APOSITOS

APSITOS HIDROCOLOIDES
"SU PAPEL EN LA CURACIN

DE HERIDAS"
Elaborado por:
Dra. Victoria Hall Dra.
Nathalia Murillo Dra.
Marisol Quesada
Farmacuticas-CIMED
Centro de Informacin de Medicamentos
Marzo, 2001

--
Centro de Informacin de Medicamentos
Facultad de Farmacia
Universidad de Costa Rica
Dra. Marisol Quesada
Farmacutica
Dra. Nathalia Murillo Porras
Farmacutica
Dra. Victoria Hall Ramrez
Farmacutica
Elaborado por:
"SU PAPEL EN LA CURACIN DE
HERIDAS"

NDICE

,
INTRODUCCION...................................................................................................... 1
CAPTULO 1
LA PIEL: ESTRUCTURAS Y FUNCIONES DE LA PIEL - AFECCIONES Y
LCERAS CUTANEAS ...................................................................................................... 4
Estructura
*Epidermis
*Dermis
*Hipodermis
*Vasos y nervios sanguneos
*Mecanismos normales de curacin de heridas
*Cambios producidos en la piel por efecto de la edad
Afecciones y lceras de la piel
*Mecanismo de la ulceracin
*1ceras por presin *lceras
venosas
*1ceras arteriales
*Quemaduras
*Infecciones de tejidos blandos
CAPTULO 11
APSITOS: GENERALIDADES, CONCEPTOS y AFINES....................................... 28
*Definicin de apsito
*Caractersticas de los apsitos
*Mecanismo de accin
*Clasificacin de los apsitos segn permeabilidad
*Clasificacin de los apsitos segn la forma galnica de presentacin
*Clasificacin de los apsitos segn el material con que sean elaborados
*Clasificacin de los apsito s segn composicin, presentacin y caractersticas
*Indicaciones generales de los apsitos
*Contraindicaciones generales de los apsitos
* Cuando se debe cambiar el apsito de una herida?
i

CAPTULO III
APSITOS HIDROCOLOIDES: CARACTERSTICAS, INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES..38
*Distribucin y funcin de los componentes
*Tipos e indicaciones de los hidrocoloides
*Uso adecuado de los apsitos hidrocoloides
*Beneficios teraputicos del uso de apsitos hidrocoloides
* Aspecto para contemplar con los hidrocoloides

CONCLUCIONES...47

REFERENCIAS BIBLIORAFICAS..48

ii

INTRODUCCIN

Un apsito es cualquiera de los diversos productos sanitarios empleados para cubrir y proteger
una herida (10).

La evolucin de los tratamientos de heridas y lceras, ha provocado la aparicin de un gran
nmero de apsitos estriles adaptados a los conocimientos actuales cada vez ms extensos. Cada
herida y cada lcera debe tratarse especficamente utilizando el apsito adecuado, que es el que
presenta las caractersticas idneas al fin y proceso teraputicos perseguidos (10).

La finalidad de estos nuevos productos no es slo la absorcin y cobertura de una herida o
lcera, sino que adems se emplean como recurso interactivo, capaz de proporcionar condiciones
favorables en el microentorno de la herida favoreciendo as el mecanismo fisiolgico de la cicatrizacin
(10).

Especficamente, los apsitos hidrocoloides son apsitos oclusivos o semi-oclusivos,
compuestos por materiales como gelatina., pectina, carboximetilcelulosa y poliisobutileno. Los
hidrocoloides generalmente le brindan a la herida un medio de curacin que permite limpiarlas y, a
las heridas necrozadas, debridarse autolticamente. Los hidrocoloides son fabricados en variedad de
formas, tamaos y propiedades adhesivas, incluyendo pastas y polvos. Las caractersticas generales de
los apsitos hidrocoloides incluyen impermeabilidad a las bacterias y otros contaminantes,
permeabilidad al vapor pero no al agua, facilidad autoltica de debridacin, adhesin propia y
moderada absorcin de la luz, minimizando el trauma en la piel (8).

ANTECEDENTES DE LOS APSITOS HIDROCOLOIDES

La importancia de los apsitos hidrocoloides en la recuperacin de los pacientes con heridas de
diversa naturaleza ha sido estudiada desde hace mucho tiempo atrs, principalmente por los beneficios
que confieren en cuanto a prevenir la adquisicin de infecciones que puedan agravar la salud del
paciente.

Tradicionalmente, para el tratamiento de las heridas y lceras, se han utilizado apsitos estriles
a base de algodn, combinado o no con viscosa, cuyo uso clsico ha posibilitado su inclusin con
monografa propia en las farmacopeas. Sin embargo, en los ltimos aos han aparecido productos
sanitarios con la misma finalidad pero de origen distinto, como son los apsitos combinados de
algodn, viscosa y celulosa, fibra acrlica y/o nylon, apsitos impregnados, apsitos laminares
semipenneables adhesivos (lminas de poliuretano), dextranmeros, hidrogeles, hidrocoloides,
alginatos, espumas de poliuretano, espumas de gelatina y apsitos con carbn vegetal activado (10).

1
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GRACIAS.

Apsitos modernos es el trmino ms frecuentemente utilizado para referirse a toda esta nueva
gama de opciones en productos sanitarios, que lo que pretenden es mejorar la re-epitelizacin del tejido
daado y por ende la cicatrizacin de diversas heridas. Para esto se han tenido que tomar cuenta una
serie de factores tericos reconocidos, que son necesarios para mejorar el proceso de curacin de una
herida (7):

Un medio hmedo que acelere la migracin celular desde los anejos drmicos (estrato
crneo, uas y pelo).
Una baja tensin superficial en oxgeno y un pH cido que aumente la revascularizacin
y la reepitelizacin, adems de disminuir la viabilidad bacteriana.
Un medio semioc1usivo, que aumenta la sntesis de colgeno y disminuya la
inflamacin.

No todos los apsitos modernos tienen la capacidad de proporcionar estas
condiciones; sin embargo, algunos de ellos (en cuenta los hidrocoloides) asemejan estas y otras
caractersticas que se han demostrado son tiles en el proceso de cicatrizacin. Asimismo, la
combinacin de algunos apsitos modernos permite mejorar las condiciones mencionadas, disminuir el
nmero de apsitos necesarios (cambio del apsito) en el proceso y hacer menos doloroso el cambio
del apsito, logrando de esta forma acelerar y mejorar el proceso buscado. Adems, algunos de ellos
aportan una ventaja adicional que es la transparencia (la primera generacin de hidrocoloides no son
transparentes), lo cual permite al mdico y a la enfermera llevar un control de la evolucin de la herida.

La incidencia y la prevalencia de las complicaciones que se pueden generar a travs de las
heridas, es un factor primordial en el desarrollo de estos productos sanitarios. Podemos mencionar que
la ciruga es un procedimiento que lleva implcito la aparicin de heridas de mayor o menor tamao, las
cuales suelen ser propensas de adquirir infecciones. Se considera que la incidencia de infecciones en las
heridas operatorias se encuentra entre un 10 y un 11 % (3). Estas infecciones, a pesar de las medidas de
asepsia convencional y la profilaxis antibitica, llegan a cifras que oscilan desde un 4,7% para las
cirugas limpias (cirugas donde no hay seccin de mucosas respiratorias, gastrointestinales o del tracto
genitourinario), un 11,1 % para las cirugas contaminadas y, un 25,5% para cirugas sucias (cirugas en
las que se intervienen mucosas respiratorias, gastrointestinales o genitourinarias) (4). El tratar de
mejorar las cifras mencionadas ha implicado grandes esfuerzos para poner en prctica diferentes
medidas que se basan en las condiciones de asepsia y en la utilizacin de apsitos que permitan
mantener la herida lo ms aislada de los grmenes patgenos.

Es importante mencionar que en distintas ocasiones se han tratado de determinar las
condiciones ideales de limpieza y las caractersticas adecuadas de los diferentes apsitos para poder
lograr disminuir los ndices de morbilidad de los pacientes con heridas y, a pesar de que existen
muchos criterios al respecto, algunos de ellos han sido seleccionados como principales y por ende
ampliamente estudiados. Tal es el caso de Turner, quien llega a la conclusin de que el apsito ideal
debe cumplir los siguientes criterios:

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GRACIAS.

Capacidad de absorcin de los exudados.
Mantener un elevado grado de humedad sobre la herida.
Permitir el intercambio gaseoso.
Mejorar el aislamiento trmico de la herida.

Estos aspectos permiten que el apsito facilite la cicatrizacin de las heridas, de manera
significativa, como fue demostrado por Wood desde 1976 (6).

Los apsitos hidrocoloides son considerados hoy da como una herramienta muy valiosa dentro
del grupo de apsitos modernos, tiles en el tratamiento y prevencin de complicaciones de pacientes
con heridas. Existen disponibles diferentes marcas en el mercado las cuales son mejoradas
constantemente, por lo que es importante considerar una seleccin apropiada del mismo, la cual genere
resultados ptimos y reduzca los costos que implican su utilizacin.

El uso adecuado de los apsitos hidrocoloides puede generar excelentes resultados en la
curacin de heridas de diversa ndole, obtenindose beneficios significativos .en la cicatrizacin de las
mismas, as como en la prevencin de infecciones y otras posibles complicaciones; no obstante, su uso
inadecuado puede generar efectos no deseados en los pacientes y gastos innecesarios para la poblacin
y los sistemas de salud.

De all la importancia de que todos los profesionales en el rea de salud, estn debidamente
capacitados en el tema de uso de los apsitos hidrocoloides, ya que son ellos los que tienen la potestad
de controlar el uso adecuado de los mismos y, por ende son parte muy importante de la responsabilidad
que implica el beneficio que stos productos sanitarios generen en los pacientes.

El presente material pretende capacitar al personal sanitario en aspectos como la estructura de
la piel y sus funciones, su mecanismo normal de cicatrizacin y sus afecciones/lceras ms frecuentes.
De igual forma, brinda una descripcin general de apsitos, para posteriormente centrarse en el uso de
los hidrocoloides, todo esto buscando siempre la actualizacin y capacitacin del personal del rea de
la salud, con el fin de mejorar los procesos de cicatrizacin de heridas del paciente.

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GRACIAS.

CAPTULO I

LA PIEL

ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA PIEL
AFECCIONES Y LCERAS CUTNEAS

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GRACIAS.

LA PIEL
ESTRUCTURA Y FUNCIONES

La piel protege al organismo de sustancias e influencias nocivas; constituye una barrera contra
la invasin de microorganismos, ayuda a la regular la temperatura corporal y por medio de la
sudoracin, excreta agua y diversos productos de desecho del metabolismo. Es el rgano sensitivo ms
extenso de todo el cuerpo para la recepcin de estmulos tctiles, trmicos y dolorosos (2).

Por lo general la piel se clasifica como gruesa o delgada. Hay piel gruesa en las palmas de las
manos y en las plantas de los pies; moderadamente gruesa en el cuello y en lo hombros; delgada en el
resto del cuerpo, excepto en los prpados y en la parte de los genitales externos, donde la piel es muy
delgada (2).
Est formado por dos capas principales, epidermis y dermis, sin embargo algunos autores
consideran a la hipodermis como parte de la piel (1).

EPIDERMIS
Est constituida por epitelio pluriestratificado queratinizado de origen ectodrmico. Su estructura y
espesor varan segn el sitio estudiado, siendo ms gruesa y compleja en la palma de la mano y en la
planta del pie. En stas regiones alcanza un espesor de hasta 1.5mm y presenta (vista de la dermis a la
superficie) los siguientes estratos:

a) Estrato basal: Se llama tambin capa germinativa. presenta una intensa actividad mittica y es
responsable de la constante renovacin de la epidermis: se calcula que la misma se renueva cada
20-30 das (1).
b) Estrato espinoso: contiene una serie de estructuras (tonofibrillas y desmosomas) que tienen una
importante funcin en el mantenimiento de la cohesin de las clulas de la epidermis, y en
consecuencia en su resistencia al rozamiento (1).
c) Estrato granuloso: contiene material proteico que le confiere gran resistencia a la membrana
celular (1).
d) Estrato lcido
e) Estrato crneo: El citoplasma de las clulas de este estrato. est lleno de sustancia crnea, una
escleroprotena filamentosa que recibe el nombre de queratina (1).

La anterior descripcin corresponde a la epidermis de la planta del pie y de la palma de la mano,
la cual es la ms compleja; en el resto del cuerpo es ms fina y tambin ms sencilla, ausentndose
generalmente el estro granuloso y el lcido.

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GRACIAS.

Otras de las estructuras y clulas presentes en la epidermis y de gran importancia son:
a) Melanocitos:
El color de la piel es el resultado de una serie de factores, sin embargo los ms importantes son
el contenido de melanina y carotenos presentes en la piel, la cantidad de capilares y el color de la
sangre que circula por los mismo (1).
La melanina es un pigmento de color marrn oscuro producido por el melanocito, que se
encuentra generalmente en el estrato basal y espinoso de la epidermis (1).
La sntesis de la melanina tiene lugar en el interior de los melanocitos y la enzima tirosinasa
es la responsable de uno de los pasos: trasforma la tirosina en 3,4-dihidroxifenilalanina (DOPA) y
posteriormente el DOPA en DOPA-quinona, que tras una serie de reacciones da origen a la melanina.
Se sabe que la tirosinasa se almacena en unas vesculas llamas premelanosas y conforme su contenido se
va llenando, se transforman en melanosomas. Cuando no existe actividad de la enzima tirosinasa o
es muy reducida no hay produccin de melatonina, y es esto lo que ocurre precisamente en el
albinismo (1,2).

b) Clulas de Langerhans:
Estas clulas estn localizadas en toda la epidermis, entre las clulas epiteliales. Como los
macrfagos, poseen receptores para las inmunoglobulinas (segmento Fc) y para el factor C3 del
complemento. Las clulas de Langerhans forman parte del sistema inmunitario, pudiendo procesar
y acumular en su superficie los antgenos cutneos para luego presentarlos a los linfocitos (1). Su
funcin est en relacin con la ocurrencia de la dermatitis de contacto, que es un sensibilidad al
contacto con la piel (2).

c) Clulas de Merkel:
Dichas clulas existen en mayor cantidad en la piel gruesa de la palma de la mano y la planta
del pie. En la base de dichas clulas se observan terminaciones nerviosas, sin embargo no tienen
vesculas sinpticas, lo que sugiere son de naturaleza sensorial, por tanto se cree que las clulas de
Merkel funcionan como mecanoreceptores (1).

