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ARTIGO DE REVISO

Fernanda Maia Lopes1, Marcelo Farani Lpez2

Impacto do sistema de aspirao traqueal aberto e fechado na incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica: reviso de literatura
Impact of the open and closed tracheal suctioning system on the incidence of mechanical ventilationassociated pneumonia: literature review

1. Fisioterapeuta do Hospital Geral Roberto Santos e da Santa Casa de Misericrdia de So Flix (BA), Brasil. 2. Fisioterapeuta do Hospital So Rafael, Salvador (BA), Brasil.

RESUMO A pneumonia a infeco nosocomial mais comum em unidades de terapia intensiva, sendo a ventilao mecnica um fator fortemente associado ao seu desenvolvimento. O objetivo deste estudo foi descrever o impacto do sistema de aspirao traqueal aberto e fechado na incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica. Realizou-se uma pesquisa na base de dados Pubmed para identicar tentativas controladas aleatrias, publicadas no perodo de 1990 a novembro de 2008. Nove estudos foram includos. Dos estudos revisados, sete no observaram reduo signicante da incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica com o uso do sistema fechado comparado ao aberto, sendo que dois destes vericaram que o uso do sistema fechado resulta em incremento nas taxas de colonizao sem incrementar sua incidncia e um observou que o uso do sistema fechado no incrementa a colonizao do trato respiratrio e reduz a

expanso de infeco resultando em reduo nas taxas de sepse. Apenas dois estudos vericaram reduo na incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica com o uso do sistema fechado, e um destes revelou um risco 3.5 vezes maior de desenvolvimento desta infeco com o sistema aberto. Os resultados sugerem que o impacto do sistema de aspirao traqueal aberto e fechado semelhante para o desenvolvimento da pneumonia associada ventilao mecnica, assim a escolha do tipo de sistema de aspirao traqueal deve ser baseada em outros parmetros. Entretanto, o sistema fechado aumenta o risco de colonizao do trato respiratrio, mas apresenta como vantagens a manuteno da ventilao mecnica e o menor prejuzo hemodinmico. Descritores: Pneumonia bacteriana/etiologia; Pneumonia associada ventilao mecnica; Suco/mtodos; Suco/efeitos adversos; Respirao articial/efeitos adversos; Unidades de terapia intensiva

Recebido da Santa Casa de Misericrdia de So Flix (BA), Brasil. Submetido em 10 de Abril de 2008 Aceito em 22 de Janeiro de 2009 Autor para correspondncia: Fernanda Maia Lopes Rua Manuel Vitorino, n 21 - Centro CEP: 44530-000 Sapeau Bahia (BA), Brasil. Fone: (71) 9143-3446 E-mail: fndlopes@hotmail.com

INTRODUO A ventilao mecnica (VM) um fator reconhecido e fortemente associado ao desenvolvimento da pneumonia nosocomial.(1-3) A pneumonia, resposta inamatria decorrente da penetrao e multiplicao descontrolada de microorganismos no trato respiratrio inferior,(4) a infeco nosocomial mais comum em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI).(1,2,4-6) Martino(7) observou que a incidncia desta infeco de sete a 21 vezes maior nos pacientes intubados do que naqueles que no necessitam do ventilador e Lode et al.(8) relatam que 86% dos casos esto associados VM. A denio pneumonia associada ventilao mecnica (PAVM) usada quando a pneumonia diagnosticada em pacientes intubados, ventilados mecanicamente, aps mais de 48 horas de ventilao.(4) Segundo Porzecanski e Bowton(9)

