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OLIVARES CRESPO, M. EUGENIA; FERNNDEZ-VELASCO, ROCO Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica Clnica y Salud, vol. 14, nm. 1, 2003, pp. 67-99 Colegio Oficial de Psiclogos Madrid, Espaa
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Clnica y Salud ISSN (Versin impresa): 1130-5274 clin-salud@cop.es Colegio Oficial de Psiclogos Espaa

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Clnica y Salud, 2003, vol. 14 n. 1 - Pgs. 67-99

ESTUDIO DE CASOS Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica Cognitive-behavioural treatment of a case of vaginism and phobia about the pelvic examination
M. EUGENIA OLIVARES CRESPO ROCO FERNNDEZ-VELASCO
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RESUMEN En el presente artculo se describe el tratamiento cognitivo-conductual de una mujer con vaginismo y fobia especfica a la situacin de exploracin ginecolgica. El tratamiento se lleva a cabo en la Unidad de Psicologa Clnica y de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid; consisti en 34 sesio nes (28 individuales y 6 en pareja) con una distribucin peridica bisemanal a lo largo de 12 meses. Los resultados de la intervencin se mantienen tras el periodo de seguimiento, lo que demuestra la eficacia de dicho tratamiento. La paciente acude derivada por el Hospital Clnico San Carlos de Madrid, centro en el que estaba asignada a un Programa de Esterilidad. En la actualidad, la paciente ha superado el tratamiento psicolgico y mdico y se encuentra embarazada.

1 Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos I. Facultad de Psicologa de la UCM. 2 Unidad de Psicologa Clnica y de la Salud. UCM.

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ABSTRACT A cognitive-behavioural treatment of a woman with vaginism and specific phobia about gynaecological examination is described in the present article. The treatment takes place in the Clinical Psychology Unit of the U.C.M and consisted of 34 sessions (28 individual and 6 in couple) on a fortnightly basis over a period of 12 months. The results of the intervention persisted after a period of follow-up, which proves the efficacy of the intervention. The patient was referred from the Hospital Clinico San Carlos, Madrid, where she had been assigned to a sterility treatment program. Having got over the psychological and medical treatment, the patient is currently pregnant. PALABRAS CLAVE Vaginismo, Fobia especfica a la exploracin ginecolgica, T ratamiento cognitivo-conductual. KEY WORDS Vaginism, Specific phobia about gynaecological examination, Cognitivebehavioural treatment.

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INTRODUCCIN Las disfunciones sexuales son definidas como alteraciones de alguno de los procesos del ciclo de la respuesta sexual o dolor asociado a la relacin sexual, siendo stas agrupadas en cuatro categoras: trastornos del deseo sexual, trastornos de la excitacin, trastornos del orgasmo y trastorn o s sexuales por dolor. El vaginismo se ubica en la categora de los trastornos sexuales por dolor, estando caracterizado por espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que se producen ante cualquier intento de penetracin. Si se intenta la penetracin forzando la resistencia, se experimenta dolor (APA, 2000). Esta disfuncin sexual afecta de forma frecuente al funcionamiento sexual general, de modo que es habitual encontrar otras disfunciones asociadas al trastorno, como actitudes de desinters al contacto sexual, disminucin del nivel de excitacin y disfrute e indiferencia e inapetencia hacia la relacin sexual. As mismo, los problemas sexuales afectan de forma significativa a la relacin de pareja, pro v o c a n d o insatisfaccin, disminucin de manifestaciones afectivas, problemas de comunicacin, etc. Por ltimo, a nivel personal, las disfunciones sexuales suelen asociarse con problemas de ansiedad y
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depresin, caracterizados por sentimientos de culpa, inadecuacin personal y baja autoestima (Carrasco, 2001). En general, el curso de las disfunciones sexuales es crnico, lo que implica la necesidad de una i n t e rvencin especfica para su remisin. Los objetivos prioritarios de la intervencin psicolgica en el vaginismo van encaminados a reducir las respuestas de ansiedad asociadas al contacto sexual y a la eliminacin de los espasmos musculares que bloquean la entrada a la vagina. Del mismo modo, las tcnicas especficas que se utilizan en este tipo de problemas son: a) Psicoeducacin, para pro p o rc i o n a r informacin acerca de la anatoma y respuesta sexual, con el objetivo de mejor ar el conocimiento en aspectos relacionados con la sexualidad; b) entrenamiento en relajacin, que favorece la eliminacin de respuestas de escape y/ o evitacin, control de los niveles de ansiedad y control de las respuestas de tensin-distensin experimentadas en la interaccin sexual; c) entrenamiento autoexploracin y autoestimulacin, con lo que se pretende una mejora del autoconocimiento acerca de las reacciones y respuestas del propio cuerpo a la estimulacin, d) ejercitacin los msculos plvicos, utilizando para
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ello los ejercicios musculares de Kegel (Spencer, 1991), facilitando la identificacin y autocontrol de los mismos; e) Programa de dilatacin vaginal pro g resiva (Rosen y Leiblum, 1995), realizando la insercin de tallos ginecolgicos de tamao creciente (por la mujer y/o pareja) de forma progresiva y e) programa de focalizacin sensorial, realizado con la colaboracin de la pare j a , con el fin de reducir la ansiedad ante el contacto sexual, aprender a dar y recibir placer sexual e incrementar la comunicacin. H a rtman y Daly (1983) han demostrado que la terapia de pareja puede potenciar los efectos de la terapia sexual. As mismo, Cceres (1993), aseguraba que la combinacin de terapia de pareja y sexual es necesaria para resolver los problemas sexuales, al igual que la intervencin en problemas sexuales sera recomendable, aunque no suficiente para la mejora de la pareja. En relacin a las fobias especficas, stas se definen como miedos persistentes e irracionales ligados a estmulos o situaciones especficas que presentan respuestas de ansiedad y conductas activas de evitacin y/ o escape de dichos estmulos o situaciones. El miedo fbico se desencadena ante la presencia o anticipacin de la situacin temida, manifestndose un patrn tpi70

