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Bewertung „Individueller Gesundheitsleistungen“ (IGeL)

Zusatzdiagnostik in der Schwangerschaft:


Biochemisches Screening (Triple-Test)

Eine Information der Gesetzlichen Krankenkassen


Triple-Test Bewertung „Individueller Gesundheitsleistungen“ (IGeL)

Das sollten Sie wissen... Veränderungen festzustellen. In diesem Alter


der Schwangeren tritt bei einem von 350 Kindern
Der Triple-Test soll helfen, Ungeborene mit eine Trisomie 21 auf.
Trisomie 21 (Down-Syndrom) früh zu erkennen,
und stellt die Schwangere (das Paar) nach Als Hauptargument für den Triple-Test wird
Bestätigung durch eine Fruchtwasserunter- genannt, dass er bei der Entscheidung für oder
suchung vor die Entscheidung, ob ein Schwan- gegen eine Fruchtwasseruntersuchung helfen
gerschaftsabbruch durchgeführt werden soll. könnte. Diese so genannte Amniozentese möchte
Es gibt bislang keine zuverlässigen Studien, in man so oft es geht vermeiden, weil sie nicht
denen die Treffsicherheit des Tests ausreichend ohne Risken ist: Bei einer von 100 bis 150 Frucht-
erprobt wurde. wasseruntersuchungen kommt es zur Fehlgeburt
Die vorliegenden, mit Unsicherheiten behafte- eines gesunden Kindes.
ten Daten zeigen jedoch, dass der Triple-Test
keine sichere Auskunft geben kann, ob ein
Wie funktioniert der Triple-Test?
Kind gesund ist. Er kann lediglich die Wahr-
scheinlichkeit abschätzen, ob eine Trisomie 21
vorliegt. Auf den ersten Blick erscheint der Triple-Test da
Diesem begrenzten Nutzen stehen Nachteile als vergleichsweise harmlose Alternative. Für die
gegenüber: Zum einen erkennt der Test ein Schwangere bedeutet er lediglich eine Blutab-
Viertel der Kinder mit Trisomie 21 nicht, zum nahme zwischen der 16. und 18. Schwanger-
anderen löst er durch eine Vielzahl „falsch- schaftswoche. Im Labor werden dann drei Blut-
positiver“ Ergebnisse meist unnötige Besorgnis bestandteile (daher die Bezeichnung „Triple“-Test
bei den Eltern aus und führt zu ebenfalls = „Dreifach“-Test) bestimmt, deren Werte bei
nicht immer folgenlosen Fruchtwasserunter- einem Kind mit Trisomie 21 verschoben sein kön-
suchungen. nen. Allerdings werden diese Werte auch durch
Insgesamt überwiegen die Nachteile, so dass andere Faktoren maßgeblich beeinflusst, etwa
der Test keine Leistung der gesetzlichen Kran- das Alter des Ungeborenen, Gewicht der Mutter,
kenkassen ist. Krankheiten oder durch Rauchen der Mutter.
Wenn also der Test „Auffälligkeiten“ feststellt,
ist das noch kein Beweis dafür, dass eine Trisomie
21 vorliegt. Anhand der gemessenen Werte lässt
Aufgabe der Schwangerschaftsvorsorge ist es, sich lediglich die Wahrscheinlichkeit bestimmen,
Gefährdungen und Behinderungen des Ungebo- mit der bei einem Kind eine Trisomie 21 vorliegt.
renen so früh wie möglich zu entdecken. Weil Das Risiko wird laut Triple-Test als „erhöht“
z. B. eine Ultraschalluntersuchung nur begrenzt angesehen, wenn – wie bei einer 35-jährigen
zuverlässig ist, bieten viele Ärzte weitere Unter- Schwangeren – mindestens eines von 350 Kindern
suchungen an, darunter den so genannten Triple- betroffen sein könnte. Diesen Schwangeren wird
Test. Dieser Test ist keine Leistung der gesetz- dann zur endgültigen Klärung meist eine Frucht-
lichen Krankenversicherung. Bislang gibt es wasseruntersuchung angeboten. Das Risiko wird
keine zuverlässigen Studien, die eine sichere als „nicht erhöht“ angesehen, wenn es unter der
Bewertung des Tests erlauben. Aus den zur Schwelle eins zu 350 liegt – dann kann man auf
Verfügung stehenden, lückenhaften Daten lässt eine Fruchtwasseruntersuchung verzichten (vgl.
sich aber ableiten, dass er mehr Schwangeren Beispiele).
schadet als nutzt.

