CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SEGN OTTO KERNBERG

INTRODUCCIN
Otto Kernberg, famoso psiquiatra de origen chileno alemn radicado actualmente en Estados Unidos, es autor de importantes aportes al desarrollo de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica y psicoanlisis mundial. Dentro de sus contribuciones figura su propuesta de clasificacin de trastornos de personalidad, la que constituye un sistema de clasificacin que integra tanto criterios dimensionales como categoriales, yendo ms all de la simple descripcin conductual, otorgando mayor comprensin a las implicancias del diagnstico, pronstico y tratamiento de estos trastornos. dems de este aporte, Kernberg propone un instrumento de utilidad prctica para el

diagnstico de los trastornos de personalidad, complementario a su clasificacin! la entre"ista estructural. En el presente traba#o se e$pondr en forma bre"e la propuesta de clasificacin de trastorno de personalidad de Kernberg. %rimero se presentarn conceptos tericos bsicos sobre la personalidad, y sobre las caractersticas dimensionales y categoriales del sistema de clasificacin& se continuar con los tipos estructura de personalidad propuestos por Kernberg y los criterios de clasificacin y e"aluacin clnica! identidad del yo, #uicio de realidad y mecanismos de defensa a"an'ados "(s primiti"os. %ara finalmente integrar la caracteri'acin de los trastornos de personalidad como entidades nosogrficas separadas en las estructuras de personalidad.

Consideraciones previas
%ara comprender me#or la clasificacin de los trastornos de personalidad propuestos por Kernberg se deben considerar lo que el entiende por )emperamento, *arcter y %ersonalidad.

Temperamento! Disposicin innata a reaccionar de forma particular a los estmulos ambientales,

determinada gen+ticamente. Especfica la intensidad, ritmo y umbral de la respuestas emocionales. El aspecto temperamental ms importante para la clasificacin de los trastornos de Kernberg es la ,ntro"ersin ( E$tro"ersin

Carcter: Organi'acin dinmica de los patrones conductuales del indi"iduo& manifestacin conductual de
la identidad del yo, determinada por la integracin del concepto de si mismo y de los otros significati"os

Personalidad: ,ntegracin dinmica de los patrones conductuales deri"ados del temperamento, carcter y
los sistemas de "alores internali'ados -s.per yo/. la estructura de personalidad de un indi"iduo subyacen dos precondiciones! Estructurales y Dinmicas.

%recondiciones estructurales! grado en que se hayan integrado y internali'ado, a tra"+s de las relaciones tempranas, el si mismo y las relaciones ob#etales& llegando en el caso de la personalidad normal -y neurtica/ a la constancia ob#etal, ob#etos internali'ados totales

%recondiciones dinmicas! se refiere a la organi'acin de los impulsos -libido y agresin/ que se "an acti"ando en las relaciones ob#etales tempranas. En la estructura de personalidad normal se da una integracin de la agresin y la libido ba#o la dominancia de los impulsos libidinales.

Otro aspecto importante a considerar es que Kernberg propone una clasificacin de los trastornos de personalidad que combina criterios dimensionales de clasificacin -diferencias cuantitati"as dentro de dimensiones generales! ,dentidad del yo, prueba de realidad, mecanismos defensi"os/ y categoriales -diferencias cualitati"as entre los tipos de trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional/. Esto significa! dentro de las dimensiones se pueden describir diferentes tipos de personalidad seg.n se ale#en o acerquen a los polos de las dimensiones. 0in embargo tambi+n se pueden diferenciar, dentro de una misma dimensin, un tipo de personalidad de otro por caractersticas que lo hacen claramente diferentes y por que la cantidad hace tambi+n que una entidad nosogrfica se pueda distinguir de otra, configurndose en un tipo de personalidad distinta -cantidad se transforma en calidad, en un continuo discontinuo/ -1omberoff, 2333/.

CLASIFICACIN DE LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD

De acuerdo a los planteamientos de Kernberg, se distinguiran diferentes estructuras de personalidad en un continuo de gra"edad -Kernberg, 2345, 2335& 1omberoff, 2333/!