DERMIS
Es el tejido conjuntivo sobre el que descansa la epidermis. Presenta un espesor variable segn la
regin situada, alcanzando un mximo de 3mm en la planta del pie (1). La dermis se repara a s misma
por la activad de los fibroblastos y el depsito de colgena (2).Se describen dos capas:

a) Capa papilar: Contiene una serie de fibrillas que tienen la funcin de unir la dermis con la
epidermis (1).
b) Capa reticular: Constituido por tejido conjuntivo denso (1).

Ambas capas contienen muchas fibras elsticas, responsables en parte de las caractersticas de
elasticidad de la piel (1). La sustancia fundamental de la dermis es una matriz amorfa que incluye
fibras colgenas y elsticas, adems de los anexos de la piel (2).

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GRACIAS.

Los 3 principales glucosarninoglicanos de la piel son el cido hialurnico. dermantansulfatos y
condroitinsulfatos, cuyas proporciones varan en las diferentes regiones. La disminucin en la
flexibilidad de la piel con el paso de los aos, se debe a una disminucin en las cantidades de agua y en
la cantidad de dichos glucosaminoglicanos, y no a la reduccin de la elastina (2).

Adems de los vasos sanguneos y linfticos y de los nervios. se encuentran tambin en la dermis
las siguientes estructuras: vellos o pelo, glndulas sebceas y sudorparas y las uas (1).

*Pelo: Se presenta como finas estructuras queratinizadas que se desarrollan a partir de una
invaginacin de la epidermis. Son estructuras que intercalan fases de reposo con fases de crecimiento.
por ejemplo en el cuero cabelludo humano la fase de crecimiento es muy larga y dura varios aos; el
crecimiento de los vellos de diversas regiones como la cara y la regin pbica est fuertemente influido
por las hormonas sexuales (1).
*Uas: Son placas crneas que se insertan en la superficie dorsal de las falanges terminales de
los dedos de manos y pies. Est formada por escamas crneas compactas, fuertemente adheridas unas a
otras (1).
*Glndulas sebceas: Estn situadas en las dermis y sus conductos desembocan generalmente
e la porcin terminal de los folculos pilosos. Sin embargo en ciertas regiones, como los labios menores
de la vagina, en el glande y en las glndulas tarsales de los prpados (1.2). Los conductos se abren
directamente en la superficie de la piel. La secrecin sebcea es una mezcla compleja de lpidos que
contiene triglicridos, cidos grasos libres y colesterol. Su actividad est claramente influida por las
hormonas sexuales (1). La importancia de la secrecin de estas glndulas con respecto a la salud de la
piel no est del todo clara, pero ha sugerido que el sebo acta como una feromona (2).
*Glndulas sudorparas: Existen dos tipos; las merocrinas y las apocrnas:
_ G. Sudorparas ordinarias, de secrecin merocrina: se encuentra en toda la piel exceptuando
regiones como el glande. El sudor excretado por estas glndulas es una solucin extremadamente
diluida, que contiene una cantidad de protenas muy pequea, adems sodio, potasio, cloruros, urea,
amoniaco y cido rico. Al llegar a la superficie el sudor se evapora, haciendo descender la temperatura
corporal (1).
_G. Sudorparas aprocrinas: En lugar de abrirse en la superficie de la piel, desembocan siempre
en el folculo piloso. Estn ubicadas en las axilas. y en las regiones perianales y pbica, as como en la
areola mamaria. Su secrecin es ligeramente viscosa y sin olor (sin embargo puede adquirir un olor
desagradable en presencia de infecciones bacterianas) (1).

HIPO DERMIS
Considerada por unos autores como parte de la piel y por otros como una extensin. la hipodermis
est formada por tejido conjuntivo laxo que une de manera poco firme la dermis con los rganos
subyacentes. Es la capa responsable del deslizamiento de la piel sobre las estructura en las que
descansa. Segn la regin en estudio y el grado de nutricin del organismo, la hipodermis puede tener
una capa variable de tejido adiposo. Al ser la grasa un buen aislante trmico. el panculo adiposo
proporciona proteccin contra el fro (1).

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GRACIAS.

VASOS Y NERVIOS DE LA PIEL:
Los vasos arteriales que riegan la piel forman dos plexos, uno situado en el lmite de la dermis y la
epidermis y otro entre las capas papilar y reticular de las dermis (1).
En la piel se distinguen 3 plexos venosos: dos en la misma posicin que los arteriales y uno en la
regin media de la dermis (1).
El sistema de vasos linfticos se inicia en las papilas drmicas que convergen en un plexo entre las
capas papilar y reticular. De ah parten ramas para otro plexo localizado en el lmite de las dermis con
la hipodermis (1).
Las terminaciones nerviosas sensitivas se encuentran en la hipodermis y en la dermis (1).

MECANISMOS NORMALES DE CURACIN DE HERIDAS

Como ya se describi anteriormente, la funcin primaria de la piel es servir como una barrera de
proteccin contra el medio ambiente. La prdida de la integridad de grandes porciones de la piel, como
resultado de heridas o enfermedades, puede llevar a la incapacidad e inclusive, en algunas ocasiones, a
la muerte del paciente (25).

Los objetivos primarios en el tratamiento de las heridas pretenden la cicatrizacin rpida de las
mismas y la obtencin de una cicatriz funcional y en la medida de lo posible, esttica (25).

Fisiologa de la curacin de heridas
La curacin es un proceso dinmico e interactivo que involucra mediadores solubles, clulas rojas,
matriz extracelular y clulas parenquimatosas. Esta cicatrizacin abarca tres fases: inflamacin,
formacin y remodelacin de tejido, fases que se traslapan entre s (25).

El proceso de curacin puede ser primario o secundario. La curacin primaria tiene lugar cuando
los dos extremos de la herida estn anatmicamente opuestos y por ende la curacin se lleva a cabo sin
complicaciones. La ventaja de este tipo de curacin es que se obtienen buenos resultados cosmticos,
sin embargo, este tipo de heridas son ms propensas a complicaciones de tipo infeccin (23).

La curacin secundaria ocurre en heridas que han perdido tejido o en las que los bordes no calzan
perfectamente. El espacio sin tejido se cubre con material de granulacin, seguido de la formacin de
grandes cantidades de tejido cicatrizal. Esta cicatriz es, normalmente, menos funcional y sensitiva al
dao mecnico y trmico, sin embargo, este tipo de curacin tiene una mayor resistencia a las
infecciones (23).

Las heridas superficiales estn dominadas por la epitelizacin, mientras que las heridas profundas
involucran una angiognesis pronunciada, sntesis de matriz, contraccin y deposicin de colgeno
(23).

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GRACIAS.

GRACIAS.

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Inflamacin

El dao tisular causa la disrupcin de los vasos sanguneos y la extravasacin de los constituyentes
de la sangre. El cogulo sanguneo reestablece la homeostasis y provee una matriz extracelular
provisional para la migracin celular (23,25). Las plaquetas no solo facilitan la formacin del tapn
homeostsico, sino que secretan una serie de mediadores de la curacin de las heridas, tales como el
factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el cual atrae y activa los macrfagos y fibroblastos.
Sin embargo, en ausencia de hemorragia, las plaquetas no son esenciales para la curacin de la herida
(25). Numerosos mediadores vasoactivos y factores quimiotcticos son generados por medio de la
coagulacin y por las clulas parenquimatosas activadas o lesionadas. Estas sustancias reclutan a los
leucocitos en el sitio de la lesin (25).

Los mastocitos se encuentran siempre en el sitio de la lesin y juegan un papel importante en la
reaccin inflamatoria, ya que liberan una serie de mediadores de la inflamacin como los activadores
de neutrfilos (23). Los neutrfilos infiltrados limpian el rea de partculas extraas y de bacterias y
luego son eliminados con el grano o son fagocitados por los macrfagos. En respuesta a factores
quimiotcticos especficos, los monocitos tambin infiltran la herida, alrededor del primer da y se
convierten en macrfagos activados, los cuales liberan factores de crecimiento (como el factor de
crecimiento endotelial vascular) que inician la formacin del tejido de granulacin. Los macrfagos se
unen a protenas especficas de la matriz extracelular, una accin que estimula la fagocitosis de
microorganismos y fragmentos de esta matriz, por los macrfagos. Esta adherencia tambin estimula la
metamorfosis de los monocitos en macrfagos reparatorios o inflamatorios y la expresin de factores
de crecimiento derivados de los macrfagos y los monocitos. La reaccin inflamatoria promueve la
debridacin natural del tejido necrtico, gracias a la accin de los macrfagos y leucocitos, el aumento
en la permeabilidad capilar y las enzimas proteolticas secretadas por los organismos saprofiticos
normales de la piel, lo que resulta en una acumulacin de clulas alrededor del tejido necrtico. La
debridacin requiere una buena vascularizacin local con el fin de permitir el acceso de los leucocitos y
macrfagos y la preservacin de la flora bacteriana saprofitica presente en la piel (23).

El uso inapropiado de antispticos, normalmente utilizados para prevenir la infeccin, puede
destruir esta flora y muchas de las clulas involucradas en este proceso. Los antispticos pueden
destruir tambin la produccin de enzimas proteolticas, enlenteciendo la debridacin y facilitando la
colonizacin de las heridas por flora patgena responsable de infeccin local. Lo anterior causa
destruccin adicional de tejidos y necrosis (23). Todos estos factores son esenciales para la iniciacin
y propagacin de la formacin del nuevo tejido en las heridas (25).

Epitelizacin

La reepitelizacin de las heridas comienza unas pocas horas despus de que la lesin ocurre (25).
Uno o dos das despus de la lesin, las clulas epidrmicas que se encuentran en los mrgenes de
la lesin, empiezan a proliferar y a migrar, posiblemente por la falta de otras clulas en la periferia de
la lesin o por la liberacin de los factores de crecimiento y la expresin aumentada de los receptores
para estos factores. Conforme se lleva a cabo la reepitelizacin, las protenas de membrana reaparecen

GRACIAS.

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de forma ordenada desde los mrgenes de la lesin hacia el centro de la misma, en forma de "zipper"
(25).

Formacin de tejido de granulacin

Nuevo tejido de sostn o matriz, generalmente llamado tejido de granulacin, comienza a invadir el
espacio de la lesin, aproximadamente cuatro das despus de producido el dao y es evidente de 7-8
das. Esta fase se puede extender desde 4 das hasta 2 3 semanas. Durante este perodo, el tejido de
granulacin sustituye gradualmente el cogulo sanguneo de la herida y comienza la construccin del
tejido conectivo (23). Macrfagos, fibroblastos y vasos sanguneos se mueven tambin hacia el centro
de la lesin al mismo tiempo que lo hace el tejido de granulacin. Los macrfagos son una fuente
continua de factores de crecimiento necesarios para la estimulacin de la fibroplasia y la angiognesis;
los fibroblastos producen nueva matriz extracelular necesaria para el crecimiento celular y los vasos
sanguneos llevan el oxgeno necesario para mantener el metabolismo celular (25).

Los factores de crecimiento, especialmente el factor derivado de plaquetas, en conjunto con las
molculas de la matriz, presuntamente estimulan la proliferacin de los fibroblastos que se encuentran
en el tejido que rodea a la lesin y la migracin de los mismos. El factor de crecimiento derivado de
las plaquetas acelera la curacin de las lceras por presin y las lceras que se presentan en los
pacientes diabticos (25).

Las molculas estructurales de la matriz extracelular recin formada contribuyen a la formacin del
tejido de granulacin y proveen el medio para la migracin celular. Estas molculas incluyen la
fibrina, fibronectina y el cido hialurnico. Los fibroblastos son los responsables de la sntesis,
depsito y remodelacin de la matriz extracelular, la cual a su vez, puede tener un efecto positivo o
negativo en la habilidad de los fibroblastos para sintetizar, depositar, remodelar e interactuar con esta
matriz (25).

Luego de la migracin de los fibroblastos hacia el centro de la lesin, stos comienzan la sntesis de
la matriz y la matriz provisional es gradualmente remplazada por una matriz de colgeno, mediante la
produccin de fibras de colgeno, fibras elsticas, otros tipos de glicoprotenas estructurales, entre las
cuales la ms importante es la fibronectina. El depsito de fibronectina precede al depsito de colgeno
y a la contraccin de la herida, ya que provee la base para la formacin de la matriz de colgeno y la
contraccin del tejido (23,25). Los fibroblastos tambin producen proteglicanos, los cuales rellenan los
espacios existentes entres las fibras de colgeno y elastina. Los glicosaminoglicanos (los principales
constituyentes del tejido conectivo), secretados por los fibroblastos, promueven la migracin de los
queratocitos o clulas endoteliales. Una vez que la matriz de colgeno es abundante, los fibroblastos
dejan de producir colgeno y el tejido de granulacin rico en fibroblastos es sustituido por una cicatriz
relativamente acelular. La reparacin del tejido conectivo solo puede llevarse a cabo si la base de la
herida est altamente vascularizada (msculo y dermis profunda) (25).

La aponeurosis, los tendones y huesos no permiten la granulacin, debido a la ausencia de capilares
en estos sitios (25).

GRACIAS.

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Neovascularizacin

La formacin de nuevos vasos sanguneos es necesaria para mantener el tejido de granulacin
recin formado. La induccin de la angiognesis fue atribuida inicialmente a los fibroblastos, sin
embargo muchas otras molculas, como los factores de crecimiento han demostrado tener actividad
angiognica. La tensin de oxgeno baja y una concentracin elevada de cido lctico tambin
estimulan la formacin de nuevos vasos sanguneos. Adicionalmente a los factores angiognicos, la
matriz extracelular y los receptores endoteliales para la matriz provisional son necesarios para la
angiognesis. La proliferacin de las clulas endoteliales microvasculares aumentan la cantidad de
fibronectina dentro de la pared del vaso. Debido a que la angiognesis aparentemente requiere la
expresin de receptores de fibronectina funcional por parte de las clulas endoteliales, la fibronectina
vascular puede actuar como conducto para el movimiento de las clulas endoteliales hacia la herida y
juega un papel importante en el anclado de las clulas a la matriz tisular. (23,25).