Welche Nachteile hat der Triple-Test?


Worum geht es?
Allerdings hat der Triple-Test zwei wichtige
Der Triple-Test soll verschiedene Chromosomen- Nachteile, die seine Nützlichkeit in Frage stellen:
störungen erkennen, vor allem, ob ein Unge- 1. Er erkennt etwa ein Viertel der Kinder mit Tri-
borenes eine Trisomie 21 aufweist, die Ursache somie 21 nicht. Eltern können also auch nach
des Down-Syndroms. Dieser genetische Fehler ist einem unauffälligen Test nicht sicher sein, ein
selten, wird aber mit zunehmendem Alter der gesundes Kind zu bekommen.
Mutter häufiger. In Deutschland gilt die Trisomie 2. Der Test liefert auch bei vielen völlig gesun-
21 rechtlich als medizinische Indikation für einen den Kindern fälschlicherweise ein „erhöhtes“
Schwangerschaftsabbruch. Schwangeren ab Risiko als Ergebnis. Diese so genannten
35 Jahren wird deshalb meist in der 16. bis 18. „falsch-positiven“ Befunde sorgen dafür, dass
Schwangerschaftswoche eine Fruchtwasser- viele Eltern unnötigerweise beunruhigt
untersuchung im Rahmen des gesetzlichen Vor- werden, bis das Ergebnis einer Fruchtwasser-
sorgeprogramms angeboten, um genetische untersuchung dann Entwarnung gibt: In mehr
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Bewertung „Individueller Gesundheitsleistungen“ (IGeL) Triple-Test

als 95 Prozent der Fälle wird dann nämlich se anzubieten, dann müsste man das bei Frauen
keine Auffälligkeit gefunden. Weil der Triple- über 40 selbst dann tun, wenn der Triple-Test ein
Test also letztlich erst in Verbindung mit der „niedriges“ Risiko liefert. Dann wäre der Test
Fruchtwasseruntersuchung sichere Auskunft überflüssig.
gibt, ist er nicht so harmlos, wie er auf den
ersten Blick erscheint. Beispiel 3: Die Schwangere ist zwischen 35 und
40 Jahre. In diesem Alter könnte der Triple-Test
unter günstigen Umständen dabei helfen,
Welche Konsequenzen hat der Triple-Test bei Fruchtwasseruntersuchungen zu vermeiden. In
Schwangeren unterschiedlichen Alters? diesem Alter liegt bei etwa einer von 350
Schwangerschaften eine Trisomie 21 vor, das ent-
Drei Beispielrechnungen sollen verdeutlichen, spricht etwa 29 von 10.000 Schwangeren. Der
wie die Bilanz des Triple-Tests für Frauen ver- Test würde bei etwa 2.200 Frauen (etwa bei
schiedenen Alters ausfällt. Dazu sind einige Zahlen jeder fünften Frau) ein „erhöhtes“ Risiko liefern
nötig, die allerdings nur eine grobe Orientie- und zur Fruchtwasseruntersuchung führen. Bei
rung geben können, weil sie auf unsicheren den übrigen 7.800 Frauen würde der Test zwar
Annahmen beruhen. fünf bis sechs Kinder nicht erkennen, doch das
Risiko wäre deutlich genug verringert, um bei
Beispiel 1: Die Schwangere ist jünger als 25 Jah- ihnen auf eine Fruchtwasseruntersuchung ver-
re. In diesem Alter ist die Trisomie 21 sehr selten,
schätzungsweise eines von 1.500 Kindern ist
betroffen – das entspricht sieben von 10.000
Geburten. Wenn man nun annimmt, dass 10.000
Frauen einen Triple-Test machen, dann wird der
Test aufgrund seiner unzureichenden Treff-
sicherheit bei etwa 400 Frauen (also bei etwa
jeder 25. Frau) ein angeblich „erhöhtes“ Risiko
ergeben, doch nur drei oder vier dieser Schwan-
geren haben tatsächlich ein Kind mit Trisomie 21.

Wenn alle 400 Frauen eine Fruchtwasserunter-


suchung machen lassen, dann werden zwar diese
drei oder vier Kinder entdeckt. Doch die Kompli-
kationen der Amniozentese werden dazu führen,
dass zwei bis vier Schwangere ihr gesundes Kind
durch eine Fehlgeburt verlieren. Mit anderen
Worten: Für fast jedes Kind mit einer Trisomie
21, das der Triple-Test entdeckt, führt er zur
Fehlgeburt eines anderen Kindes, das ohne den
Test gesund zur Welt gekommen wäre. Dieser
Preis erscheint zu hoch. Hinzu kommt, dass der
Test drei der sieben Kinder mit Trisomie 21 über-
sieht.

