Introduccin

jugar palabra clave para nuestra monografa y es excelente para que todos puedan comprender desde una manera simple esta compleja patologa.

El jugar es una de las actividades humanas ms importantes , para los nios , el juego representa un autentico proyecto de investigacin y , a la vez, una necesidad vital e indispensable para su desarrollo. Cuando los adultos vemos a un nio jugando pensamos que lo hace porque le gusta y le divierte y que tal actividad le proporciona placer. Un anlisis ms detallado que luego ampliaremos en el desarrollo, nos muestra que adems del placer intervienen otros factores .Al lado de la dimensin gratificante del juego se sita la dimensin significante del mismo, es decir, el desarrollo de aspectos sociales, simblicos, capacidades intelectuales, comunicativas, emocionales y motrices. Entonces mediante el juego el nio establece ciertas relaciones con el mundo que lo rodea, el juego es el modo de expresin del nio y atravez del mismo , podemos acercarnos a su mundo interior, de ah que todos los psiclogos infantiles le concedan una importancia fundamental , tanto en el campo del diagnostico como en le teraputico. Los socilogos insisten en que el factor diversin esta casi omnipresente en todas las facetas de la sociedad y el ocio, coinciden en que los adultos tambin necesitamos jugar de vez en cuando y que gracias al juego obtenemos enormes dosis de distraccin , diversin , emocin e incluso aprendizaje. El juego en el nio equivale al trabajo en el adulto , en el reafirma su personalidad. No obstante , el juego para nosotros cuando puede resultar conflictivo? En principio y mas all de los criterios del DSM 4 o la CIE-10 en relacin con las conductas adictivas, podramos decir que una actividad de juego se ha convertido en patolgica cuando aparecen la dependencia psicolgica y los efectos perjudiciales. Cabe mencionar que cualquier juego , desde el ms inocente al aparentemente ms daino podra llegar a constituirse en objeto de adiccin para ciertas
1

personas, sin embargo , existe un tipo de juego que los especialistas reconocen potencialmente muy adictivos: el juego de azar con recompensa econmica .A Este ultimo o es al que relacionamos con la patologa y lo llamamos Juego patolgico o ludopata, y desde aqu partiremos a desarrollarla

Grupo Patolgico

Patologas toxicas y traumticas Son el lmite entre lo biolgico y lo psicolgico ,la fijacin de esta seria anterior al narcisismo , en los momentos de la constitucin del psiquismo(entre el nacimiento y el mes de vida)en el momento en que la libido inviste los rganos internos del cuerpo y donde comienzan a formarse las funciones bsicas(sueo ,respiracin) Se dice que ellos tiene la llaga al rojo vivo el afecto preponderante es el dolor, dolor extremo, sin posibilidad de cualificarlo, de darle una cualidad, el mismo es percibido como pura cantidad. Su forma de percibir es captando los estmulos sensoriales al modo de golpes, o registran frecuencias ms que cualidades, en ocasiones perciben el interior de los cuerpos a modo de radiografas, pero la percepcin no va acompaada de conciencia, se capta , se percibe, pero no hay cualidad de aquello que se esta percibiendo, esta suele ir acompaada de apata. La lgica de estas patologas, es la irrupcin de un goce sin medida que tiende a una descomplejizacion vital, el poner trmino a la vida , el perder toda subjetividad y desconectados de sus vnculos con el mundo, implica muchas veces una escala suicida. Ellos sientes tencin y deben descargarla, pero lo hacen en el propio cuerpo .Su defensa es la desestimacin de los afectos , del propio sentir, ellos sienten que el contexto no les devuelve nada, los abruma. Se suele observar la importancia identificadora de nmeros (referencia constante a cifras sin una intencionalidad simblica o ritmos puros en estos pacientes, sin simbolizacin o con ella muy pobre .Por lo general no asocian , no discriminan entre distintos estados afectivos, no perciben el cansancio y su pensamiento est al servicio de la realizacin de operaciones eficaces y suman rendimientos.

Adicciones

La definicin clsica implicaba la incorporacin compulsiva al organismo de sustancias (como cocana, el alcohol o la marihuana, que generaban una sintomatologa especifica, la medicina legal las consideraba toxicomanas .Actualmente el concepto se ha ampliado incluyendo otras formas de sustancias , por ejemplo la ingesta de dulces y te .Tambin se procura que abarque ciertas modalidades de funcionamiento o de conducta, como la adiccin al juego .algunos autores hablan de adiccin a formas de vnculos entre personas e incluyen a los trastornos
3

alimentarios entre las adicciones .Es importante no quedarse solo con lo descriptivo sino indagar en el mundo internos de los sujetos. La intoxicacin con algunos de estos elementos, es el recurso quita -pena ms descarnado y efectivo con que se cuenta para aliviar el sufrimiento del cuerpo propio.

Ludopata

En 1980 en el DSM 3 se reconoce al juego como un trastorno mental. Este se incluye en la categora de los trastornos del control de los impulsos no calificados. Tanto la Asociacin Americana de Psiquiatra ( APA) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS CIE -10) y el DSM 4 definen al jugador patolgico como un individuo que se va haciendo crnica y progresivamente incapaz de resistir los impulsos de jugar y aparicin de una conducta de juego que compromete , rompe o lesiona los objetivos personales, familiares y vocacionales. Los criterios diagnsticos del Juego Patolgico en el DSM-IV-TR F63.0 (312.31) son: A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o ms) de los siguientes items: 1 - Preocupacin por el juego (p.ej., preocupacin por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la prxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar). 2- Caractersticas del juego patolgico y diagnstico 2 - Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitacin deseado. 3 - Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego. 4 - Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego. 5 - El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (p.ej., sentimiento de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin). 6 - Despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarlo (tratando de cazar las propias prdidas). 7 - Se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicacin con el juego.
4

8- Se cometen actos ilegales, como falsificacin, fraude, robo o abuso de confianza, para financiar el juego. 9 - Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego. 10 - Se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada situacin financiera causada por el juego. B - El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio Manaco La clasificacin de los trastornos mentales realizados por la organizacin Mundial de la Salud (CIE -10) difiere en el diagnostico de esta patologa de los criterios vertidos por la Asociacin de Psiquiatra americana Criterios diagnsticos de Ludopata en la C.I.E.-10 (F 63.0): A - Presencia de dos o ms episodios de juego en el periodo de, al menos, un ao. B - continuacin de estos episodios a pesar del malestar emocional personal y la interferencia con el funcionamiento personal en la vida cotidiana C - incapacidad para controlar las urgencias de jugar , combinando con una incapacidad de parar D - Preocupacin mental con el juego o las circunstancias que lo rodean Tambin menciona tres criterios para realizar un diagnostico diferencial Un juego social habitual Un juego excesivo en enfermos maniacos El juego en el trastorno disocial de la personalidad.

Desarrollo

La ludopata o ludo mana etimolgicamente viene del latn lodus, significa juego y del griego NADELA , PATHEIA significa afeccin padecimiento Sera un impulso irreversible de jugar y a pesar de ser consciente de sus consecuencias y del deseo de detenerse se considera como un trastorno del control de los impulsos. Aunque la ludopata es una enfermedad muy antigua ,solo en 1975 comenz a estudiarse como tal. En 1979 Moran fue el primero en incorporar el trmino juego patolgico y fue solo en 1980 cuando se produjo su reconocimiento oficial, y con su inclusin por parte de La Asociacin Psiquitrica Americana en la Tercera edicin del Manual de Estadsticas de los Trastornos Mentales (DSM 3) Como ya mencionamos la ludopata es una adiccin y desde all partiremos para entenderla ,pero daremos como dos caractersticas iniciales ,que por un lado es una adiccin nueva , no hace mucho tiempo abordada por la salud mental, esto es complejo ,es de las adicciones que menos se habla y sin embargo es una de las que ms afecta a la sociedad y por otro lado es la nica adiccin que no tiene dependencia de sustancias . La toxicologa ,farmacologa ,psicopatologa y medicina legal, hacen referencia a la adiccin relacionada al consumo de drogas , de sustancias psicoactivas que al ingresar al organismo generan alteraciones fsicas y/o psquicas .Pero en esta oportunidad tendremos que incorporar definiciones que no se refieran solo a sustancias sino tambin a conductas ya que una de las caractersticas del juego compulsivo en su trastorno conductual. Farre Marti en el diccionario de psicologa , define la adiccin como la tendencia imperiosa de la persona que pierde su capacidad de dominio en relacin al consumo de drogas , al uso de objetos (computadoras ,tv , etc. ) a la repeticin de actividades (juego compulsivo ) hasta el punto de daarse a s mismo o a la sociedad Otra definicin la tenemos del Manual de Psicopatologas Volumen 1 Belloch ,hace referencia a la adiccin no toxica dice es la dependencia hacia un objeto o actividad donde no existe ingesta de ningn compuesto qumico ocasione cambios biolgicos nocivos al organismo Estas definiciones nos van permitiendo elaborar un concepto ms concreto de ludopata seria : una conducta persistente donde el sujeto pierde el control voluntario , incrementa la frecuencia o cantidad de la actividad a medida que pasa el tiempo , es progresivo. Lo paradojal de lo recin mencionado es que por un lado se busca efectos placenteros y por otro se observa en esta patologa el efecto negativo sobre el individuo y la sociedad

Modelo psicoanaltico

Abordaremos esta Patologa desde el modelo Psicoanaltico La funcin materna surge como sobreprotectora frente a una carencia de amor paterno a partir de lo cual se desarrolla una fijacin en la que el nio todo lo puede ,fantasa omnipotente hasta ser y creerse nico para la madre negando al padre, no estando como figura que puede provocar un corte en este vinculo privilegiado: consecuencia de esto: sentimientos de culpa e igual que la toxicomana , el juego como una desviacin del autoerotismo , necesidad de auto castigo en relacin a la figura paterna. Busca que el afuera le ponga lmites a travs del perder, el fracaso, el encierro y hasta la muerte. La omnipotencia en realidad termina siendo la mscara de la impotencia .El sentimiento real es sentirse inferior , minusvlido, es frecuente la disminucin o interrupcin de la a lvido sexual y todo es disfrazado con prepotencia, vanidad, soberbia. El juego permite de forma compulsiva la fantasa de acceder a sensaciones maravillosas que constituyen el fin idealizado de sus pulsiones. No hay jugador que no hable de la adrenalina que se genera en el momento de apostar y del resultado de la apuesta .Pero a su vez y en un segundo momento el deterioro psicosocial al que lo lleva el juego, constituye el otro par del castigo( jugar para perder ) por sentimiento de culpa y que sera el fin de la pulsin de muerte. Las vicisitudes de la novela familiar no terminan de explicar como el juego se transforma en su expresin : debe aparecer alguna figura significativa que sea jugador , en muchos casos es un familiar y que provee la posibilidad de una identificacin significativa el ser como esto constituye una marca poderosa. A esto se le suma : La abundancia y cercana de las ofertas La no existencia del valor del trabajo como modo de progreso, el dinero fcil .sin esfuerzos es lo que aparece como promocionado. El nadie hizo plata trabajando aun tiene vigencia . El consumismo como modelo de inclusin o diferenciacin social La falta de ideales y proyecto de vida el viv el presente Las transgresiones a las leyes justificadas por el lema : si el otro las hace ( y en la mayora de los casos sin consecuencias ) porque yo no . Estos elementos que conforman junto con otros las caractersticas de la cultura post moderna cierran el circulo que da sustento al jugador patolgico.

La niez y el juego

No podemos pensar que el juego en s mismo es productor de la patologa. El desarrollo psicofsico normal de todo nio requiere la realizacin de programas de juego suficientes y adecuados a su edad .Desde la lactancia el nio inicia sus juegos llevado por los distintos impulsos atravez de las etapas de crecimiento. El dficit en la actividad ldica impone sobre todo el retraso en el desarrollo psicomotor y la acumulacin de potenciales agresivos en parte exteriorizados en forma de una conducta alterada. Entre sus funciones psicolgicas desempeadas por el juego infantil sobresalen las de ejercitar la psicomotricidad, estimular la comunicacin con los dems y preparar al nio para aceptar las normas de la sociedad . Para Freud el nio en el juego hace activo lo sufrido pasivamente .Espacio como construir como funcin elaborativa que consiste en la ligazn de las excitaciones recibidas. Para Klein , el juego lo consideraba como lenguaje desde el nio para expresar sus fantasas , deseos y experiencias simblicas por medio de sus juguetes y juegos . En el juego el nio logra la representacin y abre accin a sus fantasas masturbadoras. Entonces tanto para Klein como Freud coinciden en que el nio calma sus ansiedades con el juego , donde lo sufrido pasivamente se hace activo y cambia el dolor por placer. Por ello el juego en el nio ayuda a elaborar situaciones traumticas y a expresarse , en el adulto que padece de ludopata en cambio aparece una compulsin a repetir situaciones de juego sin elaborar nada .Entonces porque una persona va a jugar una y otra vez si all no resuelve nada , la respuesta es simple escapar. . La inversin de tiempo, energa y dinero en las actividades de juego aumenta con el tiempo y la persona se va haciendo ms dependiente del juego para enfrentar la vida diaria lo va utilizando como una especie de tapn , que imposibilita para el momentneamente el sufrimiento de enfrentarse con la realidad y cumplir con sus roles y obligaciones.

