Arritmia ms frecuente en Pediatra. Taquicardia Paroxstica Supraventricular.

Dra. Mirta Araceli Martnez Toyos 1 Dr. Pedro !eicel "illarreal P#rez 1 Dr. !a$l Medina Martn % Dra. &iur'a A(ramonte "alle) *st. Daliane Maricel +ernal Martnez, Especialista de 1er grado en Pediatra. Diplomado Terapia Intensiva Peditrica. Profesor instructor 1 Especialista de 1er grado en Pediatra. Diplomado en Cardiologa Peditrica. Profesor Instructor 2 Especialista de 1er grado en Neonatologa. Diplomado Terapia Intensiva Peditrica. Profesor Instructor 3 Estudiante de 3er a o de medicina. !lumno !"udante de Terapia Intensiva Peditrica #

!evisi-n .i.lio(rfica
$acultad de Ciencias %&dicas 'Dr. $austino P&re( )ernnde('

resumen
*a ta+uicardia supraventricular es la arritmia ms frecuente en Pediatra, siendo conocida por Ta+uicardia Paro-stica .upraventricular /TP.01 por su comien(o " final 2rusco. Por la importancia de actuali(ar dic3a temtica, se reali(a el presente estudio dada la incidencia +ue 3a tenido en la 4nidad de Cuidados Intensivos Peditricos de .ancti .pritus con el o25etivo de lograr elevar los conocimientos de nuestros profesionales. Por definici6n se produce en cual+uier locali(aci6n por encima del 3a( de )is. El mecanismo de producci6n ms frecuente es por reentrada +ue puede ser en el propio nodo !0 o por una va accesoria como en el sndrome de 7olf Par8inson973ite. El :; < de los casos no se encuentra la causa desencadenante presentndose asintomtica o con pocos sntomas a e-cepci6n del menor de un a o en el +ue se presenta como insuficiencia cardaca congestiva. En el momento de la crisis de2e reali(arse el E=> de 12 derivaciones el cual se repetir al ceder el episodio. Para el mane5o terap&utico es necesario compro2ar el estado 3emodinmico del ni o " cuando se presenta fallo cardaco es efica( la cardioversi6n el&ctrica sincroni(ada. *a adenosina es el frmaco de elecci6n, aun+ue en el ma"or de dos a os se puede valorar el uso del verapamilo. !s mismo otros medicamentos pueden ser utili(ados como procainamida, 2eta92lo+ueadores " propafenona. >eneralmente para su mane5o terap&utico continuo se necesitar amiodarona. .e impone para el seguimiento un tra2a5o de e+uipo constituido por cardi6logos, intensivistas " pediatras. DeCS: !??IT%I!, T!@4IC!?DI! P!?ABC.TIC!, T!@4IC!?DI! .4P?!0ENT?IC4*!?

/&T!0D122/3&
*a Ta+uicardia Paro-stica .upraventricular /TP.01 puede aparecer en todo tipo de pacientes /distintas edades con o, ms raramente, sin cardiopata de 2ase1. *a causa ms frecuente de T.0P es la reentrada en el nodo auriculoventricular /nodo !01 +ue corresponde al D;< de los casos " es una de las formas ms comunes de ta+uicardia con comple5o @?. estrec3o. Atras causas son la reentrada a trav&s de la va accesoria Ee-plica el 2:< de los casos " forma parte del sndrome de 7olf9Par8inson973ite /7P71F, reentrada en el nodo sinusal, reentrada intrauricular " el aumento de automatismo. *a Ta+uicardia Paro-stica .upraventricular /TP.01 es la causa ms frecuente de emergencia cardiovascular por arritmias en el ni o. .u incidencia en la po2laci6n general sin cardiopata es de apro-imadamente ;,1<. /11