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cerca de 10% a 20% dos pacientes que necessitem de VM por mais de 48 horas desenvolvero PAVM. Alm da sua alta incidncia, que varia de 9% a 68% dependendo do mtodo diagnstico utilizado e da populao estudada,(2) e mortalidade, a PAVM apresenta como conseqncias um aumento no tempo de VM,(2) permanncia no hospital e na UTI, alm de aumento de custos para o sistema de sade.(10) A presena de tubos traqueais contribui diretamente para o desenvolvimento da PAVM,(11) por reduzir a eccia dos mecanismos de defesa naturais das vias areas superiores e pulmonares,(3,12) por prejudicarem o reexo de tosse(4,11) e permitirem o acesso de microorganismos ao trato respiratrio inferior.(3) Desta forma, a aspirao traqueal torna-se parte essencial do cuidado de pacientes com via area articial para manter a permeabilidade das vias areas(12,13) e garantir boa ventilao e oxigenao.(4) Porm, esse procedimento causa vrias complicaes como traumatismo brnquico, broncoespasmo, hipoxemia em pacientes que necessitam de presso positiva expiratria nal (PEEP) e frao inspirada de oxignio (FiO2) elevadas, instabilidade hemodinmica, aumento da presso intracraniana e transmisso de infeces respiratrias.(5,12,13) Segundo Craven et al.,(14) a aspirao traqueal a principal rota de entrada de bactrias no trato respiratrio inferior. Atualmente existem dois tipos de sistema de aspirao traqueal: o sistema aberto, que exige a desconexo do paciente do circuito do ventilador, o uso nico de cateteres e uma tcnica estril para preveno da PAVM; e o sistema fechado, que no exige a desconexo do circuito do ventilador e envolve o uso de um cateter de mltiplo uso, coberto por uma envoltura transparente, exvel e estril para prevenir contaminao, que ca conectado por meio de um tubo-T, localizado entre a via area articial e o Y do circuito do ventilador.(4,12) Depois da aspirao, o cateter de suco do sistema fechado retirado da via area articial, no interferindo na passagem do uxo de ar do respirador. Alguns estudos avaliaram o efeito dos sistemas de aspirao na incidncia da PAVM, no entanto ainda no h consenso sobre a superioridade entre os dois sistemas. O objetivo deste estudo foi descrever o impacto do tipo de sistema de aspirao traqueal na incidncia de PAVM, fornecendo bases tericas para o uso racional destes no contexto clnico. MTODOS Realizou-se uma pesquisa na base de dados Pubmed. Para a seleo, foram utilizadas as palavras-chave: pneumonia, ventilao mecnica, suco, traqueal, e seus correlatos na lngua inglesa. Foram includos estudos aleatrios que trouxeram a re-

lao entre PAVM e aspirao traqueal, informando o nmero de pacientes com sistema fechado e aberto, o nmero de casos de PAVM que aconteceram em cada grupo e publicados no perodo entre 1990 a novembro de 2008 como artigo original. Foram excludos estudos realizados com animais e pacientes peditricos. RESULTADOS Um total de doze estudos foi encontrados pela procura na base de dados utilizando as palavras-chave. Desses estudos, um era s de dados preliminares e foi publicado por completo na forma de artigo dois anos depois.(11) Dois foram excludos porque um no informava dados em pneumonia se concentrando em outros parmetros cardiorrespiratrios(15) e o outro foi administrado em crianas prematuras.(16) Desta forma, nove estudos,(3-6,12,13,17-19) todos publicados em ingls, foram includos nesta reviso. As caractersticas dos estudos includos esto descritas no quadro 1. DISCUSSO Os estudos includos apresentaram taxas de incidncia de PAVM conitantes, variando de 0%(3,17) a 50%(18) com o uso do sistema fechado e de 0%(3) a 53%(18) com o sistema aberto. Isto pode ser explicado pelo fato de que ainda hoje no existe nenhum teste padro-ouro para o diagnstico de PAVM. Tendo em vista que os estudos foram realizados em diferentes tipos de UTI e que as populaes estudadas tm pers distintos, possvel que diferenas encontradas sejam tambm decorrentes desta heterogeneidade. Em estudo realizado com pacientes de transplante de fgado, cuja doena compromete gravemente todos os sistemas orgnicos e a imunossupresso medicamentosa obrigatria em todos os casos, mesmo naqueles que j esto com a imunidade gravemente comprometida pela doena heptica, no foram observadas diferenas na incidncia de PAVM entre os dois sistemas, fato que pode ser explicado pela pequena amostragem do estudo e pelo atendimento prestado por uma equipe especializada no cuidado deste paciente. Entretanto, em estudos realizados numa mesma populao,(6,17) observamos diferenas nas taxas de infeco, que podem ser explicadas por outros fatores, j que no estudo de Topeli et al.(6) o grupo de aspirao fechada foi submetido a maior tempo de internao e de VM, fatores importantes para aquisio da PAVM. Pacientes com tempo de internao prolongado, a exemplo dos neurocirrgicos (cujo perodo de internao prolongado devido s seqelas neurolgicas), esto mais

