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Allgemeine Krankheitszeichen.

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Betätigungsdrang vollständig geschwunden war. Die Druckkurve der Schrift zeigt uns bei kleiner gewordenen Schriftzügen eine ge- ringe Abnahme des Druckes, langsames Ansteigen und Erlöschen desselben und sehr erhebliche Verlangsamung des Schreibens, also eine höchst eigenartige Mischung der Veränderungen, die wir oben bei der manischen Erregung und bei der Hemmung kennen gelernt haben. Allerdings finden wir so ausgeprägte Veränderungen der Druck- linien beim Schreiben durchaus nicht überall. Insbesondere haben die bisher in etwas größerem Umfange bei Depressionszuständen durchgeführten Untersuchungen gelehrt, daß wir hier die mannig- fachsten Abstufungen von den Formen der Fig. B zu annähernd normalen Gestaltungen vorfinden. Kraft, Schnelligkeit und Aus- giebigkeit der Schreibbewegung kann wesentlich ungestört sein, während die Kranken sonst die Zeichen einer Willenshemmung deutlich darbieten. Es muß zur Zeit unentschieden gelassen wer- den, ob die schwereren Schreibstörungen besonders gekennzeichneten Zuständen eigentümlich, ob sie von dem Inhalte des Geschriebenen oder von der größeren oder geringeren Bedeutung der Willkür- antriebe für den Ablauf der Schreibbewegung bei den einzelnen Personen abhängig sind. Die Anfälle des manisch-depressivenIrreseins sind regelmäßig auch von allerlei körperlichenVeränderungen begleitet. Bei weitem am auffallendsten sind die Störungen des Schlafes und des allge- meinen Ernährungszustandes. In der Manie ist der Schlaf bei stärkererErregung stetserheblich beeinträchtigt ;bisweilen besteht so- gar fast völlige, höchstens auf wenige Stunden unterbrochene Schlaf- losigkeit, die Wochen, selbst Monate andauern kann. Auch in den leichteren Erregungszuständen kommen die Kranken spät zur Ruhe und sind schon sehr früh wieder munter, scheinen aber außerordent- lich tief zu schlafen. In den Depressionszuständen ist der Schlaf trotz starken Schlafbedürfnisses meist empfindlich beeinträchtigt ; die Kranken liegen stundenlang, von peinigenden Vorstellungen ge- quält, schlaflos im Bette, um nach wirren, ängstlichen Träumen am anderen Morgen mit wüstem Kopfe, abgeschlagen und ermattet zu erwachen. Sie stehen meist sehr spät auf, bleiben auch wohl tage- oder wochenlang ganz liegen, obgleich sie auch im Bette keine Erholung finden.

1228 XI. Das manisch-depressive Irresein.

Die Eßlust

ist

bei

manischen

Kranken

vielfach

gesteigert,

die Nahrungsaufnahme aber dennoch infolge der Hast und Un- ruhe unregelmäßig. In schwereren Krankheitszuständen ver- zehren die Kranken häufig alle möglichen unverdaulichen und ekelhaften Dinge; sie schlingen die Bissen herunter, ohne gehörig zu kauen, werfen das dargereichte Essen fort, schmieren damit herum, verschütten es. Deprimierte Kranke haben in der Regel wenig Neigung, zu essen, und pflegen die Nahrung nur mit Wider- willen und auf vieles Zureden zu sich zu nehmen. Ihre Zunge ist belegt, der Stuhlgang angehalten. Wilmanns und Dreyfus haben, innerhalb gewisser Grenzen wohl mit Recht, die Ansicht vertreten, daß die sogenannte "nervöse Dyspepsie" vielfach nur einen Ausdruck leichtester Depressions- zustände darstelle. Einzelne Kranke klagen anfallsweise oder andau- ernd über starken Heißhunger, der eine Erscheinungsform der Angst

ber starken Heißhunger, der eine Erscheinungsform der Angst Fig. 218. Körpergewicht während zu sein scheint. Das

Fig. 218.

