VALORACIN DE PELVIS Y PARTO POR CESREA

VALORACIN DE PELVIS
Tanto en los hombres como en las mujeres, la pelvis forma un anillo seo a travs del cual se trasmite el peso del cuerpo a las extremidades inferiores, pero en las mujeres esta estructura sea tiene una forma especial que la adapta al parto. La pelvis est compuesta de cuatro huesos: el sacro, el cccix y los dos coxales. Los coxales est formados por la fusin del iliaco, el squion y el pubis. Los coxales est unidos el sacro por las sincondrosis sacroil acas y, entre s , por la s fisis del pubis. Anatoma pelviana. La falsa pelvis se encuentra sobre la l nea terminal y la pelvis verdadera debajo de este l mite anatmicos. !l l mite posterior de esta pelvis falsa son las vrtebras lumbares, el lateral por las fosas iliacas y el anterior por la porcin inferior de la pared abdominal anterior. La pelvis verdadera es la porcin de ms importancia en el parto, est limitado por arriba por el promontorio y las alas del sacro, la l nea terminal y el mar"en superior de los huesos p#bicos, y por abajo, por el estrecho inferior de la pelvis. La cavidad de la pelvis verdadera puede describirse como un cilindro curvo oblicuamente truncado con altura mayor de un lado posterior, porque su pared anterior en el nivel de la s nfisis del pubiana mide aproimadamente $ cm y su pared posterior unos %& cm. 'on la mujer en posicin de pie, la porcin superior del canal pelviano se diri"e hacia abajo y atrs y su parte inferior se curva y toma una direccin hacia abajo y adelante. Las paredes de la pelvis verdadera son en parte seas y en parte li"amentosas. !l l mite posterior es la superficie anterior del sacro y los l mites laterales estn formados por la superficie interna de los huesos isquiticos y los li"amentos y escotaduras sacrociticas. Los l mites anteriores de la pelvis verdadera son los huesos pubianos, las ramas ascendentes superiores de los huesos isquiticos y los formenes obturadores. Las paredes laterales de la pelvis verdadera de una mujer adulta normal son, de la"una forma, conver"entes( por lo tanto, si los planos de los huesos isquiticos se extendieran hacia abajo, se unir an cerca de las rodillas. !xtendindose desde el medio del borde posterior de cada isquion estn las espinas isquiticas. Las espinas esquiticas tienen mucha importancia obstetrica, porque la distancia entre ellas representa habitualmente el menor dimetro de la cavidad pelviana. Tambin sirven como puntos de referencia muy #tiles para evaluar el nivel hasta el cual el polo de presentacin fetal ha descendido en la pelvis verdadera. !l sacro forma la pared posterior de la cavidad pelviana. )u borde superior anterior corresponde al cuerpo de la primera vrtebra sacra y recibe el nombre de promontorio. !l promontorio puede ser palpado en el examen pelviano di"ital en las pelvis peque*as y proporcionar un punto de referencia cl nico para la pelvimetr a. +ormalmente, el sacro tiene una marcada concavidad vertical y una y una concavidad hori,ontal menos pronunciada, que en las pelvis anormales que pueden tener variaciones importantes. -na l nea recta tra,ada desde el promontorio hasta la punta del sacro habitualmente mide unos %& cm, mientras que la distancia a lo lar"o de la concavidad promedia %. cm.

Las ramas inferiores descendentes de los huesos pubianos se unen en un n"ulo de /& a %&&0 para formar el arcoredondeado bajo el cual debe pasar la cabe,a fetal.

Artic lacione! "e la pelvi!

Sn#i!i! "el p $i!. !n la parte anterior, los huesos de la pelvis estn unidos por la s nfis del pubis. !sta estructura est compuesta por fibrocart la"o y por los li"amantos pubianos superior e inferior( este #ltimo suele recibir el nombre de li"amento arcuato del pubis. La s nfisis del pubis tiene cierto "rado de movilidad que se incrementa durante el embara,o. !ste hecho fue demostrado por 1udin, quien inform que si se introduce un dedo en la va"ina de una mujer embara,ada y lue"o se le pide que camine, es posible sentir los extremos de los huesos pelvianos que se mueven hacia arriba y abajo en cada paso. Artic lacione! !acroilaca!. 2or la parte de atrs, los hesos pelvianos estn unidos por las articulaciones que hay entre el sacro y la porcin il aca de los huesos coxales 3articulaciones sacro liacas4. !stas articulaciones tambin tienen cierto "rado de movilidad. Rela%aci&n "e la! artic lacione! "ela pelvi!. !s probable que la relacin de estas articulaciones durante el embara,o sea resultado de cambios hormonales. )e observ que la relajacin de la s fisis del pubis comen,aba en la primera mitad del embara,o y aumentaba durante los #ltimos 5 meses. !stos investi"adores comunicaron que la re"resin de la relajacin empe,aba inmediatamente lue"o del parto y que se completaba antes de 5 a $ meses. !l ancho de la s fisis del pubis tambin aumenta durante el embara,o 3ms en las multiparas que en las primi"estas4 y vuelve a lo normal poco despus del parto. 6ediante cuidadosos estudios radio"rficos, se demostr que la marcada movilidad de la pelvis en las mujeres al trmino del embara,o estaba cuasada por un movimiento de desli,amiento hacia arriba de la articulacinsacroil aca. !ste despla,amiento, que es mayor en la porsin dorsal de litotom a, puede aumentar el dimetro del estrecho inferior de la pelvis en %.$ a . cm. !sta es la principal justificacin para colocar a la mujer en esta posicin en el parto va"inal. 7ebe recalcarse, sin embar"o, que el incremento en el dimetro del canal pelviano ocurre solamente si el sacro puede rotar posteriormente, es decir, solamente si el sacro no est for,ado hacia delante por el peso de la pelvis materna contra la camilla de partos. !sta es la ra,n probable que hace que a menudo la maniobra de 6c8oberts seas #til para liberar el hombro atascado en los casos de distocia de hombros. -na prueba aleatori,ada y controlada en la que una modificacin de la posicin en cuclillas durante el se"undo estadio del trabajo de parto result en un se"undo estadio ms corto y en menos laceraciones perineales. )in embar"o, hubo un incremento en los des"arros labiales. Los autores atribuyeron este xito del mtodo tanto al aumento del dimetro interespinoso y el del estrecho inferior de la palvis como a la mejor a de los esfuer,os del pujo de la parturiemta. 9unque estas observaciones no estn confirmadas, la posicin en cuclillas es utili,ada habitualmente por muchas mujeres primitivas en el parto. Plano! ' "i(metro! "e la pelvi!. 7ada la complejidad de su forma, es dificil describir la locali,acin exacta de un objeto dentro de la pelvis. 2or lo tanto, por una cuestin de convivencia, se describen cuatro planos ima"inarios en la pelvis: %. !l plano del estrecho superior de la pelvis. .. !l plano del estrecho inferor de la pelvis.

5. !l plano medio pelviano 3el de menores dimetros4. :. !l plano de los mayores dimetros. 7ado que este #ltimo plano no tiene importancia obsttrica, no sera considerado aqu . E!trec)o ! perior "e la pelvi!. !l estrecho superior de la pelvis est limitado atrs por el promontorio y las alas del sacro, lateralmente por la l nea terminal y adelante por las ramas hori,ontales de los huesos pubianos y la s nfisis del pubis. La confi"uracin del estrecho superior en la pelvis femenina humana es t picamente ms redonda que ovoide. )e identificaron radio"rficamente una pelvis casi redonda o "inecoide en aproximadamente el $&; de las pelvis de mujeres blancas. <abitualmente se describen cuatro dimetros del estrecho superior: el anteroposterior, el transversal y dos oblicuos. !l dimetro anteroposterior es obttricamente importante( es la m nima distancia entre el promontorio del sacro y la s fisis del pubis y recibe el nombre de conju"ado obsttrico. +ormalmente, el conju"ado obsttrico mide %& cm o ms pero, en al"unas pelvis, puede estar considerablemente acortado. !l dimetro transversal es perpendicular al conju"ado obsttrico y representa la mayor distancia entre la l nea terminal de cada lado. =eneralmente se interseca con el conju"ado obsttrico en un punto situado a unos : cmm delante del promontorio. !l se"mento de conju"ado obttrico hasta el promontorio se llama dimetro sa"ital posterior del estrecho superior. 'ada uno de los dimetros oblicuos se extienden desde una de las sincondrosis sacroil acas hasta la eminencia ilipect nea del lado opuesto de la pelvis. !n promedio miden menos de %5 cm y se llaman derecha e i,quierda se"#n se ori"inen en la sincondriosis sacroil aca derecha o i,quierda. !l dimetro anteroposterior del estrecho superior de la pelvis, identificado como verdadero conju"ado, no representa la menor distancia entre el promontorio del sacro y la s fisis del pubis. La distancia ms corta es el conju"ado obsttrico, que es el menor dimetro anteroposterior a travs del cual debe pasar la cabe,a del ni*o al descender a trves del estrecho superior de la pelvis. +o es posible medir directamente con los dedos el conju"ado obttrico en el examen( por lo tanto, se han inventado varios instrumentos para obtener esa medida. 7esafortunadamente, nin"uno de estos instrumentos ha demostrado ser confiable. 2ara los fines cl nicos, es suficiente estimar indirectamente la lon"itud del conju"ado obttrico. !sto se lo"ra midiendo la distancia que hay entre el borde inferior de la s fisis y el promontorio del sacro, es decir, el conju"ado dia"onal y restando de %.$ a . cm a esa medida, de acuerdo a la altura y la inclinacin del pubis. Plano me"io "e la pelvi!. !l plano medio de la pelvis en el nivel de las espinas il cas es de particular importancia lue"o del encjamiento de la cabe,a fetal en un parto atascado. !l dimetro interespinoso, de %& cm o al"o ms, "eneralmente es el menor dimetro de la pelvis. !l dimetro anteroposterior, a travs del nivel de las espinas isquiticas, normalmente mide menos de %%.$ cm. !l componente posterior, entre el sacro y la l nea creada por el dimetro interespinoso, usualmente tiene por lo menos :.$ cm. E!trec)o in#erior "e la pelvi!. !l estrecho inferior de la pelvis consta de dos ,onas trian"ulares que, aunque no estn en el mismo plano, tienen una base com#n que es una l nea que une las dos tuberosidades isquiticas. !l trin"ulo anterior esta>formado por la ,ona debajo de la arcado del pubis. <abitualmete, se describen tres dimetros del estrecho inferior de la pelvis: el

