GRANULACION TOXICA EN POLIMORFONUCLEARES NEUTROFILOS: Revisin de la literatura y estudio del fenmeno en pacientes psiquitricos Jessie Orlich*, Benjamn Meja*,

Norma Handal**, Oliva Brenes*, Marcos Bogan***

Resumen Se describe, morfolgica y bioqumicamente, el fenmeno de la granulacin txica en neutrfilos humanos, y se apuntan las diferentes teoras postuladas con relacin a su formacin, funcin y significado. Se anota brevemente los resultados obtenidos en dos estudios en pacientes psiquitricos, en los que se establece que el fenmeno se presenta en forma importante, y que no fue posible relacionarlo con alguna droga en especial.

Introduccin Es poco lo que se ha publicado acerca de la granulacin txica en los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos, quizs porque no se ha dilucidado su significado o funcin en dichas clulas. Se puede definir la granulacin txica como aquel fenmeno morfolgico, adquirido y anormal, que se presenta como grnulos irregulares, gruesos y basfilos en el citoplasma de los neutrfilos. La alteracin se asocia generalmente a infeccin, usualmente con una importante desviacin a la izquierda, cuerpos de Dhle y vacuolizacin citoplasmtica (3, 5, 8, 13, 14, 15, 19, 21). Un fnomeno morfolgico semejante se encuentra en forma hereditaria en las enfermedades de Chediak-Higashi y Alder-Reily (3, 20). En la primera, se presentan adems alteraciones funcionales leucocitarias semejantes a las observadas en los procesos adquiridos de granulacin txica (1, 13, 14). Se han descrito grnulos anmalos semejantes en los leucocitos perifricos de ratas, en las que, al igual que el de Alder-Reily, no hay alteraciones funcionales (1). Se ha visto que los grnulos que se observan como granulacin txica son lisosomas densos con alto contenido de peroxidasas, fosfatasa alcalina y fosfatasa cida (13, 14, 15, 16, 19). Cuando son muy abundantes, puede haber poca o ninguna granulacin normal neutrfila, por lo que el citoplasma celular puede mostrarse negativo ante la reaccin de las peroxidasas (10). Estos grnulos azurfilos de tincin anormal pueden lisarse, lo que se evidencia morfolgicamente como vacuolizacin citoplasmtica (13, 19), y se eleva la fosfatasa alcalina citoplasmtica. Se ha visto que la reaccin de la hemosiderina es positiva en los neutrfilos txicos circulantes, no as en los precursores medulares, sealando una absorcin importante de hierro en estas clulas (7, 21). En leucocitos con granulacin txica de pacientes con infeccin, se vio que los grnulos no tienen material fagocitado proteico o particulado, incluyendo bacterias y sus productos, y son semejantes a los grnulos azurfilos que se encuentran slo en los precursores neutrfilos, vistos al microscopio de luz (15).

* Hospital Nacional Psiquitrico, Pavas, Costa Rica ** Instituto Nacional de Seguros, San Jos, Costa Rica *** IDESPO, Universidad Nacional, Heredia, Costa Rica

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Hasta el momento, no ha quedado definido el origen de la granulacin txica. El hecho de la negatividad de la hemosiderina en los precursores medulares y la positividad en los neutrfilos txicos circulantes sugiere que se trate de un fenmeno adquirido (7), quizs mediante modificacin de la superficie celular (13) o a travs de alteraciones de los lpidos de membrana (12). McCall (12) sospecha que las fenotiazinas pueden alterar los lpidos de membrana, provocando la formacin de grnulos anormales, aunque su hiptesis no ha sido probada. En todo caso, existe un aumento de actividad metablica de los fagosomas (5, 7, 12, 16, 19). Al incubar neutrfilos normales en solucin de glutaraldehdo al 2,5 por ciento, que afecta la permeabilidad de la membrana lisosomal, se indujo la formacin de granulacin txica (15), lo que sugiere que las alteraciones en la composicin de la membrana de los lisosomas pueden ser la base de las caractersticas tintoriales de los neutrfilos txicos, como muestra de citotoxicidad de algunas drogas. Por otra parte, se ha postulado que existe una asincrona madurativa nucleocitoplasmtica, ya que puede interpretarse la granulacin txica como granulacin azurfila primaria, propia de los precursores mieloides, con un ncleo perfectamente maduro (13, 15). Esta alteracin puede producirse mediante la actividad especfica de los neutrfilos medulares (14), en donde el factor desencadenante es el stress medular o inflamacin (13). Otra teora postula que la granulacin txica puede deberse a la formacin deficiente de los grnulos o autofagia (4), ya que encuentran estructuras membranosas al estudio ultraestructural de estos grnulos. Por otra parte, en el lquido articular de pacientes con artritis reumatoidea se aisl neutrfilos txicos, cuya estructura fina sugiere la presencia de material fagocitado incluido (20). En el fenmeno de granulacin txica, se han descrito alteraciones funcionales en la quimiotaxis, actividad fagoctica y bactericida de estos neutrfilos (14). La prueba del nitro blue tetrazolium (NBT) se encuentra elevada en forma importante (14) y aumenta la utilizacin del oxgeno (14). Se comprueba tambin un elevado metabolismo oxidativo con incremento del transporte de glucosa y alteraciones en la motilidad (12, 14). En el Hospital Nacional Psiquitrico, hemos observado una importante incidencia de pacientes con granulacin txica en sus neutrfilos circulantes, en ausencia de infeccin severa u otros trastornos que se asocian generalmente con este fenmeno. El presente trabajo pretende cuantificar esta observacin, para establecer si es verdaderamente importante, y tratar de dilucidar algunos aspectos de su patogenia.