Körpergewicht während

zu sein scheint. Das Körpergewicht sinkt bei der Tobsucht stets sehr be- deutend, während es in hypoma- nischen Anfällen meist ansteigt. Ein Beispiel für den Gang des Körpergewichts während eines etwa 6 Monate dauernden An-

eines manischen Anfalles. falles schwerer manischer Er- regung bis zur Genesung gibt die Figur 218; mit dem Eintritte der Beruhigung steigt hier das Gewicht ganz erstaunlich schnell an, in einer Woche um 5kg. Einen sich über mehr als 2 Jahre erstreckenden Verlauf lieferte die Figur 219. Man sieht hier, daß der tiefste Stand des Gewichtes schon nach etwa 6 Monaten erreicht war. Obgleich die manische Erregung von da ab noch nahezu ein Jahr in früherer Stärke andauerte, stieg das Gewicht doch mit kleinen Schwankungen stetig an, um erst in den letzten Wochen stillzustehen, wo sich ein unregelmäßiges Schwanken zwischen leicht manischen und depressiven Stimmungen herausgebildet hatte. Ein wesentlich anderes Bild bietet die in Figur 220 wiedergegebene Kurve dar; sie stammt von einem manischen Kranken, der nach

Allgemeine Krankheitszeichen.

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10 monatiger Behandlung in der Klinik genesen, vielleicht ein wenig deprimiert, entlassen werden konnte; er war schon vorher einige Monate krank gewesen. Wir erkennen hier vor dem letzten, raschen und beträchtlichen Anstiege der Kurve eine ganze Anzahl kleinerer,

zum Teil ziemlich regelmäßiger Schwankungen des Gewichtes, deren Höhepunkte jedoch weit unter dem später erreichten
zum Teil ziemlich regelmäßiger
Schwankungen des Gewichtes,
deren Höhepunkte jedoch weit
unter dem später erreichten
Stande bleiben. Im allgemeinen

entsprachen diesen Schwankun- gen auch solche des psychischen Zustandes, doch erschien der Wechsel von erregteren und ruhigeren Zeiten für die klini- sche Betrachtung weit unregel- Fig. 220. Starke Körpergewichtsschwan-

mäßiger. Man hat hier etwa

den Eindruck, als ob sich der ganze Anfall aus einer Reihe von kleineren Einzelanfällen zusammengesetzt habe, eine Erscheinung, der man nicht so ganz selten begegnet; sie kann uns bei dem

häufigen Zusammenschlusse verschiedenartig gefärbter Anfälle zu

kungen bei Manie.

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1230 XI. Das manisch-depressive Irresein.

einer Einheit, wie sie dem zirkulären Irresein den Namen gegeben hat, auch nicht sonderlich überraschen. Ein etwas abweichendes, immerhin aber doch ähnliches Bild zeigt uns die nächste Figur 221. Hier handelte es sich um eine anfangs leichte, dann rasch schwerer werdende manische Erregung, der bald Beruhigung und Übergang in eine leichte Depression folgte. Diesem Abschnitte der Krankheit entspricht das erste Sinken und Wiederansteigen der Kurve. Die nun folgenden kleinen, sich frei- lich immer wieder ausgleichenden Senkungen mußten es zweifel- haft erscheinen lassen, ob der Anfall schon zum Abschlusse gelangt sei, und in der Tat erfolgte ganz plötzlich unter sehr raschem Ab- falle des Körpergewichtes das Einsetzen eines schweren depressiven Stuporzustandes, an die sich dann die endgültige Genesung

Stuporzustandes, an die sich dann die endgültige Genesung Fig. 221. Körpergewicht während eines zusammengesetzten
Stuporzustandes, an die sich dann die endgültige Genesung Fig. 221. Körpergewicht während eines zusammengesetzten

Fig. 221. Körpergewicht während eines zusammengesetzten Anfalles.

Fig. 222.

Körpergewicht bei

Depression.

anschloß. Wir ersehen daraus, daß auch in den Depressionszuständen das Körpergewicht zu sinken pflegt, was, im Gegensatze zu der Manie, auch für die leichtesten Formen zuzutreffen pflegt. Ein eigenartiges Beispiel dafür bietet die Figur 222. Wir hatten es hier mit einem zu- nächst leichten, einfachen Depressionszustande zu tun, der sich unter Ansteigen des Körpergewichts nach etwa 3-4 Monaten langsam, aber nicht vollständig besserte. Daran schloß sich unvermittelt eine sehr schwere Depression mit abenteuerlichen Wahnbildungen und Sinnestäuschungen, die nach weiteren 5 Monaten zu voller Gene- sung führte; diesem, bei der Entlassung anscheinend noch nicht ganz abgeschlossenen Anfalle entspricht die zweite starke Schwan- kung der Kurve.