co de respuestas fisiolgicas, cognitivas y motoras. Segn el DSMIV-TR, la categora de fobia especfica se presenta como una categora residual del trastorno fbico, ya que se incluyen todos los miedos fbicos provocados por situaciones c o n c retas, reconocindose tre s grandes grupos en la actualidad: fobia a los animales, fobia a la sangre heridas y fobia situacional. En el caso que nos ocupa, la fobia se refiere a la situacin especfica de la exploracin ginecolgica. La mayor parte de los tratamientos para este tipo de trastorn o s implican algn tipo de exposicin a los estmulos temidos, ya que de las teoras explicativas conductuales se desprende que dicha exposicin en ausencia de las consecuencias temidas tendr como resultado la extincin de las reacciones fbicas y la habituacin al estmulo temido. En la prctica se utilizan distintas tcnicas que incluyen la exposicin como elemento comn, aunque difieren en cuanto a la presentacin del estmulo temido, el tipo de respuesta de los pacientes al mismo, el tipo de induccin de ayuda que se le da al paciente y utilizacin o no de tcnicas de control cognitivo (Capafons, 2001). La desensibilizacin sistemtica, la inundacin o la exposicin graduada (todas estas tcnicas contienen la exposicin como elemento
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comn) han demostrado niveles de eficacia satisfactorios para el tratamiento de la fob ia especfica (Capafons, 2001), siendo la exposicin en vivo el tratamiento ms potente para las mismas (APA , 1994). La combinacin de las tcnicas de exposicin y cognitivas pretenden que los pacientes fbicos accedan a la exposicin al estmulo fbico con la menor ansiedad anticipatoria posible y realicen atribuciones adaptativas tanto de sus reacciones motoras como de las fisiolgicas (Anthony, Craske y Barlow, 1995). Por otro lado, pueden incluir tcnicas dirigidas a incrementar la informacin del paciente sobre su trastorno, como la terapia i n f o rmativa o la psicoeducacin (Capafons, Sosa y Via, 1999), con el objetivo de un mejor entendimiento en cuanto al origen y mantenimiento de la fobia que a su vez expliquen la eleccin del paquete teraputico ms eficaz para el paciente.

Llega a la Unidad de Psicologa Clnica y de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid, derivada por la Unidad de Esterilidad del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Clnico San Carlos de Madrid. El motivo principal por el que solicita ayuda es la imposibilidad de poder practicarle una exploracin ginecolgica, debido a las contracciones intensas de la musculatura para-vaginal.

2. Historia del problema En este caso existen dos trastornos (vaginismo y fobia), se expone su curso de forma sucesiva para una mayor comprensin de los mismos.

2.1. Historia de vaginismo Hace siete aos que la paciente contrae matrimonio, llevando un ao y medio de convivencia previa. La paciente considera sta como la primera relacin estable, en la que existe compromiso. Deciden mantener relaciones sexuales con penetracin durante el ao y medio de noviazgo, habiendo acudido al gineclogo, el cual le prescribe el consumo de anticonceptivos orales. Esta primera revisin transcurre con total normalidad, realizndose una citologa como prueba complementaria (se encontraba completa71

MTODO 1. Sujeto E. es una mujer de 31 aos, casada desde hace siete aos. En la actualidad trabaja como secretaria de direccin.

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mente tranquila, ya que era virgen y no tena nada que temer y no apareciendo ningn dolor asociado a la exploracin). Tras seis meses de consumo de anticonceptivos, la paciente permite a su pareja la penetracin va vaginal. En la primera relacin sexual con penetracin aparecen pensamientos anticipatorios de dolor, que se c o n f i rman, ya que relata que fue una experiencia muy desagradable para ella. A pesar de ello, pudo mantener relaciones sexuales con penetracin posteriormente, satisfactorias en ocasiones (con orgasmo a travs de la penetracin), insatisfactorias en otras (aparicin de dolor), siendo por tanto la respuesta mantenid a por re f u e rz o intermitente. Comienzan a aparecer respuestas de evitacin/ escape de las relaciones sexuales, disminuyendo la frecuencia de las mismas. Durante esta poca no aparece una interferencia significativa en la relacin de pareja, segn la paciente. Las situaciones en las que no a p a rece el dolor son durante las vacaciones de verano y en el lugar de descanso del fin de semana, por lo que ella cree que ha desaparecido el problema. Describe los primeros aos de matrimonio, hasta que deja de
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tomar la pldora anticonceptiva, como inestables. Pasaban periodos en los que no mantenan relaciones sexuales con penetracin. Cuando practicaban el coito completo, apareca la respuesta de dolor de forma inesperada para ella, lo que generaba incontrolabilidad, ya que no poda prever su ocurrencia. Mantiene desde hace siete aos un patrn de interaccin sexual basado en el miedo a decir no, a acceder a la interaccin sexual sin apetito sexual y fingir si es necesario para que su marido est satisfecho. Hace dos aos dej de tomar la pldora anticonceptiva, con el objeto de tener un hijo, existiendo una descompensacin hormonal y una reduccin del deseo sexual, afectando este hecho tanto a su respuesta sexual como a la de su pareja. Aparece ms frecuentemente la respuesta de contraccin vaginal y tensin muscular, se incrementa el miedo al dolor y aparece con mayor f u e rza el miedo al embarazo y parto, por lo que evita las relaciones sexuales con ms ahnco, ocultando el hecho de no quere r tener hijos a su marido. Hasta un ao antes de acudir a consulta no consigue introducirse
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un tampn completamente, apareciendo dolor en la introduccin del mismo en las ocasiones que lo haba intentando, por lo que evitaba su utilizacin. Manifiesta en consulta que puede introducirse de forma voluntaria el tampn, no apareciendo la respuesta de dolor si ella tiene el control. Las relaciones sexuales en la actualidad son de escasa frecuencia. Debido a problemas laborales del marido (est fuera de casa durante todo el da) las relaciones sexuales se producen exclusivamente los fines de semana, por lo que la frecuencia es de dos a cuatro interacciones sexuales al mes, siendo muy escasa la penetracin. El marido realiza re p roches a la paciente por no tomar nunca la iniciativa, lo que provoca discusiones e incrementa los sentimientos de culpa de la paciente. Esta situacin ha afectado a la relacin de pareja, especialmente en el rea de la comunicacin. A continuacin se procede a la valoracin del segundo trastorno.

to que tena completa seguridad de que no le iban a hacer nada, ya que era virg e n . A pesar de ello, le practican una citologa por e l p ro ced im ie nto ha b it u al , no a p a reciendo aparentemente ninguna respuesta de contraccin, ni dolor intenso asociado, aunque si destaca una molestia significativa. En la segunda revisin ginecolgica aparece la respuesta de contraccin vaginal, producida por las anticipaciones de dolor y/o molestia que poda producir, que facilitaron a su vez la exposicin a la situacin con altos niveles de tensin mantenida. La tensin muscular y contraccin de la vagina impiden la entrada del espculo, por lo que no pudo realizarse la exploracin. Le recomiendan que busque ayuda psicolgica, lo hace y abandona tras dos sesiones, porq u e , segn refiere desapareci el pro blema. Esta remisin espontnea, en realidad, se refiere a una atribucin de la paciente de desaparicin del problema por la reaccin de evitacin activa, al no exponerse a la situacin temida, no apareca la respuesta problema. En la tercera cita se repite la secuencia de la segunda. En el expediente se contempla la dificultad que presenta ante la exploracin y la doctora decide aplazar la prueba a otro momento, indicando
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2.2. Historia de fobia especfica (exploracin ginecolgica) La primera revisin ginecolgica transcurri con total norm a l idad. No present anticipaciones negativas ni miedo al dolor, puesCLNICA Y SALUD