La serie de eventos que llevan a la angiognesis puede ser la siguiente: el dao del tejido causa
destruccin del mismo e hipoxia. Los factores angiognicos como los fibroblastos, son
inmediatamente liberados por los macrfagos luego de la disrupcin celular, y la hipoxia estimula la
produccin del factor de crecimiento endotelial-vascular, por parte de las clulas epidrmicas. Se
liberan enzimas proteolticas hacia el tejido conectivo, que degradan a las protenas de la matriz
extracelular y los fragmentos de dichas protenas tienen la capacidad de reclutar monocitos desde la
circulacin perifrica hacia el sitio de la lesin para convertirlos en macrfagos activados que liberan
factores angiognicos. Ciertos factores angiognicos liberados por los macrfagos estimulan a las
clulas endoteliales para que liberen un activador de plasmingeno y una procolagenasa. El activador
de plasmingeno transforma al plasmingeno en plasmina y la procolagenasa en colagenasa y en
conjunto, estas dos enzimas digieren membranas basa les, se da la fragmentacin de esta membrana y
esto permite la migracin de las clulas endoteliales hacia el sitio de la lesin para formar nuevos vasos
sanguneos. Una vez que la herida ha sido cubierta por tejido de granulacin, cesa la angiognesis y
muchos de estos vasos sanguneos se desintegran como resultado de la apoptsis (25).

Contraccin de la herida y reorganizacin de la matriz extracelular

La contraccin de la herida involucra la interaccin compleja de una serie de clulas, citoquinas y
molculas de la matriz extracelular (25). Durante la segunda semana de curacin, los fibroblastos
adquieren un fenotipo miofibroblstico, que contiene grandes cantidades de filamentos tipo actina. La
apariencia de estos miofibroblastos corresponde al comienzo de la compactacin del tejido conectivo y
la contraccin de la herida (25).
La remodelacin del colgeno durante la transicin de tejido de granulacin a cicatriz, depende de
la sntesis continua y el catabolismo del colgeno a una tasa baja. La degradacin del colgeno en la
herida, est controlada por una serie de enzimas proteolticas, como las metaloproteinasas que son
secretadas por los macrfagos, clulas epidrmicas y endoteliales, as como por fibroblastos (25).

GRACIAS.

12

La herida recupera el 20% de la vitalidad en las primeras 3 semanas, tiempo durante el cual el
colgeno fibrilar se ha acumulado relativamente rpido y se ha remodelado por la contraccin de la
herida. De aqu en adelante, la tasa a la que la herida gana fortaleza es lenta, lo que refleja una tasa de
acumulacin y de deformacin de colgeno menor. La cicatriz va a presentar tan solo el 70% de la
elasticidad y fortaleza de la piel normal (25).

El papel del oxgeno en la curacin de las heridas

En el proceso de curacin de las heridas, indistintamente de la causa de la lesin, el abastecimiento
del oxgeno a nivel de la piel debe ser suficiente para la reparacin rpida y eficaz de la lesin (23).

Los disturbios en la microcirculacin tienen un papel importante en la patognesis de cualquier tipo
de heridas. Es a este nivel en que se lleva a cabo el intercambio de oxgeno, al cual contribuyen la
densidad, filtracin y el flujo capilar (23).

El oxgeno se difunde desde los capilares hacia el tejido circundante. La piel est conformada por
dos capas: la dermis y la epidermis. La epidermis no tiene capilares, por lo que es ms vulnerable a la
carencia de oxgeno. Al ser el estrato crneo impermeable al oxgeno, los queratocitos son totalmente
dependientes de la difusin desde los capilares, para su consumo de oxgeno (23).

Factores tales como la tensin de oxgeno, pH, infeccin, densidad capilar, y la presin de
perfusin pueden alterar la tasa de curacin de las heridas. El papel que juega el oxgeno en este
proceso, no es exactamente conocido (23).

Como ya se ha mencionado anteriormente, el proceso de curacin de las heridas comienza poco
despus de que ocurre la lesin, gracias a la activacin de una compleja cascada de eventos. Sin
embargo, en ciertas afecciones como las lceras por presin, lceras venosas y diabticas, el proceso es
an ms complicado e influenciado por la patologa de fondo (23).

Durante la fase de inflamacin, la presin de oxgeno en la herida es bastante baja (0-30 mm Hg).
Sin embargo, en los alrededores de la lesin hay un flujo capilar aumentado con una tensin de O
2

relativamente alta. Como consecuencia de la hipoxia se altera el metabolismo, lo que resulta en niveles
elevados de CO
2
y lactosidosis. La lactosidosis constituye un estmulo importante para la
neoangiognesis, resultando en un aumento del flujo sanguneo y con esto, un aumento en la tensin de
oxgeno en a lesin. A partir de este momento, los fibroblastos estn en capacidad de producir
colgeno, con lo que tiene lugar la formacin de la matriz y la generacin del tejido de granulacin
(23).

El metabolismo en el sitio de la lesin es elevado por lo que va a haber un alto consumo de
oxgeno. Ya que la microcirculacin normal se encuentra daada, se presentan grandes problemas de
difusin, por lo que el influjo de O
2
va a ser bajo aunque haya suficiente cantidad de oxgeno arterial
disponible (23).

GRACIAS.

13

Luego de la formacin de nuevos vasos y del comienzo de la granulacin, los fibroblastos tienen
que empezar a producir colgeno para que se produzca la matriz y sea posible la reepitelizacin y la
remodelacin del mismo. Los fibroblastos no pueden sintetizar colgeno sin suficiente cantidad de
oxgeno, ya que ste es absolutamente necesario para que se den los entrecruzamientos que dan origen
a la matriz (23).

El uso de oxgeno tpico para el tratamiento de las lesiones no es sencillo. Por una parte, para que
se d la neoangiognesis se necesitan bajas concentraciones de oxgeno, pero la formacin de la matriz
requiere un aumento en el aporte de O
2
, por lo que el tratamiento con oxgeno externo requiere que se
conozca la fase actual del proceso de curacin para asegurarse que no se est deteniendo el proceso en
ningn momento. Adems, normalmente las heridas estn cubiertas por una costra (sangre, pus y
clulas) que no permite el paso del oxgeno, por lo que la regulacin del mismo se lleva a cabo desde
los nuevos vasos sanguneos que se encuentran en la base de la lesin. En la mayora de las lesiones,
como las lceras venosas o las que son causadas por algn traumatismo, la aplicacin de oxgeno
externo no parece tener mayores beneficios, excepto tal vez en la fase de reepitelizacin, la cual es
sumamente dependiente de oxgeno (23).

La influencia del dolor, la humedad y la temperatura en la curacin de las heridas

El dolor excesivo provoca vasoconstriccin con el fin de que la sangre sea conducida a los rganos
centrales para poder mantener las funciones vitales. Como consecuencia de esta vasoconstriccin, el
aporte de oxgeno en el tejido daado se ve reducido, lo que influye negativamente en la curacin de
las heridas y la resistencia a las infecciones. Es por esta razn que es primordial mantener la paciente
libre del dolor propiamente de la herida y evitar el dolor que puede provocar la manipulacin de la
lesin por parte del personal de salud (23).

Cuando las heridas se encuentran expuestas directamente al aire se deshidratan, formndose una
costra que se constituye como una barrera mecnica en el proceso de la curacin de la lesin, ya que se
entorpece el movimiento de las clulas reparadoras del dao. Por esta razn debe cubrirse la lesin y
mantenerse en un ambiente de humedad apropiado. Si se forma costra, sta debe removerse para que
pueda continuar el proceso de cicatrizacin normalmente. Por otro lado, mantener la herida hmeda
ayuda, aparentemente, a disminuir el dolor en las heridas crnicas (23).

El control de la temperatura corporal depende primordialmente, de la circulacin cutnea. Las
clulas en el tejido perifrico normal, cubiertas por piel sana, funcionan a una temperatura cercana a lo
que se llama la temperatura normal corporal, la cual provee de un ambiente ptimo para los procesos
vitales. Cuando el individuo necesita presenta un aumento de la temperatura, la vasodilatacin facilita
el flujo sanguneo a travs de los capilares de la piel y el tejido se calienta. La vasoconstriccin, por
otra parte, ocurre cuando el individuo tiene un descenso en la temperatura y el flujo sanguneo es
dirigido hacia los rganos internos (23).

GRACIAS.

14

Existen grandes diferencias en cuanto al flujo sanguneo debidas a la variabilidad en las respuestas
individuales hacia el calor, edad actividad, estado nutricional y postura. Los pacientes ancianos tiene
no tiene la habilidad de responder con un aumento del flujo sanguneo cutneo cuando la temperatura
local se aumenta. La hiperemia reactiva tambin se ve disminuida luego de la inmovilizacin y el
reposo en cama, lo que demuestra una falla en la circulacin perifrica de estos pacientes (23).

El tejido daado est expuesto a la temperatura ambiental normal de 22 C, lo que provoca una
disminucin en la temperatura en la herida. Para que se d la liberacin de oxgeno se necesita, entre
otras cosas, una temperatura corporal normal. La recomendacin actual es la cobertura de las heridas
con el fin de aislarlas de la temperatura ambiental y cambiar el material de cobertura lo menos posible,
ya que los cambios disminuyen la temperatura de la herida y se tarda un par de horas para que la
temperatura de la herida regrese a lo normal (23).

Tabla #l Factores que influyen negativamente en la curacin de heridas

FACTOR NEGATIVO POSIBLE EFECTO SOBRE LA CURACION

Obesidad

Fumado
Disminuye la vascularidad del tejido adiposo y hay una tensin excesiva
en la herida
Disminuye la cantidad de oxgeno en la lesin e influye en la
coagulacin en los vasos sanguneos pequeos
Edad Avanzada Sistema inmunolgico menos efectivo; disminuye la resistencia hacia los
grmenes patgenos
Diabetes Mal funcionamiento de los leucocitos debido a la hiperglicemia.
Probablemente se presente isquemia regional debido a la oclusin de
vasos sanguneos o al engrosamiento de la pared de los vasos
Perfusin/circulacin
comprometida
Flujo inadecuado de nutrientes, clulas sanguneas y oxgeno, hacia la
lesin
Estado nutricional pobre Falla en la sntesis de colgeno y fallas en la respuesta inflamatoria
Tratamiento
inmunosupresor
Se presenta disminucin de la sntesis de colgeno
Irradiacin de la lesin

Nivel de estrs elevado
Disminuye el aporte de oxgeno debido a una disminucin del lumen
vascular
Los niveles elevados de cortisol disminuyen el nmero de linfocitos
circulantes; disminuye la respuesta inflamatoria
Prdida de sensibilidad en
el rea de la lesin
Disminucin de la respuesta inflamatoria y disminucin de la respuesta
vasomotora
Esteroides Disminucin de la tasa de reepitelizacin, neovascularizacin; se inhibe
la contraccin

GRACIAS.

15

CAMBIOS PRODUCIDOS EN LA PIEL POR EFECTO DE LA EDAD

a) La piel se arruga, queda laxa y aumenta su sequedad
b) La epidermis presenta una velocidad de divisin celular progresivamente menor conforme pasan
los aos. Disminuye el recambio de clulas muertas o lesionadas.
c) Disminuye el nmero de melanocitos o clulas pigmetarias, que tienden a ser de mayor tamao y
agruparse, formando las tpicas manchas cutneas que se observan en algunos pacientes de la III edad.
d) Los cambios a que el envejecimiento da lugar en la dermis, son responsables de la aparicin de
arrugas y laxitud de la piel. LA elastina aumenta de grosor, se entrelaza y finalmente se calcifica.
Disminuye el contenido de grasa y agua, y cambia el contenido de colgeno.
e) Las glndulas sudorparas se atrofian y disminuyen en nmero. Los pacientes ancianos sudan
menos.
f) Los vasos sanguneos de las dermis se vuelve ms frgiles, lesionndose fcilmente: en los
antebrazos y dorso de las manos, se producen reas de contusin de color prpura ante cualquier
traumatismo mnimo.
g) Como los pacientes geritricos presentan piel seca debida a una menor capacidad de retencin de
agua y a una menor cantidad de sudor producido, los lpidos protectores de la piel, tienden a ser
eliminados fcilmente con el agua y el jabn.
h) Los cambios de la piel pueden dar lugar a amplias variaciones en la regulacin trmica.
i) Los pacientes de la III edad tiene una menor sensibilidad al tacto, presin y cambios de
temperatura, por lo tanto debe prestarse mucha atencin a las zonas sometidas a presin (17).

GRACIAS.

16

AFECCIONES Y LCERAS DE LA PIEL

Las infecciones de las lceras de las extremidades inferiores son un problema muy importante
dentro del grupo de las lesiones cutneas en la extremidades, que adems de afectar a una alto
porcentaje de la poblacin, les ocasiona bastantes molestias, adems de ocasionar repercusiones
econmicas no solo por los das cama del paciente en los hospitales sino por la incapacidad del mismo.

Mecanismo de la ulceracin

Las lceras son prdidas focales de la epidermis y de una parte de la dermis como mnimo. Cuando
las lceras se deben por un traumatismo fsico o una infeccin bacteriana aguda, la causa suele resultar
evidente, pero existen otras causas menos evidentes, como las infecciones bacterianas o micticas
crnicas, diversas enfermedades vasculares y neurolgicas perifricas, la esclerodermia sistmica y los
tumores (21,30).

Bajo condiciones fisiolgicas normales, un traumatismo cutneo puede tomar desde varios das
(una excoriacin o una lesin pequea) hasta meses si es una herida grande, en sanar. Cuando la
velocidad de cicatrizacin disminuye se presenta una condicin patolgica (23).

