SEMINARUL 6b ASPECTE PSIHOLOGICE N SITUAIA DE SUFERIN ENDOCRINOLOGIC Comunicarea ntre celulele organismului este mediat n mare parte de ctre

sistemele endocrin, nervos i imun, care constituie o reea coordonat (impulsurile neuronale au i efecte majore asupra eliberrii mediatorilor chimici, cum ar fi testosteronul sau insulina). Hipotalamusul reprezint centrul integrativ major pentru aceste dou sisteme. n consecin, un singur sistem, cel neuroendocrin, este implicat n integrarea i coordonarea activitii metabolice a organismului. Endocrinologia se ocup cu studiul mediatorilor chimici ai acestui sistem, dar nelegerea exact a rolului i modului de aciune al hormonilor presupune cunoaterea sistemului nervos vegetativ i a capacitii metabolice a celulelor. Termenul de hormon se refer la substanele care sunt secretate n circulaie i acioneaz ca efectori chimici n alte esuturi. Exemple de hormoni: angiotensinele II i III (formate n circulaia sanguin), testosteronul (la femei) i dihidrotestosteronul i estradiolul la brbai (parial secretate i formate n esuturi extraglandulare, din prohormoni) etc. Mecanismele biochimice implicate n procesul de eliberare a hormonilor nu sunt pe deplin nelese. Afeciunile endocrine pot fi determinate de deficite hormonale, excese hormonale, sau rezisten la aciunea hormonilor, la acelai individ putnd coexista mai multe anomalii ale sistemului endocrin. Deficitul hormonal determin manifestri patologice: diabetul zaharat, insuficiena hipofizar i corticosuprarenalian, hipotiroidie i hipogonadism. Excesul hormonal are efecte patologice (cu excepia testosteronului la femei i progesteronului la femei i la brbai). Determinarea cauzei de exces hormonal este una dintre sarcinile cele mai dificile ale endocrinologiei. Sinteza unor hormoni anormali n unele cazuri, prezena unor hormoni anormali poate determina afeciuni endocrine. Ex. exist o form de diabet zaharat care este rezultatul ueni mutaii pe o singur gen i care determin producia unei molecule anormale de insulin, ineficient datorit fixrii sale necorespunztoare pe receptori. Rezistena la hormoni determinat frecvent prin cauze ereditare. Este implicat n patogeneza unor afeciuni neendocrine, precum hipercolesterolemia. Afeciunile determinate de rezistena la aciunea hormonilor au n comun faptul c exist un nivel normal sau sczut de hormoni n circulaie, dei aciunea lor este deficitar. I. Sindroame psihoneuroendocrine (dereglri endocrine aparent exclusiv psihogene) Sindroamele psihoneuroendocrine reprezint o expresie a rspunsului organismului uman la stresul cronic. Rspunsul organismului poate lua mai multe forme: - amenoreea de stres; - deficitul sexual de stres al brbatului; - pseudociesis (sarcina fantom); - sindromul bolii eutiroidiene; - nanismul psihosocial; - hipocorticismul central. 1. Amenoreea de stres Amenoreea hipogonadotropic sau amenoreea secundar este datorat unor cauze diverse. Cea mai frecvent form dobndit de amenoreea hipogonadotropic este de natur psihogen, survenind n asociere fie cu stresul emoional acut, fie cu cel cronic. Amenoreea de stres se produce brusc fiind uneori precedat de dereglri ale ciclului menstrual ca urmare a unei emoii puternice, a unei traume afective, a unor stri de tensiune psihic. Amenoreea din anorexia nervoas este expresia unui dezechilibru secretor de prolactin cu o hipersecreie exagerat n condiii de stimulare i care contribuie la reducerea secreiei de LH. Amenoreea din anorexia nervoas este consecina unor factori endocrino-metabolici. Poate fi i consecina unor disfuncii hipotalamice. Exist i interpretri psihodinamice ale acesteia. Clinic, manifestrile sunt: amenoreea (minim 4 luni), anovulaie, reducerea caracterelor sexuale secundare, frigiditate, semnele specifice cauzei care o determin (stres/efort fizic intens/anorexie nervoas/pseudociesis).