anteroposterior, el transversal y el sa"ital posterior. !l dimetro anteroposterior se extiende desde el borde inferior de la s fiis del pubis hasta la punta del sacro. !l dimetro transversal es la distancia que hay entre los bordes internos de las tuberosidades isquiticas. !l dimetro posterior sa"ital se extiende desde la punta del sacro hasta la interseccin perpendicular con una l nea que une las tuberosisdades isquiticas. !l dimetro sa"ital posterior normal del estrecho inferior "eneralmente es mayor que ?.$ cm. !n los partos atascados a causa de la an"ostura de la pelvis media o del estrecho inferior, el pronstico para un parto va"inal depende habitualmente del dimetro sa"ital posterior del estrecho inferior. *orma "e la pelvi!. !n el pasado, se utili,aba con frecuencia la pelvimetr a por radio"raf as en las mujeres en quienes se sospechaba desproporcin cefalopelviana o mala presentacin fetal. La radi"raf a pelviana tambin se utili,aba como ayuda para conocer tanto la arquitectura "eneral y la confi"uracin de la pelvis como su tama*o. )e desarroll una clasificacin de la pelvis que todav a se utili,a. !sta clasificacin se basa en la forma de la pelvis( la familiaridad que el mdico ten"a con la clasificacin lo ayuda a comprender los mecanismos del perto, tanto en las pelvis de forma normal como en las anormales. Cla!i#icaci&n "e Cal"+ee,-olo'. -na l nea tra,ada a lo lar"o del mayor dimetro transversal del estrecho superior de la pelvis la divide en un se"mento anterior y otro posterior. Las formas de estos se"mentos son importantes determinantes de este mtodo de clsificacin. La caracter stica del se"mento posterior determina el tipo de pelvis y las caracter sticas del anterior determinan su tendencia. 6uchas pelvis no pertenecen a un tipo puro y, en cambio, presentan ras"os mixtos( por ejemplo, una pelvis posterior es "inecoide y la anterior tiene forma androide. Pelvi! .inecoi"e. !l dimetro sa"ital posterior del estrecho superior es apenas un poco ms corto que el sa"ital anterior. Los lados del se"mento posterior estn bien redondeados y son anchos. 7ado el dimetro transversal del estrecho superior ya es un poco mayor o ms o menos del mismo tama*o que el dimetro anteroposterior, el estrecho superior es li"eramente ovalado o redondeado. Las paredes laterales de la pelvis son rectas, las espinas no son prominentes, la arcada del pubis es ancha y el dimetro transversal de las espinas isquiticas tiene %& cm o ms. !l sacro no est inclinado hacia delante ni hacia atrs. La escotadura sacrocitica est bien redondeada y nunca es an"osta. )e evalu la frecuencia de los cuatro tipos de pelvis por el estudio de la coleccin Todd e informaron que este tipode pelvis "iencoide se hallaba en casi el $&; de las mujeres. Pelvi! an"roi"e. !l dimetro sa"ital posterior en el estrecho superior es mucho ms corto que el sa"ital anterior, lo que limita el uso del espacio posterior por la cabe,a fetal. Los lados del se"mento posterior no son redondeados y en cambio tienden a formar, con los lados correspondientes del se"mento anterior, una cu*a en su punto de unin. La pelvis anterior es estrecha y trian"ular. Las paredes laterales habitualmente son conver"entes, las esp nas isquiaticas son prominentes y el arco subpubiano es an"osto. Los huesos son caracter sticamente pesados y las escotaduras sacrociticas son reducidas y muy arqueadas. !l sacro est dispuesto hacia delante en la pelvis en la pelvis y frecuentemente es recto, con poca o nin"una curvatura, y el dimetro sa"ital posterior desde el estrecho superior al inferior es escaso debido a la

inclinacin hacia delante del sacro. +o es raro que la punta del sacro est muy inclinado hacia delante. La pelvis androide extrema presa"ia un mal pronstico para el parto va"inal. La frecuencia de dif ciles maniobras con frceps se incrementa sustancialmente cuando hay una pelvis androide peque*a. Las pelvis de tipo androide representan un tercio de las pelvis de tipo puro que se encuentran en las mujeres blancas y un sexto de las mujeres no blancas en coleccin de Todd. Pelvi! antropoi"e. !l dimetro anteroposterior del estrecho superior es mayor que el transversal. !so resulta en un valo anteroposterior con el se"mento anterior al"o reducido. Las escotaduras sacrociticas son "randes y las paredes laterales usualmente son conver"entes. !l sacro habitualmente tiene seis se"mentos y es recto, lo que hace que las pelvis antropoides sean ms profundas que los otros tipos. Las espinas isquiticas suelen ser prominentes. La arcada subpubiana con frecuencia es estrecha pero est bien formada. Las pelvis de tipo antropoide representan un cuarto de las pelvis de tipo puro en las mujeres blancas y casi la midad de las mujeres no blancas. Pelvi! platipeloi"e. La pelvis platipeloide tiene forma "inecoide aplanada( su dimetro anteroposterior es corto y el transversal ancho. !ste #ltimo se sit#a frente al sacro, como en la pelvis "inecoide t pica. !l n"ulo anterior de la pelvis es muy ancho, y las porciones antrior puboil aca y posterior il aca de las l neas iliopect neas estn bien curvadas. !l sacro usualmente est bien curvado y "irado hacia atrs. 7e esta manera, el sacro es corto y la pelvis poco profunda, lo que produce amplias escotaduras sacrociticas. Las pelvis platipeloide es la ms rara de las variedades puras y se encuentra en menos del 5; de las mujeres. Pelvi! tipo! interme"io!. Los tipos intermedios o mixtos de pelvis son mucho ms frecuentes que los tipos puros. TA-A/O DE LA PELVIS Y S0 ESTI-ACIN CL1NICA -e"icione! "el e!trec)o ! perior Dia.onal con% .a"a. !n muchas pelvis anormales, el dimetro anteroposterior del estrecho superior de la pelvis 3el conju"ado obsttrico4 est considerablemente acortado. 2or lo tanto, es importante determinar su lon"itud, pero esta medicin puede obtenerse solamente mediante tcnicas radio"rficas. )in embar"o, la distancia entre el promontorio del sacro y el borde inferior de la s nfisis del pubis puede medirse cl nicamente. !l examinador introduce do&s dedos en la va"ina( antes de medir la dia"onal conju"ada, se eval#a la movilidad del cccix y se palpa la superficie anterior del sacro. La movilidad del cccix se prueba tocndolo con los dedos en la va"ina y tratando de moverlo hacia delante y atrs. La superficie anterior del sacro entonces se palpa desde abajo hacia arriba y se notan sus curvaturas vertical y lateral. !n las pelvis normales solo las tres #ltimas vrtebras sacras pueden sentirse sin hacer presin sobre el perineo, mientras que en las pelvis marcadamente contra das "eneralmente es fcil palpar toda la superficie anterior del sacro. @casionalmente, la movilidad del cccix y las caracter sticas anatmicas de la parte inferior del sacro pueden definirse ms fcilmente mediante examen rectal.

