronstico: score IPI (international prognostic index) en agresivos y FLIPI para
folicualres y del manto: de acuerdo a edad, LDH, performance status, etapa Ann Arbor,
anemia y sitios extranodales. Linfocitos > 1000.
Tratamiento: segn agresividad...

20

- Indolentes: QMT estndar suele no ser curativa. La mayora tiene buen pronstico y
sobrevida media de 9 aos. Rituximab es efectivo como tratamiento inicial. Transplante
de MO alognico o autlogo.
- Linfoma del manto: QMT (CHOP), sobrevida media de 3 aos. Eventualmente con
Rituximab.
- Agresivos: RDT si localizados, QMT (CHOP), Rituximab. QMT en altas dosis ms
transplante autlogo de stem-cells.
- Altamente agresivos: QMT intensiva sola o junto con transplante autlogo.
Alentuzumab (anti CD52).
- Linfomas extranodales: se tratan como locales agresivos.
2. LINFOMA DE HODGKIN:
Se caracteriza por clulas de Reed-Sternberg. La mayora de origen B. Incidencia de 2,7
por 100000 hab/ao.
Patogenia: mutaciones o desbalances cromosmicos que llevan a expansin clonal de
una clula . Activacin de NfkB e inactivacin de FAS.
Factores de riesgo: neoplasias, uso de QMT y RDT, inmunosupresin, VIH, historia
familiar
Clasificacin (REAL)
1. Clsico LH: Esclerosis nodular (70%), Celularidad mixta, Rico en linfocitos,
Deplecin linfoctica)
2. No clsico: LH predominio linfocitario nodular
Clnica:
Ademopata no dolorosa (70%), usualmente cervical o supraclavicular. Buscar en
mediastino (60%)
Sntomas B
Dolor inducido por alcohol
Prurito (15%).
Otros: Sd Vena cava superior, Sd nefrtico por cambios mnimos (paraneoplasico).
Fiebre de Pel-Ebstein, sntomas neurologicos paraneoplasicos (corea, encefalitis
limbica). Hipercalcemia (por aumento de VitD)
Estudio y Diagnstico: el diagnstico se hace con biopsia de tejido compatible
- TAC de trax, abdomen y pelvis.
- Imgenes de cuello
- Biopsia de MO si sntomas B, estado avanzado o citopenias
- Hemograma y VHS (eosinofilia)
- Pruebas hepticas, funcin renal, FA, Calcio, Albumina
Etapificacin Ann Arbor: para LH como para LNH
- Etapa I: Compromiso de una regin ganglionar o un rgano extralinftico.
- Etapa II: Compromiso de 2 ms regiones ganglionares en el mismo lado del
diafragma o compromiso localizado de un rgano extralinftico y 1 ms regiones
ganglionares en el mismo lado del diafragma.
- Etapa III: Regiones ganglionares en ambos lados del diafragma, posiblemente con
compromiso local del bazo, sitio extranodal o ambos.
- Etapa IV: Compromiso de 1 ms rganos extranodales, como MO o hgado, con o
sin compromiso ganglionar.
Pronstico: score IPS segn: albumina baja, hombre, anemia, etapa IV, edad > 45, GB
> 15000, linfocitos < 600. Tener sntomas B independiente. Los de celularidad mixta y
deplecin linfocitaria tienen peor pronstico.
Tratamiento
- RDT en etapas tempranas (I y II)
- QMT asociada a RDT en etapas tempranas o sola en avanzadas (III y IV). Esquemas
ABVD o MOPP
- Rituximab en casos especficos

21

LISIS TUMORAL AGUDA

DEFINICIN
Entidad clnica caracterizada por varias combinaciones de hiperuricemia, hiperkalemia,
hiperfosfemia, acidosis lctica e hipocalcemia que resulta por destruccin masiva de
gran cantidad de clulas tumorales. Frecuentemente se desarrolla insuficiencia renal
aguda (IRA) como consecuencia de lo anterior.
EPIDEMIOLOGA
Se asocia principalmente al tratamiento del linfoma Burkitt, leucemia aguda
linfoblstica y otros linfomas de alto grado. Ha sido reportado tambin en casos de
neoplasias slidas (cncer de mama metasttico, pulmonar, seminoma, timoma,
rabdomiosarcoma). Generalmente ocurre durante o pronto despus de tratamiento con
quimioterapia (QMT) y/o radioterapia (1 a 5 das), aunque tambin puede ocurrir en
forma espontnea.
ETIOLOGA FISIOPATOLOGA
La destruccin celular produce elevacin de productos de excrecin y desbalances
metablicos. Se produce liberacin de electrolitos y otros desde el intracelular, dando
origen a hiperuricemia, hipercalemia e hiperfosfemia, a la que se suma hipocalcemia
por aumento del fsforo. En pH cido se produce formacin de cristales de cido rico
que precipitan en tbulos renales, cuya complicacin final es la insuficiencia renal
aguda.
PRESENTACIN CLNICA
Debe sospecharse en todo paciente con antecedente de una neoplasia (slida o
hematolgica) que desarrolla insuficiencia renal aguda. Las manifestaciones clnicas
derivan de las alteraciones metablicas:
Hiperkalemia: decaimiento, debilidad muscular, paresias o parlisis y cambios ECG
caractersticos. Aumenta el riesgo de arritmias ventriculares.
Hiperfosfemia e Hipocalcemia: compromiso de conciencia, debilidad muscular,
calambres, hiperreflexia, tetania. Particularmente la hiperfosfemia aumenta el
riesgo de taquicardia ventricular polimorfa y torsin de las puntas (QT
prolongado)
Hiperuricemia: nuseas, vmitos, oliguria anuria, coagulopata, hematuria.
Principal factor causal de la falla renal aguda propia del cuadro.
Insuficiencia Renal Aguda: oligo anuria, edema, acidosis metablica, compromiso
de conciencia.
DIAGNSTICO
Alto ndice de sospecha clnica en pacientes oncolgicos, especialmente en relacin a
tratamiento.
Rol fundamental de la evaluacin de laboratorio para determinar la existencia y
severidad de mltiples alteraciones metablica posibles: Funcin renal; Electrolitos
plasmticos (buscar hipercalemia y cloremia para calcular anion gap). Determinacin
de calcio y fsforo plasmticos. (buscar hiperfosfemia e hipocalcemia). Gases en
sangre arterial (buscar acidosis metablica por insuficiencia renal). Sedimento urinario
(fundamental bsqueda de causa de falla renal aguda). Electrolitos urinarios (clculo
de fraccin excretada de sodio para bsqueda de causa de IRA).
MANEJO
El pilar fundamental del manejo est en la prevencin del cuadro. Para ello se emplea 2
a 3 das previo al comienzo de la QMT: hidratacin, diurticos de asa, allopurinol e
introduccin gradual de la QMT.

22

Frente a un cuadro de lisis tumoral aguda el manejo inicial est centrado en la

correccin de la falla renal y los desrdenes metablicos en cuestin, considerando que
el paciente debe ser trasladado a una unidad de mediana complejidad a la brevedad
para monitorizacin continua. La IRA se corrige mediante hidratacin activa (3000
mL/da), alcalinizacin de la orina con bicarbonato de sodio y allopurinol ev. (200-400
mg/m2/d) para evitar la progresin. Tratamiento de la hipercalemia mediante:
gluconato de calcio (10%), insulina junto con suero glucosado, agonistas 2, considerar
hemodilisis (HD). Tratamiento de hiperfosfemia mediante reduccin de fsforo en la
dieta, considerar hidrxido de aluminio y eventual HD; el tratamiento de la
hiperfosfemia generalmente resuelve a su vez la hipocalcemia.
Monitorizacin y traslado a la brevedad a Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.

MANEJO DEL DOLOR CRONICO

Se define como dolor una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada
con una lesin tisular real o potencial o descrita en trminos de tal lesin. Importante
distinguirlo del sufrimiento, que es el impacto que el dolor genera en la esfera
emocional.
Cuando un dolor persiste por un perodo de tiempo mayor del requerido para que sane
la lesin que lo ocasion o cuando el dolor acompaa a una enfermedad de curso
crnico se caracteriza como dolor crnico.
La persistencia de algunos tipos de dolor determina cambios en la funcin neuronal
capaces de fijar patrones de facilitacin, sensibilizacin o memoria, los cules son los
responsables del paso a la cronicidad del dolor.
Se distinguen varios tipos de cuadros de dolor crnico, los cules tienen distintas
caractersticas en cunto a su fisiopatologa y tratamiento:
Sndrome miofacial y Fibromialgia
Lumbago
Dolor Neuroptico
Dolor asociado a SIDA
Dolor asociado a Cncer
Los pacientes con dolor oncolgico representan el 5% de la poblacin que padece
dolor.
Durante el curso de su enfermedad se presenta en el 60% de los pacientes con cncer,
siendo el 70 a 80% de ellos ocasionados por la enfermedad propiamente tal y el 20%
restante se debe a consecuencias de la terapia oncolgica mdica o quirrgica.
Se distinguen mltiples mecanismos de dolor en cncer:
Dolor visceral: invasin de vsceras por el tumor, distensin, infartos,
compresin.
Dolor somtico: msculo esqueltico, fracturas seas, metstasis,
contracturas, etc.
Dolor neurognico: irritacin, inflamacin, compresin o producto de una
desaferentacin.
Por alteraciones del sistema nervioso simptico: disminucin de flujo de los vasa
nervorum.
Sndromes paraneoplsicos: polimiositis, artritis, flebitis, osteopata hipertrfica.
En cncer curable es fundamental referirse al tratamiento curativo como pieza clave en
el manejo del dolor.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone una terapia escalonada para la
eleccin de analgsicos. Lo anterior basado en que los requerimientos analgsicos son
graduales a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Los analgsicos se van
incrementando en potencia hasta conseguir el alivio del dolor:
Nivel 1: No opiceo + coadyuvante
Nivel 2: Opiceo dbil + no opiceo + coadyuvante