2. Deficitul sexual de stres al brbatului Stresul poate provoca o insuficien de tip hipotalamic hipogonadotrop, similar cu amenoreea de stres a femeii, cu deficit n producia de testosteron, sau poate declana tulburri de dinamic sexual, fr substrat hormonal aparent. Numai tulburrile sexuale funcionale cu deficit endocrin beneficiaz de terapie hormonal. n etiopatogenie, se regsete amplificarea reaciei endocrine fiziologice de stres i factorii psihologici din copilrie i adolescen. Orice condiie psihologic sau psihiatric asociat cu teama (anxietatea) sau depresia poate conduce la impoten sau ejaculare precoce. Factorul decisiv nivelul stresului. Printre metodele de tratament figureaz att tratamentul hormonal, ct i psihoterapia, care este obligatorie n aceste cazuri. 3. Pseudociesis (sarcina fantom) Este un sindrom nepsihotic, n cadrul cruia, la o femeie convins c este gravid (dei nu este), apare amenoreea, nsoit de unele semne clinice de sarcin. Este o form de amenoree neurogen, ce apare mai frecvent postpubertar sau n premenopauz. 4. Nanismul psihosocial Este un sindrom psihoendocrin reprezentnd expresia mecanismului de disprotecie prin care stresul cronic acioneaz asupra sistemului endocrin. Contextul clinic i social n care poate aprea nanismul poate fi foarte diferit: - la copiii instituionalizai cu inteligen normal poate aprea deficit statural i ntrzierea vrstei osoase, uneori i ntrzierea maturizrii pubertare; - la copiii provenind din familii cu probleme generat de caren psihoafectiv continu i intens apar aceleai simptome. Etiologia deprivare psihoafectiv, mediu familial dezorganizat, tulburri de somn, carene nutriionale. Ca i manifestri, copiii vor prezenta, posibil, comportament bizar i retras. Exist o mare asemnre ntre nanismul prin deprivare afectiv i psihosocial i nanismul hipofizar. Specificul nanismului prin deprivare afectiv const n reversibilitatea sa dup remedierea factorului psihoafectiv, uneori fiind prezent chiar fenomenul creterii compensatorii. 5. Hipocorticismul central Factorii etiopatogenici cuprind, printre altele, aciunea unui factor stresant ce survine pe fondul unei insuficiene corticosuprarenale cronice, agentul stresant putnd fi reprezentat de orice boal acut, stare febril, efort fizic, stres emoional etc. Manifestrile clinice astenie, inapeten, hipotensiune arterial ortostatic. Ca tratament, se recomand n primul rnd ndeprtarea agentului stresant, vitamina B6, lecitin, ACTH. II. Boli endocrine multietiologice cu component psihogen important 1. Hipertiroidismul Indiferent de posibilul substrat imunologic al uneia dintre formele de hipertiroidism (boala Basedow), manifestrile patologice ntlnite n acest sindrom au la baza apariiei lor intervenia sistemului nervos, perturbat n cursul unei reacii acute (brutale) sau cronice (prelungite) de stres psihic. Stresul poate afecta una dintre verigile reglatorii, cum este cea endocrin implicate n medierea transmiterii impulsurilor corticoneurovegetative la organele int periferice. O trstur caracteristic a hipertiroidismului este c adesea evolueaz subit, fie ca rezultat al unei emoii puternice, fie a situaiilor critice, cnd exist o predispoziie i influene sociale relevante datnd de la nceputul vieii n familie. Decesele, accidentele i experienele de pierdere pot declana tulburarea i chiar s genereze un hipertiroidism stabilizat, care se agraveaz. Chiar atunci cnd lipsesc cauzele evidente, investigarea atent a trecutului va scoate la iveal o anumit situaie generatoare de tensiune. Pacienii cu echilibrul emoional mai labil vor prezenta n mod probabil o evoluie complicat i recderi. Frecventa nelinite motorie i interioar, agitaia i iritabilitatea permanent, labilitatea emoional sunt efecte ale secreiei ridicate de hormon tiroidian. Scopul fundamental al creterii nivelului secreiei hormonale este s nzestreze organismul n vederea efortului suplimentar pe o perioad lung de timp. Se poate vorbi chiar