!un+ue la ta+uicardia es un sntoma frecuente en pediatra nos o2liga a descartar un pro2lema cardiol6gico. ! veces el sntoma es la ta+uicardia pero en otras los sntomas son imprecisos " la ta+uicardia se descu2re en el momento de la e-ploraci6n. En los neonatos " lactantes la ta+uicardia se presenta 3asta en un :;< de los casos con clnica de fallo cardacoG ta+uicardia, palide(, irrita2ilidad " rec3a(o de la toma " en ocasiones ingresan en el 3ospital con la sospec3a de sepsis. Cuando el lactante es ma"or se puede manifestar como v6mitos e irrita2ilidad " 3asta en un 2:< de los casos la ta+uicardia se detecta en un e-amen de rutina en un lactante sin sntomas. En ocasiones la ta+uicardia se descu2re en el feto " si no se puede controlar tratando a la madre " e-isten signos incipientes de insuficiencia cardiaca, cuando es posi2le, el parto se provoca para tratar al ni o. /31 En el ni o ma"or el sntoma referido es 'el cora(6n me va rpido' pero en ocasiones so2retodo en adolescentes la ta+uicardia referida puede ser sinusal secundaria al stress o e5ercicio u otras causas. /#1 Como la gran ma"ora de las ta+uicardias +ue vemos en pediatra son ta+uicardias supraventriculares por reentrada la clnica tpica es de ta+uicardias de comien(o " final 2rusco +ue se producen sin relaci6n con e5ercicio /o en la recuperaci6n1 " generalmente cuando el ni o est tran+uilo, al levantarse o acostarse o estando viendo la tele en el sof. Estos ni os son por lo dems sanos " la presencia de ta+uicardia presupone la e-istencia de una 3a( accesorio, generalmente atrio ventricular, "a sea un .ndrome de 7olf9Par8inson973ite o un 3a( oculto es decir +ue no lo vemos en el E => de 2ase en ritmo sinusal, la ta+uicardia se produce por reentrada siendo la va anter6grada el nodo !0 " la retr6grada el 3a( accesorio. /:1 En s la reentrada significa +ue un estmulo " onda de e-citaci6n Hnica puede volver a reactivar el mismo te5ido del +ue procede " re+uiere tres condicionesG /va do2le, retraso de la conducci6n, 2lo+ueo unidireccional1. !dems de la reentrada puede e-istir un aumento del automatismo como mecanismo de la ta+uicardia. )emos refle5ado a+u los tipos de ta+uicardia segHn el lugar de origen " pro2a2le mecanismo. /D1 !un+ue frecuentemente utili(ados, los t&rminos ta+uicardia supraventricular " Ta+uicardia 0entricular /T01, son puntos de partida prcticos para descri2ir una ta+uiarritmia, pero carentes de especificidad. *a ta+uicardia supraventricular inclu"e cual+uier ritmo rpido +ue nace en la !urcula /!1, uni6n !urcula 0entricular /!01 o en una va accesoria, mientras +ue la T0 se refiere a los trastornos +ue nacen en cual+uier punto o puntos del cora(6n situados por de2a5o de la 2ifurcaci6n del 3a( de )is. Estos t&rminos son poco precisos " no dan informaci6n especfica respecto al origen " mecanismos de la ta+uicardia /D,I1. *a ta+uicardia supraventricular paro-stica puede presentarse con pocos sntomas o ser asintomtica " es posi2le +ue no re+uiera tratamiento. .i se presentan sntomas o si e-isten enfermedades cardacas su2"acentes, puede ser necesario un tratamiento /J1. *as personas +ue presentan un episodio de este tipo de ta+uicardia pueden intentar interrumpirlo con una manio2ra de 0alsava, +ue consiste en contener la respiraci6n " 3acer fuer(a /es decir, presionar con el a2domen como para provocar una deposici6n1 o toser mientras estn sentadas con la parte superior del cuerpo inclinada 3acia delante. !lgunas personas 3an informado +ue es provec3oso rociarse agua 3elada en la cara. ! las personas +ue presentan un episodio de ta+uicardia paro-stica supraventricular se les puede 2rindar terapia para interrumpir la arritmia " convertirla a un ritmo sinusal normal. En la sala de emergencias, un m&dico puede masa5ear las arterias car6tidas del cuello para tratar de interrumpir