23

 Nivel 3: Opiceo potente + no opiceo + coadyuvante

No opiceos: Paracetamol, aspirina, AINES.
Opiceos dbiles: codena, tramadol
Opiceos potentes: morfina, fentanyl, hidromorfona, meperidina, oxicodona y
metadona
Dentro del grupo de los coadyuvantes se distinguen:
Anticonvulsivantes, antidepresivos tricclicos y antagonistas NMDA en caso de dolor
neuroptico.
Neurolpticos: clorpromazina, haloperidol, risperidona u olanzapina en caso de
agitacin o disforia.
Ansiolticos en dolor neuroptico o disestesias.
Corticoides en dolor neuroptico.
Los pacientes oncolgicos y con dolor crnico en general responden de manera distinta
a los opiceos que los pacientes con dolor agudo, siendo menor el reporte de nuseas
y vmitos o depresin respiratoria.
Durante el tratamiento se observa con frecuencia un aumento en los requerimientos o
acortamiento en los intervalos de administracin de los opioides, lo anterior se conoce
como tolerancia. De desarrollarse sta la conducta adecuada es la rotacin de
opioides, suspendiendo la droga por una semana y posteriormente cambindola por
otra a dosis equivalente o por otra de accin prolongada. La rotacin de opioides evita
alcanzar efectos txicos o indeseables debido al incremento del opioide tolerado.
Siempre que se rota se debe comenzar con una dosis menor (75%) que la equivalente
dada la posibilidad de que no haya tolerancia cruzada.
Otras tcnicas que disminuyen los requerimientos de opiceos:
Balancear la analgesia: mediante el uso de esquemas sinrgicos con AINES y
coadyuvantes.
Administrar opiceos espinales
Desaferentacin qumica o mediante radiofrecuencia
Los principales efectos secundarios de los opioides en manejo de dolor crnico son:
Depresin respiratoria (0.07% clnicamente importante)
Retencin urinaria
Constipacin generalizada

NEUTROPENIA FEBRIL
INTRODUCCIN
La neutropenia en contexto de un paciente febril, se da principalmente en pacientes
oncolgicos, que dado un tratamiento con quimioterapia sufren bajas significativas de
sus defensas, especialmente de inmunidad celular, favoreciendo el desarrollo de
infecciones oportunistas.
DEFINICIN Y DIAGNSTICO
Requiere 2 condiciones.
1. Fiebre >38 en 2 ocasiones (separadas por 1 hora) >38.5 en una ocasin
2. Neutropenia absoluta severa (<500).
MICROBIOLOGA: depende de la epidemiologa local
Bacterias: los bacilos Gram (-) son hoy los ms frecuentes (E.coli, Klebsiella,
Enterobacter y Pseudomonas). Aumento progresivo de Gram (+)
Hongos: los hongos que ms afectan a estos pacientes son Candida y Aspergillus
(juntos 80%).
Virus: son infrecuentes como causa de NF, pero se describe a virus herpes (VHS) y
varicela zoster (VVZ), no asi CMV.
Parsitos: las parasitosis son muy rara vez causa de NF.

24

CLNICA
El paciente es usualmente un paciente oncolgico, en quimioterapia, que
caractersticamente lleva a la neutropenia en alrededor de 7 a 10 das. El paciente
generalmente no presenta sntomas de focalizacin infecciosa y en el caso de
presentarlo, suele ser oligosintomtico. Los sistemas ms frecuentemente afectados
son:
Piel: piodermias (ectima gangrenoso por P.aeruginosa), embolas spticas,
exantemas virales.
Sangre: bacteremias en relacin a mucositis y CVC (S.aureus y coag (-),
Enterobacterias)
Respiratorio: neumonas
Digestivo: mucositis, esofagitis, hepatitis, tiflitis
SNC: no!
LABORATORIO
No hay laboratorio especfico. Debe hacerse laboratorio para monitorizar el estado
interno general, parmetros infecciosos, hemocultivos y radiografa de trax. Si el
paciente tiene sntomas o signos que indiquen focalizacin, debe profundizarse el
estudio acorde a eso. En algunos centros se prefiere comenzar con Scanner de trax,
ya que en la mayora de los casos debe realizarse posteriormente.
CLASIFICACIN
Las NF pueden clasificarse segn el riesgo que tiene para el paciente y con la
oportunidad de hacerse el tratamiento va oral de manera ambulatoria. Sin embargo, lo
ms frecuente es asumir que todo paciente que presente NF es grave y debe tratarse
hospitalizado.
MANEJO
El manejo de la NF se sigue de acuerdo a algoritmos establecidos internacionales.
Cuidado general: el paciente debe estar idealmente en pieza aislada (no es requisito),
sin plantas. No requiere aislamiento respiratorio. Se deben usar las precauciones
universales y el paciente debe recibir higiene estricta. Los alimentos deben ser cocidos.
Tratamiento Antibitico: se comienza en todo paciente con antibioterapia emprica.
Si al comienzo el paciente tiene focalizacin infecciosa, el tratamiento debe ser
dirigido, sin ser menor al tratamiento emprico. Los antibiticos de eleccin deben estar
basados en la literatura y la epidemiologa local.
Ej: Ceftazidima + Amikacina, cubriendo siempre bacilos Gram negativos y en especial a
Pseudomonas (doble cobertura).
Alternativas: Cefepime (monoterapia o asociada a aminoglicsido), Carbapenmicos
en monoterapia.
Si existe sospecha de infeccin por Staphylococcus (mucositis, CVC) debe incluirse
Vancomicina.
Evaluacin de respuesta a tratamiento: debe ser diaria con control de temperatura,
hemograma con recuento diferencial, plaquetas y PCR. Se considera favorable con >48
horas afebril y RAN >500 (o en alza), pudiendo completarse tratamiento al menos por
7 das. En todo el resto de los casos, es desfavorable y en este caso debe reevaluarse
para buscar foco clnico infeccioso diario y agregar Vancomicina al 3 da si no estuvo
desde el comienzo.
Tratamiento Antifngico: al sptimo da, si la evolucin no ha sido favorable, se
sugiere agregar tratameinto antifngico, previa reevaluacin completa de exmenes
de laboratorio y cultivos, incluyendo bsqueda de infecciones por hongos (cultivo de
hongos en expectoracin, tincin blanco calcoflor, galactomanana, etc. Debe siempre
cubrirse empricamente a Candida y Aspergillus. Ej: Voriconazol. Por recursos, es
aceptada Anfotericina B.

25

PROFILAXIS
En caso de paciente en el que se espera neutropenia <100, NF >10 das, mucositis
severa (grado III), tratamientos antibiticos de amplio espectro prolongados y
exposicin a factores de riesgo, est indicada la profilaxis primaria antibacteriana. Ej:
Ciprofloxacino. No est indicada la profilaxis antifngica.

FOMENTO DE ACTIVIDAD FSICA Y EJERCICIO EN

PACIENTES CON RIESGO DE TROMBOSIS*
EPIDEMIOLOGA
TVP tiene una incidencia de 1 2 / 1000 al ao, en poblacin general. 1 /100 en pctes.
hospitalizados.
ETIOLOGA
Trada de Virchow:
Estasia venosa: ICC, inmovilizacin, reposo en cama, insuficiencia venosa, embarazo,
obesidad.
Dao ntima: trauma, ciruga, quemaduras, infecciones, tabaquismo.
Aumento de la coagulabilidad: puerperio, cncer, uso ACO, sndromes de
hipercoagulabilidad
(Dficit protena C, S y ATIII, factor V Leiden, alteraciones protrombina y SAF)
Segn estos factores se pueden reconocer pacientes en riesgo de trombosis y nivel de
riesgo. Depende de esto, la necesidad y tipo de prevencin.
Dentro de los cambios de estilo de vida que disminuyen el riesgo de trombosis se
encuentra el realizar ejercicio en forma habitual, se recomienda ejercicio aerbico (por
ejemplo caminata diaria) y anaerbico con precaucin. El ejercicio ayuda a controlar la
obesidad y favorece el retorno venoso.
En pacientes que realizan viajes largos se recomienda si es posible caminar durante el
viaje y si no se puede, realizar ejercicio movilizando tobillos y haciendo presin contra
el suelo.
En pacientes hospitalizados mdicos o quirrgicos se recomienda la movilizacin
precoz.
En algunos pacientes ya sean ambulatorios u hospitalizados de mayor riesgo es
necesario utilizar medidas mecnicas y farmacolgicas.
Otras medidas preventivas importantes son evitar la deshidratacin, suspender el
tabaquismo y mantener un adecuado control de la presin arterial.

MIELOMA MLTIPLE*
INTRODUCCIN
El mieloma mltiple (MM) corresponde a una neoplasia caracterizada por la
proliferacin descontrolada de un clon precursor de clula plasmtica, usualmente en
la mdula sea. El MM corresponde al 1% del total de neoplasias y aproximadamente
un 10% de neoplasias hematolgicas. La incidencia es 4-5/100.000 y se ha mantenido
estable. El MM es ms discretamente ms frecuente en hombres que en mujeres. En
razas, negros > caucsicos > asiticos.
PATOGENIA
No es conocida en detalle. Algunos factores de riesgo son exposicin a radiacin
ionizante, benzeno, solventes orgnicos, herbicidas e insectizidas. Asociacin familiar
se ha descrito hasta cerca de 50% de pacientes con MM y hasta en 1/3 de los casos, ya
exista el diagnstico de una gamapata monoclonal previa, incluyendo gamapata
monoclonal de significado incierto (MGUS) y smoldering myeloma (mieloma