Bei

sehr

Allgemeine Krankheitszeichen.

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schleppendem,

sich

über

eine Reihe von Jahren

hinziehendem Verlaufe von Depressionszuständen habe ich wie- derholt starkes Ansteigen des Körpergewichts ohne
hinziehendem Verlaufe von Depressionszuständen habe ich wie-
derholt starkes Ansteigen des
Körpergewichts ohne erhebliche
Besserung des psychischen Zu-
standes gesehen. Die Genesung
erfolgte dann viel später, bis-
weilen, nachdem das Gewicht
wieder nicht unerheblich gesun-
ken war, ohne daß etwa ein
manischer Zustand sich ange-
schlossenhätte. Eine Andeutung
dieses Verhaltens kann man in
der Figur 223 erkennen, wo trotz
sehr starker Zunahme des Kör-
pergewichts, das sich dauernd
auf hohem Stande hielt, doch
keine Genesung eintrat. Viel-
mehr war das psychische Ver-
halten des Kranken während
dieser Zeit wesentlich schlechter,
als bei seiner späteren Entlas-
sung, wo er 4,5 kg leichter ge-
worden war.
Dem Gange des Körperge-
wichtes entsprechend, pflegt
auch der Allgemeinzustand der
Kranken auffallende Wandlun-
gen durchzumachen. In den
hypomanischen Zeiten gewinnt
die Haut frische Farbe und
Spannung; die Bewegungen
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werden elastisch und
kräftig;
das spärlich gewordene Haar
wächst nach, selbst mit ver-
jüngtem Pigment. In den De- .
pressionszuständen dagegen wird die Haut fahl, runzelig, welk,
trocken, spröde, das Auge glanzlos; das Nägelwachstum stockt und
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1232 XI. Das manisch-depressive Irresein.

wird unregelmäßig, wie F a1c i d a nachgewiesen hat; die Menses werden spärlich oder setzen aus; die Tränenabsonderung versiegt; der ganze Mensch erscheint vorzeitig gealtert. Alle diese Veränderungen deuten darauf hin, daß sich im manisch- depressiven Irresein ausgeprägte Stoffwechselstörungen vollziehen müssen. Leider sind die Ergebnisse der über diese Frage ausgeführ- ten Untersuchungen bisher noch ziemlich unbefriedigende. Mendel fand im Harn bei der Manie eine Abnahme des Phosphorgehaltes, während Guérin und Ai m é die Ausscheidung von Kalk und Ma- gnesia gesteigert sahen; in den Depressionszuständen soll sie herab- gesetzt sein. Dem gegenüber konnte Seige keine Abweichungen im Mineralstoffwechsel feststellen. Er beobachtete in der Melancholie starke Neigung zur Aufspeicherung von Stickstoff, der dann plötzlich in größerer Menge ausgeschieden wurde. Die endogene Harnsäure- ausscheidung hält sich nach seinen Angaben bei depressiven Kranken an der unteren Grenze der Norm, ist dagegen bei manischen herab- gesetzt. Hier schien es sich um abnorm raschen Abbau der Purin- körper zu noch niedereren Zerfallsstufen zu handeln. Lange ist zu der Ansicht gelangt, daß vermehrte Harnsäurebildung als die we- sentliche Ursache der Depressionszustände anzusehen sei. R a i - man n konnte feststellen, daß sich in den Depressionszuständen ali- mentäre Glykosurie erzeugen ließ. Ebenso konnten Schul tze und Kn auer, wie bei anderen psychischen Krankheitsformen, so auch in den Zustandsbildern des manisch-depressiven Irreseins das Auf- treten alimentärer Glykosurie nachweisen, wahrscheinlich als Folgeerscheinung von Angst; sie fand sich besonders häufig in der Depression (67%), seltener (53%) in den Mischzuständen und in der Manie (19%). Hie und da wird Diabetes insipidus beobachtet; bei älteren Kranken sah ich öfters dauernde Zuckerausscheidung. Die Reduktionsfähigkeit des Harns fand Pi ni im allgemeinen erhöht, namentlich in der Manie, dagegen herabgesetzt in langdauernden Erregungszuständen. Al berti untersuchte die Giftigkeit des Harns und Blutserums, ohne zu verwertbaren Ergebnissen zu gelangen. Pilcz konnte häufiger das Auftreten von allerlei abnormen Harnbestandteilen feststellen, Azeton, Diazetessigsäure, Indikan, Albumose, die bei den Anfällen derselben Kranken wiederkehrten, aber keine be- stimmte Beziehung zu der Färbung der Stimmung erkennen