!xcepto en los "rados extremos de contraccin de la pelvis, para lle"ar al promontorio del sacro, el codo del examinador debe descender y, a menos que sus dedos sean inusualmente lar"os, el perineo es presionado for,osamente por los nudillos del cuarto y quito dedos. !l ndice y el dedo mayor, unidos firmente, se llevan hacia arriba y sobre la superficie anterior del sacro. 7escendiendo pronunciadamente la mu*eca, puede sentirse el promontorio con el pulpejo del tercer dedo como un borde seo prominente. 'on el dedo bien aplicado en la porcin ms prominente del sacro superior, se sube la mano hasta que toque el arco pubiano( se marca el punto inmediatamente adyacente sobre el dedo ndice. Lue"o se retira la mano y se mide la distancia entre la marca y la punta del tercer dedo. La dia"onal conju"ada se determina y el conju"ado obsttrico se calcula mediante la sustraccin de %.$ a . cm, se"#n la altura y la inclinacin de la s nfisis del pubis. )i la dia"onal conju"ada es mayor que %%.$ cm, es justificable suponer que el estrecho superior de la pelvis es de tama*o adecuado para el parto va"inal de un feto de tama*o normal. La contraccin transversa del estrecho superior puede medirse solamente por medio de la pelvimetr a con im"enes. !sa contraccin es posible incluso con la presencia de un dimetro anteroposterior adecuado. Enca%amiento. !ste trmino se refiere al descenso del plano biparietal de la cabe,a fetal a un nivel inferior del estrecho superior de la pelvis. 'uando el dimetro biparietal o mayor de la cabe,a normalmente flexionada ha pasado& a trves del estrecho superior, la cabe,a esta encajada. 9unque se considera "eneralmente que el encajamiento de la cabe,a del feto es un fenmeno propio del parto, en la nul paras es normal que esto ocurra durante las #ltimas semanas de embara,o. 'uando sucede, es una prueba confirmatoria de que el estrecho superior es adecuado para la cabe,a fetal. 'on el encajamiento, la cabe,a fetal sirve como un pelv metro interno para demostrar que el estrecho superior tiene la amplitud necesaria para ese feto. !l encajamiento de la cabe,a puede ser evaluado con el examen va"inal o rectal o con la palpacin abdominal. Lue"o de adquirir experiencia con el examen va"inal, es relativamente fcil locali,ar la estacin de la parte ms baja de la cabe,a fetal en relacin con el nivel de las espinas isquiticas. )i la parte ms baja del occipucio est en el nivel de las espinas o debajo de l, la cabe,a est usualmente, pero no siempre, encajada, porque la distancia desde el plano del estrecho superior al nivel de las espinas isquiticas es de unos $ cm en la mayor a de las pelvis y la distancia desde el plano biparietal de la cabe,a fetal sin moldeado hasta el vrtice es de 5 a : cm. !n estas circunstancias, el vrtice no puede lle"ar al nivel de las espinas a menos que el dimetro biparietal haya pasado el estrecho superior o que haya una elon"acin considerable de la cabe,a fetal debido al moldeado o a la formacin de caput succedaneum. !l encajamiento puede evaluarse menos satisfactoriamente mediante el examen abdominal. )i el plano biparietal de unfeto a trmino ha descendido por el estrecho superior, los dedos del examinador no pueden lle"ar a la parte ms baja de la cabe,a. 7e esta manera, cuando palpe el abdomen inferior, los dedos del examinador se desli,arn sobre la porcin de la cabe,a fetal que est proximal al plano biparietal y diver"irn. 2or el contrario, si cabe,a no est encajada, los dedos del examinador pueden palpar fcilmente la parte ms baja de la cabe,a y conver"er. La fijacin de la cabe,a fetal es su descenso a travs del estrecho superior de la pelvis hasta una profundidad tal que no permite un movimiento libre en cualquier direccin cuando se le empuja con ambas manos puestas en la parte inferior del vientre. La fijacin no es necesarimente sinnimo de encajamiento. 9unque una cabe,a que se mueva libremente en el examen abdominal puede no estar encajada, la fijacin de la cabe,a a veces se observa cuando el plano

biparietal est todav a % cm o ms por encima del estrecho superior de la pelvis, especialmente si la cabe,a ha sufrido un moldeado apresiable. 9unque el encajamiento no es una prueba concluyente de que el estrecho superior de la pelvis es adecuado para la cabe,a fetal, su ausencia de nin"#n modo indica contraccin de la pelvis. -e"icione! "el e!trec)o in#erior "e la pelvi!. -na dimensin importante del estrecho inferior de la pelvis que es accesible para la medicin cl nica es el dimetro entre las tuberosidades isquiticas, tambin llamado dimetro biisquitico, dimetro intertuberositario y dimetro transversal del estrecho inferior. )i ste mide ms de A cm se considera normal. !l dimetro transversal del estrecho inferior puede estimarse colocando un pu*o cerrado contra el perineo entre las tuberosisdades isquiticas, desp#es de haber medido el ancho del pu*o cerrado. -sualmente el pu*o cerrado mide ms de A cm de ancho. La forma de la arcada subpubiana tambin pude ser evaluada al mismo tiempo palpando las ramas pubianas desde la re"in subpubiana hacia las tuberosidades isquiticas. E!timaci&n "el plano me"io "e la pelvi!. +o hay forma directa de hacer la estimacin cl nica de la capacidad del plano medio de la pelvis. )i las espinas isquiticas son bastante prominentes, las paredes laterales parecen que conver"ieran y la concavidad del sacro es poco profunda( si el dimetro biisquitico del estrecho inferior es menor que A cm, debe sospecharse una contraccin en esa re"in.

PARTO POR CESREA

!l parto por cesrea se define como el nacimiento de un feto por medio de una incisin en la pared abdominal y en la pared uterina. !sta definicin no incluye la remocin del feto de la cavidad abdominal en el caso de ruptura del #tero o en el caso de embara,o abdominal.

Parto por ce!(rea.

*REC0ENCIA. !n la actualidad, % de cada %& mujeres que tienen sus partos cada d a en los !stados -nidos tienen el antecedente de cesrea. !sta prevalencia elevada representa la culminacin de muchos a*os de aumentos en las cesreas en los !stados -nidos. !n realidad, ms de A.$,&&& mujeres tuvieron sus partos por cesrea en %//A, y el 5?; de ellas sufri varios procedimientos. La tasa "lobal de cesreas aument en forma pro"resiva cada a*o en los !stados -nidos entre %/B$ y %/AA, desde un :.$; de todos los partos en %/B$ hasta casi un .$;. La mayor parte de este aumento se produjo en los a*os %/?& y comien,os de %/A&, y se produjo en todo el mundo occidental. 7e acuerdo con 1eli,an, esto tambin ocurri en 9mrica latina. 'omo respuesta a este aumento, el -nited <ealt )ervice estableci como objetivo una tasa "lobal de cesreas del %$; para el .&&&. un ejemplo de una respuesta #nica se produjo en %//. cuando la le"islatura de Clorida emiti un mandato que establec a la diseminacin de "u as prcticas para los mdicos obstetras. !ntre %/A/ y %//B, la tasa de cesreas disminuy en los !stados -nidos. !sto se debi en "ran medida al aumento del parto va"inal lue"o de una cesrea 3D19'4 y , en menor "rado, a un peque*o descenso en la tasa de primeras cesreas. )in embar"o, la tasa de cesreas aument en los a*os ms prximos, de acuerdo con la informacin disponible. )in lu"ar a dudas, una explicacin para este cambio de direccin de la tasa nacional de cesreas es el incremento de la preocupacin acerca de la se"uridad fetal durante el trabajo de parto en mujeres con antecedentes de cesreas. !n la actualidad resulta evidente que no se lo"r el objetivo del -nited 2ublic <ealt )ervice para la tasa de cesreas en el .&&&. el 9merican 'olla"e of @bstetricans and =ynecolo"ist TasE Corce on 'esarean 7elivery 8ates 3.&&&4 recomend marcas para .&%& en los !stados -nidos: %. -na tasa de cesreas del %$.$; en mujeres nul paras de 5? semanas o ms con embara,os #nicos en presentacin ceflica. .. -na tasa de D19' del 5?; en mujeres con embara,os #nicos de 5? semanas o ms con presentacin ceflica y una cesrea se"mentaria previa. Las ra,ones por las que se cuaduplic la tasa de cesreas entre %/B$ y %/AA no se comprenden por completo, pero al"unas explicaciones son las si"uientes: %. <ay una reduccin en la paridad, y casi la mitad de las mujeres embara,adas son nul paras. !n consecuencia, puede esperarse mayor cantidad de cesreas debido a afecciones ms frecuentes en las nul paras. .. Tienen hijos mujeres mayores. !n las #ltimas . dcadas, la tas a de partos en nul paras aument ms del doble en las mujeres entre 5& y 5/ a*os, y se increment un $&; en las mujeres entre :& y :: a*os. 5. 7esde comien,os de los a*os ?& se utili,a el monitoreo fetal electrnico con amplitud. <ay pocas dudas acerca de que la tcnica se asocia con el aumento de la tasa de cesreas