de o fragilitate de organ, sesizat cu mult timp nainte de apariia bolii, care, la viitorul pacient, poate lua forma unei tendine spre creterea rapid a secreiei hormonilor tiroidieni sub aciunea diverilor stimuli electivi, n special a celor nervoi. Profilul de personalitate al bolnavilor tiroidieni Aceti pacieni sunt permanent mobilizai s-i suprandeplineasc obligaiile. Muli dintre ei se pare c au fost forai s devin independeni nc de copii, nainte de a fi pregtii; acest lucru se poate ntmpla din cauza decesului timpuriu al mamei, despririi prinilor, certurilor dintre prini, participrii precoce la conflictele din familie sau la creterea frailor sau surorilor mai mici. Cu o frecven semnificativ, pacienii sunt cei mai mari dintre mai muli copii. Ei dau impresia de maturitate personal, dar nu suficient de eficient pentru a face fa tuturor situaiilor i i ascund destul de transparent slbiciunea i teama interioar de separare i responsabilitate sau de viaa sexual adult. Nelinitile lor pot s se extind pn la problema supravieuirii, deoarece noiunile de moarte i sfrit au un mare impact asupra imaginaiei pacienilor. Alexander (1951) consider c pacienii cu hipertiroidism sunt oameni care au traversat viaa luptndu-se s reziste spaimelor. Puternicele aspiraii ale acestor bolnavi ctre realizare i responsabilitate apar de fapt ca avnd o funcie autolinititoare. Dup Brautigam i Christian, n mai mult de 2/3 din cazuri se constat trsturi contrafobice, iar la mai mult de o treime, negarea i represia anxietii. Patru cincimi din pacieni se lupt pentru avansare de -a lungul ntregii lor viei, efortul lor de a-i ndeplini datoria ducndu-i la limita epuizrii. La femei, aceasta se prezint sub forma unei nevoi presante de a aduce copii pe lume i, dac e posibil, de a-i adopta. Bolnavii hipertiroidieni prezint un rspuns masiv de tip arhaic i agresiv la frustrare, corespunznd uneo dorine incontiente de moarte (Ham, Alexander i Caramidul) sau tendina impulsiv la sarcini repetate. Se distinge extrema sensibilitate a bolnavilor hipertiroidieni, cu o alternan crescut ntre mnie i iritabilitate. Este foarte posibil ca, pe baza interrelaiilor dintre glanda tiroid i sistemul nervos, s se contureze specific (n afectivitate, mai ales, i n comportament) un tip de personalitate care este secundar modificrilor endocrin-psihice induse de boal. n ceea ce privete tratamentul, pe lng tratamentul medical standard, este necesar psihoterapia de susinere i terapiile individuale avnd ca scop conceptualizarea situaiei declanatoare ce se afl n focaul conflictului. 2. Diabetes mellitus (diabetul zaharat) Este o tulburare cronic a ntregului metabolism i se caracterizeaz prin efectul insulinei insuficiente. Dei sunt implicate metabolismul lipidelor i al proteinelor, ca i cel al hidrocarbonatelor, termenul mellitus se refer la variaiile nivelului de glucoz n snge. Diabetul poate fi clasificat n diaber primar i diabet secundar. Diabetul primar se refer la faptul c nu este prezent nici o alt boal asociat. Cuprinde: - diabetul zaharat insulino-dependent (IDDM, tip I); - diabet zaharat non-insulino-dependent (NIDDM, tip 2) nonobez; obez; diabetul de tip adult al copilului. Peste 80% dintre diabetici aparin grupului de tipul II. Nu au fost descoperite cauzele precise i originea diferitelor forme de diabet. Se consider, n general, ca sigur existena unui factor ereditar, dar la ea se adaug i ali factori. Instalarea diabetului de tip I se explic probabil printr-o anumit predispoziie a sistemului imunologic. Infeciile virale anterioare pot declana maladia. Diabetul de tip II poate avea ca factori implicai obezitatea, tulburrile metabolismului lipidelor i lipsa de exerciiu, dar i co rticoizii, catecolaminele i hormonul tiroidian (hormonul antiinsulin). n acest tip de diabet, este foarte important reglarea supraponderii. Cannon a demonstrat c stresul emoional poate duce la creterea nivelului zahrului n snge i a glicozuriei, prin creterea stimulrii simpatoadrenale. Hiperglicemia, n mod normal compensat rapid, nu poate fi compensat la diabetici.