Estructura de personalidad normal! donde no se encuentran trastornos de personalidad Estructura de personalidad de tipo neurtico! donde se encuentran los trastornos de personalidad menos
gra"es

Estructura de personalidad de tipo limtrofe! donde se ubican los trastornos de personalidad ms se"eros&
di"idida a su "e' en limtrofe superior y ba#o

Estructura de personalidad de tipo psictico! que es un criterio de e$clusin para los trastornos de
personalidad. Cri erios de c!asi"icaci#n $ eva!%aci#n c!&nica' 6a clasificacin de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres criterios bsicos -Kernberg, 2345& 1omberoff, 2333/!

identidad del yo #uicio de realidad mecanismos de defensa primiti"os "(s a"an'ados

continuacin se e$plicar cada uno de ellos y se incluir las preguntas propuestas por Kernberg en su entre"ista estructural para e$plorarlos, adems se presentarn los indicadores en la respuesta de los pacientes que se7alan la presencia o ausencia de dichos criterios.

() Iden idad de! $o'

,ncluye dos puntos esenciales -2/ concepto integrado -aspectos positi"os y negati"os/ de s mismo a tra"+s del tiempo y en distintas situaciones, -8/ el concepto integrado de las personas importantes o significati"as en la "ida del su#eto. 6a identidad del yo est presente slo en las estructuras neurticas, por lo tanto es un criterio

diferenciador con las estructuras limtrofes y psicticas. 6a e"aluacin clnica de este criterio no se debe reali'ar en personas que presenten cuadros psicticos y(u orgnicos -Kernberg, 2345& 1omberoff, 2333/. %ara e$plorar la integracin del s mismo a tra"+s del tiempo y en distintas situaciones las preguntas que se hacen son! 9ahora que me ha contado por qu vino y cules son sus problemas, me ustara que se describiera a s mismo en unas pocas palabras !cules son las cosas que lo diferencian a usted de las dems personas" 9. 0e espera que una persona normal o con estructura neurtica pueda dar una descripcin donde se integren aspectos negati"os y positi"os, identificar sus caractersticas estables sin desconocer que en ciertas circunstancias puede salirse de esos patrones& adems el entre"istador puede formarse una imagen relati"amente clara de la persona a partir del relato del paciente. 6as personas con estructuras limtrofes relatan aspectos contradictorios de s mismos pero sin darse cuenta de la contradiccin de su relato, el entre"istador puede tener la sensacin de que el paciente esta hablando de distintas personas por lo que no puede percibir en forma clara la descripcin del paciente y tener la sensacin de caos. 6as personas con estructuras psicticas no pueden responder esta pregunta porque es poco estructurada y requiere mantener empata con el entre"istador. 6as personas con problemas orgnicos -delirio, demencia, alteraciones del sensorio/ tampoco logran estructurar una respuesta pues implica concentracin, introspeccin y relaciones abstractas -Kernberg, 2345&1omberoff, 2333/. %ara e$plorar el concepto integrado de las personas importantes o significati"as en la "ida del su#eto, primero se debe captar cuales seran esas personas y luego preguntar #!por qu no me describe la personalidad de su mam y de su hermano" Cunteme !cmo son ellos"# . 6os pacientes con estructura limtrofe dan una descripcin superficial que impide conocer los aspectos ms profundos de esas personas, adems muchas "eces caen en profundas contradicciones cuando describen caractersticas sin que se percaten de ello. En pacientes con estructura neurtica la descripcin incluye aspectos rele"antes, integracin de aspectos negati"os y positi"os que permiten que el entre"istador se haga una imagen ms o menos clara de esas personas. En el caso de estructuras psicticas o con problemas orgnicos no se continua con la e$ploracin de la ,dentidad del yo y se pasa a indagar ms en la sintomatologa especfica -Kernberg, 2345&1omberoff, 2333/.

*) +%icio de rea!idad'
Este segundo criterio de clasificacin y "aluacin clnica, implica la capacidad de! -2/ diferenciar el yo del no:yo -8/ diferenciar el origen de los estmulos ya sea intrapsquico o e$trapsquico -;/ mantener criterios de realidad socialmente aceptados. El #uicio de realidad esta mantenido en las estructuras neurticas y limtrofes, no as en las psicticas por lo que es un criterio diferenciador entre estructuras psicticas y limtrofes. 6a e"aluacin de este criterio se hace en tres etapas -1omberoff, 2333/! ,. %resencia ( ausencia de alucinaciones o ideas delirantes! si en ese momento las tiene significa que el #uicio de realidad esta perdido. 0i ha tenido estas manifestaciones se pregunta por el significado de ellas #!qu le parece lo que le pas"# si el paciente responde que no lo entiende y teme estar perdiendo la ra'n significa que se recobr el sentido de realidad -lo que puede ocurrir en las estructuras limtrofes/, por el contrario si lo describe como algo natural, el #uicio de realidad a.n esta perdido.

