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Papilitis Necrosante (Necrosis Papilar)

Etiologa Es un tipo poco comn de inflamacin renal. Por lo general es una complicacin de la pielonefritis en los diabticos, cirrticos o en enfermos con procesos obstructivos de las vas urinarias, adems de los pacientes con Anemia Drepanoctica, infeccin asociada con reflujo vesicoureteral que pueden desarrollar esta lesin. Se a asociado con la ingesta excesiva de analgsicos que contienen fenacetina y aspirina. Parece ser producida por necrosis isqumica de la papila o de toda la pirmide producindose alteraciones pieologrficas que ayudan en el diagnstico. Se han descrito algunos enfermos en la lactancia aunque la mayora de los casos se observa en mujeres con migraa. Patologa y Patogenia Por lo general es bilateral se puede complicar de manera progresiva uno o todos los clices. La mayora de pacientes padece pielonefritis mientras otro grupo con orina estril por lo general presentan nefritis intersticial crnica asociada generalmente producida por el abuso de analgsicos. Se puede observar cierto grado de atrofia renal consecutiva a la infeccin. En los adultos solamente dos lesiones pueden producir atrofia renal en pocas semanas: lesiones vasculares agudas y la necrosis papilar. Van a desaparecer una o ms papilas, con una lnea de demarcacin de aspecto afelpado; adems se pueden encontrar papilas retenidas o calcificadas libres en la pelvis. Microscpicamente en el sitio de necrosis se observa una infiltracin de neutrfilos, clulas pequeas redondeadas y de clulas plasmticas, por lo general son evidentes las alteraciones de la pielonefritis cnica. En el caso de abuso de analgsicos, los tejidos intersticiales estn fibrticos e infiltrados con clulas redondas, se puede observar necrosis de las pirmides. Datos Clnicos A. Sntomas.- En la variedad fulminante que es rara se puede presentar de forma sbita septicemia intensa, dolor renal. La oliguria y coma urmico se pueden desarrollar rpidamente y culminar con la muerte. El paciente se queja de sntomas de cistitis cnica, con exacerbaciones de pielonefritis. Los intentos por esterilizar la orina suelen ser intiles. Pueden experimentarse clicos renales recurrentes, a medida que las papilas descamadas de eliminan. B. Signos.- Fiebre elevada con postracin marcada. C. Datos de Laboratorio.- En la variedad fulminante, encontramos leucocitosis. Examen de orina revela piura y bacteriuria; en los diabticos no controlados se puede observar glucosuria y acidosis; . Los hemocultivos pueden ser positivos La mayora de pacientes en fase crnica presentan orina infectada; se puede encontrar anemia asociada a IR. D. Datos Radiolgicos.- En etapas tempranas antes del esfacelo de las papilas, los programas no muestran anomalas. Posteriormente la necrosis de la porcin central de la papila o la delimitacin de las cavidades provocadas por la escarificacin de las papilas, se observar opacidades que representan las papilas retenidas. Durante la ultima fase se puede observar los cuerpos calcificados irregulares que contienen centros radolcidos (dx). En pacientes uremicos se obtienen buenos resultados en el urograma excretor solamente si se usa mayor cantidad de material raiopaco, y si esta uremia es de una gravedad que no lo permita se realizar una urografa retrgrada que establecer el dx.

Diagnstico Diferencial Los abscesos renales corticales bilaterales, consecutivos a bacteremia pueden simular clnicamente una papilitis aguda (ambos perdida progresiva de la funcin renal, los programas en un inicio pueden ser normales o mostrar infeccin crnica) el dx se hace luego de 2-3 semanas, cuando las papilas necrticas se han esfacelado. Un coma diabtico no complicado con tto adecuado debe producir una pronta respuesta; si existe papilitis necrosante el enfermo no mejorar se observa un dao renal progresivo muerte por IR y septicemia. Pielonefritis Aguda Pacientes no est n postrados y no presentan IRA. Complicaciones Luego de la recuperacin presentan pielonefritis crnica; bacteriuria resistente al tto. Si las papilas escarificadas no son eliminadas a travs del urter pueden experimentar calcificacin perifrica siendo el cuadro clnico compatible con una nefrolitiasis o una uretrolitiasis. Prevencin Debido a la frecuencia alta en pacientes diabticos o cirrticos se deben practicar exmenes peridicos de orina y urocultivos presenten o no infeccin del tracto urinario. Una vez descubierta la infeccin debe ser tratada. Deben ser considerados nefrotoxicos los medicamentos que contengan aspirina y fenacetina eliminando su uso persistente y prolongado. Tratamiento A. Tratamiento Especfico.- Debe ser intensivo con el antibitico apropiado cuya eleccin depende del tipo de bacteria que se encuentre en la orina y del resultado de los estudios de sensibilidad a los antibiticos. B. Medidas Generales.- La diabetes deber controlarse cuidadosamente y en caso de consumo excesivo de aspirina-fenacetina deber suspenderse su uso. C. Tratamiento Quirrgico.- Cuando la enfermedad es unilateral y fulminante, cuando no se presenta una pronta mejora con el tto mdico nefrectoma Pronstico La forma fulminante (rara) es rpidamente mortal. La forma crnica tiene una evolucin favorable. A pesar de que la funcin renal pueda estar deprimida la uremia progresiva es rara cuando se instituye una antibioticoterapia para la supresin crnica.