El mecanismo actual por el que ocurren las lceras no est claro. En muchos casos, los
traumatismos locales sobre la piel daada, tienden a causar una ruptura del epitelio. La ulceracin
entonces progresa debido a la incapacidad de los tejidos para sanar adecuadamente. Las heridas
cicatrizan gracias a la deposicin de fibrina, el mejor estmulo conocido para la sntesis de colgeno.
El colgeno une los extremos de la herida previniendo la diastasis (separacin forzada de dos partes
que se encuentran unidas) y ayudando a la contraccin. La ulceracin est asociada con el depsito de
fibrina y la sntesis de colgeno durante la cicatrizacin y la curacin. Una cantidad excesiva de
colgeno en la base de la lcera acta como una barrera para la difusin y conlleva a la aparicin de
isquemia local. Una vez que se ha desarrollado la ulceracin, no se sabe a ciencia cierta si la fibrina
alrededor de los vasos sanguneos es parte del proceso de curacin o si ms bien causa mayores daos,
sin embargo, no se ha podido demostrar si la fibrinolisis acelera el proceso de cicatrizacin (23).

Tericamente, existen dos posibilidades para que una lesin persista:
El proceso de cicatrizacin se encuentra alterado
Existe una patologa de fondo

En los ltimos aos, la poblacin de muchos pases se ha envejecido considerablemente y con ello
han aumentado las patologas propias de este grupo etreo. Las lceras de las extremidades inferiores
no han sido la excepcin.

La insuficiencia vascular (venosa, arterial o linftica) es la patologa de fondo en la mayora de los
casos de lceras. La insuficiencia venosa es, de las tres, la causa ms comn, seguida por la
insuficiencia arterial. Las condiciones inmunolgicas, metablicas e infecciosas son causas menos
comunes de lceras en las extremidades inferiores (23).
GRACIAS.

17

Existen diversas patologas que pueden causar ulceraciones cutneas, sobre todo en las
extremidades inferiores. En la siguiente tabla se enumeran varios tipos de lceras y las patologas que
las causan.

Tabla #2 lceras de las extremidades inferiores (26)

TIPO DE ULCERA ETIOLOGIA
Venosas Vrices, secuela post-flebtica
Arteriales Ateromatosis, arteritis, tromboangeitis
Traumticas Mordeduras, picaduras, quemaduras
Vasculitis Panarteritis nudosa, lupus, hipertensin,
granulomatosis
Neoplasias Melanoma, Sarcoma de Kaposi, eoiteloma
Diabticas Inherentes a la diabetes mellitus
Infecciosas Osteomielitis, micosis, lceras tropicales, lepra
Hemopticas Depranocitosis, anemia hemoltica, leucosis
Dermopticas Eritema indurado, sarcoidosis, esclerodermia,
eritema pernio
Neurotrficas Mielopticas polineuritis
Mixtas

A continuacin las descripcin de los tipos de lceras ms comunes en la poblacin.

I. LCERAS POR PRESIN
La lcera de decbito, lcera de cama o lcera por presin, es el resultado de la descomposicin
cutnea y consiguientes necrosis del tejido subyacente grasa y msculo. La etiologa ms frecuente es
la presin sostenida (por 2 horas o ms) sobre la superficie cutnea, lo cual ocasiona una interrupcin
del fluido sanguneo con lo cual se llega a una necrosis y ulceracin de los tejidos (17,23).

Este tipo de lcera representa un problema bastante grave para aquellos pacientes que deben
permanecer en cama o en sillas de ruedas.

Suelen localizarse en las reas de declive del cuerpo que se encuentran en contacto continuo con la
cama, fundamental en las que presentan prominencias seas o que aumentan la presin:
_codo _ costillas
_esternn _hombro
_hueso occipital _ maleolo externo
_ maleolo interno _ omoplato
_rodillas _sacro y cccix
_taln _trocnter mayor (17).

GRACIAS.

18

Para casos especficos, segn el estado del paciente, las zonas que mayor probabilidad presentan de
desarrollar lceras por presin son (23):
*Paciente en posicin decbito ("boca abajo"): pmulos, oreja, senos en el caso de las mujeres y
los genitales externos en el caso de los hombres, las rodillas y los dedos del pie.
*Paciente en posicin decbito dorsal ("boca arriba"): el orden de la oreja, el sacro, el rea
torxica dorsal, los codos y talones.
*Paciente en posicin decbito lateral: parte lateral de los pies, del tobillo y de las rodillas; el
trocnter mayor, el hombro, el perineo y el odo.
*Paciente en silla de ruedas: sacro, rodilla posterior, omplato y los pies.
*Pacientes sentados: Sacro, tuberosidad isquitica y los talones (23).

Existen grupos de paciente identificados como de alto riesgo para el desarrollo de lcera por
presin como lo son aquellos que sufren o padecen de inconciencia, inmovilidad, inmovilizacin post-
operatoria, parlisis, apopleja, trauma cerebral, esclerosis mltiple, distrofia muscular, cuadripleja,
tumores en el SNC, enfermedades terminales y cncer, malnutricin, prdida excesiva de peso,
deshidratacin, medicamentos sedantes usado en altas dosis, pacientes geritricos, con estatus mental
alterado y con prdida de la sensibilidad (23).

Existen varias clasificaciones para lceras de decbito o por presin, a continuacin algunas de
ellas:

Manual de Enfermera, 1997 (17)
a) Estado I:
Piel eritematosa o ciantica sin solucin de continuidad. Se utilizan vendajes de goma-espuma
cortado a la medida
b) Estado II:
Piel con solucin de continuidad sin necrosis. En esta fase se puede utilizar un vendaje para
cubrir la abrasin limpia y seca que no supura, pudiendo ser un tratamiento totalmente eficaz. Debe de
tratarse de un apsito totalmente estril que proporcione un medio hmedo y no desplace al tejido
neoformado cuando se retire. Se puede usar un vendaje o apsito oclusivo mediante una membrana
adhesiva de poliuretano para formar una piel secundaria
c) Estadio III:
Piel que presenta solucin de continuidad con necrosis. Dicha necrosis puede extenderse al
msculo.
d) Estado IV:
Destruccin del tejido blando y exposicin del hueso.

Manual Merck de Informacin Mdica para el Hogar, 1997 (16)
a) Estado I:
La lcera no est formada realmente; la piel est simplemente enrojecida
b) Estado II:
La piel est enrojecida e inflamada (muchas veces con ampollas) y comienza su destruccin en
sus capas mis externas.

GRACIAS.

19

c) Estado III:
La lcera se ha abierto al exterior a travs de la piel, dejando expuestas las capas ms
profundas.
d) Estado IV:
La lcera se extiende profundamente a travs de la piel y de la grasa hasta el msculo.
e) Estado V:
El msculo queda destruido
f) Estado VI:
Se observa inclusive el hueso subyacente, daado y a veces infectado (16).

Gua: Seleccin y utilizacin de medicamentos en residencias geritricas, 2000 (12)
a) Grado I:
Epidermis indemne, piel roscea-roja; vitropresin negativa.
b) Grado II:
Ruptura de epidermis y dermis, hiperemia perilesional, lcera con bordes definidos.
c) Grado III:
Afecta a epidermis, dermis y tejido subcutneo. Base socavada a veces necrtica. Exudado.
d) Grado IV:
Penetra hasta plano seo y/o articular; la lcera es extensa profunda, el exudado necrtico y/o
purulento y existe la posibilidad de trayectos fistulosos (12).

Pressure ulcer management challenge, 1990 (31)
a) Etapa I:
Eritema, y piel enrojecida. Es reversible si se hace una intervencin adecuada. Incurre solo la
epidermis.
b) Etapa II:
Prdida de las capas de la piel: epidermis y posible penetracin a dermis. La base de la herida
se encuentra humectada y de color rosado, libre de tejido necrtico. Posible abrasin. Cuando la lcera
est en la etapa II se le llama "herida roja", y es una herida "limpia" que se puede sanar.
e) Etapa III:
Se extiende hacia la dermis, incluyendo tejido subcutneo. Puede presentarse un carcter
superficial, cubierto por una cicatriz. Tal vez exista tejido necrtico, exudado y/o infeccin. La base de
la herida es usualmente indolora. Se le llama "herida amarilla".
d) Etapa IV:
Hay destruccin profunda del tejido, extendindose a travs del tejido subcutneo y fascias.
Pueden incluir msculo y hueso. Se da la formacin de una crter profundo y puede incluir tejido
necrtico. Se le llama "herida negra" (31).

Como se mencion anteriormente son muchas las clasificaciones que existen para las lceras
por decbito, sin embargo lo importante para le profesional en el rea de salud, no importa cual
esquema use, es identificar ciertos puntos que le ayuden a tratar la herida de una manera adecuada,
como por ejemplo:
*localizacin
*profundidad y dimensiones

GRACIAS.

20

*visibilidad de tejido granular
*visibilidad de epitelilizacin
*presencia/ausencia de tejido necrtico
*presencia/ausencia de sntomas de infeccin local (eritema, induracin, secrecin purulenta y
mal oliente).
*presencia/ausencia de sntomas de infeccin sistmica (fiebre, leucocitosis, aumento del pulso,
hipotensin, malestar general)
*presencia /ausencia de exudado
*presencia/ausencia de dolor en la lesin o en el tejido circundante (23).

II. LCERA VENOSA
En los individuos sanos, los msculos de piernas, por medio de las vlvulas venosas, impulsan la
sangre de vuelta al corazn. Si estas vlvulas se encuentran daadas, ya sea por una trombosis venosa
profunda o por cualquier otra causa, la sangre no ser impulsada hacia el corazn, lo que provoca que
la sangre se quede en las venas conjuntamente con todos los productos de desecho que son
regularmente removidos por la sangre (16,28). La presin de los sistemas venosos superficiales y
profundos se trasmite hacia los capilares y las vnulas, lo que causa fuga de plasma y eritrocitos con el
edema y la decoloracin cutnea consecuente. El tejido conectivo crece dentro del edema y provoca
que la piel en la regin del tobillo adquiera una consistencia parecida a la madera. La circulacin
deficiente se reduce cada vez ms y por ende la sangre arterial no puede alcanzar la piel (28).
El desarrollo de las lceras venosas sigue el siguiente curso:
Hipertensin venosa
Lipodermatosclerosis
lcera venosa

Las ulceraciones de las extremidades inferiores se deben, aparentemente, a la elevacin de la
presin en las piernas durante la posicin erecta y el ejercicio (23). Como ya se describi
anteriormente, la circulacin sangunea dentro de las venas depende principalmente de las
contracciones y relajaciones de los msculos, mientras que la direccin del torrente sanguneo est
regulada por las vlvulas venosas de una sola direccin; as mismo, las venas superficiales tienen estas
vlvulas, solo que no estn sujetas a ningn tipo de presin, ya que carecen de msculo (16). La sangre
es transportada desde la piel por medio de las venas superficiales hacia las venas profundas, que son las
que la dirigen hacia el corazn (23).

Normalmente, la presin es baja n el sistema venoso es baja. En posicin erecta, sin actividad, la
presin es de 70-100 mm Hg, cayendo a 0-30 mm Hg durante el ejercicio y se mantiene en alrededor de
55 mm Hg mientras la persona est sentada (23).

La insuficiencia venosa se desarrolla principalmente, debido a una obstruccin de las venas
profundas y/o disfuncin de las vlvulas venosas (23).

GRACIAS.

21

La insuficiencia de las venas profundas y las venas que comunican las primeras con las venas
superficiales, causan un reflujo hacia las venas superficiales durante la posicin erecta y el ejercicio, lo
que conlleva a la hipertensin. El aumento de la presin venosa en las venas superficiales
inevitablemente aumenta la presin intracapilar, lo que causa la dilatacin de los poros del endotelio
por lo que se presenta fuga capilar, el tejido intersticial se llena de fluidos, lpidos y protenas. El
edema causa una serie de eventos que conducen al desarrollo de un tejido fibroso que se extiende hacia
el rea subcutnea. La extravasacin de los eritrocitos hacia la dermis causa una pigmentacin
caracterstica en la regin de los tobillos, debido a la hemosiderina, entre rojo y caf. El proceso de
lipodermatosclerosis puede continuar por das sin que se desarrollen las lceras (23).

La ulceracin puede aparecer espontneamente gracias a una vena incompetente o luego de un
trauma menor. El proceso de curacin demanda un aporte de oxgeno mayor, por lo que el rea
ulcerada puede aumentar de tamao ya que la capacidad de reparacin del tejido de encuentra
comprometida (23).

Por lo general, la historia de la lcera es de ms de 6 meses e inclusive de algunos aos. Las
lceras ocurren tpicamente en la parte baja de las piernas (regin del tobillo), del lado interno.
Usualmente solo est presente una sola lcera, sin embargo sta puede cubrir la pierna enteramente.
Por lo general, estas lceras tienen un permetro regular (23,28).

La base de las lceras que estn cicatrizando muestra tejido de granulacin rojo, con abundantes
capilares nuevos. Este recin formado epitelio se observa en la periferia de la lesin y como pequeas
islas dispersas por toda la lcera. Las lceras que no estn sanado estn cubiertas por tejido necrtico
de color amarillo, con dolor y limitacin de movimientos. Muchas veces, una celulitis de los tejidos
circundantes complican la lcera. La cicatrizacin dura aproximadamente un ao en la mayora de los
casos, sin embargo las lceras venosas tienden a recurrir (23).

Una lcera venosa primaria se define como la prdida de tejido localizada en la parte baja de las
extremidades, a causa de insuficiencia venosa crnica. Comnmente ocurre en mujeres alrededor de
los 40-50 aos. La lcera venosa secundaria es producto de una insuficiencia venosa debida a una
obstruccin, como la trombosis venosa profunda. La lcera post trombtica ocurre, por lo general, 10
aos despus de la aparicin de la trombosis venosa profunda. En el 60% de los casos los pacientes
son mayores de 50 aos cuando ocurre la primera lcera (23).

Antes de la aparicin de la lcera se presenta una sensacin de pesadez en las piernas, calambres
nocturnos y prurito (23). El dolor no es una indicacin definitiva de una lcera venosa, aunque si se
presenta al comienzo de la lcera o cuando hay infeccin. Durante el reposo, este tipo de lceras,
generalmente no son dolorosos (23,28). Los pies se encuentran calientes (24).
Los signos externos ms evidentes comienzan a nivel del maleolo, con la aparicin de pequeas
vnulas, seguidas por dermatitis. Son lceras superficiales y hmedas, con tejido de granulacin y
sangrantes (24). La localizacin ms comn de las lceras venosas es la regin media del maleolo. El
tamao de las lceras vara grandemente, dependiendo del grado de insuficiencia venosa, la etiologa
del proceso venoso, tratamientos previos y traumas adicionales (23).