Allgemeine Krankheitszeichen.

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ließen. Taubert fand in der Manie Indikanurie, öfters schon 1-2 Tage vor Ausbruch der Erregung, während Seige das In- dikan in der Erregung fast völlig aus dem Harn schwinden sah. Er beobachtete dagegen bei einem deprimierten Kranken eine ungemein starke Indikanausscheidung, die schon 2 Tage vor dem Umschlagen einer vorher bestehenden manischen Erregung be- gann und nicht von Stuhlverstopfung begleitet war. Auch Towns- end konnte eine vermehrte Indoxylausscheidung nachweisen, die in den Depressionszuständen besonders stark ausgesprochen war und kurz vor dem Eintreten der psychischen Besserung zu schwin- den begann. Anscheinend handelt es sich hier überall um die Folgen der beim manisch-depressiven Irresein so häufigen Darmstörungen. Hann a r d und Sergeant fanden in Depressionszuständen häufiger Cholämie. Die von Fisch e r bei fünf manischen Kranken durchgeführten Blutuntersuchungen ergaben keine kennzeichnenden Veränderun- gen. Der Hämoglobingehalt und die Zahl der roten Blutkörper fan- den sich häufig, diejenige der weißen fast immer vermehrt, vielleicht infolge der dauernden Erregung. Dumas berichtet über eine Ab- nahme der roten Blutkörperchen im Beginne der Manie, eine Ver- mehrung beim Einsetzen der Depression, Veränderungen, die sich dann im weiteren Verlaufe der Anfälle jeweils umkehren sollen. Die hämolytische Widerstandsfähigkeit der roten Blutkörper gegen- über dem Serum anderer Kranker oder Gesunder fand Alberti in der Manie abgeschwächt, schwankend in den Depressionszustän- den. Parhon und Urechie sahen in beiden Krankheitsabschnitten Zunahme der mononukleären Leukocyten. Besonders auffallend sind vielfach die Veränderungen im Ver- halten der Kreislauforgane. Ziemlich häufig finden sich Geräusche am Herzen, Verbreiterung der Dämpfung, erhöhte Erregbarkeit des Herzens, Neigung zu Wallungen, Erythemen, starkem Schwitzen, Dermatographie. Bei manischen Kranken ist das Gesicht öfters gerötet, die Bindehaut injiziert; einmal sah ich infolge anhaltenden Schreiens hochgradige Ausdehnung und Schlängelung der ober- flächlichen Venen am Halse. In den Depressionszuständen pflegt die Gesichtsfarbe fahl, grau zu sein; die Lippen erscheinen Öfters leicht cyanotisch, Hände und Füße kalt, blaß oder livide. Nicht ganz selten beobachtet man Andeutungen von Basedowerscheinungen,