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Quadro 1 - Principais caractersticas dos estudos que avaliaram o efeito dos sistemas de aspirao traqueal aberto e fechado na incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica Autor Tipo de Mtodos Critrios para diagnstico de Resultados Concluses UTI PAVM Adams Transplante Pacientes transplanta- Critrios clnicos de infeco Os grupos eram semelhantes O uso do sisde acordo com a idade, sexo, tema fechado dos de fgado por in- pulmonar: et al.(3) de fgado sucincia crnica do Temperatura: 36.5-38.4C (0), gravidade clnica, presena no incremenfgado (n= 20) foram 38.5-39C (1) e, <36C ou de sonda naso-gstrica, uso ta as taxas de de antagonistas de H2, e colonizao do includos e divididos >39C (2); em dois grupos: Leuccitos: 4.000-11.000/ antibiticos usados. O uso trato respirat- CASA (n= 10) mm3 (0), 11.000-17.000/mm3 do CASF no incrementou rio, mostrou-se - CASF (n= 10) (1) e >17.000/mm3 (2); signicativamente o risco de mais caro que o Nenhum dos pacien- Secreo: (0), + (1) e ++ (2); colonizao microbiolgica sistema aberto, tes estava no hospital PaO2/FiO2: >33 (0), <33 (1) e do trato respiratrio. Simi- mas pode redupor mais de 12 h an- <33 com SDRA (2); larmente, no havia diferen- zir a expanso tes da intubao nem Inltrados na radiograa de as na incidncia de PAVM de infeco em exibiam qualquer evi- trax: limpo (0), difuso (1) e entre os grupos, baseado em UTI. dncia clnica ou mi- localizado (2); dados clnicos e microbiocrobiolgica de pneu- Uma soma mnima de 6 pon- lgicos. O custo dirio do monia. tos no escore e pelo menos 2 CASF comparado ao CASA Em dias alternados to- dos seguintes critrios ou alter- era 11.6 vezes mais alto, dos tinham uma amos- nativamente uma soma de no contudo isso pode ser equitra de secreo endo- mnimo 8 pontos e pelo menos librado por uma reduo no traqueal levada para 1 dos seguintes critrios: risco de infeco associado investigao microbio- Curso clnico e/ou antibitico ao CASF. lgica. No CASF essa compatvel com pneumonia, amostra era obtida an- falta de evidncia de origem tes da troca do sistema, de sepse, biopsia pulmonar ou e para avaliar a coloni- necropsia histologicamente dezao dos cateteres, as monstrando pneumonia. superfcies internas e externas eram examinadas microbiologicamente antes da rotina de troca. Pacientes >13 anos em Novo ou progressivo inltrado No se observaram dife- O uso do sisZeitoun MedicoVM por mais de 48 h na radiograa de trax; renas entre os grupos em tema fechado et al.(4) cirrgica foram includos (n= Secreo brnquica purulenta relao a diagnsticos, es- no reduziu a 47) e divididos em dois ou mudanas nas caractersti- cores de gravidade, taba- incidncia de grupos que usavam: cas delas; gismo, alcoolismo, doena PAVM quando - CASA (n= 24) Temperatura axilar >37.8C; pulmonar prvia, diabetes comparado ao - CASF (n= 23) Leuccitos 10.000/mm. melito e insucincia renal. sistema aberto. Todos os pacientes A ocorrncia de PAVM foi Os fatores de intubados ou traquesemelhante nos dois grupos risco exgenos ostomizados em outro (45.8% no CASA vs. 30.4% so mais imhospital, com infeco no CASF). O uso de antibi- portantes para pulmonar na admisso, ticos e antagonistas de H2 aquisio desta AIDS, neutropenia foi signicativo para o de- infeco. grave (polimorfonusenvolvimento de PAVM no cleares <500 cl/mm) CASA (p=0.002 e p=0.046, e que necessitaram de respectivamente). re-intubao precoce foram excludos.
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Quadro 1: Continuao Autor Tipo de Mtodos UTI Combes Neurocirr- Pacientes com mais de gica 48h em VM e que no et al.(5) apresentavam qualquer tipo de doena crnica pulmonar foram includos no estudo (n= 104) e divididos em dois grupos: - S+ (n= 54), onde a aspirao era feita sem desconectar o paciente do ventilador; - S- (n= 50), onde a aspirao era feita utilizando um cateter descartvel e tcnica assptica.

