Semillero Camino a las reas Bsicas de la Salud Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia HERIDAS DE TEJIDOS BLANDOS

HERIDAS Una herida es toda prdida de continuidad de la piel o de las mucosas, secundaria a un traumatismo que produce una comunicacin entre el interior de la herida y el exterior. Como consecuencias inmediatas podemos indicar: Riesgo de infeccin, posibilidad de entrada de grmenes, como p.ej. ttanos. Lesiones en los tejidos un adyacentes, como msculos, nervios, vasos sanguneos, etc. dependiendo de las caractersticas del agente traumtico no solo se lesiona la piel, sino tambin las estructuras colindantes a la herida. CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS

Cerradas: La epidermis est intacta, pero puede haber dao de las estructuras subyacentes. Abiertas: Son aquellas heridas en las que se pierde la continuidad de la piel y, dependiendo de su profundidad, se hace una solucin de continuidad entre la dermis, msculos o cavidades, y el medio ambiente. Simples: Heridas de poca extensin que solo lesionan tejidos blandos. Complicadas: Heridas que solo lesionan tejidos blandos pero tienen una gran extensin o comprometen vasos sanguneos, nervios, o se infecta. Por el objeto que las produce: CORTOPUNZANTES: Son producidas por objetos puntiagudos y afilados, como tijeras, puales, cuchillos, o un hueso fracturado. CORTANTES O INCISAS: Originadas por un agente cortante (cuchillo, navaja, cristal, etc.) Al tener bordes muy limpios son muy sangrantes. Los bordes son caractersticamente limpios, continuos y fcilmente afrontables. CONTUSAS. Son aquellas producidas por la accin de un objeto de superficie roma o redondeada, (piedra, puo, palo, etc.) Los bordes estn contundidos, frecuentemente aplastados, aunque como heridas sangrantes, suelen en proporcin serlo menos que las anteriores. Fundamentalmente dan lugar a hematomas intersticial que excepcionalmente comprometen el estado hemodinmico del paciente. PUNZANTES. Estn producidas por la accin de objetos alargados y puntiagudos (punzn, aguja, clavo...) En ellas predomina la profundidad sobre la superficie. El sangrado puede no ser aparente pero estas heridad pueden causar lesiones vasculares severas que originan hemorragias potencialmente mortales (especialmente heridas que comprometen cuello, trax y abdomen.

 LACERACIONES: Son heridas de bordes irregulares que resultan difciles de confrontar por la prdida moderada de tejidos. El objeto lesionante es usualmente algn instrumento con borde dentado (serruchos, sierra), o las heridas que producen la mordeduras de animales o humanos. Son heridas que no sangran en abundancia, pero dependiendo del mecanismo pueden tener un alto riesgo de infeccin (en especial las mordeduras humanas) HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO: La caracterstica de la lesin depende del tipo de arma, calibre de la bala y distancia a la que fue disparada. Adicionalmente el orificio de entrada y de salida del proyectil tiene caractersticas diferentes. En armas de baja velocidad, el orificio de entrada suele ser limpio, de bordes netos. Se puede acompaar de un halo negro perilesional conocido como tatuaje, cuando el disparo se hace a quemarropa. Las armas de alta velocidad dejan una herida de gran tamao, con mayor prdida de tejidos y lesiones internas ms severas. El orificio de salida es de bordes ms burdos, y generalmente de mayor tamao que el de entrada. Dependiendo de su localizacin, pueden causar heridas severas que comprometan la vida del paciente por diferentes mecanismos. ABRASIONES: son las heridas ocasionadas por la friccin con superficies rugosas o abrasivas (cemento, asfalto, tierra, etc.) es lo que comnmente se conoce como raspones. No son heridas que pongan en riesgo el estado hemodinmico del paciente, pero tienen un alto riesgo de infectarse. AVULSIONES: Son el resultado de la separacin violenta de los tejidos. La herida da apariencia de rasgado de los tejidos blandos. Los bordes son completament e irregulares y no es posible afrontarlos con mtodos convencionales. Son comunes en los motociclistas que caen a alta velocidad y derrapan sobre el pavimento. Usualmente necesitan injertos para cerrar de manera adecuada. AMPUTACIONES: es la separacin traumtica o patolgica de una extremidad y puede ser total, parcial en dedo de guante. La tabla 1 resume las principales caractersticas de las heridas.