El nio y la madre

La madre es el primer amor de todo el mundo es la madre, tanto el nio como la nia toman como primer objeto amoroso a la madre, que es percibida desde la indefensin inicial del bebe como omnipotente capaz de subvenir cualquier necesidad . al primer amor de esta madre mtica , que jams existi el ser humano nunca renuncia del todo , mas tarde con la llegada de un tercero , que como sabemos es el deseo de la madre por otra cosa que no sea su bebe , el nio siempre atento a la mirada de la madre , que ahora deba su atencin hacia otro lugar que no es el , descubre el mundo. Aquel amor , que se vivi como nico y exclusivo sufre la decepcin de ver
8

que hay otros , que su madre no solo lo desea a el , es por medio de una decepcin amorosa que ingresamos al mundo , cuando el nio le quita a la madre esa grandiosidad que el mismo le atribuyo, se transforma en un ser normal, mortal y su falta de inmortalidad viene a develar la propia muerte del sujeto, que para seguir gozando de la relacin con esa madre mtica (madre flica) la reprime y la hace inconsciente La perdida nos constituye como sujetos psquicos y toda perdida implica una ganancia , el nio se ve obligado por la prohibicin de lo social a renunciar al padre o a la madre como objetos de amor y a cambio gana el mundo , en ese aceptar con papa con pudo acceder a todos los otros hombres .En la ludopata el sujeto pierde su vida familiar , el trabajo , las relaciones , le entrega todo y que gana los brazos de aquella madre mtica en la que todos caemos cada vez que nos vemos decepcionados por la realidad . El juego se transforma en el nico lugar donde siente que esa angustia que experimente en todos las dems situaciones se calma .El ser humano siempre se mueve por un paso en falta , esto es as , salvo despus sabremos y aprendemos a tolerar cierta cuota de angustia , que es constitutiva del psiquismo humano para poder con algn proyecto, ante lo nuevo siempre hay una angustia y sumarse a lo nuevo es aprender a ganar , si bien la diferencia es algo que el sujeto no acepta de buen grado, pues esta siempre remite a las diferencias sexuales que le recuerdan al hombre su procedencia mortal. Jugador patolgico y la familia Para ser jugador compulsivo se requieren ciertos factores psicolgicos , estos se pueden dividir en internos o personales y en externos. Los personales :Los propios conflictos de la adolescencia , ansiedad, angustia, soledad, duelos no elaborados, ruptura de pareja, asociacin con cuadros depresivos, obsesivos compulsivos, bipolares, dentro de los externos ocupan un lugar importante la familia y el estado. La familia cada vez mas abandonica y por consiguiente con menos capacidades para la puesta de limites ya desde la infancia .Tambin la familia como modelo adictivo , con eso se hace puntual referencia de todo adicto , hay otros adictos . En el caso de los jugadores es irrelevante el antecedente y modelo familiar referente al juego y hasta en muchos casos son iniciadores .Ya en el periodo de jugador compulsivo la familia aprueba el juego cada vez que gana y castiga y amenaza de abandono cuando llega al estadio final de la enfermedad. O bien , otras familias tienen aptitudes agobiantes de insistir sobre el tema de forma histrica, en malos momentos, sin coordinacin entre los miembros de la familia , y llegan a convertirse para el adicto , en monlogos que el escucha en el mejor de los casos como el que escucha llover. El entorno tiene que enfrentarse a un adicto que o bien reconoce el problema o se niega a ponerse en tratamiento. Se da mucho en estos casos , del enfrentamiento entre el cnyuge/compaero y la madre del adicto ..esta ultima le reclama es que no lo sabes llevar no lo entendes o al revs la culpa es de su madre que siempre lo mimo y le quito la responsabilidad de los propios actos con

bastante frecuencia un ludpata no empieza a cambiar o a dejar de jugar hasta que no ocurre un cambio radical en la aptitud y comportamiento de sus allegados. Al convivir un largo periodo con el conyugue adicto no se sabe cmo reaccionar ante los continuos cambios de carcter o indiferencia de este ante las obligaciones familiares o de otra ndole, incluso termina por tenerlos la compaera o compaero , sobre todo cuando durante aos se ha intentado hacerle ver a esta , que solo son imaginaciones tuyas , ests loca/o ella o el llegan a dudar de du propia capacidad , sigue el juego que la enfermedad obliga a inventarse al ludpata y creyendo que los ayuda , llegan a ser tan victimas como ellos del juego, porque va minando sus vidas , ya que comparten esa vida maana tarde y noche. Pueden aparecer celos infundados por parte del ludpata , que dificultan mas la relacin , desde la comunicacin , hasta las relaciones sexuales. La pareja generalmente va caminando hacia la prdida de valores y estima, se va sembrando el distanciamiento afectivo, el cual se ve reforzado por la aptitud de rechazo del conyugue que al aumentar las distancias , hace que el acto de sincerarse por parte del ludpata se va dificultando cada vez ms, por esa falta de unin y confianza.

La transformacin en el jugador patolgico Los jugadores antes de llegar a ser patolgicos atraviesan otras etapas : Clasificacin: Jugador social u ocasional : la persona comenzara por curiosidad , para conocer lugares nuevos , tan promocionados por las publicidades.

Jugador habitual : El lugar ya se conoce , brindo un espacio de placer , confort, permiti ocupar un tiempo libre , no genero riesgo porque hubo control del gasto en apuesta y se deja la posibilidad de ganar, no implica abandonar las obligaciones de trabajo o familiares .Se invierte un tiempo limitado pero se empiezan a reiterar las visitas al lugar de juego. Jugadores habituales excesivo : Aumenta la frecuencia y en las relaciones sociales que se generan en el lugar aumentan .Se crea un nuevo grupo, en esta etapa es cuando se invierte ms tiempo, dejando de lado las actividades que habitualmente realizaba, la cantidad en apuestas aumenta y se empieza a mentir a ocultar a la familia esta visita habitual , se empieza a hablar aunque en bajas dosis de sentir que te sube la adrenalina Juego compulsivo: se pierde el sentido del dinero o el valor del mismo, la idea de ganar esta siempre presente , pero si no gana no importa mientras tenga resto o dinero no se retira y si tiene a alguien le pide prestado y sigue jugando .No es poco comn que el jugador refiera que
10

fue a su casa 6 o7 veces para buscar ms dinero y jugarlo. En estos casos ese dinero ya puede no ser propio. Comienza el descontrol el problema familiar y social .El juego se convierte en un trastorno y puede generar problemas legales la patologa emocional ya existe el juego lo domina .La adiccin est instalada , el individuo perdi su libertad , la persona juega en forma obsesiva sin control de sus impulsos aunque con distintos connotacin es segn los casos. Es en los tres primeros casos donde el paciente debera ser detectado para evitar llegar a al juego compulsivo. En cuanto a la ltima etapa , cuando ya estamos en presencia de la enfermedad , nos gustara desarrollar dos caractersticas mencionadas all. Problemas legales : A medida que se aumentan las deudas , los afectados a otras fuentes de dinero como el robo o el trafico de drogas . los prestamos con usura pueden aadir presin en la medida en la que confan en estas fuentes de adquisicin de capital. El afectado puede tener tendencias suicidas por desesperacin si no se recibe tratamiento. Ellos dicen cuando estoy adentro me olvido de todo , me olvido de m, no soy , no s quin soy , el tiempo y el dinero dejan de tener sentido , es algo que me lleva y no puedo controlar. A ese algo lo llamamos la impulsin lo cual no es domesticable y no puede torcerse o convencerse mediante la razn o la voluntad. El jugador sabe que jugar lo conduce a perder pero reniega de lo que sabe y sigue creyendo en la magia. Es importante saber que una vez que se instala este circuito repetitivo el jugador no puede parar aunque quisiera. Ya no jugara porque quiere o por placer, sino que necesita jugar y necesita perder. En este sentido estamos en contra de la opinin popular que considera al jugador como un vicioso, se trata de una enfermedad y hay que tratarla como tal. Tipologa de Jugadores Patolgicos

1- Jugador Puro. Es la persona que padece juego patolgico y la mayor parte de la sintomatologa que pueda presentar (ansioso-depresiva, mentiras patolgicas, problemas de pareja, autoestima, etc) est ntimamente relacionada con la conducta de juego, no aprecindosele otra caracterstica significativa ms que aquella propia que pueden mostrar la mayora de jugadores patolgicos. 2- Jugador con alta vulnerabilidad emocional. Presenta un comportamiento de juego en muchos casos ms problemtico, destacando algunos factores de su personalidad que lo hacen ms vulnerables, ms inestable y en ocasiones con mayores dificultades de adaptacin social. Puede tener otro diagnstico de otra dependencia, o haberla padecido.
11

3- Jugador multiimpulsivo con otras patologas asociadas. El juego que realiza es mucho ms importante en cuanto a cantidad de dinero gastado, tiempo dedicado y perdidas personales y familiares causadas por el mismo. El diagnstico de patologa dual es lo usual. Tiene una mayor resistencia a abandonar el juego y es importante en estos casos una coordinacin con otros recursos sanitarios y/o sociales. Algunos autores indican que el programa de tratamiento debera ser individualizado, pero entendemos que en grupos pequeos y en coordinacin con otros recursos, ajustando los objetivos individualizados, es posible su tratamiento en grupo.

4- Enfermo Mental que presenta Juego Patolgico. Estaramos ante una persona que padece juego patolgico y que presenta otro trastorno mental grave, como puede ser esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de personalidad muy grave, etc. En trastorno bipolar, si el juego slo se presenta en la fase manaca, sera un criterio de exclusin y no se dara el diagnstico de Juego Patolgico. Exponemos esta tipologa indicando que an son escasos los estudios y se necesita ms evidencia para conceptualizar estos u otros tipos de Jugadores Patolgicos. Prieto (2003) hace otro tipo de clasificacin: Jugadores buscadores de activacin, jugadores buscadores de dinero y jugadores de alivio o escape. Personalidad del jugador patolgico

Se ha intentado descubrir el tipo de personalidad que definira al jugador pero hasta ahora no se ha encontrado, como tampoco se ha encontrado la personalidad que define al adicto a determinada sustancia. La literatura especializada ha descrito una serie de caractersticas de personalidad en los jugadores: Mayor grado de psicopata, padecer baja autoestima y/o depresin. Ser altamente competitivos, enrgicos, inquietos. Tener bajo nivel de activacin, facilidad para el aburrimiento y gusto por el riesgo. Ser generosos hasta la extravagancia. Tener limitada capacidad de enfrentamiento a la realidad. Mantener sueos de grandeza y deseos de xito. Necesidad de excitacin. Presentar distorsiones cognitivas.

Pero estas caractersticas de la personalidad no aparecen de modo concluyente en los estudios, hay mucha diversidad. No ha llegado a definirse claramente si son caractersticas de la personalidad existentes en el jugador ya antes del juego o aparecen junto con el juego, ni tampoco si existe variabilidad en la presencia de dichas caractersticas dependiendo del tipo de juego.

12

Discurso del jugador patolgico

A todo esto el ludpata tiene su propio discurso, tal vez amenazante pero propio. yo en la vida me juego entero si es necesario no vacilo en jugarlo todo a una carta hay muchos que son cobardes y no se juegan el que no juega a todo o nada es un cobarde Hay evidentemente un exceso de confianza, que consiste en la creencia desproporcionada en las propias capacidades como estrategia del juego ,La idea central es tengo todo resuelto Esta lleva a situaciones de riesgo debido a que juegan con demasiada frecuencia o juegan un volumen superior al original buscando la jugada ms exitosa que no existe ,porque juegan para perder. Inevitablemente, acabaran entrando y saliendo una y otra vez de apuestas , contando perdidas mayores . Los jugadores compulsivos , son aquellos que tiene bajo control de sus impulsos , reproducen adems de algunos patrones cognitivos y un tono emocional que suele estar siempre , necesitan demostrarse a cada paso que saben lo que estn haciendo , que controlan y que son capases de cuidar de ellos mismos En el juego con apuestas en las que se gana y se pierde, los jugadores compiten contra las maquinas , nosotros jugadores y principalmente contra ellos mismos.

Fases del jugador Patolgico

En 1982 Custer desarrolla cuatro fases en la evolucin hacia el juego patolgico que en 1991 Lesieur y Rosenthal lo amplan .Veamos: Fase de ganancia: donde el jugador gana y las apuestas van aumentando progresivamente. Fase de perdida: donde el juego utilizado para recuperar las perdidas , comenzaran los prestamos pedidos a familiares, amigos , compaeros de trabajo , bancos , tarjetas de crdito, prestamistas, fuentes legales e ilegales.

13

Fase de desesperacin: es la continuacin del cumulo de prdidas y deudas .Continuara perdiendo con dinero prestado, y no habr devolucin de su parte, se incrementa el tiempo y dinero jugando pero el optimismo se desvanece por primera vez debido a la situacin en que esta. Fase de desesperanza : el jugador ya sabe que va a perder, pero este pensamiento no le impide seguir jugando.

El Ludpata y el medio Si intentamos establecer una tipologa de juegos , podemos distinguir entre los recreativos PLAYING( de destreza de suerte, o que combinan ambos factores) y los de azar GAMBLING, donde suele existir una recompensa econmica que depende completamente del azar incluyen todos los juegos de azar y apuestas: mquinas recreativas maquinas tragaperras , las que estn en salas especiales), bingos, casinos, todas las apuestas que incluye la ONLAE (Organizacin Nacional de Loteras y Apuestas del Estado), los cupones, los juegos de apuestas no regulados o ilegales (cartas, domin, peleas de gallos, etc), y ms recientemente, y no por ello menos importantepara un futuro prximo, las apuestas por Internet.. Difcilmente podemos convertirnos en adictos al Parchin, pero el juego de azar tiene un cierto potencial adictivo : la ruleta es el ejemplo clsico(hoy con la llegada de la tecnologa existe la posibilidad de jugar este tipo de juegos ON LINE , lo cual multiplica el nmero de jugadores patolgicos potenciales. A continuacin nos gustara hacer un breve anlisis del medio en donde se ven atrados y atrapados los jugadores patolgicos en el cual nos atreveramos a decir todo es un comercio en el cual el ludpata est invitado a perder El juego es una suma de estmulos recibidos desde el medio externo. Para incrementar ,las conductas que se generan en las personas , a acepcin de los locales de apuestas de loteras , quinielas , loto ,etc. Donde no se ofrece ningn confort, ms que una ventanilla con rejas , en un espacio generalmente pequeo .El resto de los espacios dedicados al juego ofrece una cantidad significativa de estmulos , las amplias salas si se presentan finalmente decoradas con la privacidad y el confort que algunos jugadores requieren con destacado trabajo arquitectnico y de avanzada tecnologa , brindando el mejor servicio , esto fue estudiado atravez de las leyes de marketing para generar mayor afluencia de pblico .Estas salas alfombradas con ambientes climatizados, convenientemente iluminados, con posibilidad de generar severidad o aumentar los estmulos , tambin las luces hacen su juego de estimulacin motivacional. Se gratifican a los visitantes con gastronomas y otras ofertas como show, el personal con uniformes acordes a la distincin del lugar est dispuesto a satisfacer de inmediato el pedido del cliente. El ruido de las fichas al caer, las luces que se prenden y apagan y incitan a seguir jugando ,, todo esto sumado a los premios , jugadas y sorteos especiales hacen que el visitante reciba la cantidad de estmulos mas que suficiente para encontrar lugar donde concurrir para sentirse en el mejor de los mundos , segn refieren los adictos al juego , es all donde pueden ir a olvidarse
14

de los problemas habituales que los agobian y encuentran tranquilidad como expresas los jugadores , no los deja pensar en otra cosa que no sea apostar rpidamente en las distintas opciones que se brindan. Podemos evaluar otro juego carrera de caballos el silencio en la largada , el aumento del murmullo de los jugadores cuando los animales toman la recta final para terminar en el criterio eufrico elevando al jockey ganador , al acercarse al disco, todos son estmulos que permitirn que los que se inician vuelvan y los que ya son jugadores habituales se conviertan en patolgicos de tener las caractersticas personales mencionadas para serlo .Ya que se seala los estmulos son motivadores de conducta y es evidente que en el mundo del juego de azar los estmulos estn sumamente logrados.