26

quiescente). Al igual que en otras neoplasias, parece existir una secuencia clara de
alteraciones genticas, que en este caso, llevan a la inestabilidad cromosmica y
posterior alteracin en la produccin de las cadenas de inmunoglobulinas (ej: prdida
del cr. 13).
CLNICA
El dolor seo es lo ms frecuente (60%) y se da mayormente en crneo y trax. Hay
debilidad y fatiga por anemia (30%) y puede verse baja de peso significativa al
momento del diagnstico. Otros sntomas son por complicaciones derivadas del MM,
como hipercalcemia, falla renal y amiloidosis. Es raro ver sndrome de hiperviscosidad
y la fiebre suele darse por infecciones. Al examen fsico palidez es frecuente y no
debiese encontrarse visceromegalia (<5%) ni adenopatas (<1%). Sitios de ocupacin
extramedulares son tardos en la enfermedad y se ven como masas grandes,
subcutneas, rojo-purpreas. Otras manifestaciones pueden ocurrir por compresin
derivadas de plasmacitomas extramedulares, como por ejemplo, sndrome de
compresin medular.
LABORATORIO
Hemograma: anemia (75-97%, es normo-normo por enfermedades crnicas) y
formacin de Rouleaux (80-100%). Plasmocitos o plasmoblastos son raros en sangre
perifrica, >100 en 10% y >2.000 en 1.5%, esta ltima condicin ya es leucemia de
clulas plasmticas. Leucopenia en 20% y trombocitopenia 5%.
Bioqumico: hipercalcemia (28% al momento del diagnstico), falla renal, disociacin
protenas-albmina
Radiografas de huesos largos, esqueleto axial y calota
DIAGNSTICO
Se sospecha con clnica compatible y exmenes de laboratorio inicial sugerentes. Se
debe confirmar siempre con electroforesis e inmunofijacin de protenas plasmticas y
en orina. Adems se complementa con aspirado y biopsia de MO. Los criterios
diagnsticos son los siguientes:
demostracin de protena M
compromiso de MO >10% por plasmacitos o plasmablastos
presencia de dao a rganos terminales: hipercalcemia, anemia, falla renal y/o lesiones
seas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MGUS: protena M < 3g/dL, compromiso de MO <10%, sin dao a rganos.
Smoldering myeloma (asintomtico): protena M > 3g/dL y/o compromiso de MO >10%,
SIN dao a rganos.
CLASIFICACIN
Segn cadenas pesadas, las frecuencias relativas son, IgG 50%, IgA 20%, Cadenas
livianas 15% (Bence Jones), IgD 2%, biclonal 2% y no secretor 3%. De acuerdo a el tipo
de cadena liviana, kappa es 2:1 respecto de lambda.
ETAPIFICACIN (segn Salmon y Durie)
Etapa I: Hb >10 g/dL, IgG <5 g/dL, IgA <3 g/dL, calcio normal, proteinuria <4 g/da,
ausencia de lesiones seas.
Etapa II: no cumple criterios de etapa I ni III
Etapa III: Hb <8.5 g/dL, IgG >7 g/dL, IgA >5 g/dL, calcio >12 mg/dL, proteinuria
>12 g/da, presencia de lesiones osteolticas. Cualquiera presente hace etapa III.
Si cualquiera tiene creatinina > 2mg/dL es B, si no es A.
Pronstico: no hay tratamiento curativo. Las muertes ocurren en 50% por infecciones,
usualmente por bacterias capsuladas, usualmente como neumonas neumoccicas. La

27

sobrevida general va al rededor de los 36 meses. Factores pronsticos incluyen beta-2

microglobulina, LDH, falla renal, PCR, citogentica especfica
TRATAMIENTO
Algunos principios generales y recomendaciones de acuerdo a la evidencia actual.
no todos los pacientes con MM deben ser tratados
para MGUS y SM, es preferible diferir tratamiento hasta hacerse sintomticos
cuando hay evidencia de dao a rganos, es preferible iniciar tratamiento
para pacientes de bajo riesgo, se ofrece QMT inductora con Talidomida +
Dexametasona, seguida de Transplante de precursores hematopoieticos
para pacientes de alto riesgo, se prefiere QMT con Melfalan, Prednisona y Talidomida

HEMOGRAMA*
Muestra: sangre venosa anticoagulada con EDTA.
Considera
el recuento de glbulos rojos (GR), glbulos blancos (GB),
plaquetas. Hematocrito (hto.), concentracin de hemoglobina (Hb.),
concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), volumen
corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM). Adems, nos
entrega informacin sobre la dispersin del tamao de los eritrocitos (RDW)
(Red blood cell distribution width), el que se expresa en % y representa el
coeficiente de variacin de tamaos de los eritrocitos. Se analiza tambin el
frotis sanguneo que consiste en la evaluacin morfolgica de los elementos
sanguneos.
ERITROCITOS
Valores normales
Sexo
Hombres
Mujeres

N Eritrocitos
4,2 5,4 x 10 6/
mm3
3,6 5,0 x 10 6/
mm3

Hcto.
42 - 52 %

Hemoglobina
14 - 17 g/dl

36 - 48 %

12 - 16 g/dl

VCM
CHCM
HCM

82 98 fl
31 37 g/dl
26

34
pg/cel
RDW
11,5 14,5
Los valores Hto y Hb se relacionan al nmero y cantidad de Hb de los eritrocitos.
Cuando estos valores estn disminuidos se habla de anemia. Segn la OMS existe
anemia con Hb < 13 g/dl en hombres, < 12 g/dl en mujeres y < 11 g/dl en
embarazadas.
Si estn aumentados se habla de la policitemia, que puede ser primaria (policitemia
vera), secundaria (enfermedad cardiaca, pulmonar, renal, altura) o facticia (por
deshidratacin)
Los ndices de los GR permiten orientar en el diagnstico de las anemias:
VCM:
Hto x
10
HCM: Hb (g/dl) x 10
CHCM: Hb (g/dl) x 100
Eritrocitos (10
Eritrocitos (10
Hto
6/ml)
6/ml)
El VCM entrega informacin acerca del tamao de los GR, permite clasificar las
anemias en normoctica, macroctica y microctica. En los nios el valor normal es
menor.

28

La CHCM se ve aumentada en la microesferocitosis familiar y en la anemia de clulas

falciformes. Su disminucin se denomina hipocroma y se ve en condiciones que llevan
a sntesis insuficientes de Hb.
El recuento de reticulocitos mide la produccin de eritrocitos, lo que es importante en
la evaluacin de una anemia. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media
de los reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el ndice
reticulocitario que corrige los valores segn la intensidad de la anemia. La vida media
de los reticulocitos vara de 1 da con Hto normal, a 2,5 das con Hto 15%. Para calcular
el ndice reticulocitario se utiliza la siguiente frmula:
IR = % reticulocitos x (Hto paciente/Hto
normal)
Factor de correccin
IR: Indice reticulocitario
Factor de correccin segn Hto: 45% =, 25% = 2, 35% =1,5, 15% = 2,5
Se considera un ndice regenerativo mayor o igual a 3.
PLAQUETAS
Rango normal circulante: 150000 400000/mm3
Trompocitopenia: Aislada, lo ms comn es la destruccin inmune. Otras condiciones
se asocian a aumento en la destruccin: anemia hemoltica microangioptica, CID,
hiperesplenismo. Disminucin de la produccin: anemia aplstica, invasin de la
mdula por enfermedades malignas como leucemias o linfoma, drogas.
Trombocitosis: se puede ver como parte de reaccin inflamatoria en infecciones
agudas. En anemias por dficit de fierro, IRenal.,en esplenectomizados, Sd.
Mieloproliferativos y linfomas.
LEUCOCITOS
Valores normales
N total de leucocitos
5000 10000 mm3
Neutrfilos:
50 62 %
- Segmentados
95%
- Baciliformes
1- 2 mm3 5%
- Juveniles
0 mm3
- Mielocitos
0 mm3
- Mieloblastos
0 mm3
Basfilos
01%
Eosinfilos
0 3%
Monocitos
3 7%
Linfocitos
25 40 %
Leucocitosis: >10000/mm3. Pueden ser fisiolgicas: en el recin nacido (hasta 30 000
mm3), secundarias a ejercicios. Por inflamacin producida por enfermedades
infecciosas, inflamatorias, neoplsicas, estados de estrs metablico, sangramientos
agudos, necrosis tisular o enfermedades hematolgicas.
Leucopenia: < 4 000/mm3 ocurre en infecciones virales, fiebre tifoidea, sepsis por
gram (-), hiperesplenismo y alteraciones primarias de la medula sea.
Neutrofilia: > 8000/mm3 o > 70 %. Con mayor frecuencia en infecciones bacterianas
agudas, al comienzo de las infecciones virales, inflamacin (gota, vasculitis), necrosis
(IAM, quemaduras, gangrena)
Neutropenia < 1500/mm3 neutrofilos. Segn riesgo de infeccin: Leves: de 1000 1500 (asintomticas), medianas: de 500 - 1000 y graves: < 500. Puede ser por menor
produccin, alteraciones en la maduracin (centrales) o por mayor destruccin o
secuestro (perifricas). Pueden ser secundarias a infecciones severas, drogas,
esplenomegalia, desnutricin severa, enfermedades del colgeno, inmunes, aplasias o
invasin por clulas neoplsicas.

29

Eosinofilia: > 500/mm3 o > 5% de leucocitos. Se ve en infecciones por parsitos que

tengan contacto con la sangre. Enfermedades alrgicas (asma, urticarias y eczema),
drogas (ej. penicilinas), alteraciones endocrinas (Insuficiencia suprarrenal),
enfermedades autoinmunes, linfomas.
Eosinopenia: < 50/mm3 aumento de corticoides en condiciones de stress.
Monocitosis: > 500/mm3. Se ve en enfermedades infecciosas, virales y
por
grmenes intracelulares, en TBC, EBSA y sfilis. Signo de gravedad. Menos frecuente
leucemia monoctica.
< 100/mm3 se puede ver en VIH, QT y uso de corticoides.
Es la primera serie que empieza a aumentar post QT.
Linfocitosis: En las relativas hay ms de 50% de linfocitos. Las absolutas > 4000
linfocitos mm3. En infecciones virales (CMV, EBV), alt. Endocrinas (Insuficiencia
suprarrenal, tirotoxicosis), linfomas.
Linfopenia: < 1000 linfocitos mm3. Algunas causas son la QT y RT, desnutricin,
enfermedad de Hodgkin, drogas inmunosupresoras, hipercortisolismo y SIDA.
Reaccin leucemoide granuloctica: Hiperleucocitosis de ms de 50 000 mm3 y/o
desviacin izquierda extrema con aparicin de juveniles, mielocitos, promielocitos y
muy raramente mieloblastos. No hay hiato leucmico y en general tampoco anemia ni
trombopenia. La causa ms frecuente son las infecciones bacterianas. El diagnstico
diferencial es la leucemia mieloide crnica. La tincin histoqumica para fosfatasas
alcalinas ayuda a diferenciarlas, esta es intensamente positiva en la reaccin
leucemoide y dbil o negativa en la leucemia mieloide crnica.
La morfologa observada en el frotis puede ser til en el diagnstico:
Anisocitosis: variacin del tamao de GR, asociado a anemia severa.
Poiquilocitosis: variacin anormal de la forma de GR, anemia severa.
Hipocroma: coloracin plida GR
Macrocitosis: en anemia megaloblstica
Esquistocitos: GR fragmentados, asociado a anemias microangioptica, uremia.
Eritrocitos nucleados: anemia muy severa.
Clulas como lgrimas: Sd mieloproliferativo
Cuerpos de Howell Jolly: cuerpos oscuros dentro de GR, esplenectomizados, anemia
perniciosa
Rouleaux:
GR
apilados
como
monedas;
mieloma
mltiple,
embarazo,
hipergamaglobulinemia
Neutrfilos hipersegmentados : asociado a anemia megaloblstica.
ANEXO
Valores de hemoglobina en la infancia
Edad