Critrios para diagnstico de PAVM Novo ou progressivo infiltrado na radiografia de trax; Secreo endotraqueal purulenta; Leuccitos > 10.000/mm 3 ou < 4.000/mm3; Temperatura retal > 38.0C.

Resultados O volume de aspirao traqueal era semelhante entre grupos (p=0.178), entretanto a incidncia de PAVM era mais baixa para S+ que para S- (7.32 vs. 15.89; p=0.07). O risco de PAVM era 3.5 vezes mais alto em S- (p=0.05) e 4.3 vezes mais alto em pacientes que recebem inibidores de secreo de cido gstricos (p=0.04). O perodo de permanncia em UTI foi aumentado, em mdia de 16.8 dias, quando PAVM estava presente (p=0.0008). Nenhum efeito adverso devido ao uso do sistema fechado foi notvel. No se observaram diferenas entre os grupos em relao a freqncia de desenvolvimento de PAVM (24.3% no GASA vs. 31.7% no GASF), mortalidade na UTI, tempo de permanncia na UTI e durao da VM. Dos pacientes que fizeram cultura, 59.1% do GASF e 80% do GASA foram colonizados (p=0.14). A presena de colonizao por Acinetobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa foi mais freqente no GASF que no GASA (p<0.01 e p=0.04, respectivamente).

Concluses O uso do sistema de aspirao fechado reduziu a taxa de incidncia de PAVM sem demonstrar qualquer efeito adverso.

Topeli et Mdica al.(6)

Pacientes em VM por mais de 48 h foram includos (n= 78) e divididos em dois grupos: - GASA (n= 37), onde a aspirao era feita com cateter descartvel e tcnica assptica; - GASF (n= 41), onde a aspirao era feita com cateter de mltiplo uso trocado apenas quando contaminado ou com integridade rompida. Pacientes terminais, com malignidade, pneumonia nosocomial na admisso e intubados por mais de 48 h antes da admisso foram excludos. Foram feitas culturas do tubo endotraqueal e circuito do ventilador de 42 pacientes (22 do GASF e 20 do GASA).

Novo e persistente infiltrado pulmonar na radiografia de trax e presena de pelo menos dois dos critrios abaixo: Temperatura corporal >38C ou <35.5C; Leuccitos >10.000 mm - ou <3.000 mm-; Aspirado traqueal purulento (10 leuccitos por campo); Perodo de VM >48 h;

O uso do sistema fechado resulta em incremento nas taxas de colonizao do circuito do ventilador por microorganismos multiresistentes, mas no incrementa o desenvolvimento de PAVM e a mortalidade na UTI comparado ao sistema aberto.

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Quadro 1: Continuao Autor Tipo de Mtodos UTI Pacientes em VM por Lorente Mdicomais de 24 h foram inet al.(12) cirrgica cludos (n= 443) e divididos, aleatoriamente, em dois grupos: - CASA (n= 233), onde a aspirao era feita com cateter descartvel e tcnica assptica; - CASF (n= 210), onde no eram implementadas tcnicas de barreira e o cateter era trocado a cada 24h. Lorente et al.(13) Mdicocirrgica Pacientes que necessitaram de VM foram includos (n= 457) e divididos, na hora da intubao, em dois grupos: - CASA (n= 221), onde a aspirao era feita com cateter descartvel e tcnica assptica; - CASF (n= 236), onde a aspirao era executada atravs de precaues universais, e o sistema fechado utilizado no era diariamente trocado por completo, s quando apresentava fracasso mecnico, sujeira ou o paciente necessitava de re-intubao. Pacientes com mais de 3 dias de VM e idade >18 anos foram includos (n= 24) e divididos em dois grupos: - CASA (n= 12), onde a aspirao feita utilizando um cateter descartvel e tcnica assptica; - CASF (n= 12), onde a aspirao feita com cateter de mltiplo uso que trocado a cada 24h.