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a la paciente que haga diversas pruebas con un tampn y despus vuelva. La enfermera le sugiere que eso le pasa a todas las mujeres, en un intento de desdramatizar la situacin que provoca el efecto contrario, incrementando la sensacin de ineficacia en la paciente. A su vez, aparecen sentimientos de vergenza, lo que favorece la falta de atencin a las indicaciones de la facultativo, reforzando el miedo a la exploracin. Las dos siguientes re v i s i o n e s ginecolgicas, pudieron realizarse de forma completa, en una clnica privada, en la que el personal minimiz el impacto a travs del humor, facilitando tiempo, mayor intimidad, etc. Le realizaron una citologa en la que no experiment dolor, pero s una ligera molestia. La ltima exploracin (que no fue realizada en la clnica privada), fue muy desagradable segn refiere. Relata la experiencia como muy dolorosa (le practicaron una citologa y una ecografa vaginal); la vivi como una violacin, definindola como traumtica. A partir de este episodio se deteriora y agrava la cond ucta pro b l e m a , hasta el punto de que no pueden realizarle ninguna otra exploracin. Aunque ha llegado a acudir a otr as c i ta s, ha i mped ido s in e m b a rgo que se le practicase

cualquier tipo de prueba, evitando p o s t e r i o rmente acudir a las mismas de forma continuada.

3. Procedimiento Se emple un diseo A-B, de replicacin intrasujeto. La intervencin se realiz con una periodicidad semanal y quincenal posteriormente durante doce meses, siendo las sesiones de una hora de duracin. Las cuatro primeras sesiones tuvieron como objetivo analizar la problemtica o demanda, as como la obtencin de la lnea de base. Las restantes se centraron en el tratamiento especfico y seguimiento.

4. Evaluacin La evaluacin se realiz a travs de entrevistas semiestructuradas, a u t o rre g i s t ros, cuestionarios y pruebas de autoinforme. Se llevaron a cabo tres entrevistas individuales (con cada miembro de la pareja) y una conjunta. Desde la primera sesin se indica la aplicacin de autorregistros, con el objetivo de obtener informacin para la lnea base del problema. El registro sugerido en relacin a las interacciones sexuales se ilustra en la tabla 1:

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En re f e rencia a la inform a c i n complementaria se aplic el Inventario de Asertividad, de Gambrill y Richey (1975), en el que se detectan las dificultades que puede tener la paciente para adaptarse a situaciones sociales e interpersonales que de alguna manera le exige ser asertiva. Los dficits ms relevantes obtenidos por la paciente en este inventario se re f i e ren a los siguientes aspectos: discutir o criticar acerca de cualquier tema, expresar opiniones o preferencias y reclamar derechos.

tados. La autoobservacin y observacin externa de la respuesta por la pareja, permiten realizar un diagnstico diferencial con la dispareunia, ya que en este ltimo trastorno, el dolor es superficial durante la penetracin o profundo durante los movimientos coitales, mientras que en el vaginismo, el dolor tiene su inicio durante la penetracin, en los msculos del tercio externo de la vagina. 2. En la fobia especfica: la exposicin en imaginacin a la situacin de exploracin ginecolgica en sesin, con registro de las respuestas de ansiedad, informe mdico de la imposibilidad de practicarle la revisin y conductas de escape/ evitacin de la situacin temida.

5. Contraste de hiptesis Las estrategias que se utilizaron para el contraste de hiptesis en los dos problemas que presentaba la paciente son las siguientes: 1. En el vaginismo: en primer lugar, la exposicin en imaginacin a la situacin de coito con penetracin, por otro lado, el pro p i o autoinforme de la paciente, en tercer lugar, la informacin proporcionada por la pareja y observ a c i n externa de sta y, por ltimo, la propia observacin de la paciente a travs de los registros cumplimenCLNICA Y SALUD

6. Anlisis funcional/ Conductas problema A partir de la evaluacin inicial se considera que la paciente presenta dos tipos de problemas, por un lado, una disfuncin sexual, vaginismo y por otro, una fobia especfica (tipo sangre-inyecciones-dao) (am bos segn los criterios del DSM-IV-TR).
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6.1. Anlisis funcional del vaginismo El primer problema (vaginismo) se caracteriza por la contraccin involuntaria de los msculos perineales del tercio externo de la vagina, que interfiere en el coito. La alteracin interfiere significativamente en las relaciones sexuales y de pare j a como se delimita en la tabla 2.

cuente en la fobia especfica por la evitacin activa de la paciente).

6.4. Factores predisponentes 4.3.1. Vaginismo Estilo cognitivo negativo (la creencia de que uno no es lo suficientemente valioso: baja autoestima/ autoconcepto). Una informacin sexual inadecuada: (1) falta de conocimientos s o b re la anatoma y la fisiologa sexual y (2) expectativas inadecuadas respecto a la sexualida d ( Tener un hijo implica que se te acaba la vida. Entiendo mi vida, antes y despus de tener un hijo. Ahora tengo que hacer muchas actividades (ej. deporte) porq u e todo se va acabar cuando tenga un hijo, El parto es una carnicera). Mitos y creencias err n e a s sobre el sexo (Con la menstrua cin no se pueden tener relaciones sexuales, es asqueroso, no se pue den tocar los genitales, Ver una pelcula ertica con la pareja es ver gonzoso, para mi es tab, porque parece que te subes de tono solo por lo que hacen los dems) Dficit en habilidades sexuales: escaso repertorio sexual. El modelo materno: educacin
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6.2. ANALISIS FUNCIONAL DE LA FOBIA ESPECIFICA El segundo problema (fobia especfica) se caracteriza por un patrn de respuestas de ansiedad asociadas a los estmulos temidos, con conductas de evitacin activa, ansiedad anticipatoria e interpretaciones errneas. La tabla 3 ilustra el anlisis funcional del problema.