Conductas del ludpata en juego

Ladouceur 1993 , hablo de tres conductas que se dan en los jugadores patolgicos de acuerdo a estudios realizados. Las conductas motoras : se relacionan con las apuestas que van aumentando a medida que el tiempo de juego avanza. Las conductas cognitivas : se refieren a pensamientos de estos pacientes , estos suelen murmurar hablan en voz baja mientras piensan y razonan su lgica , no olvidemos que ellos creen influir sobre los resultados y aqu aparecen las distorsiones Se sealan tambin conductas fisiolgicas , las mas estudiadas fueron las modificaciones cardiolgicas , por ejemplo ,la frecuencia cardiaca que generalmente se incrementa sobre todo en los momentos del juego de mayor estimulacin o excitacin .En realidad el aumento de la frecuencia cardiaca se produce tambin en el jugador ocasional.

LA ENTREVISTA CLNICA EN JUEGO PATOLGICO En la evaluacin del Juego Patolgico, al igual que en la evaluacin de otras adicciones, la entrevista es el mtodo ms potente, sobre todo si se realiza al jugador acompaado de algn familiar. Adems, se cuenta con una serie de instrumentos de apoyo a la evaluacin que se detallan ms adelante. Junto con la evaluacin de la conducta de juego se requerir, sobre todo en determinados casos, una evaluacin social
15

y una evaluacin mdica en profundidad.

El tipo de entrevista no difiere bsicamente de la que se puede realizar en el caso de otras adicciones. Pensamos que es til aplicar el estilo de la entrevista motivacional, considerando que la funcin del profesional es acompaar, motivar y ayudar durante el proceso de cambio. Poca efectividad tendra un buen diagnstico y un buen tratamiento si la persona no quiere o no est dispuesta a cambiar; es preciso tener en cuenta el grado de disponibilidad de cambio del paciente o usuario, prestndole ayuda en relacin a la fase en la que se encuentra, con el objetivo de progresar en la rueda del cambio. En la entrevista motivacional se entiende a la persona entrevistada como protagonista en el cambio de aquello que est interesado en modificar. El profesional acompaa a la persona en el planteamiento de la ambivalencia (pensamientos y sentimientos contrapuestos) y en su resolucin, sin adelantarse ms all de lo que la persona est dispuesta a hacer. Generalmente hay que ir despacio; es el paciente o usuario el que tiene mayor inters en cambiar. No imponemos nuestros criterios pues creemos en las posibilidades o recursos de las personas para cambiar cuando quieren. Destacamos la importancia de las habilidades teraputicas. La persona ha de sentirse comprendida en lugar de interrogada y aceptada, incluso mostrando aspectos negativos. Es importante practicar la escucha activa, aunque en muchos casos el jugador no se mostrar muy proclive a hablar en la primera entrevista. La empata se transmite verbal y no verbalmente, cuidando nuestras posturas y gestos, nuestra mirada y nuestro lenguaje, incluyendo aspectos como el tono y volumen de voz. Es muy til utilizar las propias palabras de la persona, hacer resmenes de lo que nos expone, comentarios empticos y, por supuesto, aclaraciones y preguntas, resaltando y relacionando informacin. En ocasiones viene bien el sentido del humor y la sorpresa positiva. Cuando tenemos en la consulta dos o ms personas con puntos de vista diferentes es necesario hacer que todos se sientan escuchados y comprendidos, y buscar puntos en comn que interesen a todos y por los que estn dispuestos a trabajar. Algunas recomendaciones para conseguir un mejor rapport en la entrevista: Facilitar hablar del problema. Hay que tener presente que en la primera entrevista el jugador no suele expresar abiertamente su problema; en este primer encuentro se parece ms al alcohlico que al heroinmano. Mecanismos de negacin, minimizacin, justificacin y culpabilizacin de sus problemas a los familiares pueden estar presentes. En otros casos, el silencio puede ser la tnica. Cuando aprecia que se le trata como una persona que tiene un problema y que no se le culpabiliza por su conducta sino que entendemos lo que le ha podido ocurrir para llegar a abusar o depender del juego se consigue mejor acercamiento. Conducta circular. Suele tambin ser beneficioso comentarle que su conducta tiene un recorrido circular en dos fases: Fase 1 (OFF): de baja autoestima y de sentimientos de culpa.
16

Fase 2 (ON): de excitacin o bsqueda. Ejemplo didctico: veamos Fase 1 Te suele ocurrir que una vez que pierdes el dinero en el juego te maldices, maldices el juego, te consideras mal padre, marido o hijo, tu estado emocional es negativo, mostrando sentimientos de autoestima muy bajos, encontrndote nervioso e intranquilo y con dificultades para conciliar el sueo y te dices que ya no vas a jugar ms. Esta fase finalizar pasadas unas horas o das. Fase 2: - Inicias la bsqueda de dinero para jugar, con la idea (excusa) de recuperar lo perdido, pagar las deudas y dejar de jugar..; el inicio y mantenimiento del juego, mientras tienes dinero disponible, te produce un estado emocional positivo, de relax o de evasin con pensamientos mgicos sobre la posibilidad de obtener premio. Pasar de una fase a otra formando un circuito de retroalimentacin que le afectar emocionalmente en todas las actividades cotidianas. Una vez se le expone abiertamente lo descrito ayudamos al jugador a girar en la rueda de cambio para aceptar su problema y empezar a ver al profesional como alguien que le entiende y que le puede ayudar. Mantener el baile motivacional. Este acercamiento se mantiene por momentos, dado que ante cualquier peticin o pregunta de otro tipo para declarar su problema retomar los mecanismos defensivos de negacin, racionalizacin o minimizacin.

Tambin mencionaremos que la habilidad de camuflar la verdad forma parte esencial del juego patolgico, con ello le hacemos participe de que el profesional conoce esta conducta, tan habitual en el jugador como preocupante y desestructurante para el familiar. Abrir posibilidades. Cuando no se hace hincapi en rescatar informacin, sino que se abren posibilidades de ayuda para abordar su problema de juego, es ms fcil el acercamiento. Aportaciones de la familia. Los comentarios del familiar del jugador nos ayudan a situarnos en la gravedad de la ludopata, y en hacer una aproximacin a los aos de evolucin del trastorno, aunque en la mayor parte de los casos desconozcan los familiares el nmero de aos que aquel se ha mantenido jugando. Las conductas asociadas al juego (mentiras, falta de dinero, disfuncin conyugal-familiar, despreocupacin de la familia, etc.) son las que pueden ayudarnos para estimar los aos de evolucin de la problemtica de juego. Por la familia conoceremos el grado de desestructuracin producido en el ncleo familiar y la disposicin de su entorno para servir de apoyo.
17

CUESTIONARIOS, INVENTARIOS Y OTROS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN: Cuestionario de Evaluacin del DSM-IV para el Juego Patolgico Nombre y apellidos: Fecha: EN EL LTIMO AO: S NO 1 - a.- Ha pasado mucho tiempo pensando en experiencias pasadas de juego o planeando las siguientes jugadas? b. - Piensa frecuentemente en la forma de conseguir dinero para jugar? 2 a.- Ha tenido momentos en los que ha necesitado jugar ms para obtener el grado de excitacin deseado? b.- Ha tenido que jugar con mayores cantidades de dinero o apostar ms para obtener el grado de excitacin deseado? 3 - a.- Ha intentado disminuir o controlar el juego repetidas veces en el pasado y le ha resultado difcil? b.- Ha intentado interrumpir su conducta de juego repetidas veces en el pasado y no lo ha conseguido? 4 - a.- Despus de intentar interrumpir o detener el juego, se ha sentido inquieto o irritable? 5- a.- Siente que el jugar es una forma de escapar de sus problemas? b.- Percibe que el juego alivia emociones desagradables como la ansiedad y la depresin? 6 - a.- Cuando pierde dinero en un da generalmente vuelve para recuperar lo perdido? b.- Cuando ha tenido una importante deuda por el juego, ha continuado jugando con la esperanza de recuperar su dinero? 7 - a.- Ha mentido con mucha frecuencia a los miembros de su familia, amigos, compaeros de trabajo o profesores acerca de su grado de implicacin o de sus deudas de juego? b.- Ha ocultado o intentado ocultar su conducta de juego a otras personas (p.ej.: miembros de la familia)? 8 - a.- Ha hecho falsificaciones o robado con la finalidad de financiar el juego? b.-Ha cometido algn tipo de acto ilegal como un asalto o acto fraudulento para poder mantener su conducta de juego? 9 - a.- Ha habido momentos en los que el juego ha generado problemas en sus relaciones con amigos, familia, compaeros de trabajo o profesores? b.- Ha faltado al trabajo, escuela u otra actividad social o familiar importante debido al juego? 10 - a.- Ha pedido dinero prestado debido a que el juego le ha causado problemas econmicos? b.- Cuando se ha sentido desesperado por su situacin econmica, ha conseguido que otras personas paguen sus deudas de juego?

Para completar la historia clnica, y dependiendo de la sintomatologa que se presente,

18

se ampliar la evaluacin de los usuarios con los instrumentos especficos y comnmente utilizados por los profesionales para evaluar ansiedad, depresin, trastornos de la personalidad, impulsividad, otras adicciones, etc. Evaluacin social: Determinados jugadores pueden presentar problemas sociales asociados a su conducta de juego como deudas, dificultad en satisfacer las necesidades bsicas de la familia, prdida de la vivienda o riesgo de perder la vivienda, prdida del trabajo, problemas judiciales o aislamiento del entorno social. En estos casos es necesaria una evaluacin social amplia para coordinar durante la intervencin en la conducta de juego las actuaciones pertinentes, dado que la resolucin de algunas cuestiones sociales puede ser prioritaria.

Evaluacin mdico-psiquitrica: En ciertos casos se proceder a una evaluacin mdica, especialmente cuando el paciente manifiesta una alta impulsividad, tiene asociadas otras adicciones, o mantiene sintomatologa ansioso-depresiva que no desaparece pasadas 2-4 semanas desde que abandona el juego. Aquellos jugadores patolgicos que presenten parkinson deben ser especialmente evaluados dado que puede existir relacin entre un aumento del impulso de juego y ciertos frmacos indicados para esta enfermedad. Cuando existan indicios de un trastorno mental de alto nivel de complejidad se requerir evaluacin por Equipos de Salud Mental, HOJA INFORMATIVA La siguiente hoja se entregar a los usuarios que acuden demandando ayuda por su problema de juego, pero tambin es interesante entregarla tras la primera consulta . PROBLEMAS CON EL JUEGO? Si ha llegado hasta aqu es que al menos se est planteando que el jugar dinero est perjudicando su vida y afectando a personas que a Vd. le importan. El juego en s mismo es algo bueno, nos puede divertir, emocionar, nos puede reportar dinero, pero en algunas personas y circunstancias se convierte en algo daino. Se estima que hay entre un 0,5 y un 2,5 % de la poblacin con serios problemas debidos al juego. Principalmente son las mquinas tragaperras las que ms problemas producen, seguido despus de los bingos y otros juegos de azar. Cuando se empieza a jugar las ganancias que se obtienen por puro azar favorecen en algunos casos que poco a poco se aumenten las apuestas y el tiempo dedicado al juego. El jugar produce un placer especial, alivia el aburrimiento o el malhumor, ayuda a evadirse de los problemas. La persona piensa que tiene suerte, cree que puede sacar mucho dinero a esas mquinas en determinadas circunstancias, en definitiva cree que puede controlar el puro azar. A veces se gana pero muchas veces se pierde. Se llega a jugar a la desesperada con la idea de pagar deudas. Las mentiras son muy frecuentes pues la persona tiene ya la necesidad de jugar. Cuando se pierde el dinero en el juego, el estado emocional es muy negativo, la persona se considera mal padre, mal marido o mal hijo, se siente muy nervioso, con dificultades para dormir; pero al cabo de unas
19

horas o das la persona piensa que puede recuperar lo perdido jugando y si consigue dinero se siente bien con ideas poco realistas sobre la posibilidad de obtener premio. Abandonar totalmente el juego es la medida ms utilizada para que la persona con adiccin al juego comience a solucionar la mayor parte de sus problemas. Si considera que no va a ser capaz de conseguir este objetivo en este momento, intentaremos ayudarle en otras cuestiones que usted nos pida. En este centro atendemos a personas con problemas relacionados con el juego. Entendemos que cada persona y familia tiene sus intereses u objetivos, por los que est dispuesta a esforzarse, y tambin tiene sus recursos o capacidades para resolver sus problemas. Los profesionales del centro favorecen la utilizacin de esos recursos, guan, refuerzan, apoyan pero el trabajo lo tiene que hacer la persona y sus allegados. La duracin del tratamiento es variable tenindose en cuenta las circunstancias que concurren en cada caso. Pueden venir a las sesiones los familiares o personas allegadas que estn interesados en colaborar; se agradece su participacin que es muchas veces Manual de Intervencin en Juego Patolgico [ 98 ] importantsima. En ocasiones es til atender a algunas personas individualmente, en ciertas sesiones o en parte de las sesiones. Trabajamos en equipo, por lo que los profesionales del centro compartimos la necesaria informacin para la mejor atencin teraputica. De lo hablado en las sesiones guardamos confidencialidad ante personas ajenas al equipo, con los lmites legales a los que estamos obligados todos. Si hay algo de lo que no quiere hablar no est obligado a hacerlo. En ocasiones es recomendable el tratamiento con medicamentos para aliviar sntomas de tipo ansioso-depresivo y especialmente para controlar la impulsividad. El control de estmulos es una tcnica muy utilizada siempre en combinacin con otras, siendo muy efectiva al principio para la abstinencia del juego si se realiza correctamente. Se refiere a la limitacin estricta del dinero, tarjetas de crdito, acceso a cuentas bancarias y lugares de juego. Posteriormente ya se le explicarn otras tcnicas, dado que limitar el acceso a bingos y casinos es posible, pero acceder a bares es algo que antes o despus ocurrir. Se abordarn los problemas especficos que presenta cada jugador, y se favorecer un cambio en el estilo de vida, para saber afrontar las emociones o circunstancias que llevan a jugar, atender a la familia y al trabajo, realizar actividades gratificantes en el tiempo libre, e incluso aprender a tolerar el aburrimiento o rutina que sentimos todos en ocasiones. Es importante que el jugador haga un listado de deudas y organice, junto al familiar, un proceso a largo plazo para abonarlas. Le suele costar mucho a los jugadores contarle a los familiares todas sus deudas, pero es importante conocerlas cuanto antes, para que stas no lleven a estrs e intentos de pagarlas de cualquier forma. Una vez alcanzados los objetivos del tratamiento se acuerda Alta Teraputica establecindose generalmente sesiones de seguimiento para comprobar el mantenimiento de los logros, quedando a disposicin de la persona y su familia en caso necesario. (Firma del Equipo Teraputico y sello del centro

