Apunte Insuficiencia Renal Aguda

Ayudante lvaro Flores C. Dr. Alejandro Daz (junio 2005)

1. Generalidades anatmicas y fisiolgicas El sistema ex retor urinario est! onstituido "or 2 ri#ones$ %r&anos u'i ados en la avidad a'dominal (retro"eritoneo) (ue son irri&ados "or la arteria renal dere )a e iz(uierda$ res"e tivamente. De ada uno de *stos sale un ur*ter$ estru tura tu'ular )ue a en ar&ada de llevar la orina ya +ormada a la veji&a. ,a veji&a es un %r&ano )ue o en ar&ado de alma enar la orina )asta la mi i%n$ momento en el (ue se ontrae "ara eliminarla al exterior a trav*s de la uretra. ,os ri#ones re&ulan -) la osmolalidad y el volumen de los l(uidos or&!ni os$ 2) el e(uili'rio ele trolti o$ .) el e(uili'rio ! ido 'ase$ /) la ex re i%n de "rodu tos meta'%li os (dese )o) y sustan ias extra#as (dro&as) y 5) "rodu i%n y se re i%n de )ormonas. 0ara "oder um"lir su +un i%n$ los ri#ones ne esitan +iltrar la san&re (ue le lle&a. ,a irri&a i%n nutri ia y +un ional del ri#%n est! dada "or la arteria renal. Esta rama de la aorta se divide su esivamente en1 arterias se&mentarias$ arterias lo'ares$ arterias interlo'ares$ arterias ar(ueadas y arterias interlo'ulillares. De ellas sur&en las arteriolas a+erentes$ las uales se a"ilarizan +ormando el &lom*rulo renal$ donde o urre la +iltra i%n &lomerular (F2). Desde el &lom*rulo sur&e la arteriola e+erente$ (ue +orma un vaso re to (ue des iende )a ia la m*dula renal (las arterias re tas)$ a"ilariz!ndose en rela i%n on el asa de 3enle (la red "eritu'ular). Desde estas redes a"ilares sur&en las venas (ue +inalmente +orman la vena renal (ue desem'o a en la vena ava in+erior. ,a unidad estru tural y +un ional del ri#%n es el ne+r%n ( figura 1)$ y ada ri#%n onsta de m!s o menos un mill%n de ellos. El ne+r%n est! +ormado "or1 -. El or"4s ulo renal$ +ormado "or el &lom*rulo (ovillo de a"ilares san&uneos) y la !"sula &lomerular (de 5o6man)$ a"a mem'ranosa de do'le )oja (ue rodea al &lom*rulo y (ue "resenta el es"a io urinario$ donde se +iltra la orina "rimaria. 2. El t4'ulo ontorneado "roximal$ uyo lumen se ontin4a on el es"a io urinario. .. El asa de 3enle. /. El t4'ulo ontorneado distal (ue$ mediante un se&mento de onexi%n$ se ontin4a on el tu'o ole tor. 5. El t4'ulo ole tor$ (ue re i'e la orina de varios ne+rones y se a're en la "a"ila renal.

Figura 1. Estructura del rin y del nefrn

,a F2 se da "or un e(uili'rio de "resiones7 es un +en%meno a tivo (ue se ri&e "or la ley de 8tarlin&$ es de ir la "resi%n )idrost!ti a y "resi%n on %ti a$ tanto del a"ilar &lomerular omo del es"a io de 5o6man. (ver tabla 1 ,a "resi%n on %ti a a"ilar es la +uerza ejer ida "or las "rotenas (al'4mina) del "lasma san&uneo "ara retener el a&ua dentro del a"ilar$ es de ir$ (ue se o"one a (ue sal&a el a&ua )a ia el es"a io de 5o6man. 0or otro lado$ la "resi%n )idrost!ti a a"ilar orres"onde a la +uerza (ue ejer e el "lasma "ara salir del a"ilar )a ia el es"a io de 5o6man. De"ende dire tamente de la san&re (ue lle&a )asta el &lom*rulo$ la (ue de"ende tanto del volumen intravas ular$ omo del nivel de vaso onstri i%n y vasodilata i%n de las arteriolas a+erente y e+erente. ,a F2 aumenta uando o urre vasodilata i%n de la arteriola a+erente y9o vaso onstri i%n de la arteriola e+erente7 asimismo$ la F2 disminuye uando o urre vaso onstri i%n de la arteriola a+erente y9o vasodilata i%n de la arteriola e+erente. Esto est! re&ulado "or . me anismos distintos1 -) !ecanismo miog"nico# Es la autorre&ula i%n del radio a"ilar de"endiente de anales de Ca::. 8i aumenta la tensi%n so're la "ared de la arteriola a+erente$ se "rodu e una entrada de Ca:: a las *lulas mus ulares$ lo (ue "ermite (ue *sta se ontrai&a y disminuya la "resi%n )idrost!ti a a"ilar. ,o inverso o urre en asos de ada de la tensi%n de la "ared mus ular. Este sistema "ermite "rote&er al &lom*rulo de los e+e tos de la )i"ertensi%n arterial y de mantener un +lujo onstante inde"endiente de la "resi%n y del volumen ir ulante. 2) Feedbac$ t%bulo&glomerular# Corres"onde a la autorre&ula i%n del &rado de onstri i%n de la arteriola a+erente$ "ero mediada "or un me anismo distinto al mio&*ni o. ,a m! ula densa es un sistema u'i ado en el t4'ulo distal$ en ar&ado

