Universidad Gran Mariscal de Ayacucho Facultad de Odontologa Ctedra de Prtesis Total y Fija II

Casos Combinados Prtesis Totales con Fija y Removible

Realizado por: Od. Aixa Izquierdo R. Ao 2007

Casos Combinados de prtesis totales con fija y removible. Contenido: Introduccin Indicaciones Sndrome combinado de Kelly Casos Combinados o Prtesis total monomaxilar / dientes naturales (Tema visto) o Prtesis total mandibular / dientes naturales o Prtesis total superior antagonizando con dientes remanentes, Prtesis parciales (fijas o removibles), implantes. Plan de Tratamiento

CASOS COMBINADOS
Cuando diseamos dentaduras totales superiores e inferiores tenemos mejor control sobre la articulacin de los dientes ya que al montarlos en un articulador semiajustable en relacin cntrica, logramos un engranaje adecuado, es decir, una oclusin bilateral balanceada. Este tipo de oclusin no siempre se puede obtener cuando se presenta el caso de una prtesis total superior antagonizando con dientes naturales o con prtesis removibles y/o fijas. En estos casos, para lograr una oclusin equilibrada y estable, se hace necesario corregir las inclinaciones de los dientes naturales antagonistas y del plano oclusal. Es de suma importancia prestar especial atencin a las relaciones interoclusales a la hora de confeccionar prtesis nuevas o de reemplazar prtesis existentes en boca del paciente.

Objetivos de una oclusin restaurada protsicamente:

- Debe existir una distancia interoclusal aceptable.

- En relacin cntrica, debe darse una relacin mandibular estable con contactos dentarios bilaterales.

- Deben existir relaciones estables en cada cuadrante dental, donde las fuerzas se dirijan axialmente.

- Existir libertad multidireccional de contactos dentarios a todo lo largo de una gama pequea de movimientos mandibulares.

Al confeccionar prtesis totales, es relativamente fcil cumplir con estos objetivos, ya que se traduce en un arreglo de los segmentos bilaterales de dientes protticos que permitirn contacto horizontal bilateral durante pequeos movimientos mandibulares. Por lo tanto, esta estrategia puede reducir mucho el riesgo de aflojar las dentaduras artificiales que llevan los segmentos protticos. Todos estos factores los puede controlar el odontlogo y se logran con relativa facilidad.

SITUACIONES PRESENTES EN LOS MAXILARES

Al momento de confeccionar una prtesis total antagonozando con prtesis parciales removibles, fijas o soportadas por implantes, se pueden encontrar relaciones de disparidad existente en los tamaos de los maxilares o en una relacin inapropiada bastante marcada de los maxilares, tales como:

- Relacin retrogntica mandibular: Generalmente se da una relacin retrogntica pronunciada de la mandbula con respecto al maxilar superior; en estos casos, siempre que sea posible, es esencial intentar preservar algunos dientes en los arcos dentarios debilitados, normalmente el maxilar inferior, al igual que en aquellos casos donde se observa un relacin progntica en el maxilar superior.

- Relacin ortogntica: A los pacientes que presenten una relacin normal u ortogntica se les puede confeccionar una prtesis total superior antagonizando con una prtesis parcial inferior, pudindose conseguir resultados aceptables; pero en el caso de una dentadura total inferior antagonista de una denticin natural superior o a una prtesis parcial removible soportada por dientes naturales, tiene poca o ninguna probabilidad de xito.