6.3. Parmetros de las conductas problema Ambas conductas problema se producen en la actualidad con unos parmetros elevados en cuanto a duracin (la respuesta puede durar todo el tiempo que permanezca en la situacin problema), intensidad (valorada como 9/10 de media en una escala de 0 a 10, siendo 0 ausente y 10 mxima intensidad) y frecuencia (ms alta en el caso del vaginismo por la mayor probabilidad de interacciones sexuales e infre78

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moral y religiosa restrictiva. Inculc un fuerte rechazo al sexo y relaciones de pareja. Promovi la desconfianza hacia la figura masculina. Castigo o descalificacin de conductas sexuales iniciales.

4.3.2. Fobia especfica Una informacin sexual inadecuada: falta de conocimientos sobre anatoma y fisiologa sexual (Sensacin de estar hueca por dentro, de que me van a meter algo que se me va a salir por la boca). Suceso traumtico durante la exploracin ginecolgica (ver historia del paciente). El modelo materno: (1) educacin moral y religiosa restrictiva y (2) descalificacin de las intervenciones mdico- ginecolgicas, por asociacin con promiscuidad (sexo entendido como comportamiento indecoroso, Cuando me hagan la exploracin se van a dar cuenta de que mantengo relaciones sexuales, Tengo la revisin y no puedo tener relaciones sexuales por que se van a dar cuenta ).

los factores predisponentes descritos anteriormente, actan como variables de vulnerabilidad para su d e s a rrollo. En el caso que nos ocupa, ante una situacin estimular percibida como estresante (la primera relacin sexual con penetracin), la paciente desarroll pensamientos anticipatorios de fracaso y de dolor asociado al coito. Esto genera en ella ansiedad anticipatoria, que unida a una insuficiente estimulacin y ante el inicio del coito (el momento en que su pareja acerca el pene a la vagina) da lugar a la respuesta de tensin muscular en las extremidades inferiores y contraccin de los msculos del tercio externo de la vagina. Cuando existe la penetracin por primera vez (EE.II) da lugar a la respuesta de dolor (RR.II), confirmando los pensamientos anticipatorios. Este condicionamiento se produce en un solo ensayo, asocindose de forma intensa los estmulos, de forma que predispone a la anticipacin de miedo al coito y del dolor en siguientes ocasiones. En la fobia especfica , el origen del problema tiene diferentes fuentes, que explican de forma integral la gnesis del trastorno. En primer lugar, a travs de un condicionamiento clsico, en un nico ensayo, pues la exploracin ginecolgica es una situacin trau79

1. Diagnstico (vase tabla 4) 8. Modelos explicativos 8.1. Hiptesis de origen En el problema del vaginismo ,
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mtica, en la que aparece la respuesta de dolor. En segundo lugar, aparecen estmulos que generan miedo en la mayora de las personas al primer encuentro sexual sin necesidad de ningn aprendizaje asociativo, ya sea directo o indirecto (exploracin ginecolgica). A travs de un aprendizaje semntico se genera la expectativa de una exposicin desagradable, que se ve confirmada posteriormente cuando tiene lugar la situacin estimular. Por ltimo, la transmisin de informacin amenazante, a travs de los avisos por parte de la madre como una situacin de alta peligrosidad, que sumado a las connotaciones negativas (descalificacin por asociacin con promiscuidad y/o prostitucin) proporcionan un carcter de estigma. Esto da lugar a una alta predisposicin a la situacin temida.

8.2. Hiptesis de mantenimiento En el vaginismo , considerando la interaccin sexual con la pare j a como una situacin estresante, se generan una serie de expectativas relacionadas con la actuacin de la paciente. Estas expectativas se inician en la situacin de juego, estando basadas en el xito (Tengo que c o n s e g u i r l o), lo que fomenta la
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aparicin de activacin somtica anticipatoria. Ambos elementos, ante la presencia de estmulos discriminativos de la interaccin sexual (Ej: fin de semana, hora de la siesta, peticin, gestos cariosos, etc.) dan lugar a un incremento de la activacin, que va unida a presin de rendimiento y anticipacin de fallo o fracaso. Los patrones de respuesta que se generan son: (1) a nivel fisiolgico , la aparicin de tensin muscular (cerrar las piernas) y contraccin de los msculos del t e rcio externo de la vagina, (2) a nivel cognitivo , aparece hipervigilancia, alta autoobservacin y focalizacin de la atencin en el dolor y (3) a nivel motor , manifiesta verbalmente el dolor que aparece y aleja a su pareja fsicamente, fomentando el aislamiento. La aparicin de la tensin muscular y contraccin del tercio externo de la vagina puede darse sin previo aviso, es decir, cuando siente que su pareja intenta introducir el pene o dedo en la vagina. Estos patrones de respuesta (fisiolgicas/ cognitivas/ motoras) pueden dar lugar a la respuesta de evitacin o escape de la re l a c i n sexual, lo que a corto plazo provoca sentimientos de culpa, responsabilidad, rabia e impotencia. Adems, se interrumpe la relacin, lo que alivia inmediatamente el malestar, reforzando de este modo la conducta problema. A largo plazo, las consecuencias que se pueden derivar son las siguientes: se incrementa la
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presin de xito, aumentan las discusiones y se deteriora la comunicacin, en la pareja disminuye el deseo sexual y aumenta la ansiedad anticipatoria. Estas consecuencias favorecen el desarrollo y mantenimiento de las expectativas de xito en la prxima situacin de interaccin sexual (ver figura 1). En la fobia especfica , ante la exploracin ginecolgica aparece activacin somtica anticipatoria de la situacin, lo que da lugar a una sobreestimacin de la aversividad, dando lugar a una hipervigilancia automtica ante la ocurrencia del estmulo temido. La hipervigilancia y sobreestimacin de la aversividad provoca un incremento de la activacin somtica ante la inmediatez de la ocurrencia. Si se expone al estmulo, se incrementa ms la activacin, lo que da lugar a un aumento de las cogniciones negativas y anticipacin de fracaso. El incremento de las anticipaciones negativas a su vez puede provocar un escape de la situacin estresante, lo que da lugar a una disminucin de la ansiedad, que se convertira en un re f u e rzo negativo. El reforzamiento negativo mantiene la p e rcepcin de la situacin como estresante. A su vez, puede ocurrir que aparezca la contraccin de los msculos del tercio externo de la vagina, que a corto plazo provoca indefensin, incontrolabilidad y sentimiento de culpa, que favorece
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el mantenimiento de la activacin somtica anticipatoria. Otra secuencia puede dar lugar a una evitacin o escape de la situacin o estmulos temidos, sin llegar a exponerse a la situacin, que puede darse por la percepcin de falta de recursos por parte de la paciente para afrontar el problema. La evitacin hace que disminuya el malestar inmediatamente , lo que refuerza negativamente y mantiene esa situacin como estre s a n t e (vase figura 2).