Tabla 1. Heridas de tejidos blandos. Herida Objeto produce que lo Caracterstica Hemorragia

Cortante Cortopunzante

Objetos afilados Objetos con punta

Bordes lineales

limpios,

Variable Escasa, superficialinterna, en ocasiones masiva

Ms profunda que amplia, contaminada, dimetro pequeo

Abrasiones

Raspones por friccin

Prdida de epidermis, frecuentemente infectan

la se

Escasa

Laceracin

Superficie Dentada, mordedura Dentados, vidrios, secundarios a laceraciones y cortadas (derrapa sobre el pavimento) Objetos muy cortantes, trauma a velocidad, magulladura Proyectiles, dependiendo de la distancia pueden tener tatuaje Elementos romos, grandes, golpes Atrapamiento entre dos objetos pesados

Desgarramiento de tejidos y bordes irregulares Tejido separado o desgarrado violentamente de la vctima Extirpacin de una parte o la totalidad de una extremidad Orificio de entrada pequeo, redondo y limpio, salida grande irregular Resistencia del hueso al golpe. Hematoma Lesin de tejidos blandos y posible fractura por magulladura

Escasa

Avulsivas

Abundante

Amputaciones

Abundante

Arma de Fuego

Variable

Contundente Aplastamiento

Variable, interna Abundante

HEMORRAGIAS EN HERIDAS Dependiendo del vaso sanguneo comprometido, se clasifican en: Hemorragia arterial: sangre roja rutilante, que sale por pulsos con cada sstole ventricular. Hemorragia venosa: sangre roja oscura, que sale de manera constante. Hemorragia capilar: de pequeo volumen y sangrado constante. Tanto las hemorragias arteriales como venosas pueden poner en peligro el estado hemodinmico del paciente, porque aunque el sangrado arterial tiene un flujo ms veloz, en el lecho venoso se encuentra el 80% de la volemia.

Segn el espacio en el que se producen: Hemorragia externa: sangre evidente al examen fsico. Hemorragia interna: el sangrado no es evidente a la inspeccin, pero se detecta con caractersticas clnicas como: o Sed o Mareo o Taquicardia o Palidez o Frialdad o Sudoracin o Confusin mental o Cada presin arterial o Bradicardia Si la hemorragia se prolonga en el tiempo, el paciente entra en un estado de falla multiorgnica por hipoperfusin conocido cono shock hipovolmico, condicin que, de no ser tratada, resulta invariablemente mortal. Segn la cantidad de sangre perdida, las hemorragias se clasifican en: Leves: se pierde menos del 10% volumen sanguneo total Moderadas: se pierde entre un 10 -30% Severas: se pierde entre el 30 - 60 % y se presentan los signos de Shock Mortales: prdidas de ms del 60% de la volemia (aproximadamente 3 litros)

MANEJO DE LAS LESIONES: en general las heridas de tejidos blandos se pueden manejar siguiendo los siguientes pasos: 1. Bioseguridad: Siempre evite entrar en contacto con las secreciones del paciente. 2. Inspeccin de la herida: Determine: a. Gravedad b. Presencia de hemorragia c. Contaminacin de la herida d. Cuerpos extraos 3. Lavado de la herida: si se presenta contaminacin, lave la herida con abundante solucin salina o agua potable a chorro, para barrer la contaminacin o los cuerpos extraos. Tenga en cuenta que debe vigilar la presin del chorro del agua, pues si esta es muy alta no barrer de manera adecuada el contaminante, sino que lo impactar ms. Para evitar la impactacin, modere la presin del chorro y dirjalo de manera oblicua con direccin hacia el piso. Para heridas no complicadas, lvelas con abundante agua y jabn suave o yodado, luego enjuague bien y seque con gasa estril.

