Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo Instituto de Ciencias de la Salud rea Acadmica de Medicina

Historia clnica: Quiste pilonidal

Asignatura: Principios de Ciruga Catedrtico: Dr. Ricardo Javier Gutirrez Montiel

Alumna: Adriana Velasco Valdez Semestre: 3 Grupo: 4

Hospital: Hospital General Huayacocotla Sala de Urgencias. Cama # 2 FICHA CLNICA Nombre Edad Sexo Nacionalidad Fecha de nacimiento Nmero de S.S. Lugar de residencia Domicilio Ocupacin Estado civil Religin Grupo sanguneo No Valdez Pelcastre 38 aos Masculino Mexicana 17 de octubre de 1975 241780 Huayacocotla, Ver. Calle Hroes de Chapultepec s/n Talador de rboles para empresas de luz Divorciado Catlica O+

MOTIVO DE LA CONSULTA Abultamiento anormal y doloroso con sensacin de calor en la parte baja de la espalda con fiebre y malestar general ENFERMEDAD ACTUAL El paciente present anoche un dolor agudo en la parte baja de la espalda, al revisarse not un pequeo abultamiento, caliente al tacto. Hacia la madrugada sinti el cuerpo adolorido y al tomarse la temperatura not que tena fiebre de 39.0 C.

ANTECEDENTES Antecedentes heredofamiliares Madre hipertensa Padre diabtico Antecedentes personales Antecedentes mrbidos Sin cirugas previas Fractura del dedo meique a los 26 aos Alergias No refiere alergias Hbitos No fuma No ingiere bebidas alcohlicas Lleva dieta diseada para el control de su diabetes No consume drogas Antecedentes sociales y personales Divorciado Casa con piso de azulejo, 3 habitaciones. Cuenta con servicios bsicos. Cuenta con seguridad social Nivel de escolaridad: Licenciatura Trabaja desde hace 3 aos como talador de rboles para una compaa de luz INTERROGATORIO Interrogatorio por sistemas Sistema respiratorio Tos: Negada

Tiene tos? Dolor torcico: Negado Le duele el pecho? Disnea: Negada Ha sentido que le falta el aire? Congestin nasal: Negada Rinorrea: Negada Se ha sentido congestionado? Ha tenido escurrimiento nasal? Hemoptisis: Negada Ha soltado flemas anormales; rojas o naranjas? Epistaxis: Negada Sangra por la nariz? Cianosis: Negada Ha notado que sus labios, sus manos o sus pies se ponen azules? Sistema cardiovascular Dolor torcico: Negado Le duele el pecho? (Se realiz antes sta pregunta, en la revisin de sistema respiratorio) Edema: Negado Se le hinchan los pies ltimamente? Disnea: Negada Ha sentido que le falta el aire? Se realiz antes sta pregunta, en la revisin de sistema respiratorio) Ortopnea: Negada Con cuntas almohadas duerme? Palpitaciones: Negada Siente latir su corazn de manera muy fuerte?

 Sncope: Negado Ha perdido el conocimiento en algn momento? Sistema gastrointestinal Halitosis: Negada Tiene mal aliento? Ha tenido un sabor extrao en la boca? Glosodinia: Negada Le ha dolido la lengua? Hambre: Normal Apetito: Normal Ha sentido ms o menos hambre? Le da por comer determinado alimento? Come usted bien? Cuntas veces al da come? Sed: Normal Ha notado que le da ms o menos sed? Nusea: Negada - Vmito: Negado Ha sentido nuseas? Ha presentado vmito? Regurgitacin: Negada Devuelve usted alimentos an sin tener nuseas? Odinofagia: Negada Disfagia: Negada Ha presentado dolor al comer? Indigestin Ha sentido alguna molestia despus de consumir alimentos? Hipo: Negado Le da hipo? Aerofagia: Negada Tiende a eructar mucho? Flatulencia: Negada Distencin abdominal: Negada Clico: Negado

Se siente anormalmente inflado del estmago? Siente dolor al tocarse? Expulsa muchos gases? Pujo: Negado Se estrie frecuentemente? Se le dificulta ir al bao? Diarrea: Negada Melena: Negada Hematoquizia: Negada Acolia: Negada Esteatorrea: Negada Adelgazamiento de heces: Negada Escibalos: Negados Sus heces fecales son diferentes de lo habitual? Sistema genitourinario Disuria: Negada Tiene escozor al orinar? Polaquiuria: negada Ha orinado con ms o menos frecuencia de lo habitual? Poliuria: Negada Oliguria: Negada Anuria: Orinas grandes cantidades o cantidades menores de lo habitual? Incontinencia: Negada Tienes prdidas no controladas de orina; al toser, estornudar o rerse? Hematuria: Negada Ha notado un color rojo/anaranjado al orinar? Prostatismo: Negado - Tenesmo: negado Le cuesta comenzar a orinar? Siente que el chorro es dbil? Se siente insatisfecho despus de orinar? Cundo ha terminado siente que quiere orinar ms? Lbido: Normal Siente algn cambio en su apetito sexual? Impotencia: Negada Tiene alguna dificultad a la hora de mantener la relaciones? Dispareunia: Negada