9. Tratamiento y resultados A partir de las hiptesis explicati vas se consider que era muy probable que el problema se cronificara, en la medida en que siguieran funcionando los patrones de respuesta que se haban instaurado. Adems, la evitacin activa que p resentaba la paciente, tanto a nivel de relaciones sexuales como respecto al reconocimiento ginecolgico, estaban interfiriendo de f o rma significativa y pro g re s i v amente en mayor grado en su relacin de pareja y sexualidad. 9.1. Objetivos de tratamiento y programa de intervencin. Los objetivos de tratamiento y tcnicas utilizadas para los dos p roblemas presentados quedan descritas en las tablas 5 y 6.
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9.2. Desarrollo de sesiones En la primera fase (sesiones 1-4 ) se llev a cabo un anlisis conductual del problema. Se re a l i z a ro n para ello 4 entrevistas de evalua c i n , individual y conjuntas y se procedi a la recogida de los datos mediante la aplicacin de cuestionarios y autorregistros que proporc i o n a ron informacin relevante al caso. Durante las sesiones 5 y 6 , se procedi a la devolucin de informacin a travs de esquemas aclarativos y se inici la psicoeducacin

relativa a los dos problemas presentes. Para ello, se proporcion informacin acerca de la naturaleza de la respuesta de ansiedad y respuesta sexual humana, diferencias e n t re miedos, ansiedad y fobias, anatoma sexual, mitos acerca de la sexualidad, etc. La informacin fue p ro p o rcionada a la paciente de forma gradual, comenzando por un nivel bsico, ya que una informacin excesiva poda generar una mayor preocupacin y/o falta de integracin de la misma inicialmente, teniendo adems un efecto motivador el partir de una informacin relativamente conocida.
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Debido a que los dos problemas tenan aspectos importantes en comn (como por ejemplo, la activacin/ respuesta de ansiedad, especialmente en la sintomatologa fisiolgica) se eligi como componente teraputico el entrenamiento en tcnicas de desactivacin, con la respiracin diafragmtica y entrenamiento en relajacin muscular p ro g resiva de Jacobson, durante las sesiones 7 y 8 . El entrenamiento en relajacin muscular progresiva permite la adquisicin rpida de las respuestas de relajacin que, a su vez, facilitan una mayor discriminacin de las sensaciones de tensin y distensin que se experimentan al contraer y soltar los msculos. Por otro lado, resulta til como entrenamiento para la realizacin de los ejercicios musculares de Kegel ( S p e n c e r, 1991), cuyo objetivo es potenciar el control de la paciente sobre los msculos paravaginales. Se inici el entrenamiento en los ejercicios de Kegel a travs de la identificacin de los msculos paravaginales, indicando a la paciente que deba cortar la miccin (ya que estos msculos son los responsables de que esto ocurra). Se procedi en las siguientes sesiones a entrenar los ejercicios, descritos a continuacin en la tabla 7, que deban ser practicados diariamente (en cuatro o cinco ocasiones, repitindolos cinco o seis veces).
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A su vez, durante estas sesiones se comienzan a poner en prctica ensayos conductuales dirigidos a la discriminacin de sensaciones. La paciente presentaba dificultades para distinguir entre sensaciones de dolor-tensin-ansiedad y placerrelajacin-excitacin. Para lograr una adecuada interpretacin de las mismas se requera un proceso de aprendizaje, por lo que se llevaron a cabo una serie de ejercicios de estimulacin independiente del dolor (p.ej. sensaciones a travs del gusto amargo/acido- y tacto aspero/suave- utilizando objetos y posteriormente con zonas corporales no genitales y genitales jerarquicamente). Uno de los ensayos dirigidos a potenciar la identificacin de estas diferencias fue la exposicin en imaginacin a la situacin de exploracin ginecolgica (que a su vez pudo utilizarse como comprobacin de hiptesis). Al inducir esta situacin en imaginacin se le pidi a la paciente que pre s t a r a especial atencin a las sensaciones experimentadas en la zona de las extremidades inferiores, esperando que aparecieran sensaciones de ansiedad. Es importante la descripcin de los sntomas fsicos, detallando las diferencias entre estas sensaciones y las de dolor o tensin. Para diferenciar ansiedad, tensin y excitacin se realiz una exposicin en imaginacin al coito con penetracin (segn la APA (1994): solo la idea de la penetra 87

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cin vaginal puede producir un espasmo vaginal). Posteriormente a la realizacin de estos ejercicios, la paciente deba tocarse/ explorarse tras las interacciones con su p a reja (p.ej. antes y despus de experimentar un orgasmo, en diferentes zonas como la vulva o vagina, etc.), con el objetivo de obtener informacin propia. Se entrenan en este periodo adems, a nivel individual, t c n i c a s c o g n i t i v a s dirigidas a la disminucin de los pensamientos anticipad o res y cogniciones negativas (especialmente la sobreestimacin de la aversividad), tiles para los dos problemas. Las estrategias elegidas fueron la detencin de pensa miento, tcnicas de distraccin y a u t o i n s t rucciones positivas q u e f a v o receran el afrontamiento de ambas situaciones problemticas.

Se inici durante estas sesiones la intervencin a nivel de pareja a travs de la prohibicin del coito completo durante el tiempo en el que se realizara el entrenamiento en focalizacin sensorial. El objetivo era reducir la ansiedad ante el contacto sexual (eliminando la presin de rendimiento y miedo a la penetracin), aprender a dar y re c i b i r placer sexual (se incrementa el conocimiento de la re s p u e s t a sexual de cada miembro de la pareja y nuevas pautas de comportamiento sexual) e incrementar la comunicacin. En el periodo de sesiones 9 a 12 , se program el primer nivel de focalizacin sensorial, la focalizacin sen sual no genital. Se les pidi que practiquen el contacto fsico placentero a travs de caricias, masajes, besos, etc, durante unos minutos,