20

TRATAMIENTOS

A efecto didctico vamos a exponer los distintos tipos de tratamiento, aunque desde el principio comentamos que lo usual ser utilizar varios tratamientos en cada caso segn las circunstancias particulares del paciente. TRATAMIENTO FARMACOLGICO. A partir del ao 2000 existe un amplio nmero de publicaciones que dan cuenta de ensayos clnicos acerca del uso de diversos psicofrmacos en el abordaje teraputico del juego patolgico. Hasta ese momento se conoca poco sobre la eficacia del tratamiento farmacolgico del juego patolgico, con escasos estudios, muestras cortas cuando no referencias de caso nico y con resultados poco concluyentes, tendencia que ha cambiado en la ltima dcada, cuando los estudios bien diseados (randomizados, doble ciego, etc.) y con muestras mucho ms amplias, en algunos de ellos de ms de 200 pacientes, son numerosos. Diferentes grupos de psicofrmacos han mostrado la eficacia del tratamiento farmacolgico en el abordaje, siempre multimodal, del ludpata. En todo caso es obvio que la farmacoterapia cumplira un papel limitado y secundario en el tratamiento global del juego patolgico genuino (primario o no secundario a otra enfermedad psiquitrica), teniendo un protagonismo mucho mayor en los casos de comorbilidad psiquitrica (con trastornos afectivos, trastornos psicticos, otras dependencias de tipo txico, etc.). Los diversos autores nacionales e internacionales concuerdan que este enfoque psicofarmacolgico tiene absolutamente que ver con la concepcin del juego patolgico como un trastorno del espectro obsesivo-compulsivo, o bien como un trastorno del control de los impulsos o, por ltimo, como una dependencia asimilable, prcticamente en todo, a las de tipo txico. Igualmente existe un amplio consenso segn el cual sera importante definir subgrupos de jugadores patolgicos de cara a perfilar mejor el tratamiento de los mismos. A continuacin detallamos la utilidad en este problema de los distintos grupos teraputicos de psicofrmacos. 1. Existen suficientes evidencias clnicas y ensayos clnicos que avalan la eficacia del tratamiento farmacolgico como parte del abordaje multimodal del juego patolgico. 2. De todos los grupos psicofarmacolgicos se han revelado como ms eficaces los antidepresivos, los estabilizadores del estado de nimo y los antagonistas opioides.

TRATAMIENTO PSICOLGICO .. Desensibilizacin Imaginada (Desensibilizacin sistemtica sin orden de presentacin de escenas) y relajacin La utilizacin de la desensibilizacin imaginada y la relajacin se cita en varios estudios.
21

McConaghy et al. (1983) utilizando desensibilizacin imaginada con 20 sujetos obtuvieron un 70% de xito (no jugar, o hacerlo moderadamente), frente a un 20% de las terapias aversivas.( muy extremo, son pequeas descargas elctricas) Los sujetos tenan que describir cuatro situaciones que les impulsaban a jugar, pero sin culminar la conducta de juego. A continuacin se les enseaba a relajarse con un mtodo breve de relajacin. Luego los usuarios en estado de relajacin van exponiendo una a una todas las escenas. . Control de estmulos Consiste en limitar estrictamente el acceso a dinero, tarjetas de crdito y comerciales, cuentas bancarias, etc. Se puede ampliar el control de estmulos eliminando la relacin con amigos jugadores y evitando lugares de juego (esta evitacin de lugares de juego hay que conjugarla con la exposicin que se recoge en el siguiente apartado). Para los bingos y casinos es til la autoprohibicin en la que el usuario pide que se le prohba la entrada a dichos locales. Un modelo para la auto prohibicin de entrada a bingos y casinos en la que la persona puede indicar que se auto prohbe la entrada a estos establecimientos por un perodo determinado de aos o indefinidamente. Pasar a formar parte de un listado slo a los efectos de prohibirle la entrada a bingos y casinos. Esto es posible dado que para acceder a estos establecimientos es necesario presentar el DNI. El control de estmulos es una tcnica ampliamente utilizada siempre en combinacin con otras. Es muy efectiva al principio, para la abstinencia del juego, si se realiza correctamente. Un familiar o amigo ser quien controle todos los ingresos econmicos del jugador, supervisar los pagos y le proporcionar el dinero de bolsillo diario, que no debe ser ms del estrictamente necesario de cada usuario, el llevar una u otra cantidad de dinero puede o no ser significativo, dado que algunos jugadores refieren que si no tienen una cierta cantidad no les aparece deseo de jugar, mientras que otros con pocas monedas pueden apreciar riesgos para jugar. De los gastos realizados se rinden cuentas con tique o factura a la persona o familiar que lo ayuda a el control del dinero. Las tarjetas de bancos, supermercados, etc, deben eliminarse completamente. En las entidades bancarias es procedente mancomunar las cuentas para que el jugador solo no pueda tener acceso a retirar dinero. Para un correcto desarrollo de esta tcnica es imprescindible que el jugador la acepte, algo que al principio puede ser difcil, dado que est habituado a manejar dinero. Prestamos y pago de deudas. La mayor parte de las personas que han tenido problemas de juego han solicitado prstamos econmicos en distintos lugares, bancos, tarjetas de crditos, tarjetas de supermercados y grandes superficies, en los bares al camarero, a amigos, a familiares, etc. Es importante concienciar al jugador y a la familia de que no deben solicitarse ms prstamos aunque su planteamiento fuera el de reunificar deudas. El jugador refiere encontrarse ms tranquilo si reunifica deudas y no tiene la presin de los acreedores, pero esta conducta vuelve a aumentar la deuda con lo que se continan realizando las mismas estrategias que hasta ese momento. Es preferible hacer un plan de pagos a largo plazo, comentando a los acreedores la situacin y que cobrarn progresivamente. El jugador deber advertir a familiares y amigos de
22

que no le faciliten a l personalmente dinero. Si consiguiera dinero por familiares o por] otros medios y pagara las deudas, podra considerar que su problema se ha solucionado y podra no encontrarse motivado para iniciar tratamiento. El pago progresivo de deudas adems de ajustarse ms a la realidad econmica del jugador al no aumentar las deudas con reunificaciones, puede tener un efecto teraputico dado que supone afrontar los problemas con soluciones reales y ajustadas a la situacin personal. Si contina trabajando, que es lo comn en la mayor parte de los jugadores, y no gasta el dinero en juego, podr afrontar sus deudas. Slo es cuestin de tiempo el que se tarde ms o menos meses o aos en pagarlas. Exposicin en vivo con prevencin de respuestas Estudiada por un grupo espaol de la universidad del Pas Vasco. Se encuentra perfectamente descrita en el Manual Prctico del Juego Pato lgico. Ayuda para el paciente y gua para el terapeuta de Javier Fernndez-Montalvo y Enrique Echebura, publicado en 1997 por Pirmide. Dicho grupo considera que debe aplicarse el control de estmulos, la exposicin con prevencin de respuestas y la prevencin de recadas. Pasamos a exponer resumidamente la tcnica de exposicin con prevencin de respuesta en varias fases. Esta tcnica esta especialmente diseada para jugadores de las mquinas tragaperras que se encuentran en bares y restaurantes. Segn el modelo de Echebura y Fernndez-Montalvo, el control de estmulos sera previo a la exposicin y se aplicara durante una semana, antes de iniciar la tcnica de exposicin. Primera fase: El jugador acompaado de un AT , familiar o amigo ir a un bar a realizar la tcnica de exposicin, que consiste en mantenerse en el local, tomando alguna consumicin, a ser posible sin alcohol y sin abusar del caf. El jugador llevar slo el dinero necesario para pagar la consumicin. En esta situacin el jugador puede experimentar mayor o menor deseo de jugar, (intranquilidad o excitacin son las palabras que suelen referir). Es fcil entrenarlo a que valore su estado de deseo de 0 a 10 (0 ausencia, 10 deseo muy intenso). Se mantendr en el bar hasta que su deseo haya descendido unos puntos en la escala subjetiva. Por mucha excitacin que se produzca, esta excitacin llega a un punto donde comienza a descender por puro funcionamiento de nuestro organismo. Lo importante es que la persona no salga del bar hasta que no haya notado el descenso en su deseo-excitacin en unos puntos de la escala subjetiva. Para la realizacin de la tcnica, en la mayor parte de las ocasiones, basta con estar en el bar entre 20 y 40 minutos. En algunos ensayos experimentarn deseos y en otros no, pero lo importante es permanecer en el bar hasta que descienda el deseo o la intranquilidad cuando se produzca y no jugar, algo que se controlado con el apoyo de la persona que lo acompae con la limitacin econmica. Algunos jugadores s que experimentan un fuerte deseo de jugar, intranquilidad, ansiedad, y bajo estado de nimo cuando abandonan el juego, estn o no en tratamiento . Segunda fase: Se realiza ahora la exposicin con el At , familiar o amigo semi-presente. No estar en el
23

bar, estar por all cerca, en una tienda prxima, en un parque. Mientras el hace alguna compra el jugador realiza la tarea de exposicin en un bar prximo, as se encuentra semi-vigilado y comienza a tener mayor autonoma, existiendo siempre la posibilidad de que el acompaante pueda ir en cualquier momento al bar. Cuando se empiezan a realizar las exposiciones en esta segunda fase el jugador llevar la cantidad econmica justa para la consumicin. Posteriormente se ir aumentando dicha cantidad. Tercera fase: La persona realiza la exposicin sola; el acompaante se mantiene en casa. Las primeras exposiciones se realizarn llevando muy poco dinero, lo necesario para la consumicin. Posteriormente va aumentando un poco la cantidad de dinero que lleva, en billetes. A su vuelta comenta con el acompaante y muestra el dinero de vuelta. En el manual referido, donde se expone este programa, se indica para la realizacin de la tcnica unas pocas semanas, incluyendo todas sus fases. En la realidad es ms compleja y muchos de los jugadores patolgicos tienen otros trastornos asociados, por lo que esta tcnica se realiza alargndola ms en el tiempo adems de atender las otras problemticas que pueda presentar el jugador y su entorno familiar prximo. En cuanto a la explicacin de porqu funciona esta tcnica para abandonar el juego se comentan varias posibilidades: 1. Que se produce habituacin a los estmulos de las maquinas tragaperras, de tal forma que ya no sean estmulos discriminativos tan potentes para incitar al juego. 2. Que mientras se realiza la exposicin la persona pueda observar como otros tontamente se gastan el dinero en la mquina, que la mquina a la larga siempre gana, y constatar cmo la persona realiza un tipo de comportamiento desadaptado, producindose una reestructuracin cognitiva. 3. Que la persona durante las exposiciones desarrolle estrategias de afrontamiento para los deseos de juego y ponga en prctica conductas alternativas que incorpore en su repertorio. . Prevencin de recadas La intervencin en prevencin de recadas sera similar a la que est descrita para adictos a sustancias. . - Es importante que la persona aprenda a detectar cules son las situaciones de riesgo y se entrenen en su afrontamiento. - Puede ser interesante ensear tcnicas de relajacin para su utilizacin en determinadas situaciones, tipo Jacobson u otras. - Practicar actividades reforzantes alternativas al juego, dado que al abandonarlo se dispone de un tiempo extra cuya ocupacin en otras actividades es beneficioso para el jugador. Al principio sern pequeas actividades que antes no realizaba y que ahora puede y desea realizar, como estar ms tiempo con los hijos y con la familia, hacer algunas tarea del entorno familiar que no le supongan una carga, etc. Pero a largo plazo lo interesante sera instaurar una o varias aficiones que puedan ir ocupando el tiempo, las relaciones, los pensamientos y las emociones, y que ahora, al abandonar el juego, hay posibilidad de practicar. - Reestructurar los pensamientos errneos sobre los efectos negativos del juego.
24