Critrios para diagnstico de PAVM Novo ou progressivo inltrado na radiograa de trax; Secreo brnquica purulenta; Temperatura corporal >38C ou <35C; Leuccitos: >10.000/mm ou <4.000/mm; Perodo de VM >24 h; Cultura quantitativa de secreo respiratria (aspirado traqueal >106 ufc/ml, lavado broncoalveolar >104 ufc/ml ou escovado brnquico protegido >10 ufc/ml) ou hemocultura coincidindo com cultura de secreo respiratria abaixo do ponto de corte. Novo ou progressivo inltrado na radiograa de trax; Secreo brnquica purulenta; Temperatura corporal >38C ou <35C; Leuccitos >10.000/mm ou <4.000/mm; Cultura quantitativa de secreo respiratria (aspirado traqueal >106 ufc/ml, lavado broncoalveolar >104 ufc/ml ou escovado brnquico protegido >10 ufc/ ml) ou hemocultura coincidindo com cultura de secreo respiratria abaixo do ponto de corte.

Resultados No se observaram diferenas entre os grupos em relao a caractersticas demogrcas, diagnsticos, escore de gravidade, nmero de aspiraes por dia, dias de VM e mortalidade. A ocorrncia de PAVM foi semelhante nos dois grupos (20.47% no CASF vs. 18.02% no CASA). O custo dirio da aspirao por paciente foi maior com o sistema fechado comparado ao aberto ($11.1 vs. $2.5; p<0.001). No se observaram diferenas entre os grupos em relao a caractersticas demogrcas, diagnsticos, escore de gravidade, nmero de aspiraes, dias de VM, microorganismos causadores da PAVM e mortalidade. A ocorrncia de PAVM foi semelhante nos dois grupos (13.9% no CASF vs. 14.1% no CASA). O custo dirio da aspirao por paciente quando o perodo de VM era <4 dias foi menor com o sistema aberto (1.9 vs. 7.2 dlares; p<0.001) e quando >4 dias foi menor com o fechado ($1.6 vs. $2.5; p<0.001). No se observaram diferenas entre os grupos em relao idade, sexo, diagnsticos, escore de gravidade, nmero de aspiraes por dia. O diagnstico de PAVM ocorreu em 5 pacientes do grupo OS, que tiveram contaminao cruzada, contra nenhum do grupo CASF. A SpO2 diminuiu signicativamente aps a aspirao no grupo OS quando comparado com o grupo CASF.

Concluses O uso do sistema fechado no reduziu a ocorrncia de PAVM e mostrou-se mais caro que o sistema aberto.

O uso do sistema fechado no reduziu a ocorrncia de PAVM, porm reduziu o perodo de VM e uma tima opo para pacientes que necessitam de aspiraes por mais de 4 dias.

Rabitsch Mdica et al.(17)

Novo ou progressivo inltrado na radiograa de trax; Evidncia histolgica de pneumonia; Achado de cultura de sangue positivo sem outra evidncia de fonte de infeco; Secreo traqueal purulenta, ou um achado de cultura de uido pleural positivo com 2 dos seguintes sintomas ou sinais: temperatura retal >38.0C; Leuccitos <3x106/L ou 6 >10x10 /L.

O uso do sistema fechado reduz a contaminao entre o sistema respiratrio e sucos gstricos, a hipoxemia associada aspirao e a incidncia de PAVM.

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Quadro 1: Continuao Autor Tipo de Mtodos UTI Pacientes de cirurgia Johnson Trauma geral/trauma (n= 35) et al.(18) foram includos e divididos em dois grupos: - CASF (n= 19) - CASA (n= 16) Dados siolgicos coletados aps a hiperoxigenao, imediatamente aps a aspirao e 30 seg aps a aspirao foram comparados com valores de base.

Critrios para diagnstico de PAVM Novo ou progressivo inltrado pulmonar na radiograa e pelo menos dois dos seguintes critrios: Escarro purulento; Temperatura 38.1C sem nenhuma origem extra-pulmonar conhecida; Leuccitos >12.000/mm3.

