LE LIVRE DES RESUMES DES JIFA 2014 / LE SUIVI DU PATIENT VASCULAIRE

REMETTRE LA PAGE 1 en enlevant P ABRAHAM SVP

REMETTRE PROGRAMME

SEANCE 1/ LE MEDECIN VASCULAIRE ET LE TABAGISME SOUS LEGIDE DU GROUPE DE RECHERCHE DE LA SFA

Contexte : Malgr la politique anti-tabac mene en France et reposant essentiellement sur des hausses de prix successifs, la consommation du tabac est la hausse, notamment chez les femmes. Selon les chiffres rcents de lINPES : Chez les 15-75 ans, la part de fumeur quotidien a augment de 2 points entre 2005 et 2010, passant de 27,3% 29% 37,4% de fumeur chez les hommes et 30,2% chez les femmes, en hausse ; Chez les hommes la hausse concerne les 26-34 ans alors que chez les femmes, elle est particulirement forte chez les 45-64 ans : + 7 points. Sans nous interroger sur les causes du manque de rigueur des dcideurs politiques vis--vis du tabac, nous avons voulu prciser le rle de notre socit savante dans ce problme de sant publique majeur. Nos collgues cardiologues et pneumologues sont largement impliqus dans les campagnes de sevrage tabagique, mais on connat moins les effets de la cigarette sur la veine, son contenu (lhmostase en particulier) et son contenant (la paroi veineuse). Nous souhaitons informer les fumeurs, actifs, repentis ou futurs sur les effets nfastes- du tabac sur leur circulation artrielle et veineuse et les possibilits du sevrage tabagique.

PLACE DU TABAGISME DANS L INTERROGATOIRE EN PHLEBOLOGIE : ENQUETE DU GROUPE DE TRAVAIL SFA AUPRES DES MEDECINS VASCULAIRES LIBERAUX ET AUPRES DES MEDECINS DU TRAVAIL M.CAZAUBON, V. ARFI, E. PHAN CHAN THE et FA. ALLAERT

Introduction Malgr la politique anti-tabac mene en France et reposant essentiellement sur des hausses de prix successifs, la consommation du tabac est la hausse, notamment chez les femmes. Ainsi, au sein de la SFA nous avons donc form un Groupe de Travail ddi au tabagisme. Dans le cadre des JIFA 2014, nous avons ralis une tude dobservation sur femmes, tabac et maladies veineuses en

mdecine vasculaire et en mdecine du travail. Les questionnaires mdecins ont t raliss par nos experts (MC, EPVT, FA.A et Ismail ELALAMY). Objectifs : 1. Dfinir les modalits de la prise en charge du tabagique et de laide au sevrage ventuellement propos par le mdecin vasculaire. 2. Apprcier la place du tabagisme dans linterrogatoire des femmes dans le cadre de la mdecine du travail et renseigner sur leurs habitudes vis--vis de la cigarette, du cigare, de la cigarette lectronique et aussi du cannabis. 3. Comparer les rsultats issus des patientes vues en mdecine vasculaire et dans le cadre de la mdecine du travail 4. Prciser lopinion des femmes sur le rle du tabagisme dans les maladies veineuses et sur dautres facteurs de risque environnementaux comme le stress en particulier. Mthodologie. Un questionnaire a t adress aux mdecins vasculaires de la SFA au cours du mois de juin. 44 ont rpondu. Un autre questionnaire tait propos aux femmes reues en mdecine du travail dans 12 centres. La priode dinclusion allait du 31 juin au 15 septembre 2013. Le seul critre dexclusion tait reprsent par les difficults de comprendre correctement la langue franaise. Ce questionnaire tait compos de questions en rapport avec lexistence ventuelle dune maladie veineuse, leurs habitudes vis--vis du tabagisme (cigarette ou autre). Rsultats 1/ Questionnaire mdecin vasculaire Tous les mdecins sauf un interrogent leurs patientes sur leur habitude tabagique, y compris le nombre de cigarette par jour (sauf 2) et depuis combien de temps (sauf 3).Dans le contexte de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), 76,7% conseillent darrter de fumer, 42% dirigent la patiente vers un tabacologue, et seulement 4,6% prescrivent directement un substitut nicotinique. En ce qui concerne le stress, 37% le considrent comme un facteur de risque de la MTEV. 2/ Questionnaire auprs des femmes en mdecine du travail Trois cent trois patientes ont t incluses. Soixante-dix pour cent avaient plus de 30 ans. 75,4% avaient fum une cigarette au moins une fois dans leur vie et la date de la visite, 32,2% taient fumeuses. Il ny a pas de diffrence significative entre les diffrentes tranches dge et la consommation de tabac ou dautres substances inhales. En ce qui concerne la cigarette lectronique, 20 lont essaye (sur 300) et seulement 5 tous les jours, avec des doses de nicotine faible (<8 mg/ml) ou moyenne (<20 mg/ml) pour la plupart dentre elle s. Il ny a pas de diffrence significative en fonction de lge des femmes interroges et le recours la cigarette lectronique, mais lchantillon est trop faible (n=20) pour envisager un lien entre lge et le taux de nicotine de la cigarette lectronique choisie. Le tabagisme est incrimin comme facteur de risque de MTEV par 81,5% des femmes. Parmi les autres facteurs on retrouve : lobsit : 80% des rponses, le stress (60%), la pilule oestro-progestative (28,6%), le cholestrol (14,3%) et lhrdit (10,7%). Conclusion Que le tabac soit un facteur de risque de MTEV confirm, ou non confirm ou en attente de confirmation, il est nfaste pour le systme cardio-vasculaire. La visite de la femme en phlbologie ou dans le cadre de la mdecine du travail est un excellent prtexte pour initier un sevrage tabagique. La cigarette lectronique va peut tre favoriser ce sevrage mais nous avons surement besoin de rsultats long terme pour en juger. Le recours au tabacologue est certainement envisager quand le simple conseil ne fumez plus est insuffisant.

Le stress par ailleurs certainement li la consommation de cigarettes- doit aussi tre pris en compte et des tudes ultrieures confirmeront ou non son rle de facteur favorisant la MTEV. Quant linformation des femmes jeunes sur les maladies veineuses, cette tude montre que nous avons un grand rle y jouer. Longue vie aux collaborations mdecins vasculaires- mdecins du travail et hmostasiens, tabacologues et psychothrapeutes !

Ont particip la rdaction du questionnaire femmes au travail et sa diffusion : Dr Emile PHAN VAN THE, Dr Anne STOLTZ, Dr Anne LANG, Dr Michle CAZAUBON A particip sa diffusion via le site internet : Dr Paul DEPEZEVILLE (Site ISTNF) Ont rpondu et accept que leurs noms soient publis : Les Dr MO.BLESCH (Alpha Sant, Mont St Martin), Sylvie. GOGEON (La Rochelle), Didier GAUTRAND (Amtra, Antibes). Remerciements au Pr Bertrand DAUTZENBERG pour ses conseils concernant la partie cigarette lectronique ou e-cigarette des questionnaires.

TABAC ET PILULE : UNE ASSOCIATION CLASSIQUE MAIS A RISQUE THROMBOTIQUE ELALAMY I, GEROTZIAFAS G, GKALEA V. Service dHmatologie Biologique. Hpital Tenon (HUEP) UPMC Paris. En France, en 2012, les maladies cardio-vasculaires sont devenues la premire cause de mortalit fminine : 12% des dcs chez les femmes de moins de 50 ans contre 4% en 1995. Prs de 40% des femmes qui prennent une contraception orale fument alors quaux USA, seulement 25% d es femmes ges de 35 45 ans qui prennent la pilule fument (1). Lorsquelles sont informes des risques lis cette association pilule et tabac , les femmes choisissent souvent d'arrter la pilule (1). La contraception oestroprogestative majore la fois le risque thrombotique veineux et artriel. Cette association a de multiples consquences avec un effet athrogne, une majoration de la ractivit plaquettaire, un effet pro-inflammatoire avec une augmentation du fibrinogne ou une hyperleucocytose et responsable dune hypofibrinolyse (1). L'tude MEGA a ainsi montr que les femmes fumeuses qui prenaient la pilule avaient un risque de thrombose 9 fois plus lev et 20 fois plus lev d'accident cardiovasculaire que les femmes non fumeuses ne prenant pas la pilule (2). Le risque d'accident vasculaire crbral est significativement accru chez les femmes qui fument et qui prennent une contraception oestroprogestative (OR 7,20) comparativement aux femmes qui ne fument pas (3,4). Cet effet prothrombotique est synergique car le risque d'infarctus du myocarde est multipli par 11 en cas de tabagisme isol et par 87 en cas d'association tabac (>10 cigarettes par jour) plus pilule (3,4). Lassociation au tabac nest donc pas anodine chez certains profils de pa tientes : ge de plus de 35 ans, sdentaire, en surpoids et/ou ayant une comorbidit cardiovasculaire. Le risque absolu de mort par maladie cardio-vasculaire chez les fumeuses qui ont entre 15 et 34 ans est de 3,3 pour 100 000 et il passe 29,4 pour 100 000 chez les fumeuses qui ont entre 35 et 44 ans (5). Lintensit du tabagisme est aussi considrer puisque pour la survenue dun premier infarctus du myocarde non fatal chez les femmes de moins de 45 ans prenant une contraception orale, lOR passe de 1, 0 chez les femmes qui ne fument pas 2,5 chez les femmes fumant plus de 25 cigarettes par jour (5,6). Le

risque relatif de dcs est multipli par 5 chez les utilisatrices de contraception oestroprogestative ges de plus de 30 ans et par 8 chez les plus de 40 ans qui fument par rapport aux non fumeuses (1,6). Le tabagisme modifie le mtabolisme de l'thinylestradiol avec une augmentation de la frquence des saignements chez les femmes consommant plus de 15 cigarettes par jour (7,8). Cela constitue un facteur de mauvaise observance et donc rduit lefficacit de la contraception orale. Par ailleurs, cette association favorise le cancer du col de l'utrus li au virus HPV (Human Papilloma Virus): les strognes favorisant la persistance de l'HPV et le tabac rduisant l'immunit cellulaire et humorale (9). La perte de chances apparat sur les deux tableaux : vasculaire et tumoral ! Il semble donc que la contraception oestroprogestative nest pas recommande chez les femmes de plus de 35 ans fumant plus de 15 cigarettes par jour ou ayant des facteurs de risque thrombotique. L'idal est de proposer la contraception la mieux adapte et qui sera bien adopte par un profiling avis (10). Rfrences 1. Jamin-Paris C, Tabac et contraception, in Serfaty D, Contraception, coll abrgs de mdecine, 4me dition, Masson, 2011 2. Pomp E , Rosendaal FR, Doggen JM. Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use- American journal of Hematology, 2007 3. C Westhoff, K Jones, C Robilotto, S Heartwell, S Edwards, M Zieman, L Cushman. Smoking and oral contraceptive continuation - Contraception, 2009 - ncbi.nlm.nih.gov 4. World Health Organization. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives: results of an international multicentre case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1997; 349: 1202-9. 5. Rosenberg L, Palmer JR, Rao RS et al. Low-dose oral contraceptive use and the risk of myocardial infarction. Arch Intern Med. 2001; 161:1065-70.
LA CIGARETTE ELECTRONIQUE : LA SOLUTION ? Agns DELRIEU, mdecin tabacologue lOFT(Paris) Membre du groupe dexperts ayant contribu au rapport e-cigarette remis la Ministre de la sant en mai 2013 Lindustrie du tabac a tent pendant des annes de nous faire croire que le tabagisme ntait pas dangereux pour la sant tout en cherchant une cigarette moins dangereuse !? Depuis 2006 est apparu en Chine grce au brevet dun pharmacien, Mr Hon Lik, et non pas grce lindustrie du tabac, un nouveau mode dinhalation de la nicotine : la cigarette lectronique. Encore trs controverse, avec des tudes qui sortent trs rgulirement, des pays qui linterdisent encore ou bien dautres qui autorisent son utilisation dans les lieux publics, les partisans du tout pharmaceutique comme la Grande-Bretagne, ou ceux qui voudraient la voir tomber dans le giron de lindustrie du tabac, il est difficile pour les mdecins davoir un avis tranch sappuyant sur des tudes scientifiques rigoureuses. Nous allons travers cette prsentation faire le point sur ce nouveau phnomne de mode. 1. 2. 3. 4. Son fonctionnement Son ventuelle toxicit Ses effets connus sur la sant et en particulier sur lappareil cardio-vasculaire Son rle ventuel dans le sevrage

Nous essaierons de dgager des conduites tenir pour les praticiens qui vont se trouver de plus en plus confronts des questions sur ce phnomne qui ne laisse personne indiffrent. Nous appuierons notre prsentation sur le rapport sur la e-cigarette remis par lOFT (Office Franais de prvention du Tabagisme) la ministre de la sant en mai 2013, mais aussi sur les tudes scientifiques les plus rcentes parues sur le sujet.

ATELIER / SEVRAGE TABAGIQUE AU CABINET DE LANGEIOLOGUE SEVRAGE TABAGIQUE EN CENTRE DE READAPTATION VASCULAIRE C. VOYER (Bois-Gibert). La radaptation vasculaire (RCV), spcifique et pluridisciplinaire, associe un rentranement cibl sur la marche et la gestion de la claudication, une optimisation thrapeutique adapte et une ducation thrapeutique (ETP) qui doit donner au patient les moye ns damliorer son pronostic par des comportements adapts. Aprs un vnement aigu ou la pose du diagnostic, un nombre important de patient va prendre la dcision darrter de fumer. Cest le dbut dun long parcours, qui reste difficile et souvent non dfinitif. Le sevrage tabac est une priorit de lETP, et les patients bnficient dun accompagnement bas sur le principe de lentretien motivationnel pour les aider explorer et rsoudre leur ambivalence, avec le soutien de la psychologue et de la ditt icienne. Il ny a pas de contreindications aux substituts nicotiniques qui doivent tre souvent utiliss dans cette population souvent fortement dpendante. Pendant la RCV, les progrs sur la marche leur dmontrent que des changements sont possibles et les patients vont faire un important travail global sur la confiance en soi et capacit y arriver, influenant son tour les changements concernant le tabagisme. Lamlioration des troubles de lhumeur, de la qualit de vie, est dautant plus marque que limplication des patients dans une activit physique rgulire est forte. De plus, lactivit physique elle -mme est efficace pour rduire les symptmes de manque, et rendra positive larrt en valorisant le bien -tre physique et ses retentissements : redcouvrir le plaisir de la fatigue physique, retrouver de lnergie, du souffle, un meilleur sommeil, et un stress mieux gr. En conclusion, lAOMI est une maladie chronique, dont la prise en charge ncessite un travail au long cours, o lalliance thrapeutique initiale et la confiance sont indispensables pour aider nos patients. Un sjour en radaptation offre des conditions prcieuses pour initier ou consolider un sevrage tabac, alliant travail de maturation et confiance en soi, afin de faire dcouvrir aux patients quil est possible de rapprendre marcher et darrter de fumer, ces derniers tant intimement lis.

SEVRAGE TABAGIQUE ET ANGEIOLOGIE A. TAQUET (Paris). Aborder le sujet du tabac avec un angiologue est souvent pour le patient tabagique une chance de pouvoir russir trouver le chemin du sevrage. En effet le sevrage tabagique est parfois formul en trois tapes : Motivation

 Maturation Action De 1995 2007 : 8547 patients inclus dans les tudes observationnelles EUROASPIRE I, II et III dans 8 pays europens (dont le France) : Ainsi, le taux de patients fumeurs est rest stable avec toujours un patient sur 5 qui fume activement indiquant l'inefficacit des diffrentes mesures mises en place pour rduire l'incidence du tabagisme. Larrt du tabac leur tait impos. Ni leur drame personnel, ni le contact avec le personnel mdical rencontr ne leur a permis de changer leur habitude. La place du mdecin vasculaire : En dehors de toute urgence, et au cours dun examen cho doppler le diagnostic dathrome est plus doux . Les patients ne sont pas encore conscients du pronostic, bien que cela les proccupe et puisse tre source dangoisse. Cest au clinicien de savoir dsamorcer cette angoisse en lui faisa nt prendre connaissance, donc conscience que la pathologie athromateuse est lie au tabagisme mais aussi dautres facteurs. Comme pour dautres pathologies chroniques la solution nest plus uniquement entre les mains du mdecin, mais bien dans celle du patient au quotidien. Concernant le tabagisme, on pourrait considrer que le patient- qui a bien entendu et lu les informations dhorreurs diffuses ce sujet -est au courant des risques quil prend et on pourrait le laisser dcider sans insister. Or on remarque souvent quils ou elles nont pas vraiment pris conscience de la ralit du problme, comme si cela nallait pas les toucher. Cest une sorte de fausse inconscience, une sorte de fuite de leur ralit car les raisons de leur addiction est bien plus importante, bien plus profonde. Le tabac et toutes ses consquences leurs passent au-dessus. Chaque tentative pour les aider, mme si elle naboutit pas, contribue toujours se rapprocher de la dcision. Notre rle est donc de les amener mrir la dcision darrter de fumer. Les mdecins vasculaires ont leurs outils : 1) Leur connaissance : La physiopathologie de lathrome, en leur expliquant que cest une maladie bnigne mais qui peut tuer petit feu si on la laisse silencieusement sinstaller. A contrario, larrt de lvolution de la maladie peut survenir si le patient sen donne les moyens et une cicatrisation des lsions est possible lorsque tous les facteurs favorisants ont t rgulariss. 2) Limagerie : Mesurer les paisseurs de parois, lathrome, lpaisseur intima mdia carotidienne en particulier (EIM). 3) Lhmodynamique : En utilisant le visuel des diffrents flux composant notre circulation et dmontrer lintrt indispensable dtre nos propres acteurs du maintien de lquilibre de lensemble du circuit, pour le bien-tre de tous nos organes cibles (cur, cerveau, rein, peau) Mesurer la pression artrielle PA), lIndice de pression systolique (IPS) Che ville/ bras. Mesurer la rigidit artrielle : vitesse de londe de pouls (VOP) Montrer que notre circulation nest pas entirement automatique, savoir expliquer ses besoins fondamentaux. Le patient est souvent intress par limagerie et lhmodynamique qui lui permettent de dcouvrir son corps. A partir de ce quil a vu et compris il demande les solutions. Les solutions damlioration :

Il comprend que cette circulation a besoin de rglages pour rester en bon quilibre et quil peut devenir acteur de sa propre sant ; le mdecin lui montre en live les bons mouvements de jambes, chevilles et de la respiration. Un premier objectif damlioration partir dun de leur symptme ou pathologie est dfini.

Un Suivi : Rendez-vous 1 mois pour remesurer (PA, IPS, VOP) et reparler de lobjectif .

En conclusion Le mdecin vasculaire est lagent de la circulation , capable daiguiller le fumeur dans une direction plus positive. Par sa connaissance, ses outils, il explique au patient les besoins fondamentaux de son circuit vital quil peut amliorer en quelques semaines. Le patient comprend quil peut agir sur son corps, cela lui donne plus de force et despoir pour arrter de fumer.

SEANCE 2 / COMMENT RECONNAITRE UNE VASCULARITE ?

COMMENT RECONNAITRE UNE VASCULARITE (DIAGNOSTIC CLINIQUE) LUC MOUTHON / Service de Mdecine Interne, Centre de Rfrence pour les Maladies Autoimmunes et Systmiques Rares, Hpital Cochin, 27 rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris Les vascularites systmiques primitives se caractrisent par lexistence dune inflammation de la paroi vasculaire. Elles sont communment classes selon le calibre des vaisseaux touchs : on distingue ainsi (a) les vascularites intressant les vaisseaux de gros calibre (maladie de Horton (artrite cellules gantes), maladie de Takayasu) ; (b) les vascularites touchant les vaisseaux de moyen calibre (priartrite noueuse classique et maladie de Kawasaki) ; (c) les vascularites intressant prfrentiellement les vaisseaux de petit calibre (petites artres, artrioles, capillaires et veinules). Dans ce dernier groupe, on distingue les vascularites leucocytoclasiques, les vascularites IgA (anciennement purpura rhumatode), les vascularites associes aux cryoglobulinmies et les vascularites associes aux anticorps (Ac) anti-cytoplasme de polynuclaires neutrophiles (ANCA). Les symptmes cliniques en rapport avec une vascularite sont trs htrognes : dans le cas de lartrite cellules gantes, les symptmes prdominent au niveau du territoire de lartre carotide externe, associant cphales, hyperesthsie du cuir chevelu et claudication intermittente de la machoire, en association ou non des douleurs articulaires inflammatoires des ceintures. Peuvent sy associer des signes visuels qui font la gravit de la maladie. Dans le cas de la maladie de Takayasu, il sagit dun syndrome fbrile accompagn dun syndrome inflammatoire inexpliqu pendant une priode de plusieurs mois ou annes avant que ne survienne la dispatition dun ou plusieurs pouls et que ne soient identifis des souffles vasculaires. Dans le cas des vascularites intressant les vaisseaux de petit et/ou moyen calibre, il sagit dune altration de ltat gnral fbrile avec arthralgies et myalgies. Ce nest que lorsquapparaitra un signe clinique supplmentaire que le diagnostic sera facilit : purpura vasculaire, atteinte dun tronc nerveux, le plus souvent un sciatique poplit externe dans le cadre dune multinvrite, orchite dans le cadre dune priartrite noueuse, syndrome

pneumo-rnal dans le cadre dune polyangite microscopique, sinusite chronique ou nodule pulmonaire dans le cadre dune granulomatose avec polyangite (maladie de Wegener). - Enfin certaines vascularites saccompagnent de signes cliniques particuliers : aphtes buccaux et gnitaux dans la maladie de Behcet, asthme dans la granulomatose avec osinophilie et polyangite (EGPA, anciennement syndrome de Churg et Strauss). Enfin, les critres diagnostiques (de classification) des diffrents types de vascularites seront passs en revue.

VASVULARITES : EXPLORATIONS BIOLOGIQUES EN 2014 LUC MOUTHON Les vascularites systmiques constituent un groupe htrogne de pathologies inflammatoires des vaisseaux. Dans tous les cas les examens biologiques ne dispenseront pas de faire la preuve dune vascularite par un examen biopsique ou une imagerie vasculaire. Ces examens biologiques peuvent prsenter un intrt diagnostique et/ou pronostique. Il peuvent comme dans le cas de la cratininmie, de ltude du sdiment urinaire apporter des lments pronostiques. Au cours des vascularites intressant les gros troncs vasculaires, comme lartrite cellules gantes ou la maladie de Takayasu, le seul marqueur biologique dactivit valide est la C -ractive protine qui ne permet cependant pas de faire la part des choses entre une infection et une pousse volutive de la maladie. AU cours des vascularites intressant les vaisseaux de moyen calibre, en dehors de la CRP in ny a pas de biomarqueur de la maladie de Kawasaki. En revanche, la priartrite noueuse peut compliquer une infection par le virus de lhpatite B et il est important dans le contexte dune vascularite ncrosante intressant les vaisseaux de moyen calibre, de rechercher une infection active par le virus de lhpatite B en ralisant un antigne HBs et une recherche danticorps anti-HBc. Au cours des vascularites intressant les vaisseaux de petit calibre, de nombreuses explorations biologiques peuvent tre utiles : la recherche danticorps anti-cytoplasme de polynuclaire neutrophile (ANCA) en immunofluorescence indirecte et en ELISA en recherchant une spcificit anti-protinase 3 (PR3) ou anti-myloperoxydase (MPO), dans le cadre des vascularites ANCA positives - la recherche dun anticorps qui prcipite au froid, une cryoglobulinmie - le dosage des protines du complment, avec frquemment dans le cadre dune vascularite de cryoglobulinmie une baisse isole du composant C4 du complment ou une consommation par la voie classique avec une diminution du CH50 et du C4. - Une srologie de lhpatite C dans le contexte dune vascularite de cryoglobuline. - Un dosage pondral des IgA, qui sont souvent augmentes dans le cadre dune vascularite IgA (autrefois appel purpura rhumatode) - Une recherche danticorps anti-membrane basale glomrulaire (GBM), autoanticorps prsents dans la vascularite avec anti-GBM (autrefois appele Goodpasture) De plus, des vascularites peuvent tre observes au cours de linfection VIH, intressant les vaisseaux de tous calibres, certaines autres infections virales peuvent se compliquer de vascularite (parvovirus B19, cytomgalovirus) et un lupus systmique ou un syndrome de Sjgren peuvent se compliquer de vascularite et il faudra rechercher des Ac anti-nuclaires, anti-ADN natif double brin et anti-ECT. Enfin, il faudra dans le cadre dune maladie de Behcet, rechercher lantigne HLA B51. Nous abonderons au cours de lexpos la hirarchisation des examens biologiques vise diagnostique et leur intrt dans le suivi volutif des patients, en particulier au cours des vascularites ANCA positives et des vascularites de cryoglobulinmie.

ATTITUDES THERAPEUTIQUES AU COURS DES VASCULARITES BENJAMIN TERRIER, LOC GUILLEVIN, LUC MOUTHON Service de Mdecine Interne, Centre de Rfrence pour les Maladies Autoimmunes et Systmiques Rares, Hpital Cochin, 27 rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris La prise en charge thrapeutique des vascularites systmiques a volu au cours des dernires dcennies grce la meilleure classification des vascularites et une meilleure comprhension des mcanismes physiopathologiques, de nombreux essais thrapeutiques et au dveloppement de nouvelles molcules ciblant spcifiquement certaines cellules ou cytokines. Parmi les molcules frquemment prescrites, on retrouve certaines molcules anti-inflammatoires comme la colchicine et la disulone, les corticostrodes utiliss pour contrler l'inflammation vasculaire aigue, et les immunosuppresseurs ou les biothrapies utiliss pour contrler les perturbations du systme immunitaire. La manipulation du systme immunitaire pour traiter les vascularites et obtenir leur rmission est un concept ayant merg il y a une vingtaine d'annes avec l'utilisation initialement des changes plasmatiques et des immunoglobulines intra-veineuses destins purer le srum d'agents circulants pathognes (auto-anticorps et/ou cytokines) d'une part ou neutraliser les auto-anticorps pathognes d'autre part. Plus rcemment, l'utilisation des biothrapies ciblant les lymphocytes B ou les cytokines pro-inflammatoires s'est impose comme une stratgie thrapeutique alternative chez les patients avec des maladies rfractaires aux traitements conventionnels ou en rechute, et bientt peut tre en premire ligne chez certains patients pour obtenir des taux de rmission plus levs et/ou un effet d'pargne cortisonique.