la arritmia. KCuidado, no se de2e intentar 3acer esto en la casaL Esta t&cnica puede ocasionar la disminuci6n severa de la frecuencia cardaca /M1. En muc3os casos, la cardioversi6n el&ctrica /s3oc81 es efica( en la conversi6n de la ta+uicardia paro-stica supraventricular en ritmo sinusal normal /1;1. Atra forma de convertir rpidamente esta ta+uicardia es la administraci6n de medicamentos intravenosos +ue inclu"en adenosina " verapamilo. !s mismo, se pueden utili(ar otros medicamentos como procainamida, 2eta9 2lo+ueadores " propafenona /11,121. !dems de tratar episodios aislados de ta+uicardia supraventricular paro-stica, algunos pacientes pueden re+uerir un tratamiento a largo pla(o o definitivo de la enfermedad, +ue se dirige 3acia la prevenci6n o erradicaci6n completa de episodios o arritmias posteriores /131. *a ta+uicardia paro-stica supraventricular generalmente no es letal, a menos +ue otras enfermedades cardacas est&n presentes, aun+ue es alto riesgo de insuficiencia cardiaca /1#1 . Por la incidencia +ue 3a tenido en estos Hltimos tres a os la TP.0 en la 4nidad de Cuidados Intensivos Peditricos /4CIP1 del )ospital Peditrico Provincial de .ancti .pritus nos propusimos profundi(ar " actuali(ar de dic3o tema con el fin de elevar los conocimientos de nuestros profesionales " de esa forma me5orar la calidad de vida de la po2laci6n infantil de nuestra comunidad.

Desarrollo
Ta+uicardia Paro-stica .upraventricular. /TP.01. *a consulta por palpitaciones o ta+uicardia no es algo infrecuente en 4rgencias de Pediatra. En la ma"ora de las ocasiones se de2en a situaciones fisiol6gicas o procesos 2anales /fie2re, dolor, nerviosismo, etc.1, pero pueden ser causadas tam2i&n por enfermedades graves, +ue incluso ponen en peligro la vida del ni o. Es pro2a2le +ue en el momento de la consulta el ni o se encuentre asintomtico, por lo +ue una correcta anamnesis " una e-ploraci6n fsica minuciosa nos permitirn valorar si el paciente puede ser mane5ado de forma am2ulatoria o si precisa consulta con el cardi6logo infantil /2,1;1. Ante todo nio asintomtico que refiera sntomas sugestivos de taquicardia (palpitaciones, ritmo rpido, etc.) se debe realizar: 1. !namnesis detalladaG forma de inicio, duraci6n, tipo de palpitaciones /en ocasiones, los ni os pe+ue os refieren dolor torcico1, actividad +ue reali(a2a, sntomas acompa antes /sncope, v&rtigo, sudoraci6n, visi6n 2orrosa, fie2re, nerviosismo, etc.1, frmacos o ingesta de t6-icos. 2. E-plorar al ni oG en 2usca de soplos, ritmo cardiaco, pulsos perif&ricos, presencia de 3epatomegalia, palpaci6n cervical, etc. 3. ?eali(arG E=> de 12 derivaciones. ?B de t6ra- /cardiomegalia, edema pulmonar1. .i la e-ploraci6n, E=> " ?B de t6ra- son normales " los episodios +ue cuenta son de escasa duraci6n, se dar de alta al ni o " se recomendar una valoraci6n posterior por el cardi6logo infantil. .i se detecta alguna alteraci6n en la e-ploraci6n fsica, E=> o ?B de t6ra- o los episodios son mu" frecuentes o mu" prolongados, se ingresar al ni o en la 4nidad de A2servaci6n para valoraci6n por el cardi6logo infantil. /:, 1;,1#1.