Con el paso del tiempo el jugador minimiza las consecuencias de volver a jugar. Es importante hacer el ejercicio de plasmar lo que ocurrira a distintos niveles si reinicia el juego, teniendo presente que las consecuencias seran mucho ms negativas que mantenerse abstinente, y minimizar los supuestos efectos positivos que producira el volver a jugar. Es importante que evale las posibles prdidas personales, familiares, sociales, econmicas, etc. que podra originar el reiniciar nuevamente su conducta de juego. - Abuso de alcohol. En la evaluacin se habr detectado el consumo de alcohol que presenta el jugador. Para los que no tienen problemas con el alcohol, la recomendacin es el consumo moderado, planteando abiertamente los riesgos que podra suponer el abuso de alcohol, en cuanto a encontrarse en una situacin de riesgo para jugar, y por otro lado que el consumo de alcohol no se convierta en la actividad alternativa al juego a corto y largo plazo. - Afrontamiento de la presin social. Es interesante entrenar habilidades de rechazo ante una invitacin al juego, as como desdramatizar su problema, de tal forma que las personas ms prximas, segn el deseo del jugador, puedan conocer su situacin de abstinencia para evitar futuras invitaciones a jugar. - Conflictos personales e interpersonales. Se plantea ensear tcnicas de solucin de problemas para afrontar los diversos conflictos que pudieran sufrirse, de tal forma que no se utilice como estrategia inadecuada de solucin jugar para evadir los conflictos. - Estados emocionales negativos: qu hacer cuando uno est decado. Se propone la intervencin cognitiva, deteccin de pensamientos automticos, entrenamiento cognitivo para su discusin y desarrollo de pensamientos alternativos. A su vez la realizacin de actividades de dominio y agrado. - Cada aislada en el juego. Informar de lo que es una cada y una recada, el efecto de violacin de la abstinencia y las posibilidades de encauzar la conducta una vez se produce una cada en el juego. Estrategias de afrontamiento recomendadas despus de un episodio de juego: 1. Prese, observe y escuche. 2. Clmese. 3. Renueve su compromiso. 4. Revise la situacin que le ha llevado a jugar. 5. Prepare un plan para recuperarse inmediatamente. 6. Pida ayuda. Para prevenir las recadas a largo plazo es importante: - Abordar los problemas especficos que presenta cada jugador. En la mayor parte de los casos adems de juego patolgico puede coexistir ansiedad elevada, estado de nimo deprimido, discusiones familiares y de pareja, abuso de alcohol, problemas laborales, etc. - Cambio en el estilo de vida. Como ya apuntbamos en el desarrollo de actividades alternativas que refuercen, para que la persona no retome conductas abusivas de juego es importante que el vaco producido al abandonarlo tenga alguna respuesta. Este vaco se produce por no existir ya una actividad, unas emociones y unos pensamientos que antes se producan. En la etapa de jugador mucho tiempo era dedicado a jugar, se reciban emociones positivas cuando se jugaba, emociones y pensamientos negativos cuando se perda, lo que produca una bajada en el estado de nimo, justificado con la idea de pagar las deudas. Al abandonar el juego y desaparecer el correlato conductual y cognitivo se produce un vaco importante que debe completarse con actividades gratificantes. Parte se completar con el trabajo y la familia, dado que estas facetas de la vida
25

estaran desatendidas, pero otra parte importante debe completarse con actividades que refuerzan el ocio y tiempo libre, aficiones que ya existieran y se retomen o aficiones nuevas en personas que refieren no haberlas tenido previamente. Para ello deber ir probando distintas alternativas hasta mantener aquella que pueda ser de su agrado. Este cambio en el estilo de vida consiguiendo practicar actividades de ocio saludables es difcil que se produzca a corto plazo, pero es importante que llegue a conseguirse para facilitar que la persona no retorne a conductas de juego anteriores. Y todo esto estar conjugado con tolerar el aburrimiento y la rutina que se puede producir cotidianamente, as como manejar situaciones de bajo nivel de activacin. Terapia cognitivo-conductual (Programas Multicomponentes) Vamos a exponer resumidamente el programa de terapia cognitivo-comportamental desarrollado por Ladoucer (1994) que comprende 5 elementos: 1. Informacin sobre el juego. Informar al jugador de lo que es un juego de azar y de apuestas. Eso puede sorprender a algunos clnicos, pero la mayora de los jugadores conocen mal lo que determina estos juegos. Se pretende con ello hacer ver que el nico determinante del juego es el azar, las rondas son independientes, no existe ninguna estrategia que favorezca al jugador a largo plazo, el juego suscita unas percepciones ilusorias de control y est concebido para ser ventajoso siempre a favor del dueo del negocio, de la empresa distribuidora y tambin de la hacienda pblica, con lo que el nico perdedor tiene que ser el jugador. 2. Correccin de creencias errneas. La terapia de reestructuracin cognitiva se centra en la identificacin de las creencias errneas sobre el juego y su sustitucin por pensamientos ms realistas. Comienza entrenando al jugador a verbalizar su propio pensamiento, para posteriormente acompaar el clnico al sujeto a una sesin de juego y grabar sus verbalizaciones, con el objetivo de que detecte al menos el 80% de sus verbalizaciones inadecuadas. En Canad lo realizan en el propio laboratorio, que contiene diversidad de juegos. En otros casos, despus de entrenar al jugador en verbalizar sus propios pensamientos, se analiza en imaginacin sesiones de juego recientes para detectar ideas errneas sobre el juego, con atencin especial a las verbalizaciones inadecuadas. Una vez detectadas, se someten a discusin socrtica para que el jugador pueda desmontar estas ideas, se motive hacia el cambio, comprenda el concepto de azar, desmonte la ilusin de control, comprenda los errores de pensamiento y las consecuencias que tienen en la toma de decisiones, y aprenda a modificar sus pensamiento por otros ms acordes con la realidad del juego y que estn en consonancia con el objetivo de dejar de jugar 3. Entrenamiento en la solucin de problemas respecto al juego. El entrenamiento en la solucin de problemas ser a menudo una fase importante. Recomiendan la aplicacin 5 etapas: 1)orientacin general del problema; 2) definicin y formulacin del problemas; 3)enumeracin de soluciones; 4) aplicacin de una solucin, y 5) verificacin de la eficacia. El paciente debe aprender a aplicar este procedimiento cuando se encuentra ante la situacin conflictiva. 4. Entrenamiento en habilidades sociales. El jugador aprende en forma de representacin de rol a rechazar las peticiones que se le hacen, a aceptar los comentarios negativos y desagradables de sus
26

semejantes y a desarrollar una red social que le convenga. 5. Prevencin de recadas. La fase de mantenimiento es la ms importante en el proceso de cambio. El paciente es informado de las posibilidades de un retorno al juego excesivo. El terapeuta le ensear a reconocer las situaciones de riesgo y que una recada no representa un error irreparable, siendo una dificultad remontable. No abundamos ms dado que en el apartado anterior tratamos este tema por extenso. En general, parece que los jugadores que reciben una intervencin cognitiva, en solitario o junto con otras tcnicas conductuales, muestran una disminucin de la frecuencia y el deseo de jugar y un incremento de la percepcin de control y de la auto-eficacia

Terapia de Grupo Cuando hablamos de grupos tenemos que especificar algunas variantes de los mismos: Grupos de autoayuda en sentido estricto seran aquellos coordinados por una persona no profesional, que puede estar formada y entrenada, que ha padecido el mismo problema y que acta como dinamizador y coordinador. Lo que se viene a llamar Terapia en grupo o ms conocido por grupos de autoayuda. Si hablamos de que el coordinador o dinamizador es un profesional puede desarrollar terapia de grupo, o psicoterapia de grupo (si el profesional es psiclogo o psiquiatra) partiendo de un marco terico y utilizando unas tcnicas psicolgicas determinadas que las aplica al grupo (p. ej., reestructuracin cognitiva en grupo, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en solucin de problemas, programa de prevencin de recadas, etc). En otros casos puede que un profesional siga el modelo de autoayuda y coordine o dinamice el grupo en esta lnea, o puede que utilice ambas posibilidades, modelo de autoayuda y psicoterapia de grupo segn convenga. Por otro lado, tambin existe una corriente de tratamiento con grupos psicodinmicos. En relacin a los grupos de terapia nadie pone en duda su eficacia para el tratamiento de las drogodependencias en general. Durante el proceso de deshabituacin posiblemente nos plantearemos la derivacin del paciente a un grupo de terapia. La terapia de grupo es una modalidad de tratamiento ampliamente utilizada y eficaz en un gran nmero de mbitos clnicos. Incluye una gran variedad de elementos teraputicos o mecanismos de cambio, muchos de los cuales son exclusivos de la terapia de grupo, que van desde los factores teraputicos comunes a muchos tipos de grupos (como la universalidad, el altruismo, la catarsis y la provisin de informacin) a la variable de aprendizaje interpersonal. Varios de estos factores teraputicos pueden operar en cada tipo de grupos en un momento dado. Los terapeutas deben entender los mecanismos particulares de cambio que actan a fin de facilitar su accin y completar la labor del grupo. Y contina: En el abordaje grupal, se utilizan tcnicas e intervenciones comunes a otros niveles de intervencin y otras muy especficas. Todos los clnicos deberan estar familiarizados con la tecnologa utilizada en este tipo de terapia. Algunas de estas intervenciones singulares incluyen trabajar el aqu y ahora, la transparencia del terapeuta y la utilizacin de varios recursos de procedimiento. Estas tcnicas pueden ser modificadas para adaptarse a cualquier entorno especializado, desde el grupo de pacientes hospitalizados hasta el de pacientes ambulatorios orientado al tratamiento de los sntomas. De hecho, el poder de la terapia de grupo radica en su
27

adaptabilidad. Es tan flexible y eficiente que probablemente es la nica psicoterapia que puede adaptarse a una variedad casi infinita de mbitos, objetivos y pacientes. En qu puede ayudar el grupo al jugador patolgico: - Facilitar el afrontar las condiciones emocionales que a menudo acompaan a la adiccin. - Dar respuesta a la necesidad de sentirse aceptado. - Aumentar la capacidad de reconocer, anticipar y encontrar alternativas a situaciones que pueden precipitar una recada. - A partir de las vivencias de sentimientos y reacciones de los dems, aceptar ms fcilmente sentimientos similares en ellos mismos. - Facilitar la introspeccin al verse reflejado en los dems. - Facilitar alivio de la tensin que presenta el jugador, al no sentirse nico, extrao y raro. - Motivacin al tratamiento producida, entre otras cosas, al comprobar que otras personas con un problema similar han conseguido superarlo o lo estn superando. - Aceptar tcnicas propuestas que pareceran difcil de conseguir si no observa cmo otras personas pueden realizarlas, p. ej., la tcnica de control de estmulos (control de acceso a dinero). - Recordar las emociones negativas producidas por el juego al percibir la afectacin de una persona que llega a tratamiento, en comparacin con su situacin actual ms estable emocionalmente tras un perodo sin juego. - Aprender de errores cometidos por otros miembros del grupo ayuda a entender las recadas. El individuo que comete errores y los comenta en el grupo sirve al grupo como ejemplo de una actuacin que lleva a resultados no deseados. Se vive en directo lo que podra ocurrirle a uno mismo si vuelve a jugar. - Reorganizacin del estilo de vida, modificacin de hbitos, planteamiento de otras actividades alternativas. - Aprendizaje grupal. Posiblemente los comentarios realizados en grupo por uno de los miembros del mismo, sobre todo si estos comentarios son corroborados por otros compaeros de grupo, tenga mayor peso para realizar cambios en los sujetos que las indicaciones que le transmita el coordinador del grupo aunque ste sea un profesional. Factores que pueden estar influyendo: - El aprendizaje observacional que acta en el grupo en multitud de situaciones, como por ejemplo cuando ante una recada de un miembro del grupo se visualizan los problemas que le acarrea volver a la conducta de juego, por lo que la persona puede aprender con lo que observa y plantearse no realizar esa conducta. - La reestructuracin cognitiva. Se modifican en el grupo muchos pensamientos distorsionados, como los referidos al azar, a dominar la mquina, a tener un golpe de suerte y solucionar todos sus problemas pagando las deudas, etc. A travs de las discusiones en grupo se van desmontando los pensamientos distorsionados, aunque no se establezca una estrategia especfica para hacerlo. Aquellos que ya lo han modificado expresan sus pensamientos y el proceso de discusin a largo plazo va haciendo el resto. - Ensayar tcnicas de afrontamiento. En el grupo es usual que una persona comente una dificultad o contratiempo que ha padecido y la actuacin que ha realizado, opinndose posteriormente al respecto. Estas dificultades pueden o no estar relacionadas con el juego pero suelen referirse dado que anteriormente podan ser detonantes de episodios de juego. La
28

discusin sobre cmo se ha afrontado puede servir de modelo para situaciones similares que puedan vivir otros miembros del grupo. - Afrontamiento especfico de situaciones de riesgo. Es usual que se comenten, bien porque se han conseguido superar o porque no se superaron. En cualquier caso, la discusin razonada de las mismas y el facilitar diversidad de respuestas facilita estrategias a los miembros del grupo que pudieran encontrarse en situaciones similares. - Entrenamiento en habilidades. Es comn que se refieran ofrecimientos de juego o situaciones donde se ha producido deseo de jugar y los tipos de respuesta y estrategias que se realizaron para no jugar. Posteriormente otros miembros del grupo comentarn situaciones semejantes y cmo las afrontaron, con lo que se facilitarn una serie de conductas alternativas para no jugar que puede poner en prctica un individuo en su medio, llegado el caso. Estructura y marco del grupo: - El Clima del grupo. Es prioritario que exista confianza y respeto para que cada miembro pueda expresar sus emociones, deseos, temores y la conducta que realiza. - Aceptacin de normas. En cada grupo se establecen unas normas mnimas de funcionamiento que deben ser aceptadas por los componentes del mismo. - Estabilidad en las sesiones. Es muy importante mantener da y hora semanal para la realizacin de las sesiones y tener previsto otro coordinador-dinamizador del grupo en caso de ausencias. Es importante que al menos dos profesionales conozcan el grupo. - La frecuencia de las sesiones suele ser semanal. - La duracin de las sesiones se establece entre 60 y 120 minutos. - La duracin del programa es muy variable, desde programas publicados de pocas sesiones, hasta programas continuados de sesiones durante un perodo de entre 1 y 2 aos. En algunos casos puede que se mantenga el programa grupal durante ms tiempo debido a circunstancias personales y a la evolucin del usuario. Y en determinados casos con patologa dual, larga evolucin de juego y fracasos previos en programas de tratamiento se plantearan programas de reduccin de riesgos y daos ms largos con temporadas de abandono y de retorno, programas que an no estn definidos claramente pero que se estn ensayando en determinados casos con resultados satisfactorios en la retencin de pacientes que abandonaban otros programas estndar. JUGADORES ANNIMOS El modelo de grupos de autoayuda procede de jugadores annimos. Surgi en Los ngeles en 1957 inspirado en Alcohlicos Annimos, siguiendo la regla de los 12 pasos en el proceso de tratamiento .En la mayora de los pases en los que el juego se ha legalizado y, por lo tanto, se enfrentan a la necesidad de tratamiento de los jugadores patolgicos, han surgido este tipo de grupos de autoayuda que se basan en la conceptualizacin del trastorno como una enfermedad crnica progresiva que puede detenerse pero no curarse. En el proceso teraputico se enfatiza la necesidad de llevar a cabo una confesin pblica, en el marco del grupo, de la condicin de jugador de cada uno de los integrantes. En la composicin de este tipo de grupos slo se contemplan jugadores y ex jugadores, con exclusin de otro tipo de personal sanitario o del mbito psicosocial). En Extremadura no conocemos la existencia de grupos de jugadores annimos, algo que si es relativamente comn en otras comunidades autnomas. JUEGO CONTROLADO Existe un debate en el mundo cientfico y en el mundo asociativo en cuanto al objetivo de la abstinencia versus juego controlado. El modelo de abstinencia ha sido el mayoritario en adicciones y por tanto tambin en el juego patolgico. El juego controlado para determinados
29