SYMPOSIUM BOEHRINGER INGELHEIM/ THROMBOSE VEINEUSE ET ARTERIELLE

POSITION DU PROBLEME M.CAZAUBON

ACTUALITES

THERAPEUTIQUES

EN

1/ La Thrombose veineuse profonde des membres infrieurs 1/1000 <50 ans 1/100 > 70 ans 34% de thromboses surales (Labropoulos)

Tue > sida + cancer du sein + Accidents de la circulation Les risques de la maladie thrombo embolique veineuse : Extension (veines et embolie pulmonaire), Rcidives, Maladie post thrombotique. Comment les viter : Meilleur traitement la phase initiale? Surveillance au long cours ?

2/ Association thrombose artrielle et veineuse : la prvalence est mal connue de mme que la prise en charge, avec limportance de connatre en particulier le bn fice/risque. Par exemple si un patient coronarien sous traitement anti-agrgant plaquettaire prsente une thrombose veineuse profonde des membres infrieurs. La SFA propose un registre sur ce thme.

3/ Prvalence de la Fibrillation Atriale: 1% avant 60 ans, 8% chez les >80 ans Les risques de la FA : Frquence de survenue dun accident vasculaire crbral ischmique : X 10 / sans AC/FA et mortalit x 2. Dpistage : Le mdecin vasculaire a un rle dans le dpistage et la prise en charge dun patient sus pect de FA. Par exemple, lors de lexploration par cho-Doppler on doit indiquer si le rythme cardiaque est rgulier, si il est irrgulier et mconnu, adresser le patient au cardiologue. Implication dans le diagnostic tiologique des AVC/AIT Estimation du risque thrombo-embolique du patient score CHAD2VASc) Dcision dassociation thrapeutique : anticoagulant + antiagrgant + statine Vrification de linformation du patient : Carnet de surveillance du traitement anticoagulant ou au moins fiche prcisant le traitement en cours. En conclusion, Les maladies thrombotiques artrielles et veineuses = concernent le mdecin vasculaire au sein du rseau cardiologue/ neurologue/ hmostasiens Ncessit de trouver le meilleur traitement avec la notion du bnfice/ risque Place ++ pour le traitement idal avec risque nul.

LVALUATION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE ET DU RISQUE HMORRAGIQUE DANS LA FIBRILLATION ATRIALE LAURENT FAUCHIER, Centre Hospitalier Universitaire Trousseau, Tours

La valeur du traitement anti-coagulant pour la prvention des accidents vasculaires crbraux en cas de fibrillation atriale (FA) est bien reconnue. De plus, de nouveaux anti-coagulants oraux qui nont pas les limites des anti-vitamines K sont maintenant disponibles. Le risque thrombotique long terme doit tre valu afin de dterminer si un traitement anticoagulant au long cours (AVK ou

NACO) doit tre envisag. Le score de CHADS2 intgre les principaux facteurs de risque dAVC mais aboutit dans la pratique une prescription trop peu frquente danticoagulant au dtriment de lefficacit antithrombotique, alors que le risque dAVC nest pas si faible pour les patients considrs bas risque. Le score CHA2DS2-VASc intgre, en plus des items du score CHADS2 , 3 autres facteurs de risque thrombo embolique (une maladie athromateuse quelle quen soit la localisation, lge entre 65 et 75 ans et le sexe fminin) et permet de mieux identifier les patients bas risque devant recevoir un traitement anticoagulant (tableau 1). Tableau 1. Score CHA2DS2-VASc pour lvaluation du risque thromboembolique

Lettre C H A2 D S V A Sc

Caractristique clinique Insuffisance cardiaque/ dysfonction VG (Congestive heart failure) Hypertension Age75ans Diabte AVC/AIT/ vnement thromboembolique (Stroke) Maladie Vasculaire [IDM, artrite, plaque aortique] Age entre 65 et 74 ans Sexe fminin (Sex category)

Points 1 1 2 1 2 1 1 1 Maximum 9 points

La fonction de ce nouveau score est didentifier les quelques patients qui sont vraiment trs bas risque et non pas de hirarchiser la gravit pour les risques levs. Lvaluation du risque thrombo embolique avec le score CHA(2) DS(2)-VASc permet donc lidentification de patients trs bas risque (score = 0) qui peuvent ne recevoir aucun traitement anti-thrombotique, alors que tous les autres (ceux avec un CHA(2)DS(2)-VASc 1 avec un risque dvnement thrombo-embolique suprieur 1% par an) ont une indication danticoagulation orale. Tous les patients avec un facteur de risque (ou plus) devraient donc recevoir un traitement anticoagulant, hormis le cas particulier des femmes sans autre facteur de risque. Le risque thrombotique doit tre trait de faon quivalente dans le flutter atrial et la FA, que larythmie soit paroxystique persistante ou permanente. On peut remarquer que dautres paramtres, sduisants dun point de vue physiopathologique, napparaissent pas dans ces scores de risque, comme, par exemple les critres de morphologie chographique ou fonctionnels de loreillette. Les scores de risque prsents dans les recommandations sont nanmoins les seuls valids sur des populations suffisamment grandes et ont lavantage dtre largement utilisables en clinique, mme par des non cardiologues, en utilisant surtout de s lments danamnse, sans examens complmentaires, ce qui en fait la valeur si lon souhaite les appliquer largement la population.

Alors que lvaluation du risque thromboembolique a t bien amliore depuis quelques annes, lvaluation du risque hmorragique et les dcisions thrapeutiques qui en dcoulent taient nettement moins bien codifies jusquici. Les prcdents scores de risque hmorragique navaient le plus souvent pas t tablis sur des patients avec FA (qui ont les particularits dtr e plus gs et de recevoir le traitement antithrombotique sur une trs longue dure) et le score HEMORR2HAGES, propre la FA est quasiment inutilisable au quotidien. Afin de dterminer le risque hmorragique, on propose dutiliser le score de risque hmorragique, HAS-BLED spcifiquement conu partir dune population europenne de patients avec FA (tableau 2). Un niveau lev de risque hmorragique ( partir de 3 points) ne contrindique pas lanticoagulation mais implique dtre prudent : surveiller le patient rgulirement mme une fois stabilis, raliser une ducation pour une observance optimale et une alerte prcoce en ces de saignement.

Tableau 2. Score HAS-BLED pour lvaluation du risque hmorragique

Lettre H A S B L E D

Caractristique clinique Hypertension * Fonction rnale ou hpatique Anormale AVC/AIT/ (Stroke) Saignement (Bleeding) INR Labile age >65 ans (Elderly) Mdicaments ou alcool (Drugs)

Points 1 1 point chacun = 1 ou 2 1 1 1 1 1 point chacun = 1 ou 2 Maximum 9 points

* Hypertension = PA >160 mm Hg. insuffisance rnale = dialyse chronique, transplantation rnale ou cratininmie 200mol/L. fonction hpatique anormale = hpatopathie chronique (ex : cirrhose) ou anomalie biologique hpatique significative (bilirubine >2x normale, ASAT/ALAT/PAlc >3x normale, etc). Saignement = antcdent ou prdisposition hmorragique (dont anmie). INR Labile = INR instable ou lev, ou temps pass en zone thrapeutique <60%. Mdicaments = antiagrgant plaquettaire, AINS, etc Le score HAS-BLED ninterfre donc pas dans la dcision initiale danticoaguler un patient, il sert dterminer un niveau de surveillance qui doit tre plus attentive. Il a aussi le mrite dattirer lattention sur des facteurs modifiables du risque hmorragique : lhypertension mal contrle, la consommation dalcool, les coprescriptions danti-inflamatoires ou dantiagrgants qui peuvent tre rediscutes.

LA GESTION DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX EN PRATIQUE CLINIQUE ELALAMY I, GEROTZIAFAS G, GKALEA V. Service dHmatologie Biologique. Hpital Tenon (HUEP) UPMC Paris. La ralit du traitement par AVK reste associe des cueils regrettables. Prs de 1,5% de la population franaise est sous traitement anticoagulant oral avec une consommation dAVK double en 10 ans (1,2). Les AVK sont essentiellement prescrits chez les sujets gs chez qui lincidence des maladies thrombotiques est naturellement la plus leve : fibrillation atriale (FA) et maladie thromboembolique veineuse (MTEV) (1). Mais les AVK sont sous-utiliss chez les personnes ges qui nont pas de contre-indication par crainte du risque hmorragique (3,4). Lincidence des hmorragies majeures peut varier de 1 13% par an (8). Il apparat en France que 25% des patients ne font pas dINR mensuel, 40% ne connaissent pas leur INR cible et plus de 50% ignorent les signes annonciateurs dun surdosage ou que lassociation aux anti-inflammatoires est dconseille (2). LINR en zone cible nest trouv au mieux que chez moins de 50% des cas d ans la population gnrale et 60% des cas dans les tudes randomises. En dpit des campagnes dducation thrapeutique ou de la mise en place des cliniques danticoagulants, les difficults dquilibration restent majeures et tout particulirement chez les personnes ges ayant des co-mdications et des comorbidits associes. Une trs rcente tude ralise dans les EHPAD sur plus de 2600 patients (>

70% ayant une FA, ge moyen 87 ans 4 ans, 73% de femmes et prenant en moyenne 9 mdicaments/j) confirme ce profil thrapeutique frustrant (5) : 45% des sujets ne sont pas dans la zone thrapeutique et 24% ont un INR> 4,5. Ce mauvais contrle de lINR se voit surtout chez les patients trs gs, avec une prescription rcente dAVK, recevant de la fluindione, ayant des antcdents hmorragiques et bnficiant dun traitement antibiotique. Les AVK restent les leaders incontests et indtrns de liatrognie mdicamenteuse responsables de plus de 17 000 hospitalisations par an en France (1,2). Plus de 20% des hmorragies intracrniennes sont lies directement un traitement par AVK et prs de la moiti de ces cas surviennent alors que lINR est compris entre 2 et 3 avec une mortalit suprieure 50%. On estime entre 5000 et 6000 le nombre annuel daccidents mortels lis aux hmorragies sous AVK (2) : soit 1 dcs toutes les 90 minutes. LAVK reste lAnticoagulant Vritable Killer ! Les tudes cliniques dans la FA et dans la MTEV sont lorigine de lautorisation de la mise sur le march des Anticoagulants Oraux Directs (AOD) daction spcifique (6, 7). Ainsi, pour la FA, on retient une rduction statistiquement significative de 22% des accidents vasculaires crbraux et des embolies systmiques, de 55% des AVC hmorragiques, de 51% des hmorragies intracrniennes et de 11% de la mortalit totale (6). Pour la maladie thromboembolique veineuse, le rivaroxaban est associ un meilleur bnfice clinique li la rduction du risque hmorragique majeur (RR 0,57 (IC95% 0.39-0.84)) pour une efficacit antithrombotique et une mortalit globale similaires celles observes avec le traitement conventionnel par warfarine (7). Des donnes plus spcifiques chez les sujets trs gs (> 80 ans) sont en gnral colliges partir de registres dits de vraie vie ou des analyses de sous-groupes sur des cohortes plus limites. Un registre amricain dans la FA (8) a rapport une incidence significativement plus faible des hmorragies digestives (-50%) et des hmorragies intracrniennes (-70%) avec le Dabigatran par rapport la Warfarine avec une priode dobservation de plus dun an. Un autre registre danois sur environ 14 000 patients suivis pendant plus dun an et dont prs de 3000 sujets taient gs de plus de 75 ans, a aussi confirm que le Dabigatran sest rvl suprieur dans la prvention des vnements thrombotiques artriels et veineux avec une moindre incidence des hmorragies majeures et intracrbrales (9). Il faut souligner que le TTR avec les AVK est en gnral de lordre de 70% dans les pays scandinaves. Compte tenu de leur mode daction direct et strilisateur de la gnration de thrombine au sein mme du caillot, les saignements digestifs relats chez certains patients sont rel atifs laction demble au contact de la muqueuse digestive lors de labsorption des AOD. LAOD serait donc un rvlateur de lsions prexistantes paritales digestives, bnignes ou malignes. Les recommandations europennes de cardiologie (10) confirment que lanticoagulation est la stratgie proposer en cas de FA non valvulaire chez un patient risque thrombotique (ayant au moins 1 facteur de risque vasculaire et donc un CHADS2VASC 1). Loption des anticoagulants oraux directs (AOD) est recommande en premire intention en raison dun bnfice clinique net favorable par rapport aux AVK tout en se basant sur lanalyse couple du risque hmorragique et de la fonction rnale (11). Laspirine est une fausse amie : cette option a donc disparu. Seule las sociation aspirine-clopidogrel serait seulement rserver aux rares patients qui refuseraient tout type danticoagulant oral. Il existe en France une forte dynamique des prescriptions de ces nouveaux anticoagulants oraux (12). Ainsi, en moins dun an, prs de la moiti des patients dbutant un traitement anticoagulant oral sest vu prescrire un AOD. Alors que 30 % des anticoagulants utiliss en 2013 sont des AOD, ce jour, la surveillance des AOD ne remet pas en cause le rapport bnfice/risque de ces spcialits (12). Les nouveaux anticoagulants ne ncessitent pas, contrairement aux AVK, de surveillance

biologique. Ils nont pas dinteraction avec lalimentation et beaucoup moins dinteractions mdicamenteuses. Dans cette indication de la FA : lAVK a vcu ! Les patients les plus risque hmorragique sont en fait aussi les patients les plus risque thrombotique. Le vrai challenge est dvaluer avec plus de justesse ces risques pour anticoaguler davantage et mieux les patients atteints de FA ou de MTEV. Le praticien doit bannir un comportement schizophrne en dplorant les cueils insurmonts de larsenal historique type AVK (monitor par lINR savrant tre en pratique un Index Non Raliste et expriment depuis plus de 70 ans) et en rclamant un profil dantithrombotique idal (oral, direct, rapide, simple utiliser, large fentre thrapeutique, sans monitoring, sans interfrence alimentaire, bnfice clinique net, avec antidote) et dont le cahier des charges est largement honor par les AOD (13,14,15). Pour faire le bon choix, vous navez qu Ne pas ignorer les atouts des AOD dmontrs sur des dizaines de milliers de patients et avec un recul dans la vraie vie publi Ne pas brandir le fait que les anticoagulants sont des mdicaments dangereux risque hmorragique (corollaire naturel cela est une lapalissade voire un plonasme) Ne pas suggrer que les sujets gs sont quand mme mieux traits par les AVK (sousutilisation chez les patients risque, les registres et les tudes de sous-groupe montrant le contraire) Ne pas confondre prcautions demploi avec proscriptions demploi (jeter le bb avec leau du bain) - Ne pas faire de msusage en respectant les indications, les doses, les contre-indications, les mises en garde et les prcautions demploi qui sont spcifiques chaque mdicament (traitement plus simple mais pas simpliste) Le prescripteur doit simplement faire preuve de discernement et de bon sens en basant son choix thrapeutique sur les bons sens : VOIR juste (lectures avises), ENTENDRE juste (congrs et avis dexperts partags), PARLER juste (ducateur au discours scientifique et comprhensif pour le patient) et SENTIR juste (levidence-based couple leminence-based medicine) pour autant que faire se peut PRESCRIRE juste ! LAVK rfrence devrait donc bientt logiquement faire sa rvrence !

Rfrences 1. Ageno W. Oral anticoagulant therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. American College of Chest physicians evidence-based clinical Guidelines (9th edition). CHEST 2012;141(2):44S88S 2. http://ansm.sante.fr

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4. Hanon et al Consensus dexperts de la socit franaise de griatrie et de grontologie et de la socit franaise de cardiologie sur la prise en charge de la fibrillation atriale du sujet g. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2013 ; 11 : 117-143 5. Plichart M et al Use of Vitamin K Antagonist Therapy in Geriatrics: a French national survey from the French Society of Geritrics and Gerontology (SFGG) Drugs and aging 2013; 12: 1019-1028 6. Miller CS et al. Metaanalysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban and apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation Am J Cardiol 2012; 110: 453-460. Ou Circulation 2012; 126: 2381-2391 7. Fox BD et al. Efficacy and safety of novel anticoagulants for treatment of acute venous thromboembolism : direct and adjusted indirect meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2012; 345: e7498 8. Southworth MR et al. Dabigatran and postmarketing reports of bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 1272-1274 9. Larsen TB et al. Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in real world patients with atrial fibrillation : a prospective nationwide cohort study. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2264-2273 10. Camm et al. Focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines- developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012; 14: 1385-1413 11. Heidbuchel H et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: 625-651 12. http://ansm.sante.fr/Dossiers/Les-nouveaux-anticoagulants-oraux/Quelles-sont-lesinformations-publiees-sur-les-NACO-depuis-leur-mise-a-disposition-en-France 13. Sameem R et al. Disadvantages of VKA and requirements for novel anticocoagulants. Best Pract Res Clin Haematol 2013; 26: 103-114 14. Lu G et al. A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa. Nat Med 2013; 19: 446-451 15. Schiele F et al. A specific antidote for dabigatran : functional and structural characterization. Blood 2013; 212: 3554-3562

SEANCE 3 / ACQUISITIONS RECENTES DANS LE DOMAINE DES EXPLORATIONS VASCULAIRES SOUS LEGIDE DE LA SOCIETE ITALIENNE DE DIAGNOSTIC VASCULAIRE

NEW TECHNOLOGIES L.ALUIGI

Centre and School of ecography. Maggiore Hospital Bologna - Italy

Vascular ultrasound and more generally ultrasound have progressively become a diagnostic potential tool for an increasing number of users, for different purposes or interests, but closer to the concept of easy-to-use and ready-diagnostic systems. During the last 10 years the constant effort of Industry, combined with the feedback of users, have allowed to improve the ultrasound image quality and the accuracy of Doppler and color modules for vascular applications, through higher performance of probes and of the software dedicated to various applications, improving at the same time many ergonomics details too. If the concepts of rapid ultrasound (echo-fast) and ultrasound to the patient's bed (bedside) have imposed to find technical solutions to realize machines more and more small, durable and user-friendly, allowing quickly and effectively diagnosis, on the other hand increasingly sophisticated machines have been made for second-level functions or research, essential for advanced diagnostics and for development. Moreover, the development of contrastenhanced ultrasound (CEUS) imaging with microbubble contrast agents has provided a unique means of visualizing and quantifying tissue perfusion, offering significant advantages in terms of realtime imaging, convenience, cost and patient safety. Contrast-enhanced ultrasound is a noninvasive imaging modality that is capable of assessing, for example, atherosclerotic carotid lesions at risk for rupture. It can distinguish macrovascular morphology and is able to detect the microvasculature network including visualization of intraplaque neo-vascularization: this imaging technique is readily available at the bedside and can be performed with minimal patient discomfort. Contrast echography may be used also in oncology to identify neo-vascularized areas and in the next future contrast media will may be used also for therapeutic applications including the use of microbubbles to enhance delivery of agents (like drugs, genes, growth factors, etc.) to the endothelium or perivascular cells for the control of tissue proliferation. In addition, new applications like as elastography, Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) and Brain Parenchyma Sonography (BPS) have demonstrated to be useful for identification of carotid plaque at risk and for the study of several parenchymal lesions of different nature. Bibliografia 1. 2. 3. 4. www.interson.com www.acuson.com www.toshiba.com Faggioli GL, Pini R, Mauro R, Pasquinelli G, Fittipaldi S, Freyrie A, Serra C, Stella A. Identification of carotid 'vulnerable plaque' by contrast-enhanced ultrasonography: correlation with plaque histology, symptoms and cerebral computed tomography.Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, 238e248 5. Allen J.D., Ham K.L., MS., Dumont D.M., Sileshi B., Trahey G.E., PhD. Dahl J.J., The Development and Potential of Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) Imaging for Carotid Artery Plaque Characterization Vasc Med. 2011 August ; 16(4): 302311 6. Venegas-Franke P. Transcranial Sonography in the Discrimination of Parkinsons Disease Versus Vascular Parkinsonism. International Review of Neurology, Volume 90, 2010, 147-156

LES AMPLIFICATEURS DU SIGNAL ECHOGRAPHIQUE - THE CONTRAST ENHANCED ULTRASOUND MARTINELLI O, GOSSETTI B, GATTUSO R, IRACE L. Vascular Surgery Sapienza University of Rome Italy

The use of contrast enhanced ultrasound (CEUS) has improved significantly the potentiality of standard duplex ultrasound (DUS) imaging in the last decade. CEUS is now used in many different vascular fields including the evaluation of carotid plaques, the follow-up after aneurysm repair (EVAR) and the study of low-flow peripheral vessels. This presentation will focus on the actual role of CEUS compared with DUS for the assessment of plaque vulnerability and for endoleak detection after EVAR. Specifically, many studies have shown a correlation between echolucency on standard DUS of the carotid artery and grade of intraplaque neovascularization. More echolucent lesions had significantly higher degree of neovascularization compared with more echogenic ones. Also degree of stenosis was significantly correlated with grade of intraplaque neovascularization with a higher degree of stenosis had a significantly higher grade of neovascularization. This is in agreement with the pathophysiologic concept that intimal angiogenesis is associated with more rapidly progressive and unstable vascular disease. Several limitations should be considered in interpreting these results. First, a well-established semiquantitative visual approach is used to quantify neovascularization on CEUS images and to classify echogenicity on standard DUS images of carotid artery lesions and this may influence intraobserver and interobserver agreement. In future applications, the use of computer-assisted quantitative analyses of intraplaque neovascularization and echogenicity as well as three-dimensional volume data sets will provide additional value. Second, in hyperechoic and calcified plaques with acoustic shadowing may interfere with the detection of the echolucent part of the plaque and of the contrast agent microbubbles. Furthermore, the present CEUS imaging modality is not applicable to a population undergoing carotid artery US in a different clinical setting. According to these considerations CEUS should be reserved to confirm the instability characteristics of a carotid plaque on DUS to assess the indication for surgical treatment in asymptomatic patients. As regards the surveillance after EVAR, previous analyses suggested that DUS has an insufficient sensitivity to detect endoleaks after EVAR. In light of changes to clinical practice, the diagnostic accuracy of DUS and the real need of CEUS for types 1 and 3 endoleak and for those type 2 endoleaks with significant aneurysm expansion requires focused reappraisal. DUS detection of those endoleaks may lead directly to a second-level evaluation by computed tomography or by intraprocedural angiography during a secondary intervention. Therefore CEUS can indicated to evaluate target vessel patency and when standard DUS shows a significant aneurysm expansion non associated with endoleak detection

IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE DU SYSTEME LYMPHATIQUE LIONEL ARRIVE

Service de Radiologie - Hpital Saint-Antoine - Assistance publique Hpitaux de Paris,

184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris Facult de Mdecine Pierre et Marie Curie, Universit Paris V

Limagerie par rsonance magntique est caractrise par un contraste spontan de trs bonne qualit. Ainsi, il est ais de diffrencier les structures liquidiennes, la graisse et les diffrents tissus de lorganisme. Il sagit ici de se servir du contraste spontan dexcellente qualit de limagerie par rsonance magntique et notamment son excellente capacit diffrencier les structures contenant du liquide des tissus solides. Initialement, la limite principale de lIRM tait une dure dacquisition

relativement longue, lapparition il y a une quinzaine dannes de squences dcho de spin rapides a permis de rduire considrablement le temps dacquisition des squences. Outre lamlioration des squences, lamlioration des antennes et des systmes de gradient ont permis damliorer considrablement la qualit des squences avec une dure dacquisition rduite. Cest dire quil est possible aujourdhui dobtenir en quelques secondes une imagerie bidimensionnelle (2D) de bonne qualit et en quelques minutes une imagerie tridimensionnelle dexcellente qualit (3D). On peut galement programmer des squences trs spcifiques dont lobjectif est dextraire uniquement le signal des structures contenant un fluide statique ou circulation lente lexception des autres tissus de lorganisme. Le principe de ces squences est de se servir de squences trs pondres en T2 afin que seules les structures contenant un liquide stationnaire ou un liquide circulation lente gardent un signal par rapport aux autres tissus de lorganisme. En se servant de squences natives trs fines, il est possible dobtenir une acquisition 3D qui permet lanalyse de lensemble du volume mais galement de raliser des reconstructions dans les trois plans de lespace en se servant dalgorithme de reconstruction tel que lalgorithme MIP (Maximum Intensity Projection). Avec lamlioration de ces techniques, il est devenu possible danalyser des structures canalaires de plus petites tailles et donc des structures lymphatiques canalaires et ganglionnaires. Ceci tant dit, cette technique de lymphographie par rsonance magntique doit tre considre comme une technique dimagerie mergente dont la qualit est encore largement sousoptimale mais qui ne pourra que samliorer avec lamlioration des techniques dimagerie par rsonance magntique. En pratique courante, nous nous servons dune squence permettant une acquisition tridimensionnelle, en respiration libre sans aucune injection de produit de contraste avec une paisseur de coupe millimtrique ou inframillimtrique et une matrice de 2562 voire 5122. Dans ces conditions les dimensions du voxel sont infrieures au millimtre. La squence est couramment acquise en 3 4 minutes en respiration libre en se servant dune synchronisation la re spiration (1). Lorsquon analyse labdomen ou le pelvis, il est recommand de faire boire dheure heure

avant le dbut de lexamen, un produit apte diminuer le signal du liquide contenu dans les anses intestinales. Pour notre part, nous proposons au patient de boire 500 ml de jus dananas, qui est caractris par une trs haute concentration en manganse qui permet de diminuer ou dabolir le signal du contenu intestinal (2). Dans ces conditions, on visualise toujours trs correctement les lymphonoeuds, les canaux lymphatiques inguinaux, iliaques, rtropritonaux et le canal thoracique (3). On visualise galement gnralement les canaux lymphatiques principaux des membres infrieurs. Par contre, les lymphatiques normaux du membre suprieur sont beaucoup plus difficiles voir.