- Relacin progntica mandibular: Si tenemos una prtesis parcial en Clase III (prognata) inferior con una dentadura total superior, se recomienda confeccionar primero la prtesis parcial inferior dentosoportada y establecer el plano oclusal antes de confeccionar la prtesis total. Esta tcnica se puede aplicar solo despus de realizar un montaje diagnstico que demuestre una posicin favorable de los dientes naturales remanentes en relacin al arco edntulo, esto es de suma importancia y debemos prestarle mucha atencin, pues si se confeccionan las prtesis y se aceptan relaciones inapropiadas de los dientes inferiores remanentes, ya sea por un alineamiento bucolingual incorrecto o la presencia de un plano de oclusin inadecuado, estaremos perpetuando la condicin que contribuy originalmente a la prdida de los dientes ausentes en boca. Estos mismos lineamientos se aplican a la planificacin del tratamiento en la confeccin de una prtesis parcial fija en una arcada y una dentadura total en el arco opuesto. Hay que terminar la prtesis parcial fija y establecer el plano de oclusin, determinar la curva de Spee y la curva de Wilson en armona con los dientes naturales remanentes, al lograr esto, la dentadura total se podr confeccionar en presencia de armona oclusal durante los movimientos excursivos mandibulares.

SNDROME COMBINADO DE KELLY

El sndrome combinado fue descrito por primera vez por Kelly E., en 1972, l observ una serie de signos en pacientes que usaban dentaduras completas en el maxilar superior, en combinacin con prtesis parcial removible a extensin distal, Clase I de Kennedy, en el maxilar inferior. Estos signos observados por Kelly son:

Prdida sea del reborde edntulo anterior en el maxilar superior. Crecimiento y descenso de las tuberosidades maxilares. Hiperplasia papilar de los tejidos del paladar duro. Sobre-erupcin o extrusin de los dientes anteriores inferiores junto con el

proceso alveolar.

Prdida sea en el reborde posterior en el maxilar inferior, situado debajo de las

bases de la Prtesis Parcial Removible.

Esquema y clnica de Sndrome de Nelly

Saunders, T., en 1979, describi seis signos adicionales a los observados por Kelly en 1972, estos son:

Prdida de la dimensin vertical en oclusin. Discrepancia del plano oclusal. Reposicionamiento anterior del maxilar inferior. Mala adaptacin de la prtesis. Desarrollo de hiperplasia fibrosa. Cambios a nivel periodontal.

Probablemente, las causas de estos cambios estn en los hbitos parafuncionales del paciente. Mientras que cualquier diente natural permanezca en el arco, el paciente tiende a funcionar sobre estos dientes, descuidando sus posiciones y movimientos intermaxilares. Estos cambios son el resultado de la prdida temprana del hueso a nivel de la premaxila, causado por el contacto de los dientes antero inferiores sobre erupcionados ya que el paciente todava mantiene mecano receptores en el ligamento periodontal (reflejo propioceptivo) por lo cual puede penetrar con mayor satisfaccin sus alimentos. El hueso a este nivel es de tipo esponjoso, por lo cual el proceso de reabsorcin sea se da de forma rpida al aplicarse fuerzas excesivas en su contra. Durante la reabsorcin progresiva del reborde, un tejido fibroso reemplaza el reborde seo y as se inicia el sndrome de combinacin y los cambios asociados.

Sumado a esto, se establece una reabsorcin del maxilar inferior en el sector posterior, llevando esto, a la formacin de un fulcrum a nivel de los premolares inferiores, donde la dentadura parcial removible se deprime en el sector posterior y la dentadura maxilar sube a nivel de la premaxila y se deprime en el sector posterior. Esto crea presin en la premaxila y discrepancia del plano oclusal. Esta reabsorcin sea que ocurre debajo de las extensiones de las bases de la prtesis parcial inferior, ocurre principalmente por el cambio en el plano de oclusin; en lugar de una oclusin perpendicular al reborde residual, ocurre de forma angulada lo que fuerza a la mandbula a asumir una posicin anterior ms avanzada.

Adems, se puede atribuir el crecimiento de las tuberosidades, al efecto de presin negativa o cmara de succin que se crea en la prtesis total superior, en el momento que sta es desalojada cuando rota sobre el fulcrum durante la masticacin. La aparicin de hiperplasia papilar a nivel del paladar duro, tambin est asociada a la mala adaptacin de la dentadura superior al igual que el pulis fissuratum, donde al moverse la prtesis total superior en direccin superior y anterior, el flanco labial de la misma produce una leve irritacin de los tejidos blandos circundantes, desarrollando un pulis fisurado con la hiperplasia del tejido fibroso que cubre las tuberosidades.