Resultados A aspirao aberta resultou em aumento signicante na PAM e, SaO2 e SvO2 diminudas ao longo do procedimento; em contraste SaO2 e SvO2 aumentadas com o sistema fechado. Ambos os mtodos resultaram em incremento na FC mdia. Contudo, 30 seg aps o procedimento, a aspirao aberta esteve associada a uma FC mdia signicativamente maior comparada a fechada. A aspirao fechada est signicativamente associada com menos disritmias. No houve diferena entre os mtodos na ocorrncia de PAVM. A aspirao aberta requer maior tempo de cuidado e um maior custo. Os grupos eram semelhantes de acordo com a idade, sexo, gravidade clnica, presena de sonda naso-gstrica, uso de antagonistas de H2 ou anticidos, antibiticos usados e histria de tabagismo. O CASF associado com incremento signicante na colonizao comparado ao CASA (67% vs. 39%; p<0.02). Contudo, a diferena na incidncia de PAVM no foi signicativamente diferente entre os grupos (26% no CASF vs. 29% no CASA). A probabilidade de sobrevivncia sem desenvolvimento de PAVM foi maior entre os pacientes do CASF (p<0.03).

Concluses A aspirao fechada resulta em signicativamente menos distrbios siolgicos, um mtodo efetivo e de menor custo, alm de est associado com menos complicaes induzidas pela aspirao.

Deppe et al.(19)

Mdica e ci- Pacientes em VM (n= rrgica 84) foram includos e divididos em dois grupos: - CASA (n= 38) - CASF (n= 46)

Todos os seguintes critrios dentro do perodo de 24 h: Escarro purulento; Temperatura 38.1C ou 35.9C; Novo ou progressivo inltrado na radiograa; Leuccitos >12.000/mm3 ou <3.000/mm3; Tempo aps admisso >48h.

O uso do sistema fechado resulta em incremento nas taxas de colonizao mas no a incidncia de PAVM, e pode reduzir a mortalidade, comparado ao aberto.

PAVM - pneumonia associada ventilao mecnica; UTI - unidade de terapia intensiva; CASA- cateter de aspirao do sistema aberto; CASF cateter de aspirao do sistema fechado; PaO2 - presso arterial de oxignio; FiO2- frao inspirada de oxignio; SDRA - sndrome do desconforto respiratrio agudo; VM - ventilao mecnica; PAM - presso arterial mdia; SaO2 - saturao arterial de oxignio; SvO2- saturao venosa de oxignio; FC - freqncia cardaca.

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expostos a infeces, justicando uma maior diferenciao entre os dois sistemas. Dos nove estudos includos, sete no observaram reduo signicante da incidncia de PAVM com o uso do sistema fechado comparado ao aberto,(3,4,6,12,13,18,19) sendo que dois destes vericaram que o uso do sistema fechado resulta em incremento nas taxas de colonizao sem incrementar a incidncia de PAVM(6,19) e um observou que o uso do sistema fechado no incrementa a colonizao do trato respiratrio e reduz a expanso de infeco em UTI resultando em reduo nas taxas de sepse.(3) Apenas dois estudos relataram reduo na incidncia de PAVM com o uso do sistema fechado.(5,17) Rabitsch et al.(17) observaram que o uso do sistema fechado reduz a incidncia de PAVM (p=0.037), a hipoxemia associada aspirao (p<0.0001) e a contaminao entre o sistema respiratrio e sucos gstricos (p<0.037), podendo ser til para prevenir a contaminao bacteriana secundria em pacientes adultos extremamente doentes. Combes et al.(5) demonstraram que o uso do sistema fechado est associado com o decrscimo na incidncia de PAVM sem demonstrar qualquer efeito adverso, e revelaram um risco 3.5 vezes maior de desenvolvimento de PAVM com o uso do sistema aberto (p=0.05). Similarmente, Zeitoun et al.(4) observaram que o uso sistema fechado resulta em menor freqncia de casos de PAVM comparado ao aberto, embora uma diferena signicativa no tenha sido observada. Estes resultados esto de acordo com outros estudos.(6,12,13,18,19) Diante do exposto, vericou-se que o impacto do tipo de sistema de aspirao traqueal semelhante para o desenvolvimento da PAVM. Isso mostra que quando realizada com tcnica adequada, ou seja, com cateter novo e estril a cada procedimento e sob condies asspticas, a aspirao com sistema aberto, procedimento simples em termos de tecnologia e equipamentos usados, no confere risco adicional de infeco. No entanto, estudos demonstram que sistemas fechados apresentam algumas vantagens, comparados ao sistema aberto. Cereda et al.(15) observaram que a perda de volume pulmonar e a diminuio na saturao perifrica de oxignio (SpO2) durante a aspirao com o sistema aberto eram signicativamente mais freqentes, considerando que durante o procedimento com o sistema fechado era s secundria, j que a ventilao no estava suspensa. Johnson et al.(18) observaram que a aspirao aberta resultou em aumento signicativo na presso arterial mdia e, saturao arterial de oxignio (SaO2) e saturao venosa de oxignio (SvO2) diminudas ao longo do procedimento, em contraste, SaO2 e SvO2 aumentadas com o sistema fechado; ambos os m-