Rfrences 1. Arriv l. Azizi L, Lewin M et al. MR lymphography of abdominal and retroperitoneal lymphatic vessels. AJR 2007; 189:1051-1058 2. Arriv L, Coudray C, Azizi L et al. Pineapple juice as a negative oral contrast agent in magnetic resonance. J Radiol 2007;88:1689-1694 3. El Mouhadi S, Arriv L. Magnetic resonance lymphography of chyluria. Kidney International 2010;78:712

LECTURE DU PRSIDENT
STENOSE CAROTIDE ET ULTRASONS. DOPPLER CONTINU ET ECHOGRAPHIE. PJ TOUBOUL

Introduction. LEchodoppler carotide est un outil indispensable au dpistage et la quantification des stnoses de lartre carotide interne (ACI). Dune totale innocuit, il permet de rpter les e xamens et dassurer le suivi des patients. Le doppler continu (DC) et puls (DP) apportent des informations hmodynamiques essentielles (Acclration du flux en regard de la stnose, augmentation des rsistances damont mesure par lindex de rsistance (IR) sur lartre carotide commune (ACC), la baisse de la pression de perfusion daval peut se mesurer sur lartre ophtalmique ou peut tre value en doppler trans-crnien sur lartre crbrale moyenne), ces paramtres complmentaires permettent de prciser le degr des stnoses et leur retentissement hmodynamique. Lchographie carotide permet aussi de confirmer la prsence dune stnose et de la quantifier en coupe axiale par un rapport de surfaces.

Doppler Continu : Leffet doppler est li, pour ce qui concerne la circulation sanguine, au dcalage de frquence induit par le dplacement des lments figurs du sang. La frquence moyenne du signal enregistr est exprime sous la forme dune courbe de vitesse instantane (courbe vlocimtrique). En cas de stnose carotide, le doppler peut donc mettre en vidence 2 types de signes 1 : 1. Signe Directs : a. Une Acclration des vitesses de lACI : Pic systolique et Vitesse Tele Diastolique; un rapport augment des vitesses systoliques ACI/ACC

2. es Indirects : a. Un Frein dAmont se traduisant par une augmentation des rsistances de la stnose value par lindex de rsistance (IR): VS-VD/VD (Nle 0.55-0.75) au niveau de lACC. (Stnose > 90%). b. Un Amortissement dAval i. de lartre ophtalmique qui peut tre amortie nulle ou inverse (stnose >80%).
ii.

de lArtre crbrale Moyenne au doppler transcranien ; permettant

dapprcier la fonctionnalit du polygone de willis (communicante antrieure et postrieure). Echographie Carotide et Stnose. Lchographie carotide permet un examen en temps rel des parois artrielles et de la lumire rsiduelle par lutilisation du codage des vitesses circulatoires directionnel (cho-couleur )ou non directionnel (cho-puissance) . Couple au doppler puls cet examen permet dobten ir de faon simultane les informations morphologiques et hmodynamiques du vaisseau tudi. Les coupes longitudinales permettent dexplorer une partie de laxe carotide et de dfinir le sige des stnoses. Cependant le degr de stnose sera mesur obligatoirement en coupe transversale par lanalyse dun rapport de surface. En effet seule la coupe transversale permet danalyser lensemble de la lumire artrielle et de prciser son diamtre contrairement la coupe longitudinale, o le degr de stnose dpendra de lincidence du faisceau ultrasonore pouvant donner lieu des erreurs par dfaut ou par excs (Fig. 2). Recommandations : Les recommandations publies rcemment
6

conseillent une approche multi paramtrIque de

lvaluation du degr de stnose trs proche de celle envisage dans les pages prcdentes. La

classification repose sur 3 niveaux dapprciation : Bas degr de stnose 0% to 40% (NASCET) Cest le domaine de lchographie en coupe longitudinale et transversale . L'valuation hmodynamique permet de s'assurer de l'absence de lsion plus svre. Il est par ailleurs recommand de mesurer la rduction du diamtre et de la surface en % ainsi que l'paisseur, la longueur et la surface de la plaque. Degr Modr 50% to 60% (NASCET) Les informations chographiques et hmodynamiques sont ncessaires au diagnostic. Le pic systolique va de 140 230cm/s. Il nexiste pas de retentissement hmodynamique distance (ophtalmique ou sylvien). Stnose dite hmodynamique >70% (NASCET) Cest aussi le domaine priviligi de lassociation des critres hmodynamiques et morphologiques lorsquils sont disponibles. Le pic systolique, lindex de rsistance , le rapport carotidien et le sens et lamplitude de lartre ophtalmique sont les signes cardinaux de cette valuation avec lapprciation du retentissement hmodynamique intra crnien (RHIC) mesur au niveau de lartre sylvienne. On peut distinguer lacclration isole franche associe une simple diminution de lartre de lartre ophtalmique qui sera value entre 70 et 85%, de lacclration associe une lvation de lindex de rsistance et ou de lamortissement de lartre sylvienne qui correspond une stnose plus serre, habituellement suprieure 85%.

Echognicit de la plaque : Lhistologie de la plaque peut tre apprhende par son chostructure. Ainsi, une chognicit faible traduit la prsence de lipides ou dune hmorragie. Cette dernire se caractrise par son caractre circonscrit bords francs, persistant sur les coupes transversales et longitudinales au sein de la plaque. Cependant une chostructure htrogne peut traduire la prsence de calcification au sein de la plaque (hyper chogne), dune ulcration de surface ou dun thrombus sur plaque. Conclusion. Lcho-doppler carotide permet dans la majorit des cas daffirmer le diagnostic de stnose carotide. En effet si lchographie permet de visualiser la stnose, le doppler quant lui confirme la

prsence dune acclration hmodynamique et de son retentissement daval et damont. Cependant cet examen reste oprateur et matriel dpendant comme lillustrent les difficults rencontres pour dfinir des critres reproductibles. Ainsi en pratique une image angiographique reste utile pour confirmer les donnes de lchodoppler et prcis er le sige de la stnose. Actuellement, langioscanner ou langio IRM permettent de confirmer le diagnostic vitant ainsi le plus souvent le recours langiographie conventionnelle qui reste un examen traumatisant. Cet examen est rserv aux cas de discordance entre les 2 examens prcdents. Lamlioration constante des caractristiques des sondes chographiques et des outils de quantification numrique devrait permettre dans un avenir proche daccroitre la sensibilit et la spcificit de cette mthode qui restera nen pas douter le moyen le plus simple et facile mettre en uvre dvaluer la phase aige les stnoses de lartre carotide.

Confirmer le Diagnostic

Identifier la Carotide Interne Comparer au Cot Oppos

Comprimer faciale ou temporale superficielle Stnose/Occlusion Controlatrale (Acclration compensatrice) ACC (Index de Rsistance)

Signe damont et daval Ophtalmique (amortie, nulle, inverse) Acclration lorigine Completer par Echographie fIG I Eliminer une stnose sus-bulbaire Mettre en vidence une stnose

Diagnostic Diffrentiel dune Stnose Carotide Cause Acclration bilatrale Hyperthermie, Hyperthyrodie, Mnopause, Anmie, Petites artres de la femme jeune. Fistule carotido caverneuse Diminution de lindex de rsistance Mningiome Boucle Angiodysplasie Acclration compensatrice Examen controlatral et Echographie Stnose ou occlusion controlatrale Fig II Direction du flux Echographie Contexte gnral Conduite tenir Absence de stnose en chographie

Critres de la socit amricaine de radiologie.1

Degr destnose

Pic Systolique ACI Cm/s

Parametres Additionnels Echo Degr de stnose Pic Systolique ACI/ACC 50% 2-4 Signe dAval 50% >4 OPHTALMIQUE Occlus Nle V Telediatolique Cm/s 40-100 Signe dAmont >de 100 ACC : Index Rsistance Nl Augmente si stnose > 90% Fig III

50 69%

125-230

Degr 70% de Stnose > 230 Occlusion 50-69% 0 70%

Nulle, Amortie ou Inversee

Bibliographie

1. 2.

Touboul P-J, Arbeille Ph, Exploration Ultrasonore Neuro-Vasculaire. Editions Masson 159p.1989 Grant EG, Benson CB, Moneta GL, Alexandrov AV, Baker JD, Bluth EI, Carroll BA, Eliasziw M, Gocke J, Hertzberg BS, Katanick S, Needleman L, Pellerito J, Polak JF, Rholl KS, Wooster DL, Zierler RE. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis--Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003 ;229:340-6. Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, Willfort A, Haumer M, Nachtmann T, Mullner M, Lang W, Ahmadi R, Minar E. Quantification of internal carotid artery stenosis with duplex US: comparative analysis of different flow velocity criteria. Radiology. 2004; 232:431-9. Nicolaides AN, Shifrin EG, Bradbury A, Dhanjil S, Griffin M, Belcaro G, Williams M. Angiographic and duplex grading of internal carotid stenosis: can we overcome the confusion? J Endovasc Surg. 1996;3: 158-65. Alexandrov AV, Bladin CF, Maggisano R, Norris JW. Measuring carotid stenosis. Time for a reappraisal. Stroke. 1993; 24: 1292-6. von Reutern G-M, Michael-Wolfgang Goertler, Bornstein N, Del Sette M et al. : Grading Carotid Stenosis Using Ultrasonic Methods. Stroke. 2012; 43:916-921

3.

4.

5. 6

SEANCE 4 /

ECOLE DE LA THROMBOSE

PREMIERE PARTIE

REGISTRE 2013/2014 DE LECOLE DE LA THROMBOSE DE LA SOCIETE FRANAISE DANGEIOLOGIE SUR THROMBOSE ET CANCER M CAZAUBON, V ARFI, C DANIEL, B ANASTASIE, I ELALAMY et FA ALLAERT.

Lincidence de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez le cancreux est 4 6 fois suprieure celle de la population gnrale, estime 1/ 200. Cette majoration du risque justifie la ralisation dun registre sur le comportement des angiologues de ville dans le cadre particulier de thrombose veineuse profonde et/ ou superficielle chez les cancreux. La prvalence des thromboses veineuses profonde et /ou superficielles des membres infrieurs ou suprieurs en mdecine vasculaire de ville, chez des patients atteints de cancer, actif ou ancien, est de 11,5% dans le cadre dexamens raliss pour suspicion de thrombose. Cest le chiffre issu de ltude pilote de la SFA, tude rtrospective, prsente dans le cadre de lEcole de la Thrombose de la SFA, en janvier 2012. A partir de ces donnes prliminaires, nous avons men une tude prospective, pluricentrique, toujours en mdecine librale, tenant compte de la prise en charge thrapeutique des patients prsentant une MTEV et un cancer, actif ou en rmission. Lobjectif principal tait lapprciation de ladquation aux recommandations actuelles et lvolution de notre comportement par rapport aux rsultats de ltude prliminaire. Quelques modifications ont t apportes au questionnaire initial, concernant en particulier le suivi de nos patients, et les renseignements inhrents aux bnfices/ risques des traitements prconiss et aux ventuels effets indsirables. Un autre objectif tait de vrifier si la forte proportion de patients ayant des antcdents de MTEV dans ltude prliminaire (E1) (4/10) se retrouvait dans la suite de notre registre(E2). Par ailleurs, nous avons compar nos rsultats ceux dtudes ralises en mdecine de ville ou hospitalire.

PREVALENCE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE (MTEV) DANS LES HOPITAUX DE FRANCE ET DES ETATS- UNIS

F .A ALLAERT (1), E . BENZENINE(2), C. QUANTIN (2). 1) Chaire dvaluation Mdicale des Allgations de Sant Ceren ESC Dijon, 2) 2) Dpartement de lInformation Mdicale CHRU Dijon. Objectif : connatre la prvalence nationale des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires parmi les patients hospitaliss dans les hpitaux publics et privs franais et la comparer celles releve aux Etats Unis. Mthodes

Les statistiques sont issues des bases nationales de donnes PMSI MCO constitues pour chaque anne civile, de lagrgation des fichiers de RSA (rsum de sortie anonyme) transmis et valids par les tablissements de sant. Les donnes de ltude couvre la priode 2005 2011. Pou r les annes 2010 2011 les sjours ont en Diagnostic Principal des RUM le motif dadmission dans lunit mdicale et non plus seulement le diagnostic ayant mobilis le plus de ressources dans lunit mdicale. Cette volution permet de distinguer les MTVE pour lesquelles les patients ont t admis lhpital de celle qui ont sont apparues au cours du sjour hospitalier. Les donnes franaises sont compares aux statistiques amricaines parues dans le Morbidity, Mortality Weekly Report du Center for Disease Control and Prevention. Rsultats Les rsultats portent sur les 78 838 983 hospitalisations survenues en France de 2005-2011 Les donnes issues de la base nationale montrent que sur 2005 2011 lincidence des sjours hospitaliers stablit 860 343 soit 1,09% pour les MTEV, 428 261 soit 0,543% pour les TVP sans embolies et 432 082 soit 0,548%pour les EP. Au total le nombre moyen de MTEV hospitalises par an est de 122 906, de 61180 pour les TVP sans EP et de 61 726 pour les EP. Rapport la population franaise moyenne ages de plus de 18 ans sur la priode estime 49,7 millions, les taux annuels dhospitalisation pour 100 000 habitants sont de 247 vs 239 aux Etats Unis pour les MTEV, de 124 vs 118 pour les TVP sans EP et de 123 vs 121 pour les EP ce qui est trs superposable. Ces MTEV sont survenus dans 43.4% des cas chez des hommes vs 45,8% aux Etats Unis et dans 56.6% chez des femmes vs 54,2 . Conclusion : Lincidence des MTEV rapportes la population est leve et les chiffres relevs en France sont superposables ceux dcrits aux Etats Unis. Ceci doit nous amener rflchir sur les moyens susceptibles damliorer leur prvention dans les pays industrialiss.

ASSISTANCE MDICALE LA PROCRATION ET THROMBOSE VEINEUSE: RECOMMANDATIONS RCENTES. CONARD J, au nom du Groupe de Pilotage* des Recommandations de lAgence de la biomdecine, label Haute Autorit de Sant (HAS) 15 juillet 2013. Des thromboses veineuses et artrielles ont t rapportes au cours des fcondations in vitro mais leur incidence est mal connue. Une meilleure identification des facteurs de risque (FR) pourrait permettre dviter certaines thromboses. A partir du signalement deffets indsirables observs chez des femmes ayant eu recours lAMP, lAgence de la biomdecine sest engage dans une dmarche dlaboration de recommandations sur la prvention et la prise en charge des thromboses au cours de lAMP incluant la grossesse. La mthode utilise est celle du consensus formalis qui a t reconnue pour la labellisation de la HAS. Un comit de pilotage compos de 9 experts a fait une revue de la littrature, analys 98 cas de thromboses veineuses publis et rdig des recommandations. Celles-ci ont t cotes par un groupe de 11 professionnels et un groupe de lecture de 56 personnes a t consult pour rendre un avis formalis. En labsence dtudes dans le cadre spcifique de lAMP, les recommandations reposent sur des opinions dexperts et ont t extrapoles partir des recommandations disponibles pour la grossesse.

Avant lAMP, il est important didentifier les femmes risque de syndrome dhyperstimulation ovarienne svre (SHO), ce dernier tant un FR de thrombose artrielle et veineuse. Lidentification des femmes risque de thrombose par la recherche de FR clini ques et biologiques conditionne les moyens de prvention. La recherche de thrombophilie biologique nest recommande que dans des cas particuliers. Chez les femmes ayant des FR, une concertation pluridisciplinaire permet de dterminer la faisabilit et les modalits de la prise en charge de lAMP. Une information doit tre dlivre aux femmes avant prise en charge de lAMP. Pendant lAMP, une stimulation ovarienne personnalise est conseille chez les femmes risque de SHO. Les antcdents personnels de thromboses et les FR biologiques conditionnent la prvention par hparine de bas poids molculaire (HBPM) et ses modalits. Des FR transitoires (prise destroprogestatifs pour la programmation de la stimulation, immobilisation, long voyage) sont aussi prendre en compte. En conclusion, bien que bases sur des tudes de faible niveau de preuves, ces recommandations ont pour but damliorer la scurit des patientes qui ont recours lAMP et soulignent la ncessit dtudes spcifiques. Les Recommandations et lArgumentaire scientifique sont tlchargeables : http://www.agence-biomedecine.fr/IMG/pdf/recommandations_amp_thromboses_vdef.pdf http://www.agence-biomedecine.fr/IMG/pdf/argumentaire_amp_thromboses.pdf *Groupe de Pilotage prsid par Conard J : Belasch-Allart J (Svres), Biron-Andrani C (Montpellier), Galanaud JP (Montpellier), Lamy C (Paris), Laporte S (Saint Etienne), Larue L (Paris), Mottier D (Brest), Plu-Bureau G (Paris) et Agence de la biomdecine : Pariente-Khayat A, Merlet F, Creusvaux H, (Saint Denis la Plaine). PARTICULARITES DE LA REACTIVITE PLAQUETTAIRE CHEZ LE DIABETIQUE ELALAMY I, GEROTZIAFAS G, GKALEA V. Service dHmatologie Biologique. Hpital Tenon (HUEP) UPMC Paris. Les plaquettes sont les cellules anucles du pool sanguin impliques dans la thrombogense et la survenue de complications vasculaires. Dotes dune machinerie particulirement efficace et de rcepteurs membranaires multiples, elles sont trs extraverties et responsables de nombreuses interactions cellulaires au sein du compartiment vasculaire (1). Au cours du diabte, la ractivit plaquettaire est exacerbe et les mcanismes de cette hyperagrgabilit sont multiples. Lhyperglycmie est responsable de modifications majorant ladhsivit ( P-slectine, CD40 Ligand, effet osmotique) et stimulant la rponse plaquettaire ( Activation PKC, glycation des protines Membranaires, calcium intracellulaire et cAMP) (2,3). Cela souligne limportance du contrle glycmique en prvention du risque thrombotique chez le diabtique. La dyslipidmie souvent associe contribue aussi sensibiliser les plaquettes avec une rduction de la fluidit membranaire des phospholipides contribuant un effet procoagulant (2,3). Linsulinorsistance favorise cette excitabilit plaquettaire par une synthse accrue de thromboxane A2, puissant activateur et vasoconstricteur vasculaire, la libration de microparticules procoagulantes, la diminution dAMPc (frein naturel plaquettaire) et une augmentation de la formation dhtrocomplexes cellulaires (2,3,4).

Linflammation nest pas en reste avec une augmentation des cytokines modulant la rponse cellulaire, entrainant une diminution des capacits de synthse de NO et de PGI2 (deux antiplaquettaires naturels dorigine endothliale), un turn -over plaquettaire acclr avec lapparition rgulire de plaquettes jeunes de plus grande taille exprimant plus de rcepteurs membranaires GPIIbIIIa favorisant la liaison de fibrinogne (2,3). Le syndrome mtabolique dcrit classiquement au cours du diabte engendre toutes les conditions dune hyperagrgabilit avec un dsquilibre de la balance hmostatique majorant le risque vasculaire (5). Lhypercoagulabilit cellulaire au cours du diabte savre donc tre un vritable plonasme (6). De plus nombreuses consquences cliniques daccidents ischmiques dltres sont redouter. Ainsi, une tude rcente incluant 640 pts conscutifs dont 33% diabtiques et bnfician t dune angioplastie coronaire sous traitement antiplaquettaire classique (Aspirine+Clopidogrel) a valu la ractivit plaquettaire en pr-procdure. Elle sest rvle significativement plus importante chez les diabtiques et cet index spcifique savre tre le facteur prdictif le plus puissant du risque dvnements adverses cardiovasculaires majeurs (OR 4.80, IC95% 2.58-8.93; p<0.001) (7). Lhyperactivit cellulaire rsiduelle dans un tel contexte traduit donc un risque thrombotique majeur et requiert une optimisation thrapeutique valuer au cas par cas (8). Une meilleure identification de cette ractivit plaquettaire exagre et le dveloppement de traitements inhibiteurs plus puissants devraient autoriser une stratgie antithrombotique plus adapte et plus efficace pour viter la survenue daccidents occlusifs tant redouts dans ce contexte vasculaire particulirement sensible. Rfrences 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Elalamy I. Lhmostase primaire et son exploration. EMC angiologie 2010 Anfossi et al Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2006 Kakouros et al Int J Endocrinol 2011 Elalamy et al Thromb Res 2007 Morange et al. Thromb Haemost 2013; 110: 669-680. Trementino L et al, Neuroendocrinology 2010 Mangiacapra et al Platelets 2013 Kakouros et al Int J Endocrinol 2011

YOUNG ADULTS AFTER THROMBOSIS REQUIRE OUR ATTENTION

DOSTALOVA, K.1, ECKHARDT, T.2, MORICOV, .1, TVRTINOV, V.3, LUHA, J.4
1

Department of Preventive and Clinical Medicine, Faculty of Public Health, Slovak Medical University, Bratislava, Slovakia 2 Cardio - vascular Department, University Hospital, Ostrava, Czech Republic 3 2nd Clinic of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Comenius University, Bratislava, Slovakia 4 Department of Medical Biology, Genetics and Clinical Genetics, Faculty of Medicine, Comenius University, Bratislava, Slovakia Background.

Venous thromboembolism (VTE) occurs across generations. It affects the young as well as the old. The incidence of VTE is 0.6/100 000 per year in children up to14 years, 20.2/100 000 per year in the age group of 15- 24, and 39.3/100 000 per year in the age of 25-39. The risk factors typical for young adults that contribute to the increase of VTE incidence are following: 1. congenital thrombophilia, 2. oral contraceptives, 3. pregnancy and puerperium 4. cancer, 5. drug abuse, 6. sports activity Methods. 219 patients with VTE were followed in last 6 years by the Outpatient Department of Angiology. Phlebothrombosis was diagnosed by colour duplex ultrasound and pulmonary embolism was diagnosed by CT pulmoangiography or ventilation/perfusion lung scan. Observed risk factors: family history of VTE, all patients underwent genetic analyses of inherited thrombophilia: factor V Leiden G1691A, factor II G20210A, MTHFR C677T, MTHFR A1298C. Heterozygous mutations of MTHFR or their combination were considered less severe. Following secondary risk factors of VTE: malignancy, trauma, surgery undergone less than 5 weeks prior to VTE, using of hormonal contraceptives, pregnancy, hormonal replacement therapy or hormonal anticancer therapy, chemotherapy, radiotherapy, travelling, immobilisation, inflammatory disease. Within educational part of study we interviewed patients if they were able to explain the principle of phlebothrombosis, principle of pulmonary embolism and how many risk factors of VTE they were able to list. Results. 100 (45.7%) of them were men and 119 women (54.3%), from 21 to 90 years. 20,55% of followed patients were 21-45 years old. 40,18% of patients were 66-90 years old. 13.3% of young adults and 21.6% of seniors underwent pulmonary embolism, difference is not statistically significant (Fishers exact test with P=0.476). We identified recurrence of VTE in 28.9% of young adults and 52.3% of seniors, difference is statistically significant (P=0.018). 42.2% of young adults and 28.4% of seniors in our study group had more important thrombophilia mutations, difference is not statistically significant (P=0.336). 22.2% of young adults and 11.4% of seniors reported VTE in relatives, difference is not statistically significant (P=0.113). Only 4.4% of young adults had malignant disease but in seniors it was 34.1%, difference is statistically significant (P<0.000). 24.4% of young adults and 17.0% of seniors underwent VTE in the context with trauma (we did not discriminate the kind of trauma), difference is not statistically significant (P=0.589). 8.9% of young adults and 11.4% of seniors underwent perioperative VTE, difference is not statistically significant (P=0.575). 31.1% of young adults and 4.5% of seniors underwent VTE regarding to use of hormones, difference is

statistically significant (P<0.000). 4.4% of young adults and 4.5% of seniors underwent VTE regarding to travelling, difference is not statistically significant (P=0.426). Young adults achieved higher education than seniors. 53.3% of young adults achieved secondary education, 37.8 % of young adults achieved higher education as compared with 34.1% and 22.7% of seniors, difference is statistically significant (P<0.000). Patient knowledge about principle of VTE and about risk factors was studied by questionnaire. We expected better knowledge of young adults of the principle of the disease. 93.3% of young adults and 79.5% of seniors were able to explain the principle of venous thrombosis, difference is statistically significant (P=0.057). We had same assumption for patient knowledge of the principle of pulmonary embolism, it was confirmed (P<0.000). 48.9% of young adults and 28.4% of seniors could explain the principle of pulmonary embolism. 17.8% of young adults and 48.9% of seniors were unable to specify neither risk factor of VTE. Young adults named in most cases two risk factors (40%). 82.2% of young adults and 51.1% of seniors named at least one risk factor of VTE. This difference was statistically significant (P=0.008). Conclusions. Excessively optimistic view on young adults considered usually healthy and unthreatened may lead to underestimation of risk of VTE. Young adults create important target risk group for proper medical education. Good health literacy is the presumption of prevention.