4. Detener la hemorragia: en orden, las medidas que se aplican para detenerlas estn: a. Presin local con apsitos: utilice gasas limpias para presionar la herida. Si el apsito se llena de sangre no lo retire, ponga uno nuevo encima. b. Elevacin de la extremidad: con la intensin de que el flujo sanguneo se redistribuya lejos de la herida. c. Presin sobre la arteria de referencia: elija la arteria que origina la rama arterial que est sangrando y presinela para colapsarla e impedir el paso de sangre. Siempre escoja una arteria proximal a la lesin, nunca distal a ella. d. Torniquete: el uso de torniquete es controversial por los potenciales efectos adversos que produce, pues al aplicarlo se detiene todo el flujo que se encuentre distal a l, favoreciendo la hipoperfusin de los tejidos, y finalmente la necrosis. Sin embargo, puede ser la nica salida para el paciente con hemorragia masiva. Por ser un procedimiento potencialmente nocivo, se debe tener en cuenta las indicaciones y la tcnica: Indicaciones para torniquete: 1. Hemorragia que comprometa la vida del paciente y que no ha sido controlada por los mtodos anteriormente descritos. 2. Amputaciones con hemorragias severas. Si decide utilizar torniquete, asegrese que la cinta del torniquete sea gruesa (materiales delgados como cuerdas pueden cortar la piel y agravar la herida) y cercirese de aflojarlo cada 7-10 minutos para reducir el riesgo de necrosis distal al torniquete. Recuerde, es el ltimo recurso en pacientes con hemorragias severas e incontrolables. e. Vendaje adecuado segn la lesin. f. Remisin a centro asistencial. HERIDAS ESPECIALES: Heridas soplantes en trax: son heridas penetrantes a trax, es decir, que crean una comunicacin real entre la cavidad pleural y el medio externo. Pueden tener compromiso pulmonar y se caracterizan porque soplan son los movimientos respiratorios del paciente. Son heridas peligrosas en cuanto a su capacidad de generar un neumotrax, que es una coleccin de aire en la cavidad pleural, que dependiendo de su volumen puede colapsar el pulmn del lado de la lesin, inutilizndolo. El manejo de esta lesin se realiza limpiando la herida y colocando un apsito con mecanismo de vlvula. Ponga el paciente semisentado, recostado sobre el lado de la lesin, y transporte inmediatamente a un centro asistencial. Contusiones: La coleccin de sangre en el intersticio caracterstica de las heridas contusas se puede tratar con elevacin de la extremidad y la aplicacin de hielo (nunca directo sobre la piel, envulvalo en una bolsa o toalla).

Evisceraciones: se definen como la salida de rganos de la cavidad abdominal por el orificio de la herida. Las estructuras que ms frecuentemente se evisceran son intestinos y epipln. El manejo de estas heridas consiste en lavar las estructuras evisceradas con solucin salina, luego taparlas con apsitos hmedos, y finalmente transportar al paciente acostado con las rodillas flexionadas. Esta flexin reduce la presin intra-abdominal y evita en parte la progresin de la evisceracin. Nunca intente reintroducir los rganos eviscerados, pues aumenta el riesgo de infeccin peritoneal. Amputaciones: Recuerde que la prioridad es la atencin del paciente, no de la extremidad amputada. Luego de estabilizar y remitir al paciente siguiendo los lineamientos expuestos arriba, recoja la extremidad amputada, lvela con abundante solucin salina para retirar contaminantes y envulvala en gasa limpia y hmeda. Luego empquela en una bolsa plstica limpia e introduzca la bolsa en un recipiente con abundante hielo. Transporte la extremidad lo ms rpido posible al centro asistencial en donde est el paciente. Estas medidas pueden ayudar a aumentar las probabilidades de reimplante del miembro. Laceraciones o avulsiones: Adems de los pasos ya vistos, intente afrontar los tejidos arrancados, aplique el vendaje adecuado y remita al paciente con rapidez. Mientras ms tiempo transcurra el paciente sin atencin, ms difcil es afrontar los bordes de la herida y mayor el riesgo de infeccin. Heridas con elementos incrustados: nunca intente retirarlos, pues puede emperorar el dao a los tejidos y desencadenar o empeorar la hemorragia. Ponga al paciente en una posicin cmoda, inmovilice el objeto incrustado y remita a centro asistencial.

HEMORRAGIAS

HEMORRAGIA INTERNA l Signos y sntomas: u u u u Abdomen muy sensible y rgido. Hematoma. Vmito con sangre. Manifestaciones de choque (taquicardia, palidez, frialdad, hipotensin, sudoracin)

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS EVIDENTES

MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS

Repetir la evaluacin, Evaluar signos vitales cada 5 minutos en el pte inestable. Evaluar signos vitales cada 15 minutos en el pte estable Repetir evaluacin localizada