casos puede ser una terapia ms realista, con mayor retencin y puede facilitar que mayor nmero de personas soliciten ayuda profesional. En cuanto al Juego Controlado, la bibliografa refleja que los resultados son muy inciertos Se ha probado el control de estmulos con apoyo del cnyuge y las tcnicas de autocontrol con el apoyo de jugadores activos no problemticos se propone un programa alternativo al utilizado convencionalmente en Jugadores Annimos, en el que el objetivo sea conseguir un juego controlado y recomienda la participacin de jugadores activos como consejeros en el grupo de autoayuda. Se estudiaron despus de 5 aos a un grupo importante de jugadores que se haba sometido a tratamiento. Concluyeron que tanto los que haban conseguido la abstinencia total, como los que haban conseguido un juego controlado mostraban una mejora progresiva, tanto subjetiva como en la psicopatologa que presentaban al inicio del tratamiento y en los ndices de funcionamiento psicolgico y social, comparado con los jugadores que seguan jugando de forma descontrolada. Otros autores que apoyan la abstinencia indican que en el marco teraputico es deseable y necesario mantener una actitud flexible y comprensiva ante las posibles recadas o conductas de juego que mantenga el paciente a lo largo de su evolucin. En opinin es preferible marcar el objetivo teraputico de la abstinencia total, encuadrar estas eventualidades y utilizarlas como situaciones que permiten aprender estrategias de afrontamiento en el contexto de un abordaje individualizado de tratamiento. Hay un inters actual por analizar la viabilidad del juego controlado como objetivo teraputico en el tratamiento de la ludopata Quizs sea este un objetivo vlido para ciertos pacientes (los jugadores problemticos) pero no para otros (los ludpatas propiamente dichos). Se requieren nuevos estudios en esta materia cuando la meta del tratamiento sea el juego controlado . Entendemos que un abordaje individualizado, tanto en tratamiento individual como grupal, debe estar abierto a todos los objetivos posibles. De poco nos sirve un objetivo considerado muy importante (abstinencia) si se pierden muchos pacientes o usuarios que podan beneficiarse de otro objetivo (juego controlado). Aquella persona que presenta un juego abusivo puede ser candidato al objetivo del juego controlado, especialmente los ms jvenes, como se ha comentado anteriormente. En aquellos jugadores patolgicos que se prev riesgo de abandono del programa por no aceptar el objetivo de la abstinencia sera planteable trabajar el objetivo del juego controlado aunque entendemos que ser muy complicado conseguirlo, pero esa imposibilidad podr ayudar al jugador a plantearse el objetivo de la abstinencia a medio o largo plazo. Y siempre ser preferible retenerlo en el recurso asistencial, para posibilitar cambios, que perderlo al no habernos ajustado a su demanda inicial.

30

Datos estadsticos

Segn la experiencia de los profesionales que se dedican a este campo, los adolescentes son cada vez ms adictos ( no solo al juego ) pero tambin crece en los adultos y esos adultos cuyas economas se destruyen , pronto sern jubilados y jubilados adictos al juego, ya que la tercera edad es frgil desde el punto de vista mdico, tendremos jubilados con menos recursos , en peor situacin fsica y psquicaEl problema en la mujer est creciendo en los ltimos aos , similar a lo que se observa en el alcohol, el tabaco y la adiccin a las drogas .Hay reportes que muestran como a mujeres que consultan por problemas emocionales y de relacin , nose les pregunta sobre adicciones y menos sobre ludopata y consecuentemente no reciben el tratamiento adecuado, se puede agregar como significativo que el 10% de las mujeres que padece de este problema, incurri al menos una vez en la prostitucin para solventar sus gastos al juego. En argentina no existen registros estadsticos, ni lugares de asistencia .en el hospital lvarez existen desde hace 6 aos el primer servicio de asistencia al ludpata, en dicho servicio se realizo el siguiente relevamiento estadstico. Los pacientes que concurren voluntariamente, derivados o trados por las familias se realizo un estudio retrospectivo observacional y se tomaron los ltimos 200 historia clnicas de pacientes ludpatas que iniciaron asistencia en este servicio desde el 1 de marzo de 2004. Resultados: El 75 % de los pacientes en tratamiento son hombres y el 25% son mujeres.(Grafico 1) El 80% de los pacientes tanto hombres como mujeres tiene entre 40-65 y el 20% se sita entre 20-40 aos.(Grafico 2) Con respecto a la poblacin masculina los lugares de azar ms concurridos son el casino y el hipdromo. En cambio en la poblacin femenina el lugar ms frecuentado es el bingo y las maquinas tragamonedas. - El nivel socioeconmico al que pertenecen los pacientes tanto mujeres como hombres es de clase media. - Con respecto al nivel educativo el 80% ha terminado el secundario el 50% ha estudia do una carrera universitaria(Grafico 3) - El 75% son casados , el 10% estn separados , el 5% viudo y el otro 5% viven en pareja.(Grafico 4) - El 10% de mujeres se intentan suicidar y un 15% de hombre lo intentan y el 22% en ambos sexos.(Grafico 5 ) - Otras adicciones : el 90% son fumadores activos , 5% de las mujeres han tenido problemas con el alcohol mientras que en la poblacin masculina es del 15%. Y a su vez
31

el 10% de los hombres y el 26% de las mujeres manifestaron compras compulsivas y el 10% consumi drogas en la juventud. En los hombres la edad de inicio al juego oscila entre los 15 y 29 y en cambio en las mujeres empezaron mas tardamente entre los 30 y 40 aos. Grafico 1

Hombres Mujeres

Grafico 2

32

40-65 Aos 20-40

Grafico 3

Secundario Completo Carrera universitaria o terciaria

33

Grafico 4

Concubinato Viudo Separados casados Solteros

Grafico 5

34

25

20

15

Serie 1 Serie 2

10

0 Hombres Mujeres

Grafico 6
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 tabaco Alcohol Comprador Drogas ilegales Juventud

35

Prevencin

La intervencin ante los primeros signos de ludopata puede prevenir el empeoramiento de este trastorno. Toda medida debe guardar los mismos principios que para desarrollar un programa de prevencin de adicciones: lograr cambios en conductas, creencias y hbitos a travs de la participacin comunitaria. El jugar tiene algunas particularidades: Diferencias entre los distintos tipos de jugadores estn dadas por lo que juegan en dinero o el control sobre el mismo. Pensar en prevencin es pensar ms que nada en jugadores sociales o jugadores problema, en los patolgicos se debe pensar en un nivel terciario de prevencin. En los profesionales nada de esto sera necesario. Los abusadores estn dando los primeros pasos hay reiteradas prdidas de control. Y de dinero se estimulan con las ganancias que ayudaran a recuperar lo perdido, el desarrollar estrategias de informacin, debates, el incluir estos temas dentro de los programas preventivos de otras sustancias no solo con jvenes sino con padres ayudara mucho. No debemos olvidar que la mayora de los jugadores comienzan: hombres entre los 15 y los 20 aos y mujeres de 30 a 40 aos. La edad de consulta es un 80% des pues de los 40 aos y el nivel educativo no es bajo, el 50% tiene ttulo universitario y el 90, secundario (estadsticas del Htal lvarez sobre poblacin atendida). Medidas legales como el control del juego clandestino; el aumento transcurrido entre la apuesta y el resultado serian tiles a la hora de disminuir la compulsin, la superestimulacion con luces, sonidos, obsequios serian algunas medidas posibles desde un marco legal.

Acompaante teraputico y su rol como asistente de salud

Esta primera nominacin que pona el acento en el componente amistoso del vnculo, fue luego reemplazada por la de "acompaante teraputico" (A.T.) remarcando lo teraputico y la funcin asistencial. Con el devenir de los aos, el A.T. se fue ampliando, expandiendo y consolidando llegando a ser agente de salud entrenado para realizar, bsicamente, una tarea de contencin a pacientes crnicos y agudos, en un nivel vivencial, no interpretativo, y para el cual debe poner el cuerpo y constituir una presencia receptiva, clida y confiable.
36

Trabaja insertado en un equipo teraputico interdisciplinario o transdiciplinario siguiendo las consignas del terapeuta de cabecera El lugar de trabajo del A.T. es donde se encuentre el paciente, ya sea su domicilio, una institucin, puede desarrollar actividades en la calle, parques, etc. es decir del el A.T. se inserta en la cotidianidad del paciente donde este se encuentre, es el nico agente que esta en las vivencias del paciente y tiene que asumir esa responsabilidad con todo lo que ello implica. Entonces vemos, el A.T. como agente de salud va a ingresar a un equipo para realizar una funcin de contencin, en un lugar limite, bisagra, entre lo que sera un amigo y un terapeuta la relacin es a sistmica donde el At esta para el paciente y el paciente para si mismo .La base es la psicoterapia ,luego el AT entra como dispositivo . El rol a nuestro entender debe ser claro y estricto en su encuadre. Como ya dijimos , No va a desarrollar una relacin de amistad aunque compartan muchas horas al da y realicen actividades conjuntas. Pero tampoco debe confundirse con el rol del terapeuta. El A.T. como dice la definicin no interpreta, trabaja con el yo del paciente, con sus aspectos conscientes. El A.T. surge del rea de la psicopatologa, como un intento de buscar eficacia teraputica con pacientes difciles, no abordables desde una sola disciplina. As se ha constituido el mbito de trabajo del A.T. en el campo de los casos que desbordan los lmites del consultorio o institucin, las psicosis, crisis neurticas graves, debilidad mental, sndrome de Down, etc. La demanda se fue ampliando de acuerdo a los tiempos presentes y ahora tambin incluye la anorexia, bulimia, adicciones, nios, como as tambin el trabajo con ancianos es cada vez ms frecuente. Actualmente se est aplicando con xito en el trabajo con personas con enfermedades como cncer o SIDA. Otra particularidad del A.T. es acerca de quin demanda, ya que sta difcilmente provenga del paciente como en la psicoterapia, aqu la demanda puede venir tanto de la familia del paciente, como del terapeuta, el psiquiatra o la institucin, inclusive puede ser mltiple. En todos los casos debe trabajarse la inclusin del A.T. con el paciente y el equipo. Puesto que el A.T. se va a incorporar a un tratamiento en curso, debe conocer previamente quienes conforman el equipo y como ha ido evolucionando el proceso teraputico. As mismo se debe tener cuidado en aclarar al paciente y a su familia las razones de la inclusin del A.T. y los objetivos del trabajo. El A.T. debe tener claros sus lmites y sus objetivos, ya que en el trabajo se ver enfrentado con mensajes tanto de descalificacin, como de idealizacin y expectativas excesivas. Esta claridad facilitar el trabajo ya que intenta tambin disolver expectativas o demandas no explicitadas o inclusive Inconscientes, sobre todo de la familia y del paciente. A partir del esclarecimiento de la demanda el A.T. har la planificacin de una estrategia de trabajo de acuerdo a cada paciente. Por ello decimos que no existen frmulas ni recetas, el trabajo debe pensarse desde la particularidad de cada paciente y cada A.T. y su encuentro que ser nico e irrepetible. Resulta difcil entonces pensar la funcin del A.T. si no es a partir de un caso en particular.
37

Trabajo en equipo

La existencia del A.T. presupone la existencia del equipo teraputico, es su mbito natural de trabajo. Es en este lugar donde se planifica la estrategia del tratamiento y del acompaamiento en un trabajo conjunto con objetivos unificados. Se intenta crear un espacio confiable donde cada uno pueda poner de manifiesto lo que siente y piensa, para que all pueda circular y ser trabajado en funcin del paciente. (Un ejemplo de esto pueden ser las proyecciones masivas de un paciente sobre distintos A.T. que produzca desencuentros entre ellos.) Idealmente el equipo estara constituido por un terapeuta, un terapeuta familiar, un mdico administrador y uno o ms A.T. Las reuniones del mismo deberan ser frecuentes, semanales por ejemplo y en ellas deberan plantearse y resolverse los problemas, las cuestiones administrativas, el contacto con la familia, entre otros. La comunicacin permanente del equipo es fundamental, para no dar lugar de fracturas rente al paciente y resistir como una unidad a sus embates. Aunque desde la realidad no puedan realizarse las reuniones, creemos que es funcin del A.T. tender a posibilitarlas; en su defecto mantener este espritu a travs de conversaciones peridicas con sus miembros. Herramientas del A.T. Como mencionamos anteriormente el A.T. se inserta en la vida cotidiana del enfermo, ya sea en su domicilio, la institucin donde se halle internado o en forma ambulatoria. Trabaja en un nivel vivencial, no interpretativo, dentro de un equipo interdisciplinario, siguiendo las consignas del terapeuta de cabecera. Trabajar en el nivel vivencial le permite al A.T. ser testigo, escuchar, y asistir en el hacer cotidiano posibilitando un espacio de confianza ante las necesidades, dificultades, deseos y proyectos del paciente y, ese estar con el otro le posibilita contenerlo en sus angustias, ansiedades, y otros estados de manifestacin aguda. A su vez trabajar con el paciente en un nivel vivencial implica una integracin y una convivencia con el entorno ms cercano al paciente. Para ello el A.T. tendr que investigar las potencialidades del paciente para proponerle tareas acorde con los intereses del mismo a fin de recomponer su realidad y elaborar un proyecto de vida. En ese mismo sentido la convivencia ubica al A.T como un agente catalizadores de las relaciones familiares, funcionando, gracias a su neutralidad, como una especie de rbitro ante situaciones conflictivas. La contencin fsica y emocional del paciente, el anlisis de su conducta, su estimulacin y su fortalecimiento psquico tambin son tareas inherentes al acompaamiento teraputico. Esto significa que el A.T. Hace las veces de un soporte o continente de la ansiedad, angustia, miedo, desesperacin, alegra, gratitud, etc. del paciente, logrando una contencin a lo largo del tratamiento.
38

Por otra parte cuando hablamos de estimulacin hacemos referencia a impulsar al paciente a planificar y a decidir sobre asuntos que aun no es capaz de hacer, ayudndolo a mejorar su calidad de vida logrando un ordenamiento de la misma y desarrollando su fortalecimiento psquico. Esta estimulacin busca promover la utilizacin de recursos del paciente con el fin de lograr un proceso de integracin social, reinsercin laboral, mediando vnculos mediante el paciente y su familia, e instituciones educativas y recreativas. Tambin, el A.T funciona como modelo de identificacin para con el paciente, ser una muestra de cmo actuar y cmo reaccionar ante situaciones de la vida diaria dicha conducta resulta teraputica por que el paciente encuentra otras formas de vinculacin a las que haba experimentado anteriormente. Como hemos mencionado, el A.T trabaja interdisciplinariamente con otros profesionales, por ende deber brindar informacin fidedigna sobre el comportamiento del paciente fuera del espacio teraputico normal, detallando como ste se vincula socialmente, que tipo de emociones predominan en su relaciones y reacciones.