1234 XI. Das manisch-depressive Irresein.

weiche Schilddrüsenschwellung mit Pulsbeschleunigung, Zittern und reichlichem Schwitzen, hie und da auch einmal Exophthal- mus. Gar nicht selten und in verhältnismäßig jugendlichem Alter pflegt sich Arteriosklerose einzustellen. Über das Verhalten der Pulszahl und des Blutdruckes gehen die Angaben weit auseinander. Meist wird angenommen, daß der Puls in der Manie beschleunigt, in der Melancholie verlang- samt sei. Die an unserer Klinik von Weber durchgeführten Untersuchungen ergaben dagegen in Depressionszuständen, na- mentlich solchen mit Erregung, erhöhte Pulszahlen; bei leb- hafter manischer Erregung fand sich ähnliches, während sich bei ruhigeren manischen Kranken die Häufigkeit des Herzschlages vielfach als normal und selbst etwas verlangsamt erwies. Den Blut- druck fand Pilcz in der Manie herabgesetzt, in der Melancholie er- höht, während Falci oli ihn in den Depressionszuständen sinken, nur beim Auftreten von Angst sich steigern sah. In der Manie be- obachtet man infolge der raschen und ausgiebigen Erweiterung des Gefäßes bei jedem Herzschlage Pulse mit rasch ansteigendem, spitzem, steil abfallendem Gipfel und deutlicher Ausprägung der Rückstoßwelle, bei depressiven Kranken dagegen wegen der erhöh- ten Spannung niedrige, tarde Pulsformen mit wenig erhöhtem oder abgerundetem Gipfel und schwacher Ausbildung der Rückstoßwelle. Die mit neueren, vollkommeneren Hilfsmitteln durchgeführten Untersuchungen Webers bestätigten die Steigerung des Blut- druckes in den Depressionszuständen; sie war am stärksten bei der depressiven Erregung. Dagegen zeigte sich, daß er auch in der Manie, namentlich bei stärkerer Erregung, und im manischen Stu- por häufig erhöht ist. Das Verhalten von Puls und Blutdruck pflegt dabei ziemlich genau den Änderungen des psychischen Zustandes zu entsprechen. Ein Bild davon gibt die Fig. 224. in der neben Pulszahl und. Blutdruck, die zu den unten angegebenen Zeitpunkten mit Hilfe des Rec klinghausenschen Verfahrens untersucht wurden, nebst den die normalen Durchschnittswerte andeutenden Querlinien auch der Gang des Körpergewichtes wiedergegeben ist. Man er- kennt, wie Puls und Blutdruck nach anfänglichen Schwankungen mit dem die Besserung des Allgemeinzustandes begleitenden Ansteigen des Körpergewichtes allmählich zur Norm zurückkehren.

Die Atmung ist in den Erregungszuständen beschleunigt, bei

Allgemeine Krankheitszeichen.

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einfacher Depression und im Stupor verlangsamt; bei starker Angst beobachtet man bisweilen sakkadiertes oder stoßweises Atmen.

man bisweilen sakkadiertes oder stoßweises Atmen. Die Atmungsschwankungen an der Plethysmographenkurve fand

Die Atmungsschwankungen an der

Plethysmographenkurve

fand

Vogt

besonders

ausgeprägt bei

manischen

Kranken;

auch bei

1236 XI. Das manisch-depressive Irresein.

stärkerer Depression waren sie regelmäßig vorhanden. Die Kö r- per wärme ist bei heftiger Erregung bisweilen hochnormal, in den schwereren Depressionszuständen öfters herabgesetzt. Die Menses setzen im Beginn des Anfalles, namentlich bei deprimirten Kranken, vielfach einige Zeit aus, um mit dem Eintritte der Genesung, bis- weilen als deren erstes Anzeichen, wiederzukehren. Nicht selten beobachtet man während der Menses Verschlimmerung der Krank- heitserscheinungen. "Nervöse" Störungen aller Art pflegen besonders bei depressi- ven Kranken hervorzutreten. Abgesehen von den schon früher er- wähnten Kopfschmerzen und den mannigfachen Mißempfindungen im Körper klagen die Kranken über Mattigkeit, Beklemmungsgefühle, Ohrensausen, Herzklopfen, Schaudern im Nacken, Schwere in den Gliedern. Die Sehnenreflexe sind häufig gesteigert. Weiler fand im allgemeinen einen steileren Anstieg der Reflexkurve, Verkürzung der Reflexzeit und starke Bremsung des Abfalls. Bei tiefer Depres- sion und in Stuporzuständen nahm die Höhe des Ausschlags ab; in letzteren war die Reflexzeit verlängert. Die Pupillen sind nach Weilers Angaben häufiger erweitert, zeigen sonst aber keine nen- nenswerten Abweichungen. Bei manchen Kranken schien mir eine besondere Empfind- lichkeit gegen Witterungseinflüsse zu bestehen; sie fühlten na- mentlich beim Herannahen von Gewittern schon längere Zeit leb- haftes Unbehagen. Von besonderer Wichtigkeit ist die Tatsache, daß bei unseren Kranken ganz auffallend oft Störungen beobachtet werden, die wir als hysterische zu bezeichnen pflegen. Dahin ge- hören vor allem Ohnmachten und Schwindelanfälle sowie ausge- bildete hysterische Krampfanfälle, ferner choreaartige Schüttel- krämpfe, psychogenes Zittern, Singultus, Weinkrämpfe, Nacht- wandeln, Abasie. Sodann finden sich Herabsetzung des Rachen- und Bindehautreflexes, Empfindungsstörungen verschiedener Um- grenzung, namentlich Analgesie, Patellar- und Fußklonus. Auch manche der mit Bewußtseinstrübung rasch verlaufenden deliran- ten Zustände scheinen, wie I m b o d e n betont hat, hysterisch gefärbt zu sein. Eine nach dem Tode ihres Geliebten manisch gewordene Kranke fuhr einige Tage planlos herum, um ihren ver- storbenen "Toni" zu suchen, und hatte nur eine sehr unklare Er- innerung an diese Reise; eine andere behauptete, überfallen und ver-

