CUESTIONARIO DE SOLICITUD PARA SEGURO DE CAUCION - OBRAS

INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD Al llenar la presente solicitud se debe tomar en cuenta el artculo 376 del Cdigo de Comercio que establece que ser nulo todo contrato de Seguro: 1) Por mala fe probada de alguna de las partes, al tiempo de celebrar el contrato: 2) Por la inexacta declaracin de "El Contratista" an hecha de buena fe siempre que pueda influir en la valuacin del riesgo, de hechos o circunstancias que hubieran podido influir en la celebracin del contrato; 3) Por la omisin u ocultacin por "El Contratista" de hechos o circunstancias que hubieran podido influir en la celebracin del contrato. Nota Importante: Si en este formulario no hubiese espacio suficiente para las explicaciones y respuestas requeridas, adjntense hojas adicionales haciendo referencia al nmero de la pregunta correspondiente. 1. DATOS DEL SOLICITANTE 1.1. NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA NATURAL O JURIDICA

SHANUSI CONTRATISTAS GENERALES EIRL .....................................................................................................................................

1.2. NUMERO DE R.U.C 20494103878. 1.3. REGISTRO NACIONAL DE CONTRATISTA 47292

2. DOMICILIO LEGAL: CALLE SANTA GEMA N 510 YURIMAGUAS ALTO AMAZONAS LORETO
CALLE/ AV./JR. URB. DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

065353172
TELEFONOS

s_hanusi@hotmail.com
E-MAIL

DOMICILIO DE RESIDENCIA DEL REPRESENTANTE LEGAL Calle Santa Gema N 510 Yurimaguas
CALLE/ AV./JR. URB. DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

950469329 alfon1970_castro@hotmail.com .........................................................................................................................................

TELEFONOS E-MAIL

NOMBRE COMPLETO Y CARGO DEL EJECUTIVO CON QUIEN DEBE TRATARSE EN RELACION A ESTA PROPUESTA Gerardo Alfonso Castro Acua Gerente.

3. REGIMEN LEGAL DE LA PERSONA NATURAL O JURIDICA: ESCRITURA FECHA CAPITAL SOCIAL PARTIDA DOMICILIO ACTUAL Y PUBLICA PAGADO VIGENTE TELEFONO 297,470.00 11015345 Calle Santa Gema N 5110 1961 22/12/20 Yurimaguas tel:065353172 11 Y 28/12/20 11 4. REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA (ADJUNTAR COPIA DEL ACTA DE DIRECTORIO EN LA CUAL SE NOMBRA EL PLANTEL EJECUTIVO) Y DONDE CONSTE LOS PODERES ESPECFICOS PARA HIPOTECAR Y PRENDAR. NOMBRE DNI ACTA DE SESION FECHA PARTIDA 07874215 22/12/2011 11015345 Gerardo

Alfonso Castro Acua

5. MIEMBROS DEL DIRECTORIO ACTUAL (ADJUNTAR COPIA DEL ACTA DEL DIRECTORIO EN EL CUAL HAN SIDO DESIGNADOS LOS MIEMBROS DEL DIRECTORIO) NOMBRE DNI ACTA DE SESION PARTIDA

FECHA

6. ACCIONISTAS ACTUALES: NOMBRES

DNI

N ACCIONES

%
PARTICIPACIONES

7. INSCRIPCION EN EL CONSUCODE N DE REGISTRO CAPACIDAD DE

AO DE CADUCIDAD
2013

CONTRATACION 47292
900,000

FECHA CERTIFICADA
16/05/2013

8. ORGANIZACIN Y PERSONAL TECNICO/PROFESIONAL ESTABLE CON QUE CUENTA LA EMPRESA

NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO/ EDAD TITULO/GRADO/ ESPECIALIDAD AOS DE EXPERIENCIA. CARGO O PUESTO.

Gerardo Alfonso Castro Acua Julio Cesar Torres Navarro

28/11/1970 26/07/1959

Ing. civil Ing. civil

18 aos 30 aos

Gerente Ing. planta

9. CLASE DE OPERACIONES HABITUALES QUE REALIZAN (GIRO DE NEGOCIO) ESPECIFIQUE DICHA ACTIVIDAD CONSTRUCCION DE OBRAS CIVILES EN GENERAL. ................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

10. RELACION DE EQUIPOS PROPIOS Item Descripcin Marca Modelo Serie

del Equipo

Ao Fab.