Hb g/dl
Promedio 2 DE

RN
2m3m
Prematuro
5 m 2 aos
Preescolar
Escolar 5 - 9
aos
Escolar 9 -12
aos
12 - 14 aos

17 2
11 15
92
12,5 1,5
12,5 1,5
13 1,5
13,5 1,5
14,0 1,5

Anemia
2DE)
Hb g/dl
< 15
< 9,5
< 7,0
< 11,0
< 11,0
< 11,5
< 12,0
< 12,5

30

(>

VCM en la infancia
Edad
VCM x 7 3
RN
119
4 m 2 aos
77
2 a - 6 aos
80
6 a - 12 aos
85
Adulto
90
Recuento leucocitario en la infancia
Grupo
Cifra leucocitos
etario
Promedio y rango
RN
1 ao
2-5 aos
6-12 aos

18 000 (10-30 000)

12 000 (6-18 000)
10 000 (6-15 000)
8 000 (5-13 000)

Frmula porcentual
10%
Neutrfil Linfocitos
o
60
30
30
60
40
50
50
40

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA*

INTRODUCCIN
Corresponde a una neoplasia hematolgica originada en las clulas precursoras de la
lnea mieloide. Se caracteriza por la alteracin en la capacidad de madurar de estas
clulas, llevando a acumulacin de clulas inmaduras (blastos) en la mdula sea y
periferia, acompanada de citopenias por falla medular (anemia, neutropenia y
trombocitopenia).
Factores de Riesgo: se denominan secundarias a patologa hematolgica
predisponente (SMD, SMPC, anemia de Fanconi), QMT, Radiacin.
CLNICA
Consecuencias de falla medular (pancitopenia). El inicio es rpido, normalmente en
das o semanas, ocasionalmente meses. Puede ser ms larvada cuando existe un
desorden hematolgico previo (SMD) que impida diferenciar los sntomas.
Fatiga, disena de esfuerzos
Infecciones recurrentes
Sangrado, epistaxis, prpura, equmosis o menorragia
Compromiso extramedular: Sd Sweet (dermatosis neutroflica aguda febril) y Cloromas
(sarcomas granulocticos), especialmente en leucemias monocticas (FAB M5),
ocupando gngivas, linfonodos, tero, intestino o mediastino.
Dolor seo es infrecuente! Puede ocurrir en esternn y huesos largos de extremidades
inferiores por expansin de MO
Fiebre debe asumir infeccin, slo una minora es originada por la leucemia (FAB M3)
Organomegalia es muy infrecuente. Si est presente hepato/esplenomegalia,
sospechar LLA o crisis blstica de LMC.
Compromiso osteoarticular, como poliartritis migratoria hasta en 4%
LABORATORIO
Los exmenes que se piden son principalmente para evaluar el estado general del
paciente y asi evitar complicaciones en el tratamiento. Se incluyen de regla: BUN, crea,
ELP, cido rico, glucosa, pruebas hepticas, LDH, calcio, fsforo, coagulacin (TP,
TTPK, fibrinogeno, dmero-D), Hemograma completo. Otros test que se debieran hacer
son: RxTrax, ECG, Ecocardio, PL si s;intomas neurolgicos, tipificacin de HLA,
serologas HSV y CMV y consulta dental.
DIAGNSTICO

31

A pesar que el diagnstico es fcilmente hecho con la clnica y el hemograma, es

importante confirmarlo con biopsia y aspirado de mdula sea, para realizar
clasificacin citoinmunoqumica, citogentica, evaluacin de fibrosis medular y cultivos
de MO en caso de sospecha de infeccin por MAC u hongos. El diagnstico definitivo de
LMA requiere:
Confirmacin de infiltracin medular (>30% blastos segn FAB; >20% blastos segn
OMS)
Que el origen sea mieloide (inmunofenotipo y/o presencia de Auer Rods o cuerpos de
Auer)
CLASIFICACIN FAB/OMS
Anlisis cariotpico
Clasificacin FAB (hoy tambin en uso OMS)
Tipo
Nombre
Caractersticas
Citoqu
LMA
mica
M0
Mnimamente
Inmadura
PAS (-)
diferenciada
M1
Mieloblstica
sin Blastos con escasas granulaciones
PAS (+)
maduracin
M2
Mieloblstica
con Blastos con granulaciones
PAS (+)
maduracin
M3
Promieloctica
Promielocitos
con
abundantes PAS (+)
granulaciones
M4
Mielomonoctica
Blastos
son
granulocitos
y PAS (+/-)
monocitos
M5
Monoctica
Dividida en a. indiferenciada y b. PAS (-)
diferenciada
M6
Eritroblstica
Eritroblastos >50%
PAS (+/-)
M7
Megacarioblstica
Megacarioblastos >30%
PAS (-)
PRONSTICO
Las leucemias originadas de patologas hematolgicas previas o secundarias a
tratamiento de otras neoplasias, tienen peor pronstico dado su naturaleza a ser
resistentes a la QMT y la concomitante peor gentica. Los factores clnicos de mal
pronstico segn el grupo cooperativo alemn para LMA son:
Edad >60
Al momento del diagnstico >75% Blastos en MO
Citogentica intermedia o de riesgo
Ausencia de cuerpos de Auer
LDH >2.9 x lmite normal
EVALUACIN PRE TRATAMIENTO
Determinar comorbilidades, especialmente cardiopatas y falla renal, por la gran
cantidad de transfusiones que reciben estos pacientes y la eventual QMT
cardiotxica, como tambin por el frecuente uso de anfotericina B.
Determinar serologa de herpes simplex para indicar profilaxis con aciclovir
Las menstruaciones deben suprimirse hasta tener recuentos plaquetarios normales
y estables.
TRATAMIENTO (objetivos generales)
Examen citogentico para determinar el tratamiento especfico
Induccin de remisin completa, con QMT (citarabina con o sin antraciclinas), para
restauracin de funcin medular
Consolidacin de remisin con largas series de QMT
Transplante alogeneico de MO si califica

32

En FAB M3, tratamiento es con ATRA (cido trans-retinoico)

MANEJO DEL PACIENTE ONCOLOGICO TERMINAL

Pablo Muoz Sch. Junio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Manejo del paciente oncolgico terminal
Desarrollo Normal.

Prevencin. Promocin de salud.

Actualmente por el advenimiento de diversas modalidades y combinaciones de

tratamiento contra el cncer hay en forma global un aumento de la poblacin que vive
con formas avanzadas de esta enfermedad, reflejado como un aumento en la
sobrevida global en los pacientes con cncer.
A la vez, con la progresin de la enfermedad comienzan una serie de sntomas que
generan una fuerte angustia en los pacientes y sus familias.
La Medicina Paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los
pacientes y sus familias frente a los problemas asociados a enfermedades que
amenazan la vida, a travs de la prevencin y el alivio de del sufrimiento por medio de
la identificacin temprana y de un pronto diagnstico y tratamiento del dolor y otros
problemas fsicos, sicolgicos y espirituales.
En los pacientes oncolgicos terminales los principales problemas identificables son:
Nuseas crnicas: ocurre en 70 a 90% de los pacientes, factores de riesgo: menor de
65 aos, sexo femenino, cncer: gstrico, mama, ginecolgicos. Etiologa
generalmente multifactorial. Los sntomas prodrmicos generalmente involucran
componentes vasomotores, respiratorio, salvatorio y motor. Complejas redes de
interaccin entre el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central explican la
naturaleza del fenmeno. Para manejo:
Correccin de factores reversibles: constipacin, rotacin de opioides, hipertensin
intracraneala, ansiedad o nuseas anticipatorias, hipercalcemia, obstruccin intestinal
mecnica.
Medidas farmacolgicas: Metoclopramida (efecto antidopaminrgico en SNC y mejora
motilidad GI), contraindicado en obstruccin intestinal completa. Otros: octeotride (en
obstruccin intestinal, meclizina (en vrtigo no controlable), clorpromazina (riesgo de
sedacin).
Constipacin: ocurre en ms del 50% de los pacientes con cncer y hasta un 95% de
los pacientes usuarios crnicos de opioides. Las causas ms comunes son: opioides,
otras
drogas
(anticolinrgicos,
diurticos,
AINES,
tricclicos,
fenotiazinas,
antihistamnicos, hierro), desnutricin, deshidratacin, hipokalemia o hipercalcemia,
inactividad y compresin tumoral intestinal o invasin de plexo nervioso. Las
complicaciones ms comunes son: distensin abdominal, dolor abdominal, nuseas y
vomitos, pseudodiarrea, pseudo-obstruccin intestinal, hemorroides o fisuras anales,
retencin urinaria, delirium. Para manejo:
Prevencin mediante correcin de factores sealados anteriormente
Lactulosa titulando segn nmero de deposiciones
Casos intratables pueden requerir uso de fleet enema, supositorios o desimpactacin
manual
Rotacin de opioides
Anorexia y caquexia: ocurre en el 80 a 90% de los pacientes con cncer avanzado. Los
pacientes con este sndrome tienen una mala calidad de vida y peor pronstico, a la
vez de tener ms efectos secundarios del tratamiento de su enfermedad o responden
de menor forma a ste. La causa en la gran mayora de los casos es un cambio