Material y mtodos Para establecer la prevalencia del fenmeno, se analiz retrospectivamente mil hemogramas consecutivos, sin sesgo de edad, sexo, diagnsticos, medicacin u otros parmetros. Se anot los datos del leucograma y observaciones adicionales del mismo. Se estudiaron prospectivamente 72 pacientes de ambos sexos, ingresados al servicio de admisin. Se efectu el hemograma al momento del internamiento y a las dos semanas, anotando los medicamentos administrados durante ese perodo y aqullos que el paciente tomara antes de su admisin. El estudio se hizo independientemente del diagnstico y evolucin de los pacientes. El hemograma se realiz por los mtodos de rutina y mediante tincin de Wright (3). Se envi algunos frotis sanguneos a otros laboratorios para constatar que se repitiera el fenmeno tintorial en estudio. Se hizo tincin diferencial con tampn cido (pH 5,5) y coloracin de Wright para comprobar que no se tratara de precipitacin de colorante

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(18). A cada paciente se le realiz un examen fsico completo y los anlisis de laboratorio necesarios para descartar la presencia de infeccin. Todos los pacientes que finalmente se incluyeron en el trabajo estaban sanos y sin infeccin. Resultados y discusin De los mil hemogramas analizados retrospectivamente, 36 presentaron granulacin txica sin evidencias clnicas, bacteriolgicas y hematolgicas de infeccin. Tampoco presentaron las otras condiciones ms raras citadas anteriormente que pueden presentar granulacin txica. No encontramos referencias bibliogrficas que sealen el hallazgo de grnulos txicos en neutrfilos de pacientes psiquitricos especficamente. Si tomamos en cuenta que la granulacin txica es un hallazgo totalmente anormal (20), esta incidencia del 3,6 por ciento es significativa (p menor que 0,1). El rango de porcentaje de neutrfilos con granulacin txica fue de 4 a 100 por ciento, con una media de 48 por ciento. De los 72 pacientes estudiados prospectivamente, slo 45 se mantuvieron sin granulacin txica durante las dos semanas de estudios; 16 ingresaron sin granulacin txica pero sta apareci al cabo de las dos semanas. En 8 pacientes, desapareci la granulacin txica observada al inicio, y 3 pacientes mostraron elevacin del porcentaje de grnulos en el segundo examen, con relacin al primero. Lo anterior seala claramente que el fenmeno es importante. Se trat de correlacionar los datos con la medicacin administrada, ya que el paciente psiquitrico recibe con frecuencia medicacin mltiple y a veces en las mximas dosis tolerables. Aparentemente, no hay algn medicamento que pueda, en forma aislada y especfica, causar el fenmeno citotxico neutrfilo. Dos pacientes desarrollaron granulacin txica despus de terapia con Melleril nicamente, pero otros dos no lo hicieron. Adems, aunque se sospecha que las fenotiazinas como familia puedan estar involucradas (12), no fue significativa la diferencia encontrada entre los pacientes con granulacin txica y aqullos que no la presentaron. Se ha descrito la formacin de granulacin txica inducida por cloroquina (4) y ciclofosfamida (5), pero no encontramos referencias de este efecto por drogas de uso psiquitrico. Las principales acciones de los frmacos utilizados en este hospital sobre los leucocitos son la neutropenia y la agranulocitosis (2, 17, 21). Especficamente, las fenotiazinas pueden provocar depresin txica medular que incluso puede llegar hasta la agranulocitosis, en uno por cada diez mil pacientes as tratados (2). Los efectos secundarios de los antidepresivos tricclicos incluyen eosinofilia transitoria, leucopenia benigna y raramente agranulocitosis por hipersensibilidad alrgica (9). Algunos medicamentos antiinflamatorios influyen en la funcin granuloctica, sin que se reporten cambios morfolgicos (6). Marks y Medzihradsky (1) han comprobado que algunas drogas que actan sobre el sistema nervioso central se acumulan en leucocitos de rata, proceso que se inhibe fuertemente con desipramina, antidepresivo tricclico. Es indudable que la medicacin psiquitrica, y sobre todo en las dosis utilizadas en el manejo del paciente hospitalizado, tiene un efecto txico en los diferentes sistemas del organismo humano y puede perfectamente afectar el microsistema intracelular y sobre todo en los neutrfilos circulantes, que son clulas de gran actividad metablica. Es de suma importancia descartar que se trate de errores tintoriales (10, lo que en nuestro caso se constat mediante referencia a otros laboratorios y utilizando tincin de Wright con tampn cido (18).

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Debe ser estudiada ms a fondo la relacin del efecto citotxico de las medicaciones de uso psiquitrico y la observacin citomorfolgica conocida como granulacin txica, y si esta alteracin modifica el delicado balance del paciente con su microambiente bacteriano. Pareciera que se trata de un efecto combinado de factores, y no la accin directa de alguna droga en especial. Este sistema multifactorial productor de la granulacin txica en pacientes psiquitricos debe ser objeto de anlisis posteriores.

Agradecimientos Al Dr. German Senz Renauld por su ayuda en la caracterizacin tintorial de los grnulos txicos y por sus numerosos comentarios al manuscrito, al Dr. Alberto Barrantes por su revisin del texto final y a la Dra. Sonia Bedoya por su ayuda en la clasificacin de los medicamentos recetados a los pacientes del estudio.

ABSTRACT Toxic granule formation in neutrophils is described, both morphologically and biochemically. Theories on its formation, function and significance are noted. We include the results of two studies on psychiatric patients, who presented an increased incidence of toxic granule occurrence, and suspected a drug-related mechanism of formation.

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