GRACIAS.

22

Las complicaciones que pueden resultar de las lceras venosas junto con la carga emocional,
econmica y laboral que stas representan para el paciente, justifican la planificacin correcta y
minuciosa de la profilaxis de dicho padecimiento. La profilaxis debe dirigirse hacia la patologa causal
especfica del proceso con el fin de alterar el resultado de estas lesiones. La obesidad. Artrosis,
embarazo, constipacin, posicin de trabajo inadecuada, ambiente demasiado caliente, una vida
sedentaria y la insuficiencia cardiaca y respiratoria, son problemas que deberan ser evitados o tratados,
ya que en combinacin pueden agravar la hipertensin venosa, causa fundamental para el desarrollo de
las lceras venosas (23).

III. LCERA ARTERIAL
Las lceras arteriales aparecen cuando los tejidos reciben un aporte insuficiente de oxgeno y de
sustrato. La acumulacin de los metabolitos anaerbicos y la redistribucin de los iones Na
+
, K
+
y Ca
+

contribuyen a la acidificacin del pH del medio celular, con la posterior muerte de las clulas. Algunos
procesos isqumicos son reversibles, pero la necrosis de los tejidos, consecuencia de la muerte celular,
es una condicin irreversible. As, la isquemia es el antecedente de la lcera arterial (24).

La arteriosclerosis es la causa principal de la insuficiencia arterial en las extremidades inferiores.
Tanto las condiciones genticas como el estilo de vida contribuyen al desarrollo de la arteriosclerosis.
El tabaco es el factor de riesgo ms importante sobre el que propio individuo puede incidir. La
diabetes, la hipertensin y la hiperlipidemia son tambin importantes factores de riesgo para el
desarrollo de la arteriosclerosis (23.24).

La arterosclerosis de las arterias que suplen a las piernas, reduce el aporte de oxgeno y por lo tanto
disminuye la oxigenacin de los tejidos y se presenta la isquemia (24,29,30).

Una vez que la isquemia aumenta al grado que no se puede aportar la mnima cantidad de oxgeno
requerida, se producen los cambios en la microcirculacin. La necrosis de los vasos terminales es el
resultado de estos cambios y trae, en relativamente poco tiempo. la aparicin de una lesin necrtica
(una gangrena). Este tipo de lcera arterial o isqumica, es consecuencia de un infarto producido por la
oclusin de una arteria terminal, resultando en necrosis de todos los tejidos de una parte de la
extremidad (todo el tobillo. o parte del pie) (24).

La insuficiencia arterial puede persistir por vario aos sin progresin y en la mayora de los casos la
ulceracin es precedida por un trauma (corte de las uas, remocin de callos. aplicacin de productos
qumicos), botellas de agua caliente, calzado inadecuado o por la falta de prevencin para evitar las
lceras por presin en los pacientes encamados. Se pueden presentar lceras en los tobillos debido a
una insuficiencia venosa concomitante (24).

La claudicacin intermitente se localiza con mayor frecuencia en la musculatura de la pantorrilla y
es producida por la acumulacin de cido lctico. Es una condicin dolorosa que obliga a la persona a
detenerse tras una deambulacin ms o menos larga. La prognosis de la claudicacin intermitente es
buena. En un tercio de los casos se consiguen distancias ms largas de deambulacin tras el abandono
del tabaco (24).

GRACIAS.

23

Los dolores en reposo son la expresin de una isquemia grave en las extremidades inferiores. El
sntoma aparece con mayor frecuencia en decbito y se alivia con las piernas colgantes hacia abajo.
Los dolores en reposo obligan al paciente a mantener las piernas en declive, dando lugar
paulatinamente, a un edema de las piernas y los pies. El edema contribuye a un aporte todava menor
de nutrientes y oxgeno a la piel. Los dolores estn localizados en los dedos de los pies y en los pies.
Esta condicin es la precursora de la lcera arterial (24).

Caractersticamente se observan cambios de color en la piel de los dedos (cianosis, eritema y por
ltimo palidez), atrofia de la musculatura y cambios en los apndices de la piel, como cada del vello
cutneo y cambios en la uas. Los pies se encuentran fros, las lceras no sangran al cortarse y son
extremadamente dolorosas por las noches (23,24).

Las lceras arteriales ocurren tpicamente en los pies, especialmente en los dedos. Presentan reas
necrticas de color azulado o amarillo, son pequeas y circulares con bordes irregulares. Por lo general
tienen muy poco tejido de granulacin y exudado (24,30).

El tratamiento debe estar enfocado hacia el control de la enfermedad de base, la prevencin de
complicaciones en otras zonas vasculares, mejorar la circulacin local, entre otras medidas. Lo anterior
se puede lograr mediante precauciones dietticas e higinicas, ejercicio fsico y tratamiento
farmacolgico (24).

IV. QUEMADURAS
Las quemaduras se producen por accin qumica, trmica, elctrica o por radiaciones sobre el
organismo que ocasionan grados variables de destruccin en el punto de contacto. Adicionalmente, las
quemaduras que son por choques elctricos, producen lesiones internas debidas al paso de corriente
elctrica por el interior del organismo (17).

La gravedad de la quemadura superficial se clasifica en 3 grupos:
a) Quemaduras de I grado:
Son superficiales, pero no muy dolorosas. La quemadura solar es el mejor ejemplo de ellas. No hay
reaccin a menos que sean muy extensas, en cuyo caso se pueden presentar nuseas, vmito y fiebre
(17).
Lo que sucede es una vasodilatacin capilar y arteriolar que da lugar al enrojecimiento cutneo y
discreto grado de edema. El epitelio se descama en el curso de 1-2 das y al cabo de 3-4 das la lesin
se cura por completo sin dejar cicatriz (17), sin embargo puede durar hasta 8 das (23).

b) Quemaduras de II grado:
Son dolorosas y graves; se acompaan de inflamacin y de ampollas. A menudo hay zonas de la
piel donde las ampollas se encuentran levantadas y la superficie que se encuentra por debajo de ellas es
hmeda. Se afecta la epidermis y parte de la dermis, siendo en realidad una quemadura parcial del
espesor de la piel (17).

GRACIAS.

24

Se da un aumento de la permeabilidad vascular y la consiguiente extravasacin de elementos
sanguneos y plasma., por lo que suelen desarrollarse las ampollas anteriormente mencionadas. Al cabo
de unos das se forma una costra que posteriormente tiende a desprenderse espontnea. Las lesiones
son dolorosas y se blanquean al aplicar presin. La recuperacin depende de la profundidad del dao: si
solo se afecta la parte superficial de la dermis, el epitelio se regenera totalmente en el plazo de 2
semanas, sin dejar cicatriz; si por el contrario la afectacin de la dermis es ms profunda., el perodo de
recuperacin es ms prolongado y es posible que queden cicatrices (17).

c) Quemaduras de III grado:
Se presentan en zonas indoloras, secas, con consistencia de cuero y color blancuzco, pues afectan a
la epidermis, la dermis y el tejido subcutneo. Afectan todo el espesor de la piel, destruyen las
terminaciones nerviosas, las glndulas sudorparas y los folculos pilosos. No se decoloran con la
presin (17).

Las lesiones son indoloras, debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas. La curacin de
las heridas es dificultosa y siempre da lugar a cicatriz, a veces, segn la extensin de la quemadura no
es posible que se produzca regeneracin cutnea completa de manera espontnea., siendo necesario
recurrir a un injerto de piel (17).

Asimismo, segn el porcentaje del cuerpo que se vea afectado, as se clasifican las quemaduras en:
extensas o extensivas y no extensivas.
*Las quemaduras extensivas son aquellas donde ms del 10% de la superficie corporal se vio
afectada. La prdida de fluido que se presenta., en ausencia de medidas compensatorias, resulta en un
shock hipovolmico. Este tipo de herida., debe tratarse intrahospitalariamente (23).
*Las quemaduras no extensivas afectan menos del 10% y pueden ser tratados de forma
ambulatoria (23)

Consecuencias o impacto de las Quemaduras

Las consecuencias o el impacto que sufre la circulacin general del paciente como resultado de
la degradacin de protenas y del dao a los capilares, son principalmente:
*El lquido o fluido que est en el sector vascular pasa o se difunde al sector intersticial. Se forma un
edema., el cual va a distender los tejidos que se encuentran debajo y alrededor de la quemadura, as
como el que se sita debajo de la piel sana. Este edema puede ser de grandes proporciones si los tejidos
son muy elsticos. La extensin de dicho edema no es proporcional a la profundidad de la quemadura.
Las quemaduras profundas eliminan la elasticidad normal de la piel y previene el desarrollo de una
reaccin edematosa, la cual especialmente en el caso de lesiones circulares, da lugar a la compresin de
los nervios y de los vasos (23).
*La prdida de fluidos del sector extra-celular debido a una prdida de la adhesividad normal de la
piel. En las quemaduras de II grado, este proceso resulta en una ampolla., que se llena del lquido que
se encuentra entre la epidermis y las dermis superficial. En las heridas ms profundas, la ampolla no se
presenta, y el lquido es absorbido por un apsito (23).
*La hipovolemia da lugar a una disminucin en la distribucin de oxgeno y una anoxia (ausencia
total de oxgeno), que puede afectar particularmente a rganos sensibles como el cerebro hgado y

GRACIAS.

25

rin. La anoxia por su parte, aumenta la permeabilidad vascular y la salida de lquidos, con lo cual el
cuadro hipovolmico se ve agravado (23).

A nivel bacteriano la flor bacteriana saprofitica normal, se ve reemplazada por flora patognica,
generalmente consistente de Staphilococcus aureus y posteriormente bacilos gram-negativos. De
hecho una serie de bacterias y hongos pueden colonizar una quemadura, de all la importancia de tener
al paciente aislado y de manejar buenas tcnicas de asepsia (23).

El tratamiento de las quemaduras depende del tipo de lesin, sin embargo existen medidas
generales:
*Se debe iniciar de inmediato la administracin de lquidos endovenosa para sustituir la prdida de
volumen circulante y de electrolitos. Al principio la solucin de eleccin es el lactato de Ringer
*El rea quemada se lava mediante un tcnica asptica con suero fisiolgico estril o bien con agua
caliente mezclada con algn jabn quirrgico estndar o con un agente antimicrobiano como el yodo-
povidona; posteriormente se enjuaga con suero salino estril o con agua caliente. Pueden aplicarse
pomadas o cremas antibiticas bajo prescripcin mdica. En aquellas quemaduras en que los tendones,
huesoso o cartlagos queden expuestos es muy importante colocar gasas hmedas (17).
*Se emplean gasas hmedas y secas para ayudar a eliminar la escara o tejido quemado (17).
*Se deben efectuar las curas de la herida quemada al menos una vez al da (17).
*La piel quemada que se haya curado recientemente, se lesiona con facilidad y se quema con el sol
(17).

V. INFECCIONES DE TEJIDO BLANDOS

Las infecciones de piel y tejidos blandos son comunes, principalmente en el mbito hospitalario.
Adems de las complicaciones localizadas, pueden producir bacteremias que conducen a la sepsis o
que ponen en peligro la vida del paciente (3).

Es importante mencionar la diferencia que existe entre colonizacin e infeccin bacteriana. La
colonizacin bacteriana es frecuente en reas corporales como la ingle y la axila, en donde suele existir
un ambiente propicio para la supervivencia de algunos microorganismos. Por otra parte, la infeccin
bacteriana se da cuando las bacterias invaden el tejido, destruyendo clulas y produciendo materiales
txicos que pueden difundir en el tejido y provocar la necrosis del mismo o bien la muerte de otras
clulas.

El ser humano posee diferentes bacterias como parte de la flora normal del organismo, los cuales
podran comportarse como patgenos si se introducen en otras partes diferentes del cuerpo. En la tabla
I se exponen ejemplos de microorganismos que forman parte de la flora normal del ser humano.

GRACIAS.

26

TABLA #3 Ejemplos de la flora normal del ser humano.

PARTE DEL ORGANISMO FLORA NORMAL
Nariz Staphylococcus aureus
Cavidad Oral Streptococcus viridans
Neisseria catarrhalis
Piel Staphylococcus albus
Micrococos
Difteroides
Propionibacterium acnes
Vagina Lactobacilli
Vsceras E. coli, Proteus spp, Klebsiella
Modificada de (23)

Las heridas en la piel son propensas a servir como un ambiente adecuado para el crecimiento de
bacterias oportunistas. Por lo general este ambiente est constituido por factores como temperaturas de
37C, medios con pH neutros o ligeramente alcalinos (libro Andrea), entre otros. Asimismo, el tejido
necrtico provee un excelente medio de cultivo para las bacterias presentes en la heridas (23).

Frecuentemente las bacterias que se encuentran en las lceras son saprofiticas y desaparecen
cuando se pierde el entorno favorable para su crecimiento. Esto hace notar la utilidad de los apsitos
que conservan aislada la herida o la lcera, impidiendo la formacin de dicho entorno.

Las infecciones en la piel pueden ser la causa primaria de una lesin cutnea o ser secundarias a
otras enfermedades cutneas. Las infecciones primarias (imptigo, erisipela) suelen responder con
facilidad a los antibiticos sistmicos, mientras que las secundarias se suelen eliminar con ms
dificultad, exigiendo regmenes de tratamiento ms complejos (21).

Los estafilococos patgenos son una causa comn de complicaciones no deseadas en los pacientes
con heridas. Estas bacterias estn ampliamente distribuidas en la naturaleza y se encuentran en los
orificios nasal es de alrededor del 30% de los adultos sanos y en la piel de aproximadamente el 20% de
esta poblacin. El Staphylococcus aureus se encuentra tambin sobre la piel pero como un organismo
transitorio. Los pacientes con quemaduras, prtesis u otros cuerpos extraos, enfermedades cutneas
crnicas, heridas quirrgicas, escaras por presin, dermatitis (inflamacin de la piel), traumas, diabetes
mellitus, insuficiencia renal crnica con hemodilisis, infeccin con HIV, entre otros, estn
predispuestos a infecciones estafiloccicas y son personas que pueden adquirir estafilococos resistentes
a los antibiticos a partir de otras reas del cuerpo colonizadas o del personal hospitalario (36, 13). El
tratamiento puede llegar a ser complejo, incluyendo primordialmente antibioticoterapia oral y asepsia
de la lesin.