33

metablico por citokinas tumorales, con importante contribucin de la disminucin de

la ingesta por nuseas. Para manejo:
Centrado principalmente en control sintomtico y estimular el apetito. Tratamiento de
nuseas.
Estimular el apetito: acetato de megestrol. Aumenta el apetito en el 80% de los
pacientes e induce aumento de peso en una porcin importante de stos (ocurre
semanas luego de tratamiento con altas dosis). Aumenta riesgo de fenmenos
tromboemblicos.
Otros: corticoides, canabinoides, antidepresivos
La nutricin enteral y/o parenteral son mtodos muy agresivos e inapropiados para el
contexto
Fatiga: presente en prcticamente todos los pacientes, aumenta con la progresin de
la enfermedad. Multifactorial, relacionado tanto con la enfermedad como con el
tratamiento de sta. Importante la evaluacin seriada. Para manejo:
Tratar problemas relacionados: dolor, depresin, deshidratacin, anorexia / caquexia,
simplificar esquemas de medicamentos, infecciones, anemia, inmovilidad.
Agentes farmacolgicos: acetato de megestrol y corticoides, psicoestimulantes (ej.
metilfenidato) son tiles en el manejo de fatiga relacionada con depresin o delirium
hipoactivo, antidepresivos.
Disnea: sensacin de conciencia de la propia respiracin, ocurre en 30 a 75% de los
pacientes con cncer avanzado. Multifactorial: resultado de cncer pulmonar o
metstasis pulmonares por obstruccin de vas respiratorias, atelectasias, compromiso
del parnquima pulmonar, linfangitis carcinomatosa, derrame pleural u obstruccin de
vena cava, neumonas, anemia, TEP; relacionados con tratamiento incluyen neumonitis
o fibrosis pulmonar por radio o quimioterapia; enfermedades pulmonares de base;
elevacin diafragmtica por hepatomegalia, compromiso de nervio frnico o ascitis;
insuficiencia cardaca; debilidad muscular generalizada. Para manejo:
Tratar causas de base: derrame pleural, anemia, obstruccin de va area por tumor
(dexametasona 6-8 mg. c/6 hrs, radioterapia paliativa), linfangitis carcinomatosa
(dexametasona 6-8 mg. c/6 hrs.), optimizar manejo EPOC, TEP, neumona.
Medidas sintomticas generales: suplementacin de oxgeno, uso de opioides (reducen
sensacin de disnea), diurticos.
Hidratacin: constituye tanto un problema de manejo como tico. Los principales
sntomas asociados a la deshidratacin son: fatiga, confusin, constipacin, boca seca
o sed. Al examen fsico destacan letargia, disminucin del turgor de la piel, mucosas
secas, hipotensin postural. Siempre que sea posible la ruta de eleccin para
hidratacin debe ser la va oral, de no ser as mantener va venosa, otras opcin es la
hipodermoclisis. Volmenes de cerca de 1.5 L diarios son suficientes para mantener
una diuresis adecuada y valores de laboratorio normales.
Otros
problemas:
correspondientes).

Depresin.

Delirium.

Hipercalcemia.

(ver

resmenes

Mayor estudio y referencias

Bruera E, Higginson I, von Gunten C, Ripamonti C. Textbook of Palliative Medicine.
Hodder-Arnold, 2006
Elsayem A, Driver L, Bruera E, The M. D. Anderson Symptom Control and Palliative Care
Handbook, UT Health Science Printing, 2002

34

PREVENCIN DE ANEMIAS POR CARENCIAS

NUTRICIONALES*
DEFINICIN
Anemias que se producen por falta de algn factor nutricional necesario para la
hematopoyesis.
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia mundial de anemia en preescolares 47,4%, embarazadas 41,8% y mujeres
en edad frtil no embarazadas 30,2%. (OMS)
1. DFICIT DE HIERRO
Etiologa
- Aumento de demanda: crecimiento, embarazo, lactancia.
- Prdidas: hemorragia, menstruacin.
- Falta de aporte: dieta deficiente, malabsorcin: enfermedad celaca, by-pass
gstrico.
Prevencin
- Dieta: Fierro heme, de origen animal tiene una absorcin de un 10 30 %. Fierro no
heme tiene absorcin de 1%.
Promover ingesta de alimentos ricos en fierro. (Carne de vacuno, pollo, pescado,
mariscos, legumbres y vegetales verdes) Asociar a alimentos y formas de preparacin
que aumenten su absorcin. (Frutas y jugos ricos en vitamina C) Evitar ingesta
conjunta con alimentos que disminuyen su absorcin. (Fitatos: cereales, harina
refinada, nueces/ Taninos: te, caf, cocoa, infusiones de hierbas/ Calcio: leche.)
En Chile se fortifica la harina con sulfato ferroso.
- Suplementacin: En poblacin en alto riesgo de dficit y anemia. Lactantes mayores
de 6 meses.
Embarazadas, 30 - 60 mg de fierro elemental/d desde el 1er trimestre y durante todo el
embarazo
Mujeres en edad frtil y en perodo de lactancia si la prevalencia de anemia es mayor
al 40%, 60 mg de fierro elemetal /d por 3 meses.
- Tamizaje: CDC lo recomienda en nias entre 12 y 18 aos y mujeres en edad frtil
cada 5 a 10 aos y anual para aquellas con factores de riesgo para dficit de fierro. En
todas las embarazadas al inicio del control de embarazo.
2. DFICIT CIANOCOBALAMINA (B12)
Etiologa
- Dieta pobre en B12 (vegetarianos estrictos)
- Malabsorcin: intestino corto (ileon)
- Anemia perniciosa
- Falta de receptores para factor intrnseco
- Gastritis atrfica
- Insuficiencia pancretica
- Zollinger-Ellison.
Prevencin
Recomendacin de ingesta diaria es 2,4 mcg en adultos, 2,6 mcg en embarazada y 2,8
mcg durante la lactancia. Se encuentra en carne, leche y huevos. Absorcin del 50%.
Depsitos duran 3 5 aos.
3. DFICIT ACIDO FLICO (B9)
Etiologa
- Dieta pobre en B9
- Malabsorcin
- Aumento de requerimientos: Embarazo, crecimiento, lactancia

35

Hemodilisis
Drogas (OH, sulfas, fenitona, metrotrexate)

Prevencin
Recomendacin de ingesta diaria es de 0,4mg en adultos, 0,6mg en embarazadas y
0,5mg durante la lactancia. Se encuentra en vegetales verdes y en cereales. La
absorcin es del 50%. Esta disminuye en alimentos cocidos y en presencia de OH,
sulfas y fenitona. Depsitos duran 6 9 meses.
En Chile se fortifica harina.
Se recomienda suplementar embarazadas en perodo periconcepcin (0,4mg/d) y
durante el 1er trimestre para disminuir defectos del tubo neural. Durante lactancia por
aumento de los requerimientos. (Comprimidos son de 1 o 5 mg)

PURPURAS VASCULARES*
DEFINICIN
Prpuras originados por dao al endotelio vascular, anomalas del tejido conectivo que
lo soporta o malformaciones vasculares. Habitualmente el sangrado es moderado,
confinado a piel y mucosas.
PRPURA TROMBTICO TROMBOCITOPNICO (PTT)
Epidemiologa: En EEUU incidencia anual 4 11 por milln. Sin tto. mortalidad
mayor al 90 %
Etiologa: Existe dficit en actividad de ADAMTS13 una proteasa que cliva los
multmeros de FvW secretados por clulas endoteliales. Estos multmeros producen
agregacin
plaquetaria
con
la
consiguiente
trombocitopenia
y
anemia
microangioptica. Se asocia a embarazo, enfermedades auto inmunes, reaccin a
algunos medicamentos (Ticlopidina), QMT (Mitomicina C), TMO e idioptico.
Presentacin clnica: Inicialmente sntomas inespecficos como dolor abdominal,
nauseas y vmitos.
Pentada clsica: anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, compromiso de
conciencia y dficit neurolgico fluctuante, falla renal y fiebre. Ocurren en forma
variable.
Diagnstico: Clnico y de laboratorio: Anemia hemoltica, Coombs directo negativo,
frotis con esquistocitos y reticulocitos. Trombocitopenia. Sin alteraciones o alteraciones
mnimas en pruebas de coagulacin.
En algunos se puede ver actividad ADAMTS13 disminuida, pero no es necesario medirla
para decidir manejo. Dg diferencial: CID (sepsis, cncer), HTA maligna, LES, HELLP,
eclampsia, preeclampsia.
Manejo: Plasmafresis es lo nico probado que mejora sobrevida. Remueve
multmeros de FvW y al inhibidor de ADAMTS13 adems aporta la enzima deficiente.
En pctes. que tienen exacerbaciones al suspender plasmafresis o recaen despus de
la remisin se usan glucocorticoides, asumiendo etiologa autoinmune.
Las recadas son raras excepto en aquellos con dficit severo de ADAMTS13, ante
cualquier sntoma que sugiera recurrencia deben ser controlados con hemograma por
un mdico.
SNDROME HEMOLTICO URMICO (SHU)
Epidemiologa: Con dilisis mortalidad en nios 5 %, mortalidad o IRCT 12%.
Mortalidad en adultos es +/- 45%.
Etiologa: Epidemiolgicamente relacionado a Escherichia coli O157:H7. Al parecer
toxina Shiga- like daa endotelio y produce agregacin plaquetaria.
Presentacin clnica: Ocurre con mayor frecuencia en nios. En la mayora existe
cuadro disentrico previo. Se presenta con anemia microangioptica, trombocitopenia,
fiebre y falla renal. Los sntomas neurolgicos son derivados de la uremia.
Diagnstico: Clnico y laboratorio. Se puede confirmar cepa E. coli.

36

Actividad ADAMTS 13 normal.

Manejo: Soporte. En adultos podra servir plasmafresis.
Otros
- Ocasionalmente en hiperglobulinemia policlonal se desarrolla prpura en EEII el cual
es benigno. En gamapatas monoclonales (Waldenstrom, MM, Crioglobulinemia) las
protenas aumentan la viscosidad sangunea lo que altera el flujo sanguneo. En
crioglobulinemia hay dao de la pared vascular por CI. Se puede asociar a artralgias y
nefritis. La plasmafresis disminuye globulinas y remueve CI temporalmente
mejorando sntomas. Pero se debe controlar cuadro de base; produccin crioglobulinas
y CI.
- En el escorbuto se altera la produccin del colgeno. Se produce sangrado
perifolicular de la piel, sangrado muscular, a veces gastrointestinal o genitourinario.
Hay crecimiento encas.
- El exceso de glucocorticoides puede debilitar pared vascular y manifestarse con
petequias y equimosis.
- Existen alteraciones congnitas del conectivo que se asocian a vasos sanguneos
frgiles: Marfan, Ehlers- Danlos, Pseudoxantoma elasticum.