,,. <antencin de criterios sociales! si el paciente nunca ha tenido alucinaciones ni ideas delirantes se e"al.a, mediante la obser"acin o anlisis del discurso, lo ms e$tra7o o absurdo de la conducta del paciente o de los afectos. Despu+s de tener claro esto se le pregunta #yo quisiera hablar con usted de al o que he observado en nuestra interaccin !me permite que le se$ale al o que me llam la atencin y que me tiene al o sorprendido, que no entiendo"%%%yo vi que usted estaba haciendo esto o reacciona de tal forma y esto me pareci raro !usted entiende que a m me haya parecido e&tra$o o es un problema mo". Un paciente con el #uicio de realidad mantenido entiende que al entre"istador le resulte e$tra7o lo que +l le se7al y e$plica la situacin me#orando el entendimiento de +ste. %or el contrario, el #uicio de realidad se denota perdido si el paciente no puede "er por qu+ a otra persona le resulte e$tra7o cierto comportamiento. ,,,. ,dentificar en la interaccin mecanismos de defensa primiti"os e interpretarlos! este paso es el ms difcil. 0e debe tener una "isin global del paciente, tomar en cuenta su comportamiento y como responde a las preguntas del entre"istador. 6as reacciones defensi"as primiti"as comien'an a aparecer en las estructuras limtrofes y psicticas al pedirle al paciente que se describa y contin.an apareciendo en el transcurso de la entre"ista estructural nte las defensas del paciente, interpretar en el presente y "er

la reaccin de este. 6os pacientes limtrofes me#oran con esta inter"encin, los psicticos empeoran -Kernberg, 2345&1omberoff, 2333/.

,) Predo-inio de -ecanis-os de de"ensa pri-i ivos v.s avan/ados'

En la prctica clnica se aprecia que los mecanismos de defensa se utili'an en constelaciones o con#untos. 6a constelacin neurtica o mecanismos a"an'ados se centra en la represin adems de ir acompa7ado de proyeccin, intelectuali'acin, racionali'acin, negacin y formacin reacti"a. 6a segunda constelacin la constituyen los mecanismos ms primiti"os los que se centran en la escisin, #unto con esta aparecen la identificacin proyecti"a, ideali'acin primiti"a, omnipotencia, control omnipotente, de"aluacin y negacin primiti"a. Este criterio sir"e para diferenciar las estructuras neurticas de las limtrofes y psicticas ya que los mecanismos primiti"os son tpicos de estas .ltimas organi'aciones-1omberoff, 2333/. %ara e"aluar las constelaciones hay que poner atencin en la interaccin con el paciente. 6os mecanismos a"an'ados usualmente no interfieren la relacin paciente:terapeuta, se "en ms indirectamente. En cambio los mecanismos primiti"os pueden obser"are directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente -contradicciones, ad#eti"os muy positi"os hacia el terapeuta o negati"os, etc./ como en el comportamiento -reacciones de angustia, muestras de desprecio, pro"ocacin, recha'o en el lengua#e corporal/. =unto con el uso de estas defensas se puede apreciar regresiones transferencias y contratransferenciales desde las primeras sesiones -Kernberg, 2345& 1omberoff, 2333/. 6a e$ploracin de estos tres criterios permite diferenciar entre estructuras psicticas, neurticas y limtrofes, sin embargo a menudo la clasificacin de las estructuras limtrofes se hace dificultosa por su carcter intermedio. %ara clarificar el diagnstico, Kernberg propone otros criterios que caracteri'an a las estructuras limtrofes y las diferencian de las neurticas. Estas son!

 Di"ic%! ades 0raves $ cr#nicas en !as re!aciones de o12e os' los pacientes limtrofes no logran
establecer relaciones "erdaderas con otra persona, caen en la manipulacin, control y des"alori'acin del otro.

3ani"es aciones inespec&"icas de de1i!idad $oica' falta de control de impulsos, incapacidad para
tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimacin,

Tendencia pro1!e-4 ica de! s5per $o' puede manifestarse como el apego a normas morales por el
9qu dirn9 o en conductas antisociales, mentira crnica, robo, enga7o, estafa, agresiones abiertas a otros o e$plotacin parasitaria.