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cambiando de turno cada miembro de la pareja para proporcionar y recibir placer. Se excluan en este ejercicio los pechos de la mujer y los genitales de ambos. La consigna era centrarse en disfrutar de las sensaciones que le producan estas caricias, comentando lo que les gustaba y/o desagradaba y preferencias de cada uno, sin dirigirse a la excitacin o bsqueda del placer a travs del o rgasmo. Estos ejercicios deban practicarse un mnimo de 3 veces en semana y ser registrados para comentarlos en sesin. Del mismo modo, la paciente comenz, a nivel individual un pro grama de autoexploracin. Se le peda que realizara la prctica en un lugar tranquilo, sin interrupciones. Inicialmente deba explorarse de modo visual, todo el cuerpo y p o s t e r i o rmente genitale s. En segundo lugar deba realizar una exploracin tctil en el mism o o rden. Tambin deba registrar y analizar sus pensamientos y sensaciones percibidas en la autoexploracin, tanto positivas como negativas para comentar en sesin. El objetivo de esta tarea era el fomento de un mayor conocimiento de su cuerpo y sensaciones experimentadas ante el contacto propio. A su vez, se utilizaron tcnicas para la mejora de la autoestima, fomentando la focalizacin de la atencin en aspectos positivos y
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logros, a travs del registro de diez cosas (actividades, habilidades, acontecimientos) positivas de s misma logradas a lo largo del da. De forma paralela, se inici un entrenamiento en comunicacin en la pareja, centrado en la adquisicin de habilidades asertivas, para lograr la expresin adecuada de sentimientos positivos y/o negativos, necesidades y deseos. Se orient al establecimiento de momentos determinados para comunicarse, en los que se abordaran todas las dificultades y logros de cada uno de ellos personalmente y de pareja. E n t re las sesiones 13 y 25 , se pas al segundo nivel de la focaliza cin sensorial (genital), en el que se incluyeron los genitales de ambos en la interaccin sexual, mantenindose sin embargo la ausencia de penetracin. Se proporcionaron las mismas instrucciones, establecimiento de un contexto relajante y libre de interrupciones, participacin de ambos, uso de caricias y comunicacin de sensaciones, sentimientos, necesidades, etc. Se seal que, a diferencia del nivel anterior deban ir progresivamente induciendo un estado de excitacin, pudiendo finalizar la interaccin con orgasmo si lo deseaban. Ambos deban ser receptivos a las peticiones y sugerencias, realizando cambios en la interaccin sexual, como cambios de posturas, lugares tpicos de actividad sexual, etc.
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Se promueve adems una mejora de la relacin de pareja, a nivel de reciprocidad, ya que se ha trabajado en la mejora de la comunicacin. Para ello se utilizan ejercicios como la programacin de actividades gratificantes conjuntas y la observacin de la pareja realizando algo agradable para el otro, manifestando esta observacin verbalmente. Ambas tareas tienen el objetivo de potenciar y fortalecer la relacin de pareja, proporcionando satisfaccin mutua, incremento en el nmero de interacciones positivas y valoracin y percepcin de lo que hacen el uno por el otro. A nivel individual, con la paciente, se procedi a la prctica de ejerci cios de dilatacin vaginal progresiva, que fue completndose durante todo el proceso teraputico y estaba dirigido a los dos problemas. La exposicin se inici a travs de la introduccin vaginal progresiva por parte de la paciente de: 1 dedo, torunda ginecolgica, dos dedos, tampones (de menor a mayor tamao y mantenimiento de los mismos por unas horas insertos en la vagina, con/ sin menstruacin) y espculos ginecolgicos, en primer lugar virginal y post e r i o rmente el comn (pasando ambos por diferentes posiciones, de menor a mayor apertura de los mismos respectivamente). La consigna era buscar el xito en la prctica de cada una de las exposiciones, sin pasar al siguiente elemento hasta
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que el anterior no hubiese sido completado en varias ocasiones sin ansiedad o malestar. Deba combinarse a su vez con los ejerc i c i o s musculares de Kegel, utilizando los mismos para sentir la tensin y distensin de la musculatura en contacto con los objetos introducidos en la vagina. Una vez adquirida la sensacin de control por parte de la paciente en la prctica de los ejercicios de dilatacin vaginal, se procedi a continuar la exposicin con la colaboracin de la pareja. El objetivo era que la pareja insertara primero un dedo, dos posteriormente y despus los espculos en el mismo orden anterior en la vagina de su mujer, en todos los casos con y sin movimiento. Inicialmente, ella deba controlar esta insercin, haciendo de gua y sosteniendo la mano de su pareja, para que posteriormente adquiriera l autonoma, desvaneciendo poco a poco el control ejercido por la paciente. Desde un nivel de i n t e rv e n c i n cognitivo (a nivel individual), se discutieron las creencias y supuestos disfuncionales sobre la sexualidad que no haban sido modificados durante el periodo psicoeducativo, especialmente en pensamientos automticos como la polarizacin y catastrofismo. Durante el periodo de sesiones
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26 a 30 , se pas al ltimo nivel de la focalizacin sensorial, en la que se incluye gradualmente el coito. En un primer momento, se realiz la insercin del pene en la vagina sin movi mi ent o, du rante un os minutos, hasta que la ansiedad disminuyera significativamente, para proceder posteriormente a la penetracin con movimiento, inicialmente movimientos lentos y p o s t e r i o rmente movimientos ms rpidos. Se registran y comunican en pareja las sensaciones experimentadas. El objetivo de este nivel es la reduccin de la ansiedad asociada a la insercin del pene en la vagina y mantener los niveles de exc ita ci n de fa ses pre v i a s , logrando un nivel de excitacin propio de la fase de meseta. Para una buena prctica se inici el proceso como en fases anteriores, en un primer momento bajo el c o n t rol voluntario de la paciente, guiando el pene de su pareja y adquiriendo el control del momento y posicin de la penetracin, para progresivamente ir desvaneciendo ese control y tomndolo la pareja, indicando sin embargo, en todo momento, que pasos va a dar y en qu momento a su mujer. Tambin en esta fase se llev a cabo la exposicin en imaginacin a la exploracin ginecolgica, con el objetivo de lograr la habituacin y eliminacin de las respuestas de ansiedad asociadas a la misma. La
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exposicin en imaginacin, en la lnea de las tareas anteriores, deba ser practicada en el periodo intersesiones. Se realizaron tambin los primeros pasos para la exposicin en vivo, a travs de aproximaciones sucesivas, com o por ejemplo, orientacin a la paciente a llamar para pedir una cita para re v i s i n ginecolgica, visitar el hospital que le corresponde para identificar sensaciones y practicar tcnicas entrenadas y avisar a su gineclogo que ha establecido una cita para lograr un compromiso e impedir evitacin, etc (tod o ello bajo en contro l , supervisin y colaboracin del hospital). Se mantuvo durante este periodo la discusin cognitiva para una buena interpretacin de los pensamientos suscitados por la prctica del coito completo, inicindose la reestructuracin de creencias errneas y miedos acerca del embarazo e insercin en el programa de esterilidad. Se conservaron adems los ejercicios dirigidos a la mejora de la reciprocidad y comunicacin de la pareja. En las sesiones 31 y 32 , se trabaj la p revencin de recadas y exposicin en vivo a la revisin gine colgica. Durante estas sesiones, que fueron espaciadas, fomentando de este modo la autonoma de la paciente, se realiz un evaluacin pormenorizada se los xitos conse91