todos resultaram em freqncias cardacas mdias elevadas, porm, aspirao fechada era associada signicativamente com menos disritmias. Em resumo, quando sistemas fechados so usados pode ser continuada a VM sem interrupo, prevenindo a perda de volume pulmonar e o desrecrutamento alveolar,(18) e h menor prejuzo hemodinmico, pela manuteno dos parmetros cardiovasculares(4,12) e ventilatrios, j que a PEEP e a FiO2 podem ser mantidas, reduzindo desta forma a hipoxemia associada aspirao,(12,13) sendo uma tima opo para pacientes com distrbios de troca gasosa. Com o sistema fechado h prontido e menor tempo necessrio para realizar o procedimento, j que no h necessidade de paramentao. Alm disso, o risco de contaminao cruzada entre os pacientes,(1) de infeco para a equipe(1,12) e de contaminao do trato respiratrio inferior com microorganismos ambientais(4,13) minimizado, porque o sistema s desconectado uma vez por dia ou menos,(1) apresentando um efeito protetor contra pneumonia nosocomial.(13) Geralmente, recomenda-se a troca do cateter do sistema fechado a cada 24 horas. Essa recomendao baseada, em parte, na capacidade das bactrias em se agregar na superfcie do cateter de suco e tubo endotraqueal formando um biolme, que as protege da ao dos agentes antimicrobianos ou defesas do hospedeiro. Desagregada deste biolme, no pulmo elas seriam um possvel mecanismo para o desenvolvimento da PAVM. Portanto, a troca diria do sistema pode reduzir a aspirao de bactrias agregadas e a incidncia de PAVM. Porm, Kollef et al.(20) no encontraram diferena signicativa na incidncia de PAVM entre pacientes com e sem rotina de mudana diria completa do sistema fechado e Lorente et al.(13) observaram que o uso do sistema fechado sem rotina de mudana diria completa, mantendo o cateter de suco o mais limpo possvel atravs da lavagem com soluo siolgica para remover secrees residuais aps cada procedimento, tambm no incrementou o desenvolvimento da PAVM, comparado ao sistema aberto. Rudnov et al.(21) armam que o sistema fechado pode atenuar o processo de colonizao e infeco do trato respiratrio inferior, com reduo signicante do risco de pneumonia, e Adams et al.(3) no observaram nenhuma diferena na taxa de colonizao do trato respiratrio entre os dois sistemas de aspirao traqueal, apesar do nmero mais freqente de procedimentos realizados com o sistema fechado. Contrariamente, Deppe et al.(19) demonstraram que a colonizao traqueal era maior com o uso do sistema fechado comparado ao aberto (p<0.02), porm sem incrementar a incidncia de PAVM. Resultados similares foram obtidos por Topeli et al.(6) que observaram aumento nas taxas de colonizao do circuito do ventilador, especialmente por

