REPUBLIQUE DE MADAGASCAR MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE Evaluation des campagnes de supplmentation en Vitamine A et de dparasitage (2002 2006) et des Semaines

s de la Sant de la Mre et de lEnfant (2006 2011) Madagascar

RAPPORT FINAL JUILLET 2011

Table des matires

Liste des Figures ....... 4 Liste des Tableaux .... 5 ANNEXE ............................................................................................................................................. 6 Liste des abrviations ........................................................................................................................ 7 RESUME EXECUTIF ............................................................................................................................... 8 I. INTRODUCTION ............................................................................................................................. 16 I.1 I.2 I.3 I.4 I.4.1 I.4.2 I.5 I.5.1 I.5.2 II. Contexte ................................................................................................................................ 16 Historique de la supplmentation en Vitamine A et du dparasitage et de lapproche SSME. .16 Revue de la littrature ........................................................................................................... 20 But, objectifs de lvaluation ................................................................................................. 21 But de lvaluation............................................................................................................. 21 Objectifs de lvaluation .................................................................................................... 21 Mthodologie ........................................................................................................................ 23 Critres et indicateurs dvaluation .................................................................................. 23 Types dtudes................................................................................................................... 25

RESULTATS ..................................................................................................................................... 26 II.1 Efficacit des interventions lors des campagnes de masse en supplmentation en Vitamine A et de dparasitage (2002-2006) et des ditions de SSME (2006-2011). ....................................... 26 II.1.1 Efficacit des interventions de supplmentation en Vitamine A et de dparasitage de 2002 2011. .................................................................................................................................. 26 II.1.2 Efficacit de la vaccination chez les enfants de moins de un an et les femmes enceintes durant les SSME. ............................................................................................................................ 33 II.1.3 Efficacit des autres interventions durant les SSME ..................................................... 39

II.2 Pertinence des campagnes de supplmentation en Vitamine A et du dparasitage et de lapproche SSME................................................................................................................................ 44 II.2.1 Impact des paquets dintervention de la SSME sur les donnes sanitaires de routine des CSB. 44 II.2.2 Impact des interventions de la SSME sur les indicateurs de sant ............................... 48

II.2.3 Effet de la supplmentation en Vitamine A et du dparasitage sur ltat nutritionnel des enfants .................................................................................................................................... 50 II.2.4 II.3 Etude de la Stratgie Approche Urbaine ................................................................. 52

Financement de lapproche SSME (2006-2011) .................................................................... 55 Evolution du financement des campagnes SSME.......................................................... 55 1

II.3.1

II.3.2 II.4

Cots unitaires des campagnes SSME. ......................................................................... 57

Rsultats de lenqute sur la SSME davril 2011. .................................................................. 60 But et objectifs de lenqute ......................................................................................... 60 Analyse des rsultats de lenqute. .............................................................................. 61 Impacts de la SSME davril 2011 sur les activits de routine au niveau des CSB. ......... 67 Analyse des obstacles et des bonnes pratiques durant la SSME davril 2011............... 68

II.4.1 II.4.2 II.4.3 II.4.4 III.

DISCUSSIONS ............................................................................................................................. 72

III.1 Facteurs de russite et facteurs de blocage observs durant les campagnes de Vitamine A et de dparasitage et durant les 10 ditions de SSME...................................................................... 72 III.2 Discussions ............................................................................................................................ 74 Efficacit et pertinence des interventions. ................................................................... 74 Prennisation de la SSME. ............................................................................................. 76

III.2.1 III.2.2 IV. V.

RECOMMANDATIONS................................................................................................................ 77 CONCLUSION ................................................................................................................................. 79

Liste des Figures

Figure 1 : Evolution du taux de couverture en supplmentation en Vitamine A chez les enfants gs de 6 59 mois de mars 2002 avril 2011. (Source : rsultats SSME) .................................................................... 26 Figure 2: Evolution de la couverture en Vitamine A chez les femmes nouvellement accouches du mois davril 2005 avril 2011. (Source : rsultats SSME) ............................................................................... 27 Figure 3 : Evolution de la couverture en dparasitage davril 2005 au mois davril 2011 chez les enfants de 12 59 mois et chez les femmes enceintes. (Source : rsultats SSME) ...................................................... 28 Figure 4. Proportion en %des Rgionset des Districts ayant un taux de couverture en Vitamine A> 90% chez les enfants de 6-59 mois ................................................................................................................ 30 Figure 6: Evolution du nombre denfants moins de 1 an vaccins en BCG et DTCHpB3/Hib3 ........................ 34 Figure 7 : Evolution du nombre denfants moins de 1 an vaccins en VAR ..................................................... 35 Figure 8 : Evolution du nombre des femmes enceintes ayant reu les doses VAT2 et + ................................. 36 Figure 9: Evolution des gains obtenus suivant le type dantigne ................................................................... 37 Figure 10: Comparaison de lvolution thorique et de lvolution avec la SSME du VAR chez les enfants de moins de 1 an en octobre 2009. ............................................................................................................. 38 Figure 11: Evolution du nombre denfants gs de 6 35 mois ayant reu de la Vitamine Ade 2002 2006. (Source : GESIS 2002 2006, Ministre de la Sant) ............................................................................... 44 Figure 12 : Evolution du nombre d'enfants de 6 mois 3 ans (2006-2008) et moins de 5 ans (2010) supplments en vit A dans le cadre de la surveillance nutritionnelle ................................................... 45 Figure 14. Evolution du couverture en Vitamine A chez les enfants de 6 59 mois et 12 59 mois (Source : EDS, MICS et CFSVA+N) .......................................................................................................................... 48 Figure 14: Evolution du taux de couverture en VAR de 1997 2009. .............................................................. 49 Figure 15: Evolution de la morbidit vue en CE et mortalit hospitalire de la rougeole de 1999 2009. (Source : GESIS 1999 2009) .................................................................................................................. 50 Figure 16 : Evolution de lanmie, des couvertures en Vitamine A et en albendazole chez les enfants de 5 ans de 1997 2009. (Sources : EDS, SSME) ................................................................................................... 51 Figure 17 : Evolution des cots unitaires des dpenses chez les enfants de 6 59 mois pendant les 10 ditions de SSME. ................................................................................................................................................ 58

Liste des Tableaux

Tableau 1 : Critres et indicateurs dvaluation ............................................................................................. 24 Tableau 2 : Nombre et proportion de SSD ayant un taux de couverture en Vitamine A suprieur 80 % de 2003 2006. .......................................................................................................................................... 30 Tableau 3 : Nombre et proportion de SSD ayant un taux de couverture en dparasitage suprieur 80 % davril 2005 mai 2006. ......................................................................................................................... 32 Tableau 4: Evolution des gains (en %) obtenus suivant le type dantigne ..................................................... 37 Tableau 5 : Evolution du nombre et du taux de dpistage des enfants de 6 59 mois dpists davril 2008 avril 2010. .............................................................................................................................................. 40 Tableau 6 : Evolution du nombre et du taux de dpistage des femmes enceintes au niveau des centres PTME doctobre 2006 octobre 2010. ............................................................................................................. 41 Tableau 7 : Proportion de femmes enceintes dpistes durant les SSME (2008-2009-2010) par rapport au nombre total des femmes enceintes dpistes. ..................................................................................... 41 Tableau 8 : Evolution du nombre de femmes enceintes vues en CPN et ayant reu des MID et du comprim de Sulfadoxine Pyrimetamine doctobre 2006 avril 2010.................................................................... 42 Tableau 9 : Evolution du nombre de femmes ayant utilis des mthodes de contraception lors des SSME doctobre 2006 avril 201043 Tableau 10 : Nombre des enfants vaccins par mois et par anne en DTCHpBHib3 et VAR de 2006 2010. (GESIS 2006 2010, Ministre de la Sant) ............................................................................................ 46 Tableau 11: Nombre et proportion des enfants ayant reu la Vitamine A en Approche Urbaine. ................... 53 Tableau 12: Rpartition des dpenses par grandes rubriques (2006-2011) .................................................... 56 Tableau 13: Rpartition des dpenses totales et proportion des dpenses par priode de la SSME .............. 56 Tableau 14: Rpartion des sources de financement par rubriques des dpenses. .......................................... 57 Tableau 15. Cots unitaires des dpenses chez les enfants gs de 6 59 mois pendant les 10 ditions de SSME. ..................................................................................................................................................... 57 Tableau 16: Nombre et proportion des SDSP enquts selon le nombre de CSB ferms. ............................... 61 Tableau 17: Nombre et proportion de SDSP selon le type de prise en charge des CSB ferms........................ 61 Tableau 18: Nombre et proportion de CSB enquts selon le milieu de rsidence et le nombre dquipe mobilise. .............................................................................................................................................. 62 Tableau 19: Couverture en Vitamine A et en albendazole des SDSP suivant les tranches dge et le milieu de rsidence. .............................................................................................................................................. 63 Tableau 20: Couverture en Vitamine A et en albendazole des CSB suivant les tranches dge, le milieu de rsidence et le type de stratgie. ........................................................................................................... 63 Tableau 21 : Taux de couverture en Vitamine A et en albendazole des enfants de 12 59 mois et de 17 59 mois selon la dure de marche entre lhabitation et le centre de sant en 2010 ................................... 65 Tableau 22: Taux de dpistage de la malnutrition chez les enfants de 6 59 mois selon le type de stratgie. .............................................................................................................................................................. 65 Tableau 23 : Proportion de SDSP et de CSB ayant un taux de rattrapage suprieur ou gal 100% dans lensemble et selon le milieu de rsidence ............................................................................................. 66 Tableau 24: Les impacts sur les activits de routines des CSB......................................................................... 67 Tableau 25: Principaux obstacles latteinte des objectifs de la SSME. .......................................................... 69 Tableau 26: Bonnes pratiques en rapport avec latteinte des objectifs de la SSME. ....................................... 71 Tableau 27: Liste de facteurs de russite et des facteurs de blocage des SSME. ............................................. 73

ANNEXES
ANNEXE 1 : Evolution de la couverture de la supplmentation en Vitamine A chez les enfants de 6 11 mois et de 12 59 mois. ................................................................................................................................. 80 ANNEXE 2 : Mode de calcul du gain dans le cadre de la vaccination des enfants de moins de 1 an durant les SSME. ..................................................................................................................................................... 80 ANNEXE 3 : Evolution du nombre des nouveaux inscrits chez les enfants de 0 35 mois dans le cadre de la surveillance nutritionnelle au niveau des CSB de 2005 2008 ............................................................... 81 ANNEXE 4: Protocole de lenqute sur la SSME davril 2011. .......................................................................... 82 ANNEXE 5. Taux de couverture en Vitamine A des pays du Sud-Est dAfrique chez les enfants de 6 59 mois. .............................................................................................................................................................. 86 ANNEXE 6: Evolution de la couverture en dparasitage chez les enfants de 12 59 mois dans les pays du SudEst dAfrique .......................................................................................................................................... 86

ABREVIATIONS
AC : Agents Communautaires ARV : Antirtroviraux AS : Agent de Sant BCG : Vaccin contre la Tuberculose CCC : Communication pour le Changement de Comportement CFSVA+N : Comprehensive Food and Nutrition Security and Vulnerability Analysis CHD : Centre Hospitalier de District CHD2 : Centre Hospitalier de District de Niveau 2 CHRR : Centre Hospitalier de Rfrence Rgionale CPN : Consultation Prnatale CIP : Communication Inter Personnelle CSB : Centre de Sant de Base DALY : Disability Adjusted Life Year DRSP : Direction Rgionale de Sant Publique D S E : Direction de la Sant de lEnfant DTCHpBHib : vaccin contre la diphtrie, ttanos, coqueluche, hpatite B et Haemophilius influenzae B EDS : Enqute Dmographique et Sanitaire EMAD : Equipe de Management du District EMAR : Equipe de Management de Rgion FFOM : Force Faiblesse Opportunit Menace GESIS : GEstion du Systme dInformation Sanitaire FANOME : Fandraisana Anjara NO Mba Entiko Financement pour lApprovisionnement Non-stop en Mdicaments HIMO : Haute Intensit de Main duvre IEC : Information-Education-Communication IFIRP : Institut de Formation Inter-Rgional des Paramdicaux MID : Moustiquaires Imprgnes dInsecticides MINSAN : Ministre de la Sant MSP : Ministre de la Sant Publique NU : Nouvelle utilisatrice de PF OMD : Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement OMS : Organisation Mondiale de la Sant ONG : Organisation Non Gouvernementale PEV : Programme Elargi de Vaccination PF : Planification Familiale PTME : Prvention de la Transmission Mre Enfant du VIH RGPH : Recensement Gnral de la Population et de lHabitat RMA : Rapport Mensuel dActivits RMSD : Rapport Mensuel de Synthse des Districts SDSP : Service de District de Sant Publique SIDA : Syndrome dImmune Dficience Acquise SSME : Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant SP : Sulfadoxine Pyrimthamine SSD : Service de Sant de District TPI : Traitement Prventif Intermittent du Paludisme UNFPA : Fonds des Nations Unies pour la Population UNICEF : Fonds des Nations Unies pour lEnfance UR : Utilisateur Rgulier de PF 6

USAID : United States Agency for International Development VAR : Vaccin Anti Rougeole VAT : Vaccin Anti Ttanique VPO : Vaccin Anti Poliomylite VIH : Virus de lImmunodficience Humaine

RESUME EXECUTIF
Contexte
Le Ministre de la Sant a initi en 1998 les campagnes de supplmentation en Vitamine A chez les enfants de 6 59 mois et chez les femmes nouvellement accouches. En 2005, ces campagnes ont t couples par la suite avec le dparasitage des enfants de 12 59 mois et les femmes enceintes dont lge de la grossesse est suprieur 4 mois. Le principal objectif de ces campagnes de supplmentation en Vitamine A et du dparasitage est de renforcer la lutte contre la carence en micronutriments et contre les helminthiases chez les jeunes enfants. Par la suite, le Ministre de la Sant a institutionnalis la mise en uvre de la Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant (SSME), organise 2 fois par an dans tout le pays depuis octobre 2006. Le principal objectif de la SSME est dacclrer latteinte des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD 4 et 5), travers loffre dun paquet dinterventions gratuites et haut impact sur la rduction des mortalits maternelle et infanto-juvnile. Outre la supplmentation en Vitamine A et le dparasitage, des sances de rattrapage en mode campagne et le renforcement de la vaccination de routine ont t ainsi mis en uvre afin damliorer la couverture vaccinale des enfants de moins de un an et des femmes enceintes. Enfin, des paquets dinterventions supplmentaires ont t choisis selon la situation socio sanitaire des Rgions et des Districts. Ainsi, il a t intgr dans la SSME et selon les priorits spcifiques des Districts : - le dpistage de la malnutrition chez les enfants de 6 59 mois au niveau des SDSP cibls ; - la distribution de Moustiquaires dImprgnation Durable (MID) aux enfants de moins de 5 ans et aux femmes enceintes ; - les services de Planification Familiale ; - la Consultation Prnatale ou CPN et le Traitement Prventif Intermittent (TPI) pour les femmes enceintes de plus de 4 mois ; - le dpistage du VIH chez les femmes enceintes au niveau des centres de PTME ; - loffre de kit individuel daccouchement pour les femmes qui accouchent dans les CSB durant la SSME ; - la distribution de carnet de sant aux femmes enceintes et aux enfants de moins de un an. Dans le cadre de leffort du Ministre de la Sant et ses Partenaires de rendre la SSME plus performante en vue de latteinte des OMD, une valuation de cette initiative savre ncessaire afin 8

dorienter les stratgies et damliorer les interventions, surtout en vue de la prennisation des ressources.

But et objectifs de lvaluation

Le but est dvaluer et documenter la pertinence de lapproche Campagne Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant afin de capitaliser les acquis et proposer de nouvelles orientations stratgiques. Les objectifs sont de : Documenter lvolution des rsultats des campagnes de Vitamine A et de dparasitage depuis 2002 et toutes les ditions de la Campagne Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant (SSME) de 2006 2011, et analyser les facteurs explicatifs des diffrences de rsultats et mettre en vidence les leons tires de la conduite des SSME notamment les facteurs de russite et de blocage; Evaluer la pertinence de lapproche SSME, son cot-efficacit par rapport au renforcement des services de routine, son impact sur les indicateurs de sant, son impact sur les services de routine tous les niveaux, la pertinence du paquet de prestations offert et le cot bnfice de chaque intervention additionnelle ; Inventorier et analyser comparativement les populations atteintes par lapproche SSME, selon leur milieu de rsidence (entre autres, urbains/ruraux, loignement des centres de sant, ), les Rgions et la stratgie employe (fixe, avance, ou mobile), afin de dterminer si lapproche SSME est vritablement une stratgie quitable ; Fournir les recommandations pour une meilleure capitalisation des pratiques positives et des orientations constructives et ralistes pour des stratgies plus porteuses.

Mthodologie
En vue de lanalyse de lefficacit et de la pertinence des interventions, deux types dtudes sont identifis et mis en uvre : 1. Une tude rtrospective base sur lanalyse documentaire de rfrence y compris les rsultats des campagnes et sur des entretiens avec les diffrents responsables au sein du Ministre de la Sant Publique et des Partenaires ayant contribu la mise en uvre des SSME.

2. Une tude prospective base sur lanalyse comparative des rsultats dun chantillon des SDSP et de CSB (taux de couverture des diffrentes interventions selon le milieu de rsidence, les stratgies adoptes). La mthode utilise sera une enqute sur les rsultats de la SSME davril 2011.

Rsultats
Lefficacit des interventions a t effective durant les campagnes de supplmentation en Vitamine A et de dparasitage de mars 2002 mai 2006 et pendant les 10 ditions de SSME doctobre 2006 avril 2011. Les couvertures en Vitamine A et de dparasitage des enfants de 6 59 mois et de 12 59 mois sont suprieures aux objectifs de couverture fixs, allant ainsi de 116% en octobre 2002 91% en avril 2011 pour la Vitamine A et de 94,1% en avril 2005 92% en avril 2011 pour le dparasitage. La couverture en Vitamine A en mars 2002, de lordre de 73%, ne reflte pas la ralit, tant donn le taux de rapportage trs bas (43%). Pour les femmes nouvellement accouches et les femmes enceintes de plus de 4 mois de grossesse, les couvertures sont respectivement de lordre de 81,1% en avril 2005 84% en avril 2011 pour la Vitamine A et 50,4% en avril 2008 52% en avril 2011 pour le dparasitage. Elles sont toutes suprieures aux objectifs fixs qui sont datteindre une couverture suprieure 80% pour la Vitamine A chez les femmes nouvellement accouches et suprieure 40% pour le dparasitage chez les femmes enceintes. Certes, lefficacit est prouve pour ces 2 interventions. Mais, ltude de la tendance des courbes et de la distribution des couvertures au niveau des Rgions et des Districts montre une diminution de la performance surtout partir de lanne 2007. Les couvertures nationales diminuent danne en anne mais restent au-dessus des objectifs. Par contre, les couvertures en dessous des objectifs augmentent en proportion au niveau des Rgions et les Districts. En outre, les couvertures suprieures 100% constates chez les enfants et les femmes nouvellement accouches sont le rsultat dune sous-estimation de la population cible due lemploi dun taux de croissance obsolte (RGPH de 1993) qui ne reflterait plus la ralit. En matire de vaccination, ltude de lefficacit de lintervention savre difficile tant donn que lobjectif qui est de vacciner au moins 95% des enfants de moins de un an et des femmes enceintes ayant rat leur dose ultrieurement fait lobjet dune controverse. Il est dcid quune analyse des donnes brutes sur les enfants et les femmes enceintes vaccins et des gains acquis durant les SSME pourraient donner une estimation de lefficacit des interventions.

