Fecha de la solicitud /

DATOS PERSONALES

SOLICITUD
RIF:

Correo electrnico 1:

Correo electrnico 2:

DATOS DEL CNYUGE

DIRECCIN LABORAL

REFERENCIAS BANCARIAS
Banco del Tesoro

REFERENCIAS TARJETAS DE CRDITO

REFERENCIAS PERSONALES (Que no vivan con usted)

Yo, ______________________________________________ declaro que la informacin que se ha suministrado es verdica y cierta. As mismo, declaro que la presente solicitud, emisin y uso de la Cdula del Vivir Bien del BANCO DEL TESORO, se rige por los trminos y condiciones contenidas en el contrato las Condiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, Que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el 25 de abril de 2006, bajo el N 03. Tomo 05. Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulacin nacional, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y las que en el futuro se efecten de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el Cliente Principal y el sealado Cliente Adicional declara conocer y aceptar sin reserva alguna. Asimismo, declaro que el producto del crdito otorgado a travs de la Cdula del Vivir Bien as como las cantidades de dinero que destine para el pago de las obligaciones asumidas con el Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal provienen o provendrn de actividades licitas, no tienen ni tendrn relacin o vinculacin con actividades que contravienen las disposiciones legales en materia de trfico o consumo de sustancias estupefacientes y psicotrpicas o de cualquier otra actividad ilcita. Fecha: ___________________________________________ Domiciliacin de Pago: Autorizo al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal a cargar mensualmente en mi Cuenta N _______________________________________________________________, la Cdula del Vivir Bien del Banco del Tesoro en la siguiente forma: Pago Total: Pago Mnimo: las obligaciones exigibles provenientes de la utilizacin de Firma Cliente:_____________________________________________

Autorizo de manera expresa e irrevocable al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, para que suministre a cualquier tercero por el contrato para efectuar servicios de mantenimiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la Repblica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de Bancos u otras Instituciones Financieras, as como cualquier otro organismo pblico u oficial que la requiera a quien(es) con el carcter de Cliente Principal y Cliente Adicional suscribe esta solicitud de Cdula del Vivir Bien. As mismo, autorizo en los trminos ya indicados efectuar la verificacin de los mismos. Acepto: No acepto: Domiciliacin de Pago: Autorizo al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal enviar a los nmeros telefnicos o correo electrnico suministrados, informacin referente a tips de seguridad, promociones o cualquier otro tipo de comunicacin que el Banco del Tesoro considere importante. Acepto: No acepto: Lugar:______________________________ Fecha:____________________________ Firma del Solicitante: _____________________________________

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