LECTURE / RISQUE HMORRAGIQUE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX PR MM. SAMAMA Risque hmorragique des nouveaux anticoagulants oraux : Les patients risque MM. Samama (1,2)
(1)

Hpital Cochin - Broca - Htel Dieu, Paris Laboratoire Biomnis, Ivry-sur-Seine

(2)

Chez des milliers de malades inclus dans les tudes cliniques sur les nouveaux anticoagulants en comparaison avec les antagonistes de la vitamine K, le fondaparinux et les hparines de bas poids molculaire, la frquence daccidents hmorragiques est similaire ou un peu plus faible que celle du groupe tmoin. Il a t soulign que les accidents hmorragiques intracrniens, incluant les accidents vasculaires crbraux (AVC) hmorragiques, taient moins frquents, tandis que les saignements gastro-intestinaux taient un peu plus frquents avec le dabigatran, en particulier, quavec la warfarine. Il faut noter que la littrature rapporte plus dune cinquantaine daccidents hmorragiques associs au dabigatran, celui-ci tant utilis depuis plus longtemps que le rivaroxaban et lapixaban *1+. Au

total, il existe indiscutablement un risque hmorragique significatif avec les nouvelles molcules anticoagulantes. Un petit nombre de facteurs de risque majore leur frquence : en premier, latteinte, mme modre, de la fonction rnale (Cockroft 30 50) est le plus souvent retrouve, lge lev, au-dessus de 75 ans, lexistence dantcdents daccidents hmorragiques ou dAVC, le poids infrieur 60 ou 50 kg, lexistence dun diabte. La plupart des observations publies rvle la difficult combattre les saignements. Dans les rares cas o les examens de la coagulation ont t rapports, le temps de Quick et surtout le temps de cphaline avec activateur sont trs allongs avec un rapport temps des malades/temps des tmoins suprieur 2 pour le dabigatran. En revanche, la rponse de lapixaban est beaucoup plus faible et peut-tre faussement rassurante. Dans les rares cas o la concentration du mdicament a t mesure, elle est trs au-dessus des valeurs attendues. Des mthodes permettant le dosage de ces mdicaments ont t mises au point pour le rivaroxaban, le dabigatran et lapixaban. Ces travaux ont montr une grande variabilit de la concentration mdicamenteuse au Cmax ou Cmin ( trough ). Il est encore impossible daffirmer une frquence daccidents accrue dans la vraie vie comparativement celle observe dans les tudes cliniques. Des tudes sur des grandes cohortes de sujets traits sont en cours. Ces tudes ont t recommandes par la FDA. En revanche, la littrature rvle quune seule tude portant sur un trs grand nombre de malades traits par le dabigatran tude RE-LY montre une relation entre la concentration du mdicament et les vnements cliniques *2+. Les auteurs concluent mme quun petit nombre de malades ayant une fibrillation atriale non valvulaire pourrait bnficier du dosage du dabigatran. Cette importante tude est donc en accord avec lexistence dune grande variabilit interindividuelle de rponse au dabigatran et montre une corrlation entre la concentration mdicamenteuse et la survenue dhmorragies ou dAVC. Ladministration concomitante de diffrents mdicaments est une cause ne pas ngliger. Ainsi, dans ltude prcdente, le clopidogrel tait un facteur de risque de saign ement. Le dveloppement dantidotes spcifiques pourrait permettre un traitement efficace des accidents hmorragiques, tandis que lefficacit des mdicaments prohmostatiques reste encore discute (plasma frais congel/dcongel, complexes prothrombiniques activs FEIBA - ou non et NovoSeven). Des travaux in vitro ont permis dvaluer lefficacit relative de ces antidotes non spcifiques en prenant comme critre la correction des examens de coagulation. Il faut cependant

rappeler que ces rsultats ne sont pas toujours associs une interruption du saignement, au moins chez lanimal. En conclusion, linformation du mdecin prescripteur doit rester stricte et permettre dviter le msusage. Le respect des indications et contre-indications et lducation du malade sont essentiels pour rduire la frquence des effets secondaires et, en particulier, des saignements. La place dune surveillance occasionnelle de la coagulation dans le traitement au long cours pourrait tre justifie.

Rfrences : [1] Lillo-Le Lout A, Wolf M, Soufir L, Galbois A, Dumenil AS, Offenstadt G, Samama MM. Lifethreatening bleeding in 4 patients with an unusual excessive response to dabigatran implications for emergency surgery and resuscitation. Thromb Haemost. 2012; 108:583-585. [2] Reilly PA, Lehr T, Haertter S, Connolly SJ, Yusuf S, Eikelboom JW, Ezekowitz MD, Nehmiz G, Wang S, Wallentin L. The effect of dabigatran plasma concentrations and plasma characteristics on the frequency of ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients in the RE-LY trial. Journal of the American College of Cardiology 2013; doi: 10.1016/j.jacc.2013.07.104.

SANCE 5 / GROUPE DE TRAVAIL SUR LE LASER ENDOVEINEUX

RESULTATS DE L ENQUETE SUR LE LASER ENDOVEINEUX (LASFA) M CAZAUBON, B.ANASTASIE, F.ZUCCARELLI, C.LEBARD

Un questionnaire a t adress en France aux mdecins vasculaires. 163 rponses sont parvenues. 21% pratiquent dj le LEV et 42% envisagent de lutiliser, dans une structure ddie lambulatoire pour 47% dentre eux. Le traitement endothermique est indiqu dans <22% des incontinences tronculaires de la grande veine saphne (GVS) et le LEV reprsente <20% de ces indications. Les indications du LEV reposent sur les souhaits du patient (27%), sur une reprise rapide de lactivit et du travail (25%) et sur les rsultats de lcho-Doppler ( ED) (23%), avant toute autre considration. La reprise rapide de lactivit est le critre majeur de choix pour 64% des mdecins qui ont rpondu.

A la question sur une ventuelle contre-indication au LEV, une ectasie tronculaire trop importante ( chiffres non prcises) est cite dans 73% des rponses. Le marquage par ED est ralis par le mdecin qui realise le LEV 9 fois sur 10. Parmi les paramtres chographiques importants retenus on retrouve: le trajet de la veine, sa profondeur par rapport la peau et ses diamtres mesurs en orthostatisme et en decubitus. Aprs la procdure: 53% ne prescrivent pas de traitement anticoagulant titre prophylaxique 36% conseillent la compression mdicale par bas ou bande pendant une semaine, 54% pendant un mois. Le contrle chographique est ralis J 30 pour 40% des mdecins et au 8 eme jour pour 22%. Concernant le vcu des patients aprs LEV, il est bon ou trs bon dans 80% des cas. A la lumire de ces rsultats, la discussion sera cible sur les dernires recommandations concernant les traitements thermiques endoveineux et la faisabilit dtudes ultrieures comblant les souhaits des Autorits de Sant.

LEV ET ETUDE ECHOGRAPHIQUE DU MARQUAGE PRE-OPERATOIRE JUSQUA UN SUIVI DE 6 MOIS RESULTATS PRELIMINAIRES BRUNO ANASTASIE
Rsidence le Domaine du bois fleuri - 11 Chemin des Vieilles postes - 91000 Evry 01 60 77 40 09 dr-brunoana@wanadoo.fr

Objectifs : Il s'agit d'une tude prospective destine suivre les donnes chographiques sur une population de 100 patients pour laquelle nous prsentons les 30 premiers. Les patients sont suivis partir du marquage pr-opratoire, puis mensuellement pendant six mois et ceci afin d'valuer : - la pertinence de certaines images chographiques (repermation canalaire, disruption paritale, prsence d'un halo inflammatoire, prsence d'une collatrale avec reflux, thrombose, image en double feuillet ), permettant d'anticiper une ventuelle repermation sur le dlai de suivi soit six mois, - le devenir des perforantes (diamtre, reflux), - le devenir de la saphne jambire souvent concerne par l'occlusion alors que seul le segment de cuisse est trait en raison des phnomnes de conduction et de convection thermique, - la corrlation ventuelle entre l'imagerie chographique de haute rsolution et nos modles thermiques thoriques ainsi quhistologiques, - des ratios pouvant tre prdictifs de la repermation, notamment le rapport entre le LEED (J/cm) et le diamtre de la veine explore, - le devenir des ples (suprieur et infrieur) de l'occlusion,

ce qui peut tre mesur de manire prcise et reproductible sur l'imagerie, l'utilisation du matriel et des rglages chographiques pour ce type d'exploration de contrle, la corrlation entre ces imageries et certains effets indsirables notamment fistule artrioveineuses, lymphocles ventuels, paresthsies ou dysesthsies, hyperalgie postprocdure, le caractre prdictif de certaines images en faveur dune occlusion.

Critres d'inclusion : Incontinence de grandes saphnes ou de petites saphnes, symptomatique, dystrophique, prsentant un reflux suprieur 15 cm/s, suprieur deux secondes. Une seule saphne est suivie pour chaque patient afin d'optimiser la corrlation entre l'occlusion ou la repermation et la classification clinique CEAP ainsi que le diamtre vasculaire.

Critre d'exclusion : Il s'agit d'une contre-indication telle quelles sont habituellement dcrites dont le laser endoveineux :
Absolues : Thrombose superficielle ou profonde volutive, Infection volutive, Altration importante de ltat gnral Relatives : Thrombophilies Allergie aux anesthsiques Hypocoagulabilit svre Difficult au cathtrisme, - Grossesse volutive

Matriel : Une fois les patients inclus et ayant reu une note d'information, il est not du sexe, l'ge, l'index de masse corporelle, la classification CEAP. L'chographe est un Logiq E9 XD CLEAR (General Electrics 2013), La sonde est une L8-18I-D (15-18 MHz - mode harmonique) dont les rglages doivent rester constants pour toutes les mesures ( part la focalisation), et ce pour les modes doppler puls, couleur, nergie, B-Flow noir et blanc et couleur, avec un rglage de la PRF 5 cm/s.

Mthodes : Lors du marquage pr-opratoire sont relevs : - La prsence d'une branche collatrale incontinente pouvant tre un facteur de repermation, - le diamtre et le degr de reflux la jonction saphne-rseau profond, - le diamtre saphne aprs reprage tous les 10 cm par crayon dermographique partir du pli de l'aine pour la grande saphne, du pli du genou pour la petite saphne et ce jusqu' 30 cm, - le calcul du ratio entre le LEED moyen (J/cm) consign sur le compte rendu opratoire et le diamtre du vaisseau sur chaque segment explor (mm),

la prsence d'une perforante, son diamtre, la prsence d'un flux de rentre ou de reflux, son sige, labouchement au rseau profond.

Lors du contrle mensuel entre le premier mois et le cinquime mois sont mesurs : - La distance du ple suprieur le plus loign en terme de permabilit mesure orthogonalement avec une droite trace entre les deux points suprieurs et infrieurs de la jonction value en coupe sagittale, le caractre net et adhrent, la morphologie du ple suprieur, - la distance entre le ple infrieur et le point de ponction, - sur chaque repre mesur nouveau partir de point de repre anatomique, le diamtre individualisable entre les deux parois (zone de diffrenciation d'chognicit individualisable), l'chognicit du sclrus (anchogne, hypochogne, isochogne, hyperchogne, disruption paritale, repermation infrieure ou suprieure 50 %, occlusion), - le caractre htrogne ou homogne du sclrus, - le sige ventuel d'une zone dite de transition thermique qui marque la frontire entre la zone traite par laser, et locclusion de la grande saphne jambire en gnral lie des mcanismes de convection et de conduction thermique, - la continence ou le reflux de la jonction saphne-rseau profond, le degr de ce reflux. Enfin lors du contrle au sixime mois : En plus sont mesurs en sus des contrles lors des mois prcdents, la permabilit ou locclusion persistante de la grande saphne jambire, les caractristiques des perforantes comparativement au marquage pr-opratoire Lensemble des donnes sont saisies sur Excel afin de permettre un traitement ultrieur sur logiciel SAS (Centre Cenbiotech) afin de dgager les ajustements en covariance, tests Khi-2, Odd-Ration, analyse en rgression logistique.

Rsultats : L'tude tant actuellement en cours, les rsultats des 30 premiers patients seront prsents lors du congrs JIFA 2014.

Conclusion : Au terme de ce premier travail, il nous apparat qu'il est impratif de mesurer les mmes choses, ce qui nous semble fiable est la distance entre deux parois veineuses individualisables soit le versant interne de l'endosclrose. Les rglages de lchographe et la programmation des sondes doivent rester constant. La repermation apparat au maximum au terme du deuxime mois aprs la procdure. Elle se caractrise par l'apparition de petits chenaux multiples, incontinents, s'largissant et confluant progressivement. Les technologies de type B-Flow sont utiles pour mieux sensibiliser son dpistage. Lutilisation de la 3D et de la 4D plus longues raliser n'apparaissent pas apporter un bnfice supplmentaire. Lvaluation de lchelle de densit gris chographique pourrai t aussi tre utile afin d'extrapoler partir des images, l'effet thermique du laser endoveineux sur la veine et le tissu environnant, et ceci en fonction de modles thoriques prtablis. Le terme un mois le contrle cho-doppler parait pertinent, il permet d'optimiser le dlai partir duquel le traitement sclrosant pourrait complter la repermation. La morphologie du ple suprieur ne parat pas dterminante pour prdire une repermation. Son aspect est corrl aux conditions hmodynamiques de la veine fmorale ou poplite et

probablement la fibrinolyse du patient. Les ractions hyperalgiques peu frquentes en raison d'une meilleure adaptation des paramtres et des fibres, sont lies la prsence d'une disruption paritale, la prsence d'un halo pri-veineux hyperchogne et homogne compar au tissu environnant ntant pas forcment concomitante la disruption paritale. Le ratio entre le diamtre du segment explor au marquage pr-opratoire et le LEED moyen consign dans le compte rendu opratoire, peut-tre un lment intressant pour valuer un seuil au-del duquel la repermation est statistiquement significative. Il pourrait en tre de mme pour la mesure de l'paisseur paritale normale lors du marquage pr-opratoire. Le contrle six mois doit mentionner l'occlusion ou la permabilit de la saphne jambire pour le traitement de la grande saphne. La radiofrquence, la sclrose la mousse montrent frquemment un sclrus ou d'aspect homogne, hypochogne quon estime tre de bonne augure pour la sclrose future. La garantie d'une occlusion certaine, peut avoir un aspect chographique diffrent pour le laser endoveineux notamment le caractre htrogne, hyperchogne que l'on observe frquemment au tiers suprieur de la saphne, que le chirurgien traite le plus souvent avec une intensit laser suprieure comparativement aux deux tiers infrieurs de la saphne. La zone de transition thermique est facilement identifiable avec un appareil de haute rsolution. Sa hauteur peut tre mentionne dans ce compte rendu cho-doppler. Les images dites en double feuillet semblent correspondre aux dissections intimales que nous avions observes lors de nos premiers travaux histologiques. Un reflux persistant la jonction peut tre bref il sagit alors dune jonction en cul de sac la premire et la seconde valvule ayant t lses : il peut tre un reflux long en faveur dune collatrale persistante sclroser quil convient de rechercher. Enfin une nouvelle classification du contrle chographique pourrait tre labore afin de comparer avec les autres techniques docclusion saphne en mesurant les mmes paramtres.

ACQUISITIONS RECENTES DANS LE LEV ? M.E. VUYLSTEKE Chirurgien vasculaire, MD PhD Service de chirurgie vasculaire Sint-Andriesziekenhuis Tielt, Belgique Lablation par laser endoveineux est devenue une technique trs populaire dans le traitement des reflux dans les veines saphnes. Mme si ce traitement permet dobtenir des taux levs docclusion, il faut toutefois sattendre quelques effets secondaires. Certains problmes, comme des ecchymoses, des hmatomes et des douleurs postopratoires, peuvent compromettre la convalescence. Au cours des dix dernires annes, la technique endoveineuse a rapidement volu et elle est devenue plus performante. Des modifications dans le protocole, lutilisation de lnergie et la longueur donde du laser, ainsi que de nouvelles fibres, ont t proposes. Ces modifications avaient pour but dviter certaines des complications connues. Il y a dabord un passage des lasers longueur donde plus courte des lasers longueur donde plus grande. Lnergie lumineuse mise par les lasers longueur donde plus courte (810, 940, 980 nm) est moins spcifiquement absorbe par leurs chromophores (hmoglobine, eau, protines) que celle des lasers longueur donde plus grande (1320, 1470, 1500 nm)1. Lutilisation clinique de lasers plus grande longueur donde devrait permettre dobtenir des taux docclusion semblables mais avec des douleurs postopratoires moindres. Malheureusement, il nexiste quune seule tude2 comparant lutilisation de lasers longueur donde plus courte celle de lasers longueur donde plus grande. De plus, la plupart des tudes publiant des rsultat s sur lutilisation de longueurs donde plus grandes font tat de lutilisation de dpts dnergie

moindres que dans le cas de lutilisation de lasers longueur donde plus courte. Ceci rend plus difficile de tirer des conclusions concernant les squelles post- procdurales. notre avis, la plupart des effets secondaires des procdures EVLA sont dus lutilisation dune fibre nue. Le contact direct entre la pointe nue de la fibre et la paroi de la veine peut entraner une rpartition trs ingale de lnergie sur la paroi veineuse. Il en rsulte une destruction et une ulcration ou une perforation de la veine, tandis que dautres parties de la paroi de la veine ne sont pas affectes3. Lapplication ingale de lnergie qui en rsulte peut tre la cause de certaines des complications des procdures EVLA, comme les ecchymoses postopratoires et les inflammations autour de la veine traite, ainsi que des douleurs. De manire obtenir une distribution de lnergie plus homogne sur la paroi de la vei ne, plusieurs nouveaux modles de fibres ont t dvelopps. Dabord, la pointe en tulipe a t dveloppe pour liminer le contact de la pointe avec la paroi de la veine par le biais de contraintes gomtriques. Les ptales en forme de tulipe assure une rsistance lastique contre la paroi de la veine et positionne la pointe de la fibre au centre de la veine. Une tude histologique4 a permis de montrer quen vitant le contact direct entre la pointe de la fibre et la paroi de la veine, et en positionnant la pointe de la fibre au centre de la veine, on peut obtenir une destruction plus homogne de la paroi de la veine, moins de perforations de cette paroi veineuse et une destruction moindre des tissus priveineux. La fibre NeverTouch 5 est similaire une fibre nue, sauf quun tube comportant une lentille a t plac sur la pointe distale. Ceci entrane une plus grande divergence de la lumire, ce qui diminue la densit de lnergie. Il est dit que ce dispositif permet de diffuser lnergie sur une surface 2,2 fois plus grande, ce qui entrane une baisse de 56 % de la densit de lnergie. Finalement, il y a la pointe radiale ,6-8 qui est une pointe en quartz comportant une forme conique lintrieur afin de reflter la lumire du laser dans une direction radiale et largir la zone. Quelques tudes ont permis de montrer que lutilisation de ces nouvelles fibres occasionne moins deffets secondaires, cest--dire moins decchymoses, dhmatomes et de douleurs postopratoires.9 Toutefois, dans le cas de la plupart des nouveaux types de fibres, il y a un manque dessais cliniques comparatifs randomiss qui sont ncessaires pour pouvoir tirer des conclusions dfinitives ce sujet. References 1. Vuylsteke ME, Mordon S. Endovenous laser ablation: a review of the mechanisms of action. Ann Vasc Surg 2012;26(3):424-33. 2. Vuylsteke M, De Bo Th, Dompe G, Di Crisci D, Abbad CM, Mordon S. Endovenous laser treatment: is there a clinical difference between using a 1500nm and a 980nm diode laser? A multicentre randomised clinical trial. International angiology. 2011; 30(4):327-34. 3. Vuylsteke M, Van Dorpe J, Roelens J, De Bo Th, Mordon S. Endovenous laser treatment: a morphological study in a animal model. Phlebology 2009;24:166-175. 4. Vuylsteke M, Van Dorpe J, Roelens J, De Bo Th, Mordon S, Fourneau I. Intraluminal Fibre-tip centring can improve Endovenous laser Ablation: A Histological Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:110-116. 5. E Prince, G Soares, M Silva, A Taner et al.Impact of Laser Fiber Design on Outcome of Endovenous Ablation of Lower-Extremity Varicose Veins: Results from a Single Practice. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34:536-541. 6. F Pannier, E Rabe, J Rits, A Kadiss, U Maurins. Endovenous laser ablation of great saphenous veins using a 1470 nm diode laser and the radial fibre follow-up after six months.Phlebology 2011;26:35-39.

7. T Schwartz, E van Hodenberg, C Furtwngler, A Rastan et al. Endovenous laser ablation of varicose veins with the 1470-nm diode laser. J Vasc Surg 2010,51:1474-78. 8. von Hodenberg E, Zerweck C, Knittel M, Zeller T, Schwarz T. Endovenous laser ablation of varicose veins with the 1470nm diode laser using a radial f1ber -1-year follow-up. 9. Vuylsteke ME, Thomis S, Mahieu P, MordonS, Fourneau I. Endovenous Laser Ablation of the Great Saphenous Vein using a Bare Fibre versus a Tulip Fibre: A Randomised Clinical Trial. Eur J Vase Endovasc Surg 2012;44:587-592.

SANCE 6/ SANCE DU PRESIDENT

LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES AVANT LA CHIRURGIE DES RECIDIVES VARIQUEUSES DU CREUX POPLITE.
PUJADE-LAURAINE B. ; LESAGE R. ; FOSTER D.W. ; PRUVOST-BITAR V. ; MOURARET-NASCEMBENI M. ; COL M.C. ; GROGNETLENNE B. ; THEBAUT P. ; MELET H. ; COMACLE P. ; TONDELEIR T. ; DUPUY V. ; RHRLE P. ; PAQUET A. ; BOUBLIL P. ; ECHEGUT P. ; FADEL B. ; PINTO G. ; FIEVET-BAUDEN E. ; GUEDJ C. ; ZEITOUN D. ; RATTANI S. ; CAMAGNA M. ; DELORY E. ; LAURENT C. ; LELOUCHE D. ; TAQUET-LOUINEAU E. ; LE PHUC T. ; BARBAROSSA R. ; FAFET D. ; RENAUD F. ; BRUNETTO J-P. ; THIEBAUT L. ; VALLEZ H. ; AZANCOT B. ; BENNER J-F. ; SKENADJE P. HPNP 95200 SARCELLES

Objectif : prciser les rsultats des interventions itratives pour rcidive variqueuse du creux poplit lorsqu'elles sont guides par les explorations radiologiques. Mthode et malades : 87 creux poplits dj oprs d'une petite veine saphne incontinente responsable de varices chez 77 malades conscutifs ont t tudis. Ils avaient t adresss de janvier 2006 septembre 2013 pour avoir leurs varices rcidives traites grce une intervention chirurgicale itrative sur le mme creux poplit. Tous eurent avant l'intervention itrative une exploration radiologique avec injection de produit de contraste et acquisition en 3 D. Aprs lintervention, les modalits du suivi veineux (sclroses avec ou sans contention au long court) furent laisss lapprciation de leur mdecin. Les malades furent joints rcemment au tlphone pour estimer leurs jugements sur l'intervention guide par les explorations radiologiques, leur taux de rcidive variqueuse, et leur taux de survie. Rsultats : Par rapport la population franaise d'ge et de sexe ajust, l'chantillon tudi comportait des malades souvent en surpoids ou obse (ORMH = 3.2 IC 95% ORMH = 2 5,2 p<0,000001), avec des femmes de parit leve (p<0,02). Le creux poplit pouvait avoir t opr dj deux ou trois fois, et chaque malade pouvait avoir t dj opr dans d'autres territoires

galement deux ou trois fois. Dans la majorit des cas (91 %) le jugement des malades vis--vis de l'intervention guide par les explorations radiologiques fut bon, ce malgr des complications nerveuses ou thrombotiques. 10 cas sur 87 ont t perdus de vue (11 %). Le suivi moyen tait de 3,9 annes avec 278,8 annes-malades. Le taux de rcidive variqueuse aprs chirurgie itrative guide par les explorations radiologiques de notre chantillon fut de 8 % un an, 17 % deux ans, et 30 % cinq ans. Il dpendit de la qualit du suivi veineux. Les malades ayant abandonn leur suivi eurent un taux de rcidive pire que ceux qui l'avaient conserv (Hazard Ratio=8,43 (IC 95%=1,10 64,35) p=0,04). Pour ces malades ayant abandonn leur suivi, il fut de 45 % un an, 52 % deux ans, et 76 % cinq ans. Il y eut pendant le suivi trois dcs, vraisemblablement favoris par le surpoids ou l'obsit. Ces trois dcs reprsentaient une surmortalit par rapport la population gnrale d'ge et de sexe ajust (Rate Ratio = 3,2 IC 95%=1,1 10 p=0,04). Conclusion : les explorations radiologiques guident l'acte chirurgical itratif du creux poplit. Cependant les rcidives variqueuses du creux poplit sont au mieux prises en charge par plusieurs types de traitement. La lutte contre la surmortalit de ces malades passe peut-tre par celle contre le surpoids. Bibliographie : 1. Perrin M, Gillet JL. Recurrent varices at the groin and popliteal fossa after surgical treatment. J Mal Vasc. 2006;31(5):236-46. 2. Uhl J-F, Gillot C. Embryology and three-dimensional anatomy of the superficial venous system of the lower limbs. Phlebology. 2007;22 (5) :194-206. 3. Gillot C. Variations et valvulation du systme tronculaire fmoro- poplite. Phlbologie. 1991 ;44(3) : 537-576. 4. Schweighofer G, Mhlberger D, et Brenner E. The anatomy of the small saphenous vein: Fascial and neural relations, saphenofemoral junction, and valves. Journal of Vascular Surgery. 2010;51 (4) : 982-8. 5. Creton D. 125 reinterventions for recurrent popliteal varicose veins after excision of the short saphenous vein. Anatomical and physiological hypotheses of the mechanism of recurrence J Mal Vasc. 1999;24(1):30-6. 6. Kanwar A, Hansrani M, Lees T, Stansby G.Trends in varicose vein therapy in England: radical changes in the last decade. Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(4):341-6. 7. Allegra C., Antignani P.L.et Carlizza A. Recurrent Varicose Veins Following Surgical Treatment: Our Experience with Five Years Follow-up Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33(6):751-6. 8. Hartmann K, Klode J, Pfister R, Toussaint M, Weingart I, Waldermann F, Hartmann M. Recurrent varicose veins: sonography-based re-examination of 210 patients 14 years after ligation and saphenous vein stripping. Vasa. 2006;35(1):21-6. 9. Jakobsen BH. The value of different forms of treatment for varicose veins. Br J Surg. 1979;66(3):182-4. 10. Feinstein AR. The need for humanized science in evaluating medication. Lancet. 1972;2(7774):421-3. 11. Negln P, Einarsson E, Eklf B. The functional long-term value of different types of treatment for saphenous vein incompetence. J Cardiovasc Surg (Torino). 1993;34(4):295-301.