10

Ainsi, ltude des nombres denfants de moins de un an vaccins au BCG, DTCHpBHib3 et au VAR durant les SSME montre une tendance la hausse des rsultats mais plus accentue chez les enfants vaccins en DTCHpHib3 que ceux des vaccins au BCG et VAR. En outre, les gains obtenus durant les SSME sont significatifs malgr la variation des rsultats. Le gain le plus important est observ en avril 2011, 140,8% pour le VAR soit un triplement de la moyenne des enfants vaccins des 3 mois antrieurs et le plus bas en avril 2008 pour le DTCHpB3 de lordre de - 5,30 % soit un nombre denfants vaccins durant la SSME infrieur la moyenne sus cite. Pour les autres interventions, lefficacit nest pas effective mais la valeur ajoute de leur intgration dans les SSME nest pas ngligeable sur les rsultats des donnes statistiques de routine. En effet, pour le dpistage du VIH chez les femmes enceintes vues en CPN, plus de la moiti des femmes dpistes ont t dpistes pendant les 2 ditions de la SSME en 2008. Pour la distribution de MIID couple la campagne de vaccination anti rougeole doctobre 2007, elle a permis une couverture de 98,3% par rapport la population cible des zones cibles. En matire de pertinence des interventions, les campagnes de supplmentation en Vitamine A et du dparasitage ont contribu lamlioration de la couverture nationale de la Vitamine A et du dparasitage de 1997 2009. En effet, le taux de couverture de la couverture en Vitamine A est en constante augmentation : 4% en 1997 (EDS II) et 77% en 2010 (CFSVA+N). Pour le dparasitage des enfants de 12 59 mois, la couverture tend augmenter : 69% en 2008 (EDS IV) et 79, 3% en 2010 (CFSVA+N). Pour la vaccination des enfants de moins de 1 an, la vaccination en rattrapage et de masse ralise pendant les SSME a une forte valeur ajoute sur les rsultats annuels de la vaccination au niveau des CSB et augmente de faon significative la couverture, surtout pour la couverture en VAR durant les campagnes de masse de VAR (part de la SSME de 35 % sur la couverture annuelle en octobre 2007 et part de 42 % en octobre 2010). Dailleurs, ce rsultat est prouv par lamlioration de la couverture vaccinale en VAR constate dans les EDS (46% en 1997 et atteignant 62% en 2009). En matire de financement des interventions, les montants de dpenses par grandes rubriques sont en conformit avec limportance et les cots ventuels des activits qui les composent. Les dpenses durant les campagnes sont les plus importantes (47,1% des dpenses totales), suivies des dpenses pr-campagne (41,1%). La rpartition des dpenses chaque priode de SSME par rapport aux dpenses totales des 10 ditions de SSME montre que les dpenses les plus leves sont observes durant les SSME doctobre 2007 (17,1% des dpenses totales) et davril 2008 (21,9%). Enfin, le cot unitaire par bnficiaire (enfant de 6 59 mois) varie de 256 Ariary 1421

11

Ariary et il est dans lensemble en rapport avec les rsultats en matire de couverture en Vitamine A durant la mme priode. Afin dapprcier la couverture des principales interventions (supplmentation en Vitamine A, dparasitage et vaccination) suivant le milieu de rsidence de la population cible et selon la stratgie dploye (fixe et avance), une enqute auprs dun chantillon de 24 SDSP et de 48 CSB est mene sur les rsultats de la SSME davril 2011. En effet, les donnes issues des 9 ditions de SSME nont pas permis danalyser lquit des interventions suivant les critres sus cites. Les donnes des SSME se limitaient au nombre de bnficiaires des interventions par District, par Rgion et pour lensemble du pays. Dans lensemble, une frange assez importante de la population cible des 24 SDSP enquts ne bnficie pas de la supplmentation en Vitamine A et du dparasitage tant au niveau des SDSP ruraux quau niveau des SDSP urbains. En effet, les couvertures en vitamine A et en dparasitage varient respectivement de 68,8% (couverture en Vitamine A des SDSP ruraux) 92,9% (couverture des SDSP urbains) et de 69,4% (couverture en dparasitage des SDSP ruraux) 92,4% (couverture en dparasitage des SDSP urbains. Mais ces rsultats montrent que la population cible des SDSP ruraux est plus dfavorise que celle des SDSP urbains que ce soit en supplmentation en Vitamine A quen dparasitage. Par contre, au niveau des 48 CSB enquts, les rsultats sont selon le milieu de rsidence en contradiction avec ceux des SDSP. En effet, les populations cibles (enfants de moins de 5 ans, femmes nouvellement accouches et femmes enceintes) des CSB ruraux bnficient assez largement des interventions que celles des CSB urbains enquts. Les taux de couvertures des interventions en milieu rural sont suprieurs aux couvertures des objectifs fixs. En outre, laccs de la population cible en stratgie avance aux interventions de supplmentation en Vitamine A et dparasitage est satisfaisant en matire dquit par rapport aux interventions en stratgie fixe. Les couvertures en stratgie avance dpassent largement celles des objectifs fixs chez les enfants de moins de 5 ans. Ce rsultat montre que la stratgie avance est une stratgie efficace pour atteindre les populations cibles pendant la SSME, et que, par contre, des rflexions supplmentaires seront ncessaires pour davantage mobiliser les populations urbaines, ce qui a dailleurs dj t constat dans les autres ditions de SSME. Les obstacles voqus pour latteinte des objectifs de la SSME durant lenqute sont surtout dordre organisationnel, parfois socio-culturel ou environnemental. Linsuffisance en ressources humaines (agents de sant, mobilisateurs) et la priode peu favorable de la SSME (priode de

12

vacances de Pques et priode de rcolte) sont les plus voques ainsi que les us et coutumes en contradiction avec les interventions. Pour les bonnes pratiques amenant latteinte des objectifs, la collaboration effective avec tous les intervenants (autorits, partenaires et communaut), la mdiatisation et la forte mobilisation sociale sont les facteurs defficacit des interventions.

Discussions
La collaboration multisectorielle, la micro planification des activits, la disponibilit temps des intrants et le respect du dlai darrive du financement au niveau du District sont parmi les facteurs de russite voqus par les responsables centraux et priphriques. Pour les facteurs de blocage, ils sont surtout lis linsuffisance des ressources financires et humaines. En matire defficacit et de pertinence des interventions, les SSME ont dmontr leur contribution lamlioration des donnes sanitaires de routine des CSB et des couvertures nationales de 1997 2009. Mais, les rsultats de lenqute sur les paquets dinterventions de la SSME davril 2011 montrent que seul le dparasitage en stratgie avance a pu couvrir la population cible recense. Les rsultats des interventions telles que la supplmentation en Vitamine A, le dparasitage et la vaccination sont trs variables. Une frange assez importante de la population cible ne bnficie pas des interventions de la SSME surtout en milieu urbain et en stratgie fixe au niveau des CSB enquts. Pour le financement des interventions, les montants de dpenses par grandes rubriques sont en conformit avec limportance et les cots ventuels des activits qui les composent. Le cot unitaire pour la tranche dge de rfrence (enfants de 6 59 mois) semble tre infrieur celui dcrit dans ltude conomique des Journes de Sant des Enfants en Somalie de dcembre 2008 avril 2010. La prennisation des SSME dpend de plusieurs facteurs tels que leur financement, le maintien dune bonne organisation des campagnes et la disposition suffisante en ressources humaines. En outre, elles ont montr ses preuves dans le cadre de la survie de lenfant et de la mre et en vue de latteinte des OMD 4 et 5. Mais, comme tout projet, la SSME ne peut pas durer ternellement. Des actions alternatives sont mettre en uvre avant que son arrt soit dcid.

13

Recommandations
A lissue de cette valuation sur les campagnes de supplmentation en Vitamine A et de dparasitage ainsi que les 10 ditions de SMME, il est recommand : court terme de : amliorer la micro planification en tenant compte des ralits des Districts en vue de la dtermination des cibles, du nombre et des circuits des quipes suivant la densit de la population et ltendue gographique ; poursuivre lapproche urbaine durant la SSME au niveau des grandes villes et insrer son financement dans la micro planification ; revoir les outils de gestion afin dinsrer dans les rsultats la rpartition par milieu de rsidence et selon les types de stratgie ; revoir les objectifs fixs surtout dans le cadre de la vaccination et trouver un consensus sur la dtermination de la population cible applicable tous les niveaux ; doter en bacs fiche (normes OMS) les CSB et former les agents de sant sur leur utilisation, en matire de PEV pour cibler les perdus de vue et justifier le rattrapage ; renforcer les ressources humaines en mobilisant outre les tudiants des IFRP, les tudiants en Mdecine et les tudiants des Instituts privs de formations en paramdical, ainsi que le personnel mdical et paramdical en attente de poste ; amliorer le transport des intrants, des outils de gestion et des supports IEC surtout leur acheminement vers les CSB et les Fokontany en prenant en charge les frais occasionns par leur transport jusquaux Fokontany ; assurer le dblocage de fonds dans la micro planification, au moins 15 jours avant la SSME qui reprsente le dlai minimum acceptable pour la prparation de la campagne, et rviser la hausse les indemnits des acteurs de la SSME ; maintenir les supervisions pr-campagne effectues par la DRSP et les SDSP ; assurer au pralable le fonctionnement de la chane de froid ; renforcer et accompagner les SDSP non efficaces (pas datteinte des objectifs) ; mener des plaidoyers au niveau rgional et du District pour trouver dautres sources de financement pour les activits de mobilisation sociale ; inscrire la SSME dans le Programme dInvestissement Public (PIP) de la DSE comme un projet du Ministre : les Ressources Propres Internes (RPI) auront comme principales rubriques lachat de carburants, les indemnits de mission, les frais de transport (des personnels et des intrants), et 14

maintenir les interventions optionnelles qui ont donn leur preuve defficacit et qui ont eu un impact sur les activits de routine des CSB.

moyen terme de : En vue de larrt de la SSME, renforcer lintgration des interventions communautaires par les approches ACD et ACV en priorisant : la promotion de lalimentation riche en Vitamine A pour les enfants de 6 59 mois, le renforcement de la surveillance nutritionnelle communautaire avec une distribution biannuelle de Vitamine A et dalbendazole, le renforcement de la promotion dune bonne hygine chez les enfants telle que la pratique du lavage des mains, le renforcement de la lutte contre les carences en micronutriments dans les zones dinscurit alimentaire (zones Sud et Sud- Est de Madagascar), le renforcement de la vaccination en stratgie avance au niveau des Districts (mobilisation des ressources humaines, financires et matrielles) Assurer les besoins quantitatif et qualitatif en ressources humaines des CSB et louverture des CSB ferms en vue dune meilleure accessibilit de la population aux soins de sant de qualit. A la prochaine EDS, mener une enqute sur le taux srique du rtinol chez le jeune enfant afin de dterminer si la carence en Vitamine A reste un problme de sant publique Madagascar.

15

I. I.1

INTRODUCTION Contexte
A Madagascar, les objectifs de la Politique Nationale de Nutrition dici 2015 est dliminer

lavitaminose A chez les enfants de moins de 5 ans. Le taux de couverture en Vitamine A chez les enfants de 6-59 mois a volu de 76,2% en 2003 (EDS III) 72,2% en 2008-2009 (EDS IV). Il est tabli aussi que lorsque dans un pays, le taux de mortalit chez les enfants gs de moins de 5 ans est suprieur 70 pour 1000, la carence en Vitamine A y constitue un problme de sant publique1. A Madagascar, ces taux de mortalit, valus 93,9 pour mille (EDS, 2003) et 72 pour mille (EDS 2009) justifient amplement la ncessit des interventions de lutte contre la carence en Vitamine A. En outre, des tudes ont montr que la Supplmentation en Vitamine A des enfants de moins de 5ans peut rduire la mortalit infantile de 23% (Beatone et al, 1993). Ainsi, dans les pays fort taux de mortalit infantile, comme le cas de Madagascar la Supplmentation en Vitamine A biannuelle sest avre tre une intervention durable, efficace et peu coteuse (Jones et al, 2003). Chaque dollar investi rapporterait des avantages quivalents 17 dollars. En effet, la Vitamine A joue un rle essentiel dans le fonctionnement du systme immunitaire et sa carence entraine chez les enfants un affaiblissement de leurs capacits de rsistance pour lutter, entre autres, contre la diarrhe, la rougeole ou les infections respiratoires. Laugmentation des rations de Vitamine A contribue donc une diminution de la mortalit infantile. Il a t dmontr que la supplmentation en Vitamine A a un impact sur la diminution de la mortalit lie la rougeole, la diarrhe svre et au paludisme2. Madagascar, la stratgie de lutte prconise par le Protocole National de Lutte contre les Carences en Micronutriments (MINSAN/USAID/UNICEF/GAIN, 1998) consiste, pour le moyen terme, en la supplmentation en Vitamine A des enfants de 6-59 mois. La stratgie long terme rside dans la promotion de la consommation daliments riches en Vitamine A.

I.2

Historique de la supplmentation en Vitamine A et du dparasitage et de lapproche SSME.

Le Ministre de la Sant a initi la campagne nationale de supplmentation en Vitamine A en

1998. Elle a t couple au dparasitage des enfants de 1 5 ans en 2002.

Beaton GH et al. Effectiveness of vitamin A supplementation in the control of young child morbidity and mortality in developing countries. 2 Beaton GH et al. Effectiveness of vitamin A supplementation in the control of young child morbidity and mortality in developing countries.

16

En vue de lacclration de latteinte des OMD, et dans le cadre de lamlioration de laccs et de lutilisation des services en particulier par les groupes vulnrables / couple mre - enfant, des paquets de prestations gratuits et haut impact ont t offerts partir dOctobre 2006 pendant la Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant ou SSME et ayant comme slogan Samy Salama ny Reny sy ny Zaza . La Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant (SSME) a t institutionnalise partir du mois dOctobre 2006. Lapproche SSME a t marque par un engagement politique de haut niveau impliquant le Chef de lEtat et les Autorits par niveau. Ainsi, deux campagnes nationales ont t tenues au mois dAvril et Octobre tous les ans pour offrir des paquets de prestations gratuites haut impact sur la survie de la mre et de lenfant. Il sagit de l extension de la campagne de supplmentation en Vitamine A pour cibler plus de 90% des enfants de 6 59 mois et plus de 80% des femmes accouches de moins de 8 semaines. Cette supplmentation en Vitamine A est associe au dparasitage lalbendazole des enfants pour atteindre plus de 90% des enfants de 12 59 mois et plus de 40% des femmes enceintes de plus de 4 mois de grossesse. De plus, la sance de rattrapage en vaccination des enfants de moins de 1 an et des femmes en ge de procrer a t systmatise en vue de lamlioration de la couverture vaccinale. Par ailleurs, des paquets dinterventions supplmentaires ont t choisis au niveau oprationnel selon la situation socio sanitaire des Rgions et des Districts. Ainsi, il a t intgr selon les spcificits des Districts : - le dpistage de la malnutrition chez les enfants de 6 59 mois au niveau des SDSP cibls ; - la distribution de Moustiquaires dImprgnation Durable (MID) aux enfants de moins de 5 ans et aux femmes enceintes ; - les services de Planification Familiale ; - la Consultation Prnatale ou CPN et le Traitement Prventif Intermittent du paludisme (TPI) pour les femmes enceintes de plus de 4 mois ; - le dpistage du VIH chez les femmes enceintes au niveau des centres de PTME ; - loffre de kit individuel daccouchement pour les femmes qui accouchent dans les CSB durant la SSME ; - la distribution de carnet de sant aux femmes enceintes et aux enfants de moins de un an.

17

Par ailleurs, le pays sest engag la mise en uvre dun plan pour le contrle de la rougeole dans le cadre de la rduction de la mortalit due la rougeole depuis lpidmie de 2002 dans le pays. Ainsi, la SSME a t intgre la campagne de vaccination contre la rougeole tous les 3 ou 4 ans, soit en 2004, en 2007 et en 2010. En avril 2011, la SSME a t consolide avec la Semaine Africaine de Vaccination. Ces interventions sont effectues en stratgies fixes au niveau des Formations

Sanitaires publiques et prives. En vue de rduire liniquit de laccs aux services et afin de cibler les enfants difficiles

atteindre , des stratgies avances et mobiles sont effectues dans les zones enclaves, les secteurs des Centres de Sant de Base ou CSB ferms et les Communes sans aucune

Formation Sanitaire3. Point de distribution en stratgie avance Ds la prparation de la SSME, il est not un engagement politique et une mobilisation des responsables de tous les niveaux, des partenaires techniques et financiers, ainsi que des leaders locaux par la mise en place des plateformes de coordination tous les niveaux du systme de sant. Les tapes suivantes ont t adoptes dans le cadre de la SSME. Ainsi, une plateforme de coordination a t officialise par niveau. Il existe un Comit de Coordination Inter Agence (CCIA) runissant les partenaires et les reprsentants du Ministre, dont la coordination stratgique et la mobilisation de ressources pour la SSME figurent parmi les attributions. Par niveau du systme de sant depuis le niveau central jusquau niveau commune, un comit de pilotage a t mis en place et rendu oprationnel, compos de 4 sous-comits ad hoc multisectoriels technique, logistique, mobilisation sociale et finance et ayant des Termes de Rfrence dfinis au pralable pour latteinte des objectifs fixs. La micro planification de la SSME est assure systmatiquement par District deux trois mois avant la campagne, suivant un processus participatif et ascendant impliquant les parties
Source : SSB/DDS (rapport annuel 2010) 44 Communes sans aucune Formation Sanitaire et 215/ 3000 CSB ferms en 2010 et 89 CSB en Juin 2011
3

18

prenantes (ONG et secteur priv

et autres secteurs dont ducation, information). La micro

planification permet destimer les besoins en ressources financires, humaines et intrants par rapport au nombre de la population cible. Le processus de pr-campagne est systmatis, il sagit du :

- transfert de fonds aux SDSP aprs rvision et approbation du budget issu de la micro planification ; - acheminement des intrants jusquau niveau des Formations Sanitaires y compris les outils de gestion et le guide de remplissage ; - forte mobilisation sociale, mdiatisation et distribution des diffrents supports IEC/CCC jusquau niveau Fokontany ; - remise niveau des agents de sant, des agents communautaires et des mobilisateurs communautaires suivant des guides ou modules adapts ou rviss selon le paquet dinterventions dfini ; - dtermination du nombre et constitution des quipes fixes au niveau des Formations Sanitaires publiques et prives, des quipes mobiles et avances selon le nombre de population cible et le nombre de Fokontany (4) ; - supervision pr-campagne et per campagne par niveau afin dapporter des solutions urgentes aux anomalies de prparation et de gestion de la mise en uvre et de partager les bonnes pratiques. Un quartier gnral est mis en place pour la collecte et la transmission des donnes au niveau District, Rgion et Central assurant la fois la relance des donnes retardataires ainsi que rpondre aux ventuels problmes lors de la mise en uvre. Les rsultats SSME des 111 Districts sont disponibles au niveau central au plus tard un mois aprs la SSME. Lvaluation de la qualit et lenqute de couverture de la SSME se font par strates trois niveaux : Districts, communes et Fokontany ciblant les diffrents intervenants et impliquant les bnficiaires. Enfin, une runion de validation nationale des rsultats de la SSME est tenue, en impliquant les reprsentants du Ministre au niveau des Rgions, du niveau Central et les Partenaires, en vue danalyser les rsultats obtenus, afin de capitaliser les acquis et damliorer la SSME suivante.

Equipe fixe pour la population cible de moins de 5 km, avance pour la population cible plus de 5 km et avance pour les zones daccs difficile.

19

I.3

Revue de la littrature
Si lon passe en revue les diffrentes dfinitions de lvaluation, on constate que le point

suivant fait le consensus : le but de lvaluation est de porter un jugement sur une activit, une ressource ou un rsultat. Ce jugement est bas sur des critres et des normes5. Dans le cadre dun processus de planification sanitaire, lvaluation ferme la boucle de planification. Mais chaque tape de la planification correspondent diffrents types dvaluation : Lvaluation stratgique, au dbut du programme, Lvaluation oprationnelle, durant la mise en uvre, Lvaluation dimpact, aprs la fin du programme.

Dans le cadre des Campagnes de Sant ou Journes de Sant, lvaluation est de type oprationnel ou dimpact. On value surtout le processus et les rsultats. Les paragraphes suivants nous montrent quelques types dvaluation raliss en Afrique. En 2008, une valuation des Journes de Sant de lEnfant (2006-2008) dans 6 Pays de lAfrique : Ethiopie, Madagascar, Tanzanie, Ouganda, Zambie et Zimbabwe, a t ralise par lUNICEF. Le but de lvaluation tait de documenter les expriences sur les Journes de Sant de lEnfant et/ou de la Mre de 2006 2008 dans les 6 pays dAfrique sus cits. Les objectifs spcifiques taient de dcrire les Journes de Sant de lEnfant et ou de la Mre et analyser les rsultats obtenus pour vrifier lefficacit, leffet, limpact ainsi que le cot-efficacit et le niveau dappropriation des diffrentes interventions, ceci afin de tirer des leons et formuler des recommandations pour lamlioration des rsultats. Les mthodologies : Outre la revue de la littrature, il a t procd lanalyse comparative des processus et des rsultats des Journes de la Sant des Enfants par pays. Des visites sur terrain ont t effectues dans des sites slectionns, dans les zones performants et non performants. Des interviews ont t mens auprs des Responsables de programme par niveau sur les paquets dinterventions, les processus, notamment le niveau dappropriation et de prennisation ainsi que les rsultats. Dans ce sens, leffet des interventions sur la gestion des services de sant et surtout la valeur ajoute des journes de sant de lenfant ont t pris en considration. Lexploitation des

Pineault et Daveluy, la Planification de la Sante, 415, ARC, 1986.