El movimiento superior de la prtesis y el cambio en el ngulo del plano oclusal resulta en un contacto de protrusin o de deslizamiento de los dientes mandibulares con la prtesis, hay prdida de contacto entre los diente antero inferiores y la prtesis, y para mantener este contacto ocurre la sobre erupcin de estos dientes contribuyendo con la prdida de soporte de los dientes naturales remanentes y la precipitacin de los cambios periodontales.

Cualquiera que sea el mecanismo de impulso o causas que inicien el sndrome de combinacin, se debe reconocer la posibilidad de que se desarrolle el sndrome para as incluir su prevencin en el proceso de tratamiento del paciente.

En aquellos pacientes portadores de prtesis total superior y prtesis parcial removible inferior a extensin distal, se les debe incluir un proceso de remonta una vez al ao. Verificar si es necesario realizar procedimientos de rebasado de las prtesis, siempre y cuando no agraven el cuadro y empeoren las discrepancias que se observan en el Sndrome de combinacin.

PRTESIS

TOTAL

SUPERIOR

ANTAGONIZANDO

CON

DIENTES

REMANENTES + PRTESIS PARCIALES FIJAS O REMOVIBLES E IMPLANTES

Prtesis Total + Prtesis Removible (silla libre)

Cuando se hace una prtesis total superior que antagonice con la arcada inferior donde slo existen los seis dientes anteriores, es imprescindible reemplazar los dientes posteriores con una prtesis parcial removible. Sin esta prtesis existira una carga excesiva en la porcin anterior de la cresta desdentada superior causando reabsorcin sea y migracin descendente de las tuberosidades maxilares; este descenso disminuir el espacio para la colocacin de la futura prtesis y dificultara la extensin de la prtesis parcial hasta los tringulos retromolares. La falta de extensin de la base de la prtesis parcial en toda esta rea producir una grave atrofia de la cresta edntula y una tensin excesiva sobre los dientes de soporte.

An cuando la extensin de la base de la dentadura sea correcta, la prtesis completa y la prtesis parcial deben examinarse peridicamente y realinearse cuando sea necesario, a fin de mantener unos contactos interoclusales y unas adecuadas superficies de apoyo en la mucosa de soporte, lo que ayudar a mantener la salud de la denticin natural remanente.

La combinacin protsica que se presenta con ms frecuencia, es la de una prtesis parcial inferior Clase I o II de Kennedy opuesta a una Prtesis total superior.

En raras ocasiones se podra confeccionar una prtesis parcial inferior para una dentadura total superior preexistente clnicamente aceptable, pero en la mayora de los casos el plano oclusal y la posicin dentaria de la dentadura maxilar no sera la ms ideal, ms an si la prtesis se construy como antagonista a unos dientes naturales mandibulares extrados posteriormente. En la gran mayora de los casos, para obtener un resultado aceptable es necesario construir la prtesis y desarrollar simultneamente el esquema oclusal.

Prtesis Total + Prtesis Fija

Otro caso es cuando nos encontramos con un a arcada en la que se han perdido los primeros molares inferiores, los segundos y los terceros molares estn inclinados hacia mesial, de modo que sus superficies oclusales estn orientadas hacia arriba y hacia delante, en lugar de hacerlo solo hacia arriba. Adems, si estn ausentes sus antagonistas, los segundos y terceros molares tambin pueden haberse extrado. El error comn consiste en colocar los dientes artificiales superiores para que se encuentren con las superficies oclusales de los dientes inclinados del mismo modo que lo haran si los dientes naturales estuvieran en una alineacin correcta.

El empuje hacia delante desarrollado por las superficies oclusales inclinadas hace que la dentadura maxilar tenga que girar. Obviamente, la rotacin de una prtesis romper el contacto ntimo de su base con su asiento basal y se perder retencin. Entonces, el trastorno resultante en la estabilidad de la dentadura puede producir mayor reabsorcin del reborde

residual. El plano oclusal de los dientes naturales debe ser hecho a nivel razonable, o los dientes artificiales deben estar colocados de manera que contacten solo con las partes ms altas (cspides) de los dientes naturales.