en comparacin con la ausculatacin intermitente de la frecuencia card aca fetal. 9unque la primera cesrea que se reali,a debido a distrs fetal corresponde a una minor a de todos los procedimientos, en muchos ms casos, la preocupacin acerca de una tira con frecuencia card aca fetal anormal apura la reali,acin de un parto operatorio que se indica debido a al"una forma de detencin del trabajo de parto. :. 9lrededor de %//&, el A5; de todas las presentaciones pelvianas nac a v a abdominal. $. La preocupacin por los liti"ios por mala praxis contribuy en forma si"nificativa con la tasa de cesrea actual. INDICACIONES. Las principales indicaciones de cesrea son antecedentes de cesrea y las distocias del trabajo de parto. 9unque no se pueden catalo"ar en forma axhaustiva todas las indicaciones de cesrea apropiadas, casi el A$; se debe a las si"uientes causas: %. 'esrea previas. .. 7istocia del trabajo de parto. 5. 7istrs fetal. :. 2resentacin pelviana. TIPOS DE INCISIN 0TERINA PREVIA. Las pacientes con cicatrices transversas en el se"mento uterino inferior tienen un ries"o bajo de que se separe la cicatri, en forma sintomtica durante un embara,o posterior. !n "eneral, las tasas ms bajas de ruptura se asociaron con la incisin se"mentaria y los ms altos, con las incisiones que se extend an al fondo. !s controversial la tasa de ruptura uterina en las mujeres con incisiones verticales previas que no lle"an al fondo. )in embar"o, debido a las indicaciones actuales de las incisiones verticales, hay pocas que no se extiendan al se"mento activo. Las mujeres con incisiones verticales bajas previas no ten an mayor ries"o de ruptura uterina en comparacin con las mujeres con incisiones transversales. 9unque hay escasa evidencia cient fica inconsistente, las mujeres con incisiones verticales dentro del se"mento uterino que no se extienden al fondo, pueden ser candidatas al D19'. !n cambio, las incisiones clsicas previas o las incisiones uterinas en forma de T se consideran contraindicaciones para D19'. Las mujeres que presentaron ruptura uterina previa presentan mayor ries"o de recurrencia. )e inform que aquellas con rupturas limitadas al se"mento inferior presentaban un ries"o de recurrencia del B; en el trabajo de parto posterior, mientras que las que presentan ruptura previa, dentro de la que se inclu a el #tero superior, ten an un ries"o de recurrencia del 5.;. +osotros creemos que lo ideal es que las mujeres con ruptura uterina previa o con incisiones en forma de T o clsicas ten"an partos por cesrea una ve, que se lo"ra la madure, pulmonar fetal antes de comen,ar el trabajo de parto, y que deber a advertirse a estas mujeres acerca de los ries"os de un trabajo de parto y de los si"nos de una probable ruptura uterina. 'uando se prepara un informe operativo que si"ue a todas las mujeres con una incisin vertical, es esencial documentar la extensin exacta de la cicatri,, de modo que cirujanos posteriores puedan conocer el tipo de cicatri,. INDICACIN DE LA CESREA ANTERIOR. La tasa de resultados positivos del trabajo de parto depende en peque*a medida de la indicacin de la cesrea previa. !n "eneral, alrededor del B& al A&; de los trabajos de parto despus de cesreas previas terminaron en partos por v a va"inal. Las tasas de xito mejoraron un poco cuando la cesrea inicial se reali, debido a presentacin pelviana o a distrs fetal en comparacin con la distocia. 2or ejemplo, en una serie

"rande, la tasa de xito del D19' en mujeres cuya primera cesrea se debi a presentacin pelviana, fue del /%;, y fue del A:; cuando la indicacin ori"inal fue distrs fetal. !n cambio, disminuy al ??; en aquellas con indicacin de cesrea previa por distocia. !l antecedente de parto va"inal, antes o despus de una cesrea, mejora en "rado si"nificativo el pronstico de xito para el D19'. !n realidad, el factor pronstico ms favorable es el parto va"inal previo. )e observado una tendencia hacia la expansin de las indicaciones para las que el D19' puede ser apropiado. !ntre stas se incluyen cesreas previas, cicatri, uterina desconocida, presentacin pelviana, "estacin "emelar, embara,o postrmino y sospecha de macrosom a. )e recomend, y nosotros estamos de acuerdo, que se acepte el estudio de rutina del ries"o de resultados adversos antes del D19' en estas circustancias. E!terili2aci&n electiva. !l deseo de esterili,acin definitiva no es una indicacin de operacin en una mujer con cesrea previa, debido a que la morbilidad del parto va"inal y de la li"adura posparto es bastante menor que la de la cesrea repetida. O3ITOCINA Y ANAL4ESIA EPID0RAL. !l uso de oxitocina para inducir o conducir el trabajo de parto se asoci con rupturas uterinas en mujeres con cesreas previas. Turner 3%//?4 observ que %5 de %$ mujeres con rupturas uterinas atendidas en el 'oombe <ospital en 7ublin entre %/A. y %//% ten an antecedentes de cesreas y hab an recibido un a"ente oxitcico, en "eneral para inducir el trabajo de parto. !n cambio, en este hospital, el uso cauteloso de la oxitocina intravenosa para conducir el trabajo de parto en mujeres con cesrea previa se asoci con poca frecuencia con rupturas uterinas. Felop y col. anali,aron las rupturas uterinas en 1rin"harn y en el GomenHs <ospital despus de inducir o de conducir el trabajo de parto en mujeres con cesrea previa. )e observ ruptura uterina en el .,5; de las mujeres con induccin, en comparacin con el % y el &,:; de las que se condujeron o cuyo trabajo de parto fue espontneo, respectivamente. !stos autores hicieron hincapi en la precaucin que deb a tenerse en el uso de oxitocina para el trabajo de parto en mujeres con cesreas previas. !l 9merican 'olle"e of @bstetricians and =ynecolo"ists recomend un monitoreo cercano de la paciente cuando se usaba la oxitocina o el "el de prosta"landinas en las mujeres con cesreas previas sometidas a trabajo de parto. !n el pasado se tem a que la anal"esia epidural pudiera enmascarar el dolor de la ruptura uterina. )in embar"o, en la actualidad menos del %&; de las dehiscencias de la cicatri, uterina sufre dolor y san"rado, y las desaceleraciones de la frecuencia card aca fetal son el si"no ms constante en este acontecimiento 3Clamm y col., %//&I. Darios trabajos comprueban la se"uridad de la anal"esia epidural conducida en forma apropiada. EVAL0ACIN DE LA CICATRI5. 9unque al"unos obstetras comprueban la inte"ridad de la cicatri, de rutina por medio de la palpacin lue"o del parto va"inal exitoso, otros creen que esta exploracin es innecesaria. !n la actualidad no se sabe qu efecto tiene documentar una cicatri, asintomtica sobre la reproduccin posterior o sobre la v a del parto. )in embar"o, hay acuerdo "eneral acerca de que se debe corre"ir por v a quir#r"ica una dehiscencia de cicatri, slo si aparece un san"rado si"nificativo. Las dehiscencias asintomticas no suelen requerir laparotom a exporadora ni reparacin. CESREA ELECTIVA REPETIDA. )i se eli"e repetir la cesrea, es esencial que se lo"re la

madure, fetal antes de la cesrea electiva. !l 9merican 'olle"e of @bstetricians and =ynecolo"ists 3%// %J%//$4 estableci "u as para saber cundo reali,ar una operacin electiva. 7e acuerdo con estos criterios, la cesrea electiva debe considerarse a las 5/ semanas o despus si se cumple al"uno de los criterios para planificar la cesrea electiva repetida. !n todos Kos deL ms casos, debe documentarse la madure, pulmonar Cetal por medio de un anlisis del l quido amnitico antes de reali,ar la cesrea electiva. 2or otro lado, se puede esperar el trabajo de parto. DISTOCIA DEL TRA6A7O DE PARTO. !sta es la indicacin ms frecuente para la primera cesrea en los !stados -nidos. )in embar"o, es dif cil reali,ar un anlisis acerca de la distocia del trabajo de parto, debido a la hetero"eneidad inherente a esta afeccin. 7e acuerdo con +ot,on y col., Khay %$ cdi"os M'7L/ distintos para describir la cesrea debido a distocia del trabajo de partoN <ay trminos descriptivos que var an desde las definiciones ms precisas de Criedman Odetencin secundaria de la dilatacin, detencin del descensoO hasta los trminos ms ambi"uos y utili,ados, como desproporcin cefalopelviana y falta de progresin. +o tiene sentido clasificar la cesrea que se produjo tras A horas de contracciones con 5 cm de dilatacin como una Pfalta de pro"resinQ, en la misma cate"or a que una mujer que se somete a cesrea debido a una detencin en el descenso tras 5 horas de pujos en el se"undo estadio con contracciones uterinas de 5&& unidades 6ontevideo. DISTRES *ETAL. !n los a*os ?& se observ el desarrollo del monitoreo electrnico de la frecuencia card aca fetal as como de las descripciones ele"antes de varios patrones de frecuencia card aca fetal, y su asociacin con la oxi"enacin y el estado cidoLbase fetal. !stas observaciones crearon esperan,as acerca de que el reconocimiento amplio de varios parmetros sutiles de la Pinsuficiencia uteroplacentariaQ y la cesrea oportuna permitir an al obstetra evitar las malformaciones neurol"icas infantiles, entre las que se incluyen la parlisis cerebral. 2ronto se reconocieron varios patrones sutiles, que se consideraron fundamentales para dia"nosticar el Pdistrs fetalQ y para evitar el da*o neurol"ico, a pesar de la poca especificidad relativa para predecir un recin nacido anormal, de la falta de fundamentos cient ficos para definir un estado cidoLbase neonatal PnormalQ o PanormalQ, y del desacuerdo amplio entre los expertos con respecto a la interpretacin de la frecuencia card aca fetal. Lue"o, se estableci en forma adecuada que las conductas tomadas debido a un monitoreo electrnico no reduc an la parlisis cerebral ni mejoraban cualquier tasa neonatal mensurable en comparacin con la auscultacin de la frecuencia card aca fetal intermitente. )cheller y +elson, por medio de un informe del +ational Mnstitutes of <ealth, y Lien y col. , presentaron informacin espec fica que descartaba cualquier asociacin entre la cesrea y la parlisis cerebral o las convulsiones. !l 9merican 'olle"e of @bstetricians and =ynecolo"ists recomend que un centro de cuidado obsttrico tuviera la capacidad de iniciar una cesrea en no ms de 5& minutos tras tomar la decisin. !s frecuente malinterpretar estas "u as. +o hay un estndar de cuidado reconocido en el nivel nacional que codifique un intervalo de tiempo aceptable para reali,ar la cesrea. !n la mayor parte de los casos, sta no es necesaria dentro de este encuadre de 5& minutos. !n realidad, 'hauchan y col. comunicaron que la falla para lo"rar un tiempo de menos de 5& minutos entre la incisin y la decisin no se asociaba con un impacto ne"ativo sobre el resultado neonatal. !n muchos casos de detencin del trabajo de parto, la cesrea oportuna en "eneral requerir un intervalo que exceder en "rado considerable los 5& minutos. 2or otro lado, cuando se enfrenta un deterioro a"udo y catastrfico de la salud fetal, debe indicarse la cesrea tan

