HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I. Dato Generales
Nombre, sexo, edad, raza, religion, lugar y fecha
de nacimiento, residencia, nacionalidad,
informante, confiabilidad, hospital, sala, cama,
expediente, fecha de ingreso, fecha y hora de
historia, historiador
II. Sx Ppal
III. HEA
Cronologia, localizacion, comienzo, tipo,
contenido, progresion, intensidad, duracion,
frecuencia, predominio, precipitantes, atenuantes,
agravantes, sx relacionados, estudios, tx, resultado
IV. FOG
V. ROAS
SNC: mareos, vertigo, convulsions, tic, paresia,
parestesia, paralisis, depresion
Cabeza: trauma, alopecia, cefalea, ectoparasitos,
fontanela hundidad, endostosis, exostosis
Ojos: vision, lentes, dolor, enrojecimiento,
lagrimeo, vision doble, vision borrosa, machas,
destellos, glaucoma, catarata, pterigion, infxn
Oidos: trauma, audición, tinnitus, vertigo, dolor,
infeccion, secrecion, otorragia, otros
Nariz y Senos: resfriados, congestion, secrecion,
prurito, epistaxis, trastornos sinusales.
Boca y Faringe: prótesis, gingivorragia, faringitis,
disfonia, amigdalitis, halitosis, queilosis, queilitis,
gingivits, odinofagia, lengua llagada
Cuello: masas, dolor, bocio, rigidez, glandulas
inflamadas, quistes
Mama: masas, dolor, galactorrea, traumas,
ginecomastia, abscesos, fisuras, calostro, leche
Respiratorio: tos, esputo, hemoptisis, disnea,
sibilancias, disfonia, dolor, tiraje
Cardiovascular: disnea, ortopnea, dolor
precordial, soplos, edema, cianosis, disnea
paroxistica, lipotimia
Digestivo: anorexia, pirosis, nausea, vomitos,
estenimiento, disfagia, regurgitación, dolor,
tenesmo, hematemesis, distensión abdominal,
diarrea, melena, ascitis, eructos, rectorragia,
intolerancia alimentaria, ictericis, hepatitis, pujo,
prolapso rectal
Genitourinario: poliuria, disuria, piuria, nicturia,
anuria, oliguria, hematuria, infxn urinaria,
calculos, secreciones, incontinencia, hernia, ETS
Hematologicos y Linfaticos: anemia, hemorragias,
palidez, cianosis, equimosis, petequias,
hematomas, transfusiones, adenopatias, dolor
Endocrino: exoftalmo, sudoración excesiva,
temblor, nerviosidad, acne, intolerancia al frio,
calor, poliuria, polifagia, polidipsia, hirsutismo
Osteomuscular: artralgias, mialgias, rigidez,
calambre, lumbalgia, artritis, fractura, fuerza, tono
Piel y Faneras: ictericia, cianosis, pigmentacion,
ulcera, equimosis, petequias, prurito, dermatitis,
alopecias, cicatrices, uñas.
VI. Ant. Personales No Patologicos
1. antecedentes prenatales: edad, G, P, HV, A, C,
obitos, tiempo de gestacion, edad de otros
hijos y tiempo de gestacion, enfermedadades
prenatales, tratamiento y examenes durante el
embarazo
2. antecedentes natales: lugar de nacimiento,
atendido por, duracion de trabajo de parto,
presentacion, APGAR, ruptura de membranas,
forceps, peso, talla
3. antecedentes postnatales: crecimiento y
desarrollo
4. historia alimentaria y nutricional: LME,
lactancia artificial, ablactacion, destete, dieta
5. antecedentes de vacunacion
VII. Ant. Personales Patologicos
1. enfermedades anteriores
2. antecedentes traumaticos, quirurgicos,
hospitalarios
3. antecedentes alergicos
4. habitos higienicos
VIII. Antecedentes Familiares
Nombre del padre y la madres: edad, escolaridad,
ocupacion
Enfermedades de Transmisión horizontal
Enfermedades de Transmisión vertical
IX. Datos Socioeconomicos: ingresos,
personas que trabajan, tipo de vivienda,
necesidades basicas, animales domesticos
X. Ant. Epidemiologics: parientes con
enfermedades parecidas. Epidemia en la
comunidad.
XI. Examen Fisico:
1. Apariencia general, px, sexo, edad, biotipo,
conciencia, facies, edad concuerda o no, ropa,
higiene, nutricion.
2. Signos Vitales
3. Medidas Antropometricas
4. Examen fisico por regiones
XII. Diagnostico: etario, nutricional,
inmunobio, socioeconomico, patologico,