Causas ms frecuentes de palpitacionesG 1. !ctividad fsica, ansiedad. 2. Ta+uicardia supraventricular 3. $ie2re. #. E-trasstoles auriculares " ventriculares. :. )iperventilaci6n D. !nemia. I. )ipoglucemia J. $rmacos /sal2utamol, teofilina, anti3istamnicos, antidepresivos tricclicos, antiarrtmicos1. M. T6-icos /cocana, anfetaminas, ta2aco, cafena1 Causas CardacasG de palpitaciones +ue suponen un riesgo vitalG

1. Ta+uicardia supraventricular " ventricular. 2. .ndrome del @T largo. 3. %iocardiopata 3ipertr6fica. #. %iocarditis. :. Enfermedad del seno. D. Nlo+ueo !0 completo. I. Cardiopata is+u&mica. J. Cardiopata cong&nita. M. Postoperatorio cardaco. No cardacasG 1. $rmacos /antidepresivos digo-ina, teofilina1. 2. )ipo-emia. 3. )ipoglucemia. #. )iper8aliemia. :. )ipocalcemia. D. $eocromocitoma. El sndrome de 7olf9Par8inson973ite se caracteri(aG El comien(o " final de la ta+uicardia son de forma 2rusca. >eneralmente con una frecuencia entre 2;;93;; lat.Ominuto tricclicos, fenotia(inas, antiarrtmicos, anti3istamnicos,

*a alteraci6n inicial de la onda @?. llamado onda delta " un intervalo P? corto. ?itmo regular /distancia ?9? siempre igual1. *as ondas P son visi2les en un :;9D;< de las ocasiones, aun+ue pueden ser anter6gradas, retr6gradas o de morfologa an6mala. Comple5o @?. estrec3o /P ;,M mseg1 en ms de M;< de los casos En el resto de ocasiones pueden ser de morfologa anc3a, por lo +ue una ta+uicardia con @?. anc3o de2e ser considerada como una Ta+uicardia 0entricular /T01 mientras no se demuestre lo contrario.

)a" algunos factores +ue predisponen a su aparici6nG Cardiopatas cong&nitasG 3asta en el 3;< de las TP.0 3a2r una cardiopata cong&nita. $ie2re, frmacos, infecciones, 3ipo-ia, se asocian a un 2;< de las TP.0. En el :;< restante no se encuentra causa desencadenante alguna.

2lnica
Depende de la edad del ni oG En lactantesG

*os sntomas son inespecficos comoG rec3a(o del alimento, ta+uipnea, irrita2ilidad. .i la ta+uicardia no es detectada o es prolongada /entre D92# 3oras1 aparecern signos de insuficiencia cardiaca congestiva /mal color, letargia, 3ipotona, 3epatomegalia1, so2re todo en los lactantes ms pe+ue os, +ue puede llegar a ser mortal si no se actHa rpidamente. En este caso puede confundirse con un cuadro s&ptico. *os ni os ma"oresG

Toleran me5or la ta+uicardia +ue los lactantes, por lo +ue la insuficiencia cardiaca es menos frecuente. !dems, refieren me5or los sntomas, con lo +ue el diagn6stico suele ser ms temprano. Dentro de los sntomas pueden relatar palpitaciones, dolor o molestias precordiales, sensaci6n de mareo e incluso sncopes /2, 3, #,1:1. E-ploraciones complementariasG E=> con 12 derivaciones +ue se reali(ar, a ser posi2le, en el momento de la crisis. De2e repetirse cuando ceda la TP.0. ?- de t6ra-, para compro2ar la e-istencia o no de cardiomegalia. 0aloraci6n por el cardi6logo infantil.

Diagn6stico diferencialG $undamentalmente con la ta+uicardia sinusal.

$recuencia cardiaca @?. Presencia ondas P Intervalo ?9? Comien(o9final

TP.0 Q22; -R Estrec3o el M;< Presentes en :;9D;< ?egular Nrusco

Ta+uicardia sinusal P 22; -R .iempre estrec3o .iempre presentes 0aria2le >radual

.i el comple5o @?. es anc3o, 3a2r +ue diferenciarlo de una T0, pero a efectos prcticos, en el episodio agudo, toda ta+uicardia con @?. anc3o se considerar una T0 /1D1.