20

rsultats des journes et de lenqute se fait sur Excel. Une analyse FFOM des journes de lenfant a permis de dgager des recommandations6. Dans le cadre de lamlioration de la couverture vaccinale par rapport la rougeole, le Ministre de la Sant de la Guine a procd une valuation de la campagne de vaccination couple avec la distribution de Vitamine A et le dparasitage au Mebendazole/Albendazole chez les enfants de 9 mois 5 ans en 2007. La divergence des donnes de couverture vaccinale selon les sources et le manque de cohrence des donnes dans les rapports fournis, a justifi lvaluation. Pour parer cette insuffisance, il sest avr ncessaire de procder galement une enqute communautaire afin de cerner la couverture vaccinale anti-rougeoleuse et les taux de supplmentation en Vitamine A et de dparasitage au Mebendazole. Dailleurs, il convient de prciser que lenqute communautaire est la seule manire de dterminer la couverture atteinte dans les zones risque, dvaluer tous les aspects de lintervention et dapprcier les efforts des activits de mobilisation7. Enfin, lvaluation peut concerner lanalyse conomique dun programme. Aussi, une valuation conomique a t ralise en Somalie en 2010. Outre lestimation des couvertures des interventions durant 2 campagnes (dcembre 2008 mai 2009 et aot 2009 avril 2010), lun des objectifs est de mesurer les cots-efficacits des 2 Journes de Sant des Enfants. Lindice DALY a t la mthode utilise pour apprcier limpact des campagnes sur la mortalit infanto-juvnile par rapport aux cots du programme.

I.4
I.4.1

But, objectifs de lvaluation

But de lvaluation Evaluer et documenter la pertinence de lapproche Campagne Semaine de la Sant de la

Mre et de lEnfant (SSME) afin de capitaliser les acquis et proposer de nouvelles orientations stratgiques. I.4.2 Objectifs de lvaluation

Documenter lvolution des rsultats des campagnes de Vitamine A et de dparasitage depuis 2002 et toutes les ditions de la Campagne Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant (SSME) de 2006 2011, et analyser les facteurs explicatifs des diffrences de rsultats et mettre en

Multi-country evaluation of child health days in eastern and southern Africa, UNICEF, 2008. Evaluation de la campagne de vaccination couple avec la distribution de vit A et le dparasitage au Mebendazole en Guine, Ministre de la Sant, 2007.
7

21

vidence les leons tires de la conduite des SSME notamment les facteurs de russite et de blocage; Evaluer la pertinence de lapproche SSME, son cot-efficacit par rapport au renforcement des services de routine, son impact sur les indicateurs de sant, son impact sur les services de routine tous les niveaux, la pertinence du paquet offert et le cot bnfice de chaque intervention additionnelle ; Inventorier et analyser comparativement les populations atteintes par lapproche SSME, selon leur milieu de rsidence (entre autres, urbains/ruraux, loignement des centres de sant, ), les Rgions et la stratgie employe (fixe, avance, ou mobile), afin de dterminer si lapproche SSME est vritablement une stratgie quitable ; Fournir les recommandations pour une meilleure capitalisation des pratiques positives et des orientations constructives et ralistes pour des stratgies plus porteuses.

22

I.5
I.5.1

Mthodologie
Critres et indicateurs dvaluation Le tableau ci-aprs prsente les critres dvaluation et les indicateurs correspondants, ainsi que la population cible et les outils de collecte. Indicateurs - Taux de couverture en Vitamine A: - Taux de dparasitage - Nombre denfants moins de 1 an ayant reu tous les antignes - Nombre de FAP ayant reu VAT2 et plus - Taux de dpistage en malnutrition des enfants de 6 59 mois - % Femmes Enceintes cibles ayant reu MID. - % Femmes Enceintes cibles ayant pris S.P. - Taux de dpistage des Femmes enceintes en VIH - Nombre de femmes accouchant dans les Formations sanitaires ayant reu Kit individuel daccouchement. - Nombre de nouvelles utilisatrices de PF Population Cible - Enfants de 6 59 mois - Femmes accouches avant 8 semaines - Femmes enceintes - Femmes en ge de procrer Mthodes La mthode sera la compilation et lanalyse des documents sur les campagnes de Vitamine A et dparasitage et des 10 ditions de SSME. Lefficacit de lapproche sera value par rapport aux objectifs instaurs pendant les SSME. Les facteurs ayant contribu ou port atteinte aux rsultats doivent tre inclus dans lanalyse. Outils de collecte et sources des donnes Outils : -Interview des responsables centraux et rgionaux du Ministre de la Sant Publique Sources : Rapports dactivits sur : - Campagne Vitamine A et dparasitage 20022005 - SSME 2006 2010 et avril 2011

Critres Efficacit : lampleur avec laquelle les objectifs de la SSME sont atteints.

23

Critres Pertinence : - A quel point lapproche SSME est justifie et approprie par rapport aux besoins au niveau District et national. -Impact sur les services de routine et sur les indicateurs de sant - cots efficacit des interventions - Mesure de lquit de la SSME par rapport au milieu de rsidence et types de stratgie

Indicateurs -Taux de couverture des interventions en routine (Vit A, albendazole, NU, PEV) - Gain des interventions par rapport aux rsultats vus en routine - Cots totaux annuels des campagnes - Cots unitaires / population cible -Taux de couverture des interventions SSME (selon la rsidence, les rgions, les types de stratgie)

Population Cible
- Enfants de 6 59 mois

Mthodes Les mthodes seront : - la compilation et lanalyse des documents sur les campagnes de Vit A et dparasitage et des 10 ditions de SSME, entre autres : - les rubriques de financement des SSME - ltude de la valeur ajoute des interventions sur les services de routine, sur les indicateurs de sant. - Ltude de laccessibilit de la population cible aux activits fournies par la campagne

- SDSP, CSB.

Outils de collecte et sources des donnes Outils : -Interview des responsables des SDSP et CSB - Interviews des Responsables MINSANP, Organismes Nations Unies - Enqute sur un chantillon de SDSP et de CSB Sources : Rapports dactivits sur : - Campagne Vit A et dparasitage 2002-2005 - SSME 2006 2010 et avril 2011 - Questionnaires denqute - RMA des CSB et annuaires des statistiques sanitaires

Tableau 1 : Critres et indicateurs dvaluation

24

I.5.2

Types dtudes

Pour atteindre les objectifs de lvaluation, deux types dtudes sont identifis : 1. Etude rtrospective base sur lanalyse documentaire de rfrence y compris les rsultats des campagnes et sur des entretiens avec les diffrents responsables au sein du Ministre de la Sant Publique et des Partenaires ayant contribu la mise en uvre des SSME. 2. Etude prospective base sur lanalyse comparative des rsultats dun chantillon des SDSP et de CSB (taux de couverture des diffrentes interventions selon le milieu de rsidence, les stratgies adoptes). La mthode utilise sera une enqute sur les rsultats de la SSME davril 2011.

25

II.

RESULTATS

II.1 Efficacit des interventions lors des campagnes de masse en supplmentation en Vitamine A et de dparasitage (2002-2006) et des ditions de SSME (2006-2011).
II.1.1 Efficacit des interventions de supplmentation en Vitamine A et de dparasitage de 2002 2011. II.1.1.1 Evolution de la couverture de la supplmentation en Vitamine A chez les enfants de 6 59 mois et chez les femmes nouvellement accouches.

La figure suivante montre lvolution de la couverture de la supplmentation en Vitamine A chez les enfants gs de 6 59 mois de 2002 2011. La tranche dge de 6 59 mois est la seule tre prsente dans la figure, tant donn quelle constitue la tranche dge de rfrence internationale. Lvolution des autres tranches dge est dcrite en Annexe 1.
120.0 110.0 100.0 90.6 enn pourcentage 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 Courbe de tendance 87.6 87.0 95.6 98.1 95.6 116.0 114.0 103.0 100.2 99.6 97.7 92.9 93.8 95.8
objectif 2002-2006 objectif 2006-2011

98.4 95.3 91.0

73.0

Enfant 6-59 mois

Figure 1 : Evolution du taux de couverture en supplmentation en Vitamine A chez les enfants gs de 6 59 mois de mars 2002 avril 2011. (Source : rsultats SSME)

Demble, on observe une allure irrgulire des courbes de couverture. La campagne du mois de mars 2002 montre le plus bas taux de couverture (73%). Les taux de couverture les plus levs

26

sont observs successivement en octobre 2002 (116%), en octobre 2004 (114%), en octobre 2007 (103%) et en avril 2008 (100,2%). Ces valeurs, toutes suprieures 100%, sont le rsultat dune sous-estimation de la population cible due une projection avec des donnes obsoltes (RGPH 1993). En outre, la courbe montre une tendance la hausse de mars 2002 mai 2006, probablement leffet des Agent communautaire donnant de la Vitamine A

couvertures suprieures 100%.

Mais une baisse progressive des couvertures est observe partir de ldition SSME doctobre 2007 (103%) avril 2011 (91%), soit un taux de diminution de lordre de 13,1%. Pour les femmes nouvellement accouches (infrieures 8 semaines aprs laccouchement), la supplmentation en Vitamine A a dbut durant la campagne davril 2005. La Figure 2 suivante montre lvolution des taux de couverture en Vitamine A chez les femmes nouvellement accouches du mois davril 2005 au mois davril 2011. Ainsi, on note un accroissement assez rgulier de la couverture, davril 2005 (81,1%) avril 2007 (101,4%). A partir du mois doctobre 2007, une tendance la baisse est observe allant dune couverture de 95,9% 84,0% en avril 2011. Durant 2 ditions (mai 2006 (100,2) et avril 2007 (101,4)), les couvertures sont suprieures 100%. La cause est probablement la mme que celle de la couverture chez les enfants de 6 59 mois.

110.0 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0

100.2 81.1 83.3

101.4 93.9

95.9 96.9 88.9 83.0 86.7 84.5 83.9 84 Objectif :80%

en pourcentage %

femmes nouvellement accouches Tendance linaire

Figure 2: Evolution de la couverture en Vitamine A chez les femmes nouvellement accouches du mois davril 2005 avril 2011. (Source : rsultats SSME) 27

II.1.1.2 Evolution des rsultats de du dparasitage chez les enfants de 12 59 mois et les femmes enceintes.

Dans le cadre du dparasitage de masse, la campagne a dmarr en avril 2005. Les mdicaments employs durant les campagnes sont le Mebendazole du mois davril 2005 mai 2006 et lAlbendazole partir doctobre 2006. Du mois davril 2005 octobre 2007, on note une nette augmentation de la couverture, passant ainsi de 94,1% 104,5%, chez les enfants de 12 59 mois. Par la suite, une diminution de couverture est constate allant de 100,3% (avril 2008) 92% (avril 2011). En outre, les taux de couverture suprieurs 100% sont assez frquents (mai 2006 avril 2009). Enfin, la courbe prsente une tendance la baisse, de 94,1% en avril 2002 92% en avril 2011.

120.0 102.6 100.3 100.0 en pourcentage 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 94.1 100.5 94.2 104.5 100.3 101.399.6 96.2 95.2 60.9 50.4 50.1 53.5 50.8 54.1 52.0 enfants de 12 59 mois Femmes enceintes 92.0
objectif : 90%

97.7

17.1

objectif : 40%

Figure 3 : Evolution de la couverture en dparasitage davril 2005 au mois davril 2011 chez les enfants de 12 59 mois et chez les femmes enceintes. (Source : rsultats SSME)

Chez les femmes enceintes, les taux de couverture en albendazole montre une courbe assez rgulire entre avril 2008 (50,4%) et avril 2011 (52,0) mais avec une lgre hausse en avril 2009 (60,9%). En outre, on constate un taux trs bas en octobre 2006 (17,1%) et les couvertures en mebendazole durant lanne 2007 ne sont pas disponibles dans la banque des donnes des SSME.

28

II.1.1.3 Etude de lefficacit des interventions de supplmentation en Vitamine A et de dparasitage de 2002 2011. Pour la supplmentation en Vitamine A des enfants de 6 59 mois, lobjectif fix est suprieur 80% davril 2002 mai 2006, tandis que celui des SSME est plus de 90%. Ltude de lvolution des rsultats de la supplmentation en Vitamine A montre qu partir doctobre 2002 avril 2011, lobjectif est atteint, soit suprieur 80% entre octobre 2002 et mai 2006, soit suprieur 90% partir doctobre 2006 (voir Figure 1). Durant cette priode, lefficacit de lactivit de supplmentation en Vitamine A chez les enfants de 6 59 mois est effective. Pour le taux de couverture de 73% en mars 2002, ce rsultat est d la crise politique postlectorale. La remonte des donnes des Districts Sanitaires savrait tre difficile : seuls 48 Districts sur 111 ont envoys leur rapport soit un taux de compltude de 43 %8. Pour les autres tranches dge (6 11 mois et 12 59 mois), ltude de lvolution des rsultats de la supplmentation en Vitamine A davril 2002 mai 2006 montre qu partir davril 2003, lobjectif suprieur 80 % de couverture est atteint, voire mme largement dpass. Sauf, durant la campagne doctobre 2004 o le taux de couverture en Vitamine A est de 77 % chez les enfants de 6 11 mois (voir Annexe 1). Durant les 10 ditions de SSME, lobjectif de plus de 90% est atteint sauf pour les enfants de moins de 1 an au cours de la SSME d'octobre 2006 et doctobre 2010. En effet, linsuffisance dinformation aux mres et la communaut a t souleve lors de lvaluation de qualit. En avril 2010, en matire de mobilisation sociale, seuls 62 % des mnages ont t visits durant la semaine prcdent la campagne par les mobilisateurs9. Enfin, ltude de lefficacit au niveau des Districts et des Rgions montre que durant la priode davril 2002 mai 2006, la proportion de SSD ayant un taux de couverture en supplmentation en Vitamine A suprieur 80 % chez les enfants de 6 59 mois passe de 65,8 % en avril 2003 97,3% en mai 2006. Ce rsultat montre que lefficacit des SDSP samliore danne en anne.

8 9

Ministre de la Sant. Annuaires des Statistiques du Secteur de la Sant, Madagascar, 2002: 236. Rapport du Suivi de la Qualit, SSME avril 2010.

29

Date de la campagne

Nombre de SSD ayant un taux en Vit. A suprieur 80%

Proportion par rapport au nombre total de SSD 65,8% 84,7% 70,3% 96,4% 96,4% 94,6% 97,3%

Avril 2003 Octobre 2003 Avril 2004 Octobre 2004 Avril 2005 Octobre 2005 Mai 2006

73 94 78 107 107 105 108

Tableau 2 : Nombre et proportion de SSD ayant un taux de couverture en Vitamine A suprieur 80 % de 2003 2006.

Pendant les 10 ditions de SSME, lvolution de la proportion des Rgions et des Districts qui ont atteint un taux de couverture en Vitamine A suprieur 90% chez les enfants de 6-59 mois est reprsent dans la Figure 4.

120.0
100.0 100 91.9 100 91.9 86.4 89.2 82.9 77.3 69.4 85.6

100.0
87.7

95.5

95.5 84.4 83.3 77.2 72.9 73.4 63.6

pourcentage

80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 Oct 06 Avr 07 Oct 07 Avr 08 Rgion

Oct 08 District

Avr 09

Oct 09

Avr 10

Oct 10

Avr 11

Figure 4. Proportion en % des Rgionset des Districts ayant un taux de couverture en Vitamine A > 90% chez les enfants de 6-59 mois

30

Le pourcentage des Rgions qui ont atteint ou dpass lobjectif fix en couverture en Vitamine A chez les enfants de 6 -59 mois a diminu progressivement chaque dition de SSME. Il est pass de 100% en Octobre 2006 77,2% en Octobre 2010. Pour ldition davril 2011, ce taux (63,6%) est provisoire, tant donn que le taux de rapportage des rsultats est infrieur 80%. Paralllement, le pourcentage des Districts qui ont atteint lobjectif fix est variable, de 87,7% en Octobre 2006 72,9% en Octobre 2010, avec le pourcentage le plus bas en avril 2009 69,4%. Pour les femmes nouvellement accouches, lefficacit de lintervention de supplmentation en Vitamine A est effective durant les 2 campagnes annuelles de SSME. En effet, lobjectif de couverture fix plus de 80% est atteint ou largement dpass. Mais, la proportion des Rgions et des Districts qui ont atteint respectivement leur objectif suit la mme tendance la baisse que celle des enfants de 6 59 mois (Figure 5).

%
120.0
100.0 100 96.4 86.4 87.4 98.2 90.9 98.2 90.9 68.2 73.9 77.3 64.9 71.2 72.7 75.2 72.7 72.7 76.6

100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0

85.5

Oct 06

Avr 07

Oct 07

Avr 08 Oct 08 Avr 08 Rgion District

Oct 09

Avr 10

Oct 10

Avr 11

Figure 5. Proportion en %des Rgionset des Districts ayant un taux de couverture en Vitamine A> 90% chez les femmes nouvellement accouches

En effet, au niveau des rgions, le pourcentage le plus lev (100%) est constat au dbut des ditions de la SSME (octobre 2006 et avril 2006) et le plus faible en avril 2008 (68,2%). Au niveau des Districts, le pourcentage le plus lev est observ en avril et octobre 2008 (98,2%) et le plus bas en avril 2009 (64,9%). En matire de dparasitage, lobjectif de plus de 80 % de couverture tait atteint davril 2005 mai 2006 (voir Figure 3). Lefficacit de lintervention est donc effective. Le Tableau 2 suivant montre la proportion de SSD ayant atteint lobjectif de plus de 80 % de couverture durant les campagnes 2002 2006. On note que le nombre de SSD ayant atteint ou dpass lobjectif augmente progressivement et avec un bond assez important entre octobre 2005 et mai 2006 (accroissement de 12% des SSD). Seuls les SSD dAntsohihy (77,2%) et de Marolambo 31

(69,1%) nont pas franchi les 80 % de couverture en Mebendazole au mois de mai 2006. Il est noter que le SSD de Marolambo na pas atteint lobjectif durant les 3 campagnes de dparasitage.

Nombre de SSD ayant un taux Date de la campagne en vit .A suprieur 80% Avril 2005 Octobre 2005 Mai 2006 94 97 109

Proportion par rapport au nombre total de SSD 85% 87% 98%

Tableau 3 : Nombre et proportion de SSD ayant un taux de couverture en dparasitage suprieur 80 % davril 2005 mai 2006.

Pour les campagnes de SSME, le taux de couverture en albendazole prsente une dimunition progressive danne en anne, allant de 101,5 % en octobre 2006 92,0% en avril 2011 (Figure 3). Pour les femmes enceintes, il est not que les rsultats du dparasitage lalbendazole chez les femmes enceintes ne sont pas disponibles durant lanne 2007. Mais, partir davril 2008, lobjectif de plus 40% est atteint (voir figure 3). Le taux le plus lev (54,1%) est observ en octobre 2010 et le plus bas en octobre 2006 (17,1%). En conclusion, la baisse progressive de lefficacit des interventions constate au niveau des certains Districts et des Rgions et la tendance la baisse des couvertures en gnral sont

probablement en rapport avec la forte charge de travail des prestatiaires due au nombre lev dactivits proposes aux CSB et partir de lanne 2009, elle est en rapport avec la contrainte budgtaire lie la crise socio politique partir de 2009.

32

II.1.2 II.1.2.1

Efficacit de la vaccination chez les enfants de moins de un an et les femmes enceintes durant les SSME. Evolution des rsultats de la vaccination durant les 10 ditions de SSME. La vaccination des enfants de 0 1 an, des femmes enceintes et des femmes en ge de

procrer fait partie des paquets obligatoires des campagnes de la SSME. Les vaccins prconiss par lOMS (BCG, anti poliomylite, DTCHepBHib, anti-rougeole, antittanique) sont administrs durant la SSME, en stratgies fixe et avance pour renforcer la routine. Nanmoins, durant 2 ditions, la vaccination ne concernera que la vaccination anti-rougeole en mode campagne dans le cadre du contrle de la rougeole Madagascar : les ditions du mois doctobre 2007 et doctobre 2010. Lanalyse des donnes recueillies en matire de vaccination durant les 10 ditions de la SSME amne aux constats suivants : la prsentation des rsultats des campagnes de vaccination diffre dune dition une autre ; le changement de la population cible : femme en ge de procrer dans les premires ditions et partir du mois doctobre 2008, ce sont les femmes enceintes ; les modes dinterprtation des rsultats changent chaque dition (taux de couvertures annuelle et mensuelle, taux dachvement, taux de rcupration, taux de rattrapage, gain en %) ; lobjectif tel dcrit depuis la SSME doctobre 2006 (vacciner au moins 95% des enfants de 0 11 mois et des femmes enceintes ayant rat leur dose ultrieurement) a t rarement prsent durant les journes de validation. Aussi, dans un souci dharmonisation et de facilitation de lanalyse, les rsultats seront dcrits suivant deux prsentations : une prsentation dcrivant les donnes brutes pour les antignes suivants : BCG, DTCHpBHib3, Anti rougeole (VAR) et Antittanique 2 et plus ; une prsentation montrant le gain en % de la SSME (voir en annexe 2, le mode de calcul).