Una base prottica excelente y de buen ajuste se afloja con facilidad cuando la mandbula se mueve en posiciones excntricas, si hay elevaciones empinadas o contactos desviatorios en estas posiciones. Por ende, los dientes deben ser preparados de manera que no se pierdan los contactos de equilibrio de arco transversal.

Por razones econmicas, podra ser necesario confeccionar una dentadura total superior sin reemplazo de algunos dientes mandibulares faltantes. Entonces surge la interrogante Hasta dnde es permisible ir y an mantener un pronstico favorable? Es esencial que algunos dientes posteriores y algunos anteriores estn presentes a ambos lados de la arcada, pero el confeccionar una dentadura superior solamente contra seis o an ocho dientes en la parte anterior de la arcada inferior puede ser una invitacin al fracaso. Es necesario, en tal montaje, el contacto estrecho entre todos los dientes anteriores, y esto requiere inclinaciones empinadas, que probablemente desplazarn la dentadura. Cierto, algunos pacientes usan prtesis maxilares contra esta combinacin de dientes en la arcada mandibular, a pesar de la accin de inclinacin que se efecta constantemente. Sin embargo, nuestra experiencia clnica diaria indica que cuando hay fuerzas oclusales localizadas en una pequea porcin del reborde maxilar, cabe ms la reduccin sea y con frecuencia est acompaada por el desarrollo del tejido hiperplsico de reemplazo.

PLAN DE TRATAMIENTO
La secuencia de las sesiones para los pacientes que requieren una dentadura completa maxilar antagonista a una prtesis parcial mandibular Clase I o II de Kennedy es importante, ya que el tiempo transcurrido entre la elaboracin de las impresiones finales de cada arcada y la entrega de la prtesis debe ser lo ms corto posible.

1. EXAMEN CLNICO E IMPRESIONES PRELIMINARES

Al considerar la combinacin protsica como una posibilidad distinta, se debe realizar un examen diagnstico profundo para confirmar o negar la factibilidad del mismo. Dientes aparentemente sanos colocados en posicin estratgica no deben removerse hasta demostrar al paciente, a travs de modelos de diagnstico montados y dems recursos, el valor de la retencin en estos dientes pilares. Se debe insistir en la importancia a largo plazo de mantener en boca los dientes remanentes por mayor cantidad de tiempo, para la preservacin del reborde residual remanente.

El examen debe incluir la historia clnica, evaluacin digital y visual de los tejidos bucales, las radiografas indicadas y la toma de las impresiones de ambos arcos con hidrocoloide irreversible. La informacin diagnstica completa es esencial para alcanzar un plan de tratamiento de mxima confiabilidad.

2. MONTAJE DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO

Una vez construidas las placas base y los rodetes sobre los modelos, se establece la relacin cntrica.

Es buena la prctica de construir un plano oclusal tentativo a partir del rodete de oclusin mandibular. Se debe enfatizar en que este plano oclusal es tentativo, usado solamente como punto de referencia para determinar el plano actual.

Luego, sin permitir el contacto de los rodetes maxilares opuestos, el odontlogo recorta el rodete maxilar en su apropiada longitud y plenitud facial anterior para proporcionar un buen soporte labial. Una vez determinada la longitud anterior correcta del rodete, este se coloca paralelo al plano prottico, utilizando la Platina de Fox.

Al conformar los rodetes de oclusin, se retiran de boca. La posicin fisiolgica de descanso de la mandbula se determina a travs de dos marcas, una sobre la punta de la nariz y la otra sobre en mentn. Al restar 2 a 3 mm a la medicin de la posicin fisiolgica de descanso, se puede lograr una correcta dimensin vertical en oclusin con una cantidad apropiada de espacio libre. Una vez que tenemos los rodetes ajustados a la medida de la dimensin vertical en oclusin, se asume en esta etapa que el plano oclusal mandibular tentativo es correcto.