SINDROME DE COMPRESION MEDULAR*

DEFINICIN
Es la compresin de la mdula espinal provocada por compromiso tumoral de la
columna vertebral, que se acompaa de manifestaciones neurolgicas y autonmicas.
EPIDEMIOLOGA
Ocurre en 5 a 10% de los pacientes con cncer, siendo la primera manifestacin de
ste en un 20% de los casos. El cncer de pulmn, mama y prstata representan el 10
a 20 % de los casos cada uno; linfoma No-Hodgkin, mieloma y carcinoma de clulas
renales representan el 5 a 10% de los casos; el resto son principalmente cncer de
colon, primario desconocido y sarcoma.
ETIOLOGA
Se induce dao a la mdula espinal cuando la metstasis en cuerpo o pedculo
vertebral aumenta de tamao y comprime la duramadre subyacente, en otros casos
puede haber extensin directa de una lesin paravertebral a travs del foramen
intervertebral. Tambin se puede explicar el dolor por colapso de una vrtebra,
expansin tumoral a nivel seo y/o dao a fibras nerviosas adyacentes.
PRESENTACIN CLNICA
El dolor localizado en la columna es el sntoma ms frecuente (80 a 95%), pudiendo ser
local, referido o radicular o mezcla de stos. El sitio ms comn de metstasis en la
columna torcica (70%), seguido de lumbosacra (20%) y cervical (10%); es comn que
el dolor sea referido a otra zona de la columna.
Signos comunes son radiculopata, debilidad de extremidades, cambios sensoriales,
incontinencia esfinteriana y disfuncin autonmica (ej. urgencia miccional, retencin
urinaria).
El sndrome de cauda equina, por compromiso tumoral a nivel races nerviosas
columna lumbosacras, refieren disminucin de la percepcin sensorial a nivel de las
nalgas, muslos y regin perineal. En un 20 a 80% de los casos presentan disminucin
del tono del esfnter anal con eventual incontinencia. La retencin urinaria e
incontinencia urinaria por rebalse son patognomnicos de este sndrome.
DIAGNSTICO
Actualmente la Resonancia Nuclear Magntica (RMN) es el gold standard para
deteccin de enfermedad metastsica epidural y compresin medular. Es frecuente

37

encontrar ms lesiones que las que motiva consultar, por lo que se requiere
idealmente imagen de la totalidad de la mdula.
Las radiografas de columna tienen inadecuada sensibilidad y falsos negativos cercano
al 20%, por lo que su utilidad ha sido cuestionada frente a la disponibilidad de RNM.
MANEJO
El tiempo entre inicio de la sintomatologa y manejo efectivo de la compresin medular
determina la presencia o no de secuelas a corto y largo plazo, por lo que el manejo
constituye una emergencia.
Inicialmente el dolor puede ser tratado mediante uso inicial de anti-inflamatorios no
esferoidales (AINES) junto con paracetamol. Generalmente se requiere el uso de
opioides (ej. morfina liberacin prolongada 15 mg. cada 12 horas) y otros
coadyuvantes: pregabalina o gabapentina (inicio: 100 mg. cada 12 horas) para dolor
neuroptico, bisfosfonatos para dolor seo.
Existe consenso respecto del rol de los corticoides en reducir dao a mdula espinal.
No se conoce la dosis ptima de Dexametasona a usar, se recomienda 6 a 10 mg. c/6
horas a disminuir durante o inmediatamente despus de tratamiento definitivo.
Complicaciones asociadas son: temblores, insomnio, delirium, hiperglicemia,
infecciones oportunistas (profilaxis P. jiroveci).
Posteriormente el paciente debe ser derivado para tratamiento definitivo, a ser
decidido caso a caso. Las alternativas que ms efectividad han demostrado son la
Ciruga seguida de Radioterapia o el empleo de Radioterapia exclusiva. Fundamental
rol de la rehabilitacin, integrando a equipo tratante y familiares.

SNDROMES MIELODISPLSICOS
INTRODUCCIN
Es la enfermedad hematolgica maligna ms frecuente: se presenta en adultos 60-70
agnos. Es de curso crnico y su complicacin ms importante es la progresin a
leucemia aguda.
FISIOPATOLOGA
Muerte por apoptosis de clulas de las tres lneas mieloides (anemia, leucopenia y
trombocitopenia), por alteracin en la clula mieloide progenitora, que lleva a
maduracin inefectiva y a apoptosis precoz. La mdula sea es hipercelular (por
proliferacin descontrolada de progenitores) o hipocelular con displasia. Gentica: no
hay una alteracin gentica nica ni caracterstica y hasta el 40% de los SMD no tienen
alteraciones. Se acompagna de un microambiente proinflamatorio, con elevacin de
TNF alfa, IL-1beta y resistencia a FAS-L. Angiognesis aumentada por VEGF.
En el SMD de bajo riesgo, el ndice de apoptosis es mayor a la proliferacin de clulas
displsicas, pero en alto riesgo, se invierte hasta finalmente convertirse en leucemia
aguda.
Factores de Riesgo: radiacin, quimioterapia, benzeno, diesel, NH3, anemia aplstica.
HISTORIA NATURAL
Citopenias progresivas, con dependencia de transfusin. Posteriormente se agrega
sangrado fcil y suceptibilidad a infecciones frecuentes por falla medular, hasta
finalmente llegar a leucemia aguda.
CLNICA (falla medular)
Asintomticos 50% (hallazgo en hemograma por citopenias o monocitosis, fatiga,
disnea de esfuerzos)
Infecciones recurrentes 30% (leucopenia o funcin leucocitaria alterada)
Sangrado severo <10%
Otros: manifestaciones autoinmunes (hasta 14%), comunmente vasculitis o
monoartritis.

38

Examen fsico: manifestaciones de anemia y trombocitopenia. En pacientes que estn

progresando a leucemia puede verse Sd Sweet (dermatosis neutroflica aguda febril) y
Cloromas cutneos (sarcomas granulocticos).
DIAGNSTICO
Evidenciar eritro/mielo/megacario-poiesis inefectiva
Diseritropoyesis: anemia, normo o macroctica (microcitosis si es tipo ARAS), ndice
reticulocitario disminuido (80%), MO hipercelular, formas nucleares extraas,
sideroblastos en anillos, metabolismo anormal del fierro.
Dismielopoyesis: hipogranulacin, asincrona nucleo-citoplasma, anomala Pseudo
Pelger-Heut, anomalas en adhesin, fagocitosis y destruccin bacteriana. Leucopenia
25-30%.
Dismegacariopoyesis:
plaquetas gigantes agranulares, micromegacariocitos y
megacariocitos mononucleares, funcin plaquetaria anormal. Trombopenia.
Existen dos clasificaciones en uso FAB y OMS.
Clasificacin FAB
Tipo SMD
(
Blasto
Blastos
Auer Monocitos Sideroblast
% s
en perifrico Rods is >1000
os >15%
)
MO
s
Anemia Refractaria 25 <5%
<1%
No
No
No
(AR)
AR con anillos en 15 <5%
<1%
No
No
Si
sideroblastos (ARAS)
AR con exceso de 35 5-20%
<5%
No
No
Si / No
blastos (AREB)
Leucemia
10 <20%
<5%
No
Si
Si / No
Mielomonoctica
crnica (LMMC)
AREB
en 15 21-30% >5%
Si
/ Si / No
Si / No
transformacin
No
(AREB-T)
PRONSTICO
Segn ndice internacional IPSS de acuerdo al porcentaje de blastos en MO, tipo de
alteracin gentica y nmero de citopenias. Otros factores de mal pronstico: tipo de
clasificacin FAB y dependencia de transfusiones.
Outcome
A AR
AR
LMM AREB
R AS
EB
C
-T
Transformacin
a 1
5
40
35
50
LA (%)
5
Sobrevida
media 4
73
12
5
20
(meses)
3
TRATAMIENTO
No hay tratamiento nico, dado la variedad del SMD. En su mayora no mueren de
leucemia, por lo que los objetivos del tratamiento son: aliviar sntomas (correccin de
citopenias), mejorar calidad de vida y aumentar sobrevida. En pacientes de alto riesgo
(por IPSS), el nico tratamiento que erradicara el clon anormal sera el Transplante
Alognico de MO. En estos pacientes, si no son candidatos, la QMT (similar a LA)
aumenta sobrevida.

SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS*

INTRODUCCIN

39

Corresponden a aquellos desrdenes crnicos de la mdula sea que afectan a la serie

mieloide,
que
da
origen
a
las
series
eritroblstica,
granuloctica
y
trombociticaprimariamente. Se caracterizan por la expansin clonal de un precursor
multipotente que lleva a la sobreproduccin de una o varias lneas celulares. Se
presentan alrededor de los 60 aos, pudiendo debutar a cualquier edad. Se clasifican
en:
1. Policitemia Vera (PV)
2. Trombocitosis Escencial (TE)
3. Mielofibrosis Primaria (MFP)
4. Leucemia Mieloide Crnica (LMC), se ver por separado
FISIOPATOLOGA
Mltiples alteraciones genticas, aunque la ms reconocida es la mutacin de JAK2,
que est presente en prcticamente 100% de PV y 50% de TE y MFP. En LMC se
reconoce el cromosoma Philadelphia (t9:22).
RIESGO
En conjunto, presentan 2 importantes complicaciones y depende de la enfermedad
primaria el riesgo relativo para c/u.
Leucemia Aguda: 90% LMC (sin tto), <5% en TE. PV y MFP en rangos intermedios.
Trombosis/Hemorragias: principalmente en PV y TE, siendo la eritromelalgia la forma
ms comn de manifestacin
1. POLICITEMIA VERA:
Elevacin aislada o no del hematocrito, en ausencia de causas secundarias.
Clnica: prurito, eritromelalgia (dolor y parestesias en manos y pies), esplenomegalia y
hepatomegalia por eritropoiesis extramedular. Puede encontrarse rubicundez, HTA y
epistaxis.
Diagnstico: A1+A2 A1+A3 A1+2Bs (cualquiera)
A1: hematocrito >25% del valor normal
A2: saturacin arterial de O2 >91%
A3: esplenomegalia
B1: Trombocitosis >400.000
B2: Leucocitosis >12.000
B3: en bx de MO con hiperplasia eritroide y megacarioctica
B4: EPO plasmtica disminuida
Manejo:
Flebotomas para Hcto <45% hombres, <42% mujeres y <36% embarazadas
Prurito: antihistamnicos, antidepresivos IRSS, fototerapia y/o IFNalfa
Eritromelalgia: AAS o anagrelide (inhibidor de formacin de plaquetas)
Hematopoiesis extramedular: hidroxiurea o IFNalfa No corresponde Imatinib en PV.
Seguimiento: sobrevida promedio 15-25 aos. Muerte por complicaciones
trombticas o hemorrgicas. Otras complicaciones son transformacin a LMA, falla
medular y anemia ferropriva.
2. TROMBOCITOSIS ESCENCIAL
Es ms frecuente en mujeres (2:1) y en general la sobrevida es similar a la poblacin
general. Puede transformarse a otro SMP, con incidencias siempre menores al 5% y
especficamente <1% para LMC.
Clnica: frecuentemente asintomtica, pero hasta 40% presentan sntomas
vasomotores (cefalea, sncope, mareos, dolor torcico atpico, livedo reticularis,
eritromelalgia y alteraciones visuales transitorias). Estos rara vez son peligrosos. Las
complicaciones trombticas y hemorrgicas son de mayor gravedad y ocurren hasta un