Siente dolor a la hora de mantener las relaciones? Sistema neurolgico Cefalea: Negada Ha tenido dolor de cabeza? Convulsiones: Negadas Ha tenido convulsiones? Dficit transitorio: Negado En algn momento ha sentido prdida o disminucin de alguna funcin (mover extremidades, cojera, pronunciar bien, escribir bien, sentir, equilibrio, etc.)? Confusin: Negada Obnubilacin: Negada Se ha sentido confundido, fuera de lugar o desorientado? Siente dificultad para concentrarse o realizar tareas complejas? Marcha: Normal Camina como siempre o nota que camina raro? Equilibrio: Normal En algn momento se ha cado? Siente sensacin de giro de objetos o que su alrededor se mueve? Lenguaje: Normal Ha sentido dificultades para hablar? SUEO-VIGILIA: siente que haya cambiado ltimamente su ciclo para dormir? Sistema hematolgico Astenia: Negada Siente cansancio ltimamente? Palidez: Negada Se ha visto o le han comentado que se ve ms plido ltimamente? Hemorragias: Negadas

Tiene grandes cardenales ante golpes mnimos? (Y se engloban todas las ya interrogadas en otros sistemas) Adenopatas: Refiere un abultamiento en la parte baja de la espalda Nota algn bulto en el cuello, en axilas, en ingle u otras zonas? Sistema oftalmolgico Agudeza: Normal Diplopia: Negada Ve con la misma definicin de siempre? Ve doble? Dolor ocular: Negado Fotofobia: Negada Picor: Negado Siente dolor al mover los ojos? Siente dolor en los ojos con la luz? Siente picor, dolor o escozor en los ojos? Amaurosis: Negada En algn momento ha perdido la visin transitoriamente? Fotopsias: Negadas Miodesopsias: Negadas En algn momento siente destellos de luz sin haber luz? En algn momento ha sentido opacidades mviles, como si fueran moscas volantes? Sistema otorrinolaringolgico Otalgia: Negada Otorrea: Negada Otorragia: Negada Le duele el odo? Ha supurado algo por el odo? Ha sangrado por el odo? Hipoacusia: Negada Siente que oye menos? Fonacin: Normal Le ha cambiado la voz? Le duele al hablar o le cuesta hacerlo? Sistema locomotor Mialgias: Negadas Dolores musculares? Artralgias: Negadas Rigidez articular: Negada Inflamacin articular: Negada

Tiene dolores articulares? Siente rigidez articular? Siente alguna articulacin hinchada, roja, caliente? Sistema metablico Peso: Normal Ha variado su peso ltimamente? Tamao y forma del cuerpo: Normales Ha variado la forma de su cuerpo ltimamente? Debilidad: Negada Siente prdida de fuerza? Calor/fro: Normal Siente intolerancia al calor o al fro de reciente aparicin? EXPLORACIN Examen fsico general Signos vitales Frecuencia cardiaca: 82 l/m Frecuencia respiratoria: 22 r/m Tensin arterial: 80/120 mmHg Temperatura: 37.0 C Peso: 77 kg Altura: 1.80 m Paciente masculino, piel morena con buena elasticidad, cabello negro de distribucin frecuente. Fuerza y tono muscular normales. Correctamente orientado en espacio y tiempo. Cabeza y cuello Normocrneo Reflejos presentes

 Piel y sensibilidad normal, presenta punto doloroso en parte baja de la espalda No secrecin sudorosa ni sebcea Orbitaria: Globos oculares normales, Auricular: Orejas simtricas, de implantacin normal. Conducto auditivo permeable. Nasal: Narinas simtricas, sin presencia de obstrucciones. Bucal: Labios, dientes y lengua normales, coloracin adecuada. Secrecin salival normal. Faringe normal, laringe normal, trquea normal Ganglios no palpables Tiroides no palpable Trax Respiracin: rtmica y normal, sin ruidos agregados Expansin normal, elasticidad normal, vibraciones normales en ambos campos pulmonares. Sonoridad normal en ambos pulmones Regin precordial normal, latidos normales Ruidos cardiacos rtmicos, frecuencia e intensidad normal. No ruidos agregados. Abdomen Forma, tamao y simetra normales Movimientos peristlticos normales. Ruidos abdominales normales. Neurolgico Estado de conciencia: lcido. Glasgow de 15 Orientacin temporoespacial: orientado Marcha: normal Pares craneales: 1 Olfatorio 2 ptico Normal Normal

3 Oculomotor 4 Troclear 5 Trigmino 6 Abducente 7 Facial 8 Auditivo 9 Glosofarngeo 10 Vago 11 Accesorio espinal 12 Hipogloso

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

En la regin sacrococcgea se observ un abultamiento redondeado de 3 cm de dimetro aproximadamente, de superficie lisa, bordes bien delimitados, no lata ni se expanda, doloroso, El resto del examen fsico result normal y en el tacto rectal no se encontraron hallazgos patolgicos DIAGNSTICO PRESUNTIVO Quiste pilonidal en regin sacrococcgea, posiblemente causado por el continuo rozamiento de los arneses utilizados en su trabajo. PLAN DE TRATAMIENTO Incisin simple para drenaje