de sensar la lle&ada de ;a:1 8i aumenta el +lujo "or el t4'ulo distal$ la m! ula densa sensa m!s ;a: y estimula la onstri i%n de la arteriola a+erente "ara as disminuir la +iltra i%n$ y a su vez disminuir el +lujo "or el t4'ulo distal. Asimismo$ si disminuye el +lujo "or el t4'ulo distal se estimula la dilata i%n de la arteriola a+erente. .) 'ormonas y sustancias vasoactivas# Existen varias sustan ias (ue "ueden modi+i ar la F2 a tuando dire tamente en los vasos san&uneos renales. ,as "rin i"ales sustan ias en ar&adas de vasodilatar la arteriola aferente son las "rosta&landinas (in)i'idas "or los A<;E8$ lo (ue lleva a vaso onstri i%n a+erente on la onse uente disminu i%n de la F2)$ a etil olina$ do"amina y 'radi inina. ,a vasoconstriccin de las arteriolas eferentes est! re&ulada "rin i"almente "or la an&iotensina <<$ )ormona on mu )as im"li an ias lni as. Esta )ormona "ertene e al eje renina an&iotensina aldosterona. E(e renina & angiotensina & aldosterona ,a renina es una enzima "roteolti a (ue se se reta en las *lulas de la m! ula densa. ,a li'era i%n de la renina al "lasma se "rodu e uando la m! ula densa dete ta )i"otensi%n arterial o is(uemia renal. ,a renina ejer e su a i%n "roteolti a so're el an&iotensin%&eno ("rotena "rodu ida en el )&ado). ,a renina rom"e el an&iotensin%&eno onvirti*ndolo en an&iotensina < (ue es 'iol%&i amente ina tivo "ero (ue a su vez es onvertida en los a"ilares "ulmonares en an&iotensina <<7 esta 4ltima es la sustan ia vaso onstri tora m!s "otente ono ida. ,a an&iotensina << "rodu e un in remento en la "resi%n sist%li a y diast%li a. Adem!s de su rol vaso onstri tor$ la an&iotensina << a t4a dire tamente en la orteza su"rarrenal estimulando la se re i%n de aldosterona$ lo (ue o urre on es"e ial intensidad uando existe de"le i%n de ;a::. ,a "rodu i%n de la renina "uede ser re&ulada de . +ormas distintas1 = = = Estmulos sim"!ti os (ue lle&an a la m! ula densa Flujo de sodio a trav*s de la m! ula densa del t4'ulo distal1 uando el +lujo de sodio es alto$ la se re i%n de renina se su"rime. 0resi%n transmural1 uando la "resi%n est! elevada la se re i%n de renina se su"rime.

Tabla 1: Ley de Starling

FG= K1 [(PHC PHB) (POC POB)] !nde:
PHC = Pre"i#n $idr!"t%ti&a &a'ilar PHB = Pre"i#n $idr!"t%ti&a e"'a&i! de B!()an POC = Pre"i#n !n&#ti&a &a'ilar POB = Pre"i#n !n&#ti&a e"'a&i! de B!()an K1 = C!n"tante de *iltra&i#n