El registro de la relacin cntrica se realiza cuando los dientes anteriores mandibulares y el rodete de oclusin mandibular contactan simultneamente con el rodete superior e la dimensin vertical en oclusin.

Antes de registrar la relacin maxilar se verifica la correcta dimensin vertical en oclusin mediante un mtodo ms simple y confiable, consiste en la observacin del espacio ms restringido del habla, es decir, el espacio existente entre los dientes anteriores superiores e inferiores durante la pronunciacin de un sibilante.

Registro de la relacin maxilar Se preparan varias muescas en forma de V en la superficie del rodete inferior; la superficie del rodete superior de prepara secndolo con un jeringa de aire. Tambin es de ayuda la serie de orificio pequeos hechos en la superficie de la cera con la punta de una esptula para cera. Estos orificios deben actuar como dispositivos de retencin al aadir el medio de registro y no deben cambiar la dimensin vertical en oclusin.

Se realiza una mezcla suave de pasta de impresin de xido de zinc eugenol de acuerdo a las indicaciones del fabricante. Se extiende una capa uniforme de la mezcla, de 2 a 3 mm de espesor sobre la superficie del rodete de oclusin maxilar preparado. Se coloca la placa de articulacin en boca, y se gua la mandbula hasta que esta haga su cierre de bisagra Terminal, es decir, hasta obtener la relacin cntrica maxilar. Se mantiene un leve contacto entre los dientes inferiores, su rodete y el rodete superior, hasta el fraguado de la pasta zinquenlica.

Despus del fraguado se abre la mandbula, se examina la superficie del registro de la relacin cntrica para clarificar y evidenciar el exceso de presin por la presencia de indentaciones de los dientes mandibulares o por el rodete de oclusin dentro del rodete maxilar. Si el registro es aceptable, solamente se debe recortar para exponer las muescar en las superficies oclusales del rodete inferior y los bordes incisales de los dientes anteriores.

Completado del montaje diagnstico El modelo maxilar se monta en un articulador semiajustable con transferencia del arco facial para relacionar el modelo inferior. El uso de un tercer punto de referencia para la transferencia del arco facial es de gran ayuda para conseguir la posicin correcta de los dientes anteriores. El modelo mandibular se monta en el articulador mediante el registro de la relacin cntrica. Teniendo los modelos relacionados entre s y con los cndilos del articulador, tal como se relacionan los maxilares del paciente, es tiempo de analizar los modelos y de formular un plan de tratamiento.

Planificacin del tratamiento Al reunir los datos diagnsticos y los modelos de diagnstico montados disponibles para el estudio, se formula el plan de tratamiento final. Antes de comenzar cualquier tratamiento restaurativo, se debe estudiar y disear el modelo de diagnstico inferior, en caso de extracciones dentarias, se deben cortar los dientes del modelo (ciruga del modelo) antes de realizar el diseo.

Al planificar el tratamiento para los dientes remanentes se deben considerar todos los factores de influencia en el diseo del armazn.

Cualquier extraccin o terapia periodontal requerida se debe programar lo ms pronto posible. Una vez seleccionado el o los posibles tratamientos, se le da una cita al paciente para mostrrselos y se le explica cada uno de ellos, para que escoja el que sea ms apropiado para l, por supuesto guiado por toda la explicacin que le hemos suministrado evitando as problemas futuros por desinformacin.