12. van Rij AM, Jiang P, Solomon C, Christie RA, Hill GB. Recurrence after varicose vein surgery: a prospective long-term clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethysmography. J Vasc Surg. 2003;38(5):935-43. 13. Tanner RM, Baber U, Carson AP, Voeks J, Brown TM, Soliman EZ, Howard VJ, Muntner P. Association of the metabolic syndrome with atrial fibrillation among United States adults (from the REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke [REGARDS] Study).Am J Cardiol. 2011;108(2):227-32. 14. Hsing AW, Sakoda LC, Chua S Jr. Obesity, metabolic syndrome, and prostate cancer. Am J Clin Nutr. 2007;86(3):s843-57.

Three-dimensional venography aiding repeat surgery for the recurrence of varicose veins of the popliteal fossa: long term results. Objective: To assess the results of the repeat surgery for recurrence of varicose veins of the popliteal fossa when this repeat surgery is aided by three-dimensional venography. Methodology and materials: 87 popliteal fossae that had previously undergone a surgical procedure for an incontinent small saphenous vein with varicose veins were studied in 77 patients. They had all been referred to us for repeat surgical procedure for a varicose vein recurrence of the same popliteal fossa from January 2006 to September 2013. All these repeat operations were aided by threedimensional venography. Follow-up care (including long term sclerotherapy with or without wearing compression hosiery) was left to the referrals physicians judgment. Patients were recently telephoned and asked about their judgment regarding their surgical procedure and their venous disease. The probability of their varicose vein recurrence, and their survival rate was assessed. Results: These patients were in excess weight or obese in comparison with the age and sex adjusted French population (ORMH = 3.2 CI 95% ORMH = 2 5.2 p<0.000001). The women had more children (p<0.02). The popliteal fossa could already have been operated twice or three times and patients other saphenous territories could have been operated on as well. The judgment of most patients (91%) about their surgical procedure aided by three-dimensional venography was positive, despite their nervous or thombotic complications. Ten cases out of 87 (11%) were unable to be followed up. The average follow-up time in years was 3.9 and the persons years-at-risk was 278.8. The probability of varicose vein recurrence after one year was 8%, after two years 17%, and after five years 30%. The patients that had abandoned their follow-up care did worse (Hazard Ratio=8.43 (CI 95%=1.10 64.35) p=0.04). For these patients, the probability of varicose vein recurrence after one year was 45%, after two years 52%, and after five years 76%. During the follow-up time, three deaths occurred. These deaths might be related to excess weight or obesity of these patients. These deaths accounted for an excess mortality in comparison with the age and sex-adjusted French mortality (Rate Ratio = 3.2 CI 95%=1.1 - 10 p=0.04). Conclusion: three-dimensional venography aides repeat surgery for the recurrence of varicose veins of the popliteal fossa. However varicose vein recurrence of the popliteal fossa is addressed better by following several courses of treatment. The fight against the excess mortality of these patients may include that of excess weight.

Key words : computed assisted three dimensional imaging; imaging, three-dimensional; long term care, long-term care; mortality; mortality rates; multiparity; obesity; operative; popliteal; probability; recurrence; saphenous vein; surgery; surgical procedures; varicose vein; varicose veins; veins. RAPPEL DES RECOMMANDATIONS SUR LE TRAITEMENT ENDOVEINEUIX DES VARICES DES MEMBRES INFRIEURS. C.LEBARD ET JC. SCIALOM
La HAS a rvalu linscription sur la liste des actes rembourss de la procdure docclusion de grande veine saphne par radiofrquence par voie veineuse transcutane. Le rapport a t prsent en dcembre 2013. La SFA faisait partie des socit savantes consultes. La HAS recommande, comme en 2008, linscription au remboursement de cette technique de traitement des varices afin de permettre lencadrement et le suivi des pratiques professionnelles en voie de diffusion alors que les donnes cliniques restent toujours insuffisantes. Locclusion de la grande veine saphne par radiofrquence dans le traitement des varices est une technique qui se diffuse depuis une quinzaine dannes en France. Toutefois les donnes cliniques sur lefficacit et la scurit de cette technique restent insuffisantes. En 2003 et 2008, la HAS, tout en proposant sa prise en charge, avait dj demand sans succs, lobtention de donnes de meilleure qualit afin den prciser la place dans le traitement des varices.

Do la proposition dtudes dans le cadre de la SFA et du Goupe de Travail sur le LEV.

SANCE 7 / LES VARICES PELVIENNES SOUS L EGIDE DE LA SOSICTE FRANCAISE DE PHLEBOLOGIE

DONNES EPIDEMIOLOGIQUES SUR LEPIDEMIOLOGIE DES VARICES PELVIENNES ET LEUR CORRELATION AVEC LA MALADIE VEINEUSE

F.A ALLAERT Chaire dvaluation mdicale ESC & CenBiotech Dijon

INTRODUCTION Les syndromes douloureux pelviens non spcifiques dune pathologie gyncologiques occasionnent 15 20% des consultations de gyncologie. Diverses hypothses tiologiques ont t proposes pour expliquer lexistence de ces douleurs pelviennes sans tiologie reconnue mais ce nest quen 1949 que la responsabilit dune insuffisance veineuse pelvienne a t retenue . Le rle de la pathologie veineuse dans les syndromes douloureux pelviens de la femme est certainement sous estim par les gyncologues, comme est sous estim par les angiologues la participation des reflux pelviens dans la pathologie des varices non saphniennes. Les signes cliniques vocateurs de varices pelviennes sont peu spcifiques et la difficult rside dans leur identification afin de prescrire de manire optimale lexamen par cho -doppler couleur qui permettra de confirmer le diagnostic en montrant les dilatations et les reflux veineux pelviens. Lexistence dune relation physiopathologique commune entre les syndromes de congestion pelvienne et lexistence dune maladie veineuse des membres infrieurs incite penser que la prsence de cette dernire puisse constituer un lment discriminant pour dcider de la prescription dun cho-doppler mais aucun argument chiffr ne permet dtayer cette hypothse objectivement jusqu prsent.

METHODOLOGIE Pour tayer cette hypothse une enqute pidmiologique nationale transversale a t conduite auprs dun chantillon reprsentatif de mdecins gyncologues. Son objectif tait dvaluer la frquence potentielle des algies pelviennes dorigine veineuse et dobjectiver lexistence ou non dune corrlation entre la prsence suspecte ou affirme de varices pelviennes et ltat clinique veineux des patientes.

RESULTATS 359 gyncologues gs de 48,6 + 6,2 ans en moyenne ont particip lenqute. et ont inclus 5557 patientes dans ltude dont 1526 (27,5%) pour des douleurs pelviennes. Parmi les fem mes prouvant des douleurs pelviennes, 255 (16,7%) taient connues pour prsenter des varices pelviennes, 671 (44,0%) taient considres comme susceptibles den avoir par les gyncologues et 600 ( 39,3%) taient pressenties comme ayant une autre tiologie leur syndrome douloureux. Les femmes, que les gyncologues considrent comme susceptibles de prsenter des varices pelviennes, souffrent depuis plus longtemps que les autres (17 + 20 mois versus 15 + 24 mois ; p<0,001), de faon beaucoup plus souvent chronique (46,5% vs 7,0% ; p<0,001) et prouvent plus frquemment des sensations de pesanteurs pelviennes (73,2% vs 11,2% ; p<0,001), une accentuation des douleurs en position debout (38,3% vs 4,9% ; p<0,001), des dysmnorrhes (38,7% vs 6,7% ; p<,001), des dyspareunies (31,5% vs 4,5% ; p<0,001) et des dysuries (7,9% vs 2,0% ; p<0,001).Leurs douleurs rsistent galement plus frquemment aux antalgiques (11,3% vs 1,4% ; p<0,001). A lexamen clinique sont retrouvs plus frquemment des hmorrodes (39,9% vs 17,8% ; p<0,001), des varices vulvaires (14,2% vs 2,3% ; p<0,001), des varices de la fesse (5,7% vs 0,9% ; p<0,001), de la face interne de la cuisse (18,6% vs 6,2% ; p<0,001) et globalement des membres infrieures (64,2% vs 31,9% ; p<0,001). Ces femmes ont galement eu un nombre de grossesses suprieur (2,4 + 1,2 vs

2,0 + 1,1 ; p<0,001) et ont vu leur symptomatologie veineuse au niveau des membres infrieurs (54,0% vs 26,6% ; p<0,001) ou hmorrodaire (29,8% vs 12,0% ; p<0,001) plus souvent dclenche ou aggrave par ces grossesses (75,0% vs 48,4% ; p<0,001). Lexistence dhmaturie macroscopique et microscopique sont statistiquement plus frquentes mais en proportion trs faible respectivement 2,4% vs 1,2% et 3,5% vs 1,6%. A noter que dans plus dun quart d es cas, ces hmaturies micro ou macroscopique ne sont pas recherches. Les comparaisons de ltat veineux font apparatre une relation trs nette et constante entre suspicion de varices pelviennes et insuffisance veineuse. Ceci se traduit tant au niveau des antcdents familiaux veineux qui sont plus frquents (66,9% vs 44,0% ; p<0,001) que de la plus grande intensit de tous les signes fonctionnels veineux. Les signes physiques sont galement plus frquent avec 57,1% ddme contre 22,3% (p<0,001), 2,2% d ulcres variqueux contre 0,8% (p<0,01) et 6,8% de troubles trophiques contre 3,9% (p<0,01). Ceci se traduit par des stades cliniques beaucoup plus avancs : 25,2 % sont aux stade III et plus contre 10,1% (p<0,001). En raison de leurs troubles veineux, ces femmes ont des antcdents chirurgicaux plus frquents (65,3% vs 31,8% ; p<0,001) sont plus nombreuses prendre rgulirement des phlbotoniques (65,3% vs 31,8% ; p<0,001) ou porter rgulirement une contention (19,8% vs 9,3% ; p<0,001). Chez les patientes o est suspecte lexistence de varices pelviennes, le mdecin prescrit une fois sur deux (48,5%) un echo-doppler, et 4 fois sur 10 (38,0%) une consultation chez langiologue. Seul 1% de femmes sont adresses une consultation antidouleur et 2% un psychiatre.

CONCLUSION Cette enqute pidmiologique sur la symptomatologie vocatrice de varices pelviennes et de sa corrlation avec la prsence dune maladie veineuse en gyncologie quotidienne apporte des arguments dcisifs pour tayer la dmarche diagnostique face aux syndromes pelviens douloureux. Lorsquils sont associs une insuffisance veineuse, ils doivent faire voquer une tiologie titre de varices pelviennes et conduire les investigations requises par echo-doppler pour laffirmer NUTCRACKER SYNDROME. LEAL-MONEDERO J. MDA., Y ZUBICOA-ESPELETA S. MDB. a Unidad de Angiologa y Ciruga vascular y bRadiologa Intervencionista. Hospital Ruber Internacional, C/de la Mas 38, 28034, Madrid Spain, Tel. 913 875 000 e-mail:(angiovascularlyz@ruberinternacional.es) Le Syndrome de Casse-Noix a t dcrite pour la premire fois en 1937 par Grant, comme une compression de la veine rnale gauche. Il est galement connu comme le syndrome de la veine rnale pige, tel que dfini par De Schepper en 1973. Il est cause par la compression de la veine rnale gauche entre l'aorte et l'artre msentrique (type A) ou entre l'aorte et la colonne vertbrale lombaire (type B), ce qui provoque une augmentation de gradient de pression veineuse centripte dans la partie distale de la veine rnale. Secondaire la compression, un systme de circulation collatrale compensatoire est dvelopp, rsultant en un Syndrome de Congestion Pelvienne. En outre, sil y a une incontinence dans le systme pelvien, il survient des points de fuites aux membres infrieurs, surtout dans le membre infrieur gauche.

Les symptmes et les signes les plus frquents du Syndrome de Casse-Noix sont des douleurs lombaires, une micro / macro hmaturie et l'hypertension artrielle systmique associe la dilatation et au reflux dans la veine gonadique. En outre dysurie, dyspareunie, constipation et la prsence de varices atypiques dans les membres infrieurs sont classiquement reconnus comme des manifestations de la congestion pelvienne. Le diagnostic repose sur l'chographie veineuse abdominale trans-paritale, qui permettra d'identifier le type de compression de la veine rnale etles dilatations des veines gonadiques. Il sera complt par une chographie Doppler transvaginale dans le cas de patients de sexe fminin, afin d'tudier lapparition, la taille et le nombre de lacs veineux, mais aussi la pr sence et la morphologie des drivations de flux compensatoires. Et enfin, une tude phlbographique pelvienne est recommande. Le traitement de choix consiste en une embolisation des varices pelviennes et des axe insuffisants, ainsi que le placement d'un stent auto-expansible dans la veine rnale gauche de ces patients qui le ncessitent. Dans notre exprience, l'embolisation de l'axe pelvien a un taux de succs initial de 100 %, sur la base de critres morphologiques, de permabilit du stent et de la normalisation des pressions. L'embolisation des axes insuffisants amliore les manifestations cliniques de bassin et des membres infrieurs jusqu' 90 % des cas prsentant des symptmes. Moins de 10% des patients ont ncessit la pose de stent de la veine rnale. En rsum, le syndrome de Casse-Noix est une pathologie peu connue, probablement mieux connu dans les domaines urologiques plutt que dans la pathologie veineuse , mais il n'est gure value et tudie comme une cause de dclenchement de la maladie veineuse chronique. Cependant, selon notre exprience, il est trs important de diagnostiquer et de traiter le syndrome de Casse-Noix, afin d'obtenir un taux de rsultats trs satisfaisants et pour viter d'autres complications.

PRISE EN CHARGE DU SYNDROME DE CONGESTION PELVIENNE

M. PERRIN Lyon J. LEAL MONEDERO Madrid S. ZUBICOA EZPELETA Madrid

Rappel Le syndrome de congestion pelvienne syndrome (SCP) est une pathologie frquente et les tudes pidmiologiques rvlent quenviron 30% des femmes se plaignent de douleurs dans la partie infrieure de labdomen au cours de leur vie. Il se traduit par des signes et symptmes non spcifiques. Un diagnostic prcis simpose donc faisant appel des investigations paracliniques pour identifier les patients qui prsentent des anomalies anatomiques ou physiopathologiques des veines gonadiques ou des tributaires des veines iliaques internes

Diagnostic du syndrome de congestion pelvienne

Il existe un certain consensus pour admettre que linvestigation qui fournit les meilleurs informations au plan anatomique et physiopathologique est la phlbographie slective (PS).Mais dans la mesure o la PS est une investigation invasive il est recommand de raliser pralablement un examen ultrasonique qui peut montrer des lments en faveur dun SCP .On ralise dans un premier temps un cho doppler transvaginal (EDTV).

En labsence de varice pelvienne lEDTV, le SCP est limin. Si lEDTV un flux continu est prsent, on entreprend un cho doppler transparital la recherche dune compression veineuse de la veine rnale gauche, plus frquemment des veines iliaques. La phlbographie slective permet de confirmer ou non la compression veineuse o didentifier un reflux dans les veines gonadiques et/ou dans les tributaires des veines iliaques internes

Traitement du syndrome de congestion pelvienne En prsence dun reflux sans compression veineuse, lembolisation est ralise dans le mme temps que la PS. Si une compression de la veine rnale gauche est identifie, lembolisation de la veine gonadique gauche est ralise dans un premier temps, le traitement de la compression de la veine rnale est fonction de la svrit du syndrome de casse- noisette. En prsence dune compression veineuse iliaque la mise en place dun stent est le plus souvent suffisante. Conclusion - Le traitement mdical est du SCP entraine une amlioration transitoire chez un certain nombre de patients. - Les informations sur les rsultats du traitement fournis par sclrothrapie distale ne sont pas trs concluantes. - Actuellement on peut attribuer une recommandation de grade 1C au traitement par embolisation : Pour valoriser cette recommandation des tudes long terme sont ncessaires car nous ne disposons actuellement que dune srie avec un suivi de 5 ans.

SANCE 8/ 1001 FACETTES DE LA COMPRESSION

UNE COMPRESSION AGIT DAVANTAGE SUR LES VARICES QUE SUR LES VEINES PROFONDES : FAUX. POURQUOI ? BENIGNI1 J.P MD, UHL2 J.F MD,CORNU-THENARD3 A. MD, FOURNIER4 J., BLIN1 E. 1-HIA Begin - St Mand - 94160 (France) 2- URDIA research unit - University Paris Descartes- 45 rue des saints pres - 75006 - Paris (France) 3- Hpital Saint Antoine, rue du Fg St Antoine, 75012- Paris (France) 4- Zola orthopdie 55 rue Emile Zola - 75015 - Paris (France) Prambule:

Le mode d'action de la compression mdicale (CM) n'est pas compltement connu. En utilisant l'IRM, nous avons mis en vidence rcemment qu'en position debout une compression exerant une pression d'interface de 22 mmHg rduit significativement le calibre des veines profondes sans modifier significativement le calibre des veines superficielles. Objectif: Fournir une explication ce paradoxe de la compression mdicale en tudiant la corrlation entre les pressions d'interface exerces par un systme de compression et la pression dans le compartiment intramusculaire sous-jacent. Matriels et mthodes: Sur 10 jambes de sujets sains, nous avons utilis un brassard tension pour tudier l'effet de diffrentes pressions sur la pression intramusculaire du muscle gastrocnmien mdial. La pression d'interface produite par le brassard a t contrle par le systme Picopress avec une sonde place au point C juste en dessous le manchon. La pression intramusculaire a t mesure par l'intermdiaire d'une aiguille 21 G connecte un manomtre (Stryker quick pressure monitor). Les pressions ont t enregistres en position allonge plat ventre et en position debout avec des pressions exerces par le brassard 0, 10, 20, 30, 40 et 50 mm Hg. Rsultats: En position allonge au repos, les pressions d'interface <20 mm Hg ne changent pas significativement les pressions intramusculaires (la pression mdiane tait de 11 mm Hg sans compression). A l'inverse, on a not une parfaite corrlation entre les pressions intramusculaires (r=0.99) et les pressions d'interface de 20 50 mm Hg. En position debout, nous avons galement trouv une corrlation linaire entre les pressions intramusculaires et les pressions d'interface dlivres par le brassard (la pression mdiane tait de 32 mm Hg sans compression). Discussion: En 1994, Murthy et al. ont trouv exactement les mmes rsultats au repos chez 11 sujets sains. Ils ont aussi mesur les pressions intramusculaires chez des sujets en position debout, la marche et la course en utilisant 4 diffrents types de compression qui procuraient des pressions de 14 27 mmHg au mollet. Les compressions n'ont eu aucun effet sur les pressions intramusculaires la marche et la course. En revanche, ils ont observ une augmentation significative en position debout pour des faibles pressions d'interface (15 27 mmHg). Conclusion: En position debout, nous avons montr comme Murthy qu'une pression d'interface de 22 mmHg entrane une augmentation significative de la pression intramusculaire plus de 50 mmHg. Ceci explique les rsultats de l'tude anatomique en 3 D que nous avions ralise antrieurement. En fait, dans les tissus superficiels au dessus de l'aponvrose musculaire, la pression qui ne dpasse pas 25 mm Hg est trop faible pour rduire le calibre des veines superficielles. Dans le muscle sous-jacent, la pression dinterface exerce par une compression sajoute la pression musculaire enregistre en position debout. Cette pression est suffisante pour aplatir les veines du mollet.

RESULTS at rest (lying)

(Median Pr of 10 legs)

In PRONE position, an IP < 20 mmHg (red arrow) did not significantly change
IMP (median pressure = 13 mmHg with no IP). On the contrary, a perfect linear correlation with the IMP (r=0.92) was observed from an IP of 20 mmHg to 50 mmHg.

RESULTS during static muscular contraction

(Median Pr of 8 legs)

Action on the deep veins

In standing position with a cuff, the IP is added to the baseline (34)

So the IMP is sufficient ( 60 mm Hg) to flatten the deep veins.

Explanation of the paradox..

In standing About 60 mm Hg is required to fight against the hydrostatic Pressure and to flatten the veins

MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE : LE PIED EN ACCUSATION UHL J.F Lanatomie et la physiologie des veines du pied sont mal connues et la responsabilit de la pompe veineuse plantaire dans la maladie veineuse chronique (MVC) ntai t jusque l pas clairement tablie. Le but de cette communication est de faire le point la lumire de 4 tudes rcentes : 1 tude anatomique et 3 tudes cliniques. 1- La pompe veineuse plantaire est situe dans les veines plantaires latrales et NON pas dans la semelle de Lejars (1). Cest un rservoir de 20 30 cc de sang qui est ject chaque pas dans 2 directions principales : la grande saphne via les perforantes mdiales et les veines profondes de jambe (tibiales postrieures et antrieures) 2- Les troubles de la statique du pied (TSP) sont un facteur de risque important de la MVC comme le prouve 2 tudes cliniques (2,3) : Une tude portant sur 850 membres infrieurs (2) qui montre une corrlation significative entre les TSP (pieds creux ou plats) et la svrit de la MVC, selon classification CEAP : Les TSP sont 2 fois plus frquents en cas de maladie veineuse et 3 fois plus frquente si obsit et MVC. Lexplication de cette corrlation est double : Un dficit de la pompe veineuse plantaire par mauvais appui au sol, mais aussi un trouble posturologique entrainant un dficit de la pompe du mollet (3). 3- Les symptmes dits veineux chez les variqueux sont en ralit bien souvent lis des troubles posturaux et ou une dysmorphie du pied, 45% dans notre tude rcente (4). Ltude de lefficacit compare des semelles et de la contention lastique chez des patients porteurs dune MVC et dun trouble de la statique

montre seulement une lgre supriorit de la contention, ce qui souligne bien le rle du pied.

123-

4-

Uhl J.F, Gillot C. Anatomy of the foot venous pump: Physiology and influence on chronic venous disease. Phlebology 2012, 27:219-30 Uhl J.F , Gillot C., Chahim, M. Foot static disorders : a major risk factor of CVD ? Phlebology 2012, 27 :13-18 Saggini Saggini R, Iodice P, Bellomo RG, Lessiani G. Venous insufficiency and foot dysmorphism: effectiveness of visco-elastic rehabilitation systems on veno-muscle system of the foot and of the calf. Int J Immunopathol Pharmacol 2009;22(Suppl):1 8 Uhl J.F, Chahim M. Allaert FA Compression versus inner sole for venous patients with foot static disorders: a prospective trial comparing symptoms and quality of life. Phlebology 2013 DOI: 10.1177/0268355513505508

PRISE EN CHARGE DES ULCERES VASCULAIRES AU BENIN" ENTRE DESESPOIR ET ABNEGATION NADIN ANGE KOKODE Un ulcre chronique se traduit mot pour mot en fon une langue du Bnin la plaie ne pour ne pas mourir . Le premier obstacle du soignant rside donc dans la smantique. Cette plaie en effet nest jamais naturelle, et est souvent tiquete comme arrivant suite des pratiques occultes. Les traitements traditionnels sont lgion, des rites de dsenvoutements aux dcoctions bouillantes en passant par des masques de plantes cicatrisantes (champs de recherche vaste). La simplicit de la compression mdicale dans ces conditions, le non usage des antiseptiques sur les ulcres chroniques, apparaissent comme des thrapeutiques extra-terrestres. Faire de son cheval de bataille la compression mdicale est une gageure, lutter contre les amputations abusives est autre combat. Les cots prohibitifs des bandes rendent difficiles les compressions simples, et quasiment inimaginables les doubles compressions, moins dutiliser le gnie local. Quatre cas cliniques dont un ulcre de plus de 18 ans danciennet, cicatris en en 6 mois et un autre ulcre sur un lphantiasis monstre, nous donne de lespoir, et permettent de rappeler quen matire de compression mdicale, ds que le principe est saisi, mme de faon rudimentaire on peut faire des miracles.

SANCE 9/ ECOLE DE LA THROMBOSE DEUXIEME PARTIE

A QUEL MOMENT PROPOSER LA MISE EN PLACE DUN STENT OU LA THROMBOLYSE DANS LES THROMBOSES VEINEUSES PROXIMALES ? MILKA GREINER American Hospital of Paris Hpital Piti-Salptrire Paris La thrombose veineuse proximale correspond toutes les atteintes situes de la veine poplite jusqu la veine cave infrieure incluse. Dans ce contexte, trois situations peuvent faire envisager un traitement endovasculaire par thrombolyse et/ou mise en place dun stent :

-la thrombose veineuse proximale aigue (infrieure 14 jours) pour rduire, par la lyse rapide du thrombus, la dure et la svrit des symptmes au niveau des MI et prvenir les complications rencontres sous traitement mdical seul : embolie pulmonaire,destruction valvulaire et reflux, persistance dune obstruction veineuse, rcidives de thrombose veineuse profonde, syndrome post thrombotique. - la thrombose veineuse chronique symptomatique (claudication veineuse, syndrome post thrombotique) - les compressions iliaques symptomatiques et notamment le syndrome de May-Thurner-Cockett symptomatique pour viter son volution vers locclusion complte non cruorique de la veine ili aque commune et surtout prvenir une thrombose veineuse profonde extensive du membre infrieur. Les bnfices/risques du traitement endovasculaire sont discuts pour chacune de ces situations ; les indications des recommandations internationales sont dtailles.