). Fisiopatolog*a de la insuficiencia renal aguda

,a insu+i ien ia renal a&uda (<>A) se ara teriza "or el deterioro de la +un i%n renal en un "eriodo de )oras )asta das y (ue se tradu e en una in a"a idad del ri#%n "ara ex retar "rodu tos nitro&enados y mantener la )omeostasis de ele trolitos y +luidos. ? urre una ada de la +iltra i%n &lomerular (F2)$ (ue se mani+iesta en el la'oratorio on un aumento de la reatinina "lasm!ti a. Esta mol* ula s%lo su+re +iltra i%n en el ri#%n (sin rea'sor i%n ni se re i%n)$ as (ue su uanti+i a i%n en la orina y san&re "ermite una a"roxima i%n lo 'astante exa ta so're la F2. 0ara entender los me anismos "rodu tores de la <>A$ se "uede dividir en ausas "rerrenales$ renales y "ostrenales. +a IRA prerrenal es la +orma m!s "revalente (55=@0A) y onstituye una res"uesta +isiol%&i a a la )i"o"er+usi%n renal leve o moderada. Esta situa i%n lleva a una ada en la F2. 8e orri&e r!"idamente tras la restaura i%n del +lujo san&uneo renal y de la "resi%n de +iltra i%n &lomerular. Entre las "rin i"ales ausas desta an1 la )i"ovolemia ("or )emorra&ias$ des)idrata i%n$ uso de diur*ti os$ et .) insu+i ien ia ardia a o )e"!ti a uso de medi amentos omo los A<;E8 (disminuyen las "rosta&landinas (ue normalmente vasodilatan la arteriola a+erente y aumentan la "resi%n )idrost!ti a a"ilar) o in)i'idores de la enzima onvertidora de an&iotensina (disminuye la an&iotensina <<$ en ar&ada de vaso ontraer la arteriola e+erente y de aumentar la "resi%n )idrost!ti a a"ilar). Cuando la "resi%n arterial ae$ o urre dilata i%n &radual de la arteriola a+erente mediada "or la &enera i%n de %xido ntri o y una onstri i%n on omitante mediada "or la an&iotensina <<$ tendiendo a mantener una "resi%n )idrost!ti a a"ilar onstante. 8in em'ar&o$ )ay un "unto en (ue la )i"o"er+usi%n es tal$ (ue estos am'ios om"ensatorios se )a en insu+i ientes y omienza a aer r!"idamente la "resi%n )idrost!ti a a"ilar$ on la onsi&uiente ada de la F2. Al aer la F2$ los t4'ulos renales omienzan a rea'sor'er !vidamente el sodio$ on el onsi&uiente arrastre osm%ti o de a&ua. 8i este sistema es so're"asado$ o urre )i"ovolemia. +a IRA postrenal orres"onde a la o'stru i%n de las vas urinarias$ siendo la res"onsa'le de menos del 5A de las <>A. Dado (ue un solo ri#%n "osee la a"a idad de de"ura i%n su+i iente "ara ex retar los "rodu tos de dese )o$ "ara (ue se "roduz a una <>A de ausa o'stru tiva es ne esario (ue exista una o'stru i%n en la uretra$ en am'os ur*teres o una o'stru i%n unilateral en un "a iente monorreno. El me anismo "rin i"al "or el (ue ondu e a <>A es la )i"ertensi%n retr%&rada7 esto si&ni+i a (ue "or la o'stru i%n aumenta la "resi%n en las vas urinarias y *sta es transmitida )a ia las zonas m!s "roximales$ )a ia los t4'ulos renales y &lom*rulo7 se "rodu e un aumento de la "resi%n )idrost!ti a en el es"a io de 5o6man$ disminuyendo la &radiente de "resi%n de +iltra i%n$ "or lo (ue disminuye la F2. +a IRA renal o intr*nseca se de'e a altera iones de 1

o Intersticio renal (ne+ritis intersti ial a&uda)1 ? urre una in+lama i%n del intersti io$ "or lo (ue o urre o'stru i%n del lumen a"ilar. Esto o urre en asos de aler&ia a medi amentos$ entre otras ausas. o Glom"rulo (&lomerulone+ritis)1 3ay una in+lama i%n del &lom*rulo$ lo (ue se da en en+ermedades in+e iosas$ inmunol%&i as$ et . o ,asos sangu*neos (em'olia o trom'osis)1 ? urre o'stru i%n del lumen vas ular7 es una ausa "o o +re uente. o -%bulo renal (en+ermedad tu'ular a&uda)1 Esta es la ausa renal m!s +re uente en adultos$ (ue junto a las ausas "rerrenales onstituyen el B5A de todas las ausas. 8on . las ausas m!s im"ortantes de en+ermedad tu'ular a&uda1 -. ?'stru i%n intratu'ular1 Esto "uede o urrir "or la "re i"ita i%n de ! ido 4ri o ("ost (uimiotera"ia)$ "rotenas (mieloma) o "i&mentos ()em%lisis masiva) 2. <s(uemia1 ;ormalmente los t4'ulos renales est!n irri&ados "or las arterias re tas (ramas de las arteriolas e+erentes)$ re i'iendo el ?2 ne esario "ara el trans"orte a tivo de sustan ias en el "ro eso de rea'sor i%n$ es"e ialmente el de sodio. En la ne rosis tu'ular "or is(uemia )ay +alta de oxi&ena i%n de las *lulas tu'ulares$ lo (ue lleva a ne rosis tu'ular y a (ue las *lulas muertas se des"rendan )a ia el t4'ulo7 esto lleva a la ada de la F2 tanto "or la o'stru i%n del t4'ulo (restos elulares) omo "or la vaso onstri i%n de la arteriola a+erente mediada "or el +eed'a C t4'ulo=&lomerular$ ya (ue la m! ula densa sensa &ran on entra i%n de sodio$ ya (ue este no se "uede rea'sor'er "or el da#o de las *lulas tu'ulares y la +alta de ox&eno. .. D%xi os1 0uede o urrir "or la a i%n de anti'i%ti os ne+rot%xi os (&entami ina) o medios de ontraste radiol%&i os.