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microorganismos multiresistentes, com o uso do sistema fechado, sem incrementar o desenvolvimento da PAVM. De acordo com Grossi e Santos,(22) o uso do sistema fechado evita a contaminao, desde que o cateter seja lavado com soluo siolgica aps cada procedimento. Em relao aos custos, Zeitoun et al.(23) observaram que a aspirao fechada mostrou-se de baixo custo comparada aberta (p=0.001), conrmando os achados de Kollef et al.(20) O uso de apenas um cateter a cada 24 horas e o uso de luvas estreis, capa, mscara e culos dispensados durante o procedimento podem ter reduzido o custo do sistema fechado. No entanto, Adams et al.(3) observaram que o custo dirio da aspirao por paciente era maior com o sistema fechado comparado ao aberto, porm, na relao custo benefcio, este aumento nos custos deve ser pesado contra uma reduo potencial nas taxas de infeco. Lorente et al.(12) observaram que o custo com o sistema fechado, devido necessidade de uma mudana diria completa, foi quatro vezes maior (p<0.001), mas, posteriormente, no observaram diferenas no custo com o uso do sistema aberto ou fechado, porm quando o perodo de VM era inferior a quatro dias o custo era maior com o sistema fechado (p<0.001) e quando esse perodo era superior a quatro dias o custo era menor com o sistema fechado (p<0.001), comparado ao aberto.(13) Esta reduo no custo foi atribuda ao tipo de sistema fechado utilizado que prov a possibilidade de uma mudana parcial do sistema (somente cateter e envelope protetor), enquanto com outros tipos de sistemas fechados no possvel fazer a mudana parcial. Recentemente, Ozcan et al.(24) observaram que uma diminuio signicativa no dimetro intra-luminal de um tubo traqueal ou de traqueostomia pode aumentar substancialmente o trabalho respiratrio imposto. Desta forma, a presena inadvertida de um cateter de suco fechado na via area articial pode provocar um aumento intolervel do trabalho respiratrio imposto, causando fadiga dos msculos respiratrios. Combes et al.(5) e Topeli et al.(6) compararam o tempo de internao na UTI e no vericaram diferenas signicantes entre os sistemas aberto e fechado. Trs estudos(6,12,13) analisaram o tempo de VM e tambm no constataram diferenas signicantes entre os dois sistemas. Baseado nos resultados de cinco dos estudos includos(5,6,12,13,19) observou-se que os dois sistemas no mostram diferenas em relao a mortalidade (RR: 1.02; IC 95%: 0.84 1.23). CONCLUSO Os resultados sugerem que o impacto do sistema de aspirao traqueal aberto e fechado semelhante para o desenvolvimento da PAVM, assim a escolha do tipo de sistema de

aspirao traqueal deve ser baseada em outros parmetros, como por exemplo, a doena do paciente, os custos, a necessidade de PEEP e FiO2 elevadas, o nmero de aspiraes requeridas e perodo de tempo em VM, at que mais informaes estejam disponveis. Entretanto, deve-se levar em considerao que o uso do sistema fechado aumenta o risco de colonizao do trato respiratrio, mas apresenta como vantagens a manuteno da VM, prevenindo a perda de volume alveolar, e o menor prejuzo hemodinmico, pela manuteno dos parmetros cardiovasculares e ventilatrios. AGRADECIMENTOS As sioterapeutas Cntia Andrade Correia, pela cooperao e contribuio na coleta de dados, Maria Dalva Barbosa Guimares e Marli Tiyoko Got, pela dedicao, incentivo pela qualidade na assistncia sioteraputica e estmulo busca dos conhecimentos cientcos. bibliotecria Ana Rosa Marques, pela indispensvel colaborao na busca pelos artigos.
ABSTRACT Pneumonia is the most common nosocominal infection in intensive care units and mechanical ventilation is a signicant factor associated to its development. The objective of this study was to describe the impact of the open and closed tracheal suction systems on the incidence of ventilation-associated pneumonia. A search in the Pubmed database was performed to identify randomized controlled trials, published from 1990 to November 2008. Nine studies were included. Of the studies reviewed, seven did not disclose any signicant advantages of using the closed system when compared to the open, whereas two reported that use of the closed system increased colonization rates but not incidence of ventilation-associated pneumonia and one observed that use of the closed system did not increase colonization of the respiratory tract but reduced the spread of infection resulting in decreased sepsis rates. Only two studies found a reduction in the incidence of ventilation-associated pneumonia with use of the closed system, and one revealed a 3.5 times greater risk of developing this infection with the open system. Results suggest that the impact of the open and closed tracheal suction system is similar on development of ventilation-associated pneumonia, choice of the suction system should therefore be based on other parameters. While the closed system increases risk of colonization of the respiratory tract, but has the advantages of continuing mechanical ventilation and lessening hemodynamic impairment. Keywords: Pneumonia bacterial/etiology; Pneumonia, ventilator associated; Suction/methods; Suction/adverse eects; Respiration articial/adverse eects; Intensive care units

Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):80-88

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Lopes FM e Lpez MF

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