Al Staphylococcus aureus, le siguen en frecuencia el Streptococcus pyogenes y los bacilos Gram
negativos anaerobios. En poblaciones especiales (diabticos, quemaduras) tambin se deben tomar en
cuenta los bacilos Gram negativos aerobios, incluyendo la Pseudomona aeruginosa (36).
GRACIAS.

27

*Infecciones de quemaduras
El S. aureus es responsable del 25% de todas las infecciones en quemaduras, seguido por
Pseudomona aeruginosa. Es importante mencionar que los pacientes con quemaduras y las unidades de
cuidados intensivos son potenciales puertas de entrada para brotes nosocomiales de S. aureus
meticilino resistente y de Pseudomona aeruginosa. Los reservorios ms probables para estas
infecciones son las manos y las fosas nasales de los trabajadores de salud, la quemadura en s, el tracto
gastrointestinal del paciente quemado y el medio inanimado de la unidad de quemaduras (superficies y
equipo). El tratamiento con antibioticoterapia debe ser tpico y sistmico.

*Escaras por decbito
Las escaras por presin se producen en el 6% de los pacientes admitidos en instituciones de
atencin en salud y son la causa principal de infeccin en la atencin a largo plazo (asilos). La
infeccin de este tipo de lesin es polimicrobiana e incluye bacilos Gram negativos, Staphylococcus
aureus, Enterococcus y anaerobios. Por lo general, de estas lesiones se aslan cuatro microorganismos
(tres bacterias aerbicas y una anaerobia). En algunas ocasiones las escaras por presin estn asociadas
con complicaciones sistmicas severas, incluyendo bacteremia, tromboflebitis sptica, celulitis,
necrosis del tejido profundo y de la fascia, y osteomielitis. El desarrollo de ttanos clnico es poco
probable, aunque posible (36).

Se considera que aproximadamente en la mitad de los pacientes con bacteremia y lceras por
decbito, las escaras han sido la fuente de la bacteremia. En estos pacientes la mortalidad mundial es de
aproximadamente un 55% en donde un 25% de las muertes son atribuibles a la infeccin (36).
El tratamiento debe consistir en el uso de antibiticos y el debridamiento quirrgico de las escaras.

Las infecciones causadas por dermatofitos: hongos que slo invaden tejidos muertos de la piel o sus
anejos, tambin son frecuentes. Los grmenes ms comunes son Trichopyton. Epidermophyton y
Mycrosporum, no obstante clnicamente resulta difcil distinguirlos entre s. Estos grmenes se suelen
transmitir de persona a persona o de animales a personas (21). El tratamiento consiste bsicamente en
el uso de antimicticos tpicos o sistmicos en los casos en que sea necesario.

Segn lo mencionado, la profilaxis es un factor relevante para disminuir las complicaciones de las
heridas o lceras de diversa ndole. Para esto es importante considerar las rutas de acceso de las
bacterias a la piel, que segn algunos autores son las siguientes (23):

Contacto directo: transferencia de bacterias mediante el equipo o las manos de quienes
manipulan la herida, y por la naturaleza de la lesin.
Dispersin por el aire: bacterias depositadas a partir del aire ambiental.
Autocontaminacin: transferencia fsica por parte del paciente o migracin de bacterias del TGI
u otras partes, a la piel.

Cada una de estas rutas de acceso involucran directamente la herida, razn por la cual se obtienen
beneficios directos de la aplicacin de apsitos que mantengan un aislamiento preventivo de dicha
contaminacin.

GRACIAS.

28

CAPTULO II

APSITOS

GENERALIDADES, CONCEPTOS Y AFINES

GRACIAS.

29

APSITOS
GENERALIDADES, CONCEPTOS Y AFINES

I. DEFINICIN DE APSITO:

Un apsito es cualquiera de los diversos productos sanitarios empleados para cubrir y proteger una
herida (10).

Un apsito debe mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y permitir que la piel
circundante intacta, permanezca hmeda. Debe controlar el exudado sin desecar el lecho y mantener la
temperatura, los ms prxima a la del resto del cuerpo, para no enlencetecer el proceso de granulacin
(12). En general, el apsito debe proporcionar un microambiente adecuado desde la superficie a toda la
herida, de forma que se produzca la cicatrizacin en las mejores condiciones posibles, en el menor
tiempo y reduciendo al mximo la posibilidad de infeccin (10).

Tabla #4 Funciones de los apsitos (26)

TIPO DE HERIDA FUNCION DEL APOSITO
Heridas secas, necrticas *Retencin de la humedad
Heridas con dendritus *Retencin de la humedad
* Absorcin de los exudados
* Absorcin de malos olores (opcional)
*Propiedades antibacterianas (opcional)
Heridas limpias, con exudado abundantes * Absorcin de exudados
* Absorcin de malos olores
*Propiedades antibacterianas (opcional)
Heridas secas, con poco exudado *Retencin de la humedad
*Disminuir adherencias al lecho
* Aislamiento trmico

II. CARACTERSTICAS DE LOS APSITOS:

1. Permeabilidad gaseosa
Se sabe, que para la cicatrizacin de las heridas, es necesario la presencia e oxgeno. Sin embargo
dependiendo de la fase de cicatrizacin en la que se encuentre la herida, as ser favorable o no la
presencia de 0
2
.
Durante las fases de formacin del tejido de granulacin (10,12), en la angiognesis, o en la fase de
crecimiento de nuevos capilares, la ausencia de oxgeno favorece el proceso de cicatrizacin (10).

GRACIAS.

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2. Permeabilidad a la humedad
En los apsitos usados tradicionalmente, de algodn y de gasa, la caracterstica principal es la
absorcin del exudado de la herida, deshidratndose la misma y formndose un escara. En algunas
heridas, al retrasar la evaporacin al agua del exudado se permite mejorar la migracin de la epidermis
a travs de la humedad, y por tanto se favorece la cicatrizacin (10).
En otras heridas, como las lceras de las piernas, se produce mucho exudado y en este caso, el
apsito debe ser capaz de absorber el mismo, con el fin de evitar la maceracin y la infeccin (10).

3. Impermeabilidad a microorganismos
Un apsito debe impedir el paso de microorganismo en ambos sentidos y actuar de modo de barrera
ante ellos (10).

4. Mantenimiento de pH
Se ha comprobado que los apsitos que mantienen un pH cido o ligeramente cido, frenan el
desarrollo de microorganismo patgenos (10).

5. Efecto de la temperatura
Dependiendo de la composicin del apsito, as ser su aplicacin. Por ejemplo una formulacin de
un hidrojet, por su accin refrescante, aliviar el dolor y la inflamacin en caso de una quemadura, pero
si es aplicado sobre una herida isqumica, ser el menos apropiado (10).

6. Baja adherencia a la herida
Es fundamental que el apsito no se adhiera a la herida, siendo de este modo indoloro para el
paciente el cambio de apsito, no dandose el tejido epitelial y de granulacin, que se encuentran en
formacin (10).

7. Donacin de partculas:
Es muy importante que el material del apsito NO CEDA ningn tipo de partcula, ya que
cualquiera molcula que se desprenda, al ponerse en contacto con el tejido de granulacin en
crecimiento, en cierta manera puede actuar de modo extrao, pudiendo dar origen a una granulosa y
posteriormente se produzca una infeccin (10).

8. Elasticidad y flexibilidad
Es importante que un apsito ceda en caso de movimientos, en caso de perturbar la herida y que
adems se adapte perfectamente a todos los contornos del cuerpo (10).

9. Capacidad de absorcin:
Hay apsitos cuya principal caracterstica es la absorcin de las secreciones de la herida, tanto del
exceso del exudado como de las clulas de deshibridacin de componentes txicos. Sin embargo, hay
apsitos cuya finalidad principal es la proteccin de heridas, los cuales presentan baja capacidad de
absorcin (10).

GRACIAS.

31

10. Esterilidad
Es indispensable que los apsitos utilizados para el tratamiento de las heridas en general sean
estriles (10).

11. Alto grado de cohesin:
Hay apsitos como las lminas de poliuretano, que llevan incorporado una capa de masa adhesiva,
siendo un requisito indispensable que se evite la separacin de la pelcula de poliuretano y la capa
adhesiva (10).

12. Que no produzca alergia
Los materiales que se utilicen deben ser inertes y en su aplicacin clnica, no pueden producir
ningn tipo de anticuerpos especficos. No deben poseer accin alergizante, incluso en pacientes
potencialmente sensibilizados (10).

En una publicacin del MeRec Bulletin de mayo de 1996 as como en la pgina web
http://www.arrakis.es se enumeran las siguientes caractersticas para un apsito ideal:
*que mantenga un ambiente hmedo en la interfase de la herida
*que remueva el exceso de exudado, sin permitir que se adhiera a la superficie del apsito
*que provea aislamiento termal y proteccin mecnica
*que acte como barrera para los microorganismos
*que permita el intercambio gaseoso
*que sea no adherente y que sea fcil de remover, sin producir trauma
*que no sea alergnico ni txico
*que no provoque dolor ni alergias
*que no coloree la piel
*que se adapte a la lesin (al contorno del cuerpo)
*que permita, en la medida de los posible, espaciar las curaciones
*que no sea demasiado costoso (11, 13)

III. MECANISMO DE ACCIN

Independientemente del tipo de parche, bsicamente es el mismo en todos ellos. Al absorber el
exudado, se forma un gel que proporciona las condiciones adecuadas, ptimas para la curacin de las
heridas, conduciendo a la migracin epitelial, angiognesis y deposicin del colgeno (10).

IV. CLASIFICACIN DE LOS APSITOS SEGN PERMEABILIDAD

Apsito oclusivos
Son permeables a todo. Aslan la lcera del exterior, favoreciendo el inicio de la granulacin, una
vez que la lcera est limpia. Se deben aplicar sobre la lcera perfectamente limpia y con la piel
circundante limpia y seca (12).

GRACIAS.

32

Apsito semi-oclusivos
Son permeables al oxgeno, al monxido de carbono y al vapor de agua; son impermeables al agua
lquida ya las bacterias (12).

V. CLASIFICACIN DE APSITOS SEGN LA FORMA GALNICA DE
PRESENTACIN

Grnulos
Su funcin es la absorber. Se utilizan en lceras muy exudativas (10).

Semislidas
Funcionan para absorber as como para el relleno de cavidades. Estn indicados en casos de lceras
profundas y exudativas (lO).

Lminas
Proporcionan en general, las condiciones idneas para favorecer la cicatrizacin. Se usan en el
recubrimiento de lceras. Se pueden utilizar solas o en combinacin con grnulos y los semislidos
(10).

Cintas
Su funcin es la de absorber, de all que se usan en lceras profundas y/o muy exudativas (10).

Bolsas con trociscos
Absorben, y son indicadas en casos de lceras por decbito o por presin cuando son muy
profundas y/o exudativas (ID).

VI. CLASIFICACIN DE APSITOS SEGN EL MATERIAL CON
QUE SEAN ELABORADOS

Hidrocoloides
Estn compuestos de carboximetil celulosa sdica, y generalmente se le aaden otras sustancias
hidroactivas de condicin absorbente y otras que le capaciten para adherirse. La cubierta es de
poliuretano y pueden ser permeables o semi-permeables al oxgeno (11). La matriz contiene celulosa,
gelatina y pectina (13).

Estn indicados en casos de lceras por presin o vasculares en fases o estadios I, II o III, sin signos
de infeccin. Tambin se usan como deshibridantes autolticos y en general para la granulacin y
epitelizacin de las heridas (11). Son los apsitos ideales si se presentan organismo anaerbicos y no
necesitan ser cambiados todos los das, inclusive pueden permanecer en la herida por hasta una semana.
Si el paciente experimenta una sobregranulacin, por causa del apsito hidrocoloide, se necesita otro
apsito ms permeable al oxgeno, no otro hidrocoloide (13).
GRACIAS.

33

Los que son extrafinos o transparentes, permiten el control visual de la cicatrizacin para lceras
superficiales de cualquier etiologa con exudado leve, como proteccin de zonas de riesgo de desarrollo
de lceras, sobre heridas quirrgicas saturadas limpias o en dermoabrasiones (11).

Las presentaciones disponibles son:
_apsitos
_pasta
_grnulos (11)

Hidrogeles
Se componen fundamentalmente de agua ms sistema microcristalino de polisacridos y polmeros
sintticos muy absorbentes. Tambin contiene dentro de su formulacin carboximetil celulosa sdica
(11).

Estn indicados para lesiones de cualquier etiologa y lceras por presin o vasculares en cualquier
fase de estado. Incluso en heridas infectadas y como debridante autoltico. Favorece la granulacin y
epitelizacin de las heridas. Cuando la presentacin es en lquido o en grnulos, se usan para el relleno
de lceras cavitadas en cualquier estadio (11). .

_apsitos en lminas transparentes de gel
_apsitos hidrocelulares transparentes, recubiertos de una pelcula de poliuretano, semipermeables a
los gases.
_dispensadores o aplicadores de hidrogel lquido, granulado o en estructura amorfa (11)

Alginatos
Est compuesto de derivados de algas naturales; son polisacridos formados de la asociacin de los
cidos glucornico y manurnico; la base es una fibra de alginato sdico (11).

Estn indicados en heridas y lceras de presin y vasculares muy exudativas, e incluso infectadas,
tiene capacidad debridante (11) No son apropiados en heridas secas o con exudados mnimos o que
presenten cicatriz (13).

Este tipo de apsito forma un gel, al entrar en contacto con el exudado. Algunos productos tienden
a formar un gel firme, que puede ser retirado de herida; otros forman un gel menos viscoso, que se
puede quitar, lavando la zona con solucin salina tibia (13).

Se dice que los alginatos posee muchas de las caractersticas de un apsito ideal, como por
ejemplo que poseen gran poder absortito, que son filocutneos para la piel circundante, son de fcil
manejo y se convierten en gel, al quedar saturados por los exudados, con lo cual se forma una ambiente
hmedo de cicatrizacin (22).