Ce choix est dict selon les arguments suivants : chaque remonte des donnes, la dtermination du dnominateur (nombre de population cible vacciner) pour le calcul des diffrents taux nest pas la mme (rsultats du recensement ou partir des donnes des RMA au niveau CSB, donnes RMSD au niveau District ainsi quau niveau national) ;

33

le gain en % ne prend pas en compte le nombre de la population cible, ni le nombre de population cible vacciner.

Ainsi, dans ce sous paragraphe, on analysera successivement lvolution du nombre denfants vaccins durant les campagnes, lvolution des femmes enceintes vaccines en VAT 2 et + et les gains obtenus par la vaccination des enfants de moins de un an durant les SSME.

Evolution du nombre denfants de moins de un an vaccins et des femmes enceintes durant les SSME. La figure suivante nous montre lvolution des enfants de moins dun an vaccins au BCG et au DTCHpBHib3 durant les SSME. Pour un souci danalyse, les valeurs des vaccins des mois doctobre 2007 et 2010 sont calcules partir de la moyenne des valeurs des 2 mois prcdents. La progression des nombres de vaccins par anne nest pas rgulire, malgr une augmentation croissante de la population cible. La valeur la plus basse est observe durant la SSME du mois davril 2008 pour les 2 antignes (48 816 vaccins pour le BCG et 35 292 pour le DTCHpBHib3) et la plus haute en avril 2011 pour les mmes antignes (74 063 et 71 857).
80,000 70,000 60,000 nombre de vaccins 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 avr 2007 avr 2008 avr 2009 avr 2010 avr 2011 oct 2006 oct 2007 oct 2008 oct 2009 oct 2010 BCG DTCHpB3/Hib3 Linear (BCG) Linear (DTCHpB3/Hib3)

Figure 5: Evolution du nombre denfants moins de 1 an vaccins en BCG et DTCHpB3/Hib3

Lanalyse des tendances montre que la progression des vaccins en DTCHpBHib3 est plus accentue que celle des vaccins en BCG. Nanmoins, on remarque que lallure des 2 courbes est en parallle avec un lger dcalage durant lanne 2009. 34

Pour la vaccination anti rougeole, la Figure 7 suivante montre que la progression des nombres de vaccins par anne nest pas rgulire. La valeur la plus basse est observe au mois davril 2008 et la plus haute, au mois davril 2011 si on soustrait les 2 campagnes danti rougeole des mois doctobre 2007 et 2010. Contrairement aux deux courbes prcdentes, la progression est moins accentue. Pour les deux campagnes anti rougeole, la couverture par rapport la population cible nationale est de 85,1% pour ldition doctobre 2007 et de 97,6% en octobre 2010. En 3 ans, laugmentation de la couverture est significative et leffort est palpable.

250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0

VAR : rattrapage VAR : campagne

oct avr oct avr oct avr oct avr oct avr 2006 2007 2007 2008 2008 2009 2009 2010 2010 2011

Figure 6 : Evolution du nombre denfants moins de 1 an vaccins en VAR

Pour la vaccination antittanique, ltude se limitera lvolution des rsultats en VAT2 + chez les femmes enceintes partir du mois doctobre 2008 (la population cible est la FAP avant cette dition). Par ailleurs, la valeur du mois doctobre 2010 est une extrapolation partir des valeurs des 2 mois prcdents. Demble, lallure gnrale de lvolution des rsultats en VAT2 et + suit lallure des 2 tudes prcdentes (Figure 8). La valeur la plus basse sobserve durant la SSME davril 2010 (59 346 femmes enceintes vaccines) et la valeur maximale la SSME davril 2011 (82 831 femmes enceintes).

35

Thousands

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 oct 2008 oct 2009 oct 2010 avr 2009 avr 2010 avr 2011 VAT2et + 72.362 67.002 61.153 59.346 65.854 82.831

Figure 7 : Evolution du nombre des femmes enceintes ayant reu les doses VAT2 et +

Les gains obtenus des SSME de 2006 2011. Le Tableau 3 et la Figure 9 suivants montrent la progression des gains (en %) de chaque type de vaccination doctobre 2006 avril 2011 chez les enfants de moins de 1 an. De lanalyse des 2 prsentations, on peut dduire que les gains obtenus ne sont pas constants dune anne une autre et que la tendance de la progression est faible et irrgulire sauf pour la vaccination au DTCHpB3/Hib3. En effet, partir du mois doctobre 2008, la tendance la hausse est plus accentue et le gain est 90,5% au mois davril 2011. Pour la vaccination anti rougeole, malgr lallure

irrgulire des gains, les valeurs atteignent le 100% en avril 2011. Ce qui signifie que le nombre denfants vaccins durant la SSME est suprieur la moyenne des vaccins durant les mois de janvier 2011 mars 2011. Enfant vaccin au VAR

36

En outre, au mois davril 2008, le nombre denfants vaccins durant la SSME est infrieur la moyenne des vaccins durant les mois de janvier 2011 mars 2011 do la valeur ngative du gain pour la vaccination au DTCHpB3/Hib3. Tableau 4: Evolution des gains (en %) Figure 8: Evolution des gains obtenus suivant le type dantigne obtenus suivant le type dantigne DATE DTCHpB3/Hib3 VAR SSME oct 2006 avr 2007 avr 2008 oct 2008 avr 2009 oct 2009 avr 2010 avr 2011 3,36 10,30 -5,30 8,52 42,90 58,19 42,82 90,53 27,36
pourcentage 160.00 140.00 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 -20.00

24,20 8,57 30,03 16,75 56,69 43,11 140,86

DTCHpBHib3 VAR

avr 2007

avr 2008

avr 2009

avr 2010

oct 2006

oct 2008

En conclusion, ltude de lvolution des rsultats de la vaccination durant les 10 ditions de SSME ne nous permet pas den tirer des conclusions pertinentes telles que latteinte des objectifs de la SSME. Mais elle a lavantage davoir une vue de leffort fourni par lensemble des SDSP du pays qui tend un meilleur rsultat danne en anne malgr quelques bilans ngatifs. Lobservation de la tendance des rsultats au niveau des Rgions et des Districts peut amliorer lanalyse des rsultats. Mais la ralisation ncessite des donnes trs dtailles et la valeur ajoute nous semble peu probante.

II.1.2.2

Efficacit des interventions en matire de vaccination En matire de vaccination, lobjectif est de vacciner au moins 95% des cibles (y inclus les femmes

enceintes) ayant rat les doses depuis janvier la SSME davril pour ldition davril et depuis juillet la SSME doctobre pour ldition doctobre. Il est noter que ltude de lfficacit de lintervention est dj dcrite en grande partie dans le cadre de lvolution des rsultats de la vaccination ( paragraphe II.2.1.3.). Nanmoins, la Figure 10 dcrite ci-dessous, montrant la comparaison entre lvolution thorique et lvolution avec la SSME doctobre 2009 dans le cadre de la vaccination anti rougeole, dmontre limportance du gain acquis qui est de 87% dans ce cas de figure.

37

oct 2009

avr 2011

550000 500000 450000 400000 350000 300000 250000 200000

503 333 416 801 370 529 323 874 277 431 JUIN JUIL AOT
THEORIQUE

463 112

SEPT
SSME

OCT

Figure 9: Comparaison de lvolution thorique et de lvolution avec la SSME du VAR chez les enfants de moins de 1 an en octobre 2009.

38

II.1.3

Efficacit des autres interventions durant les SSME

Les objectifs fixs des autres prestations raliser durant les campagnes SSME sont de :

dpister la malnutrition chez au moins 90 % des enfants de 6-59 mois des zones cibles ; faire le test de dpistage du VIH chez au moins 80% des femmes enceintes vues en CPN dans les CSB-PTME ;

administrer la Sulfadoxine Pyrimthamine (SP), Dose 1 ou Dose 2, au moins chez 80% des femmes enceintes vues en CPN et partir du 4me mois de grossesse ;

doter de MID au moins 80% des femmes enceintes vues en CPN au CSB ou qui ont reu un service CPN en stratgie avance ou mobile ;

doter de kit individuel daccouchement toutes les femmes qui accouchent au niveau des formations sanitaires pendant la SSME ;

recruter au moins 1,10% des Femmes en Age de Reproduction (FAR) pour utiliser une mthode de PF.

Mais, lors de lorganisation de la SSME doctobre 2009, une rorientation stratgique a t adopte dans le souci de la qualit des services requis et de latteinte des objectifs. Cette rorientation avait consist ne mettre en uvre obligatoirement que les activits qui donnent des rsultats dmontrs si elles sont menes en mode campagne, savoir la supplmentation en Vitamine A, le dparasitage ainsi que la vaccination. Les autres activits taient optionnelles en fonction des besoins du SDSP en considrant les ressources disponibles que ce soient humaines, financires ou matrielles. Ce choix est aussi guid par ltude des couvertures des interventions avant 2009. En gnral, les activits qui ont accus une insuffisance de couverture, seront mise en uvre par les SDSP. Lutilisation ou la mobilisation des ressources locales et lappui du programme concern ont t recommande pour la mise en uvre de ces activits. Lvolution des rsultats et lefficacit des interventions seront prsentes ensembles dans les paragraphes suivants.

39

II.1.3.1

Efficacit du dpistage de la malnutrition chez les enfants de 6 59 mois. Le tableau suivant montre lvolution du nombre denfants dpists lors des sances de

dpistage de la malnutrition raliss au niveau des communes cibles. Le nombre de SDSP varie dune anne une autre (le maximum est de 26 SDSP cibls et le minimum 16 SDSP cibls). Le taux de dpistage samliore partir de la SSME doctobre 2008 (voir Tableau 5). Le taux maximum est observ en avril 2010 avec un taux de 92,1%. Le taux minimum est 47% durant la SSME doctobre 2008. Lefficacit de lintervention nest effective quen avril 2010 (92,1%) mais dans lensemble les rsultats sont satisfaisants (une moyenne de dpistage de 67,8 %). Taux de Nombre denfants dpistage en % dpists 581 643 62,1 26 SSD avr-08 936 810 302 331 47,0 16 SSD oct-08 642 814 465 286 53,9 23 SSD avr-09 863 519 760 161 81,3 26 SSD oct-09 935 320 707 389 92,1 19 SSD avr-10 768 152 Tableau 5 : Evolution du nombre et du taux de dpistage des enfants de 6 59 mois dpists davril 2008 avril 2010. Nombre de SDSP Date SSME Cible 6 59 mois

II.1.3.2

Efficacit du dpistage du VIH chez les femmes enceintes dans les centres PTME.

Le tableau suivant montre lvolution du nombre de femmes enceintes dpistes au niveau des centres PTME. Il est not que lallure des taux de dpistage est trs irrgulire. Les taux de dpistage varient de 40 % (octobre 2007) 76,2% (avril 2007). Lefficacit de lintervention nest pas prouve, tant donn que lobjectif de 80% nest pas atteint. Pour la sropositivit des femmes enceintes dpistes, le nombre de dpistes positif varie de 1 5, le maximum (5 cas) est observ durant la SSME du mois doctobre 2009. Durant les SSME davril 2007 et de lanne 2010, aucune femme enceinte dpiste nest sropositive.

40

Situation PTME Obligatoire Obligatoire Obligatoire Obligatoire Obligatoire Obligatoire Option Option Option

Date SSME

Nombre de femmes enceintes vues en consultation 31 101 10 998 24 074 40 952 26 204 27 451 3 432 17 382 293

Nombre de femmes enceintes dpistes 18 695 8 375 9 629 25 612 17 799 13 267 1 491 9 724 208

Taux de dpistage (%) 60,1 76,2 40,0 62,5 67,9 48,3 43,4 55,9 71,0

Nombre de femmes enceintes sropositives 2 0 1 3 3 2 5 0 0

oct-06 avr-07 oct-07 avr-08 oct-08 avr-09 oct-09 avr-10 oct-10

Tableau 6 : Evolution du nombre et du taux de dpistage des femmes enceintes au niveau des centres PTME doctobre 2006 octobre 2010.

En outre, si on se rfre au nombre de femmes enceintes dpistes durant les annes 2008, 2009 et 2010 Madagascar, la proportion des femmes enceintes dpistes durant les SSME est dcrite dans le tableau suivant. Demble, on remarque que la valeur ajoute des SSME au programme PTME est assez importante. En effet, durant lanne 2008, plus de la moiti des femmes enceintes (52,4%) ont t dpistes durant les 2 ditions. Le dpistage est devenu optionnel partir doctobre 2009 do la diminution de la proportion des femmes dpistes durant les SSME (22% en 2009 et 11,6% en 2010).

Anne

Nombre total de femmes enceintes dpistes 128 083 140 261 152 600

Nombre des femmes enceintes dpistes durant SSME 67 156 30 883 17 675

Proportion des femmes enceintes dpists durant SSME (%) 52,4 22,0 11,6

2008 2009 2010

Tableau 7 : Proportion de femmes enceintes dpistes durant les SSME (2008-2009-2010) par rapport au nombre total des femmes enceintes dpistes.

41

II.1.3.3

Efficacit des activits de Consultation Prnatale (CPN) au cours des SSME Durant les 10 ditions de SSME, les activits de CPN ont t obligatoires jusquau mois davril

2008 et devenues optionnelles partir doctobre 2009. Les activits ont t abandonnes partir du mois doctobre 2010. Le Tableau 8 suivant nous montre lvolution des rsultats des diffrentes activits ralises dans le cadre de la CPN. Outre la consultation prnatale, les femmes enceintes reoivent des moustiquaires imprgnes dinsecticides dans les zones endmiques du paludisme ainsi que la prise de comprims de Sulfadoxine Pyrimetamine (SP).
Proportion F.E Proportion F.E vues en CPN >4mois ayant ayant reu reu SP (%) MID (%)

Situation Priode de CPN la SSME Obligatoire oct-06 887 246 235 984 33 544 106 459 14 Obligatoire avr-07 264 737 1 503 80110 Obligatoire oct-07 Obligatoire avr-08 942 320 139 246 35 335 89 821 25 Obligatoire oct-08 936 493 115 949 4 742 80 714 4 Obligatoire avr-09 415 168 77 615 Option oct-09 216 171 2 69711 38 138 12 Option avr-10 179 632 25 611 42 454 Tableau 8 : Evolution du nombre de femmes enceintes vues en CPN et ayant reu des MID et du comprim de Sulfadoxine Pyrimetamine doctobre 2006 avril 2010.

Grossesses attendues

CPN Totales

Femmes ayant reu MID

F.E ayant reu SP

45

65 70

Notons que plusieurs donnes ne sont pas disponibles telles que la distribution des MID durant la 2me dition et la TPI durant lanne 2007. La proportion des femmes ayant reu le MID reste faible par rapport lobjectif de 80% (14% en octobre 2006, 25% en avril 2008 et 4% en octobre 2008). Nanmoins, la campagne de vaccination anti rougeole couple avec la distribution de MID en octobre 2007 a permis 1 503 801 enfants gs de 6 59 mois dtre dots en MID, soit une couverture de lordre de 98,3% par rapport la population cible des zones cibles. Pour le programme TPI, doctobre 2006 octobre 2008, la proportion de femmes enceintes ayant pris les doses de Sulfadoxine Pyrimetamine durant les SSME est assez importante mais sans atteindre lobjectif fix de 90 %. Les proportions sont respectivement de 45%, 65% et 70% en octobre 2006, avril 2008 et octobre 2008. Par contre, les proportions nont pu tre calcules en avril 2009, octobre 2009 et avril 2010 du fait de labsence ou de linsuffisance des donnes sur les CPN totales.

10 11

Distribution de MID chez les enfants gs de 6 59 mois Donnes incompltes : 67 districts sur 71 nont pas des donnes sur les CPN total en octobre 2007 12 Donnes incompltes : les CPN vues en stratgie avance ne sont pas comptabilises

42

II.1.3.4

Analyse des rsultats de la Planification Familiale durant les SSME Ltude de lvolution des rsultats de lactivit de Planning Familial en stratgies fixe et

avance montre que les taux de ralisation chez les nouvelles utilisatrices sont trs satisfaisants dans lensemble. Les taux de ralisation ne sont pas loin de lobjectif qui est de recruter 1,10% des FAR. En effet, les taux de ralisation varient de 54% (octobre 2009) 96% (avril et octobre 2008) et la moyenne est de 80%. Notons que pour ldition doctobre 2006, les donnes ne sont pas dsagrges en NU et UR. Le total des clients est de 111 866 clients soit un taux de couverture contraceptive annuelle de 0,02 %. En outre, les donnes de PF pour les mois doctobre 2006 et avril 2007 ne sont pas disponibles au niveau de la banque de donnes des SSME.

Situation PF Obligatoire Obligatoire Obligatoire Obligatoire Obligatoire Obligatoire Option Option

Priode SSME oct-06 avr-07 oct-07 avr-08 oct-08 avr-09 oct-09 avr-10

Cible (nbre) 50 476 51 889 51 889 50 000 53 901 54 789 39 691 19 986

NU toutes mthodes (nbre)

Taux de ralisation chez les NU (%)

42 262 48 040 37 787 34 154 21 372 18 064

81 96 96 62 54 90

Tableau 9 : Evolution du nombre de femmes ayant utilis des mthodes de contraception lors des SSME doctobre 2006 avril 2010.

43

II.2
II.2.1

Pertinence des campagnes de supplmentation en Vitamine A et du dparasitage et de lapproche SSME.

Impact des paquets dintervention de la SSME sur les donnes sanitaires de routine des CSB. Impact de la supplmentation en Vitamine A et du dparasitage sur les donnes sanitaires de routine du CSB. La Vitamine A figure parmi les nutriments utiliss dans la Prise en Charge Intgre des

II.2.1.1

Maladies de lEnfant (PCIME). En outre, dans le cadre de la surveillance nutritionnelle au niveau des CSB, elle est prescrite chez les enfants gs de 6 35 mois et achete au niveau du FANOME. Malgr la diffrence de tranche dge de la population cible entre la surveillance nutritionnelle de routine (6 35 mois) et les campagnes de supplmentation en Vitamine A et les SSME (6 59 mois), ltude de limpact des campagnes sur les activits de routines des CSB peut tre ralise partir de ltude de lvolution de la distribution mensuelle de Vitamine A durant la surveillance nutritionnelle en routine. Pour un souci de clart, la figure montrant lvolution du nombre des enfants de 6 35 mois ayant reus de la Vitamine A en surveillance nutritionnelle dans les CSB sera scinde en deux parties. La Figure 11 suivante dcrit lvolution du nombre denfants ayant reu de la Vitamine A de 2002 2006 et ce, dans le cadre de la surveillance nutritionnelle des CSB. Elle montre que le nombre des enfants gs de 6 35 mois augmente considrablement durant les mois pendant lesquels se droulent les campagnes, c'est--dire les mois davril et octobre pour les annes 2003 2006. Pour lanne 2002, un dcalage est observ : le pic se situe au mois mai. Ceci est d au retard de donnes provenant des SSD et ce, provoqu par la crise postlectorale.
400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0

2002 2003 2004 2005 2006

Figure 10: Evolution du nombre denfants gs de 6 35 mois ayant reu de la Vitamine Ade 2002 2006. (Source : GESIS 2002 2006, Ministre de la Sant) Durant les 10 ditions de SSME, lallure gnrale des courbes sapparente celle des campagnes de 2002 2006. Les fortes augmentations du nombre des enfants ayant reu la Vitamine 44

A correspondent au mois o se droulent les campagnes (figure 13). Notons que les rsultats de lanne 2010 en avril et octobre sont trs levs par rapport aux autres annes. Ils sont la consquence du changement de rapport mensuel dactivits au Ministre de la Sant Publique. En effet, la tranche dge des enfants en surveillance nutritionnelle passe de 6 mois 3ans 6 mois 5 ans cette priode. En outre, malgr la nouvelle politique en matire de supplmentation en Vitamine A qui prconise labandon de la supplmentation en Vitamine A en surveillance nutritionnelle partir de 2009, les CSB continuent la prescrire durant la surveillance nutritionnelle de routine en 2010. Notons que les rsultats de lanne 2009 ne sont pas inclus dans la figure, tant donn le faible taux de rapportage d la crise sociopolitique. Enfin, durant les mois en dehors des campagnes, on note une diminution progressive du nombre des enfants ayant reu de la Vitamine A, alors que le nombre de nouveaux inscrits en surveillance nutritionnelle ne cesse daugmenter (voir annexe 3). Ce fait est la consquence de labandon progressive de la prise de la Vitamine A en routine et ce, au profit des campagnes biannuelles.
10,000,000 1,000,000 100,000 10,000 1,000 100 10 1 2006 2007 2008 2010

Figure 11 : Evolution du nombre d'enfants de 6 mois 3 ans (2006-2008) et moins de 5 ans (2010) supplments en Vit A dans le cadre de la surveillance nutritionnelle (Source : GESIS 2006 2010, Ministre de la Sant)

En ce qui concerne des helminthiases chez les enfants gs de moins de 5 ans, elles ne figurent pas parmi les dix premires causes de morbidit vues en consultation externe des CSB. Nanmoins, les helminthiases sont la principale cause de lanmie et de lavitaminose A des enfants de moins de 5 ans. A Madagascar, ltude de la prvalence des helminthiases (ascaridioses, 45

ankylostomiases et trichiuroses) nexiste pas chez les enfants dge prscolaire. En outre, les donnes de laboratoires recueillies au niveau des rapports statistiques des hpitaux ne mentionnent que la positivit ou non positivit des examens de selles. De ce fait, limpact des campagnes de dparasitage chez les enfants dge prscolaire sur les activits de routine des CSB est difficilement mesurable. En conclusion, la valeur ajoute des campagnes de supplmentation en Vitamine A des enfants de 6 59 mois sur les activits de routine de surveillance nutritionnelle des CSB est justifie et positive.