Diabetul zaharat este o stare anormal a organismului uman, caracterizat prin creterea glicemiei peste valorile sale normale, cuprinse ntre 70-110mg% pe nemncate i maximum 150 mg% la 1-2 ore dup mncare. Denumirea de diabet vine din limba greac, unde nseamn sifon. Cu acesta a fost comparat cantitatea mare de urin pe care o elimin numeroi diabetici. A doua parte a numelui provine de la observaia c urina pacientului este lipicioas, ca i cnd ar conine miere i este dulce. Glicemia reprezint concentraia de glucoz din snge sau din plasm (n plasma venoas, glicemia este mai mare dect n sngele total (ex.cel obinut prin neptura pulpei degentului). Factorul determinant n apariia bolii este tulburarea insulinei, un hormon produs de ctre celulele beta ale pancreasului. Aceast insulin fie c este absent sau este secretat n cantiti foarte mici (n DI D, tip I), fie c, dei exist, nu-i mai ndeplinete datoria de a scdea glicemia (n DNID, tip II). Printre simptomele cele mai importante ale diabetului zaharat, se numr poliuria (eliminarea unei cantiti de urin de peste 2 litri n 24 ore), polidipsia (denzaia de sete deosebit de intens), polifagia (foamea exagerat), scderea n greutate (slbire), oboseala inexplicabil permanent, manifestri ale complicaiilor ca: tulburri de vedere (cataract sau retinopatie diabetic), dureri n picioare i gambe (arteriopatie nfundarea arterelor de deasupra punctului de durere, dac apare doar la mers i dispar n repaus sau neuropatie diabetic durerea este mai intens noaptea i se reduce la micare, datorndu -se mbolnvirii nervilor membrelor inferioare), mbolnvirea organelor genitale, cderea dinilor, ncetinirea vindecrii rnilor. De asemenea, poate aprea coma diabetic inaugural (cea care inaugureaz boala la un pacient neidentificat anterior). Profilul personalitii Cei mai muli diabetici tiu c, cel puin ntr-un sector, homeostazia lor nu e bine reglat. Ei ncearc sentimente de insecuritate. Cronicitatea bolii poate exercita influene negative asupra ntregii lor strategii de via, ei ajungnd s-i organizeze viaa n jurul bolii. Bleuler (1975) identific anumite trsturi ale personalitii, pacienii deosebindu -se dup momentul de instalare a diabetului (la maturitate sau juvenil). Primii nu manifest o anxietate deosebit, dar prezint depresie mascat, ntr-o anumit msur. Sunt personaliti deschise, cu tendina de a manifesta reacii depresive sub tensiune. Diabeticii cu debut juvenil, totui, pot prezenta trsturi ale personalitii la limita caracteristicilor schizoide. Sub tensiune, aceti pacieni au tendina de a se distana de probleme sau de a le nega. Rudolf sistematizeaz conceptele psihosomatice expuse n legtur cu diabetul: 1. conflicte i nevoi non-orale satisfcute prin mncat. Poft de mncare excesiv i obezitate, ca rezultat, ducnd la hiperglicemie permanent; 2. ca efect al identificrii hranei cu dragostea, retragerea afeciunii produce experiena emoional a foamei, de aici generndu-se, independent de consumul de alimente, un metabolism al foamei, care ar corespunde metabolismului pacientului cu diabet. 3. spaimele incontiente de o via duc la o reacie permanent de lupt fug nsoit de hiperglicemie. Deoarece nu are loc niciodat vreo descrcare a tensiunii psihice, diabetul se produce pe baza hiperglicemiei cronice astfel provocate. Nu se poate afirma c exist o personalitate specific diabeticului. Ceea ce se constat frecvent la aceti pacieni este prezena sentimentului de neglijare i lips de securitate. Alexander descrie dorinele puternic receptive de a fi protejai i atitudinile ce favorizeaz dependena. Bolnavii au o sensibilitate deosebit n privina frustrrii de aceste impulsuri care sunt, analitic vorbind, de natur oral. Reindell diabeticii au tendine ambivalente n viaa lor emoional ntre nelinite, grab, anxietate, pe de o parte, dorin de linite i securitate, pe de alt parte. Diabetul se asociaz adesea cu tulburri cum sunt depresia sau anxietatea, care se pot asocia cu originea diabetului sau cu evoluia acestuia. Factorii emoionali au un rol mai important n tratament dect educaia.