PRISE EN CHARGE DE LEMBOLIE PULMONAIRE EN 2014 GUY MEYER Hpital europen Georges Pompidou, Assistance Publique Hpitaux de Paris / Universit Paris Descartes, Sorbonne Paris Cit

Le traitement initial de lembolie pulmonaire repose sur une h parine de bas poids molculaire ou le fondaparinux rapidement relay par un antagoniste de la vitamine K. Les inhibiteurs directs du facteur Xa et du facteur IIa ne sont pas moins efficaces et semblent lgrement mieux tolrs que cette association classique. Ces rsultats ont t obtenus sur des populations nombreuses mais slectionnes, il semble utile de vrifier lefficacit et linnocuit de ces nouvelles molcules dans des populations plus ges que celles tudies dans les essais initiaux. Le traitement fibrinolytique semble devoir tre rserv aux formes graves et les filtres caves aux checs ou contre-indications du traitement anticoagulant. Quand un cancer est associ lembolie pulmonaire, la prolongation du traitement par hparine de bas poids molculaire, sans relais oral, est associe une rduction du risque de rcidive thromboembolique. La dure optimale du traitement est encore mal dfinie, elle semble tre de 3 mois en cas dembolie provoque par un facteur de risque majeur et transitoire. Les embolies survenues spontanment ou aprs un facteur dclenchant mineur semblent devoir tre traites 3 ou 6 mois, le rapport entre le risque hmorragique en cas de poursuite du traitement et le risque de rcidive larrt de celui -ci, doit alors tre valu. La nature exacte du traitement administr aprs le 6 e mois en prophylaxie secondaire (Antivitamine K, nouvelles molcules ou aspirine) demande tre clarifie. Le niveau de preuve des recommandations sur la dure du traitement et principalement sur lvaluation du risque hmorragique dun traitement prolong est toutefois limit. Des scores ont t dvelopps pour valuer le risque de rcidive larrt du traitement ; ils sont actuellement en cours de validation.

LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX: QUELLES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES? STEPHANIE CHHUN Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) tels que dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) ont t mis sur le march au cours de ces trois dernires annes dans des indications pour lesquelles les antagonistes de la vitamine K (AVK) sont utiliss depuis plusieurs

dcennies. Ces NACOs ont permis de contourner plusieurs limites des AVK savoir, un index thrapeutique plus large, un dlai daction plus rapide (1 -3h) et une demie vie plus courte (12h) permettant priori une simplicit daction et une commodit demploi en pratique clinique dans la prvention et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et en prvention des accidents thrombotiques artriels chez les patients en arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire [1]. Les NACOs se caractrisent par un mtabolisme hpatique et intestinal complexe augmentation le risque de survenue de nombreuses interactions mdicamenteuses cliniquement significatives. En effet, Ils sont des substrats de transporteurs defflux tel que la P -glycoprotine (P-gp) et/ou du cytochromes P450 3A4, ces derniers mtabolisant plus de 50% des mdicaments actuellement prescrits ou en dveloppement. De plus, le CYP3A4 et la P-gp prsentent de nombreux inducteurs (anti-pileptiques, rifampicine, millepertuis, antagonistes des rcepteurs lendothline, etc) et dinhibiteurs puissants (anti-arythmiques, inhibiteurs calciques, anti-fongiques, macrolides, inhibiteurs de protase du VIH-1, immunosuppresseurs) susceptibles dinteragir significativement avec les NACOs,avec un risque hmorragique accru en cas de surdosage par inhibition de leur limination, ou inversement de perte defficacit sous-dosage en cas dinduction de leur limination. Ces nombreuses interactions parfois imprvisibles justifient lexistence dans leur libell dAMM de contre-indications, dadaptation de posologie ou de prcautions demploi [2]. Il existe galement des interactions pharmacodynamiques dfinies par une modification de la rponse pharmacologique en labsence de variation de concentrations plasmatiques, notamment avec dautres mdicaments anti-thrombotiques (effets synergiques) pouvant faire augmenter le risque hmorragique [3]. La facilit demploi des NACOs, aussi bien pour le mdecin que pour le patient (une prise quotidienne pour les xabans, absence de suivi biologique ncessaire) ne doit donc pas faire oublier lexistence dinteractions mdicamenteuses et ncessite de la part du prescripteur, une atte ntion particulire en cas de traitements simultanment associs, notamment chez le sujet g, pouvant entrainer un risque accru dhmorragie, ou inversement un risque dinefficacit quil est difficile danticiper, notamment en raison de labsence de biomarqueur clinique de surveillance [4]. Rfrences 1. Delavenne X. [New oral anticoagulant pharmacology]. Presse Med 2013; 42:1206-12 2. Scaglione F. New oral anticoagulants: comparative pharmacology with vitamin K antagonists. Clin Pharmacokinet 2013; 52:69-82 3. Hellwig T and Gulseth M. Pharmacokinetic and pharmacodynamic drug interactions with new oral anticoagulants: what do they mean for patients with atrial fibrillation? Ann Pharmacother 2013; 47:1478-87 4. Bergmann JF. [New oral anticoagulants (NOACs): happy or not happy?]. Presse Med 2013; 42: 1295-7

SANCE 10/ LE SUIVI DU PATIENT DIABETIQUE / SOUS L EGIDE DES SOCIETES FRANCOPHONES
LE DIABETE: UN FACTEUR DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE INCONTOURNABLE ? ROGER DARIOLI Universit de Lausanne Suisse A lchelon mondial, en 2011, 360 millions de personnes souffraient du diabte, dont 95% dentre elles prsentaient un diabte de type 2. Dans la majorit des cas, ce type de diabte apparat dans

un contexte dhabitudes de vie des pays industrialiss associant une dite hypercalorique riche en graisses satures, un manque dexercice physique et une surcharge pondrale abdominale, le tout allant de pair avec des dsordres cardiomtaboliques typiques du syndrome mtabolique. Les donnes pidmiologiques montrent une prvalence du diabte tendant la hausse progressive, avec un nombre de diabtiques estim 552 millions en 2030. Sachant que les diabtiques de type 2 ont un risque accru de dvelopper des complications cardiovasculaires ischmiques rduisant leur esprance de vie de 8 ans par comparaison aux personnes non diabtiques et que la moiti des diabtiques prsentent dj de telles complications avant mme que le diagnostic de diabte ne soit pos, il importe daccorder une attention particulire ce facteur de risque considr dsormais comme incontournable. La publication rcente de recommandations de la Socit Europenne de Cardiologie relatives au diabte, pr-diabte et maladies cardiovasculaires dveloppes en collaboration avec la Socit Europenne de Diabtologie (Eur Heart J 2013 ; 34 : 3035-87) tmoigne de la ncessit de prendre en considration ce trouble mtabolique dans lvaluation du risque cardiovasculaire. A cet gard, laccent est port prioritairement sur le dpistage des dsordres du mtabolisme glucidique, ainsi que sur lvaluation critique des algorithmes, les bio-marqueurs et limagerie de lathrosclrose sub-clinique visant estimer le risque cardiovasculaire chez les personnes asymptomatiques avec pr-diabte et diabte.

DPISTAGE DE LATHROSCLROSE INFRACLINIQUE CHEZ LE PATIENT DIABTIQUE M. DEPAIRON, R. DARIOLI* Service dangiologie et *Unil, Hpital universitaire, CH-1011 Lausanne

Le dpistage de lathrosclrose infraclinique a pour intrt de Optimiser la prdication du risque cardiovasculaire (Prdire le risque cardiovasculaire) Instaurer les mesures thrapeutiques appropries (non pharmacologiques, pharmacologiques) Suivre lvolution de lathrosclrose infraclinique et objectiver lefficacit des mesures thrapeutiques Favoriser ladhrence thrapeutique

Selon les donnes actuelles, les patients diabtiques ne doivent plus tre considdrs systmatiquement comme tant haut risque cardiovasculaire. En labsence datteinte des organes cibles, ils peuvent aussi se situer dans les catgories risque bas et modr. Seuls les patients risque cardiovasculaire intermdiaire devraient bnficier des techniques de dtection de lathrosclrose subclinique. Parmi les techniques dimagerie, la dtection des plaques dathrosclrose permet damliorer la prdiction du risque dvnements CV par rapport la C-IMT.

Rfrences:

Peters SA, den Ruijter HM, Bots ML, Moons KG. Improvements in risk stratification for the occurrence of cardiovascular disease by imaging subclinical atherosclerosis: a systematic review. Heart. 2012 Feb;98(3):177-84. Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012 Jul;33(13):1635-701. Ryders L et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of theEuropeanSociety of Cardiology(ESC)anddeveloped incollaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2013;34,30353087.

ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS (AOMI) DU DIABETIQUE : ASPECTS ULTRASONIQUES ET FACTEURS DETERMINANTS KONIN C, ESSAM NLOO A S, ADOUBI A, COULIBALY I, NGUETTA R, BOKA B, YAO H, ADOH M Adresse des auteurs: Institut de cardiologie dAbidjan (Cte dIvoire) Auteurs correspondant : Konin Christophe
E.mail : koninchristophe@yahoo.fr

Introduction : LAOMI est sous value chez le diabtique Mthodologie : tude prospective sur une priode de 6 mois de novembre 2012 avril 2013. Elle a concern 308 diabtiques recruts dans 3 centres de prise en charge de diabtiques de la ville dAbidjan. But : dpister lAOMI des membres infrieurs chez le diabtique laide dexplorations ultrasoniques et en rechercher les facteurs dterminant. Rsultats : Parmi les 308 patients, 68 (22,07%) avaient un IPS < 0,9 donc porteurs dAOM. Lge moyen de ces derniers tait de 60,2 ans, le genre fminin tait dominant dans la population des porteurs dAOMI (55,9%). Lanciennet moyenne du diabte tait de 9,6 ans et dans 97,1% des cas, il sagissait dun diabte de type 2. Les facteurs de risque majeurs dathrosclrose associs au diabte chez les porteurs dAOMI taient domins par lHTA (58,8%), suivi par lhypercholestrolmie (40,9%), du tabagisme (29,4%), et de lobsit (23,9%). Parmi eux 46 (67,6%) avaient une AOMI bien compense, 16 (23,5%) une AOMI peu compense ; et 6 patients seulement (8,8%) avaient une AOMI en ischmie critique. A lcho-Doppler les lsions athromateuses prdominaient au niveau des artres tibiales. Les dterminants de lAOMI dans cette population de diabtiques taient essentiellement lHTA (58,8% vs 36,6% ; OR= 2,46 ; IC95% : 1,13-5,36 ; lhypercholestrolmie (40,9% vs 8,3% ; OR= 7,6 IC95% : 2,31-25,08 ; p= 0,0009) p= 0,034) ; et

Conclusion : lHTA et lhypercholestrolmie ont t les facteurs prdictifs de survenue dAOMI

dans cette population de diabtiques Mots cls : AOMI- diabte-HTA- ultrason

SANCE 11: REUNION ANNUELLE DU RESEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE

QUELLES THROMBOSES VEINEUSES DOIVENT EVOQUER LA MALADIE DE BEHCET ? Z. TAZI MEZALEK, W. AMMOURI, H. HARMOUCHE, M. MAAMAR, M. ADNAOUI. Service mdecine interne Hpital Ibn Sina Rabat Maroc Universit Mohamed V Facult de Mdecine et de Pharmacie de Rabat La maladie de Behet (MB) est une affection systmique dont ltiopathognie est en grande partie non connue. Elle est caractrise par un grand polymorphisme clinique avec une frquence particulire des manifestations dermatologiques qui reprsentent trois des quatre critres de classification de la maladie adopts par lInternational Study Group (ISG) (tableau 1). Latteinte vasculaire, dite angio-Behet ou vasculo-Behet est particulire par certains aspects car elle est surtout observe chez des hommes jeunes sans facteurs de risque thrombotiques ou cardiovasculaires. Tous les vaisseaux, quel que soient leur type (artriels ou veineux), leur calibre ou leur localisation peuvent tre touchs, avec souvent des manifestations vasculaires multifocales. Latteinte vasculaire est grave, considre comme la principale atteinte pouvant engager le pronostic vital; elle justifie ainsi une prise en charge thrapeutique rapide et agressive. Latteinte veineuse recouvre 80 90% des atteintes vasculaires, elle est en moyenne retro uve chez un tiers des patients. Elle est dcrite tous les ges, et survient dans plus de la moiti des cas au cours des cinq premires annes de lvolution de la maladie. Cette atteinte peut prcder ou peut tre le mode dentre dans la maladie dans prs de 10% des cas. Elle est ainsi loccasion de rechercher dautres manifestations cliniques permettant de la rattacher la maladie, souvent ngliges car considres comme banales (aphtose bipolaire, pseudofolliculite). Elle peut tre accompagne dune fivre et dun syndrome biologique inflammatoire qui sont plutt rares au cours de la MB. Dun autre cot, la mise en vidence dun syndrome inflammatoire et/ou fbrile inexpliqu au cours de la MB doit inciter rechercher une atteinte vasculaire latente. Les thromboses veineuses profondes des membres infrieurs sont les plus frquentes et reprsentent 60 70% des localisations veineuses de la maladie. Elles sont souvent bilatrales ou bascule. La dcouverte de cette atteinte au stade de syndrome post-thrombotique volu nest pas rare. Les thromboses veineuses superficielles sont galement frquentes. Elles sont fugaces, migratrices, volontiers rcidivantes, et sont classiquement intgres au sein des atteintes cutanes o elles sont confondues avec un rythme noueux. Elles sont souvent associes des thromboses profondes, voire mme une atteinte artrielle. Il est classique de les rapporter comme une complication des ponctions veineuses priphriques et sont particulirement vocatrices lorsquelles compliquent les points dinjection dhparine. Latteinte des gros troncs veineux est frquente, les thromboses caves correspondent la deuxime localisation de latteinte veineuse au cours de la MB et regroupent prs dun quart des cas des manifestations thrombotiques. Un syndrome de Budd-Chiari ou une thrombose porte doivent tre rapidement voqus devant une ascite, une hpatomgalie douloureuse, voire une simple altration du bilan hpatique. Les thromboses veineuses crbrales sont rapportes dans 5 10% des MB et

reprsentent 30% des manifestations neurologiques. Elles ont une smiologie souvent strotype : cphales importantes, inhabituelles et baisse de lAV. La visualisation de ces thromboses est rendue aise par laccs de plus en plus facile langio-IRM. Enfin, les thromboses intracardiaques sont extrmement rares mais sont reconnues comme une complication classique de la MB. Elles, touchent essentiellement le cur droit et sont frquemment associes dautres thromboses veineuses. Les thromboses veineuses au cours de la MB ont un caractre emboligne moindre que les thrombophlbites idiopathiques, du fait des phnomnes inflammatoires paritaux qui rendent le thrombus plus adhrent. Les embolies pulmonaires sont cependant rapportes dans 10 15%des cas et sont souvent associes des anvrysmes des artres pulmonaires ou une thrombose intracardiaque droite. Au plan physiopathologique, latteinte thrombotique est majoritairement en rapport avec les lsions tissulaires de vascularite pouvant toucher les vaisseaux de gros, moyens et/ou petits calibres. cot de cette atteinte inflammatoire, le rle de facteurs thrombophiliques acquis ou constitutionnels nest pas vrifi. Les attitudes thrapeutiques de cette manifestation ne dcoulent pas dtudes randomises ou comparatives. Il sagit le plus souvent dtudes rtrospectives et observationnelles. Il se dgage cependant clairement que ces cas de thromboses doivent bnficier dun traitement visant rduire linflammation paritale. Une corticothrapie orale (0,5 0,7 mg/kg par jour) permet de rduire rapidement les symptmes cliniques. Elle peut tre prcde dans les tableaux aigus, inflammatoires et graves, par un bolus de methylprednisolone (1 g/j pendant trois jours). Ladjonction dazathioprine en cas datteinte rcidivante des membres infrieurs, voire demble dans des cas de thrombose extensive, de thrombose cave ou de thrombose crbrale permet de rduire le nombre et le risque de rcidive. Dans les tableaux cliniques demble sv res (syndrome de Budd-Chiari, thrombose porte), le cyclophosphamide mensuel peut tre prfr en premire intention, relay aprs six 12 mois par lazathioprine. La dure du traitement immunosuppresseur nest pas consensuelle, variant gnralement entre trois et cinq ans. Le traitement anticoagulant est toujours propos demble pour une dure totale non codifie. Le bnfice de ce traitement nest pas dmontr, dautant que le risque dembolie pulmonaire est minime et que les anomalies de lhmostase ne sont pas au premier plan dans les thromboses au cours de la MB. Cette prescription peut mme savrer dangereuse car ces patients ont souvent en plus une atteinte artrielle anvrismale haut risque hmorragique. Ainsi, les dernires recommandations de lEULAR dans la prise en charge de la MB ne prconisent pas la prescription systmatique des anticoagulants dans ces cas. Cependant, devant la pauvret des tudes ralises dans ce sens, il reste raisonnable de proposer systmatiquement un traitement anticoagulant en labsence de lsion risque de saignement (anvrismes), dautant quil sagit souvent de sujets jeunes, nayant pas un risque hmorragique majeur. Tableau : critres diagnostiques de la maladie de Behet par lInternational Study Group of Behcet Disease . Lancet 1990 Critre majeur - Aphtose buccale rcidivante - Au moins 3 pousses par an Critres mineurs - Aphtose gnitales rcurrentes ou cicatrice - Lsions oculaires : uvite (antrieure ou postrieure) ou vascularite rtinienne - Lsions cutanes : rythme noueux, pseudo-folliculite, lsions papulo-pustuleuse ou nodule acniforme - Pathergy test positif (lu entre la 24 et la 48 heure aprs ponction cutane par une aiguille de 20G) Diagnostic de maladie de Behet le critre majeur + 2 critres mineurs.

MISE EN PLACE DUNE CAMPAGNE DE DPISTAGE DES AAA DANS LES PAYS DAFRIQUE SUB SAHARIENNE V. ARFI, A.KANE, R.MOYOU MOGO Bien que le sujet soit peu document on observe une incidence croissante des AAA en Afrique subsaharienne. Les rares tudes publies montrent que bien que cette pathologie soit moins frquente chez les noirs elle est en augmentation en raison de l importante prvalence des maladies cardio vasculaires et l allongement de la dure de la vie. Le Rseau Francophone des Sciences vasculaires se propose de recueillir des donnes sur le sujet et de mettre en place des campagnes de dpistage. Cette prsentation aura pour objet de faire un tour des publications qui mettent en lumire la spcificit des problmes poss par les techniques utilises pour le diagnostic et par les difficults des possibilits thrapeutiques dans des pays ressources limites.

MESURE ET INTERPRETATION DE LINDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE (IPS) DANS UNE POPULATION DE DIABETIQUES ASYMPTOMATIQUES AU PLAN VASCULAIRE KONIN C, ESSAM NLOO AS, ADOUBI A, COULIBALY I, NGUETTA R, BOKA B, YAO H, ANGORAN I, ADOH M. Adresse des auteurs: Institut de cardiologie dAbidjan Auteur correspondant: Prof Konin Christophe,Institut de cardiologie dAbidjan E.mail : koninchristophe@yahoo.fr Introduction : lIPS, rapport de la pression artrielle systolique (PAS) la cheville sur la PAS au bras, sert dpister lartriopathie oblitrante des membres infrieur (AOMI). Mais il existe de nombreuses variabilits de sa valeur en fonction des artres et de la technique de mesure Objectif : mesurer et interprter lIPS dans une population de diabtiques Matriels et mthodes : 308 patients diabtiques colligs dans des centres de prise en charge de diabtiques dAbidjan (Cte dIvoire). LIPS a t mesur laide dun appareil Doppler de poche avec cran LCD et sonde 8 Mhz. Chaque patient a bnfici de la mesure de lIPS au niveau des deux artres tibiales antrieures et des deux tibiales postrieures. Les IPS ont t compars au niveau de chaque membre et entre les deux membres. Rsultats : lge moyen tait de 55,8 13 ans, avec une lgre prdominance fminine dans 54% des cas. Le diabte de type 2 tait prdominant (91,6%), avec une dure moyenne dvolution du diabte de 7,6 6,7 ans. Seuls 3,9% des patients prsentaient une claudication intermittente. Soixante huit patients (22,07%) avaient un IPS<0,90 suggestif dune artriopathie oblitrante des membres infrieurs. Parmi eux 46 (67,6%) avaient une IPS compris ente 0,9 et 0,75 tmoin dune AOMI bien compense, 16 (23,5%) avec un IPS entre 0,5 0,74 vocateur dune AOMI peu compense ; et 6 patients seulement (8,8%) avaient un IPS<0,5 attestant dune AOMI en ischmie critique. Cinquante-six patients (18,2%) avaient un IPS suprieur 1,3 tmoin dune mdiacalcose.

Chez les porteurs dAOMI, lIPS tait effondr dans 2/3 des cas au membre infrieur gauche et dans 1/3 des cas au membre infrieur droit. Les anomalies de lIPS taient homognes entre les artres tibiales antrieures et postrieures quel que soit le membre, ce quelle que soit la valeur de lIPS. Conclusion : La mesure de lIPS est un outil indispensable pour le dpistage de lAOMI chez le diabtique Mots cls : Diabte- Index de pression systolique - AOMI

NOTRE EXPERIENCE DU TRAITEMENT DES AAA PAR STENTS MULTICOUCHES M BOUAYED Objectifs : Le but de notre tude est dvaluer la place des stents multicouches dans larsenal thrapeutique des pathologies complexes de laorte de type anvrismal et dissection chez des patients fragiles cumulant plusieurs facteurs de risques et qui sont initialement rcuss pour le traitement chirurgicale classique Matriels et mthodes : partir de Mars 2012, nous avons ralis une tude prospective sur une srie de 38 patients qui ont t traits par des stents multicouches rpartie en 4 groupes. Le premier groupe regroupe 20 cas danvrismes thoraco-abdominaux classs Crawford type I : 2 cas, type II : 4cas, type III : 4 cas, type IV : 10cas et 1 cas danvrisme de toute laorte thoracique descendante. Le diamtre moyen de ces anvrismes tait de 71mm (54 98mm). Le second groupe comprend les anvrismes juxta et sous rnaux : 6cas, le troisime groupe, les faux anvrismes : 5 cas et le quatrime groupe, les dissections aortiques localises et tendues : 7 cas. A noter quun patient a t trait dans le mme temps opratoire pour une double localisation anvrismale (thoracique et abdominale) La srie comporte 25 hommes et 13 femmes avec une moyenne dge de 63ans (40 -84ans). La procdure a t ralise sous anesthsie locorgionale dans 18 cas, anesthsie locale dans 3 cas et gnrale dans 17 cas. Le sjour hospitalier moyen tait de 7 jours (4 -14 jours) Rsultats : Un succs technique initial de 100%, aucune paraplgie, aucun AVC, aucune ischmie msentrique. Trois complications lies la voie dabord ont t traite chirurgicalement avec succs. Deux patients ont eu une insuffisance rnale post opratoire, un parmi eux a t dialys (2,63%). La mortalit 30 jours sans rapport avec lanvrisme tait de 2,63% (un cas dinfarctus du myocarde massif le lendemain de lintervention) et en rapport avec lanvrisme 0%. Sur un suivi moyen de 12 mois (1 20mois) la mortalit sans rapport avec lanvrisme tait de 23,68% (9 dcs) et en rapport avec lanvrisme 0%. La thrombose du sac anvrismal tait totale dans 11 cas (28,95%), et

faiblement circulent dans les autres cas avec un meilleur rsultat pour les anvrismes sacculaires. Les artres viscrales sont restes permables dans 100% des cas. CONCLUSION Les stents multicouches peuvent tre une solution thrapeutique pour les dissections et pathologie anvrismale complexe de laorte chez des patients fragiles haut risque chirurgical dautant que les rsultats semblent encourageants

SANCE 12/ AVANCEES THERAPEUTIQUES SOUS L EGIDE DU GROUPE DE RECHERCHE DE LA SFA

TRAITEMENT AMBULATOIRE DES LESIONS DU PIED DIABETIQUE EN 2014 FREDERIC MERCIER HOP. AMERICAIN NEUILLY

Le traitement ambulatoire du pied diabtique (TAPD) s'adresse des lsions trophiques mineures et des revascularisations cibles du membre infrieur. Il permet de rduire le cot de prise en charge d'une pathologie dont la frquence augmente. La disponibilit des lits d'hospitalisation n'est pas extensible par ailleurs. La prvalence du diabte en France tait de 4,4% en 2007 selon l'INSEE. LInde et la Chine sont plus touches avec respectivement 17 % et 12% de prvalence, mais loin derrire le Katar, le Koweit, les Emirats Arabes Unis, Bahrein, lArabie Saoudite qui dpassaient les 22 % de prvalence en 2012 selon l'O.M.S. Une plaie du pied survient chez 15% des patients diabtiques et aboutira une amputation dans 15 % des cas (15 000 amputation par an). Le taux de rcidive est de 50 % dans les 5 ans pour le mme ct et de 50 % dans les 5 ans pour le ct contro-latral. Le cot des dpenses de sant mondiale pour le diabte est valu 11 %, soit 465 milliards USD. Le cot total d'une amputation mineure est valu 64 000 en France (rapport Snat 2004). Le TAPD est ralisable d'une part grce au saut technologique du matriel mdical et d'autre part grce aux organigrammes dcisionnels qui sont bass sur les classifications des socits savantes. L'organisation du service est le point fondamental qui assure le bon fonctionnement du circuit du patient et fait le lien entre la lsion, le matriel et le respect des recommandations.

Quelles classifications recommander? IDSA - IWGDF et PEDIS pour les plaies. TASC II pour les lsions artrielles Leriche et Rutherford pour les lsions fonctionnelles vasculaires.

Quel contexte pour TAPD?

Inclure les programmations PEDIS 1- 3, IDSA mild moderate Exclure urgences, PEDIS 4, IDSA severe, Rutherford 6, revascularisations chirurgicales, amputations majeures

Quelles amputations ou biopsie osseuse traiter? Amputations mineures de phalange ou d'orteils Maux perforants plantaires. Biopsie osseuse radioguide

Quelles revascularisations raliser? Les grades A et B de la classification TASC II Typiquement diabtiques, poplit et jambire Equivoques, ilio-fmorales.

Quels patients doivent tre contre-indiqus? Les patients qui vivent seuls, qui n'ont pas de comprhension de leur pathologie, qui ont un risque hmorragique accru ( sous anti coagulant ou insuffisant rnaux), patients gs de plus de 80 ans, qui ont des co-morbidits de niveau B ou > ASA 3.

Quel matriel utiliser? Introducteurs de petit calibre ( 4F) Guides fins de 0.014 ou 0.018 Cathters porteurs longs de 120 cm 150 cm Ballons et stents de diamtres petits pour les artres jambires ( 2.0 4.0 mm) Ballons et stents de diamtres gros pour les artres fmorales et poplits (5.0 7.0 mm). Quelles voies d'abord prfrer? La voie radiale pour les lsions proximales. La voie fmorale antro grade ou par cross-over pour les lsions distales.