II.2.1.2

Impact de lactivit de vaccination des SSME sur les donnes sanitaires de routine des CSB. Ltude de limpact des campagnes de vaccination sur les donnes de routine durant les 10

ditions de SSME est base sur lobservation de la variation mensuelle des vaccins dcrite dans les rapports mensuels dactivits des centres de sant. Le tableau suivant nous montre lvolution mensuelle des enfants de moins de un an vaccins au VAR et au DTCHpBHib3 entre 2006 et 2010. Le nombre denfants de 0 11 mois vaccins au DTCHpBHib3 et au VAR prsente une augmentation assez consquente durant les mois de SSME par rapport aux mois qui prcdent la campagne. La diffrence est assez importante et parfois suprieure la valeur du mois prcdant. Ce constat est retrouv lanalyse des gains dans le chapitre II.1.2.1.
2006 DTCHp BHib3 VAR
40 780 35 572 38 713 37 208 45 376 45 311 49 640 52 915 53 923 68 728 50 284 39 659 35 752 36 575 39 993 35 904 42 554 39 124 39 622 44 493 46 106 68 007 52 296 32 562

Priode Janv Fevr Mars Avril Mai Juin Juil Aot Sept Oct Nov Dc

2007 DTCHp BHib3 VAR

39 746 36 568 40 040 71 705 47 489 49 134 62 353 53 028 53 030 65 752 44 364 39 270 34 949 37 373 40 654 87 425 42 879 40 666 47 738 43 148 43 318 163 053 40 308 32 996

2008 DTCH pBHib3 VAR

37 806 34 328 39 674 74 966 48 957 50 929 54 133 45 812 43 144 57 477 32 021 35 831 36 377 35 733 42 833 97 336 41 491 41 437 45 784 40 525 45 706 78 064 35 622 30 768

2009 DTCHpB Hib3 VAR

38 969 38 275 39 280 59 426 38 346 40 582 41 608 40 386 41 697 59 424 37 593 25 915 34 206 38 685 39 964 66 314 36 031 36 989 38 015 35 923 37 571 63 203 32 054 21 688

2010 DTCHpB Hib3 VAR

39 178 39 361 39 973 69 303 47 807 47 002 50 678 51 604 54 913 73 528 55 561 42 327 35 882 38 595 35 838 77 955 44 265 38 407 42 241 44 019 46 162 180 761 68 964 33 303

Tableau 10 : Nombre des enfants vaccins par mois et par anne en DTCHpBHib3 et VAR de 2006 2010. (GESIS 2006 2010, Ministre de la Sant) 46

La Figure suivante nous montre la part de la SSME sur la couverture annuelle des 2 antignes. En 2006, les parts de la SSME doctobre 2006 sont de 8% pour le DTCHpBHib3 et de 10% pour le VAR. Ce rsultat nest pas ngligeable pour une seule dition dans lanne et durant la priode 20082009 sans campagne de masse de VAR, la SSME a particip des proportions plus importantes (de 15% 20% de la couverture annuelle des 2 antignes). En conclusion, la vaccination en rattrapage et de masse ralise pendant les SSME a une forte valeur ajoute sur les rsultats annuels de la vaccination au niveau des CSB et augmente de faon significative la couverture, surtout pour la couverture en VAR durant les campagnes de masse de VAR (part de la SSME de 35 % sur la couverture annuelle en octobre 2007 et part de 42 % en octobre 2010).

DTC3 : DTCHpBHib3

Part en % de la SSME sur la couverture annuelle Couverture annuelle en %

98% 95% 86% 95% 88% 91% 89% 85% 85%

88%

35% 8% DTC3 2006 10% VAR 2006 7% DTC3 2007 VAR 2007 15% DTC3 2008 17% VAR 2008

42% 20% DTC3 2009 19% VAR 2009 9% DTC3 2010 VAR 2010

Figure 13 : Part de la SSME (DTCHpHib3 et VAR) sur la couverture annuelle en DTCHpHib3 et en VAR. (Source : Service de la Vaccination, MSP)

47

II.2.2 II.2.2.1

Impact des interventions de la SSME sur les indicateurs de sant Impact de la supplmentation en Vitamine A et du dparasitage sur les indicateurs de sant. Daprs les enqutes successives dEDS ,il est not une augmentation du taux de couverture

de 4% 76% de 1997 2003 (Figure 14). Les campagnes nationales de supplmentation de masse en Vitamine A introduite partir de 1998 a contribu significativement cette augmentation de la couverture. Ensuite, le graphe montre une diminution progressive du taux de couverture en Vitamine A chez les 6 59 mois de 76% 72% entre 2003-2004 et 2008-2009. Par ailleurs, une enqute nationale ralise en 2010 chez les enfants de 12 59 mois montre un taux de couverture de supplmentation en Vitamine A de lordre de 70%, qui est en contradiction avec lvolution des taux de Vitamine A de la SSME doctobre 2007 (104,2%) octobre 2010 (96,8%) 13 (voir Annexe 1). Pour conclure, la dimunition constate entre les 2 dernires EDS est le reflet de lvolution des rsultats de la supplmentation en Vitamine A des 10 ditons de SSME et de ltude de la prise de Vitamine A chez les enfants de moins de 3 ans dans le cadre de la surveillance nutrionnelle des CSB. En effet, pour toutes les tranches dge, la performance des CSB tend diminuer de 2006 2011 sous linfluence de 2 facteurs : la prise en charge de plusieurs interventions sans apport de personnels de sant supplmentaires et la contrainte budgtaire constate depuis 2009.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4% EDS II (1997) MICS (2000) 24%

76% 77% 72%

Couverture Vit A

EDS III (2004)

EDS IV (2009)

CFSVA+N (2010)

Figure 124. Evolution du couverture en Vitamine A chez les enfants de 6 59 mois et 12 59 mois (Source : EDS, MICS et CFSVA+N)

13

UNICEF and WFP. Comprehensive Food and Nutrition Security and Vulnerability Analysis, Madagascar, 2010 : 86

48

Pour le dparasitage par lalbendazole, les donnes disponibles proviennent de lEDS 20082009 et de la CFSVA+N (2010) qui montrent respectivement un taux de couverture de 69% et de 79,3% chez les enfants de 12 59 mois. Cette tendance la hausse de la couverture est en contraste avec celle des SSME qui tend diminuer danne en anne mais avec un taux toujours suprieur 90% (Voir Figure 3).

II.2.2.2

Impact des vaccinations de rattrapage et des campagnes en VAR sur les indicateurs de sant. Limpact sur la couverture nationale de vaccination des enfants peut tre mesur par ltude

de lvolution des couvertures vaccinales des enfants de 12 23 mois dcrites dans les EDS successives. La figure suivante prsente lvolution de la couverture vaccinale en VAR de 1997 2009. Lvolution de la courbe montre une augmentation progressive de la couverture en VAR de 1997 (46%) 2009 (62%).
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2000 (MICS) 2009 (EDSIV) 2004 (EDSIII) 1997 (EDS II) Couverture en VAR (12 23 mois) 46% 56% 59% 62%

Figure 13: Evolution du taux de couverture en VAR de 1997 2009. (Source : EDS et MICS) En outre, ltude de la morbidit de la rougeole en consultation externe des CSB et de la mortalit hospitalire (Figure 15), montre quavant les campagnes de masse, le nombre de cas suspect de rougeole reste stable de 1999 2004. En 2009, les cas suspects de rougeole sont tombs 330 pour la morbidit et 1 cas suspect pour la mortalit hospitalire soit une rduction de 98% pour la morbidit et de 92% pour la mortalit. Notons que les cas confirms de rougeole sont de 2 cas en 2009 et 1 cas en 201014. Aucun cas confirm de rougeole na t notifi de 2006 2008.

14

Un cas de rougeole est confirm aprs une analyse srologique positive lIPM.

49

En conclusion, il est raisonnable de penser que les campagnes de vaccination de masse de VAR et les sances de rattrapage lors des SSME ont eu un impact important sur lvolution de la couverture nationale de la vaccination anti-rougeole et de la morbidit et mortalit hospitalire de la rougeole chez les enfants de moins de cinq ans. Pour les autres antignes, lapport des SSME aux indicateurs de sant ne sont pas ngligeables, tant donn leur impact sur les donnes de routine des CSB.
100,000 nombre de cas suspects 10,000 1,000 100 8 10 1 1 1999 2000 2004 2009 13 13 330 Morbidit en CE des CSB Mortalit hospitalire 17,730 15,930 17,773

Figure 14: Evolution de la morbidit vue en CE et mortalit hospitalire de la rougeole de 1999 2009. (Source : GESIS 1999 2009)

II.2.3

Effet de la supplmentation en Vitamine A et du dparasitage sur ltat nutritionnel des enfants En 2004, lUNICEF a mis en place un programme de dparasitage de masse chez les enfants

gs de 2 5 ans intgr aux campagnes nationales de distribution de Vitamine A au Npal. Une tude dvaluation de limpact a montr une baisse significative de la prvalence de lankylostomiase et de sa charge parasitaire et une baisse de la prvalence de lanmie aprs seulement deux passages de dparasitage15. En outre, lassociation de la supplmentation en Vitamine A, de la prise biannuelle dalbendazole et de prise de Fer chez les coliers de 6-14 ans a entrain au Burkina Faso une baisse de lanmie de 53% aprs un an dintervention16. A Madagascar, la figure ci-dessous montre lvolution de lanmie chez les enfants de moins de 5 ans durant les EDS successives et la couverture en Vitamine A et en dparasitage de 1997 2009. Le pourcentage des enfants anmis de 6 59 mois a diminu de 68 % 50 % entre les EDS III et IV. Pour lanne 1997, la proportion est de 66,8%, mais elle a comme population dtude les enfants gs de 6 35 mois. Paralllement, la couverture en albendazole tend augmenter de 2005
Pragya Mathema and al. Reduced anemia through Biannual deworming brings Brighter Future for Preschool children in Nepal : Deworming Impact Study. Oral Communication, IVACG 2004, Lima (Prou). 16 CRS/HKI. Impact du programme intgr de sant scolaire sur le taux dhmoglobine des coliers de moins de 14 ans dans la province du Kourwogo au Burkina Faso. 2002.
15

50

 2009, passant de 94% 100% et la couverture en Vitamine A de 100% 96% de 2004 2009. Aussi, il est fort probable que le dparasitage coupl la supplmentation en Vitamine A a eu un impact sur la diminution de lanmie chez les enfants de 6 59 mois, mais lhypothse reste vrifier.

120 100 en pourcentage 80 66.8 60 50 40 20 4 0 1997 2004 2005 2009 76 68 100 97 94 100 96 72 69 Couverture Vitamine A (SSME) Couverture en albendazole (SSME) Couverture Vitamine A (EDS) Couverture en dparasitage (EDS) % anmie (EDS)

Figure 15 : Evolution de lanmie, des couvertures en Vitamine A et en albendazole chez les enfants de 5 ans de 1997 2009. (Sources : EDS, SSME)

51

II.2.4 II.2.4.1

Etude de la Stratgie Approche Urbaine Justifications de la stratgie Lors des campagnes SSME antrieures, il a t constat une faible couverture avoisinant les

50% en matire de prestations de service SSME dans les grandes villes des ex-provinces de Madagascar o des couches de cibles entre autres les dmunis, les marginaliss et les gens de classe aise ne bnficient pas des offres de services de la SSME. Dans les grandes villes, lutilisation des canaux interpersonnels a t insuffisante parce que les mobilisateurs sociaux ont t dbords par la forte concentration de population. En effet, lingalit des couches sociales prsentait des obstacles daccs pour les mobilisateurs et les agents communautaires. Dautant plus, les transmetteurs dinfluence (leaders communautaires et leaders dopinions) ainsi que les transmetteurs dinformation (relais communautaires, ONG, enseignants.) ntaient pas suffisamment impliqus. Ces villes sont : Antananarivo Renivohitra, Antsirabe I, Digo I, Mahajanga I, Toamasina I, Fianarantsoa I, Fianarantsoa II et Toliara I. Durant la SSME doctobre 2010, le Ministre de la Sant Publique a initi la Stratgie Approche Urbaine au niveau des villes cites ci dessus et qui est une approche adopte par chaque District urbain pour obtenir une meilleure couverture des prestations de la SSME.

II.2.4.2

Stratgie de mise en uvre Le systme porte porte adopt dans cette stratgie constitue une approche

incontournable pour atteindre les cibles. Une runion largie des forces vives autre que le comit de pilotage est tenue au dbut pour informer, sensibiliser et effectuer un plaidoyer auprs des autres entits et leaders locaux. Aprs cela, chaque District doit laborer un plan daction spcifique pour les deux derniers jours de la SSME afin datteindre les objectifs fixs. Ce plan daction nest pas intgr dans le micro plan SSME, et ncessite des ressources additionnelles (humaines et financires) en plus. La collaboration avec les congrgations minoritaires et les autres couches spcifiques de la population a t soutenue : comme le cas par exemple des Pakistanais, Indiens, Chinois, Comoriens, tireurs de pousse-pousse, les marchands ambulants.) En plus, les activits de mobilisation sociale seront renforcer travers des sensibilisations sur terrain par les mobilisateurs et la diffusion auprs des mdias des messages invitant les cibles saisir cette opportunit pour bnficier des prestations de services SSME domicile.

52

Les mobilisateurs et les AC ont t forms en CIP et aussi comment effectuer un recensement rapide des cibles au niveau de la communaut. Certains Districts ont adopt des stratgies coles , marchs pour cibler les prscolaires.

Rsultats de quelques grandes villes aprs approche urbaine Les rsultats de la supplmentation en Vitamine A chez les enfants et les femmes enceintes au niveau des villes de Toamasina, Mahajanga, Fianarantsoa I et II sont dcrits dans le tableau 9 suivant.

SSME AVRIL 2010 6-11mois DISTRICTS Toamasina I Mahajanga I Nb % Nb 12-59 mois % Nb 757 856 2685 550 FNA % 53% 76% 78% 48% Nb

SSME OCTOBRE 2010 + approche urbaine 6-11mois % 3260 77% 2568 68% 8596 82% 3169 86% 12-59 mois Nb % 30069 102% Nb 798 FNA % 57% 86% 90% 82%

2703 71% 2881 95%

33657 113% 23909 70492 98% 99%

26584 101% 1014 75416 103% 3136 25098 97% 1007

Fianarantsoa II 7621 83% Fianarantsoa I 2292 74%

25475 107%

Tableau 11: Nombre et proportion des enfants ayant reu la Vitamine A en Approche Urbaine.

La comparaison entre la SSME davril 2010 et la SSME doctobre 2010 montre que les avantages de la stratgie ne sont pas concluants dans toutes les villes. En effet, les gains sont trs variables. Laugmentation a t surtout trs probante chez les femmes nouvellement accouches et dans la ville de Toamasina I chez les enfants de 6 11 mois et Fianarantsoa II chez les enfants de 6 59 mois. Les Points Forts de cette approche urbaine sont : Le nombre dquipe fixe et mobile a t augment, et par consquent, on a pu cibler les groupes minoritaires, les fokontany problmes et toutes les couches de population par limplication et la mobilisation de toutes les entits. Lvaluation et lanalyse journalire des donnes par le chef CSB, lquipe de superviseur, lEMAD et EMAR ont permis dorienter ou de continuer les actions dj entreprises, prdfinies dans le plan daction. 53

Les Points amliorer sont : Le temps consacr lapproche est insuffisante. Il fallait tendre la stratgie urbaine ds le dbut de la SSME. Lintgration de lapproche dans la micro planification SSME est pertinente pour viter la recherche dautres ressources.

54

II.3
II.3.1

Financement de lapproche SSME (2006-2011)

Evolution du financement des campagnes SSME. Les campagnes SSME ncessite un budget assez important, tant donn les activits mener

aussi bien avant que pendant et aprs la campagne. En outre, les rubriques de financement sont trs nombreuses, augmentant ainsi les cots totaux de la campagne et entrainant souvant des problmes dans la gestion de pices justificatives. Le financement dfinitif de chaque SSME passe par plusieurs tapes. Ltape principale est la micro planification ralise au niveau des Districts. Le budget prvisionnel issu des Districts est ensuite ajout au budget des Rgions et du niveau central pour constituer le budget national prsenter aux Partenaires financiers. Le budget dfinitif nest obtenu quaprs moult tractations tout en passant la priorisation des activits en cas de baisse de la ressource financire. Pour un souci dharmonisation, ltude du financement des SSME classera les rubriques en 3 grands groupes : Budget avant campagne qui regoupera le financement des activits telles que la micro

planification, les formations, la mobilisation sociale, le fonctionnement de la coordination nationale, les outils de gestion et la logistique ; Budget pendant la campagne form par les dpenses inhrentes la conduite des activits

(indemnits, carburants,..), les intrants, la gestion des dchets et la supervision; Budget aprs campagne dont les dpenses pour le suivi de la qualit et latelier de

validation. Le tableau suivant dcrit la rpartition des dpenses par grandes rubriques doctobre 2006 octobre 2011. La somme totale des dpenses slvent pour cette priode 21 160 258 099 ariary17. La proportion de chaque rubrique est trs variable. Les dpenses pendant la campagne prennent la premire place avec une proportion de 47,1%, suivi par les dpenses avant campagne (41 ,1%). Cette rpartition est acceptable, tant donn la grande charge financire durant la campagne propement dite (indemnit des prestataires,).

17

Cot oprationnel : hors salaire des fonctionnaires et hors contribution en nature du niveau priphrique.

55

Dpenses par grandes rubriques Dpenses avant campagne Dpenses pendant campagne Dpenses aprs campagne Total

Montant 8 698 404 139 9 966 205 829 2 495 648 131 21 160 258 099

Proportion en % 41,1 47,1 11,8 100

Tableau 12: Rpartition des dpenses par grandes rubriques (2006-2011) La rpartition des dpenses totales par priode de la SSME est dcrite dans le tableau suivant. Les dpenses les plus leves sont observes durant les SSME davril 2008 (21,9 %) et doctobre 2007 (17,1 %). Pour les dpenses doctobre 2007, les surplus de dpenses peuvent sexpliquer par le couplage de la campagne de masse de vaccination de la rougeole avec les interventions habituelles de la SSME. Dpenses par SSME Proportion en % Date SSME 815 297 858 3,9 Octobre 2006 1 139 194 218 5,4 Avril 2007 3 614 300 368 17,1 Octobre 2007 4 630 464 830 21,9 Avril 2008 1 215 765 620 5,7 Octobre 2008 1 218 059 344 5,8 Avril 2009 2 826 791 177 13,4 Octobre 2009 2 120 779 208 10,0 Avril 2010 1 398 989 500 6,6 Octobre 2010 2 180 615 976 10,3 Avril 2011 TOTAL 21 160 258 099 100 Tableau 13: Rpartition des dpenses totales et proportion des dpenses par priode de la SSME En matire de prise en charge des dpenses, le tableau suivant montre la rpartition des sources de financement par rubriques des dpenses. Demble, on remarque que lUNICEF est le principal bailleur de fonds des SSME. En effet, lUNICEF participe financirement 6 sur les 9 rubriques dcrites dans la tableau ci-dessus. Et ces 6 rubriques sont parmi celles qui sont les plus budgtivores (budgets avant et pendant campagne). A partir de lanne 2009, dbut de la crise socio-politique Madagascar, lUNICEF est la prinicipale source de financement des SSME laquelle participent aussi le Ministre de la Sant Publique, lOMS et la Centrale dAchat SALAMA.