No nos olvidemos que la principal herramienta es el mismo acompaante teraputico y debe implementar las siguientes funciones bsicas.

Acompaar (Activamente) Ayudar (a ubicarse en tiempo y espacio, a socializar ) Contener Escuchar Proteger Transmitir Estimular Motivar Compartir

Empata: Poder ponerse en el lugar del otro ,sentir lo que siente y a partir de all ,tratar de modificar lo que al paciente le afecta ,duele ,molesta. Palabra: En realidad es el lenguaje , los gestos como lenguaje , imagen , olores , colores , timbre de voz, todo esto se utiliza con todo menos con la neurosis ya que ellos tiene un mundo simblico pobre.
39

Escucha: Cuando uno oye, en realidad no registra del todo , pero cuando uno escucha presta su atencin , pero en realidad tambin se capta con el afecto, por los poros. Mirada : La utilizamos como observacin para con el , su contexto , su familia y todo lo que el tambin perciba Cuerpo : El AT le pone el cuerpo en lo cotidiano, pero no olvidemos que somos una funcin entre cuerpo y mente , y indudablemente aqu deben funcionar las dos. Tcnicas Las tcnicas pueden ser infinitas , juego , dibujo , lectura , msica , actividad fsica , actividades practicas, psicodrama, fotos , zooterapia, paseo , recreacin , actividades artsticas En realidad estas van siendo programadas segn el patologa a abordar y el abordaje que le el equipo a la misma, es decir se trabaja en conjunto y hay pautas a seguir por parte del AT , pero en la practica influye el paciente en el acompaante , no la patologa ya que el predeterminar las funciones del At , a priori , implicara tomar al paciente como un objeto. Es decir que adems de las estrategias a seguir , las tcticas dependern del acompaante y la empata que logre con su paciente ya que cada persona posee una subjetividad propia y adems se debe poner nfasis en las capacidades de ambos, ya que como mensionamos antes la principal herramienta es el mismo acompaante teraputico y la responsabilidad con la que enfrente las particularidades del caso.

ABORDAJE DE LUDOPATA

Desde el psicoanlisis se establece un tratamiento de trabajo sobre las cuestiones inconscientes que subyacen al sntoma, perdidas infantiles que se repiten, relaciones familiares que se actualizan, modificando lo inconsciente es que se modifica el sntoma, si solo atacamos el sntoma con tcnicas conductivas o psicofarmacolgicas reaparecer nuevamente el sntoma o se transformara en otra adiccin.

Tratamiento: El tratamiento para las personas con ludopata comenzara con el reconocimiento del problema, y con frecuencia niegan que tengan un problema o que necesitan tratamiento. la mayora reciben los tratamientos por que otras personas lo presionan.
40

Se debe de tratar al adicto como un paciente, no como un vicioso. Demostrarle que el equipo teraputico del cual depende del A.T le ofrecer toda la ayuda posible para solucionar el problema.

Las opciones de tratamiento abarcan: terapia conductual (TCC) abordar el tema con tranquilidad. Terapia familiar. Terapia individual. Trabajo en red que le permita al paciente tener contencin por parte de su entorno. grupos de apoyo y de autoayuda, como los J.A las prcticas empleadas de otros tipos de adiccin tambin pueden funcionar para este tipo de adiccin. (ludopata).

En todos los casos el tratamiento es de recuperacin y pasa por no jugar ms. Las terapias cognitivo conductuales haciendo eje en lo psicoeducativo logran que el sujeto pueda aprender a manejar sus impulsos a jugar y hasta prevenir recadas. El control de estmulos es una tcnica ampliamente utilizada siempre en combinacin con otras. Es muy efectiva al principio, para la abstinencia del juego, si se realiza correctamente. Un familiar o amigo es quien ser el que controle todos los ingresos econmicos del jugador, supervisar los pagos y le proporcionar el dinero justo de bolsillo diario, que no debe ser ms del estrictamente necesario. Mientras menos dinero lleve, ms fcil ser parar el juego. Puede o no ser significativo, dado que algunos jugadores refieren que si no tienen una cierta cantidad no les aparece deseo de jugar, mientras que otros con pocas monedas pueden apreciar riesgos para jugar. El trabajo desde un modelo sistmico con la familia logra modificaciones en la misma que debe acompaar el cambio individual. Sin perder de vista la responsabilidad del sujeto en su conducta para sostener la abstinencia, comprender que se trata de una enfermedad. Ayudarlo, organizar y pautar lmites en el manejo de dinero son necesarios de trabajar con la familia. El tratamiento farmacolgico se hace necesario en algunos casos como modo de ayuda para resolver el trastorno depresivo o la conducta compulsiva y para sostener la abstinencia.

41

Cuando el contexto familiar es de riesgo y no puede contarse con este recurso de contencin y puesta de limites se debe recurrir al Acompaamiento Teraputico que pueda constituirse en un YO auxiliar del paciente. Dada la gravedad de algunos casos en los que los lmites no pueden ser sostenidos por el sujeto llevando una vida ambulatoria se hace necesario una internacin en Comunidad Teraputica en los que los lmites sean estrictos y el tratamiento teraputico sea intensivo. Dejo para el final el Trabajo Teraputico que considero esencial en la recuperacin del sujeto. Lograr un cambio subjetivo en la persona, vincular su conducta de juego con su propia historia, desanudar los ideales, las identificaciones har posible que la recuperacin sea ms sostenible que si el cambio lo es en la conducta nada ms.

Trabajo del Acompaante teraputico con la familia del ludpata.

En la patologa en cuestin se ve ampliamente afectado el vnculo familiar, las personas que padecen ludopata mienten de manera recurrente, abandonan su rol en el funcionamiento del ncleo y existen casos en los que hasta se oculta esta vida paralela, se pierde as la confianza, se destruyen los lazos y es trabajo del acompaante lograr, teraputicamente, restablecer todo lo perdido. Teniendo en cuenta la importancia de la familia en la formacin de la persona es preciso que los miembros de la misma tambin sean intervenidos teraputicamente y se pueda encontrar, por medio del anlisis al ludpata, en que momento existi la falla que da origen a la tendencia de la adiccin al juego. Suele suceder que en algn miembro de la familia o en la dinmica en general de la misma existan tendencias de adiccin a algn objeto (frmacos, etc) o a algn comportamiento, es aqu donde el acompaante haciendo uso de su favorable lugar en constante trato con el ncleo logre descifrar estas conductas y pueda ir revirtindolas con intervenciones teraputicas. Es normal que los miembros de la familia generen una resistencia a asumir el problema en cuestin y que sufran un shock por tener que hacerse cargo de dicha situacin y verse expuestos ante la sociedad con algo que es polticamente incorrecto. Por eso es necesario desde un primer momento que el acompaante intervenga tambin a nivel familiar. En primera instancias puede ser incluso la familia quien recurra en busca de ayuda y desde ah se dispone un tratamiento acorde, tambin sucede que el rechazo que esta le haga al jugador sirva como disparador para q este asuma su inconveniente y solicite ayuda profesional. Se debe evaluar la capacidad de relacin del paciente con su familia y procurar fortalecer estos lazos,
42

desarrollar nuevos patrones de relacin ms sanos, trabajando teraputicamente sobre la patologa en cuestin. Los tratamientos surgen de un grupo interdisciplinario y el AT lo lleva adelante, en el seno familiar y desde el vnculo que establece con el paciente, considrese que el AT se encuentra trabajando en el ambiente ms intimo y el primer grupo de contencin del paciente con lo cual debe ejercer tambin un trabajo de concientizacin del problema y brindar a la familia las herramientas necesarias para poder llevar adelante el tratamiento de recuperacin de manera conjunta. En aquellas situaciones que fuera oportuno puede ejercer de mediador entre la familia y el paciente. Es preciso que logre identificar el contexto familiar para poder saber con lo que cuenta a nivel de recursos emocionales, patrones de comunicacin y funcionalidad de dicho grupo. Otro objetivo del acompaante es identificar los probables factores inductores de la dependencia y utilizar las herramientas necesarias para evitar as las recadas. EL nivel de compromiso, si existe, de parte de la familia es el que determinar el alcance del trabajo teraputico y la rehabilitacin del jugador, son ellos los encargados de contener emocionalmente al ludpata, sobre todo en los episodios de recadas. A medida que el tratamiento avanza debe aumentar el compromiso entre ambas partes con respecto al objetivo y de esta manera evitar la internacin del paciente.

43

Caso hipottico Paciente de sexo femenino de 46 aos , docente de la Provincia de Buenos Aires , vive con sus dos hijos : varn de 17 y una mujer de 15 aos. El esposo se fue de la casa hace nueve meses por no poder soportar la situacin del juego, el tiene una pequea industria que armo siendo obrero de una fabrica para brindar mejor bienestar a su familia .Ella comenz a jugar al Bingo llevada por las compaeras de la escuela donde trabajaba e iban al medioda almorzaban y jugaban despus empez a ir todos los das a cualquier hora . Refiri que en ese momento el marido trabajaba mucho hasta los fines de semana y ella se senta sola y deprimida .Se atenda en forma particular con una psiquiatra y un psiclogo y adems iba a los grupos de jugadores annimos pero deca que no le daba resultado. Estaba con licencia en el trabajo. Concurre al servicio acompaada por el esposo, con un cuadro depresivo e ideas de suicidio , irritabilidad e impulsividad. En la entrevista el esposo manifiesta que se fue por desesperacin, que no dejo de quererla, que ella se haba jugado gran parte del dinero que el guardo para armar la empresa y comprar un pequeo vehculo . Tambin hizo referencia a que el sueldo de ella no se utilizaba para la casa , sino para ella y que aun as nunca tena dinero, hecho que ella reconoci, por ello su idea de desaparecer para no causar ms daos .Su esposo se comprometi a colaborar en todo momento y sus hijos que ya estaban al tanto ya que la situacin desbordaba a toda la familia , tambin se mostraron atentos al tratamiento , pero a su vez se los vea muy angustiados y preocupados por su mama y por su futuro. El equipo interdisciplinario que se encargo del caso me convoco como Asistente Teraputico y coordino con ella una serie de estrategias a seguir: Mantener la abstinencia suministrar los medicamentos recetados Trabajar con el autoestima Reforzar los lazos familiares Cambiar el estilo de vida Acompaarla a las sesiones con el psiclogo y el psiquiatra

El acompaamiento seria de 6 horas diarias de lunes a viernes ya que su esposo propuso hacerse cargo los fines de semana y dedicarle ms tiempo a ella y a sus hijos, siempre y cuando ella preste colaboracin con el tratamiento a seguir. La Paciente esta medicada por un psiquiatra y adems recibira un tratamiento psicolgico en principio de dos sesiones semanales a las cuales el AT la acompaara. En el primer encuentro se produjo una excelente transferencia y contratransferencia entre nosotras ; pero pese a ello sus hijos no se vieron muy cmodos con mi presencia en la casa, es normal que esto suceda pues se sienten invadidos en su intimidad , observados en una primera instancia hasta que se les hace familiar la presencia. En ese momento mi paciente estaba en abstinencia, no estaba trabajando, no tena contacto con sus compaeras pero ella saba que seguan concurriendo a almorzar al mismo lugar y tambin
44

me conto que una de ellas estaba en la misma situacin que ella, fue bueno ese comentario , ya que hay un reconocimiento de su parte de que tiene un problema con el juego, es clave el reconocimiento en este tipo de patologas. Ella no manejaba dinero por recomendacin del equipo y por decisin propia, sus hijos se encargaban de la administracin del dinero que les provea su padre para los gastos de la casa. Este tema lo manejaba bien , realmente se la vea comprometida con el cambio y expectante todo el tiempo de los dems para con ella, es decir ella observaba como sus hijos la miraban y me preguntaba si yo vea que ellos la queran y si se preocupaban por ella . Realmente se senta muy sola, olvidada, como un mueble de la casa me deca como una carga evidentemente no haba roles bien definidos , o al menos estaban cambiados ya que sus hijos se preocupaban por ellos mismos y por su madre como si ella fuese su hermana no su mama .Estas situaciones se las fui mostrando con ejemplos claros , horas enteras charlando sobre esta situacin en particular , que era muy importante que ella retome su rol en la casa; una de las formas que propuse fue que empezara con los quehaceres dementicos, quiso hacerse cargo de los almuerzos y las cenas(haca tiempo que de esto se ocupaban sus hijos) , pero deca sentirse incomoda pidiendo a sus hijos que le traigan los productos para cocinar , el problema era el dinero, ella deba dar un paso importantsimo, si quera hacer las compras deba manejar dinero y deba atreverse a ello con todo lo que eso implicaba. Confianza en s misma y confianza de sus hijos hacia ella tambin. Luego de un tiempo trabajando en ello y con la aceptacin del equipo comenz a hacer las compras acompaada por m , cuando yo llegaba a su domicilio ella ya tena la lista de los productos que necesitaba y era lo primero que realizbamos en el da. Sus hijos el primer da queran acompaarnos por miedo a la reaccin de su madre o por miedo a que ella vuelva a jugar el dinero de sus alimentos. Al darme cuenta de esa situacin trate de explicarles a ellos que su mama necesitaba un poquito de confianza y que si la acompaan deba ser desde un lugar de compaa realmente como contencin y apoyo, no acompaarla para controlarla .Los chicos aceptaron , en principio y me di cuenta que al tiempo recin lo entendieron. Pese a la buena predisposicin que haba de parte de la paciente , ella llevaba una angustia en su mirada .Adems aunque se notara amable en todo momento le costaba mucho seguir el hilo de las conversaciones que se daban, estaba desorientada y un poco desconectada, esto perduro en las primeras semanas , hasta que nos manifiesta sentirse muy cansada, ella misma se daba cuenta de estas desconexiones momentneas y me confiesa que cree que se deba a la medicacin .Le comunique esto a mi equipo y ella se animo y tambin lo manifest en su cita con el psiquiatra, y le pidi que le retire la medicacin provisoriamente y tanto este como el equipo decidi darle acceso a su pedido .Luego de esto me di cuenta que ella se sinti mejor , menos cargada , ms normal como ella sola decirme . Otra cuestin era el tiempo , ella no saba en que ocuparlo , se aburra todo el tiempo y se notaba que observaba todo el tiempo a su hijos pero no se les acercaba , ms que para cumplir con los cuidados necesarios, pues esa relacin entre madre e hijos estaba muy debilitada, si
45