Quel bilan pr -opratoire? Bactriologie J - 3 Imagerie pied : radio, TDM ou IRM Echo-Doppler vasculaire : artriel et veineux du membre infrieur, artriel des TSA Echo coeur et ECG Biologie pr opratoire : NFS, VS, CRP, cratinine, clearance, bilan hpatique.

Consultations : anesthsie, cardiologue, diabtologue.

Quel circuit organiser le jour J ? - Revascularisation Admissions: arrive jeun 7h 15 (et au plus tard 10h00 pour le dernier patient) En chambre: contrle des bilans biologiques et des documents d'informations signs Bloc : installation 8h00 - check list. (et au plus tard 12h00 pour le dernier patient) Per procdure : contrle hmostase par ACT Salle de rveil : surveillance et contrle des constantes (pouls tension artrielle) sur 2 heures En chambre : 4 heures aprs hparine faire analyse du laboratoire (TCK, hparinmie) Dpart : hmostase normalise, constantes cliniques correctes, pas de douleurs (ponction ou membre) Consignes: repos, prvenir urgemment si douleur inhabituelle, saignement, malaise, arrt metformine 72h Transport : ambulance si ponction fmorale, sans contraintes si ponction radiale - Amputation Admissions: arrive jeun 7h 15 (et au plus tard 10h00 pour le dernier patient) En chambre: contrle des bilans biologiques et des documents d'informations signs Bloc : installation 8h00 - check list. (et au plus tard 12h00 pour le dernier patient) Salle de rveil : surveillance et contrle des constantes (pouls tension artrielle) sur 2 heures Dpart : constantes cliniques correctes, pas de douleurs Consignes: repos, prvenir urgemment si douleur inhabituelle, saignement, malaise Transport : ambulance

Quel bilan post opratoire demander? - Revascularisation J + 1 : cho Doppler artriel du point de ponction aprs ablation du pansement compressif. J + 8 : contrle cratinine J + 30 : contrle cratinine - Amputation J + 3 : contrle pansement J + 8 : contrle du pansement, de la plaie, nouveau prlvement bactriologique, contrle cratinine

Quelle est notre exprience de faisabilit 2013 ( en % du nombre de cas)? Amputations mineures orteil: 4 (30 %)

Mal perforant : 3 ( 30 %) Biopsie osseuse radio guide : 8 ( 90 %) Revascularisation fmorale voie radiale : 2 (5 %) Revascularisation jambire voie fmorale : 2 (2 %)

Conclusion Le traitement ambulatoire du pied diabtique s'adresse des patients slectionns et demande une organisation rigoureuse du circuit patient. La faisabilit est dmontre dans ces conditions, sans complications, notamment hmorragiques, ce jour.

RAPPEL THEORIQUE SUR LA PLASMATHERAPIE ET APPLICATIONS PRATIQUES B BIOULAC

Pour comprendre et savoir ce que la technique du plasma autologue peut nous amener il faut imprativement connaitre le phnomne inflammatoire. Injecter du plasma active ou non, par gluconate de calcium , revient dclencher un phnomne inflammatoire ractionnel post traumatique, sans bien sur le dgt tissulaire et vasculaire . En effet les plaquettes napparaissent sur la scne biologique au niveau tissulaire uniquement quand un tissu est ls, partiellement dtruit, avec hmorragie, sinon elles ne jouent pas de rle. Injecter du plasma autologue cest donner a une partie du corps un message dagression et donc de rgnration compensatoir. Mais le phnomne ne se limite pas cela uniquemen .

Nous assisterons un rle ANTIBIOTIQUE du plasma Puis ANTALGIQUE Puis INFLAMATOIRE que lon pourrait penser ngatif mais qui est aussi le dbut indispensable de la REGENERATION TISSULAIRE, La libration des cytokines pro inflammatoires, dclenchent dj la multiplication des fibroblastes locaux. Ce sont l les premiers facteurs de croissance. On peut dire brivement / pas d inflammation pas de rgnration ). Suivra ensuite un rle ANTI INFLAMATOIRE du plasma. Viennent ensuite les phases de REGENERATION et de REMODELLAGE auxquelles participent les facteurs de croissances plaquettaires , ceux des cellules souches mesenchymales, et les populations cellulaires locales environnantes, fibroblastes , kratinocytes, etc Le cinquime jour voit la production de fibres musculaires lisses et la rtraction de la plaie. La stimulation et la protection des fibroblastes est essentielle pour assurer la production des glycoaminoglycanes, lesquels participent la construction des protoglycanes dont les rles sont essentiels , tant dans la construction de la structure tissulaire, dans celui de la matrice extracellulaire qui assure les transferts biochimiques inter cellulaires , telle l information inter cellulaire .

Dans les pathologies types ulcrations chroniques, brulres, pied ou doigts diabtiques, infectes ou non, qui donnent des soins long terme, et des cots de soins vertigineux , la thrapeutique est applique depuis six ans l hpital de Freudenstadt, ou elle a donne non seulement 100 % de bons rsultats mais aussi des rsultats durables sur plusieurs annes (2007 2014 ). Les cots thrapeutiques tant rduits de 80 90 %

COMMUNICATIONS ORALES OU AFFICHEES

DES COLIQUES NEPHRETIQUES BIEN SINGULIERES REVELANT UN ANGIOBEHCET S LASSOUAOUI (1); D HAKEM (1); N OUADAHI (1); A BOUDJELIDA (1); D ZEMMOUR (1); A HABOUCHI (2); B MANSOURI (2); A BERRAH (1); (1) Mdecine Interne, (2) Centre National d'Imagerie Mdicale, Hpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab El Oued, Alger, Algrie.

Introduction La maladie de Behet (MB) est une vascularite systmique tropisme veineux. Latteinte artrielle est essentiellement reprsente par les anvrysmes dont la topographie lective est pulmonaire et abdominale. Les anvrysmes localisation iliaque primitive sont plus rares (frquence probablement sous estime) et se manifestent par une symptomatologie tronque et le plus souvent aspcifique (douleur abdominale, pesanteur) ou atypiques (signes urinaires). Objectif Nous rapportons pour illustrer ce propos une observation ou un anvrysme compressif de lartre iliaque primitive droite a t rvl par un tableau de pseudo-coliques nphrtiques. Lanvrisme t rattach rapidement une MB mconnue en dpit de la prsence de signes cardinaux de la maladie. Observation Mr M.H g de 39 ans, aux antcdents familiaux de MB (forme vasculaire dont lune est lorigine dun dcs dans la fratrie par des complications lies un syndrome de Budd-Chiari), sans antcdents mdicaux notables pathologiques (pas de maladie thromboembolique notamment) qui prsente depuis quelques mois des douleurs lombaires type coliques nphrtiques ne rpondant pas au traitement symptomatique usuel. Il consulte pour des troubles mictionnels et fivre orientant vers une pylonphrite. Lexamen clinique met en vidence une masse battante, mal limite, douloureuse au niveau de la fosse iliaque droite. Les pouls fmoro-poplits sont bien perus de manire symtrique. Un angio-scanner abdominal identifie un anvrysme sacciforme de lartre iliaque primitive lorigine dune dilatation de luretre et dune hydronphrose du rein droit. La reprise de l'interrogatoire et de l'examen clinique permet de retenir le diagnostic d'une MB devant une aphtose bipolaire rcidivante nglige, des lsions de pseudo-folliculite, une hypersensibilit cutane et

latteinte vasculaire. Il na pas t retrouv de notion dintoxication tabagique, de prise mdicamenteuse ni de traumatisme. Du fait de la compression (risque de fistulisation urinaire), de laspect sacciforme et de la taille de l'anvrisme suprieur 4 cm et son risque de rupture le patient bnficie dune cure chirurgicale avec des suites simples court et moyen terme sans thrombose ni ruptures ni rcidives de faux danvrismes au point danastomose compte tenu du contexte clinique prdisposant. Lexploration des autres axes vasculaires (angioscanner thorax, lcho-Doppler cardiaque) n'a pas mis en vidence d'autres anvrismes dans les trajets habituellement exposs au cours de cette affection. Le patient a vu son traitement mdical renforc par des cures dimmunosuppresseurs (bolus mensuel de cyclophosphamide) et une corticothrapie vise antiinflammatoire en plus de la colchicine.

Discussion La maladie de Behet (MB) est une vascularite systmique dorigine inconnue, frquente dans le pourtour mditerranen et que nous rencontrons rgulirement au Maghreb avec de nombreuses descriptions de formes vasculaires particulirement svres. Elle est associe une incidence leve du HLA-B51. Elle affecte surtout ladulte jeune entre 18 et 40 ans, avec une nette prdominance masculine. Son diagnostic positif est pos devant lassociation de critres majeurs (aphtose bipolaire buccale et gnitale, uvite et des anomalies cutanes) ou mineurs comme les atteintes vasculaires veineuses ou artrielles. La physiopathologie de latteinte vasculaire au cours de la MB nest pas bien lucide. Les cellules endothliales constituent la principale cible. En effet linfiltrat pri vasculaire constitu par les lymphocytes TCD4, les lymphocytes B et les polynuclaires gnre la production de cytokines (TNF a, IL1 et IL6) qui sont lorigine de laltration de cellules endothliales. Ceci suggre que la synthse de prostacyclines (PGI2) au niveau des cellules endothliales se trouve affaiblie au cours de la MB. Il a t galement not chez des patients prsentant une MB un taux lev dendothline. Latteinte artrielle au cours de la MB est variable en frquence selon les auteurs. Elle est estime 2,2% pour Hamza et al [1] 7% pour Wechsler et Al. [2 ,3]. Les lsions artrielles surviennent plus tardivement se situent prfrentiellement sur les gros troncs plutt que sur les artres distales de calibre rduit [2]. Il sagit le plus souvent danvrysmes fusiformes et multiples, ils intressent essentiellement laorte, les artres rnales et poplites [3, 4]. Les atteintes artrielles ont la particularit dtre pluri focales et dengager le pronostic vital et constituent une cause importante de dcs dans la MB [1;2]. La mortalit par rupture est estime 60%. La prsence de lsions anvrysmales reprsente une urgence chirurgicale. Leur volution rapide vers la rupture tant la rgle, sans que la taille de lanvrysme ne soit considre comme un facteur rellement prdictif. La prsentation clinique est protiforme selon la topographie, le type lsionnel et latteinte multifocale thrombotique et/ou anvrysmale, comme dans notre observation [5, 6]. Les localisations au niveau de laorte abdominale et au niveau des artres pulmonaires sont les plus frquentes au cours de la MB. Longtemps asymptomatique les atteintes artrielles peuvent tre une source derrance diagnostique particulirement dans les formes mconnues de la MB et sont soit de dcouverte fortuite (imagerie, chirurgie, traumatismes, points de ponction artrielle) soit rvles par des complications parfois dramatiques (rupture, compression). Langioscanner permet la visualisation des fissurations, des ruptures ainsi que des signes dinflammation de la paroi en phase active, qui prend le contraste de manire prcoce et persistante. On peut avoir une bonne cartographie vasculaire grce aux reconstructions multi planaires. Le traitement chirurgical est le plus souvent requis (du fait du risque de rupture) et la place des immunosuppresseurs et de la corticothrapie en pr et post opratoire est adopte par de nombreuses quipes pour la maitrise de linflammation et pour contrler dventuelles rechutes [7].

Conclusion Bien que rare, latteinte artrielle au cours de la MB doit tre connue et reconnue en raison de son incidence pronostique, notamment en cas de lsions anvrysmales. Latteinte artrielle pouvant tre rvlatrice, la MB doit tre envisageable de principe devant une artriopathie inflammatoire et/ou anvrysmale survenant chez un homme jeune sans autres facteurs de risques vasculaires et en dehors dun contexte infectieux. Lorsque la MB est connue, la responsabilit des lsions artrielles doit tre systmatiquement envisageable devant une smiologie douloureuse vocatrice ou non clairement explicite par ailleurs. Cette localisation tant exceptionnelle incite un dpistage rgulier par des cho-Doppler mode couleur par des oprateurs initis tout le long du suivi de ces patients. A lheure actuelle seule des tudes prospectives multicentriques pourront dgager la place des thrapeutiques mdico-chirurgicales dans leur prvention et leur traitement.

Rfrences Bibliographiques

1. Hamza M. Large artery involvement in Behet's disease. J Rheumatol 1987 ; 14 : 554-9. 2. Wechsler B, Le Thi Huong Du. Maladie de Behet. In : Kieffer E, Godeau P, eds. Maladies artrielles non athrosclreuses de l'adulte. Paris, AERCV, 1994 : 323-34. 3. Le Thi Huong Du, Wechsler B , Papo T, Piette J.C, Bletry O, Vitroux JM : Arterial lesions in Behcets disease : A study in 25 patients .J. Rheumatol 1995; 22: 2103-13 4. Tzn H, Sayin A, Karazbek Y, et al. Peripheral aneurysms in Behet's disease. Cardio Vasc Surg 1993 ; 1 : 220-4. 5. Dndar-Kaldrime SV, Bahei Ates K, Akpolat T, Nazl N. Iliac artery aneurysm in Behet's disease : a case report. Angiology 1985 ; 36 : 549-51. 6. Tzner A, Ersz S. A rare vascular complication of Behet's disease: peripheral aneurysms : case reports. Vasc Surg 1990; oct : 610-5. 7. Jgo P, Pistorius MA, Chaillou P, et al. Arterial aneurysms in Behet's disease : controlled for two years by azathioprine. In : Godeau P, Wechsler B, eds. Proceedings of the 6th International Conference on Behet's disease. Elsevier Science Publishers 1993 : 563-6.

INFARCTUS DU MYOCARDE ET LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE : EXPRESSION DUNE ATHEROSCLEROSE ACCELEREE !

N SLIMANI (1); D HAKEM (1); Z BENOUI (2); A HAMADENE (1); A BOUDJELIDA (1); S LASSOUAOUI (1); N KHELIFA (3); N BOUGHRAROU (4); S AYAT (4); A BERRAH (1); SE BOUYOUCEF (3); B MANSOURI (4); S S SALAH (5) M BENEDIR (5), K DJENOUHATE (5). Mdecine Interne(1), Mdecine Nuclaire (3), Centre National dImagerie Mdicale (4), Hpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger ; Cardiologie (2), Beni-Messous, Alger ; Immunologie, institut Pasteur Algrie (5) CHU

Introduction : Il est aujourdhui clairement tabli par de nombreux travaux qu e les patients lupiques ont une prvalence de maladie coronarienne plus importante que dans la population gnrale avec un risque dinfarctus du myocarde (IDM) estim jusqu 50 fois plus important chez les femmes de moins de 45 ans (1). Le lupus rythmateux systmique LES reprsenterait de ce fait un facteur de risque indpendant pour un premier IDM. (2)

Observation : BY, 45 ans, BMI 20, est explore pour des arthromyalgies attribues un syndrome de Gougert-Sjogreen (SGS) dont le diagnostic est retenu sur des arguments cliniques et immunologiques (syndrome sec oculo-buccal manifeste associ des anti-SAA fortement positifs). Au moment ou nous la recevons les donnes cliniques retrouvent un examen cardiovasculaire sans anomalies (rythme cardiaque rguliers 87 battements /mn, absence de souffles aux diffrents foyers cardiaques et absence de souffle cervical), la TA est 110/60 aux 2 membres, les pouls sont bien perus aux diffrents foyers et lIPS est estime 1,0.9 respectivement au membre inferieur droit et gauche. On note chez la patiente un aspect de doigts boudins, un phnomne de Raynaud aux 4 membres sans ulcres ni cicatrices pulpaires et un aspect de microangiopathie organique active la capillaroscopie (mgacapillaires, hmorragies) sans livdo ni ulcrations buccales associes. Le signe de Homans est ngatif aux membres inferieurs sans purpura ni maladie variqueuse dcelables. Il ny a pas de thyrode palpable ni dhypertrophie des glandes salivaires et lexamen neurologique ne retrouve pas dficits des diffrentes paires crniennes, de dficits moteurs ni dorientation vers une myasthnie. Les reflexes osto-tendineux sont normaux. Les diffrentes manuvres et le testing musculaire excluent une atteinte neuromusculaire. Il existe des arthralgies diffuses des petites articulations sans fluxion et sans stigmates datteinte du squelette axial. Il ny a pas de signes dappel oculaire en dehors dun syndrome oculaire sec et dune forte myopie. On dnote de nombreux points ostoarticulaires douloureux et on relve sur le plan biologique des perturbations type de syndrome inflammatoires franc avec VS 110 mm, un taux de CRPus lev avoisine 65 mg /l, un taux de procalcitonine ngative, une hypergammaglobinmie modre 22.6 g/l, un taux dalbumine 35g/l et une baisse du taux des HDL < 0.3g/l. Les autres examens sont normaux (triglycrides, cholestrol total, CPK, glycmie, bilan rnal, bilan thyrodien, srologies virales). La malade reoit un traitement antalgique et des anti-inflammatoires non strodiens en attente dun examen ophtalmologique afin dintroduire des antipaludens de synthse. Quelques mois aprs, la symptomatologie se complte sur le plan clinique dune bisrite (panchement pleural, panchement pricardique) de petite abondance et sur le plan biologique par une leucopnie 2200

mm, une lymphopnie 400, une anmie inflammatoire modre (9g/dl dhmoglobine) et par lapparition danticorps antinuclaires de type mouchet 1/1280 , anti-SSA (+), anti-DNA (+), antiSm (-), une diminution du CH50 et des fractions C3 et C4 du complment sans dtection danticorps anti phospholipides ni de facteurs rhumatodes. La biopsie des glandes salivaires BGS nest pas concluante et la protinurie est non significative. Le diagnostic de LES (associ un SGS secondaire sans marqueurs biologiques de SAPL) est en dfinitif retenu selon les critres de lACR. Lactivit est estime 23 selon le score de SLEDAI. Il existe un tableau fibro-myalgique au premier plan justifiant une consultation antidouleurs mais aucune manifestation viscrale grave (rnale, neurologique, digestive, cardiaque) nest alors dcele et de ce fait la patiente est mise sous corticostrodes doses anti-inflammatoire et des antipaludens de synthse. Elle prsente un moment de son histoire clinique des douleurs thoraciques aigues avec dyspne qui imposent une scintigraphie pulmonaire (une embolie pulmonaire tant suspecte de fait du contexte) qui sera ngative de mme quune consultation en cardiologie qui limine une urgence c ardiaque (IDM, tamponnade pricardique). A distance de cet vnement lvolution est maille par linstallation bruyante dun tableau de dcompensation cardiaque gauche (dyspne aigue, panchement pleural gauche), des troubles de la dpolarisation diffus sans foyer de ncrose ni de courant lsionnel sur le plan lectrique. Lchocardiographie identifie la prsence de troubles de la cintique segmentaire du VG, sans altration de la fonction contractile (FES 50%) et sans vidence dun panchement pricardique, ni de thrombus intracardiaque. La tomoscintigraphie myocardique deffort rvle des squelles dun IDM antro-septo-apical tendu en infro-apical. Les donnes angiographiques mettent en vidence une stnose trs serre de lIVA dans sa portion ost io-proximale gardant un bon lit daval et distal. LIRM cardiaque rvle une cardiomyopathie dilate gauche avec un aspect dinfarcissement chronique. Lexploration vasculaire ne montre pas dautres lsions vasculaire (paississement intima-mdia des troncs supra-aortiques et/ou, mdiacalcose des membres infrieurs) compatible avec la diffusion de lsions darthrosclerose. En plus du traitement du LES elle bnficie dun traitement spcifique de sa cardiopathie ischmique (symptomatique et prvention secondaire) et est propose un geste de revascularisation ds rmission de sa pousse lupique et normalisation des paramtres biologiques. Discussion : Labsence des facteurs de risque cardio-vasculaires (FRCV) et mtaboliques classiques (tabac, surcharge pondrale, diabte, HTA, dyslipidmie, contraception orale, hrdit familiale.) et la ngativit de la recherche des facteurs thrombognes tels quune une thrombophilie acquise (SAPL) volontiers associ au LES, dune hyperhomocystinmie, lexclusion dune coexistence dautres affections auto-immunes majorant le risque thrombogne par des mcanismes multiples (maladie cliaque et dficit vitaminiques B et K..) , une expression particulire de la maladie (hypoalbuminmie svre des dsordres nutritionnels, dun syndrome inflammatoire svre prolong, dun syndrome nphrotique ) et enfin lexclusion pralable dune thrombophilie constitutionnellehabituellement incrimins dans lavnement de lIDM du sujet jeune.En dpit de labsence des marqueurs morphologique dathrosclrose infra clinique prcoce et diffuse lcho-doppler des troncs supraaortiques TSAO (paisseur intima-mdia), des membres infrieurs ces lments plaident nanmoins en faveur de limputabilit de lIDM au LES. Lquation la pl us dmonstrative est apporte par Esdaile et coll dont les travaux dmontrent que les patients lupiques ont 10 fois plus de risque de dvelopper un IDM compar au risque attendu selon le modle de Framingham (3) ce qui situent les patients lupiques au mme risque que les patients diabtiques. Des tudes de cohorte mettent en vidence cette athrosclrose infra clinique acclre et diffuse qui au cours de la maladie lupique est indpendamment associe une frquence accrue dathrosclrose acclre (4,5) faisant intervenir des facteurs propres a` la maladie lupique. Les pousses inflammatoires itratives de la maladie mal contrles par le traitement chez notre patiente contribuent la progression de lathrosclrose, galement lorigine de linstabilit et la rupture de la plaque *6,7+ et dont lexpression biologique est corrle

llvation de la CRP, lhyperproduction de mdiateurs pro-inflammatoires qui font partie intgrante de la physiopathologie de la maladie lupique. A cot du terrain gntique et de lautoimmunit, sajoute un profil lipidique qui sindividualise dans notre observation par un taux d HDLmie abaiss, reconnu aussi hautement athrogne et constitue de ce fait un facteur de risque surajout(8). En revanche les glucorticodes ont un effet bimodal et un traitement prolong peut accentuer le processus athromateux au long cours dans le LES. Les observations de cohortes de Baltimore, dmontrent quune dose cumule > 36.5 g dquivalent de prednisone saccomp agne dun risque relatif dvnement coronaire de 1.7. Par ailleurs Karp et coll. ont tudi limpact des corticodes et de lactivit de la maladie sur les FRCV classiques dans le LES et notent quune augmentation de six points du score dactivit de la maladie (SLEDAI) serait lquivalent dune augmentation de 10 mg/j de la posologie de prednisone les 2 contribuant au final et de faon indpendante aggraver les facteurs de risque classiques au cours du LES [9]. Conclusion La survenue dIDM au cours du LES est un vnement qui compromet le pronostic court et moyen terme. Lischmie peut sinstaller de faon insidieuse voire silencieuse (rappelant lischmie silencieuse du diabtique) ou tre masque par un syndrome hyperalgique attribue des manifestations musculo-squelettiques (comme rapporte dans notre observation) imposant de ce fait une vigilance accrue et un suivi troits avec (au mme titre que le dpistage dune atteinte rnale au cours du LES) un contrle cardiovasculaire rguliers (par une quipe avertie) de toute affection lupique qui doit tre considre demble haut risque vasculaire. Les indices prdictifs des vnements cardio-vasculaires au cours de cette affection doivent tre rgulirement analyss et les facteurs acclrant lathrosclerose dpists (interleukines inflammatoires, CRPus, hyperhomocystinmie, dyslipidmie, paisseur intima-mdia, corticostrodes, dure dvolution.) traits et devront enfin aboutir des recommandations claires linstar des autres affections haut risque vasculaire diabte, HTA, infection VIH- afin dhomogniser nos pratiques et damliorer la prise en charge (prophylaxie primaire, secondaire) de cette affection dont le pronostic est compromis plus ou moins long terme par latteinte cardiovasculaire source de morbimortalit leve.

Rfrences bibliographiques (1) Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE, et al. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus : Comparison with the Framingham Study. Am J Epidemiol 1997; 145:408-15. (2) Goldberg RJ, Urowitz MB, Ibaez D, et al. Risk factors for development of coronary artery disease in women with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2009; 36:2454-61. (3) Esdaile JM, Abrahamowicz M, Grodzicky T, et al. Traditional Framingham risk factors fail to fully account for accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2001; 44:2331-7. (4) Roman MJ, S Hankerba, Davis A et al. Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosi in systemic lupus erythematosus. NEJM, 2003,349, 2399-2406. (5) El Magadmi M, Bodillh, Ahmad Y et al. Systemic lupus erythematosus : an independent risk factor for endothelial dysfunction in women. Circulation, 2004,110, 399-404. 20. (6) Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease. NEJM, 1999, 340, 115-126.21.

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Fig 1, 2 : Coro CT Rtrcissement tendu des portions proximale et moyenne sur une plaque stnosante tendue sur 25 cm

Fig 3, 4 : Coro CT Absence de trouble perfusionnel au niveau des autres segments myocardiques.

THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES AU COURS DU LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE

D HAKEM, A HAMADENE, S MEDAOUD, D ZEMMOUR, N HAMZAOUI, M IBRIR-KHATI, K DAGHOR-ABBACI, S LASSOUAOUI, M BOUCELMA, A BOUDJELIDA, N SLIMANI, T HADDAD, N OUADAHI, A HABOUCHI*, N BOUGHRAROU*, B MANSOURI* S S SALAH**, M BENIDIR** K DJENOUHATE**, M.C ABADDI**, S HARRITI***, A OTHMANE****, M MAKRELOUF*****, A ZENATI****, A BERRAH

Mdecine Interne, Centre National dImagerie Mdicale*, Centre de transfusion sanguine*** Laboratoire central****, Hpital Dr Mohammad-Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued ; Boulevard Said Touati, Bab-El-Oued, ALGER. Immunologie, Institut Pasteur Algrie**

Introduction : Le lupus rythmateux systmique (LES) est une affection reconnue thrombogne particulirement lorsque il sassocie dautres facteurs favorisant (syndrome des antiphospholipides, pripartum, alitement prolong, syndrome nphrotique etc )

Buts : Revoir le profil des patients lupiques ayant prsent des vnements thrombotiques dans un centre de mdecine interne, prciser leur topographie, leurs conditions de survenue et dtablir des corrlations clinico-biologiques.