40

17 y 14% respectivamente. Dependen del grado de trombocitosis y del uso de AAS o

AINEs. Al examen fsico lo ms caracterstico es la esplenomegalia (30%)
Diagnstico: es un diagnstico de exclusin, con los siguientes criterios diagnsticos:
Plaquetas >600.000 o consistentemente >450.000
MO con hiperplasia megacarioctica
Ausencia de cromosoma philadelphia, causas reactivas de trombocitosis, anemia
ferropriva, SMD y MFP.
Manejo:
- Sntomas Vasomotores: AAS en bajas dosis (40-81 mg/da)
- Trombosis/Hemorragias: Hidroxiurea, Anagrelide, Radiofsforo o IFN de acuerdo al
riesgo estimado en cada paciente
3. MIELOFIBROSIS PRIMARIA
Es el menos frecuente de los SMP.
Clnica: fatiga (70%) es lo ms marcado, acompaada de esplenomegalia y
hepatolmegalia (90 y 50% resp, por eritropoiesis extramedular muy aumentada).
Adems sudoracin nocturna, baja de peso y fiebre. Puede ser asintomtica (30%).
Diagnstico: sospecha con hemograma que muestra anemia (clulas en lgrima) y
cambios leucoeritroblsticos (2 a mieloptisis) con grados variables de leucitosis o
leucocitopenia al igual que trombocitosis o trombocitopenia. En laboratorio
complementario se ve comunmente elevacin de FA, Ac rico y B12. Los criterios
diagnsticos son un conjunto de:
Hiperplasia y atipa megacarioctica
Ausencia de PV, LMC y SMD
Demostracin de algn marcador clonal (JAK2)
Leucoeritroblastosis
Esplenomegalia palpable
Anemia
LDH elevado
Manejo: en ausencia de sntomas o complicaciones, no est indicado tratamiento, con
sobrevida esperada >10 aos
El nico tratamiento efectivo es el Transplante alognico de MO
Medidas de soporte dependen del tipo y severidad de complicaciones, incluyendo:
esplenectoma, danazol y otros andrgenos, transfusiones, hidroxiurea, ag alquilantes,
talidomida, prednisona, etanercept y radioterapia paliativa.

41

TRANSFUSION Y SUS COMPLICACIONES*

La transfusin de sangre es la forma ms antigua de transplante de tejido humano.
Una donacin de sangre es de 450 mL de sangre completa. Se pueden obtener
tambin componentes de sangre en forma independiente mediante afresis
(remocin de sangre completa, separacin de una fraccin y retorno del resto al
donante) con la ventaja de tener menor efecto en el volumen sanguneo del
donante pudiendo obtenerse mayor cantidad del componente en cuestin.
Se transfunden productos sanguneos recolectados inicialmente como sangre total,
siendo posteriormente separada en distintos componentes: glbulos rojos (GR),
plaquetas (Plt), plasma fresco congelado (PFC) o crioprecipitado. Las indicaciones
de transfusin de cada elemento estn dadas en forma independiente segn el
contexto clnico.
REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSIN
Actualmente la gran mayora de las reacciones adversas a las transfusiones no
amenazan la vida, aunque reacciones de importante gravedad pueden cursar
inicialmente con sntomas leves.
Pueden resultar de mecanismos mediados o no por inmunidad. Actualmente la
transmisin de virus por transfusin es cada vez ms baja dado el chequeo que se
lleva a cabo en todo laboratorio a la sangre donada.
REACCIONES MEDIADAS POR INMUNIDAD
Debidas generalmente a anticuerpos preformados del dador o del receptor. Se
distinguen:
1. Reaccin hemoltica aguda: hemlisis mediada por anticuerpos del receptor
contra antgenos de los GR del donante. La gran mayora se deben a
incompatibilidad ABO. Se suelen presentar con hipotensin, taquicardia, fiebre,
calofros, hemoglobinemia, hemoglobinuria, dolor torcico y/o en flancos y dolor
en el sitio de infusin. Frente a la sospecha: interrumpir de inmediato,
mantener acceso venoso, reportar al Banco de Sangre y tomar muestra de
sangre post-transfusin. Evitar falla renal por complejo inmune mediante
diuresis forzada con hidratacin intravenosa y diurticos. Evaluar en
laboratorio: haptoglobina en sangre, LDH y bilirrubina, pruebas de coagulacin
(por posibilidad de coagulacin intravascular diseminada).
2. Reacciones
hemolticas
y/o
serolgicas
retardadas:
no
son
completamente prevenibles, dado que ocurren en pacientes previamente
sensibilizados contra antgenos del GR y el screening puede ser negativo por
bajos ttulos de anticuerpo. No requiere terapia especfica salvo ms
transfusiones.
3. Reaccin febril no hemoltica: es la ms comn. Se caracteriza por calofros
y aumento por sobre 1 C en la temperatura corporal. Corresponde a un
diagnstico de descarte. Mediada por citokinas, la filtracin de leucocitos en la
preparacin de los componentes sanguineos puede disminuir su frecuencia. En
pacientes en que ocurre en forma reiterada premedicar con Paracetamol u otro
antipirtico.
4. Reacciones alrgicas: relacionadas a protenas del plasma presentes en los
componentes sanguneos. Reacciones de menor intensidad pueden ser tratadas
mediante interrupcin temporal de la transfusin y administracin de
antihistamnicos, para posteriormente completarla luego de que cedan los
sntomas.
5. Reaccin anafilctica: se suele presentar luego de la transfusin de slo una
pequea fraccin del componente sanguneo. Sntomas y signos: dificultad
respiratoria, tos, nuseas y vmitos, hipotensin, broncoespasmo, prdida de
conciencia, paro cardiorrespiratorio y shock. Manejo inicial mediante acceso
venoso y administracin de adrenalina, en casos severos administracin de
corticoides.

42

6. Enfermedad de Injerto contra Husped: linfocitos del donante reconocen

antgenos HLA del husped y comienzan una respuesta inmune que el husped
inmunocomprometido es incapaz de contener. Sntomas y signos: fiebre, rash
cutneo caracterstico, diarrea y deterioro de la funcin heptica, aplasia
medular y pancitopenia. Es altamente resistente al tratamiento con
inmunosupresores. Las manifestaciones clnicas aparecen entre 8 y 10 das
luego de la transfusin y la muerte ocurre 3 a 4 semanas despus. Prevenible
mediante la irradiacin de los componentes celulares previo a la transfusin en
pacientes en riesgo.
7. Dao pulmonar asociado a transfusin (TRALI): poco comn. Resulta de la
transfusin de plasma con altos ttulos de anticuerpos anti-HLA que se unen a
linfocitos del receptor, los cules se agregan en la vasculatura pulmonar y
liberan mediadores inflamatorios. Sntomas y signos: compromiso respiratorio y
signos de edema pulmonar no cardiognico. Radiografa de trax con infiltrados
pulmonares intersticiales bilaterales.
8. Prpura post-transfusional: se presenta como trombocitopenia 7 a 10 das
luego de la transfusin de plaquetas, por produccin de anticuerpos que
reaccionan contra las plaquetas externas y las propias. Transfusin adicional de
plaquetas puede empeorar la trombocitopenia por lo que se deben evitar.
Tratamiento con inmunoglobulina y/o plasmafresis.
9. Aloinmunizacin: el receptor de una transfusin puede quedar
sensibilizado contra elementos distintos antgenos de los elementos
celulares o plasma transfundido, haciendo ms difcil encontrar un donante
compatible en ocasiones posteriores.
REACCIONES NO INMUNOLGICAS
1. Sobrecarga de volumen
2. Hipotermia: los componentes refrigerados (4C) o congelados (-18C) pueden
llevar a hipotermia en caso de ser infundidos rpidamente, pudiendo llevar a
arritmias al exponer el nodo SA a fluidos fros.
3. Desequilibrios hidroelectrolticos: la unidad de GR puede tener una alta
concentracin de potasio por hemlisis de GR durante almacenamiento,
especial cuidado en neonatos e insuficiencia renal crnica. Citrato usado como
anticoagulante es un quelante de calcio, pudiendo producir hipocalcemia; por
su rpido metabolismo a bicarbonato rara vez se requiere infusin de calcio.
4. Sobrecarga de hierro: cada unidad de GR contiene 200 a 250 mg de hierro.
En casos de transfusin de ms de 100 U (20 gr.) hay deterioro de la funcin
heptica, endocrina y cardaca.
5. Hipotensin: en pacientes usuarios de inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (iECA) dado que los productos sanguineos suelen tener
bradicinina normalmente degradada por la ECA, la acumulacin de bradicinina
produce hipotensin situacin que vuelve generalmente en forma espontnea.
6. Inmunomodulacin: la transfusin de sangre completa es inmunosupresora,
siendo los leucocitos los posibles causantes de este fenmeno.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Los progresos en estrategias de screening para enfermedades infecciosas en los
donantes de sangre durante las ltimas dcadas han reducido considerablemente la
incidencia de transmisin de enfermedades infecciosas por transfusiones.
1. Hepatitis viral: la enfermedad ms importante transmitida por transfusiones
en la actualidad. La hepatitis B actualmente tiene un riesgo de transmisin de
1:66.000 pacientes por unidad transfundida; la hepatitis C tiene un riesgo de
1:200.000 por unidad transfundida. Se ha establecido claramente la
transmisin de hepatitis G por transfusiones, siendo su transmisin por
transfusiones baja dado su alta coexistencia con otros virus de hepatitis virales
y el screening para deteccin de stos.
2. VIH: su historia natural es similar a otras vas de contagio. Actualmente el
riesgo de transmisin es de 1:1.000.000 por unidad transfundida.
3. Otras enfermedades infecciosas transmitidas por transfusiones: HTLV,
CMV, Parvovirus B19, malaria, enfermedad de Chagas.