GRACIAS.

34

_apsitos exclusivamente de fibra de alginato clcico
_cinta de alginato para cavidades
_alginatos de calcio asociado a hidrocoloides (carboximetilcelulosa) en placa y en aplicadores
lquidos (11).

Poliuretanos
Contiene una lmina o pelcula plstica fina de poliuretano adhesivo. Estn indicados en heridas o
lceras en fase de epitelizacin; adems provee proteccin de zonas de riesgo de desarrollo de lceras
(11).

_apsito de capa interna acrlica no adherente, capa media hidrfila muy absorbente y
externamente poliuretano semipermeable a gases.
_apsito de capa interna de espuma o gel de poliuretano y capa externa de poliuretano
semipermeable (11).
_apsitos de estructura trilaminar, internamente con una lmina de poliuretano microperforado,
medianamente un capa absorbente hidrocelu1ar y externamente poliuretano (11).

VII. CLASIFICACIN DE APSITOS MODERNOS SEGN
COMPOSICIN, PRESENTACIN Y CARACTERSTICAS

El siguiente esquema representa la unin de casi todas o todas las diferentes clasificaciones que
se han hecho para los apsitos:

1. Apsitos estriles combinados de algodn, viscosa, celulosa, fibra acrlica y/o nylon
1.1 .Secos
1.1.1 No adhesivos
1.1.2 Adhesivos
_soporte de polivinilo
_soporte de poliuretano
_soporte de tejido sin tejer
_soportes de poliuretano con hidrocoloides

1.2. No secos (impregnados)
1.2.1 Parafina
1.2.2 Triglicridos
1.2.3 Silicona

2. Apsitos estriles laminares semipermeables adhesivos

GRACIAS.

35

3. Apsitos estriles activos
3.1 Laminares (lminas o placas, cintas y discos)
3.1.1. Hidrogeles
3.1.2. Hidrocoloides
3.1.3. Hidrofibra de hidrocoloides
3.1.4. A1ginatos
3.1.5. Geles de poliuretano
3.1.6. Espumas de poliuretano
3.1.7. Espumas de gelatina
3.1.8. Colgeno

3.2. No laminares
3.2.1 Dextronmeros (grnulos)
3.2.2 Hidrogeles (semislidos)
3.2.3 Hidrocoloides (grnulos, polvos y semislidos)
3.2.4 Hidrogel con alginato (semislido)
3.2.5 Hidrogel con hidrocoloide (semislido)
3.2.6 Espuma con poliuretano (tosciscos en bolsas)

VIII. INDICACIONES GENERALES DE LOS APSITOS

_lceras venosa sin tejido necrtico: Si la curacin es en seco se usan cicatrizantes, si es hmeda se
usan apsitos (12).
_lceras arteriales sin tejido necrtico: Si la curacin es en seco se usan cicatrizantes, si es hmeda
se usan apsitos (12).
_lceras por presin (segn clasificacin del SHEA reportada en el libro Gua de Prctica:
Seleccin v Utilizacin de Medicamentos en Residencias Geritricas de enero del 2000):
*Grado I: se usan apsitos hidrocoloides semipermeables. Cambiar cada 4-5 das (12).
*Grado II: se usan apsitos hidrocoloides semipermeables. Se curan segn evolucin (12).
*Grado III: Se inicia la granulacin con apsitos oclusivos. Se cambia el apsito segn la
evolucin, lavando solo con suero salino (12).
*Grado IV: Tcnica similar a la anterior (12).

_Quemaduras no profundas: Se utilizan apsitos oclusivos, los cuales ofrecen la ventaja de que
protegen la quemadura de la contaminacin externa as como del contacto con el aire, el cual suele ser
doloroso en caso de lesiones superficiales. El apsito previene que la herida se seque y provee un
ambiente o microclima clido y hmedo, que es ideal para el desarrollo de las bacterias en la superficie
necrotizante, por tanto se deben tomar las medidas necesarias para evitar dicha colonizacin (23).
*Quemaduras de I grado: no requieren el uso de un apsito, pues el contacto con el aire no
aumentan el dolor. El hidratar la lesin, generalmente con una crema, alivia el dolor mientras se da una
curacin espontnea de la herida (23).

GRACIAS.

36

*Quemaduras de II grado superficiales: Se cubre la herida con un apsito, protector y no
absorbente en las lesiones con poco exudado. Los apsitos hidrocoloides se aplican en lesiones
exudativas. El apsito puede extenderse ms all de la herida y hasta la piel sana.
*Quemaduras de II grado profundas: Al haber mayor cantidad de exudado, se necesita de un
apsito con mayor capacidad de absorcin en lugar un de apsito que simplemente proteja. El mismo
se debe cambiar cuando se sature de exudado, unos 3-4 das despus de aplicado el primer apsito y en
general 5-6 das despus de aplicados los subsecuentes (23).

Como se evidencia, las indicaciones ms frecuentes para los apsitos son las lceras de decbito
o por presin a continuacin algunas caractersticas que se le exigen a un apsito para el cuidado de
estas heridas:
*Eficacia en su actuacin:
_tener importante poder de absorcin, sobre todo en la etapa de limpieza
_no adherirse a la superficie cruenta
_no impedir la contaminacin y el crecimiento bacteriano
_absorber el exceso de exudados
_mantener un grado de humedad adecuado en el lecho de la herida
_mantener la lesin a una temperatura adecuada
_proteger la lesin de las agresiones externas (26)

*Eficacia en la aplicacin:
_facilidad de aplicacin
_facilidad de retirada
_que permita prolongar el tiempo inter-curas (26)
*Buena aceptacin
_no ser irritante ni alergizante
_que sea de uso fcil
_que se confortable (26)

IX. CONTRAINDICACIONES GENERALES DE LOS APSITOS:

_Heridas, lceras o quemaduras infectadas
_Mordeduras
_lceras por presin con foco de drenaje
_lceras por presin en las que est comprometido tejido braditrfico, tendn, periostio o hueso
(excepto un producto llamado Geliderm hmedo
)
_ lceras por presin o quemaduras, con osteomielitis asociada
_Quemaduras profundas (12), pues el cubrir la herida con un apsito no promueve la debridacin
(23).
_Quemaduras si existe reaccin alrgica peri-lesional con eritema, prurito, etc.
_Presencia de tejido de granulacin atpico o hipertrfico

GRACIAS.

37

_Quemaduras post-radioterapia (no se cuenta con evidencia de la eficacia y la conveniencia de usar
apsito en estos casos)
_lceras isqumicas
_ lceras asociadas a procesos patolgicos como carcinomas o micosis.
_Tejido circundante friable (12)

X. CUNDO SE DEBE CAMBIAR EL APSITO DE UNA HERIDA?

_Cuando el gel est a 1-1.5 cm del borde
_Cuando el exudado es excesivo
_Cuando el gel formado se rebase del borde
_Cuando el apsito pierde oclusividad (12).

Si nada de lo anterior ocurre, pueden dejarse sobre la herida hasta por 7 das; cumplido este plazo,
el apsito debe cambiarse por uno nuevo (12)

GRACIAS.

38

CAPTULO III


CARACTERSTICAS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

GRACIAS.

39


I. DISTRIBUCIN Y FUNCIN DE LOS COMPONENTES

Los hidrocoloides consisten por lo general de una base polimrica como el poliuretano, cubierta
con un adhesivo absorbente compuesto de una matriz sinttica hidrofbica, en la cual partculas
hidrofilicas (que absorben agua) se incorporan hasta en un 50% (p/p) del peso de adhesin. Al entrar en
contacto con los fluidos de la herida. las partculas hidrofilicas se hinchan para formar un gel en la
superficie de la herida (32).

Recientemente se descubri que los componentes adhesivos hidrofbicos son retenidos en los
tejidos de la herida luego de reaccionar con un apsito hidrocoloide, en donde la cantidad de material
depositado es dependiente de la fuerza de cohesin de la matriz adhesiva (32).

Los apsitos hidrocoloides combinan los beneficios de oclusin y absorcin. Los hidrocoloides
son dispersiones de partculas alrededor de molculas y iones solvatados que forman una estructura en
forma de concha, en donde la absorcin de fluidos ocurre principalmente por alargamiento e
hinchamiento de esta estructura.

La capa adhesiva contiene polmeros elastmeros que aumentan la capacidad del apsito para
retener el exudado de la lesin., formando un gel cohesivo. Su mecanismo hidroactivo permite un
control del exudado por simple presin, ya que el apsito se adhiere firmemente a la piel circundante de
la herida, formando una cmara sellada sobre ella. El espacio sobre la herida se llena gradualmente con
el exudado, aumentando la presin hasta un punto en que es casi igual a la presin capilar; una vez que
se alcanza este nivel de presin dentro de la cmara se inhibe la produccin de ms exudado (33). Este
efecto ocurrir, si el apsito forma un sello adecuado sobre la herida, pues si el sello se rompe los
mecanismos fallan. As, por ejemplo, se ha demostrado que un apsito hidrocoloide aplicado a una
lcera de pierna forma un sello seguro contra agua sobre la piel del paciente, por lo cual reduce la
cantidad de exudado producido por la herida hasta en un 50% (35).

Existen cerca de 40 marcas diferentes de apsitos oclusivos y aunque todos actan como
membrana protectora y previenen la desecacin de la herida, difieren en otras propiedades importantes.
Por ejemplo, la pelcula de recubrimiento de poliuretano no posee capacidad de absorcin., mientras que
los recubrimientos hidrocoloides absorben el exudado de la herida.

Existen dos tipos de hidrocoloides oclusivos, los permeables a oxgeno y los impermeables al
oxgeno (8).

El papel de la permeabilidad al oxgeno ha sido controversial. Algunos estudios han mostrado
un aumento de la re-epitelizacin al utilizar apsitos con alta permeabilidad al oxgeno, no obstante
algunos otros difieren en este punto, ya que han estudiado el comportamiento de la re-epitelizacin al
usar apsitos hidrocoloides con cubiertas de polietileno relativamente impermeables al oxgeno,
encontrando que stos ltimos logran que el proceso mencionado se de ms rpidamente (8). Como se

GRACIAS.

40

menciono, hoy da, se tiene como adecuado el criterio de considerar que la permeabilidad al oxgeno es
apta para ciertas fases de la cicatrizacin de la herida.

Hasta hace algn tiempo, los apsitos oclusivos permeables al vapor de agua posean la
desventaja de permitir la formacin de una capa de exudado en la superficie de la herida (23). Los
hidrocoloides por su parte, no poseen esta desventaja, ya que pueden ayudar a optimizar la re-
epitelizacin de la herida as como tambin a, reducir el contenido bacteriano de la misma, lo cual se
relaciona con la inhibicin de la actividad de leucocitos y monocitos en la superficie.

Los hidrocoliodes son impermeables al agua, de manera que el paciente puede baarse sin
necesidad de cambiarlo. Adems tienen la propiedad de no adherirse a la herida y por el contrario
disminuir su dimetro (23).

II. TIPOS E INDICACIONES DE LOS HIDROCOLOIDES

El tratamiento local de las heridas con hidrocoloides tiene como objetivo minimizar los desechos
necrticos y de bacterias, promover la formacin del tejido granular e inducir la re-epitelizacin (8).

El ambiente hmedo que brindan ayuda al desbridamiento autoltico y facilita la migracin de
clulas epiteliales, as como tambin permite la formacin de un gel hmedo y suave que impide una
retirada traumtica del apsito protegiendo la integridad del tejido neoformado (33).

De manera similar que los hidrogeles, los hidrocoloides son adecuados en su mayora para
heridas con exudado leve a moderado, de acuerdo a la composicin y presentacin del producto:
lminas transparentes u opacas, en pasta o en polvo.

A continuacin se muestran algunos ejemplos de cada tipo de apsito hidrocoloide.

Tabla #5 Tipos v marcas de diferentes apsitos hidrocoloides

TIPO MARCA REGISTRADA
En cinta AQUACEL
en cinta
En fibra AQUACEL
en fibra
En grnulos Comfeel Grnulos
Axina
Biofilm
Polvo
En pasta Comfeel Pasta
Askina
Biofilm
Pasta
Varihesive
Pasta Hidroactiva
En placa Comfeel Plus Extra Absorbente
Comfeel Plus Protector
Comfeel Plus Sacro
Comfeel Plus Transparente
Comfeel Ulcus perfil ultrafino
ALGOPLAQUE
GRACIAS.

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ALGOPLAQUE HP
Askina
Biofilm
Patch
Askina
Biofilm
S
Askina
Biofilm
Transparent
Askina
Ulcuflex
Varihesive
Extra Fino
Varihesive
Gel Control
Varihesive
Gel Control con reborde

bidrocoloidc

Los apsitos hidrocoloides estn diseados para ser usados en los procesos de cicatrizacin de
heridas de diversa ndole, segn sus componentes y su distribucin, de la siguiente manera:

Los apsitos en cinta son apsitos de hidrofibra de hidrocoloide, lo cual implica que est
compuesto por fibras de hidrocoloide como la carboximetilcelulosa sdica. El contenido del apsito
interacta con el exudado de la lesin y forma un gel que mantiene la humedad necesaria para
favorecer una ptima cicatrizacin; este proceso se llama hidroabsorcin y se da mediante varios
mecanismos:
Absorcin de una elevada cantidad de fluido
Retencin de fluidos (incluso bajo presin)
Control lateralmente de la absorcin

Los apsitos en cinta y en fibra se caracterizan por su elevada capacidad de absorcin de exudado
en las lesiones cutneas. Pueden ser utilizados en lceras vasculares y lceras por presin. Adems, al
ser apsitos de hidrofibra se ha comprobado que ayudan a controlar hemorragias menores, por 10 que
pueden usarse en las lceras mencionadas anteriormente, que sean propensas a sangrar (debridacin
mecnica o quirrgica). Este tipo de apsitos puede permanecer en la herida hasta por siete das, no
obstante puede cambiarse con mayor frecuencia segn sea la lesin (33).

Los hidrocoloides en grnulos o en polvo son utilizados para rel1enar las cavidades y el
lecho lesional. Su uso est dirigido a lceras muy exudativas, profundas o cavitadas; grados II, III y IV.
Por esta razn sirven como complemento de otros apsitos en la curacin de heridas, prolongando el
tiempo de permanencia de stos (33).