Patients et Mthodes : Ltude est rtrospective mono-centrique et collige des dossiers de patients suivis sur 10 annes conscutives de janvier 2001 dcembre 2011 pour un LES (consultation, hospitalisation) et ayant dvelopp un moment de leur suivi un ou plusieurs pisodes de thromboses veineuses profondes (TVP). Ont t exclu de cette tude les patients dont le LES a t associ un moment donn de lhistoire de la maladie une cause thrombogne (noplasie, chimiothrapie anticancreuse, radiothrapie..) et nous navons pas inclus les TVP sur cathter. Nous navons pas galement inclus dans cette tude les embolies pulmonaires et les hypertensions artrielles pulmonaires post-emboliques dont la TVP na pas t identifie clairement par une imagerie. Tous les patients ont les critres requis pour le diagnostic dun LES et bnficient dun bilan de thrombophilie incluant les examens disponibles dans notre laboratoire (estimation du taux de protrombine et du TCA, de la protine S, C, de lantithrombine, recherche de la mutation du facteur V Leiden) et la recherche, le dosage quantitatif et la confirmation de la prsence des anticorps antiphospholipides 12 semaines selon les recommandations en vigueur. Lanticorps anticardiolipide (aCL) a t mesur par des tests immunologiques en phase solide et en prsence de cardiolipide et la recherche de la 2-glycoprotine (2 GPI) t ralise par la mthode ELISA. Un bilan biologique est galement ralis pour valuer lactivit de la maladie lupique (marqueurs de linflammation), valuer sa svrit (retentissement sur les diffrentes fonctions vitales) et lvaluation des facteurs classiques de risque thrombogne Le suivi dau moins 2 ans a t requis pour lanalyse des donnes et tous les patients ont eu une TVP documente par une imagerie (cho-doppler veineux, angioscanner) et sont contrls court et moyen terme par des cho-doppler pour apprcier la qualit de la repermabilisation. La recherche des complications type dembolie pulmonaire (EP) na pas t systmatique. Elle a t dicte par le contexte clinique, les tracs dECG, la cintique des D-Dimres, la topographie (VCI) et le caractre extensif des TVP. Toute suspicion clinique dE.P a t suivie dune imagerie spcifique (scintigraphie pulmonaire, angio-scanner thoracique) pour confirmer le diagnostic et valuer la svrit et dune

chocardiographie pour valuer le retentissement sur le cur droit (recherche dune hypertension pulmonaire). Tous les patients sont par ailleurs valus sur les risques thrombognes (surpoids, prsence de varices, prise de contraception ou autres mdications potentiel thrombogne, alitement, antcdents de TVP, tabac, syndrome nphrotique etc). Rsultats : 184 patients colligs, sex-ratio 0.04, ge moyen de 31.4 [16-51]. Les vnements thrombotiques (17) soit 9% surviennent dans les 2 premires annes du suivi dans 5 cas (29%) et sont rvlateurs et concomitant au diagnostic de la maladie lupique (2). Ils sont associs une pousse volutive de faon quasi constante et dans 2 cas les vnements thrombotiques ont prcd de quelques mois le diagnostic de LES (critres alors insuffisant au diagnostic de LES et patients de ce fait tiquets porteurs dun rhumatisme inflammatoire inclassable). La topographie des TVP prdomine aux membres inferieurs avec des thromboses en ilio-fmorale et en fmoro-poplit (09). La localisation est abdominale et concerne la veine cave infrieure (1), les veines sus-hpatiques (1) et la veine rnale droite (1). Enfin une localisation crbrale est galement retrouve (4) et un cas concerne une localisation veine cave suprieure (VCS). La localisation est unilatrale (11) et plus rarement bascule et/ou bilatrale dans les autres cas. Les circonstances de dcouvertes sont variables avec une smiologie lie la topographie des TVP. Elles sont le plus souvent trs symptomatiques et prennent le devant de la scne clinique sur les autres signes cardinaux de la maladie lupique avec des syndromes algiques au premier plan (cphaliques, abdominaux, lombaires, membres inferieurs), des dmes (membres inferieurs et suprieurs), un tableau dhypertension intracrnienne et une hmaturie macroscopique. Les antcdents obsttricaux type de pertes ftales multiples (3 6), de mort in utro sont retrouvs chez 6 patientes (35%) . Les manifestations cliniques du LES associes la survenue des TVP sont les manifestations cutanes type dengelures, dulcrations buccales (4), une nphropathie lupique stade 2 4 selon la classification OMS (4), des manifestations neuropsychiatriques (2) , une polyarthrite invalidante (2) . On relve des troubles mtaboliques variables type de surpoids (3), de diabte induit (2), de sdentarit (7), de maladie variqueuse des membres infrieurs (2) et une cachexie (2). Au moment des vnements thrombotiques il existe des infections intercurrentes type de leishmaniose viscrale (1) et de tuberculose extra pulmonaire (1). Les TVP surviennent 21 et 30 du pripartum jours alors que la thormboprophyaxie par hparinothrapie venait dtre interrompue (2). Une pousse articulaire et musculaire svre confiant le malade au lit (5) constitue dautres circonstances de dclenchement des TVP. Les affections associes ayant multipli les risques de thromboses retrouves sont une maladie de Crohn (1), une maladie cliaque (2) un psoriasis (1) et une hpatopathie auto-immune (1). La survenue des TVP est par ailleurs associe une corticothrapie fortes doses au long cours (9), un arrt intempestif des antipaludens de synthse (2) et un traitement inducteur de grossesse. Au moment du diagnostic la TVP est associe de faon constante des marqueurs dactivit biologique et immunologique du lupus, la prsence dun syndrome des anti-phospholipides (7), un syndrome nphrotique (4) et une hypo-albuminmie svre (5). Il na pas t dpist de thrombophilie constitutionnelle sous-jacente dans la limite des examens pratiqus. Le traitement anticoagulant largement prescrit a t maintenu vie pour les sites inhabituels, les formes compliques (MTE, HTAP) et pour les TVP rcurrentes et institu doses prophylactiques pour les grossesses ultrieures tolres et programmes (2). La cible INR sous anti-vitamines K tait

de 2 3. Nous avons associ des bas de contention et maintenu les antipaludens de synthse (effets antithrombotiques). Nous navons pas eu constat deffets indsirables majeurs des anticoagulants mais les interactions mdicamenteuses se sont poses ave le traitement antiparasitaire de la leishmaniose viscrale (amphotricine B) et la chimiothrapie antituberculeuse. Enfin des prcautions ont t particulires pour les patientes prsentant une atteinte hpatique (2). Lvolution a t fatale suite une complication thromboembolique nosocomiale (2) et une rcurrence est note sur la mme topographie (2) ou sur dautres sites (1). Il est galement not lvolution vers une HTAP postembolique (2) et nous avons ralis une nphrectomie de sauvetage sur une thrombose rnale volue et de diagnostic tardif (1). Enfin une maladie post-phlbitique est constate chez 2 patientes en dpit dune prise en charge adapte. Sur le plan gnral une patiente volue vers une IRC terminale et est actuellement en dialyse. Les grossesses sous thromboprophylaxie ont t menes terme sans incidents majeurs.

Discussion : La survenue des vnements thromboemboliques au cours du lupus systmique nest pas anecdotique. Le risque de thrombose est estim globalement prs de 10% ce qui rejoint les rsultats de notre tude. Il serait major plus de 50% ds lors que les facteurs de thrombose saccumulent chez un mme patient [1]. Les risques de survenue dun vnement thrombotique au cours du LES sont intimement lis la prsence dun SAPL. De ce fait la recherche des anticorps anticardiolipine (ACL), des anticorps anticoagulants circulants (ACC) et des anticorps antiB2glycoprotine de type (anti-B2GP1) en plus de faire partie des critres du LES (donc recherchs systmatiquement) sont galement des facteurs pronostic prdictifs dvnement thrombotiques. Le SAPL peut prcder de quelques mois voire de quelques annes le diagnostic de LES (formes parfois pauci symptomatiques et de fait mconnues de LES) et dpists loccasion dvnements obsttricaux (morts in utero et pertes ftales itratives inexpliques) ou dvnements thrombotiques artriels et/ou, veineux volontiers rcurrents et de topographie singulires (abdomen, cerveau.). La positivit des APL doit tre contrle dans les 3 mois pour exclure les APL transitoires qui reconnaissent diverses situations (infections, iatrognie..). Les tudes montrent que leur persistance accroit le risque de survenue de TVP qui passe du LES APL (-) de 10% environ 40% pour le LES-APL (+) [2]. Les autres facteurs de risque de thrombose au cours du LES sont imputables lactivit de laffection et linflammation qui feraient intervenir des facteurs tissulaires lorigine dune hypercoagulabilit [3]. Tous nos patients prsentaient une pousse au moment de la survenue de la TVP y compris dans les formes inaugurant la maladie ou les manifestations articulaires taient particulirement bruyantes [4]. Les nphropathies reprsentent prs du quart des patients ayant dvelopp une MVTE dont une TVP rnale du fait de facteurs multiples (activit, svrit de la pousse, hypo albuminmie, hypercholestrolmie, tat dhypercoagulabilit, et pour certains patients la prise de corticostrodes). Nous navons pas mis en vidence dlvation du taux de CRPus (connue pour une lvation exclusivement au cours des infections dans le LES) ni de dficits concomitants des facteurs de la coagulation (mutation du facteur V de Leiden, protines S, C et antithrombine) [6]. Le taux dhomocystine a t retrouv des taux levs (2) dans les cas de LES associs une maladie cliaque. Lhyperhomocystinmie est associe aux accidents thrombotiques artriels et/ou veineux et selon certaines tudes sa prvalence dans le LES serait estime 15% [7, 8]. Enfin les risques thrombogenes ont t majors par la coexistence daffections inflammatoires associes au LES (p rs de 30%) elles mmes reconnues haut risque thrombogne par des mcanismes variables (maladie de Crohn, psoriasis et maladie cliaque..). On peut imaginer que la survenue dinfections concomitantes (tuberculose extra-pulmonaire et leishmaniose viscrale) intensifie linflammation, prolonge la dure dhospitalisation (alitement) et de ce fait majore les risques de TVP. Nous navons pas retrouv en dehors dune observation masculine de notion dintoxication tabagique-facteur classique de risque thrombogne impliquant une dysfonction endothliale- mais des dsordres mtaboliques taient quasi constant (surcharge pondrale, diabte et HTA corti-conduits, dyslipidmie et sdentarit.).

Sur le plan iatrognie, les glucocorticostroides seraient aussi un facteur considrer dans la frquence des TVP au cours du LES avec un concept de dose cumule qui reste dfinir (dsordres mtaboliques corticoinduits thrombognes.) [9, 10]. Sur le plan de lvolution, les TVP au cours du LES reste encore valuer. Elles se caractriseraient par un potentiel de rcurrence (17%) et un risque dembolie pulmonaire et dHTAP plus lev (probablement li au SAPL) [10]. Les causes de mortalit reconnues aujourdhui au cours du LES imputables la MVTE sont une frquence similaire aux causes infectieuses et aux formes svres de les et reprsentent respectivement (26.5%, 25% et 26.5%)[10].

Conclusion : Les TVP associes au LES sont le plus souvent associes des formes actives, et revtent de ce fait un caractre nosocomial. Elles peuvent compromettre cours et moyen terme le pronostic du LES et justifient de ce fait une valuation rgulire et la prise en charge de tous les facteurs de risque thrombognes modifiables (quils soient classiques ou spcifiques aux affections systmiques) et parfois une thrombophylaxie (secondaire mais aussi primaire) qui reste encore homogniser et valider.

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UNE CAUSE RARE DINSUFFISANCE VEINEUSE DES MEMBRES INFERIEURS : SYNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY (A PROPOS DUN CAS)

RABIAA MEDDOUR [mailto:rourou_meddour@yahoo.fr]

Introduction : Le syndrome de Klippel-Trenaunay (SKT) associe un angiome plan tendu dun membre associ au dveloppement excessif des tissus mous, des os (risque dasymtrie de longueur des membres infrieurs) et des veines variqueuses. Cette pathologie dexpression modre svre peut dbuter ds lenfance. Le diagnostic essentiellement clinique repose sur la triade angiome plan de membre, malformations veineuses et hypertrophie des tissus mous et/ou osseux. Lcho -doppler artrio-veineux des membres infrieurs est un outil indispensable pour tablir un bilan prcis des malformations capillaires et veineuses. Le diagnostic diffrentiel est la malformation artrioveineuse (MAV) flux rapide, qui peut galement entraner une hypertrophie en raison de llvation du dbit sanguin. La prise en charge est pluridisciplinaire. Les angiomes cutans peuvent tre traits au laser, les varices et l'ingalit de longueur des membres peuvent bnficier d'une prise en charge chirurgicale, les lymphdmes des membres infrieurs de bas de contention Le traitement reste symptomatique et il n'existe pas encore de traitement curatif. Le pronostic variable dpend de l'extension de la malformation et des organes touchs.

Objectifs : Rapporter une observation de SKT, affection angio-ostohypertrophique congnitale et revoir la place de lexamen clinique et de l'chographie doppler dans lapproche diagnostic de ces malformations vasculaires et revoir ce syndrome travers une revue de la littrature.

Observation : Patiente de 23 ans qui consulte pour des varices du membres inferieur gauche symptomatiques et lymphoedme modr installs depuis quelques annes. On note une hypertrophie modre du membre infrieur gauche avec un paquet variqueux de la face antrointerne de la cuisse et de la face interne de la jambe. L'chographie doppler objective un rseau profond est normal, une incontinence de la jonction saphno-fmorale gauche et de la grande veine saphne antrieure de la cuisse(GVSAC) la jonction et au niveau tronculaire (face antrieure de la cuisse) avec un reflux se prolongeant la face latrale de la jambe jusqua la cheville sans communication avec la petite veine saphne (PVS). La grande veine saphne devient incontinente au tiers inferieur de la cuisse contamine par une collatrale de la GVSAC son reflux se poursuit jusqua la cheville, est trs dilate a la jambe. La PVS est continente non dilate le tout concluant une insuffisance veineuse superficielle au stade chirurgicale. Lexamen note par ailleurs la prsence dangiomes plans tendus au membre. Le diagnostic du syndrome de SKT est retenu devant l'hypertrophie modre du membre infrieur gauche, la malformation vasculaire capillaire et lincontinence valvulaire du rseau veineux superficiel. La malade bnficie de bas de contention et est confie en consultation dorthopdie (valuation du retentissement du raccourcissement du membre) et vasculaire (traitement des varices et du lymphoedme) et dermatologie (laser pour les angiomes)

Discussion : Cest en 1900 que Klippel et Trenaunay dcrivent cette malformation vasculaire congnitale complexe. La localisation est le plus souvent unilatrale et latteinte sige le plus souvent au membre infrieur (95%), plus rarement les membres suprieurs mais galement la moiti du thorax. Ltiologie semble lie une dysmorphogense des vaisseaux et des structures dpendant du msoderme. C'est une malformation rare (1000 cas rpertoris) sporadique le plus souvent mais on retrouve parfois une transmission autosomique dominante (quelques cas familiaux rapports). Les anomalies observes sont des varicosits du tronc veineux profond du fait du drainage veineux anormal avec persistance de veines embryonnaires, une agnsie (ou hypoplasie veineuse), une incomptence valvulaire et une dysplasie fibro-musculaire des troncs profonds. Lanomalie la plus frquente est lexistence dune veine marginale externe de Servelle qui nat sur le bord latral du pied et remonte pour se jeter dans la veine poplite, fmorale superficielle ou la veine iliaque externe. Les veines saphnes interne et externe peuvent prsenter de multiples dilatations veineuse s. Lhypertrophie du membre est indispensable au diagnostic et est prsente ds la naissance. Le membre atteint est augment en longueur et en circonfrence sous leffet de lhypertrophie osseuse, musculaire et tissulaire. Il sensuit un gigantisme qui peut tre harmonieux ou disharmonieux, au niveau du pied et des orteils. La triade, indispensable au diagnostic, est complte dans 75%. Notre observation cumule les trois signes de la triade. Lvolution est marque par laggravation dans la plupart des cas. La malformation vasculaire se complique dulcrations, dinfections, de saignements. Les varicosits entranent des paresthsies, des ulcres, des dermatites, des cellulites, des hmorragies, des thrombophlbites pouvant se compliquer dembolie pulmonaire. Enfin, lhypertrophie du membre compromet sa fonction et favorise la scoliose.

Conclusion : Le SKT est une affection angio-ostohypertrophique congnitale constituant lune des causes rares de linsuffisance veineuses des membres infrieurs. Une bonne anamnse, un examen clinique minutieux et lchographie doppler permettent le diagnostic positif de ce syndrome rare.

HTA MALIGNE REVELANT UNE SARCODOSE RENALE RABIAA MEDDOUR [mailto:rourou_meddour@yahoo.fr]

Introduction : La sarcodose est une granulomatose systmique de cause indtermine. L'atteinte la plus frquemment rencontre est endothoracique, parfois associe une atteinte extra thoracique. La localisation rnale rare, grave et polymorphe, est rencontre dans moins de 10 % des cas. Elle est rarement responsable d'une insuffisance rnale. Objectif : Rapporter le cas dune jeune patiente dont le diagnostic de sarcodose rnale a t retenu sur des arguments clinico-biologiques, morphologiques et confirm sur les donnes anatomopathologiques. Observation : Patiente ge de 24 ans, clibataire, sans antcdents pathologiques notables est explore pour une hypertension artrielle maligne : La pression artrielle est 230 /130 mm Hg associe une insuffisance rnale). Linterrogatoire retrouve la notion de douleur lombaire droite, dun amaigrissement non chiffr et darthralgies des grosses articulations. On observe des nodules sous cutans aux membres inferieurs voquant un rythme noueux. Le bilan biologique montre

une anmie normocytaire normochrome, une insuffisance rnale modre avec une cratininmie 24 mg /l (DFG 40 ml/mn) ; une lvation de la VS 100mm/h, une calcmie moyenne 80mg /l, une hypergamma-globulinmie, un taux denzyme de conversion normal. La protinurie des 24 heures est 1647,31mg /24H et l'ECBU est ngatif. L'chographie rnale et des voies urinaires montrent des micros calculs caliciels du rein gauche. La ponction biopsie rnale (PBR) est ralise montrant un tissu interstitiel comportant un infiltrat inflammatoire focalis avec prsence de granulomes pithlio-gigantocellulaires parfois confluant sans ncrose caseuse le tout donnant un aspect de lsions granulomateuses compatibles avec le diagnostic de sarcodose. Ces donnes biologiques et histologiques ont fait suspecter une sarcodose. La biopsie labiale a rvl la prsence dun granulome tuberculode typique giganto-cellulaire sans ncrose caseuse. Linstauration dune corticothrapie (1 mg/Kg/jour) permet de normaliser la fonction rnale Discussion : Latteinte rnale de la sarcodose concerne moins de 10 % des patients souffrant de sarcodose. L'IR est cependant beaucoup plus rare (< 1 %) et elle peut aussi bien mailler l'volution de la sarcodose qu'tre rvlatrice de la maladie. Les deux mcanismes les plus frquemment impliqus sont la nphropathie tubulo-interstitielle et l'IRA hyper-calcmique. Ces patients peuvent prsenter une IRA sans signe extrarnal de sarcodose, ce qui rend le diagnostic difficile. Dans le cas contraire, les localisations extrarnales prcdent l'atteinte rnale de 4 mois 9 ans et lIR survient alors dans un contexte de maladie multiviscrale floride. Dans tous les cas, l'IR est d'volution rapidement progressive. Conclusion : L'atteinte rnale de la sarcodose est rare mais grave. Sa recherche doit tre systmatique car elle peut tre sous- estime. Une thrapeutique prcoce permet dviter l'volution vers la fibrose et l'insuffisance rnale

ARMAND TROUSSEAU EPONYMUM LIVED FIRSTHAND

1DOSTLOV

K., 2ECKHARDT T., 3PALACKA P. 1MORICOV ., 4MAHEOV L., 5ELALAMY I.

1-Faculty of Public Health, Slovak Medical University, Bratislava 2-Faculty of Medicine, Slovak Medical University, Bratislava 3-Department of Internal Medicine, Medical Faculty, Comenius University and National Cancer Institut, Bratislava, Slovakia 4-Department of Occupational Medicine and Toxicology, Faculty of Medicine, Comenius university, Univesity Hospital, Bratislava 5-Service d'Hmatologie Biologique, Hpital Tenon, UMPC-ER2 Paris

A close interaction exists between venous thromboembolic disease and cancer. Tumor progression is associated with an activation of coagulation and fibrinoformation which are both implicated in cancer proliferation and metastasis dissemination. It is believed that Armand Trousseau was the first to notice this link that is connecting thrombosis and cancer. A man who was very gifted in means of admirably using his potential. Trousseau, famous for his delicate behaviour, elegance in teaching and intellectual force was also known for his swift memory that emphasised all his advantages. His personality corresponded with his tall, handsome posture, regular features and educated, elegant look. Trousseau is a true example of a man of a keen mind. From his young age, he participated in various competitions including rhetoric and philosophy. The range of his interests was wide and he was active in many areas of medicine such as epidemiology, infectious diseases, otorhinolaryngology (editing a book entitled A Practical Treatise on Laryngeal Phthisis, Chronic Laryngitis, and Diseases of the Voice), pathology and public health. His journeys led him to the Gibraltar area to investigate Yellow Fever. Later, he became the head of the Department of Internal Medicine at Htel-Dieu Hospital in Paris. As a leader of the French renaissance in treating diseases, Trousseau assisted in developing new therapeutic methods of acute obstructive laryngitis diphtheria. He was the first to come up with the thoracentesis procedure and he managed to refine tracheotomy. A large number of diseases fully curable now were a serious problem in the time of Trousseau. During the devastating epidemic of cholera in March 1832, Trousseaus four patients died in the same bed in Htel-Dieu in seven hours due to this appalling disease as Trousseau himself characterised this disease. We can safely call him a visionary who was excellent at hospital bedside of his patients as well as at the front of a huge auditorium full of students and among whom many became his followers. His life affected lives of people surrounding him. His son Georges became a physician, and his grandson Henri Armand became an ophtalmologist as well. Trousseau was a friend of Victor Hugo and Eugne Delacroix. He did not limit himself in medicine. Thanks to his ability to carefully watch and listen, he identified the relation between cancer and thrombosis. In a case of patient suffering from abdominal pain and mild leg oedema, he said: Gentlemen, this oedema is different from that one caused by feverish albuminuria, ... it is different because it is caused by venous obliteration that results in phlegmasia alba dolens. (Phlegmasia alba dolens. In: Trousseau A (ed). Clinique mdicale de lHtel-Dieu de Paris. Ballire Paris 1865. p. 654-712.) Two years later he noticed similar signs on himself and instantly knew what his diagnosis was. He said to his students: I am lost, phlebitis which manifested this night will let no one to question the nature of my disease. He experienced his own observations concerning the relationship between thrombosis and cancer. The memory of Trousseaus effort exists in a great form one of the legendary trinity of French hospitals carries his name. In another of the three hospitals - Tenon, The Department of Thrombosis and Haemostasis works with the same enthusiasm and attitude as Trousseau did. Part of their research includes paraneoplastic thromboembolic disease as one of the first potential sign of malignancy. Everyone should be aware about the potential acquired hypercoagulable state induced by cancer and be a great profiler such as Trousseau.

APIXABAN DANS LA THROMBOPROPHYLAXIE POST PTH/PTG DANS LA VRAIE VIE : FOCUS SUR LES PERTES SANGUINES

Benoit COTS (1), Michel-Ange LAPAGLIA (1), Philippe DEROCHE (1), Christophe BUSSIERE (1), Grard DESCHAMPS (1), Samir NEDJAI et Emmanuel ANDRES (2). (1) COMC de Dracy-le-Fort (2) CHRU de Strasbourg

Objectif : Lapixaban est un nouvel anti-Xa direct oral, ayant obtenu son AMM dans la thromboprophylaxie post PTG/PTH programme. Lobjectif de ce travail est de rapporter notre exprience de cette molcule dans la vraie vie, notamment sur les pertes sanguines.

Patients et mthode : Il sagit dune tude prospective, observationnelle, unice ntrique (Clinique de Dracy- le-Fort) incluant tous les patients adultes conscutifs, vus sur une priode de 10 semaines, admis pour une arthroplastie des membres infrieurs (PTG/PTH) devant bnficier dune thromboprophylaxie par apixaban (Eliquis.) selon son AMM (2,5mg 2 X /jour). Le critre principal de ltude tait lvaluation des pertes sanguines selon la diffrence dhmatocrite entre J-1 et J-5, selon la formule de Rosencher (Rosencher N.Transfusion 2003;43:459-69). Rsultats : 98 patients taient inclus, dont 47 PTH, dge moyen 69,9 ans *43 - 100 ans], dont 47 hommes. LIMC moyen tait de 28,2 kg/m [19 45] ; la clairance de la cratinine selon Cockcroft tait de 72,6 ml/min [28,8 125+. 15% des patients avaient de laspirine (75mg). 93,8% des patients avaient de lacide tranxamique. 22,8% des PTG ont bnfici dune rcupration sanguine. La perte sanguine value selon la formule de Rosencher tait de : 1) pour la PTH, en moyenne 233 ml avec des extrmes -266 ml 646 ml ; 2) pour la PTG, en moyenne 280 ml avec des extrmes 14 ml 819 ml. Un seul patient (PTG) ncessit dune transfusion de 3 culots globulaires (saignement au site opratoire). Conclusion : Cette tude montre que lapixaban, dans la pratique quotidienne, utilis en thromboprophylaxie post-opratoire saccompagne dun trs faible risque de pertes sanguines, avec un risque transfusionnel minime.