Proposta para Novo Associado

DADOS PESSOAIS
Nome completo: Nome Profissional: E-mail principal: E-mail 2: E-mail 3: CPF: Sexo: Data nascimento: Pas de natureza: Natural do Estado: Natural da Cidade: Rafael Goulart Rafael Goulart rgoulart@me.com rafaelgoulart@ymail.com dr.rafaelgoulart@gmail.com 03584141990 Masculino 19 / 05 / 1982 Brasil Santa Catarina Rio do Sul

ENDEREO RESIDNCIA
Endereo: Bairro: Cidade: UF: Pas: CEP: Telefone (DDD+Num.): Fax (DDD+Num.): Celular 1 (DDD+Num.): Celular 2 (DDD+Num.): Rua Professor Joo Jos Cabral, 127, ap 304 Balnerio Florianpolis Santa Catarina Brasil 88075535 48 - 99739733 48 - 99739733 -

DADOS ACADMICOS
Faculdade em que se formou: Outra Universidade / Faculdade: Ano em que se formou: Orgo de Classe: Fez ou Faz Residncia Mdica ? Em qual Instituio: Incio da Residncia: Trmino da Residncia: SC - Univ.Federal de Santa Catarina-UFSC 2006 CRM - UF: SC Sim SES-SC 01 / 01 / 2010 31 / 12 / 2012 Registro: 13427

DADOS PROFISSIONAIS - CONSULTRIO

Nome do Consultrio / Clnica: E-mail: Endereo: Bairro: Cidade: UF: Pas: CEP: Telefone (DDD+Num.): Fax (DDD+Num.): Clinica caminho do sol rgoulart@me.com R. Maria Claudino da Cruz, 642 capoeiras florianpolis Santa Catarina Brasil 88090-230 48 - 3025-3929 Ramal: Ramal:

INSTITUIO ONDE TRABALHO

Nome da Instituio: E-mail: Endereo: Bairro: Cidade: UF: Pas: CEP: Telefone (DDD+Num.): Fax (DDD+Num.): Clinica caminho do sol rgoulart@me.com R. Maria Claudino da Cruz, 642 capoeiras florianpolis Santa Catarina Brasil 88090-230 48 - 3025-3929 Ramal:

Ramal:

Qual o endereo para correspondncia ? Residencia

INFORMAES ADICIONAIS Deseja pertencer a algum departamento cientfico ? Quais ?

No Desejo

reas de Interesse
Uso indevido de drogas e dependncia Qumica Esquizofrenia Psicofarmocoterapia

Psiquiatria no Hospital Geral Transtornos do Humor Polticas Pblicas Gesto de Sade Epidemiologia

Possui Titulo de Especialista em Psiquiatria da AMB / ABP ? No Ano de Obteno: Possui Certificado de Atuao na rea de Psiquiatria da Infncia e Adolescente da AMB / ABP ? No Ano de Obteno: Possui Certificado de Atuao na rea de Psiquiatria Forense da AMB / ABP ? No Ano de Obteno: Possui Certificado de Atuao na rea de Psicogeriatria da AMB / ABP ? No Ano de Obteno: Possui Certificado de Atuao na rea de Psicoterapia da AMB / ABP ? No Ano de Obteno: Possui Certificado de Atuao na rea de Medicina do Sono da AMB / ABP ? No Ano de Obteno:

QUAL FEDERADA LOCAL DA ABP PERTENCE

SC - Associao Catarinense de Psiquiatria

DADOS PARA O INDICADOR PROFISSIONAL

Autoriza a publicao Qual endereo ? Autoriza a publicao Autoriza a publicao Autoriza a publicao Autoriza a publicao dos seus dados ? do do do do seu seu seu seu telefone ? FAX ? celular ? e-mail ? Sim Instituio onde trabalho Instituio onde trabalho No autorizo No autorizo Pessoal 1

DADOS PARA PUBLICAO NO SITE DA ABP

Autoriza a publicao Qual endereo ? Autoriza a publicao Autoriza a publicao Autoriza a publicao Autoriza a publicao dos seus dados ? do do do do seu seu seu seu telefone ? FAX ? celular ? e-mail ? Sim Instituio onde trabalho Instituio onde trabalho No autorizo No autorizo Pessoal 1

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