3. PREPARACIN BUCAL E IMPRESIN FINAL MANDIBULAR Esta cita se planifica despus de completar el trabajo preparatorio, inclusive la ciruga, el tratamiento periodontal y la odontologa restauradora. Los pasos a seguir son: a.- Terminado de la preparacin bucal de los dientes naturales remanentes. b.- Toma de las impresiones finales con mercaptanos o silicona. c.- Vaciado del modelo maestro o de trabajo en yeso piedra mejorado de expansin mnima, mediante la tcnica del doble vaciado. d.- Recorte e inspeccin del modelo maestro. e.- Envo del modelo maestro, del modelo de diseo y se la autorizacin escrita de la orden de trabajo al laboratorio. 4. IMPRESIN MAXILAR FINAL

Para ahorrar tiempo, la impresin final (funcional) para la prtesis total superior se toma mientras se confecciona la armazn en el laboratorio. 5. PRUEBA DE LA ARMAZON Previamente a la consulta, la armazn entregada por el laboratorio se debe inspeccionar y analizar para verificar que el laboratorio realiz cabalmente las instrucciones y si la calidad de la construccin est en concordancia con un buen tratamiento para el paciente. La armazn (estructura metlica) se prueba mediante cera detectora, eliminando luego las discrepancias menores en el metal y perfeccionando su adaptado a los dientes. 6. REGISTROS DE LA RELACIN MAXILAR Y SELECCIN DE DIENTES POSTERIORES Para el montaje del modelo inferior con el modelo superior sobre el articulador, se elabora un registro de relacin cntrica. Al faltar todos los dientes postero inferiores, el medio de registro se coloca sobre el rodete inferior. Si los dientes inferiores faltantes no son suficientes para proporcionar una plataforma de bastante longitud para un registro estable, el medio de registro de coloca sobre la superficie total del rodete superior y del rodete inferior con ndices. Esto incluye tanto un registro de los bordes incisales de los dientes anteriores como del rodete de oclusin con ndices.

Seleccin de los dientes posteriores El matiz de los dientes naturales remanentes se toma preferiblemente con luz natural. La semejanza del matiz del diente reemplazado debe ser lo ms cercano posible al de los dientes remanentes. El tamao de los dientes artificiales debe estar en armona con el de los dientes naturales. Se seleccionan si sern dientes anatmicos o funcionales, de resina o porcelana. Al reemplazar todos los dientes posteriores y cuando la sobre posicin vertical de los dientes anteriores es mnima, se usa la oclusin con dientes no anatmicos, o grado cero, cuidando de no obtener interferencias anteriores.

7. PRUEBA ESTTICA Y VERIFICACIN DE LA RELACIN MAXILAR

Se chequea la dimensin vertical en oclusin mediante la fontica, la apariencia y las mediciones del espacio libre. De ser incorrecta, se remueven los dientes posteriores de la prtesis, reemplazndolos por un rodete de oclusin en cera, aumentando o disminuyendo la dimensin vertical requerida. Si la dimensin vertical en oclusin es aceptable, el prximo paso consiste en verificar la relacin cntrica maxilar.

Una vez verificada la dimensin vertical en oclusin y la relacin cntrica, se debe considerar la parte esttica de la prtesis. Se brinda al paciente la oportunidad de aceptar la apariencia de sus prtesis con un enfilado lo ms natural posible.

Luego de esta prueba se procesan las prtesis. Si existe algn error de procesamiento, este se debe corregir en el articulador antes de desmontar las prtesis del modelo.

Ser el mismo procedimiento para todos los casos citados anteriormente, por supuesto, marcando la diferencia segn sea el espacio edntulo.

8. INSTALACIN DE LA PRTESIS Se procede a la instalacin de la prtesis siguiendo los mismos pasos que para una prtesis total convencional. Se coloca pasta reveladora de presin en la superficie interna de la prtesis, se asienta en boca, y si existen zonas de extracompresin se alivian. Se verifica que los flancos esten en la longitud correcta, si hay que hacer alguna modificacin se hace en este momento; tambin es impoportante evaluar los puntos de contacto en la oclusin cntrica, etc.

9. AJUSTE Y OBSERVACIN POST-INSERCIN Se observa la reaccin inicial del paciente al usar la prtesis. El tejido blando y los dientes se examinan para detectar cualquier evidencia de abrasin, irritacin y presin excesiva, corrigiendo discrepancias.

Se refuerzan las instrucciones del cuidado casero y se acuerdan con el paciente sesiones peridicas de mantenimiento.