56

RUBRIQUES
Intrants et outils de gestion Mobilisation sociale Mise en uvre au niveau District Supervision District et central Supervision DRS Mobilisation sociale DRS et District Lancement national

SOURCE DE FINANCEMENT
UNICEF UNICEF, GAVI, ONN,SANTENET UNICEF UNICEF UNICEF ou une fois c'est l'UNFPA UNFPA (avril 2010) UNFPA, GAVI, GSK, LIONS, Eglise Des Saints Derniers jours, SALAMA,ZAIN, ONN

Enqute d'valuation OMS Validation nationale des rsultats UNICEF ou cofinancement avec OMS Tableau 14: Rpartion des sources de financement par rubriques des dpenses.

La participation du Ministre de la Sant est sous forme de financement du fonctionnement des centres de sant de base (salaires des agents de sant, ptrole ncessaire aux rfrigrateurs, fournitures de bureau, contribution lachat des vaccins, moyens de transport pour la supervision).

II.3.2

Cots unitaires des campagnes SSME. Le cot unitaire par bnficiaire du programme SSME sera dfini avec la tranche dge de 6

59 mois. En effet, la tranche dge de 6 59 mois est la tranche dge de rfrence dans les tudes internationnales sur la nutrition. Les cots unitaires par rapport au nombre denfants de 6 59 mois ayant reu la Vitamine A sont dcrits dans le tableau et la figure ci-dessous.
Nombre d'enfants Taux de supplmentation Dpenses par de 6 59 mois Date SSME en Vit. A des enfants de 6 SSME (MGA) ayant reu de la 59 mois en % Vit. A 815 297 858 92,9 3 186 990 oct-06 99,6 3 251 463 avr-07 1 139 194 218 Cot unitaire (MGA) 256 350 Cot unitaire en USD18 0,13 0,18 0,56 0,74 0,20 0,20 0,44 0,35 0,23 0,34

103 3 369 138 1 073 oct-07 3 614 300 368 4 630 464 830 100,2 3 258 000 1 421 avr-08 97,7 3 212 225 378 oct-08 1 215 765 620 93,8 3 192 734 382 avr-09 1 218 059 344 2 826 791 177 98,4 3 330 823 849 oct-09 95,8 3 296 211 643 avr-10 2 120 779 208 95,3 3 308 479 423 oct-10 1 398 989 500 2 180 615 976 91 3 279 202 665 avr-11 Tableau 15. Cots unitaires des dpenses chez les enfants gs de 6 59 mois pendant les 10 ditions de SSME.

18

Cot calcul selon le taux de lanne en cours.

57

Les cots unitaires varient de 256 Ariary 1 421 Ariary. Les cots les plus levs sont observs durant les SSME doctobre 2007 (1 073 Ariary) et avril 2008 (1 421 Ariary). Le financement de la SSME doctobre 2007 a t assez important (3 614 300 368 Ariary) cause de la campagne de la vaccination anti rougeole ralise durant cette dition. La SSME doctobre 2006 (815 297 858 Ariary de dpenses), la premire dition de SSME, a le cot unitaire le plus bas (256 ariary). En outre, lanalyse du tableau montre que le cot unitaire pour chaque dition de SSME est plus ou moins en correlation avec le taux de couveture obtenu. Ainsi, les cots unitaires les plus levs correpondent des taux de couverture les plus importants (octobre 2007, avril 2008 et octobre 2009), sauf pour les ditions davril 2007 et octobre 2008 o les taux de couverture sont assez lvs (99,6% et 97,7%) pour des cots unitaires assez bas (350 ariary et 378 ariary). Ce constat montre que la performance nest pas toujours en relation avec le financement.
1,600 1,400 1,200 en MGA 1,000 800 600 400 200 256 Oct-06 Oct-07 Oct-08 Oct-09 Feb-07 Feb-08 Feb-09 Feb-10 Oct-10 Feb-11 Jun-07 Jun-08 Jun-09 Jun-10 350 378 382 1,073 849 643 665 Cot unitaire 507 (MGA) 1,421

Figure 16 : Evolution des cots unitaires des dpenses chez les enfants de 6 59 mois pendant les 10 ditions de SSME. En Somalie, une valuation conomique ralise en 2010 sur 2 Journes de Sant de lEnfant (Round1 : Dec. 08 Mai 09 ; Round2 : Aot 09 Avril 10) a donn les rsultats des couvertures suivants19 : 19

Couverture de la VAR (9 59 mois) : R1 = 65 % et R2= 86% ; Couverture en albendazole(12 59 mois) : R1= 64% et R2 =74% ; Couverture en Vitamine A(6 59 mois): R1=64% et 84%. Couverture en VPO (0-59 mois) : R1= 65% et R2= 89%

Economic evaluation Child Health Days in Somalia, Draft , November 2010

evaluation of Child Health Days in Somali

58

Economic

Les dpenses totales des 2 Round sont estimes 17,65 millions dUSD. Le cots unitaire par bnficiaire est de 0,90$ pour le round 1 et de 0,76 $ pour le round 2. Ces cots unitaires sont suprieurs aux cots unitaires des SSME. Mais, la dure assez longue des campagnes ( 6 mois et 9 mois) augmente les dpenses par rapport aux 5 jours de chaque dition de SSME. En outre, la comparaison entre les cots unitaires et les performances des interventions montrent que les SSME sont plus efficace en terme de couverture que les 2 round de Journe de Sant de lenfant en Somalie. En effet, la couverture en Vitamine A en avril 2009 (93,8%) et en avril 2010 (95,3%) des SSME est largement suprieur celle des 2 campagnes (64% et 84%) en Somalie. Mais lextrapolation de notre population cible partir du RGPH 1993 et le taux assez important de lUSD par rapport lAriary ne plaident pas la faveur des SSME.

59

II.4
II.4.1

Rsultats de lenqute sur la SSME davril 2011.

But et objectifs de lenqute Dans le cadre de lvaluation de lapproche SSME (octobre 2006 avril 2011), lun des

objectifs est de collecter et danalyser comparativement les populations ayant bnfici des Campagnes selon leur milieu de rsidence (urbain ou rural) et la stratgie employe (fixe, avance, mobile), afin de dterminer si lapproche SSME est vritablement une stratgie quitable. La revue des donnes sur les rsultats des 9 ditions de SSME et la mission dobservation durant la SSME davril 2011 ont montr labsence de donnes sur la rpartition des couvertures des interventions (supplmentation en Vitamine A, dparasitage et vaccination) selon le milieu de rsidence et les types de stratgie employe. Selon la littrature, pour apprcier lquit des campagnes de vaccination ou de supplmentation en Vitamine A, lenqute auprs des bnficiaires est la mthode la plus utilise pour valuer la couverture dans les zones risque et selon le milieu de rsidence. Etant donn le temps imparti pour la ralisation de cette valuation et le cot trop lev dune enqute communautaire denvergure nationale, il a t prfrable de raliser une enqute auprs des EMAD et des CSB. Cette enqute tudiera les rsultats de la SSME davril 2011 en compilant les donnes selon le milieu de rsidence et les stratgies employes au niveau des CSB. Ainsi, lenqute se fera au niveau 24 Districts et 48 CSB qui ont t slectionns de faon alatoire et reprsentative afin dobtenir des informations qualitatives provenant du niveau oprationnel en complmentarit des donnes quantitatives disponibles (voir en Annexe 3 le protocole denqute). Les objectifs de ltude sont de : Dterminer au niveau des SDSP et CSB enquts, la couverture des principales interventions (supplmentation en Vitamine A, prise dAlbendazole, dpistage de la malnutrition et vaccination) durant la SSME davril 2011 et selon : le milieu de rsidence de la population cible (urbain et rural) ; les stratgies employes (fixe ou avance/mobile) ;

Evaluer lquit des interventions partir des rsultats de lenqute ; Identifier les obstacles qui ont contribu la mauvaise performance des couvertures de chaque intervention au niveau du District et des CSB ;

Dterminer les bonnes pratiques qui ont permis dobtenir des rsultats plus performants au niveau des Districts et des CSB ; 60

Obtenir des propositions de solutions pour lamlioration et la prennisation de lapproche SSME.

II.4.2 II.4.2.1

Analyse des rsultats de lenqute. Caractristiques des SDSP et CSB enquts. Le tableau 16 suivant montre que 71 % des SDSP enquts ont au moins un CSB ferm (le

maximum de CSB ferms est de lordre de 8 CSB). Les SDSP dit ruraux ont le plus de CSB ferms (10) et surtout chez les SDSP non performants.

Pas de CSB ferm CSB ferm=1

SDSP Urbain SDSP SDSP non perf. perf Total 2 0 2 0 3 3

SDSP Rural SDSP SDSP non perf. perf 4 1 2 3

Total Gnral Total 5 5 7 8

29 33 38 100

CSB ferm > ou = 2 3 1 4 1 4 5 9 Total 5 4 9 7 8 15 24 Tableau 16: Nombre et proportion des SDSP enquts selon le nombre de CSB ferms.

En matire de prise en charge des CSB ferms, elle est assure en grande partie par les personnels de sant venant du SDSP (65 %). En outre, 30 % des CSB ferms sont pris en charge par le CSB contigu et seul un CSB est pris en charge par la DRSP (Tableau 17).

Equipe de PEC

ESM de la DRS CSB priphrique

SDSP Urbain SDSP SDSP non perf. perf Total 0 0 0 2 0 2

SDSP Rural SDSP SDSP non perf. perf Total 0 1 1 1 3 4

TOTAL

1 6

5 30

Venant du SDSP 2 4 6 2 5 7 13 65 Pas de PEC 0 0 0 0 0 0 0 0 100 TOTAL 4 4 8 3 9 12 20 Tableau 17: Nombre et proportion de SDSP selon le type de prise en charge des CSB ferms.

Demble, on remarque tous les CSB ferms sont tous pris en charge. Ce qui signifie que la population cible de ces CSB bnficient en thorie des interventions de la SSME. Mais, tant donn la surcharge de travail au niveau du CSB contigu, le secteur du CSB ferm est-il couvert 100% ? 61

En analysant le nombre des quipes au niveau des CSB enquts, il varie de 2 16 quipes. La couverture du secteur du CSB2 rural de Tolagnaro semble tre assure avec ses 13 quipes en avance et 3 en fixe. Le Tableau 18 suivant montre que le milieu rural bnficie dun nombre consquent en quipe avance. En effet, 95 % des CSB ruraux ont un nombre lev en quipe avance par rapport au nombre dquipe fixe. Pour les CSB urbains, 60 % deux ont un nombre dquipe avance suprieur au nombre dquipe fixe. Aussi, la prise en charge de la population cible durant la SSME semble tre assure chez la plupart des CSB enquts, en particulier chez les CSB ruraux.

CSB Urbain Nombre % Nombre quipe avance < Nombre quipe Fixe Nombre quipe avance > ou = Nombre quipe Fixe

CSB Rural Nombre %

Total

4 6

40 60

2 36

5 95

6 42

13 87 100

Total 10 38 48 Tableau 18: Nombre et proportion de CSB enquts selon le milieu de rsidence et le nombre dquipe mobilise.

II.4.2.2

Etude de lquit des interventions en supplmentation en Vitamine A et en dparasitage au niveau des SDSP et des CSB enquts Notons que les couvertures en Vitamine A et en albendazole issues dans cette tude ne sont

pas une estimation de la couverture nationale. Dans cette tude, ces rsultats permettent davoir un aperu des couvertures au niveau des 24 SDSP et des 48 CSB enquts afin dapprcier lquit selon le milieu de rsidence et le type de stratgie. Une intervention (en milieu urbain/rural ou en stratgie fixe/avance) est quitable quand la majorit de la population cible a eu accs lintervention en particulier dans les zones recules et ou enclaves. Au niveau des 24 SDSP, la couverture en Vitamine A chez les enfants de 6 59 mois est de 73,7%, tandis que chez les femmes nouvellement accouches, elle est de 69 % (Tableau 19). Parmi les enfants de 6 59 ans des 10 SDSP urbains, la couverture en Vitamine A est de 92,9% et chez les femmes nouvellement accouches, elle est de 85,7%. Enfin, elle est de 68,8% chez les enfants de 14 SDSP ruraux et de 64,9% chez les femmes nouvellement accouches.

62

Enfants de 6 59 mois Couverture en Vitamine A

Enfants 12-59 mois

Femmes nouvellement accouches Femmes enceintes

Couverture en Couverture en Couverture en albendazole Vitamine A albendazole TOUS SDSP 73,7 74,1 69,1 32,9 SDSP Urbain 92,9 92,4 85,7 33,8 SDSP Rural 68,8 69,4 64,9 33,8 Tableau 19: Couverture en Vitamine A et en albendazole des SDSP suivant les tranches dge et le milieu de rsidence.

Pour la couverture en albendazole, elle est de 74,1% chez les enfants de 12 59 mois et de 32% chez les femmes enceintes pour tous les 24 SDSP. Chez les SDSP urbains, la couverture est respectivement de 92,4% et 33,8% tandis que chez les SDSP ruraux, elle est de 69,4% et 33,8%. Dans lensemble, la population cible des 24 SDSP ne bnficie pas totalement de la supplmentation en Vitamine A et du dparasitage. En outre, la population cible des SDSP ruraux est plus dfavorise que celle des SDSP urbains que ce soit en supplmentation en Vitamine A quen dparasitage. Mais, par rapport aux objectifs fixs durant la SSME, les couvertures au niveau des SDSP urbains ont dpasses les objectifs de couverture en Vitamine A pour les enfants de 6 59 mois (92,9%) et les femmes nouvellement accouches (85,7%). Le rsultat est aussi positif pour la couverture en albendazole chez les enfants de 12 59 mois (92,4%). Aussi, pour la population urbaine des 10 SDSP, lefficacit des interventions est prouve pour ces 3 tranches dge. Pour les CSB, le tableau suivant nous montre les couvertures en Vitamine A et en albendazole dans lensemble des 48 CSB et selon le milieu de rsidence et le type de stratgie.

Couverture en Couverture en Couverture en Vitamine A chez Couverture en Vitamine A chez albendazole chez les femmes albendazole chez les enfants de 6 les enfants 12-59 nouvellement les femmes 59 mois mois accouches enceintes TOUS CSB 93,4 96,1 83,9 36,4 CSB Urbain 75,7 84,8 68,6 29,2 CSB Rural 95,4 92,9 81,8 35,5 Stratgie Fixe 65,7 61,9 62,9 26,6 Stratgie avance 93,3 102,5 72,0 37,1 Tableau 20: Couverture en Vitamine A et en albendazole des CSB suivant les tranches dge, le milieu de rsidence et le type de stratgie.

63

Pour lensemble des CSB (n=48), la couverture en Vitamine A est respectivement de 93,4% et 83,9% chez les enfants de 6 59 mois et les femmes nouvellement accouches. De mme, la couverture en albendazole est de 96,1% et 36,4% chez les enfants de 12 59 mois et les femmes enceintes (Figure 20). Chez les 10 CSB urbains, la couverture en Vitamine A des enfants de 6 59 mois est de 75,7% et de 68,6% pour les femmes nouvellement accouches. Pour la couverture en albendazole, elle est respectivement de 84,8% et 29,2% chez les enfants de 12 59 mois et les femmes enceintes. A lendroit des 38 CSB ruraux, la couverture en Vitamine A des enfants de 6 59 mois est de 95,4% et de 81,8% pour les femmes nouvellement accouches. Pour la couverture en albendazole, elle est respectivement de 92,9% et 35,5% chez les enfants de 12 59 mois et les femmes enceintes. En matire de stratgie fixe (n=48), la couverture en Vitamine A est respectivement de 65,7% et 62,9% chez les enfants de 6 59 mois et chez les femmes nouvellement accouches. Pour la couverture en albendazole, elle est de 61,9% et 26,6% chez les enfants de 12 59 mois et chez les femmes enceintes. Enfin, pour la stratgie avance (n=48), la couverture en Vitamine A est respectivement de 93,3% et 72,0% chez les enfants de 6 59 mois et chez les femmes nouvellement accouches. Pour la couverture en albendazole, elle est de 102,5% et 37,1 % chez les enfants de 12 59 mois et chez les femmes enceintes. En matire dquit, les CSB ruraux et les interventions en stratgie avance au niveau des 48 CSB enquts ont pu drainer la plupart de leur population cible, surtout chez les enfants de 12 59 mois en stratgie avance et ce, dans le cadre du dparasitage. Pour la stratgie fixe des 48 CSB et les 10 CSB urbains, laccs de la population cible aux interventions est moins important. Ce rsultat montre que la stratgie avance est une stratgie efficace pour atteindre les populations cibles pendant la SSME, et que, par contre, des rflexions supplmentaires seront ncessaires pour davantage mobiliser les populations urbaines, ce qui a dailleurs dj t constat dans les autres ditions de SSME. Enfin, ltude ralise en 2010 par lUNICEF et le PAM (CFSVA+N) montre que la couverture en Vitamine A et en albendazole chez les enfants de 12 59 mois et de 17 59 mois habitant plus de 3 heures de marche dun centre de sant est trs basse par rapport celle des enfants habitant moins de 3 heures de marche (Tableau 21). Ces rsultats dmontrent que les populations difficiles daccs continuent de ne pas bnficier des services de la SSME, alors que lapproche SSME vise justement atteindre ces populations.

64

Dure de marche en heure Couverture en Vitamine A Couverture en albendazole entre lhabitation et le chez les enfants de 12 59 chez les enfants de 17 59 centre de sant mois mois Infrieure 1 heure 80,7% 74,6% 1 3 heures 3 6 heures Suprieure 6 heures 73,2% 54,8% 47,4% 65,1% 49,2% 59,1%

Tableau 21 : Taux de couverture en Vitamine A et en albendazole des enfants de 12 59 mois et de 17 59 mois selon la dure de marche entre lhabitation et le centre de sant en 2010

II.4.2.3

Etude de lquit de lintervention de dpistage de la malnutrition au niveau des CSB enquts Dans lensemble, le taux de dpistage en malnutrition des enfants 6 59 mois est de 89,7 %.

Ce taux est de lordre 66,6% en stratgie fixe et de 104 % en stratgie avance (tableau 22). Ainsi, le dpistage de la malnutrition en stratgie avance est plus avantageux quen stratgie fixe. Lensemble des enfants et mme des enfants venant des secteurs environnants ont pu tre dpists.

Population cible CSB cibls (n=10) Stratgie fixe 30 194 11 538

Enfant dpist 27 092 7 689

Taux de dpistage 89,7 66,6

Stratgie avance 18 656 19 403 104,0 Tableau 22: Taux de dpistage de la malnutrition chez les enfants de 6 59 mois selon le type de stratgie. II.4.2.4 Etude de lquit dans le cadre de la vaccination de rattrapage en DTCHepHib3 et VAR au niveau des SDSP et des CSB. Etant donne la non disponibilit des donnes au niveau des certains Districts et CSB, seuls les rsultats de 19 SDSP sur les 24 et 37 CSB sur les 48 enquts ont pu tre exploits. En outre, labsence de donnes sur la rpartition des vaccins entre stratgie avance et fixe tant au niveau des SDSP quau niveau des CSB limitera notre tude la rpartition entre la zone urbaine et la zone rurale. En effet, les donnes issues des RMA des CSB ne mentionnent pas la rpartition des enfants vaccins selon le type de stratgie. Enfin, le nombre denfants vacciner durant la SSME nest pas mentionn dans les questionnaires pour SDSP et CSB, il est alors impossible de calculer le taux de rattrapage global des 24 SDSP et 48 CSB. Seuls, les taux par SDSP et CSB sont disponibles. Aussi, notre tude se focalisera sur ltude du taux de chaque SDSP et CSB et voir ainsi lquit de lintervention par SSD et par CSB. 65

Etude de la rpartition des SDSP et des CSB suivant le taux de rattrapage en DTCHepHib3 et en VAR chez les enfants de 0 11 mois Le tableau suivant montre la proportion de SDSP et de CSB ayant des taux de rattrapage suprieur ou gal 100% dans lensemble des SDSP ou CSB et selon le milieu de rsidence. On peut dire que, pour ces SDSP et CSB dont le taux est suprieur ou gale 100%, tous les enfants de moins de 1 an recenss (en zone rurale ou zone urbaine) ont pu tre vaccins. La proportion de SDSP (n=19) dont le taux de rattrapage est suprieur ou gal 100% est de 10,5% pour le DTCHpHib3 et 15,7% pour le VAR (tableau 23). En zone urbaine, cette proportion est respectivement de 20% pour le DTCHpHib3 et 0% pour le VAR tandis quelle est de 15,3% et 23% pour le DTCHpHib3 et le VAR en zone rurale. Ltude des CSB montre que la proportion de lensemble des CSB (n=37) est respectivement de 13,5% et 18,9% pour le DTCHpHib3 et le VAR. En zone urbaine, elle est de 20% et 40% pour le DTCHpHib3 et le VAR tandis quelle est de 16,6 pour le DTCHpHib3 et le VAR en zone rurale. Proportion SDSP ayant un taux de rattrapage > ou gal 100% Proportion CSB ayant un taux de rattrapage > ou gal 100%

DTCHpBHib3 en VAR en % DTCHpBHib3 en VAR en % % % TOTAL 10,5 15,7 13,5 18,9 URBAIN 20,0 0,0 20,0 40,0 RURAL 15,3 23,0 16,6 16,6 Tableau 23 : Proportion de SDSP et de CSB ayant un taux de rattrapage suprieur ou gal 100% dans lensemble et selon le milieu de rsidence

En conclusion, laccs des enfants de moins de 1 an la vaccination est plus important en zone urbaine quen zone rurale pour le DTCHpBHib3 chez les SDSP et les CSB. De mme, au niveau des CSB, laccs est plus important en zone urbaine (40 % des CSB) quen zone rurale (16,6% des CSB) pour la vaccination anti rougeole. Ce rsultat montre que le rattrapage des perdus de vue est plus efficace en milieu urbain contrairement la supplmentation en Vitamine A o les rsultats sont plus importants en zone rurale.