Beispiel 2: Die Schwangere ist älter als 40 Jahre.


In diesem Alter steigt das Risiko für ein Kind mit
Trisomie 21 etwa auf eins zu 100, oder auf 100
Fälle pro 10.000 Schwangerschaften. Wenn der
Test hier bei 10.000 Frauen angewandt wird,
würde er bei etwa 2.200 Schwangeren ein
„erhöhtes“ Risiko ergeben (also bei jeder vierten
bis fünften Frau), von denen letztlich etwa 80
tatsächlich ein Kind mit Trisomie 21 haben. Doch
bei den übrigen 7.800 Schwangeren, denen der
Test ein „niedriges“ Risiko bescheinigt, würde er
mehr als 20 Kinder mit Trisomie 21 übersehen.
Das Risiko nach einem negativ ausgefallenen Tri-
ple-Test läge dann immer noch höher als bei
einer 35-Jährigen. Wenn man also die Praxis als
Maß nimmt, jeder 35-Jährigen eine Amniozente-
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zichten zu können. Allerdings muss bezweifelt Frauen, die sich aus individuellen Gründen trotz-
werden, dass der Triple-Test in der Realität wirk- dem für den Test entscheiden, sollten ihn und
lich diese optimistische Bilanz erreicht, weil dazu die eventuell anschließende Fruchtwasserunter-
die Beachtung strenger Qualitätsstandards nötig suchung so früh wie möglich in der Schwanger-
wäre, die bislang nicht zwingend vorgeschrie- schaft durchführen lassen, um eine Spätabtrei-
ben und nicht sicherzustellen sind. bung zu vermeiden.

Fazit: Treffsicherheit des Triple-Tests ist nicht


ausreichend
Wer entscheidet, was zum Früherkennungs-
Bei genauer Betrachtung zeigt sich also, dass ein programm gehört und was nicht?
Triple-Test nicht treffsicher genug ist, um den
Eltern die Entscheidung für oder gegen eine Art und Umfang der von den Gesetzlichen
Fruchtwasseruntersuchung spürbar erleichtern Krankenkassen übernommenen Früher-
zu können. Damit fehlt eine wichtige Vorausset- kennungsuntersuchungen werden vom Bundes-
zung für die Übernahme dieses Diagnoseverfah- ausschuss der Ärzte und Krankenkassen fest-
rens in die Leistungen der gesetzlichen Kranken- gelegt. In diesem Gremium entscheiden
kassen. Auch wenn unter optimistischen Vertreter und Vertreterinnen der Kranken-
Annahmen einzelne Schwangere profitieren kassen und der niedergelassenen Ärzte und
könnten, wiegt in der Summe der sichere Scha- Ärztinnen zusammen und gleichberechtigt
den (unnötige Beunruhigung, Fehlgeburten darüber, welche Untersuchungen mit mehr
gesunder Kinder) schwerer als der unsichere Nutzen als Schaden verbunden sind und des-
Nutzen (vermiedene Fruchtwasseruntersuchun- halb von den Kassen bezahlt werden.
gen).

Quellennachweis:
Folgende Datenbanken wurden nach Studien zum Screening Springer-Verlagsdatenbanken für Volltexte. Ergänzende
anhand des Triple-Tests durchsucht: HTA, DARE, NHS EED, Recherchen erstreckten sich auf einschlägige Internetseiten
Cochrane Library, CMA Infobase, Current Contents Connect, internationaler Gesundheitsbehörden. Wesentliche Evidenz-
Aidsline, Bioethicsline, Cancerlit, Euroethics, GEROLIT, grundlage bilden fünf HTA-Berichte bzw. evidenzbasierte
Healthstar, MEDIKAT, MEDLINE, Oldmedline, Embase, Russ- systematische Übersichtsarbeiten aus Deutschland, dem Ver-
med Articles, TOXLINE, ZEBET, Medline Alert, Kluwer- und einigten Königreich, Kanada und den USA.
(Stand: Juni 2003)
Bildnachweis:
Titel: dpa-Bildarchiv; Genetica AG, Zürich / U. Kerker
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