Capacidad

Ubic. Actual

11. RELACION DE LAS PRINCIPALES OBRAS EJECUTADAS EN LOS ULTIMOS 5 AOS 1. CONSTRUCCION Y EQUIPAMIENTO DEL PUESTO DE SALUD II SAN JUAN DEL MARAON MANSERICHE- DATEM DEL MARAONLORETO. EN EJECUCION. 2. 3. HINCADO DE 80 PILOTES ENCIMENTACION DE TANQUE ELEVADO OBRA DE SANEAMIENTO INTEGRAL DE CIUDAD ETEN S/410,000 SERVICIO A CONSORCIO CIUDAD ETEN RUC:2052656346 4. HINCADO DE 98 PILOTES EN FABRICA PALMA DEL ESPINO S/410,000 SERVICIO A JDL SERVICIOS DE INGENIERIA EIRL. RUC:20531580304 5. HINCADO DE 16 PILOTES EN PUENTE ESPINO S/120,000 SERVICIO A JDL SERVICIOS DE INGENIERIA EIRL. RUC:20531580304 6. HINCADO DE 25 PILOTES EN CIEMNTACION DE NUEVO CALDERO EN FABRICA PALMA DEL ESPINO S/144,230.77 SERVICIO A JDL SERVICIOS DE INGENIERIA EIRL. RUC:20531580304 7. MANTENIMIENTO DE PLAZA CIVICA EN EL A.H. SAN SEBASTIAN, SECTOR 4, DISTRITO DE PIURA, PROVINCIA DE PIURA. OBRA A LA MUNICIPALIDAD PROVINCAL DE PIURA. Ruc: 20154477374

12. BUENA PRO ADJUDICADOS PENDIENTES DE EJECUCION:

ADJUDICACIN DE MENOR CUANTIA N 087-2013/MPS-CEO PRIMERA CONVOCATORIA

s/165,770.65
13. LICITACIONES A QUE SE HAN PRESENTADO Y QUE ESTAN POR ADJUDICARSE LA BUENA PRO AMC 010-2013-MDLH DERIVADA DE LA ADS N004-2013-MDLH

s/241,797.18
14. OBRAS EN EJECUCION: 15. HA SIDO ALGUNA VEZ LA EMPRESA OBJETO DE SANCIONES POR PARTE DE CONSUCODE, SI ES ASI EXPLIQUE CUANDO, DONDE Y LA CAUSA. NO............................................................................................................................................ ................................................................................................................................................... 15.1. Los principales ejecutivos de la empresa tienen contratado el seguro de Vida? SI 15.2. Especifique el plan contratado CON LA POSITIVA POR MUERTE ACCIDENTAL. ...................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................

16.

REFERENCIAS COMERCIALES: 16.1. Relacin de Proveedores:

Razn Social

Direccin Completa
Jr. Jorge Chavez N 502 Tocache

Telfono

Nombre del Sectorista

Giro de Negocio

FAYNSA

042-551398 Segundo Aguilar Servicios Montalvo

16.2. Relacin de Bancos con los que opera: Razn Social BANCO DE CREDITO DEL PERU

N Cta. Cte.
585-1946410-0-96

Nombre del Sectorista

NIEVES SANCHEZ

Telfono

Lmite

Crdito Utilizado
160000

065-352194 167400

17. GARANTIAS VIGENTES OBTENIDAS DEL SISTEMA BANCARIO, FINANCIERO Y DE SEGUROS AL 29/04/2013............................... 18. DOCUMENTOS A ENTREGARSE CONJUNTAMENTE CON LA SOLICITUD DE SEGURO: 18.1 Estados Financieros (Balances General y Estados de Ganancias y Prdidas) de los dos ltimos ejercicios y una posicin a la fecha, preparados en forma comercial, de preferencia auditados y debidamente sellados y firmados por el Contador Pblico Colegiado y Representante Legal. Adicionalmente PDT presentado a la SUNAT de los 2 ltimos ejercicios. 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8 18.9 18.10 Escritura de constitucin de sociedad y todas sus modificaciones si las hubiere. Vigencia de Poderes y copia literal completa a la fecha. Constancia de no estar inhabilitado para contratar con el Estado. (CONSUCODE). Capacidad de contratacin emitido por la OSCE. Currculum profesional de la Empresa. Copia de las bases de la convocatoria y proforma del contrato. Copia de la Buena Pro Adjudicada. presentar la Memoria descriptiva, presupuesto y planos de la obra.

Balance Patrimonial de Bienes de los principales accionistas de la empresa y/o posibles fiadores (segn formato adjunto) los cuales firman con sus respectivos cnyuges. Asimismo, deben legalizarlo y hacerlo sellar y firmar por Contador Colegiado.

18.11 Pagar incompleto firmado y sellado por el representante legal de la empresa, junto con la vigencia de poderes actualizada (no mayor a 15 das) y copia del DNI. Este pagar aplica para operaciones a partir de S/ 10,000.00 o su equivalente en dlares, que no cuenten con depsito de garanta al 100%.