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guidos, identificando los posibles problemas que podan aparecer en el futuro inmediato. Para la resolucin de los mismos se entren en la tcnica de solucin de problemas y se record el procedimiento y objetivos de las tcnicas ya entrenadas a lo largo de la intervencin. El objetivo era pro p o rcionar a la pare j a recursos y estrategias para el mantenimiento a largo plazo de los logros obtenidos y el establecimiento de expectativas realistas y positivas, tanto a nivel sexual como en la exposicin a revisiones ginecolgicas, esto es, fomentar el sobreaprendizaje. Se record la importancia de programar encuentros peridicos dedicados a la pareja y a sesiones de focalizacin sensorial, de significativa importancia para el mantenimiento de la intimidad, reciprocidad, comunicacin e interaccin sexual placentera libre de la demanda coital. Las dos ltimas sesiones, 33 y 34, fueron de seguimiento, en las que se realiz un balance de los p ro g resos y una exposicin de dificultades y afrontamiento de las mismas. El obje tivo de e stas sesiones se centr en el mantenimiento y generalizacin de los resultados.

objetivos a travs del proceso teraputico: En primer lugar el establecimiento de un patrn de interacciones sexuales completas, con plena satisfaccin y ausencia de dolor asociado a la penetracin, enriquecindose adems el repertorio de habilidades sexuales y un conocimiento ms exacto acerc a del sexo. En las grficas 1 y 2, se muestra la evolucin en las re spuestas de excitacin y satisfaccin (informacin obtenida a travs de los registros completados por la paciente tras las interacciones sexuales) durante el proceso de la focalizacin sensorial. En segundo lugar, la paciente ha conseguido un alto nivel de control en relacin a los msculos de la vagina y ausencia de re spuesta de ansiedad ante las dos situaciones temidas, exploracin ginecolgica y coito completo. Los resultados de la exposicin a travs de la dilatacin vaginal prog resiva estn re p resentados en los grficos 3 y 4. Durante todo el proceso teraputico, se le pidi a la paciente que elaborara una lista de logros progresiva. Se expone a continuacin, la lista de logros alcanzados en un momento intermedio de la intervencin (sesin 15) elaborada por ella misma:
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9.3. Resultados de la intervencin Se han conseguido los siguientes

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GRFICA 1 Evolucin de las respuestas de excitacin y satisfaccin en la focalizacin sensorial no genital

0 SEPTIEMBRE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

OCTUBRE NOVIEMBRE

DICIEMBRE

EXCITACIN

SATISFACCIN

GRFICA 2 Evolucin de las respuestas de excitacin y satisfaccin en la focalizacin sensorial genital (insercin de 1 y 2 dedos)
0 ENERO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MARZO

ABRIL

EXCITACIN

SATISFACCIN

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GRFICA 3 Evolucin de las respuestas de percepcin de control en el proceso de exposicin gradual

0
DGITO/ OCTUBRE DGITO/ NOVIEMBRE TORUNDA/ NOVIEMBRE DGITO/ DICIEMBRE TORUNDA/ DICIEMBRE

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PERCEPCIN DE CONTROL ANTES DE EXPOSICIN PERCPECIN DE CONTROL DESPUS DE EXPOSICIN

GRFICA 4 Evolucin de las respuestas de percepcin de control en el proceso de exposicin gradual

0
TAMPN/ ENERO 2 DGITOS/ ENERO ESPCULO VIRGINAL CERRADO/ FEBRERO ESPCULO VIRGINAL ABIERTO/ MARZO ESPCULO VIRGINAL ABIERTO/ ABRIL ESPCULO COMN CERRADO/ MAYO ESPCULO COMN ABIERTO/ JUNIO EXPOSICIN EN IMAGINACIN/ JUNIO EXPOSICIN EN VIVO

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PERCEPCIN DE CONTROL ANTES DE EXPOSICIN PERCEPCIN DE CONTROL DESPUS DE EXPOSICIN