pronto como sea posible, y cualquier demora ser a inapropiada. PRESENTACIN PELVIANA. Los fetos con presentacin pelviana tienen mayor ries"o de prolapso de cordn y de retencin de cabe,a si nacen por v a va"inal, en comparacin con los de presentacin ceflica. )in embar"o, los trabajos prospectivos aleatori,ados su"ieren que al"unos fetos en pelviana pueden nacer por v a va"inal con un ries"o m nimo, si se seleccionan bien. Las indicaciones de cesrea versus parto va"inal se eval#an en el cap tulo ... !s evidente que tanto la preocupacin por el daflo fetal como la poca frecuencia con la que los fetos en pelviana re#nen los criterios para incluirse en un trabajo de parto, hacen que sea poco probable que se redu,ca la tasa de cesrea en forma si"nificativa debido a una opinin ms liberal acerca del parto va"inal en pelviana. -8TODOS PARA DIS-IN0IR LAS TASAS DE CESREA. Darios investi"adores documentaron la posibilidad de lo"rar reducciones si"nificativas en las tasas de cesrea institucionales, sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad perinatal. Los pro"ramas que tienden a reducir las cesreas Mnnecesarias suelen concentrarse en esfuer,os educativos y en la revisin de pares, en el est mulo a la reali,acin de trabajos de parto lue"o de cesreas transversales previas, y en destinar las cesreas para las distocias del trabajo de parto en las mujeres que re#nan los criterios definidos. -ORTALIDAD Y -OR6ILIDAD EN LA -ADRE. !n los !stados -nidos, la muerte de la madre asociada al parto por cesrea es rara. !n %/A&, Cri"oletto y col. comunicaron una serie de %&.&&& cesreas consecutivas sin muertes maternas. !n %/AA )achs y col. observaron slo ? muertes maternas como resultado directo de nacimientos por cesrea en ms de %.%.&&& casos entre %/?B y %/A:. !n %//&, Lilford y col., aunque documentaron un ries"o relativo de mortalidad materna asociado al parto por cesrea ? veces mayor, observaron que la mayor parte de las muertes se asociaron con procedimientos complicados y no electivos. 7e hecho, el ries"o relativo de muerte de las cesreas con anestesia epidural en realidad result menor que el de los partos va"inales. Roles y 6aschiach revisaron todos los partos en Msrael entre %/A: y %//., y, como se observa en el cuadro .5LB, la mayor mortalidad materna asociada con el parto por ceL srea fue atribuible a procedimientos de emer"encia y no a las operaciones electivas. +o hay duda de que la morbilidad materna aumenta dramticamente con la cesrea, comparada con el parto va"inal. Las causas principales son endomiometritis, hemorra"ia, infeccin urinaria y tromhoemholismo. La morbilidad asociada con la cesrea aumenta dramticamente en las mujeres obesas. !stos factores, as como el aumento del tiempo de recuperacin que se asocia con las cesreas, "eneran un incremento de dos veces en el costo de la cesrea con respecto al del parto va"inal. TRA0-ATIS-OS DEL PARTO. 9unque a veces se reali,an cesreas en casos de presentaciones anmalas o si hay un tama*o fetal excesivo conocido para evitar un traumatismo en el parto, no es correcto interpretar que la cesrea ofrece "arant as contra estas lesiones. Darios informes comprueban la aparicin de parlisis de !rb, fracturas de crneo y de huesos lar"os en ni*os que nacieron por cesrea.

TECNICAS PARA EL PARTO POR CESREA INCISIONES A6DO-INALES INCISIN VERTICAL. La incisin mediana infraumhilical se efect#a ms rpido. 7ebe tener el lar"o suficiente para que el ni*o sal"a sin dificultad. 2or lo tanto, su lon"itud deber a corresponderse con el peso fetal estimado. 7ebe reali,arse la diseccin con bistur hasta el nivel de la cubierta del recto anterior, que se libera de la "rasa subcutnea hasta exponer una banda de fascia de . cm de ancho en la l nea media. 9l"unos cirujanos prefieren incidir la cubierta del recto con el bistur en todo el lar"o de la incisin de la fascia. @tros prefieren reali,ar una peque*a abertura y, lue"o, incidir la cubierta facial con tijeras. )e separan el recto y los m#sculos piramidales en la l nea media por una diseccin a"uda y roma para exponer la fascia transversalis y el peritoneo. )e diseca con cuidado la fascia transversalis y la "rasa preperitoneal hasta alcan,ar el peritoneo subyacente. !l peritoneo que se encuentra en el l mite superior de la incisin debe abrirse con cuidado. 9l"unos cirujanos elevan el peritoneo con dos pin,as de hemostasia ubicadas con . cm de separacin entre s . Lue"o, se observa y se palpa la capa elevada de peritoneo entre las pin,as, para ase"urar que el epipln, el intestino o la veji"a, no estn cerca. !n las mujeres que tienen antecedentes de ciru" as intraabdominales previas, entre las que se incluye la cesrea, el epipln o el intestino puede estar adherido a la superficie interna del peritoneo. )e incide el peritoneo por arriba del polo superior de la incisin y hacia abajo justo por encima de la reflexin peritoneal sobre la veji"a. INCISIONES TRANSVERSALES. 6ediante la incisin de 2fannenstiel modificada, la piel y el tejido subcutneo se cortan por medio de una incisin transversal ms baja y que forma una curva suave. La incisin se reali,a sobre la l nea de insercin del vello pubiano, y se extiende un poco hacia los l mites laterales de los m#sculos rectos. Lue"o de que el tejido subcutneo se separ de la fascia subyacente % cm ms o menos de cada lado, se incide la fascia en forma transversal, en todo el lar"o de la incisin. )e toman los bordes superior e inferior de la fascia con pin,as adecuadas y lue"o el ayudante los eleva, mientras que el operador separa la cubierta fascial de los m#sculos rectos subyacentes mediante diseccin roma con el man"o del bistur . 7eben clampearse, cortarse y Mi"arse los vasos san"u neos que pasan entre los m#sculos y la fascia. !s muy importante la hemostasia meticulosa. )e separa la fascia tan cerca del ombli"o como se requiera para permitir una incisin lon"itudinal en la l nea media del peritoneo, que sea adecuada. Lue"o se separan los m#sculos rectos en la l nea media para exponer el peritoneo subyacente. )e abre el peritoneo como se explic antes. !l cierre por planos se reali,a del mismo modo que en las incisiones verticales de la piel. La ventaja cosmtica de la incisin transversal de la piel es evidente. 6ientras que la mayor a cree que la incisin es ms "ruesa y tiene menos posibilidades de producir una dehiscencia, <endrix y col. aportaron evidencias en las que no apoyan esto #ltimo. <ay al"unas desventajas en su utili,acin. !n ciertas mujeres, la exposicin del #tero "estante y sus apndices no es tan buena como en la incisin vertical. 'uando se necesita ms espacio, puede extenderse la incisin vertical con rapide,, alrededor y por encima del ombli"o, mientras que la incisin de 2fannenstiel no puede extenderse. )i la mujer es obesa, el campo operatorio se restrin"e aun ms. !n trminos de morbilidad, no es apropiado comparar la incisin vertical, que a veces se reali,a bajo condiciones adversas, con la incisin transversal, que suele reali,arse bajo