66

II.4.3

Impacts de la SSME davril 2011 sur les activits de routine au niveau des CSB. Durant lenqute, il est demand aux responsables des CSB si la SSME a eu des impacts sur

les activits de routine du CSB. Aussi, le tableau suivant montre les impacts positifs et ngatifs cits par les responsables au cours de la 10me dition de SSME. Les impacts positifs de la SSME sur lamlioration des indicateurs de sant sont trs remarquables grce aux prestations de services en stratgies avances en plus des services de routine au niveau des CSB. Il est obtenu une augmentation de la couverture en Vitamine A, en dparasitage, ainsi que de la couverture vaccinale et de la couverture contraceptive chaque priode de la SSME dans le Rapport Mensuel des CSB au mois dAvril et au mois dOctobre. La mobilisation sociale au cours de la SSME a permis de faire connatre les prestations de services offerts dans le Centre de Sant de Base sur le plan prventif et curatif. Impacts positifs sur les activits de routines Augmentation du taux de frquentations du CSB durant la SSME Augmentation du nombre denfants vaccins, ayant reu la Vitamine A et albendazole, des NU en PF grce la stratgie durant les mois de la SSME avance. Impacts ngatifs sur les activits de routines Mobilisation des Dispensateurs d'o fermeture du FANOME Insuffisance du Personnel de Sant d'o suppression de certaines activits du centre durant la SSME (consultation externe, activits de prvention autres que celles ralises en campagne) Disponibilit en intrants (Vitamine A, Activits de la SSME maintenues au dtriment albendazole, vaccins) des activits de routine Augmentation du volume de travail du fait de la gestion la fois des activits de routine, de la SSME et des urgences Tableau 24: Les impacts sur les activits de routines des CSB

Par ailleurs, la SSME donne lopportunit la population cible des CSB ferms de bnficier de paquet de services gratuits haut impact sur la survie de la mre et de lenfant par le personnel de CSB voisin ou lEquipe Managriale de District. Nanmoins, il est constat une surcharge de travail du personnel notamment pour le chef CSB1 ou CSB2 qui est seul au poste. En principe, il devrait prendre en charge les urgences, les consultations externes en plus des activits de la SSME et qui risque dentraver la qualit de services. Parfois, les prestations de services du CSB sont limites aux activits du SSME en plus des urgences. Parfois, les mdicaments du FANOME ne sont pas disponibles au cas o le dispensateur participe une stratgie avance et mobile de la SSME. Enfin, le CSB peut tre ferm momentanment dans le cas o le personnel seul au poste a programm une stratgie avance et mobile aprs la stratgie fixe.

67

II.4.4

Analyse des obstacles et des bonnes pratiques durant la SSME davril 2011. Durant ltude, les responsables des CSB ont numr les obstacles ou les bonnes pratiques

suivant leur rsultat dans latteinte des objectifs de la SSME.

II.4.4.1

Obstacles latteinte des objectifs de la SSME Le tableau suivant montre les principaux obstacles qui sont la cause du mauvais rsultat du

CSB dans latteinte des objectifs de la SSME. Les obstacles latteinte des objectifs fixs au cours de la SSME sont surtout dordre organisationnel, parfois socio culturel ou environnemental. Il a t signal dans les Districts et zones enclavs le retard de dblocage de fonds, ainsi que le retard de l'arrive des intrants, des outils de gestion et des supports IEC. Ce qui na pas permis dassurer les interventions pr -campagnes selon les normes. On cite linsuffisance de la mobilisation sociale, ceci est d la rduction du dlai de prparation, mais aussi la restriction budgtaire faisant rduire le nombre dacteurs entre autres les mobilisateurs. Dans ces cas, la population cible nest pas sensibilise en totalit dans le cas o le secteur sanitaire du CSB est trs tendu ou situ dans les zones dinscurit. De plus, linsuffisance de mobilisation sociale et de lIEC/CCC adaptes au contexte socioculturel explique parfois lexistence de mres qui sont encore rticentes pour la vaccination de leurs enfants cause des effets secondaires ou de linterdiction par les gurisseurs traditionnels. Ainsi, en zones enclaves, les populations cibles loignes des centres de sant ne sont pas couvertes en totalit cause de linsuffisance du nombre des quipes qui est bas sur le nombre de population cible du secteur sans tenir compte de la distance parcourir en stratgies avances et mobiles. Dans les Centres de Base de niveau1 avec un seul personnel au poste, le chef CSB1 ne pourra pas couvrir tout le paquet obligatoire de la SSME en labsence de lappui de lEquipe Managriale du District. Parfois, la vaccination est assure seulement en stratgie fixe. Dans ce cas, labsence de bacs fiche des enfants de moins de 1an en PEV au CSB ne permet pas de cibler ou relancer les perdus de vues en collaboration avec les Agents communautaires. Dans le cas o le recensement nest pas ralis avant la campagne par les Agents communautaires par manque de mesures incitatives, il est souvent soulev la sous-estimation de la population cible qui est base sur la RGPH de 1993 qui rend insuffisant les intrants achemins pour la campagne en particulier dans les zones urbaines ou de carrefour. Parfois il est constat postriori une surestimation de la cible lie la mobilit imprvisible de la population qui est dordre socio 68

culturel. On cite le dplacement de la famille et des enfants dans les zones de culture en particulier au mois davril qui concide avec la priode de rcolte en milieu rural et aux vacances des enfants en prscolaire en milieu urbain. Obstacles lis l'organisation de la campagne Obstacles lis aux ressources (humaines, financires et matriels) Priode de la campagne Vaccination seulement correspond aux en stratgie fixe due vacances scolaires d'o linsuffisance en l'impossibilit de personnel raliser la distribution de Vit. A et Albendazole aux enfants de la prscolaire et des coles maternelles. Campagne SAV/SSME Recherche active des concide avec d'autres perdues de vues activits de masse insuffisante (HIMO) (insuffisance en mobilisateur) Donnes statistiques bases sur des donnes de base obsoltes (RGPH 1993), donnant des populations cibles qui ne refltent la ralit locale Insuffisance de la mobilisation sociale Retard du dblocage des fonds Obstacles lis aux Obstacles lis facteurs socio-culturels l'environnement du secteur Existence de population Secteur sanitaire trop nomade : problmes de vaste et tendu recensement

Us et coutumes : Inscurit en stratgie interdiction, femmes avance nouvellement accouches prives de sortie durant 3 mois aprs l'accouchement. Refus de la vaccination : MAPI, interdiction, crainte.

Information tardive de la date de la SSME : temps imparti pour la prparation trop courte (mobilisation des agents communautaires et de mobilisateurs, recensement, mobilisation sociale) En stratgie avance, insuffisance des points de distribution pour le secteur Priode de culture au mois d'avril Tableau 25: Principaux obstacles latteinte des objectifs de la SSME. 69

Incitation peu motivante des Agents communautaires et mobilisateurs Personnels de sant du CSB insuffisant (1 seul AS au centre de sant

Enfin, des activits venant des autres programmes du Ministre de la Sant sont parfois programmes en parallle avec la SSME. Elles peuvent tre considres comme une opportunit, mais parfois comme un obstacle, tant donn labsence de coordination et dinformation entre les organisateurs.

II.4.4.2 Bonnes pratiques amenant latteinte des objectifs de la SSME Lanalyse des bonnes pratiques dcrites dans le tableau suivant montre que latteinte des objectifs fixs au cours de la SSME sexplique par le succs de lorganisation de la campagne ainsi que de la collaboration effective avec les autorits, les ONG et le secteur priv ainsi que les agents communautaires. La mdiatisation nationale et locale ainsi que la forte mobilisation sociale en milieu rural ont expliqu lafflux des mres dans les sites fixes, et de stratgies avances et mobiles. Soulignons quen milieu urbain, les dispensaires privs confessionnels ont pu participer la stratgie fixe, ainsi le personnel des CSB publics fixes peut assurer la porte porte pour atteindre la couverture optimale. En milieu rural, il existe des agents communautaires qui ont pu effectuer le recensement de la population cible avant la campagne, permettant ainsi de vrifier les absents et de rechercher les perdus de vue mme au quotidien et aprs la campagne. Par ailleurs, il a t signal ladoption de stratgie innovatrice avec la cration de site de distribution le jour de march ciblant ainsi la population cible du secteur et hors secteur. De mme, pour toucher les cibles difficiles atteindre et situes dans les zones loignes du CSB, la SSME est prolonge dune semaine par lquipe de prestataires, mobilisateurs et agents communautaires avec lindemnit forfaitaire prvue officiellement. De plus, lintgration des activits optionnelles telles que les prestations de services de planning familial, la distribution de MID ont sollicit la participation active des bnficiaires de la SSME. Enfin, la SSME a cultiv lesprit dquipe au sein de lEMAD avec linstauration de quartier gnral servant de tableau de bord de suivi de la mise en uvre de la campagne regroupant ainsi les efforts consolids de toutes les parties prenantes de la SSME dans le District.

70

Bonnes pratiques lies l'organisation de la SSME

Bonnes pratiques lies aux ressources (humaines, financires et matriels)

Bonnes pratiques lies aux facteurs socioculturels

Bonnes pratiques lies l'environnement du CSB

Campagne SSME couple avec la distribution de MID : incitation la participation active de la population cible Forte mobilisation sociale : diffusion des messages par radios locales/nationale

Participation effective de toutes les quipes (AS/AC/Mobilisateurs/ ONG)

Collaboration troite avec les autorits locales et leaders religieux

Prise en charge des enfants habitant hors du secteur durant les jours de march

Participation active de la SEECALINE et des autres associations : recensement, mobilisation sociale.

Prestation pendant le jour du march

Implication dun dispensaire priv comme quipe fixe

Quartier gnral et

Participation des

Recensement effectu par le Fokontany trs exact

tableau de bord de suivi leaders locaux et des de la mise en uvre bien organiss Application de la Stratgie porte porte pour la sensibilisation et pour les activits de distribution des intrants Renforcement de la sensibilisation de la population par les AC La SSME prolonge d'une semaine Quartier gnral et tableau de bord de suivi de la mise en uvre bien organiss chefs religieux

Tableau 26: Bonnes pratiques en rapport avec latteinte des objectifs de la SSME.

71

III.

DISCUSSIONS

III.1 Facteurs de russite et facteurs de blocage observs durant les campagnes de Vitamine A et de dparasitage et durant les 10 ditions de SSME.
Les facteurs de russite et facteurs de blocage dcoulant de la mise en uvre des SSME sont dcrits essentiellement dans les rapports de suivi de la qualit et des prsentations des rsultats lors de la restitution des SSME. Le tableau suivant dcrit les facteurs de russite et facteurs de blocage en lien avec les activits et rubriques suivantes : Lorganisation avant campagne de la SSME, La mobilisation sociale, Le financement des activits de la SSME, La supervision ralise par les superviseurs centraux et priphriques.

Facteurs de russite Lis lorganisation de la SSME : Partenariat Public et Priv effectif, la bonne organisation, grce la multisectorialit de la collaboration des diffrents partenaires techniques et financiers pour laccomplissement de la campagne et surtout par la tenue de latelier de micro planification dans les 22 DRSP, Implication de toutes les entits (politique, administrative, leaders traditionnel et religieux) dans la prparation et la mise en uvre de la SSME, Respect de la micro planification dans la mise en uvre des activits, Disponibilit temps et en quantit suffisante des intrants, Test de dpistage (Oraquick) du VIH trs apprci par les prestataires et les clients, Efficacit de la recherche des perdus de vue par les mobilisateurs,

Facteurs de blocage Lis lorganisation de la SSME : Formation des agents de sant et des agents communautaires non ralise, Dure de la formation trop courte, Formation dfaillante : CPN, PEV, TPI, Retard de lapprovisionnement des intrants, ractifs (PTME) et des outils de gestion, Problme de recensement pour pouvoir estimer le besoin exact en mdicaments/intrants lors des campagnes, Faible couverture en chaine de froid dans certains secteurs, Activits axes sur la supplmentation en Vitamine A et dparasitage au dtriment dautres interventions, Dure trop courte de la SSME par rapport au volume dactivits Ressources humaines insuffisantes. Inscurit constate dans certaines localits et endroits de quelques Rgions de Madagascar.

72

Lis la supervision. Lis la supervision. - Implication des responsables rgionaux - Pas de financement pour la supervision dans la supervision des SDSP, pr campagne pour les DRSP, Facteurs de russite Rsolution immdiate des problmes au niveau des SDSP. Supervision de la campagne plus performante grce lamlioration des outils de gestion et une plus grande priodicit des supervisions pendant la campagne, Lis au financement : Pas de financement pour la mobilisation sociale au niveau des DRSP, Pas de financement pour la supervision pr campagne pour les DRSP, Activits en stratgie mobile (DRSP) non prises en compte dans la micro planification Financement prvu et tre honorer par certains bailleurs non parvenu au niveau des SDSPS, Absence de compte rendu sur lenvoi des fonds aux SDSP, Indemnit insuffisante des agents de sant en stratgie fixe par rapport aux charges de travail Facteurs de blocage

Lis au financement : Respect du dlai darrive du financement et requte du SDSP et du CSB honore, Transparence des informations sur les taux des indemnits (par voie daffichage), Effectivit de la participation financire intersectorielle et des partenaires locaux.

Lis la mobilisation sociale. Implication des mdias locaux pour la mobilisation sociale, Formation des animateurs et journalistes effective et laboration des spots en dialecte locale, Lancement officiel au niveau District appuy par le niveau central, Supports IEC livrs temps et de bonne qualit la participation active et ladhsion de la communaut et surtout des mres.

Lis la mobilisation sociale. Financement prvu non parvenu, Manque de coordination des mdias pour les missions des spots, Faible participation des organismes religieux la mobilisation sociale, Nombre insuffisant de supports IEC comme les banderoles, surtout dans les Districts nayant pas de stations radio, Affiches non destines au public (usage personnel)

Tableau 27: Liste de facteurs de russite et des facteurs de blocage des SSME. 73

III.2 Discussions
III.2.1 Efficacit et pertinence des interventions. Dans lensemble, lefficacit de la supplmentation en Vitamine A et de dparasitage de mars 2002 avril 2011 a t effective chez les enfants gs de 6 59 mois. En effet, dans la plupart des cas, les objectifs fixs sont atteints, except en mars 2002 o la couverture a t infrieure lobjectif du fait dun faible taux de rapportage des rapports mensuels des Districts. Mais, au niveau des Rgions et des Districts, la performance tend diminuer danne en anne surtout en matire de supplmentation en Vitamine A. Par ailleurs, lefficacit est trs variable suivant la tranche dge des enfants. Durant certaines ditions, lobjectif nest pas atteint surtout pour les enfants de moins de 1 an (octobre 2006 et octobre 2010) pour la supplmentation en Vitamine A. En ce qui concerne lefficacit des interventions chez les femmes nouvellement accouches et les femmes enceintes, les objectifs de la supplmentation en Vitamine A et du dparasitage sont atteints. Mais, lallure rgressive des taux de couverture est trs visible dans les 2 groupes de population cible. Par ailleurs, ltude comparative des campagnes de supplmentation en Vitamine A et de dparasitage au niveau de 6 pays du Sud Est de lAfrique, y compris Madagascar, a montr que si lefficacit est effective pour certains pays, la performance tend diminuer danne en anne (voir Annexe 5) 20. Ainsi, pour la Tanzanie, si on se rfre lobjectif des SSME Madagascar, la couverture en Vitamine A est suprieure 90% de 2002 2005 sauf durant le second tour en 2003 (89%). Pour les autres pays (Ethiopie, Uganda et Zambie), les couvertures sont trs variables allant de 93% (Ethiopie en 2004) 62% (Zambie en 2005). Mais la tendance la baisse des couvertures est surtout trs marque en Ethiopie (93% en 2004 et 61% en 2006) et faiblement observe en Tanzanie et en Zambie. Pour le dparasitage, les rsultats sont trs variables parmi les 4 pays ci-aprs : Ethiopie, Tanzanie, Uganda et Zambie (voir Annexe 6). Mais, en Zambie et en Uganda, les couvertures en dparasitage sont infrieures 90% de 2004 2005. Toutefois, on observe une augmentation de la couverture en dparasitage parmi les 5 pays de 2004 2006. En matire de pertinence des campagnes de supplmentation en Vitamine A et du dparasitage, ltude des rsultats par rapport aux donnes de routine des CSB et aux donnes statistiques des diffrentes EDS a justifi la contribution des campagnes lamlioration des couvertures en supplmentation en Vitamine A chez les enfants de 6 59 mois et en dparasitage chez les enfants de 12 59 mois.

20

Multi-country evaluation of child health days in eastern and southern Africa, UNICEF, 2008: 27, 28, 33.

74

Pour la vaccination des enfants de moins de 1 an, lefficacit reste prouver. Mais, par rapport lvolution de la couverture nationale constate dans les EDS de 1997 2009 et de limpact sur les donnes de routine des CSB, les SSME ont certainement leur part dans lamlioration de la couverture nationale surtout pour la vaccination contre la rougeole. En conclusion, malgr lefficacit des interventions en supplmentation en Vitamine A et en dparasitage, la diminution de la performance des Districts sanitaires risque de saccentuer si des mesures ne sont prises pour lever les obstacles tels que linsuffisance de la mobilisation sociale et de la diminution des activits de supervision due la restriction du financement allou ces activits. Surtout que cette diminution de la performance durant les SSME se fait sentir aussi au niveau des activits de routine des CSB. En effet, la SSME entraine un relchement de leffort durant les mois en dehors des campagnes surtout dans le cadre de la vaccination en stratgie avance et dans la recherche des perdus de vue, faute de mobilisateurs (Voir Tableau 10). Pour les autres interventions, lefficacit nest pas effective mais la valeur ajoute de leur intgration dans les SSME nest pas ngligeable sur les rsultats des donnes statistiques de routine. En effet, pour le dpistage du VIH chez les femmes enceintes vues en CPN, plus de la moiti des femmes dpistes ont t dpistes pendant les 2 ditions de la SSME en 2008. Pour la distribution de MIID couple la campagne de vaccination anti rougeole doctobre 2007, elle a permis une couverture de 98,3% par rapport la population cible des zones cibles. Concernant le dpistage, ce rsultat est isol : il est noter que le dpistage du VIH chez les femmes enceintes tait obligatoire pour tous les sites PTME en 2008 et est devenu optionnel partir de 2009, et a bnfici dun financement assez consquent surtout pour les ractifs tels que la Dtermine et lOraquick (452 200 ractifs livrs en 2008 et 16 100 en 2009)21. Pour le financement des interventions, les montants de dpenses par grandes rubriques sont en conformit avec limportance et les cots ventuels des activits qui les composent. Le cot unitaire pour la tranche dge de rfrence (enfants de 6 59 mois) est sensiblement infrieur celui dcrit dans ltude conomique des Journes de Sant des Enfants en Somalie de dcembre 2008 avril 2010. Les rsultats de lenqute sur les paquets dinterventions de la SSME davril 2011 montrent que seul le dparasitage en stratgie avance a pu couvrir la population cible recense. Les rsultats des interventions telles que la supplmentation en Vitamine A, le dparasitage et la vaccination sont trs variables. Une frange assez importante de la population cible ne bnficie pas des interventions de la SSME surtout en milieu urbain et en stratgie fixe au niveau des CSB enquts. Ce constat est
21

Rapport dutilisation des ractifs en 2008-2009, SLISTS, Ministre de la Sant.