El hidrocoloide en pasta tiene como principal indicacin las lesiones extensas con un grado
de exudacin alto (excepto el Askina
Biofilm
Pasta, indicado en casos de exudado de leve a

moderado). El objetivo de la pasta es ayudar a absorber el exceso de exudado de las heridas (mantienen
limpio el lecho de las lceras profundas), aumentando de esta forma el tiempo de permanencia del
apsito y reduciendo la frecuencia de cambio del mismo. Asimismo, sirve para rellenar las
irregularidades y concavidades del lecho de la herida y facilitar la aplicacin de otros hidrocoloides
(33).

GRACIAS.

42

Es importante mencionar que los apsitos hidrocoloides en pasta estn contraindicados en lceras
por decbito o varicosas que afectan a estructuras musculares, tendinosas u seas; lceras de origen
infeccioso como las tuberculosas, las sifilticas y las infecciones fngicas profundas. Tampoco deben
aplicarse en lesiones de pacientes con vasculitis activa (33).

Los hidrocoloides en placa tienen una funcin primordial de proteccin y por lo general son
utilizados ante lceras por presin en sus primeros estados. En general son apsitos que constituyen
una barrera fsica que asla la lesin de la entrada de grmenes y que protege a la vez de las agresiones
externas.

Las caractersticas de este tipo de apsitos suele variar de acuerdo a las necesidades que se
enfrentan segn sea el tipo de herida a tratar.

Existen apsitos hidrocoloides transparentes cuya aplicacin es acertada en casos donde es
primordial poder controlar la apariencia de la herida (quemaduras superficiales, heridas quirrgicas,
lceras por presin, zonas donantes, dermoabrasiones) y en heridas que estn en la fase de la
cicatrizacin final; por supuesto, su uso debe limitarse a heridas con un exudado leve o moderado.

Existen los extrafinos que son apsitos hidrocoloides de reducido grosor, estriles compuestos por
una capa interna de hidrocoloides (en contacto con la lesin) contenida dentro de una matriz adhesiva
polimrica y una capa externa de pelcula de poliuretano; de manera que el apsito aporta un medio
hmedo a la lesin el cual favorece el proceso de cicatrizacin, ayudando al desbridamiento autoltico
y facilitando la migracin de clulas epiteliales. Adems, esto permite la formacin de un gel hmedo
suave que impide una retirada traumtica del apsito protegiendo la integridad del tejido neoformado.

Los apsitos que contienen alginato clcico (Ej: Comfeel Plus Extra Absorbente) pueden ser
utilizados en lceras vasculares, lceras por presin y quemaduras ya que las propiedades que le
confiere el alginato permiten el manejo de heridas en estadios ms avanzados.

En la siguiente tabla se presenta un resumen de las principales indicaciones y contraindicaciones de
los apsitos hidrocoloides de uso mas frecuente.

GRACIAS.

43

Tabla #6 Indicaciones y contraindicaciones de los apsitos hidrocoloides

MARCA
REGISTRADA
INDICACION CONTRAINDICACION
AQUACEL
en cinta Ulceras vasculares y lceras por

presin, incluso en las propensas a
sangrar.

Sensibilidad conocida al
apsito o a sus componentes
AQUACEL
en fibra
Ulceras vasculares y lceras por
presin, incluso en las propensas a
sangrar.

Comfeel Grnulos
Relleno de cavidades y lecho

lesional. Ulceras muy exudativas.
Complemento de otros apsitos
Comfeel y prolongacin de la

permanencia de stos.
apsito o a sus componentes.
Askina
Biofilm
Polvo Complemento de apsitos

hidrocoloides para lceras altamente
exudativas, profundas o cavitadas.

Comfeel Pasta
Relleno de cavidades y lecho

lesional. Ulceras profundas.
Complemento de otros apsitos
Comfeel. Mantener limpio el lecho
de lceras profundas

Varihesive
Pasta
Hidroactiva
(hipoalergnico)
Ulceras o lesiones muy exudativas.
Relleno de irregularidades en el
lecho de la herida. Complemento de
otros apsitos.

Hipersensibilidad conocida
al producto o a sus
componentes
Askina
Biofilm
Pasta Lesiones extensas con exudacin

baja-moderada y/o superficies
irregulares.

Ulceras por decbito o
van osas que afecten
estructuras musculares u
seas. Ulceras de origen
infeccioso (Tb., sifilticas,
micticas).
Pacientes con vasculitis
activa
Comfeel Plus Extra
Absorbente
(con alginato clcico)
Ulceras vasculares, lceras por
presin, quemaduras.

Comfeel Plus Protector
Prevencin de lceras por decbito

en zonas de ms riesgo. Primeros
estados de lceras por presin

GRACIAS.

44

Comfeel Plus Sacro
(con alginato clcico)

Ulceras por presin en la regin
Sacro-coccgea.

Comfeel Plus
Transparente
(transparente)
Heridas con exudado leve-
moderado. Cicatrizaciones que
requieran control visual.
Cicatrizacin final de heridas.
Heridas quirrgicas, quemaduras
superficiales, lceras por presin,
zonas donantes, dermoabrasiones,
lceras de pierna.

Comfeel Ulcus perfil
ultrafino
Ulceras de pierna., quemaduras,

zonas donantes, dermoabrasiones
Ulceras infectadas. Necrosis
Seca
ALGOPLAQUE
(semioclusivo)
Ulceras vasculares por decbito.
ALGOPLAQUE HP
( semioclusivo,
transparente, flexible)
Ulceras vasculares por decbito,
incluso las muy exudativas. Control
evolucin lcera.

Seca
Ulceras infectadas. Necrosis
Askina
Biofilm
Patch Todas las fases evolutivas de lceras

con exudado moderado (Grados I, II
y III)

Micosis, dermatitis,
arteriopata grado IV, lceras
De origen infeccioso,
quemaduras de 3
er
grado
Askina
Biofilm
S Todas las fases de cicatrizacin de

lceras y lesiones con prdida de
sustancia. Ulceras con exudado
moderado (Grados 1, II y III)
de origen infeccioso,
quemaduras de 3
er
grado
Askina
Biofilm
Transparent
(transparente)
Prevencin de lceras por presin,
friccin y cizallamiento. Ulceras y
heridas grado 1 en fase de
epitelizacin. Control visual herida.
de origen infeccioso,
quemaduras de 3
er
grado.
Askina
Ulcuflex
Todas las fases de cicatrizacin de

lceras moderadamente exudativas
(grados I, II, III). Heridas
superficiales y abrasiones de la piel.

Ulceras por decbito o
vancosas que afecten
estructuras musculares u
seas. Ulceras de origen
infeccioso (TB, sifilticas,
micticas).
Varihesive
Gel Control
(con reborde, idrocoloide)
Ulceras vasculares y por presin
moderadamente exudativas

Varihesive
Gel Control Ulceras vasculares y por presin Sensibilidad conocida al

GRACIAS.

45

Varihesive
Extra fino
(reducido grosor)
Lesiones cutneas levemente
exudativas. Proteccin de zonas de
riesgo de ulceracin sometidas a
flexin y/o friccin y lceras por
presin. Estados iniciales de lceras
por presin.

III. USO ADECUADO DE LOS APSITOS HIDROCOLOIDES

El uso adecuado de este tipo de productos sanitarios contempla una serie de aspectos importantes de
considerar:
El apsito debe ser elegido de acuerdo a las indicaciones de uso establecidas y posteriormente a
un diagnstico completo.
El tamao debe ser apto para la herida, ya que el apsito no debe ser cortado, pues como se
analiz anteriormente, ste se compone de diferentes materiales y su borde est diseado
especialmente para formar un sello sobre la herida con el fin de que sus componentes tengan un
ambiente ntegro que les permita actuar con una mxima efectividad.
Debe ser aplicado y cambiado con todas las medidas de asepsia necesarias.
La manipulacin del mismo debe ser como la de otros productos estriles (Ej: manipulacin
hasta el momento de utilizarse).
Deben observarse todas las indicaciones pertinentes, con el fin de que no se haga necesario su
cambio antes del tiempo esperado.
Debe educarse al paciente sobre los cuidados que debe mantener para con el apsito (Ej:
mojarlo o no mojarlo), con el fin de aprovechar al mximo su vida til. As mismo es
importante indicarle los beneficios que ste representa.

IV. BENEFICIOS TERAPUTICOS DEL USODE APOSITOS
HIDROCOLOIDES

Los beneficios son muchos, pero trataremos de resumir los principales:
Profilaxis de infecciones por diferentes microorganismos.
Profilaxis de complicaciones de la herida o la lcera.
Aislamiento de la lesin.
Mejora significativa tanto en el proceso de cicatrizacin como en el tiempo durante el que
transcurre sta.
Brinda sensacin de alivio e incluso le brinda confort al paciente.
Protege de friccin y agresiones a la lesin. Protege el tejido neoformado.
Permite al profesional sanitario dar un adecuado seguimiento al proceso de sanacin.
Evita procedimientos mdicos agresivos y dolorosos sobre la lesin (Ej: debridacin quirrgica,
limpiezas continuas).

GRACIAS.

46

V. ASPECTOS PARA CONTEMPLAR CON LOS HIDROCOLOIDES

1. Los hidrocoloides pueden ser utilizados como apsitos primarios (solos) o secundarios en
combinacin con otros apsitos, para el tratamiento de heridas de diversa ndole.

2. Algunos hidrocoloides pueden dejar un residuo o adherirse a la piel que est alrededor de la
herida. No son recomendados en heridas de exudado pesado en el tracto de los senos o en infecciones;
tampoco se recomiendan alrededor de la piel frgil, o en heridas con tendones o huesos expuestos.

3. El Varihesive Gel Control y el Comfeel Puriln Gel estn indicados para utilizarse en casos
de lesiones infectadas siempre y cuando sea bajo supervisin mdica, cambio diario del apsito y
tratamiento concomitante con antibitico. Este es un apsito que contiene Intransite
gel, el cual
aporta humedad en lesiones secas y favorece la regeneracin del tejido de granulacin. Est indicado
tambin para: la limpieza de restos necrticos, esfcelos y exceso de exudado; as como tambin
lesiones secas que se encuentran en la intemperie (regenerador de lceras en granulacin).

4. Los apsitos forman una capa seca que sella la orilla de la herida. La absorcin del exudado
por los apsitos hidrocoloides da como resultado la formacin de una masa gelatinosa amarrillo caf
que permanece sobre la herida una vez que el apsito ha sido removido, esto puede ser irrigado desde
la herida y no debe ser confundido con pus.

5. A causa de que los apsitos absorben agua lentamente tienen poca aplicacin en heridas con
exudados agudos.

GRACIAS.

47

CONCLUSIONES

No importa cual sea el tratamiento de las heridas que se emplee, los objetivos fundamentales del
mismo son minimizar las infecciones bacterianas, as como los casos de necrosis; promover la
granulacin para que se de la formacin de tejido e inducir la reepitelizacin (18).

El xito del tratamiento est condicionado por dos parmetros fundamentales, las
caractersticas del paciente y las caractersticas de las lceras. Las caractersticas del paciente son la
edad, sexo, peso, situacin (paciente postrado, imposibilitado o ambulatorio), dieta, enfermedades
concomitantes y posibilidad de tratamiento. En el caso e la lcera, su estado viene determinado por su
edad, tiempo de formacin y su tamao en superficie y profundad.

Por ejemplo, en la lcera pequea en superficie, pero profunda (lcera arterial), primero habra
que rel1enar la cavidad con pasta y posteriormente recubrirla con una lmina., pues de poca utilidad
sera tratar solo en la superficie con la lmina, si por otro lado no se impide el progreso ni se favorece
la curacin a profundidad (10).

En el caso de la lcera externa y poco profunda (lcera varicosa), pero muy exudativa, se
aconseja la aplicacin de grnulos, recubriendo con una lmina y posteriormente vendaje compresivo
(10).
Existen muchos tipos de apsitos, pero hablando especficamente del uso de apsitos
hidrocoloides, ste representa una serie de ventajas tanto para el paciente como para los sistemas de
salud:
El dolor de la herida disminuye con la aplicacin del apsito.
El problema de las complicaciones prcticamente se elimina
Promueven la granulacin del tejido.
Previenen las infecciones en la herida

El tema de los apsitos hidrocoloides requiere de conocimientos especializados y actuales, los
cuales deben ser discutidos bajo un entorno adecuado. As mismo, es un tema que nos concierne a
todos los profesionales del rea de la salud, ya que son muy altas las tasas de incidencia y prevalencia
de infecciones y problemas de cicatrizacin en las diferentes heridas y, el empleo de un apsito se
justifica en la profilaxis y el tratamiento mdico, por tanto, se puede considerar que el uso inadecuado
de un apsito hidrocoloide en un paciente gravemente enfermo, puede ser tan perjudicial como el
suministro de un medicamento que produzca efectos txicos en una situacin menos grave.

Al elegir el apsito correcto para el tratamiento de una herida., no se excluye el posible uso de
otros apsitos disponibles en el mercado. De igual forma., es preciso un control mdico de la evolucin
de la herida, pues sus diversos estados pueden requerir la sustitucin del producto prescrito
inicialmente, por otro ms adecuado (10). Con esto, se evidencia la importancia de conocer todos los
tipos de heridas y apsitos as, con el fin de aplicar un buen criterio clnico a la hora de tratar una
herida.

GRACIAS.

48

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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APSITOS HIDROCOLOIDES

"SU PAPEL EN LA CURACIN

Comfeel Plus Sacro

Comfeel Plus Transparente

Comfeel Ulcus perfil ultrafino

Gel Control con reborde

Pasta, indicado en casos de exudado de leve a

en cinta Ulceras vasculares y lceras por

Relleno de cavidades y lecho

Polvo Complemento de apsitos

Relleno de cavidades y lecho

Pasta Lesiones extensas con exudacin

Prevencin de lceras por decbito

(con alginato clcico)

Ulceras de pierna., quemaduras,

Patch Todas las fases evolutivas de lceras

S Todas las fases de cicatrizacin de

Todas las fases de cicatrizacin de

Gel Control Ulceras vasculares y por presin Sensibilidad conocida al

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