circunstancias ms favorables. 'uando se trata de cesreas repetidas, es importante destacar que es probable que el rein"reso a travs de una incisin de 2fannenstiel sea ms lar"o debido a la cicatri,acin. 'uando se desea una incisin transversal y se requiere ms espacio, la incisin de 6aylard es una opcin se"ura. !n este caso los m#sculos rectos se seccionan mediante tijeras o bistur . !sta incisin tambin puede ser #til en especial en mujeres con una cicatri,acin si"nificativa por incisiones de 2fannenstiel previas. !n el trabajo de 9yers y 6orley, la lon"itud media de la incisin fue de %A,5 cm en la incisin de 6aylard, en comparacin con %: cm en la 2fannenstiel. INCISIONES 0TERINAS. Las llamadas incisiones clsicas de la cesrea, que corresponden a una incisin vertical en el cuerpo del #tero por encima del se"mento uterino inferior, y que lle"an al fondo del #tero, se usan poco en la actualidad. La mayor parte de las veces, la incisin se reali,a en el se"mento uterino inferior en forma transversal, o, con menos frecuencia, en forma vertical. La incisin transversal en el se"mento inferior tiene la ventaja de requerir slo una escasa diseccin de la veji"a del miometrio subyacente. )i la incisin se extiende hacia los costados, puede provocarse una laceracin que involucre uno o ambos vasos uterinos. La incisin vertical baja puede extenderse hacia arriba para que, en las circunstancias en las que se requiere ms espacio, pueda reali,arse en el cuerpo del #tero. )e necesita una diseccin ms extensa de la veji"a, para mantener la incisin vertical dentro del se"mento uterino inferior. 6s aun, si la incisin vertical se extiende hacia abajo, puede des"arrar el crvix dentro de la va"ina, e involucrar la veji"a. !s importante conocer que una incisin vertical que se extiende en el miometrio superior puede "enerar una ruptura en un si"uiente embara,o con mayor frecuencia que la incisin transversal, en especial durante el trabajo de parto. La incisin transversal en el se"mento uterino inferior es la operacin de eleccin para una presentacin ceflica. !n "eneral, la incisin transversal: %. !s ms fcil de reparar. .. )e ubica en un sitio que se suele romper con menor frecuencia debido a la salida del feto hacia la cavidad abdominal durante un embara,o posterior. 5. +o promueve adherencias de los intestinos o del epipln con la l nea de la incisin. T8CNICA PARA LA INCISIN TRANSVERSAL EN LA CESREA. !n "eneral, el #tero suele hallarse dextrorrotado, de modo tal que el li"amento redondo i,quierdo es ms anterior y est ms cerca de la l nea media que el derecho. 'uando hay meconio espeso o l quido amnitico infectado, al"unos operadores prefieren colocar una compresa de laparotom a h#meda en cada "otera peritoneal lateral, para absorber el l quido y la san"re que escapan del #tero abierto. !n los casos t picos, la reflexin bastante laxa de la veji"a y del se"mento uterino inferior anterior subyacente se levantan con pin,as en la l nea media, y se inciden con bistur o tijeras. )e insertan las tijeras entre la serosa y el miometrio del se"mento uterino inferior y se hace presin lateral desde la l nea media, mientras que se abren las ramas de la tijera en forma parcial e intermitente, para separar una banda de serosa de . cm de ancho, que lue"o se incide. -na ve, que se alcan,a cada uno de los l mites laterales de cada lado, se colocan las tijeras en un sentido un poco ms ceflico. )e eleva el col"ajo inferior de peritoneo y se separa la veji"a del miomeL trio subyacente con suavidad mediante diseccin roma o a"uda. !n "eneral, la separacin de la veji"a no deber a exceder los $ cm de profundidad, y suele ser menor. !s posible que, en

especial con un crvix borrado y dilatado, la diseccin hacia abajo sea tan profunda que ex pon"a e in"rese en forma inadvertida en la va"ina, en lu"ar de hacerlo en el se"mento uterino inferior. )e abre el #tero a travs del se"mento uterino inferior alrededor de % cm por debajo del borde superior de la reflexin peritoneal. !s importante ubicar la incisin uterina bastante ms arriba en las mujeres con dilatacin cervical avan,ada o completa para minimi,ar la extensin lateral de la incisin en las arterias uterinas. 2uede reali,arse la incisin uterina por medio de varias tcnicas. 'ada una se inicia mediante la incisin con bistur del se"mento uterino inferior expuesto, en sentido transversal por % o . cm en el punto medio entre los l mites #ltimos. !sto debe reali,arse con cuidado, para cortar toda la pared uterina, pero no tan profundo como para lastimar al feto subyacente. 2uede ser #til el in"reso romo cuidadoso por medio de pin,as de hemostasia para separar el m#sculo. -na ve, que el #tero se abri, puede extenderse la incisin por medio del corte lateral y lue"o hacia arriba con tijeras. @tra opcin, cuando el se"mento uterino inferior es del"ado, es que la incisin para el in"reso se extienda mediante una presin simple hacia arriba y afuera ejercida con cada dedo ndice. 8odr "ue, y col. demostraron que las extensiones romas y las a"udas de la incisin uterina inicial son equivalentes en trminos de se"uridad y de complicaciones posoperatorias. !s muy importante reali,ar la incisin uterina lo suficientemente "rande como para permitir la salida de la cabe,a y del tronco del feto sin des"arrarla ni tener que cortar las arterias y las venas uterinas que corren a lo lar"o de los l mites laterales del #tero. )i se encuentra la placenta en la l nea de incisin, debe recha,arse o incidirse. 'uando se incide la placenta, la hemorra"ia fetal puede ser severa, y, en consecuencia, deber a clampearse el cordn tan pronto como sea posible en estos casos. NACI-IENTO DEL NI/O. )i la presentacin es ceflica, se desli,a una mano dentro de la cavidad uterina entre la s nfisis y la cabe,a fetal, y la cabe,a se eleva con los dedos y la palma con suavidad, a travs de la incisin, con la ayuda de una presin f#ndica transabdominal suave. Lue"o de un trabajo de parto prolon"ado en la desproporcin cfalopelviana, la cabe,a fetal puede haber entrado con bastante firme,a dentro del canal de parto. -n ayudante que realice una presin desde la va"ina hacia arriba ayudar a sacar la cabe,a del canal de parto y permitir su salida por encima de la s nfisis. 2ara minimi,ar la aspiracin fetal de l quido amnitico y de sus contenidos, se aspiran las narinas y la boca expuestas mediante una jerin"a, antes de desprender el trax. Lue"o se desprenden los hombros mediante una traccin suave y una presin f#ndica. Lue"o, el resto del cuerpo sale con facilidad. !n cuanto se desprenden los hombros, se coloca una infusin de alrededor de .& unidades de oxitocina por litro, que in"rese a una velocidad rpida de %& mLJmm, hasta que el #tero se contrai"a en forma satisfactoria, lue"o de lo cual puede reducirse la velocidad. )e evitan las dosis en bolo de $ a %& unidades, porque se asocian con hipotensin. )e clampea el cordn con el ni*o en el nivel de la pared abdominal, y se entre"a el ni*o al miembro del equipo que reali,ar las acciones de reanimacin, si son necesarias. )i el feto no se encuentra en presentacin ceflica, o si hay varios fetos, o un feto muy inmaduro en una mujer que no tuvo trabajo de parto, a veces una incisin vertical sobre el se"mento uterino inferior resulta ms ventajosa. 7eben distin"uirse con cuidado las piernas de los bra,os fetales, para evitar la extraccin prematura de un bra,o y el desprendimiento dificultoso del resto del feto. )e observa la incisin uterina en busca de cualquier sitio con "ran san"rado. 7e existir,

deber a clampearse con rapide, mediante pin,as de 2ennin"ton o de aro, o con instrumentos similares. La mayor parte de los cirujanos recomienda que se remueva la placenta con rapide, y en forma manual, a no ser que se desprenda en forma espontnea. !l masaje f#ndico, que debe comen,arse tan pronto como se desprenda el feto, reduce el san"rado y acelera el desprendimiento de la placenta. 6ediante un trabajo aleatori,ado, Lasley y col. hallaron un aumento si"nificativo en dos veces de la tasa de infeccin posoperatoria si se comparaba el desprendimiento manual de la placenta, con el espontneo. 9l"unos obstetras prefieren la expresin manual de la placenta por medio de la manipulacin uterina externa, pero se demostr que esto no era superior que la remocin manual. Las recomendaciones de las Guidelines for Perintal Care su"ieren que todos los nacimientos requieren atencin de personal capacitado para reanimar al recin nacido. +o hay recomendaciones espec ficas para las cesreas. !n muchas instituciones, el estndar para el cuidado exi"e a los pediatras que atiendan todas las cesreas ms all del ries"o fetal, mientras que las enfermeras deber an recibir slo a los recin nacidos de bajo ries"o en partos va"inales. Sacob y 2hennin"er compararon A5: cesreas con A5: partos va"inales de bajo ries"o. Lle"aron a la conclusin de que las cesreas repetidas y las producidas por distocia sin alteraciones en la frecuencia card aca fetal, y reali,adas con anestesia re"ional, no necesitan un pediatra para el raro caso de un recin nacido que necesite reanimacin. !n el 2arEland <ospital, las enfermeras para pediatr a reciben a los ni*os en las cesreas pro"ramadas no complicadas. REPARACIN DEL 9TERO. Lue"o del desprendimiento de la placenta, debe levantarse el #tero por sobre la pared abdominal y cubrirse el fondo mediante una compresa de laparotom a h#meda. 9unque al"unos mdicos prefieren evitar este #ltimo paso, la exteriori,acin del #tero suele tener ventajas que superan las desventajas. 2uede reconocerse con rapide, un #tero relajado y atnico para aplicar un masaje. La incisin y los puntos san"rantes se observan y se reparan con ms facilidad, en especial si se produjeron extensiones laterales. La exposicin anexial es superior y, por lo tanto, la esterili,acin tubaria es ms sencilla. La desventaja principal es la incomodidad y los vmitos que pueden producirse debido a la traccin sobre una mujer que recibi anal"esia espinal o epidural. La morbilidad febril y la prdida de san"re parecen no aumentar en las mujeres que se someten a exteriori,acin del #tero antes de repararlo. !n forma inmediata tras el parto y despus de la inspeccin de la placenta, se revisa la cavidad uterina y se limpia con una compresa de "asa para eliminar las membranas remanentes, el vrnix, los co"ulos y otros detritos. )e examinan con cuidado los labios superior e inferior y cada n"ulo de la incisin uterina, en busca de vasos san"rantes. !l labio inferior, que est formado por el se"mento uterino inferior adel"ada,o, puede ser tan del"ado que se pierda en forma inadvertida. 9l mismo tiempo, la pared posterior del se"mento uterino inferior puede en"ancharse hacia adelante de modo que se confunda con el labio inferior de la incisin. La incisin uterina se cierra con uno o dos planos de suLtora continua absorbible & o %. !s tradicional utili,ar sutura cromada, pero al"unos prefieren suturas sintticas no reabsorbibles. )e revisaron los resultados de $5? mujeres, de las cuales .5? tuvieron una sutura cromada para cerrar el #tero y 5&., Dicryl para el cierre. )e observ un aumento de casi cuatro veces en la dehiscencia posterior de la cicatri, en el "rupo del Dycril 3:,B; versus %,.;4. 2or medio de su revisin, 1ivins y =allup recomendaron el cierre del #tero en un plano. <auth y col. aleatori,aron /&B mujeres hacia el cierre en uno o dos planos con sutura crmica %L&. !l cierre con una sutura continua en un plano requiere un tiempo operativo menor y menos suturas