75

en rapport avec la diminution de la performance des districts sanitaires et des CSB, qui est dailleurs confirm par les motifs des obstacles latteinte des objectifs, voqus lors de lenqute.

III.2.2 Prennisation de la SSME. Lapproche Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant est actuellement sa 10me dition. Les discussions prcdentes montrent que malgr quelques rsultats non satisfaisants, les SSME ont prouv leur utilit surtout dans lamlioration des couvertures nationales des interventions telles que la supplmentation en Vitamine A, le dparasitage et la vaccination contre la rougeole. Lautre constat trs important est que les SSME sont dpendants du volume de financement allou dont la source est principalement les Partenaires financiers du Ministre de la Sant Publique. Par ailleurs, la collaboration multisectorielle a son importance dans lorganisation des campagnes et dans la ralisation de la mobilisation sociale. Enfin, ltude des facteurs de russite et des facteurs de blocage montre que les ressources humaines, tant au point de vue quantitatif que qualitatif, tiennent une grande place dans la mise en uvre des SSME et contribuent essentiellement lefficacit des interventions. De ces constats dpend la prennit de la SSME. Si lun des piliers est dfaillant, elle risque dtre inefficace et probablement cela entranera son arrt en tant que programme de renforcement pour la survie de la mre et de lenfant Madagascar. Par ailleurs, la poursuite de la SSME durant une priode plus ou moins longue entranera forcment un abandon des principaux partenaires financiers si un apport financier du Ministre de la Sant nest pas envisag. En outre, les paquets optionnels ont certes contribu amliorer les donnes de routine de certaines activits. Mais, les points amliorer et les facteurs de blocage voqus par les agents de sant et les responsables priphriques, montrent quils sont lorigine de la surcharge de travail des prestataires entrainant ainsi une mauvaise performance des interventions prioritaires. Le maintien des paquets optionnels ncessite une collaboration plus efficace et quitable entre les diffrentes Directions concernes surtout en matire de ressources financires et matrielles. On priorisera les interventions qui ont eu des impacts importants au niveau des activits de routine telles la PTME et le dpistage de la malnutrition. En conclusion, lapproche SSME est une stratgie qui a montr ses preuves dans le cadre de la survie de lenfant et de la mre et en vue de latteinte des OMD 4 et 5. Mais, comme tout projet, la SSME ne peut pas durer ternellement. Son arrt ncessite le renforcement des activits de routine 76

des CSB, le renforcement des activits communautaires en matire de surveillance nutritionnelle ainsi que la supplmentation en Vitamine A et le dparasitage en mode campagne par les agents communautaires. Par contre, en cas de maintien de la SSME, lefficacit et la pertinence des interventions dpendront de la rsolution des facteurs de blocage rencontrs, en particulier les difficults financires et linsuffisance en ressources humaines.

IV. RECOMMANDATIONS.
A lissue de cette valuation sur les campagnes de supplmentation en Vitamine A et de dparasitage ainsi que les 10 ditions de SMME, il est recommand :

court terme de : amliorer la micro planification en tenant compte des ralits des Districts en vue de la dtermination des cibles, du nombre et des circuits des quipes suivant la densit de la population et ltendue gographique ; poursuivre lapproche urbaine durant la SSME au niveau des grandes villes et insrer son financement dans la micro planification ; revoir les outils de gestion afin dinsrer dans les rsultats la rpartition par milieu de rsidence et selon les types de stratgie ; revoir les objectifs fixs surtout dans le cadre de la vaccination et trouver un consensus sur la dtermination de la population cible applicable tous les niveaux ; doter en bacs fiche (normes OMS) les CSB et former les agents de sant sur leur utilisation, en matire de PEV pour cibler les perdus de vue et justifier le rattrapage ; renforcer les ressources humaines en mobilisant outre les tudiants des IFRP, les tudiants en Mdecine et les tudiants des Instituts privs de formations en paramdical, ainsi que le personnel mdical et paramdical en attente de poste ; amliorer le transport des intrants, des outils de gestion et des supports IEC surtout leur acheminement vers les CSB et les Fokontany en prenant en charge les frais occasionns par leur transport jusquaux Fokontany ; assurer le dblocage de fonds dans la micro planification, au moins 15 jours avant la SSME qui reprsente le dlai minimum acceptable pour la prparation de la campagne, et rviser la hausse les indemnits des acteurs de la SSME ; maintenir les supervisions pr-campagne effectues par la DRSP et les SDSP ;

77

assurer au pralable le fonctionnement de la chane de froid ; renforcer et accompagner les SDSP non efficaces (pas datteinte des objectifs) ; mener des plaidoyers au niveau rgional et du District pour trouver dautres sources de financement pour les activits de mobilisation sociale ; inscrire la SSME dans le Programme dInvestissement Public (PIP) de la DSE comme un projet du Ministre : les Ressources Propres Internes (RPI) auront comme principales rubriques lachat de carburants, les indemnits de mission, les frais de transport (des personnels et des intrants), et maintenir les interventions optionnelles qui ont donn leur preuve defficacit et qui ont eu un impact sur les activits de routine des CSB.

moyen terme de : En vue de larrt de la SSME, renforcer lintgration des interventions communautaires par les approches ACD et ACV en priorisant : la promotion de lalimentation riche en Vitamine A pour les enfants de 6 59 mois, le renforcement de la surveillance nutritionnelle communautaire avec une distribution biannuelle de Vitamine A et dalbendazole, le renforcement de la promotion dune bonne hygine chez les enfants telle que la pratique du lavage des mains, le renforcement de la lutte contre les carences en micronutriments dans les zones dinscurit alimentaire (zones Sud et Sud- Est de Madagascar), le renforcement de la vaccination en stratgie avance au niveau des Districts (mobilisation des ressources humaines, financires et matrielles) Assurer les besoins quantitatif et qualitatif en ressources humaines des CSB et louverture des CSB ferms en vue dune meilleure accessibilit de la population aux soins de sant de qualit. A la prochaine EDS, mener une enqute sur le taux srique du rtinol chez le jeune enfant afin de dterminer si la carence en Vitamine A reste un problme de sant publique Madagascar.

78

V. CONCLUSION
Lapproche Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant est une intervention multidisciplinaire qui a t mise en place Madagascar en vue de lacclration de latteinte des OMD 4 et 5 et en offrant partir doctobre 2006 des paquets de prestations gratuites et haut impact tant en stratgie fixe quen stratgie avance ou mobile au niveau des CSB du pays. Lvaluation de cette approche, objet de notre tude, a permis de conclure que lefficacit des interventions a t effective. Les objectifs ont t atteints en matire de supplmentation en Vitamine A et de dparasitage chez les enfants ges de moins de 5ans et chez les femmes enceintes ou nouvellement accouches. Par ailleurs, les vaccinations offertes aux enfants de moins de 1 an et des femmes enceintes, lors des 10 ditions de SSME, ont contribu efficacement lamlioration de la couverture vaccinale. Le recours la stratgie base sur la forte mobilisation des acteurs communautaires (agents communautaires et mobilisateurs) a port ses fruits surtout en matire de rattrapage des enfants vacciner. Pour les autres paquets offerts lors des SSME, leur contribution nest pas ngligeable, tant donn leur impact sur les activits de routine. La valeur ajoute des interventions est palpable pour certain programme tel que le Planning Familial et la PTME. Dans le cadre de ltude de la pertinence des interventions, lenqute ralise sur les rsultats de la SSME davril 2011 auprs dun chantillon de SDSP et CSB a montr que les activits ralises tant en stratgie fixe quen stratgie avance sont partiellement quitables pour la population vise par la campagne. Ce constat est dailleurs prouv par ltude sur la nutrition ralise par lUNICEF et le PAM en 2010. Les facteurs de blocage ont t surtout en rapport avec lorganisation et le financement des SSME, tandis que la collaboration multisectorielle avec les diffrents partenaires techniques et financiers pour laccomplissement de la campagne et surtout par la tenue des ateliers de micro planification dans les 22 DRSPF, la supervision de la campagne plus performante grce lamlioration des outils de gestion et une plus grande priodicit des supervisions pendant la campagne sont parmi les facteurs de russite des SSME. Pour sa prennisation, le Ministre de la Sant doit rsoudre les problmes lis son financement et linsuffisance en ressources humaines. Ainsi, les recommandations court terme entrent dans le cadre de lamlioration de lorganisation de la SSME et moyen terme, elles prconisent la recherche de solutions alternatives en vue de larrt de linitiative SSME.

79

ANNEXES
ANNEXE 1 : Evolution de la couverture de la supplmentation en Vitamine A chez les enfants de 6 11 mois et de 12 59 mois.
125.0 120.0 115.0 110.0 105.0 100.0 95.0 90.0 85.0 80.0 75.0 70.0 65.0 60.0 mars 02 octobre 02 avril 03 octobre 03 avril 04 octobre 04 avril 05 octobre 05 mai 06 octobre 06 avril 07 octobre 07 avril 08 octobre 08 avril 09 octobre 09 avril 10 octobre 10 avril 11 6 11 mois 12 59 mois Linear (6 11 mois) Linear (12 59 mois)

ANNEXE 2 : Mode de calcul du gain dans le cadre de la vaccination des enfants de moins de 1 an durant les SSME.

en pourcentage %

1. Les donnes utiliser sont les rsultats de la vaccination (tous antignes) de la SSME et les rsultats mensuels du nombre de vaccins de 2006 2010 vus dans les rapports RMSD. 2. Calculer la moyenne du nombre denfants vaccins durant les 3 mois prcdents la SSME. 3. Calculer le gain en % chaque dition de SSME selon la formule suivante : Gain en % = (Cible vaccine durant la SSME - moyenne cible vaccine mensuelle des mois antrieurs) / moyenne cible vaccine mensuelle des 3 mois prcdents

80

ANNEXE 3 : Evolution du nombre des nouveaux inscrits chez les enfants de 0 35 mois dans le cadre de la surveillance nutritionnelle au niveau des CSB de 2005 2008

600000 538643 546136 500000 512452 430579 400000 nombre 313183 230505 200826 200000 194477 100000 220904 283063 218393 0-11 mois 1-3 ans Nombre d'enfants (0-3 ans) ayant reu vit A 543473

300000

0 2005 2006 2007 2008

81

ANNEXE 4: Protocole de lenqute sur la SSME davril 2011. PREAMBULE Dans le cadre de lvaluation de lapproche SSME (octobre 2006 avril 2011), lun des objectifs est dinventorier et analyser comparativement les populations atteintes, selon leur milieu de rsidence (urbain ou rural) et la stratgie employe (fixe, avance, mobile), afin de dterminer si lapproche SSME est vritablement une stratgie quitable. La revue des donnes sur les rsultats des 9 ditions de SSME et la mission dobservation durant la SSME davril 2011 ont montr labsence de donnes sur la rpartition des couvertures des interventions (supplmentation en vit A, dparasitage et vaccination) selon le milieu de rsidence et des types de stratgie employe. Ce constat nous a emmen raliser une enqute sur le terrain afin de pallier ce manque dinformation. LES OBJECTIFS DE LENQUETE sont de : Dterminer au niveau des SDSP et CSB enquts, la couverture des principales interventions (supplmentation en Vitamine A, prise dAlbendazole, dpistage de la malnutrition et vaccination) durant la SSME davril 2011 et selon : Le milieu de rsidence de la population cible (urbain et rural), Les stratgies employes (fixe ou avance/mobile). Evaluer lquit des interventions partir des rsultats de lenqute, Identifier les obstacles qui ont contribu la mauvaise performance des couvertures de chaque intervention au niveau du District et des CSB, Dterminer les bonnes pratiques qui ont permis dobtenir des rsultats plus performants au niveau des Districts et des CSB. Obtenir des propositions de solutions pour lamlioration et la prennisation de lapproche SSME.

METHODOLOGIE Champ de ltude Ltude portera sur les rsultats des interventions cibles durant la SSME du mois davril 2011. La base de sondage est les 111 SDSP et les 2258 CSB publics ouverts. Echantillonnage La mthode est lchantillonnage raisonn par strates et tirage alatoire sur deux niveaux de la population cible (Districts Sanitaires et Centres de Sant de Base). Les Districts sanitaires seront diviss en 2 groupes : Groupe 1 : Districts Sanitaires urbains au nombre de 4522 Groupe 2 : Districts Sanitaires ruraux au nombre de 66

22

Un District Sanitaire urbain est un District dont le Chef-lieu est une Commune urbaine.

82

Ensuite, les Districts Sanitaires seront diviss en quatre sous-groupes selon leur couverture en Vit A chez les enfants de 6 59 mois durant les Campagnes SSME de lanne 2010 et le type de rsidence (voir tableau 1). Tableau 1 : Rpartition des Districts Sanitaires par type de rsidence et selon la performance de la couverture en Vit A. Districts Sanitaires Urbains (45) Nbre SDSP dont Nbre SDSP dont couverture en Vit A couverture en Vit A suprieure ou gale infrieur 95 % 95 % 24 21 Districts Sanitaires Ruraux (66) Nbre SDSP dont Nbre SDSP dont couverture en Vit A couverture en Vit A suprieure ou gale infrieur 95 % 95 % 36 30

Tirage des SDSP : Un tirage au hasard de 4 SDSP sera effectu au niveau des 2 sous-groupes de Districts Sanitaires Urbains. 8 SDSP seront tirs au hasard parmi les 2 sous-groupes de Districts Sanitaires Ruraux. Au total nous aurons 24 SDSP. Respectivement, par District, il sera effectu un tirage au hasard de 2 CSB par District urbain dont 1 CSB chef-lieu et 1 CSB pri urbain et de 2 CSB par District rural dont 1 CSB non enclav (secteur sanitaire ayant un rayon de drainage infrieur 5 km et CSB se trouvant moins de 15 km du cheflieu du District) et 1 CSB enclav (secteur sanitaire ayant une population en stratgie avance suprieure celle de la stratgie fixe et CSB se trouvant plus de 15 km du chef-lieu du District). Au total, nous aurons enquter 48 CSB. Elaboration des questionnaires Des questionnaires ferms / semi-ouverts rdigs en franais seront labors pour chaque niveau : Au niveau District : un questionnaire sur le processus et volution des rsultats de la SSME davril 2011. Au niveau CSB : un questionnaire sur la mise en uvre de la campagne et volution des rsultats Collecte des donnes 2 enquteurs (binme) pour 4 Districts seront recruts soit au total 12 enquteurs Exploitation des donnes Lexploitation des donnes se fera sous excel. Priode de lenqute Du 30 mai 2011 au 10 juin 2011 83

Tableau 2 : Rpartition des SDP urbains et ruraux selon la performance de la couverture en Vit A DISTRICTS SANITAIRES URBAINS DISTRICTS SANITAIRES RURAUX Couverture en Vit A. Couverture en Vit A. Couverture en Vit A. Couverture en Vit A. suprieure ou gale infrieure 95% suprieure ou gale infrieure 95% 95% 95%
BORIZINY (Port-Berger) FENOARIVO-ATSINANANA MORAMANGA AMBALAVAO AMBATOLAMPY IHOSY MAMPIKONY AMBATONDRAZAKA ANDAPA TOAMASINA I AMBOHIMAHASOA MAEVATANANA NOSY-BE VANGAINDRANO MANAKARA-ATSIMO BEFANDRIANA-AVARATRA MAROANTSETRA MAROVOAY ARIVONIMAMO MANDRITSARA FARAFANGANA MAINTIRANO VOHIMARINA MAHAJANGA I SAMBAVA FIANARANTSOA I ANTANANARIVO-RENIVOHITRA TAOLANARO ANTALAHA BETROKA TOLIARY I TSIROANOMANDIDY AMBILOBE ANTSIRABE I MOROMBE MANANJARY VATOMANDRY ANTSOHIHY ANTSIRANANA I NOSY-BORAHA AMBOSITRA MORONDAVA MIARINARIVO AMBANJA MAHABO BENENITRA BEFOTAKA BELOHA KANDREHO IKALAMAVONY MANANARA-AVARATRA VOHIBINANY VAVATENINA ANKAZOBE BEALANANA BESALAMPY ANOSIBE AN-ALA

ANTANANARIVO-ATSIMONDRANO BETIOKY-ATSIMO VONDROZO AMBATOMAINTY NOSY-VARIKA TOAMASINA II AMBATOFINANDRAHANA AMBOASARY-ATSIMO SAKARAHA TSIHOMBE FARATSIHO AMBOHIDRATRIMO IFANADIANA ANTANIFOTSY TOLIARY II ANTSALOVA BEKILY FIANARANTSOA II MAHANORO MIANDRIVAZO MIDONGY-ATSIMO MANANDRIANA SOAVINANDRIANA AMPARAFARAVOLA ANALALAVA ANTSIRABE II ANTANAMBAO-MANAMPOTSY FENOARIVO-AFOVOANY ANTANANARIVO-AVARADRANO BETAFO MAHAJANGA II TSARATANANA ANJOZOROBE ANDRAMASINA SOALALA MORAFENOBE AMBOVOMBE-ANDROY BEROROHA MANJA MAROLAMBO ANTSIRANANA II IVOHIBE FANDRIANA IKONGO MANJAKANDRIANA SOANIERANA-IVONGO ANDILAMENA AMBATO-BOINA AMPANIHY VOHIPENO ANKAZOABO-ATSIMO MITSINJO IAKORA BELON I TSIRIBIHINA

84

Tableau 3 : Liste des SDSP tires au sort par rgion / rsidence (U/R)/performance

REGIONS

DRSP URBAIN > et = 95 % de < 95 % de couv. couv. en vit A en vit A

Alaotra Mangoro Analanjirofo Analamanga Androy Anosy AtsimoAtsinanana Atsimo-Andrefana Atsinanana Boeny Bongolava Diana Ihorombe Sofia Vakinankaratra VatovavyFitovinany TOTAL

DRSP RURAUX > et = 95 % de < 95 % de couv. couv. en vit A en vit A Anosibe Anala Andilamena Mananara Nord Ambohidratrimo Beloha

Tolagnaro Farafangana Sakaraha Vatomandry Marovoay Nosy Be Ihosy Antanifotsy Ifanadiana 4 4 8 Ambilobe Ambanja Ivohibe Bealalana Ikongo 8 Mahajanga II Fenoarivo-Be Ampanihy Marolambo Ambato-Boina

85

ANNEXE 5. Taux de couverture en Vitamine A des pays du Sud-Est dAfrique chez les enfants de 6 59 mois.

Priode R 1 2002 R 2 2002 R 1 2003 R 2 2003 R 1 2004 R 2 2004 R 1 2005 R 2 2005 R 1 2006 R 2 2006

Tanzanie 97% 95% 90% 89% 91% 93% 94% 95%

Ethiopie

Uganda

93% 88% 89% 91% 61%

52% 66% 66% 74%

Zambie 82% 87% 92% 83% 73% 74% 76% 62% 67% 79%

ANNEXE 6: Evolution de la couverture en dparasitage chez les enfants de 12 59 mois dans les pays du Sud-Est dAfrique
120 100 en pourcentage % 80 60 40 20 0 R1 2004 R2 2004 R1 2005 R2 2005 R1 2006 R2 2006 Madagascar Ethiopie Tanzanie Uganda Zambie

86

REFERENCES
Beaton GH et al. Effectiveness of vitamin A supplementation in the control of young child morbidity and mortality in developing countries. Administrative Committee on Coordination/ SubCommittee on Nutrition (ACC/SCN) State-of-the-Art Series: Nutrition Policy Discussion Paper No. 13. Geneva, United Nations, 1993. CRS/HKI. Impact du programme intgr de sant scolaire sur le taux dhmoglobine des coliers de moins de 14 ans dans la province du Kourwogo au Burkina Faso. 2002. Ministre de la Sant. Annuaires des Statistiques du Secteur de la Sant. Madagascar, Bulletins de 1999 2009. Ministre de la Sant, Evaluation de la campagne de vaccination couple avec la distribution de Vitamine A et le dparasitage, Guine, 2007. Pineault et Daveluy, la Planification de la Sant, ARC, 1986 : 415. Pragya Mathema and al. Reduced anemia through Biannual deworming brings Brighter Future for Preschool children in Nepal : Deworming Impact Study. Oral Communication, IVACG 2004, Lima (Pru). SOMALIE, Economic evaluation Child Health Days in Somalia, Draft , November 2010

Economic

UNICEF, Multi-country evaluation of child health days in eastern and southern Africa, 2008 : 27,28 UNICEF and WFP. Comprehensive Food and Nutrition Security and Vulnerability Analysis, Madagascar, 2010: 86

87