%ane5oG 1. Compro2ar el estado 3emodinmico del ni o. .i est en fallo cardaco se convierte en una verdadera urgenciaG a. Cardioversi6n sincroni(ada /dosis S ;,: 5uliosO8g +ue se puede aumentar 3asta 2 5uliosO8g1. 2. Previamente a la cardioversi6n 3a2r +ueG .edar al ni o /si no est inconsciente1. .e pueden reali(ar otras manio2ras, como poner una 2olsa de 3ielo o una toalla mo5ada en la cara del ni o.

c. .e colocar una sonda nasogstrica /.N>1, para aspirar el contenido gstrico " evitar el v6mito. d. .iempre 3a2r +ue estar preparado para una posi2le reanimaci6n cardiopulmonar. e. Independientemente de +ue revierta o no, se trasladar al ni o a la 4CIP. .i el ni o est 3emodinmicamente esta2leG a. .e iniciarn medidas de estimulaci6n vagalG .umergir la cara en agua con 3ielo durante 1;91: segundos /se puede repetir1. %anio2ras de 0alsa2a en ni os ma"ores, provocar nuseas. %asa5e del seno carotdeo. Contraindicada la compresi6n ocular, por posi2le da o retiniano " la colocaci6n de .

2. .i cede la ta+uicardia, el ni o permanecer en o2servaci6n con monitori(aci6n continua /E=>, T!1 siendo aconse5a2le la valoraci6n por el cardi6logo infantil /1I1. c. .i no cede se canali(ar una va venosa " se iniciar tratamiento farmacol6gico. El frmaco de elecci6n es la adenosina en 2olusG *a dosis inicial es 1;; mcgO8g.

.i la ta+uicardia no cede, se pueden repetir las dosis, aumentando el 2olus en :; TgO8g, 3asta un m-imo de 3:; TgO8g. No es preciso esperar entre dosis /1J, 1M,2;1

Mane o de la !aquicardia "aro#stica $upraventricular.

E-isten efectos secundarios, generalmente de 2reve duraci6n, pero siempre se tendr al ni o monitori(ado " se estar preparado para una posi2le reanimaci6n cardiopulmonarG Nradiarritmias, fi2rilaci6n auricular, ta+uicardia con comple5os anc3os /21,221. ?as3. Nuseas. Cefalea. !pnea. Nroncoespasmo. Dolor torcico. )ipotensi6n. o Tras ceder la ta+uicardia, el ni o permanecer unas 3oras en la 4nidad de A2servaci6n con monitori(aci6n continua /E=>, T!1, 3asta ser valorado por el cardi6logo infantil /231. .i la ta+uicardia no cede tras dosis repetidas de adenosina, se ingresar al ni o en la 4CIP. Pueden valorarse otros frmacos como el verapamilo I0G

o o

DosisG ;,19;,3 mgO8g /m-imo 1; mg1. Contraindicado en P 2 a os por ma"or riesgo de 3ipotensi6n, 2radicardia " paro cardiaco. En caso de utili(ar este frmaco, es preciso tener disponi2le cloruro clcico /dosis ;,19;,2 mlO8g de cloruro clcico al 1;<, en infusi6n lenta, 1;91: segundos1 /1#, 1:,2#1. o Todo ni o con TP.0 necesitar un frmaco antiarrtmico /generalmente amiodarona1, como tratamiento continuo +ue ser pautado por el cardi6logo /2:1.

2onclusiones
Nasado en esta amplia revisi6n, e-isten evidencias significativas +ue la TP.0 es la causa mas frecuente de emergencia cardiovascular por arritmia en el ni o. El :;< de los casos no se

encuentra causa desencadenante. En neonatos " lactantes es frecuente la aparici6n de signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Para el mane5o terap&utico es necesario compro2ar el estado 3emodinmica del ni o " cuando se presenta fallo cardaco es efica( la cardioversi6n el&ctrica sincroni(ada. *a adenosina es el frmaco de elecci6n, aun+ue en el ma"or de dos a o se puede valorar el uso del verapamilo. !s mismo otros medicamentos pueden ser utili(ados como procainamida, 2eta92lo+ueadores " propafenona. >eneralmente para su mane5o terap&utico continuo se necesitara amiodarona.

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