uterinas hemostticas. 2or medio de un informe de %B: mujeres que tuvieron sus partos, el tipo de cierre del #tero no afect en "rado si"nificativo el embara,o posterior. Los vasos "randes que se clampean en forma individual se li"an mejor mediante suturas. 9l"unos mdicos expresaron su preocupacin acerca de que las suturas que atraviesan la decidua puedan producir endometriosis en la cicatri,, aunque sta es una complicacin infrecuente. La sutura inicial se coloca justo por debajo de uno de los n"ulos de la incisin. Lue"o se reali,a una sutura tipo cierre continuo, en la que cada punto debe penetrar en todo el "rosor del miometrio. !s importante seleccionar con cuidado la ubicacin de cada punto y evitar la retirada de la a"uja una ve, que penetr el miometrio. !sto minimi,a la perforacin de los vasos no li"ados y el san"rado consecuente. )e contin#a la sutura de cierre corrido hasta un poco ms all del n"ulo opuesto de la incisin. !n especial, cuando el se"mento inferior es del"ado, la aproximacin satisfactoria de los extremos de corte suele obtenerse con un plano de sutura. )i no se lo"ra la aproximacin mediante un cierre continuo en un plano, o si persiste el san"rado, puede ubicarse un se"undo plano de sutura para lo"rar la aproximacin y la hemostasia, o pueden ase"urarse los sitios de san"rado individuales mediante puntos en ocho o de colchonero. Lue"o de que se lo"r la hemostasia por el cierre del #tero, en el pasado se aproximaban los bordes de la serosa que cubre el #tero y la veji"a mediante una sutura de cat"ut cromado continuo .L&. Lue"o de su revisin, 1ivins y =allup estuvieron a favor de no cerrar el peritoneo. Los trabajos mostraron una necesidad menor de anal"esia posoperatoria y un retorno ms pronto del trnsito intestinal cuando se dejan abiertos tanto el peritoneo visceral como el parietal. !sto no aumenta la formacin de adherencias. )i debe reali,arse una esterili,acin tubaria, se efect#a ahora. La salpin"ectom a parcial mediose"mentaria, tiene una tasa baja de malos resultados. CIERRE A6DO-INAL. 7eben removerse todas las compresas, y se vac an las "oteras y los fondos de saco de la san"re y del l quido amnitico, mediante succin suave. )i se utili,a anestesia "eneral, los r"anos abdominales superiores pueden palparse en forma sistemtica. )in embar"o, cuando se utili,a anal"esia de conduccin, esto

puede producir una incomodidad considerable. Lue"o de que se cuentan las "asas y los instrumentos, y su n#mero es correcto, se cierra la incisin abdominal. 6uchos no aproximan los bordes del peritoneo. 9 medida que se cierra cada plano, se locali,an los sitios san"rantes, se clampean y se li"an. )e deja que los m#sculos rectos cai"an en su posicin, y se confirma que la hemostasia sea adecuada en el espacio subfascial. )e cierra la fascia del recto subyacente, ya sea mediante suturas no reabsorbibles interrumpidas n#mero @ que se colocan laterales a los bordes de la fascia, y con no ms de % cm de separacin entre s , o por medio de suturas continuas no hermticas de un material absorbible de lar"a duracin o de tipo permanente. !l tejido subcutneo no suele requerir un cierre separado si tiene . cm o menos de espesor, y la piel puede cerrarse mediante una sutura vertical de colchonero con seda 5L& o :L&, con suturas equivalentes o con clips para piel. )i hay ms tejido adiposo, o si se utili,an clips o cierres subcuticulares, unos pocos puntos simples con cat"ut 5L@ obliterarn el espacio muerto y reducirn la tensin sobre los bordes de la piel. 2or medio de un trabajo prospectivo aleatori,ado de ms de %.:&& mujeres que se sometieron a cesrea, 1othman y col. comunicaron un descenso si"nificativo en la frecuencia de dehiscencia superficial de la herida cuando se aproximaban las capas subcutneas. +aumann y col. confirmaron esto por medio de un trabajo similar. T8CNICA DE LA INCISIN CLSICA EN LA CESREA. A veces, es necesario utili,ar una incisin clsica para el parto. 9l"unas indicaciones de sta son: %. )i no puede exponerse el se"mento uterino inferior o no puede in"resarse con se"uridad debido a que la veji"a est adherida en forma densa con motivo de una ciru" a anterior, o si un mioma ocupa el se"mento uterino inferior, o si hay un carcinoma invasor de crvix. .. 'uando el feto es "rande y est en situacin transversa, en especial si las membranas estn rotas y el hombro se introdujo dentro del canal de parto. 5. !n al"unos casos de placenta previa con implantacin anterior. :. !n al"unos casos de fetos muy peque*os, en especial si estn en presentacin pelviana, en la que el se"mento inferior no se form ni adel"a,o. $. !n al"unos casos de obesidad materna excesiva, en las que slo se puede acceder con facilidad a la parte superior del #tero. INCISIN 0TERINA. La incisin uterina vertical se inicia con el bistur , tan abajo como sea posible, pero por encima del nivel de la veji"a adherida. -na ve, que se lo"r espacio suficiente con el bistur , se extiende la incisin hacia el extremo ceflico, mediante tijeras fuertes, hasta que sea lo suficientemente lar"a para permitir la salida del feto. )e suelen encontrar numerosos vasos que san"ran en forma profusa dentro del miometrio. -na ve, que se removi el feto, pueden clampearse y li"arse los vasos con sutura de cat"ut cromado. Lue"o del nacimiento del ni*o, el manejo es el que se describi. REPARACIN 0TERINA. -n mtodo utili,a un plano continuo de cat"ut cromado @ o %, para aproximar las mitades internas de la incisin. La mitad externa de la in cisin uterina se cierra lue"o con una sutura similar, ya sea mediante un punto continuo o con puntos en ocho. +o deber an reali,arse trayectos innecesarios con la a"uja para que no se perforen los vasos miometriales y se produ,ca una hemorra"ia o un hematoma. 2ara lo"rar una buena aproximacin y evitar que la sutura des"arre el miometrio, es #til que un