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Lista de logros: A p render a quere rme un poquito ms a m misma. Apreciar las cosas buenas de mi cuerpo y saber que no todo es negativo. Pasearme desnuda por toda la casa. Lograr intro d u c i rm e o b j e t o s extraos en mi vagina y ver que no pasa nada. Una mejora considerable en mi relacin de pareja. Reducir mi obsesin por el coito y saber apreciar otros aspec tos: el objetivo de la relacin sexual no es la penetracin sino disfrutar, el placer. Manifestarme, es decir, dar mi opinin cuando no est de acuer do. Centrarme en mi felicidad y dar importancia a lo que realmente la tiene. En tercer lugar, ha superado la revisin ginecolgica en repetidas ocasiones, pudiendo re a l i z a r l e todas las pruebas necesarias (citologa y ecografa vaginal), sin experimentar niveles elevados de ansiedad y con un alto nivel de autocontrol percibido.
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En cuarto lugar, ha logrado quedarse embarazada, manifestando una alta satisfaccin ante la noticia y un afrontamiento adecuado, ya que refiere encontrarse preparada sin que la situacin futura del parto le suponga respuestas de temor. Las sesiones de exposicin junto con las tcnicas cognitivas y psicoeducativas, han conseguido una reduccin de los pensamientos automticos negativos y creencias errneas, respecto a las conductas problemas (antes/ durante y despus de la exposicin a la situacin problema), as como la habituacin de la ansiedad ante las mismas. De este modo, la reduccin de los niveles de ansiedad, desaparicin de pensamientos distorsionados y comprobacin de resolucin (exposicin) de las situaciones temidas, han permitido a la paciente mejorar las relaciones sexuales con su pareja, exponerse repetidamente a exploraciones ginecolgicas e ingresar de nuevo en un programa de esterilidad, con los requerimientos de este tipo de intervenciones, estando preparada para quedarse embarazada y superar el parto. Se ha producido una mejora clnicamente significativa respecto a la comunicacin y reciprocidad en la pareja. Ambos re f i e ren que su relacin ha mejorado, cre n d o s e una mayor intimidad entre ellos, disfrutando de las actividades que
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realizan juntos (que antes del tratamiento no realizaban) y sintindose ms respetados y compre n d i d o s por el otro. La paciente aade adems que el entrenamiento en habilidades asertivas ha favorecido sus relaciones laborales, generalizndolo a esta rea de forma autnoma, favoreciendo adems un mejor d e s a rrollo de su autoestima. Los resultados del Inventario de Asertividad, de Gambrill y Richey (1975), en el postratamiento indican que han remitido los dficits que manifestaba la paciente al iniciar el mismo. En el proceso teraputico se sucedieron una serie de dificultades que enlentecieron de form a significativa los progresos. El cambio gradual que se exiga en la intervencin requera un alto coste para la paciente, especialmente por la percepcin de amenaza de las tareas exigidas. Aparecieron por ello una serie de dificultades que tuvieron que ser subsanadas paralelamente, estas son: 1. La falta de realizacin de las tareas intersesiones o cumplimiento de las mismas en cuanto a la frecuencia requerida. Este problema a p a reca tras la peticin de una tarea novedosa, percibida por la paciente o pareja como amenazante o excesivamente demandante (p.ej., ante la peticin de tres interacciones sexuales semanales en la
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focalizacin sensorial o inserc i n del espculo). Ambos acudan con excusas justificativas de no cumplimiento como falta de tiempo, cansancio o imposibilidad de encontrar un momento adecuado para realizarlo. Para el manejo de este problema se daban pautas an ms precisas sobre la realizacin de los ejercicios (incluyendo instrucciones sobre la hora de realizacin, miembro de la pareja responsable de iniciar la interaccin, etc.) y se utilizaba la tcnica de solucin de problemas para otras dificultades en el curso de la puesta en marcha de las tareas, as como la prctica necesaria para cualquier tipo de aprendizaje. 2. La ausencia de colaboracin del marido en los primeros momentos de la intervencin. Fue necesario requerir la presencia de la pareja a travs de contacto telefnico y escrito. Se le explic la importancia de su colaboracin en base a tres objetivos. En primer lugar para corroborar los datos proporcionados por su mujer, en segundo trmino, para comprobar si l necesitaba algn tipo de asistencia y por ltimo, para explicarle y aclarar que el problema de un miembro de la pareja es un problema de dos, por lo q ue el xito del pro g r a m a dependa de su ayuda, siendo un i n s t rumento de gran import a n c i a para su pareja, de apoyo y efectividad y rapidez en el tratamiento. Se
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lleg a un acuerdo con l a travs de contrato teraputico, comprometindose a la asistencia a sesiones cuando la terapeuta le solicitara y cooperacin en los ejercicios y tareas a realizar en periodos intersesiones.

10. Discusin En este trabajo se expone el caso de una mujer con dos problemas psicolgicos, por un lado, una disfuncin sexual por dolor, vaginismo y por el otro una fobia especfica a la situacin de exploracin ginecolgica. Ambos trastorn o s estn ntimamente re l a c i o n a d o s , especialmente en relacin a los factores de predisposicin o vulnerabilidad psicolgica previa de la paciente. Sin embargo, el origen de cada uno de ellos se desencadena en momentos distintos, siendo primario el vaginismo. Las disfunciones sexuales suelen estar frecuentemente relacionadas con otros problemas, en este caso concretamente con problemas de pareja (deterioro de la comunicacin, re c i p rocidad y re l a c i o n e s sexuales). La intervencin pues, se realiz de un modo individual y en pareja, con el objetivo de fomentar la participacin del cnyuge y facilitar las habilidades adecuadas de comuniCLNICA Y SALUD

cacin, sexuales y de resolucin de p roblemas. Como se ha descrito a n t e r i o rmente, inicialmente hubo dificultades para lograr la colaboracin activa de la pareja en el tratamiento y durante todo el proceso se caracteriz por una disposicin poco constante, lo que demor el proceso de aprendizaje y adquisicin de logros teraputicos. Sin embargo, la paciente manifest una alta adherencia a el periodo de intervencin, realizando las tareas indicadas y cumpliendo con las restricciones sealadas, lo que neutraliz en parte la ausencia de colaboracin del marido. La investigacin para los tratamientos eficaces para el vaginismo en la actualidad, no cuenta con tratamientos empricamente validados. Se han descrito, sin embargo, diferentes tcnicas y combinaciones que suelen obtener buenos resultados, entre otros: la desensibilizacin sistemtica y/o tcnicas de exposicin, entrenamiento en el msculo pubocoxgeo e insercin de dilatadores vaginales de tamao creciente, etc. No suelen incluirse tcnicas cognitivas en el tratamiento de las disfunciones sexuales, aunque en el caso descrito si se utilizan por la estrecha relacin de las creencias irracionales con el mantenimiento del problema. Para el problema de vaginismo, este caso, se combinaron diferen97

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tes tcnicas de tipo cognitivo-conductual, como: psicoeducacin, tcnicas de exposicin y dilatacin vaginal pro g resiva, focalizacin sensorial, entrenamiento en autoexploracin y autoestimulacin y solucin de problemas. Para la fobia especfica se utilizaron tcnicas de desactivacin, exposicin en vivo y en imaginacin, tcnicas distractoras, autoinstru c c i o n e s positivas y detencin del pensamiento, discusin cognitiva y solucin de problemas. Al desarrollarse el programa de tratamiento de forma paralela, las tcnicas entrenadas podan utilizarse de form a indistinta y aplicarse a ambos problemas (especialmente las relacionadas con estrategias de afrontamiento). Se han combinado pues tcnicas cognitivas y conductuales, incluyendo la exposicin como la tcnica ms potente para el tratamiento de la fobia y la terapia cognitiva como combinacin, ya que potencia e incrementa los resultados positivos. Por ltimo, para el

problema de pareja, se incluy en el programa de tratamiento el entrenamiento especfico en habilidades asertivas y expresin de sentimientos para ambos miembros de la pareja con el objetivo de mejorar la relacin. Se han conseguido eliminar los dos problemas de forma consistente, ya que no solo se mantienen los resultados en el seguimiento al mes y tres meses, sino que la paciente ha conseguido nuevos logros en primer lugar, iniciar el programa de fertilidad, lo que implica numerosas revisiones ginecolgicas en las que se incluyen diversas pruebas en segundo lugar, ha conseguido quedarse embarazada, noticia que acogieron ambos miembros de la pareja con alta satisfaccin. As, en vista a los re s u l t a d o s , podemos concluir que el programa de tratamiento diseado para este caso de vaginismo y fobia a la exploracin ginecolgica, ha resultado eficaz.

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