bien sus hijos saban que su madre los amaba, quizs no lo sentan todo el tiempo. Empec a trabajar en eso a preguntarle cules eran sus gustos a razn de sabes si exista alguna coincidencia con los gustos de sus hijos para poder acercarlos desde ese lugar. Ella me conto que su hijo tocaba el piano y que ese haba sido su instrumento preferido de pequea, pero que desde que haba fallecido su madre nunca ms haba tocado y es ms le irritaba escuchar el piano , por eso su hijo jams tocaba en casa. Pero no me pareci un impedimento y trabaje durante varias semanas tratndole de explicar que si a ella le gustaba tocar para su mama , a su hijo tambin para ella y pude reunirlos desde este lado. En cuanto a su hija no haba gustos en comn pero a su vez , es normal que las nias se quieran parecer a su mama y fuimos trabajando desde lo cotidiano, con los quehaceres domsticos , ayudndose , cocinando juntas y as empez a pasar tiempo con sus hijos tanto que ya no se aburra sino que se cansaba , pero se daba cuenta que poda diferenciar este cansancio , del cansancio que sinti durante aos producto de su depresin, este era un cansancio reconfortante. En cuanto a su esposo que el mismo reconoce empezar a dedicarle ms tiempo a ella, me di cuenta que era muy importante para ella, que realmente se senta sola y abandonada cuando su esposo trabajaba y ahora ante el cambio que l propuso , ella se senta importante , en un momento manifest sentirse como una novia y comenz a prestarse atencin de nuevo como mujer y prepararse durante toda la semana ya que su esposo llegaba los fines de semana y la sacaba a cenar .Su esposo me comento que retomaron el dialogo , de apoco empezaron a conectarse nuevamente. Actualmente hace 5 meses en el que llevamos trabajando con ella no ha tenido ninguna recada, aun continua con licencia laboral. Manifiesta sentirse muy contena ahora y dice no nesecito nada ms que a ellos (esposo e hijos) para salir adelante es un paso importantsimo que ella haya podido reforzar los lazos y conectarse con ellos, pero aun tenemos que seguir trabajando con su autoestima ya que la mnima pelea con sus hijos o esposo podra producir en ella el no sentirse acompaada y comprendida como como siente que esta ahora y esto podra llevarla a una crisis y que podra desembocar en una futura recada.

46

NOTAS DEL DIARIO CLARIN

NOTA 1 LAS REGLAS DEL JUEGO La nota refiere al incremento del nmero de jvenes en el mundo del juego, entrevista a varios de ellos que, incluso en situacin de vacaciones, no pueden dejar el juego de lado. Inventando excusas para escaparse a jugar y hasta vindose obligados a volver a sus lugares de orgenes por haber perdido todo su dinero en casinos. Al final de la nota repara en el hecho de que la ludopata no tiene cura que solo se mantiene controlada. FECHA 28.01.2005

NOTA 2

LA ADICCION AL JUEGO NO ES UN VICIO, SINO UNA PELIGROSA ENFERMEDAD. La nota trata de explicar que las personas con ludopata intentan continuamente tapar angustias o sentimientos no resueltos, por medio del juego con la fantasa constante de que le van a ganar al azar y la imposibilidad de frenar el impulso. Hace alusin a lo necesario que es empezar a tiempo con una rehabilitacin, antes de que la persona pierda su economa y sus vnculos, ya que cuando se ven muy desbordado aparece el suicidio como opcin para terminar con todo. Relata, incluso con nmeros, el incremento que se da en los casos y expone las vas por las cuales una persona puede pedir ayuda, entre las que nombra el programa de autoexclusin por propia voluntad de parte del jugador. FECHA 05.09.2011 CONCLUSION En las dos notas, an con la diferencia en el tiempo, se puede observar el incremento de personas que sufren de ludopata y ambas nombran vas de ayuda..En cuanto al punto de vista de cada nota, ambas son del tipo del criterio de las ciencias de la subjetividad , haciendo hincapi en que es una patologa que no se cura, dependiendo del tratamiento para mantenerla detenida y a la elaboracin de angustias y etapas evolutivas (desde lo psquico) no resueltas.

47

Conclusin

Como ya expusimos en la primer parte del trabajo, la Ludopata es una Adiccin , es decir , de una dependencia y por tanto , una relacin de esclavitud. Veamos En la dialctica del amo y el esclavo, se plantea que , para que el amo sea amo debe existir un esclavo y viceversa. En este caso es el sujeto adicto quien depende de esta prctica, sera el esclavo. Es quien sacrifica su libertad , deja de controlar su vida por tanto es el amo la practica adictiva quien maneja toda conducta del esclavo adicto. El juego Patolgico es la adiccin de la que menos se habla en general y por ello ocupa un lugar solapado en nuestra sociedad. En la informacin que fuimos recogiendo siempre se haca referencia a que en este tipo de adiccin , el adicto no se reconoce como tal aun cuando la adiccin se encuentre en estado avanzado y adems es una de las adicciones que ms afecta al entorno familiar ya que ante una situacin lmite como es el suicidio por parte del adicto, pueden sus allegados verse inmersos en deudas econmicas que por su excesivo monto pueden perdurar aos . La situacin de juego produce una escena para ellos de placer por las cuales se evaden las frustraciones cotidianas o de vida, all la persona que padece de ludopata encuentra una serie de estmulos que lo distraen completamente de las angustias que dejan sin resolver, evidentemente y a lo largo de la monografa se puede ver como ellos en ese mundo que crean buscan emociones positivas para evadir las negativas y no solo se olvidan de los problemas que padecen sino que creen encontrar la paz, siendo esta momentnea, ya que al terminarse el dinero comienza el sentimiento de culpa , dando lugar a la tortura que ellos mismos se procuran. En definitiva evitan poner manos a la obra y tomar contacto con el displacer , con la tencin que les produce sentir, el no generar desnudar sus problemas y frustraciones , prefieren tapar temporalmente ese agujero y en vano escapar. Su anhelo es que el juego haga desaparecer lo que molesta del mundo , lo que los pincha, lo que los lastima tal como la droga adormece y anestesia y el alcohol hace olvidar las penas. Nuestro trabajo lo basamos en el psicoanlisis y plantendolo as pudimos entender que la adiccin es la formacin de la ruptura con el goce flico y segn los psicoanalista sobre los cuales investigamos la ludopata vive ocultando el sntoma ,se dice que saltan a la norma para producir un sntoma que expresa lo ms profunda situacin de la naturaleza psquica. La escisin o divisin del sujeto entre consiente e inconsciente , aspecto que hace complejo el psiquismo humano. Plantendolo as , la mejor terapia de rehabilitacin de conducta es entrenarlos en el acatamiento en la norma y el psicoanlisis le ayudara a ver esa divisin , pues la combinacin

48

de ambos es el encuadre ms eficaz de tratamiento. Este es el tratamiento de Re educacin de conducta sostenido en forma exclusiva , remite el sntoma y lo combina con el psicoanlisis .

Todo esto planteado tcnicamente , ahora para nosotras que no coincidimos con la opinin popular que se encarga cruelmente de estigmatizar al adicto como un vicioso un perdido sin causa alguien a quien no le importa nada exclu yndolo de la sociedad y agudizando su situacin otros menos crueles les tiene lastima o miedo , pero la consecuencia es la misma los aslan. No logran ver a la persona, ven su problema, no ven solucin en ellos y los alejan. Analizando esta frases como perdidos sin causa le damos la razn en que estn perdidos pero no coincidimos en que esto no tenga una causa, por el contrario la hay, es el dolor. Ellos estn desconectados de ellos mismos, pues su mecanismo de defensa es la desestimacin de los afectos son extremadamente sensibles, no quieren conectarse con su dolor y intentan taparlo o al menos calmarlo y eso los aleja mas no solo de su realidad sino tambin de la realidad de la gente que est a su alrededor , tienen adems falla en la empata, un supery cruel predominante y un yo muy dbil . Todo esto en conjuncin forma un circulo en el cual estn inmersos y del cual creen escapar con su adiccin , pero en definitiva de lo que terminan escapando es a su propia vida, llegando incluso a la muerte. Por lo general y como hemos mencionado en nuestro trabajo estas personas, las llamamos as y no pacientes, porque si bien tienen una patologa, no dejan de serlo y entendimos desde el momento que llegamos al curso que primero vemos a la persona y luego la patologa , adems hay muchos de ellos que no estn abordados teraputicamente como para llamarlos pacientes. Retomando mencionbamos que en el trabajo que la mayora de estas personas sufren depresiones agudas, tienen un vacio para ellos interminable y lo que ellos no saben es que este se va agrandando con cada bajos, en el momento de la abstinencia. El contexto social es muy importante e influyente, en principio si hablamos de sus familias en el 90% de los casos son familias abandonica, o violentas o parcialmente ausentes y en otros casos si bien estn con ellos son muy exigentes sobreprotectores, demandantes y agobiantes y otra de las caractersticas de las personas que sufren esta patologa tienden a sobre adaptarse a su medio a y luego canalizan o descargan su tencin en la adiccin. Eso por un lado y por otro su entorno social , amigos, compaeros de trabajo , conocidos que tampoco ayudan. Puede ser que en su familia halla un antecedente de ludopata o se van dejando llevar por dicho entorno conocido o por gente desconocida que les muestra una manera diferente de pasar el tiempo y luego en el transcurrir del mismo sienten tanta excitacin en ese acto y que tienden a repetirlo compulsivamente y sin darse cuenta se ven inmersos y atrapados en las redes de su amo ( Adiccin ) y sin que ellos lo sepan su vida pasa a depender de la adiccin. Como ultima mencin al contexto en el cual se desenvuelven podemos recordar cmo hemos marcado en estos texto que todo est preparado para que ellos pierdan sin importar la persona ,
49

su fracasos, los ludpatas dentro de su fantasa creen manejar las fichas de su tablero y en realidad ellos mismos son fichas que el comercio maneja a su antojo , tomndolos como objetos circulantes. Es muy triste verlo desde cualquier punto de vista tanto familiar o social o desde el estado como tal , que se maneja en este comercio y trata de engaar a la gente con publicidades errneas hacindoles creer que trabajan para ellos dndole este tipo de establecimiento para divertirse, sin importar las consecuencias que pueden lograr en estas personas. Pero claro se amparan en las leyes, que exigen programas pblicos de prevencin , que no abarcan el simple cartelito pintoresco y colorido que se encuentra en las paredes que dice el jugar compulsivamente es perjudicial para la salud , o la exclucion de estos lugares que tiene que tramitar el mismo ludpata o una institucin si es que lo tiene a su cuidado en forma legal o estos establecimiento que el poder Legislativo por medio de leyes les hace instalar obligatoriamente. Nosotros tenemos uno ubicado en Diagonal 74 N 1627, que poca informacin nos brindo y por lo que pudimos ver , si bien es pblico y gratuito , por lo que notamos es un sistema semi-abierto ya que se manejan por medio de turnos a largo plazo , esto nos hace suponer que no atienden las urgencias , el aqu y ahora que en este tipo de patologas es clave. Hemos mencionado en el desarrollo varios tratamiento que se pueden aplicar , pero generalmente no son especficos , salvo algunos ya que hace poco que este tipo de adiccin es abordada por profesionales, aunque an no ha alcanzado la dimensin que merece y creemos que es por el gran comercio que genera, es decir no conviene solucionar y abordar este tipo de patologas, ni la ludopata, ni el tabaco , ni el alcohol, ni mucho menos la droga especialmente la cocana por la cantidad de efectivo que genera al pas. Pensamos que el mejor tratamiento que se le pude brindar aparte del psicoanaltico, desde nuestra humilde postura es del de nosotros como Asistentes Teraputico, porque pese a ser un simple asiste de salud no podemos no reconocer que somos el ultimo eslabn de la cadena y el ms importante, ya que abordamos desde las vivencias cotidianas y adems del tratamiento con lo que ello implica , nosotros podemos aportar no solo un granito de arena sino una montaa enorme. Sentimos despus de haber ledo y comprendido la patologa que el segundo mejor lugar es el de nosotros. A saber: El psicoanlisis es la cura por medio de la palabra y nosotros si bien no somos psicoanalistas trabajamos de refuerzo sobre esto. Es importantsimo que podamos escucharlos, sentir lo que ellos sienten , meternos en su mundo, tratar de construir o reconstruir los lazos familiares , ayudarlo a comprenderse que pueda entender lo que le sucede y el porqu de sus actos y de los de la gente de su alrededor, ensearle a valorarse , demostrarles que son importante, que su vida vale primero para l y luego para los dems , procurarle comprensin a modo de modelo a seguir es decir que el la incorpore y utilice para con sus allegados y ensearle a que aprenda que la tolerancia , la escucha , la espera son ejes importantes en la vida de una persona. Todo esto para mostrarle que hay otra forma de vida y no es la que el tomo , desde la diferencia ,creemos que la diferencias son fundamentales , hay personas como ellos que no entienden de soluciones y siempre recaen sobre la misma, es cuestin de mostrarles otro horizonte otra forma y darle lugar a la comparacin para que con el tiempo al hacerla pueda darse cuenta de lo que
50

se gana y de lo que se pierde con cada eleccin .Pasa por ah todo est relacionado con todo si logra elegir es porque aprendi a diferenciar, si aprendi la diferencia es porque incorporo el relacionar, si aprende a relacionarse con los dems es porque empez a relacionarse con el mismo , y si logra esto es porque logro valorarse como persona.. Creemos profundamente en las rehabilitaciones en todas las patologas , siempre tomando al ser humano como tal, penetrando en lo ms profundo de su mente para `poder lograr un cambio verdadero ,siempre desde nuestro lugar , con toda la responsabilidad que ello implica para poder mostrarles que realmente hay otro camino en donde si bien el sufrimiento existe porque es parte de esta vida , hay gente como nosotros que est dispuesta a darles un respiro en esos momentos agobiantes y ayudarlos a rearmarse y reafirmarse hasta que un da el sofocn los encuentre bien parados en la vida , porque al hacerlo ellos crecen y se superan como personas , tambin nosotros y con nosotros la sociedad.

51

Bibliografa

Manual de intervencin en el juego patolgico, PIDCA 2008-2012 (Plan integral de drogadependencia y otras adicciones. Alcmeon-Revista Argentina de clnica Neuropsiquiatra Psiclogos, psiquiatras y Acompaantes teraputicos-Redba (asistencia y docencia en salud mental) Entrelazar-Qu es la adiccin ? Echeburrua, Adicciones sin droga .Bilbao 1999 Sigmund Freud Mas all del principio del placer.

52

53