ayudante comprima el miometrio de cada lado de la herida hacia el interior, cada ve, que se coloca y se anuda un punto. )ilos bordes de la serosa uterina no se aproximaron, deben untrse mediante un cat"ut cromado .L& continuo. )e completa la operacin como se describi antes. CESREA E3TRAPERITONEAL. 9 comien,os del si"lo xx, CranE y Lat,Eo recomendaron la cesrea extraperitoneal en lu"ar de la histerectom a en la cesrea, como mtodo para manejar los embara,os con contenidos uterinos infectados. !l objetivo de la operacin era abrir el #tero fuera del peritoneo mediante la diseccin a travs del espacio de 8et,ius y, lue"o, a lo lar"o de una de las caras y por debajo de la veji"a, hasta alcan,ar el se"mento uterino inferior. !l entusiasmo por este procedimiento fue transitorio, es probable que en parte debido a la disponibilidad de "ran cantidad de a"entes antimicrobianos efectivos. CESREA POST -ORTE-. A veces, debe reali,arLse la cesrea en una mujer que recin falleci o que est por morir de un momento a otro. !l resultado satisfactorio en el ni*o en este tipo de situaciones depende de: %. La anticipacin, si es posible, de la muerte de la madre. .. La edad "estacional del feto. 5. La disponibilidad del personal y de un equipo apropiado. :. La disponibilidad de ventilacin perimortem y de masaje card aco a la madre. $. 2arto rpido y reanimacin neonatal efectiva. 9unque pocos ni*os sobrevivieron sin compromiso f sico o intelectual aparentes, la mayor parte no es tan afortunada. Tanto Tat, y col. como 'larE y col. acentuaron la necesidad de una cesrea inmediata, una ve, que se dia"nostic el paro card aco materno, si puede mejorarse el resultado neonatal. !n estos casos, es poco probable que la cesrea afecte en forma desfavorable el pronstico de la madre( en realidad, slo el %&; de los pacientes que presentan paros card acos en hospitales sobrevivirn para salir del hospital. Lamentablemente, incluso cuando se reali,a un manejo ideal, el paro card aco en la madre suele producir la supervivencia de ni*os con discapacidades neurol"icas. Cield y col. comunicaron el nacimiento exitoso por medio de cesrea de un ni*o cuya madre, aunque con muerte cerebral, se mantuvo durante %& semanas por medio de apoyo vital, para lo"rar la maduracin fetal. CO-PLICACIONES POSOPERATORIAS. La morbilidad lue"o de la cesrea recibe influencias de las circunstancias en las que se efect#a el procedimeinto. 6c6ahon y col., por medio de su anlisis de mujeres con cesreas previas, comunicaron la incidencia de complicaciones en mujeres que tuvieron sus partos de esta manera por eleccin, en comparacin con las que tuvieron una cesrea despus de un trabajo de parto que no pudo terminar en parto va"inal. !ntre las complicaciones posibles, se incluyeron histerectom a, da*o de estructuras pelvianas durante la operacin, adems de infecciones y de la necesidad de transfundir. La incidencia de al"unas de estas morbilidades pudo aumentar debido a ruptura uterina, ya que el trabajo slo incluy a las mujeres con cesreas previas. 8ajaseEar y <all estudiaron las lesiones vesicales y ureterales en forma espec fica. La incidencia de laceracin vesical al momento de la cesrea fue de %,: por cada % .&&& procedimientos, y la

de da*o ureteral, fue de @,5;U. 6ientras que la lesin vesical fue inmediata, el dia"nstico de lesin ureteral se demor en al"unos casos. LyndonL8ochelle y col. 3.&&&4 evaluaron la rehospitali,acin dentro de los B& d as lue"o de la cesrea en $:.&?: mujeres en el estado de Gashin"ton. 'ompararon esto con %:..?BA mujeres que tuvieron partos por v a va"inal, la rehospitali,acin aument en "rado si"nificativo en las mujeres con cesreas. Los autores calcularon el ries"o de rehospitali,acin en mujeres con cesreas y que e"resaron del hospital antes de los 5 d as, entre los 5 y los $ d as y despus de los B d as tras la operacin. !l ries"o de reL hospitali,acin disminuy en "rado si"nificativo en las mujeres que e"resaron entre 5 y $ d as lue"o de la cesrea, en comparacin con los e"resos ms tempranos, lo cual su"iere que este intervalo ser a el ptimo. La fascitis necrosante es una complicacin infrecuente pero seria de las cesreas. =oepfert y col. identificaron nueve mujeres con esta patolo" a sobre la base de la identificacin de fascia necrtica en individuos con fiebre que se somet an a desbridamiento postcesrea de una herida. La incidencia aproximada fue de . por cada %.&&& partos. Las fascitis se dia"nosticaron l@ d as despus de la cesrea en promedio, y estas infecciones fueron poliL microbianas. -na mujer muri por sepsis.

C0ESTIONARIO DE VALORACIN DE PELVIS Y CESREA

%. La pelvis verdadera se encuentra: a4 )obre la l nea terminal b4 2or arriba de la l nea terminal c4 7ebajo de la l nea terminal d4 9 nivel de las #ltimas vrtebras lumbares e4 9 nivel de las fosas iliacas .. La pared anterior en el nivel de la s nfisis pubiana mide: a4 ? cm y su pared posterior .& cm b4 %& cm y su pared posterior $ cm c4 $ cm y su pared posterior %& cm d4 5& cm y su pared posterior .& cm e4 . cm y su pared posterior %& cm 5. !l dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis mide a4 /.$ V %%.$ cm b4 ? V /.$ cm c4 $.$ V B cm d4 A V .& cm e4 %& V %$ cm :. 'ual es la pelvis que predomina en la mujer mexicana: a4 9ntropoide b4 =inecoide c4 2latinoide d4 9ndroide e4 =inecoLantropoide $. +ormalmente el conju"ado obsttrico es mayor de: a4 %& cm b4 .& cm c4 %$ cm d4 %% cm e4 %5 cm B. !n la pelvis "inecoide: a4 )on del mismo tama*o los dimetros transversal y anteroposterior b4 !s mayor el anteroposterior c4 !s menor el anteroposterior d4 !s menor el transversal e4 !s mayor el transversal

?. 'ual es la variacin de lon"itud entre el conju"ado obsttrico y el conju"ado dia"onal: a4 % V $ cm b4 &.$ V . cm c4 . V %& cm d4 . V %& cm e4 5 V : cm A. La relajacin de las articulaciones de la pelvis en que trimestre se llevan a cabo principalmente: a4 %er. trimestre b4 .do. trimestre c4 %er. y .do. trimestres d4 5er. trimestre e4 .do. y 5er. trimestres /. !n la pelvis platipeloide: a4 !s mayor el dimetro transverso b4 )on i"uales los dimetros transverso y anteroposterior c4 !s menor el dimetro transverso d4 !s mayor el dimetro anteroposterior e4 +in"una de las anteriores %&. !n la pelvis antropoide: a4 !s mayor el dimetro transverso b4 )on i"uales los dimetros transverso y anteroposterior c4 !s menor el dimetro transverso d4 !s mayor el dimetro anteroposterior e4 +in"una de las anteriores %%. !n la pelvis androide: a4 !s mayor el dimetro transverso b4 )on i"uales los dimetros transverso y anteroposterior c4 !s menor el dimetro transverso d4 !s mayor el dimetro anteroposterior e4 +in"una de las anteriores %.. 'ual de los tipos de pelvis es la menos frecuente: a4 9ntropoide b4 =inecoide c4 2latinoide d4 9ndroide e4 =inecoLantropoide %5. La principal causa de indicacin de cesrea es: a4 !lectiva b4 'esrea previa

c4 7istrs fetal d4 2resentacin plvica e4 Calta de trabajo de parto %:. )on candidatos para parto v a va"inal despus de cesrea anterior los si"uientes excepto: a4 -na o dos cesreas se"mentarias previas b4 2elvis adecuada por cl nica c4 )in otras cicatr ces o rupturas previas d4 7isponibilidad de anestesia y personal de cesrea e4 8uptura previa uterina %$. )e"#n las tasas de ruptura uterina cual de las incisiones presenta menor incidencia: a4 'lsica b4 'on forma de T c4 Dertical baja d4 Transversal baja e4 +in"una de las anteriores %B. )on indicaciones de cesrea excepto: a4 'esreas previas b4 7istocia del trabajo de parto c4 7istrs fetal d4 2resentacin plvica e4 +in"una de las anteriores %?. 'ual es la incisin ms cosmtica en piel de cesrea a4 Dertical b4 2fannenstiel c4 6aylard d4 @blicua e4 +in"una de las anteriores %A. 'ual es la incisin uterina que se reali,a con mayor frecuencia actualmente: a4 Terr b4 TrWnin" c4 Dertical d4 @blicua e4 +in"una de las anteriores %/. 2orque la incisin transversal en el se"mento inferior uterino es la operacin de eleccin: a4 !s la fcil de reparar b4 )e ubica en un sitio que se suele romper con menor frecuencia c4 +o promueve adherencias de los intestinos o del epipln d4 Todas las anteriores e4 +in"una de las anteriores

.&. La administracin de oxitocina antes de una cesrea puede provocar: a4 -na mejor reali,acin de la misma b4 9dherencias intestinales c4 8upturas uterinas d4 Lo"rar una mejor involucin uterina postcesrea e4 !s inocua y funciona solo como paliativo .%. 'on que tipo de sutura se repara el #tero: a4 'at"ut crmico del $ b4 'at"ut crmico del : c4 'at"ut crmico del 5 d4 'at"ut crmico del . e4 'at"ut crmico del % ... cuando se desprenden los hombros del producto, se coloca una infusin de .& -JL de oxitocina a una velocidad de %& mLJmin para que: a4 2ara que se contrai"a el #tero satisfactoriamente b4 2ara relajar el #tero satisfactoriamente c4 2ara que se afronten mejor los planos del #tero d4 Todas las anteriores e4 +in"una de las anteriores .5. La incisin de 6aylard es #til para: a4 -r"encias b4 'osmtica c4 6ujeres con cicatri,acin si"nificativa por incisin de 2fannestiel d4 6ujeres con cicatri,acin si"nificativa por incisin vertical e4 +in"una de las anteriores .:. !n la cesrea postmortem el resultado satisfactorio en el ni*o depende de: a4 La anticipacin a la muerte de la madre b4 La edad "estacional del feto c4 7isponibilidad del personal y equipo apropiado d4 2arto rpido y reanimacin neonatal efectiva e4 Todas las anteriores .$. Las complicaciones ms frecuentes de una cesrea son: a4 <isterectom a b4 7a*o a estructuras pelvianas c4 Mnfecciones d4 +ecesidad de transfundir e4 Todas las anteriores