43

TROMBOCITOPENIA SEVERA*
DEFINICIN
Se define como Trombocitopenia la presencia de un recuento plaquetario en sangre
perifrica por debajo del punto de corte inferior del rango normal de la poblacin, se
acepta como menor a 150.000/uL. A la vez se califica como severa una
trombocitopenia con valor menor de 10.000/uL en paciente sano o valor ms alto en
presencia de baja sbita de recuento plaquetario, fiebre, sepsis, sangrado activo o
drogas que alteren la funcin plaquetaria.
EPIDEMIOLOGA
Es un problema clnico poco frecuente en la prctica comn. Actualmente la gran
mayora de los pacientes con trombocitopenia son pesquisados en forma
asintomtica mediante exmenes de laboratorio, siendo una pequea fraccin los
que consultan por sangrado.
ETIOLOGA
Las trombocitopenias pueden producirse por disminucin de la produccin de
plaquetas a nivel de la Mdula Osea (aplasia/hipoplasia megacarioctica por
infecciones virales, alcohol o drogas, infiltracin medular), aumento del secuestro
esplnico (esplenomegalia congestiva, dao heptico crnico, enfermedades de
depsito, neoplasias, enfermedades hematolgicas linfoproliferativas) y/o
destruccin acelerada de plaquetas a nivel perifrico, pudiendo a su vez ser por
mecanismo inmune (PTI, enf autoinmunes, linfoproliferativas, tumores slidos, VIH,
infecciones virales o drogas) o no mediado por inmunidad (PTT, incidental del
embarazo, SHU, CID).
PRESENTACIN CLNICA
Gran parte de las trombocitopenias se pesquisan en fase asintomtica dado el uso
rutinario de exmenes de laboratorio. Grados ms severos de trombocitopenia se
manifiestan principalmente por sangrado mucocutneo espontneo, aparicin de
petequias y equmosis.
DIAGNSTICO
Historia clnica enfocada al uso de alcohol, drogas u otros medicamentos en forma
reciente (ej. heparina), infecciones virales (hepatitis, EBV, CMV), otros antecedentes
mrbidos.
Hemograma con estudio de frotis sanguneo es el primer paso para la evaluacin
del paciente con trombocitopenia, de manera de excluir pseudotrombocitopenia por
agregacin plaquetaria y a la vez estudiar la relacin de sta con compromiso de
otras series hematolgicas. Determinacin de ELISA para VIH en trombocitopenia
aislada. Pruebas hepticas frente a eventual dao heptico crnico.
Trombocitopenias severas que motivan consulta deben ser estudiadas mediante
biopsia de mdula sea.
Examen fsico orientado a buscar estigmas de sangrado, esplenomegalia y/o
hepatomegalia.
En paciente embarazada evaluar semana de gestacin, presin arterial y presencia
de proteinuria, frente a eventual relacin con sndrome de HELLP.
MANEJO INICIAL
Centrado principalmente a evitar las posibles complicaciones derivadas de un
sangrado, particularmente sangrado intracraneal.
La indicacin de transfusin de plaquetas en un paciente sano es bajo 10.000
plaquetas/uL; en caso de fiebre, sepsis, baja sbita del recuento plaquetario o
drogas que alteren la funcin plaquetaria este punto de corte aumenta.
Inicialmente se transfunden 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg. de peso, con lo
que el recuento plaquetario aumenta 5 a 10.000 plaquetas/uL por cada unidad. Se
debe controlar recuento plaquetario 60 minutos luego de la transfusin.
Posteriormente el tratamiento de la enfermedad de base es el que puede resolver
en forma definitiva el cuadro.

44

ALCOHOLISMO Y ASOCIACIN CON CARENCIAS

NUTRICIONALES*
El alcohol provee caloras (7 kcal/gr), y no slo produce desnutricin por sustitucin
de ingesta, tambin interfiere con la absorcin intestinal y el almacenamiento
heptico de algunas molculas (Vitaminas y Oligoelementos). Predispone a dficit
de Vit. B1 (Tiamina, la ms frecuente), Vit. A, B3, B6 (Piridoxina), B9 (Folato), B12
(Cianocobalamina). Si se agrega enfermedad heptica por alcohol (Esteatosis,
Hepatitis, Fibrosis, Cirrosis) hay tambin estado hipercatablico y malabsorcin de
vitaminas liposolubles (ADEK) por disfuncin heptica. El grado de desnutricin es
factor pronstico para complicaciones y mortalidad tanto en Alcoholismo como
DHC.
Sobre el dficit de Tiamina una complicacin importante es la Encefalopata de
Wernicke (Aguda: Oftalmoparesia, Ataxia, Encefalopata) y Korsakoff (Crnica:
Amnesia Antergrada y Retrgrada, predominio corto plazo, Confabulacin, bajo
Insight, Apata). La primera puede precipitarse por aporte exgeno de glucosa; en
hospitalizados se previene con tiamina en el suero glucosado.
Hematolgicamente, el alcohol produce inicialmente macrocitosis. Si se agrega
dficit vitamnico puede verse anemia megaloblstica. Otra complicacin posible de
la ingesta de OH crnica es la anemia sideroblstica adquirida, por toxicidad
medular.

PREVENCIN Y REHABILITACIN MOTRIZ EN

ARTROPATA HEMOFLICA*
Las hemartrosis en hemoflicos comienzan a temprana edad por traumas menores,
que producen hemartrosis subagudas a repeticin. Hay dolor, deformidad, y
limitacin funcional primero corregible, luego fija.
La rodilla es la ms
frecuentemente afectada, luego codo y tobillo. Se previene reponiendo factores de
la coagulacin desde los 2 aos hasta la madurez esqueltica. Puede hacerse a
demanda (ante sangrado). El tratamiento de la forma aguda es reponer factor
deficitario, reposo (3-4 das), fro local, analgesia y rehabilitacin supervisada por
KNT, evitando atrofia muscular para mantener funcin articular. Drenar va
artrocentesis es debatido. En hemartrosis subagudas se sustituye el factor 2-3
veces por semana, y se inmoviliza con frula semiflexible por 2-3 semanas, tambin
con KNT centrada en la movilidad articular. Si hay contractura en flexin se trata
agresivamente, con rtesis dinmicas, frulas de yeso con bisagras o traccin sobre
la articulacin, seguida de rehabilitacin y rtesis. Si son de larga evolucin pueden
requerir ciruga (alargamiento de tendones y/o osteotoma de extensin
supracondlea).

PREVENCIN DE INFECCIONES CON NFASIS

EN INMUNOSUPRIMIDOS*
La predisposicin a las infecciones de cada paciente inmunosuprimido vara segn
el defecto en la inmunidad, la causa de ste, y el momento de la evolucin. Por
ejemplo, luego de transplante de rganos slidos se describen tres etapas: <1 mes,
donde predominan patgenos nosocomiales (ej. S.Aureo MR); 1-6 meses, con
reactivacin de infecciones latentes (ej. Familia Herpes), y >6 meses, donde
tienden a volver los patgenos adquiridos en la comunidad.
ALGUNAS ESTRATEGIAS
Medidas Generales: Incluyen medidas tanto en el ambiente hospitalario como
ambulatorio; comprenden aseo personal (ej. Lavado de manos frecuente), higiene
de alimentos (evitar agua no potable, carne no cocida, lcteos no pasteurizados,
etc.), y disminucin de la exposicin a patgenos (ej. Habitacin individual en
hospitalizaciones, evitar sitios de construccin en ambulatorio).

45

Inmunizaciones: Debe evaluarse siempre a los pacientes para indicar

inmunizaciones cuando corresponda, y, si se puede, vacunar antes de la
inmunosupresin (ej. Transplante). No se usan vacunas con virus vivo, por riesgo de
enfermedad diseminada; en inmunosuprimidos la duracin de la proteccin puede
ser menor a la esperada. Como mnimo debiera ofrecerse vacuna anti Influenza
anualmente y Neumo23 cada 3-5 aos (ver Vacunas includas en el PAI / Vacunas
no includas en el PAI en Enfermedades Infecciosas).
Tratamiento profilctico: Se analiza caso a caso y es de manejo del especialista.
Como ejemplos: en neutropenia por quimioterapia se puede usar profilaxis con
antibiticos, y se usa profilaxis con antifngicos si hubo infecciones por hongos en
episodios previos de neutropenia; en VIH depende del conteo CD4 (Ver VIH en
Enfermedades Infecciosas).
Debe instruirse a los pacientes inmunosuprimidos (VIH, Neutropenia,
Esplenectomizados, etc.) a consultar rpidamente en caso de fiebre, dada la
posibilidad de rpida progresin de la infeccin si no se trata oportunamente.

SINDROME PARANEOPLSICO*
Son efectos remotos de una neoplasia benigna o maligna no atribuibles a invasin
directa o a lesiones metastsicas; tampoco a efectos secundarios del tratamiento,
ni a la desnutricin, ni a infecciones superpuestas. Afectan al 15% de pacientes con
cncer. Pueden acarrear riesgo vital inmediato. Son frecuentes en tumores
derivados del neuroectodermo (ej. Cls.Pequeas del Pulmn).
Algunos ejemplos:
Miscelneos: Baja de peso, Fiebre, Sudoracin nocturna, Prurito. Los tres primeros
son sntomas B en Linfomas (se ven en otras enfermedades con proliferacin
linfocitaria, y en otras neoplasias).
Reumatolgicos: Ms frecuentes, pero no exclusivos, de neoplasias hematolgicas.
Artritis, Osteoartropata Hipertrfica, Lupus, Polimiositis Dermatomiositis,
Amiloidosis, Crioglobulinemia, Esclerodermia.
Nefrolgicos:
Sd.
nefrtico
por
nefropata
membranosa
(Tu.slidos),
membranoproliferativa o cambios mnimos (Hematolgicos), Falla renal (Linfoma,
Hipercalcemia con deshidratacin secundaria), Hipertensin (Clulas Renales), etc.
Dermatolgicos:
Queratodermia
palmoplantar
(Esfago),
Eritrodermia
(hematolgicos),
Sd.
Sweet
(Slidos,
Linfomas),
Acantosis
Nigricans
(Adenocarcinomas), etc.
Endocrinolgicos: Hipercalcemia (Ca. Escamosos, Pulmn, Mama, Prstata, Linfoma,
Mieloma Mltiple), SIADH (Pulmn, Ovario), Cushing (Pulmn, Timo, Pncreas), etc.
6. Neurolgicos: Encefalomielitis cortical, lmbica, otras (Pulmonar); Degeneracin
Cerebelar (Ginecolgico, Pulmn, Linfoma), Miastenia Gravis (Timoma), Sd. Lambert
Eaton (Pulmn).
En varios casos el diagnstico de estas condiciones involucra la bsqueda alguna
neoplasia (ej. Nefropata membranosa), de una neoplasia en particular (ej. Timoma
en Miastenia Gravis), o la diferenciacin entre origen benigno o maligno de un
sndrome (ej. Cushing); sin embargo, otras manifestaciones (ej. Dermatolgicas)
pueden pasar ms desapercibidas para el mdico no especialista y requieren un
alto ndice de sospecha.

46