Manische Zustände.

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gewaltigt worden zu sein, meinte aber dann, sie könne doch nicht bestimmt sagen, ob es nicht ein Traum gewesen sei. Trotz der sehr unvollständigen Angaben, die bei der Art unseres Krankenmaterials über diese Krankheitszeichen vorlagen, ließen sie sich doch bei den Männern in 13-14%, bei den Frauen in etwa 22% nachweisen, vorzugsweise bei den jüngeren Lebensaltern. In einigen wenigen Fällen waren auch Anfälle epileptischer Art zu verzeichnen, zum Teil von uns selbst beobachtet. Endlich traten, besonders bei den Männern und in höherem Lebensalter, hie und da organisch bedingte Störungen auf, Schlaganfälle mit oder ohne nachfolgende Läh- mung, vorübergehender Verlust der Sprache, rindenepileptische An- fälle. Meist handelte es sich hier um die Verbindung mit Arterio- sklerose, öfters auch mit Lues. Die Darstellung der einzelnen klinischen Zustandsbilder, in denen das manisch-depressive Irresein aufzutreten pflegt, wird zu- nächst von dem augenfälligen Gegensatze zwischen manischen

und depressive n Erkrankungsanfällen auszugehen haben.

schließen sich dann als dritter Formenkreis die aus Bestand- teilen anscheinend einander entgegengesetzter Bilder sich zusam- mensetzenden Mischzustände. Endlich werden wir noch die unscheinbaren, auch in den Zwischenzeiten zwischen den aus- geprägten Anfällen fortbestehenden Veränderungen des Seelen- lebens ins Auge zu fassen haben, in denen die allgemeine

Daran

psychopathische

Grundlage

des manisch-depressiven Irre-

seins zum Ausdrucke kommt. Es muß jedoch von vornherein be- tont werden, daß die Abgrenzung der einzelnen klinischen Erschei- nungsformen des Leidens in vieler Hinsicht eine durchaus künst- liche und willkürliche ist. Die Beobachtung ergibt nicht nur das Vorkommen fließender Übergänge zwischen allen den verschiedenen Zustandsbildern, sondern sie zeigt auch, daß binnen kürzester Frist der gleiche Krankheitsfall die mannigfaltigsten Wandlungen durch- laufen kann. Die hier gegebene Formenlehre kann demnach nur als ein Versuch betrachtet werden, die Fülle des Erfahrungsstoffes ganz im groben einigermaßen übersichtlich zu ordnen.

Manische

Zustände.

Die

leichtesten

Formen

der

manischen

Erregung pflegt man als "Hypomanie", Mania mitis, mitissima, auch wohl, aber unzweckmäßig, als Mania sine delirio zu bezeichnen. Die Franzosen haben von einer "Folie raisonnante", einem Irre-