S&n o-as ne%r# ico cr#nicos6 po!i-or"os $ di"%sos' presencia de angustia, depresin, fobias,
sntomas obsesi"os, tendencias hipocondracas.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD7

Uno de los principales aportes de Kernberg a la comprensin de los trastornos de personalidad es haber e$plicitado la configuracin estructural y dinmica subyacente que los hace tanto similares como distintos entre s. 0e anali'arn los trastornos de personalidad comen'ando desde la menor a mayor se"eridad!

Trastornos de personalidad en estructura neurtica: ,ncluye a los trastornos Depresi"o masoquista,

obsesi"o compulsi"o e hist+rico. 0e caracteri'an por una identidad del yo y capacidad de relaciones profundas, control de impulsos y tolerancia a la ansiedad& creati"idad en el traba#o por la capacidad de sublimacin. %oseen capacidad para amar se$ualmente e intimar, pero esta est afectada por sentimientos de culpa inconscientes que se refle#an en patrones patolgicos de interaccin& de hecho el conflicto dinmico -impulsos/ consiste en la patologa de la libido. En el caso del trastorno depresi"o masoquista e$iste un conflicto oral que se ha lle"ado -relati"amente inmodificado/ al plano edpico. En el obsesi"o compulsi"o una constelacin de conflicto anal es lle"ado al plano edpico. 6a personalidad hist+rica es un e#emplo de conflicto edpico que se refle#a en una inhibicin se$ual -Kernberg, 2335/

Trastornos de personalidad en estructura limtrofe superior: ,ncluye los trastornos de personalidad

ciclotmico, sadomasoquista, infantil o histrinico, dependiente y narcisismo de buen funcionamiento. Estos trastornos se caracteri'an por presentar el sndrome de difusin de identidad, pero conser"an algunas funciones yoicas con buen funcionamiento, tienen un s.per yo integrado, se adaptan me#or al traba#o, pueden establecer relaciones ntimas benignas, integrar impulsos se$uales y de ternura. 0e consideran en transicin entre los trastornos de personalidad neurticos y limtrofes

Trastornos de personalidad en estructura limtrofe inferior: ,ncluye el trastorno de personalidad

limtrofe -en sentido estricto/, esqui'oide, esqui'otpico, paranoico, hipomaniaco, hipocondraco, narcisismo maligno y antisocial. Estos trastornos se caracteri'an por la difusin de identidad, no se ha logrado la constancia ob#etal, no se perciben ob#etos totales sino que ideali'ados -tanto buenos como malos/& un desarrollo desproporcionado del impulso agresi"o ligado al uso masi"o de la escisin como mecanismo defensi"o para poder contar con ob#etos buenos que prote#an de los malos para escapar de la agresin atemori'ante& tambi+n se obser"an problemas en las relaciones ntimas& el s.per yo es arcaico, no integrado. )odo esto se traduce en problemas para establecer relaciones ntimas duraderas, falta de metas en la "ida, incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creati"idad

en el traba#o& patologa de la "ida se$ual por estar contaminada la libido con la agresin, incluyendo tendencias polimorfas -Kernberg, 2335/. s como e$isten similitudes entre los trastornos de personalidad en un tipo de estructura, tambi+n e$isten similitudes o lneas de trastornos -sobretodo con respecto a caractersticas conflicti"as y dinmicas/ dentro de las estructuras y tambi+n a tra"+s de ellas. Es aqu donde se aprecia la caracterstica dimensional y categorial del sistema clasificatorio de Kernberg. Una primera lnea es la del trastorno limtrofe y esqui'oide que refle#an una fi#acin en la separacin ( indi"iduacin, e$iste una escisin de las relaciones ob#etales internali'adas, que en el esqui'oide : por una tendencia temperamental intro"ertida : se e$presa en empobrecimiento de las relaciones ob#etales -empobrecimiento social/ con poca e$presin afecti"a debido a la escisin de los afectos, e hipertrofa de la "ida fantasiosa& en el caso del limtrofe : con tendencia temperamental e$tro"ertida : se e$presa en relaciones impulsi"as en el plano interpersonal, que rempla'an su autoconciencia. 6a personalidad esqui'otpica es un aforma ms se"era de la personalidad esqui'oide& la personalidad paranoide se caracteri'a por un aumento de agresin y proyeccin -del tipo identificacin proyecti"a/ en relacin al esqui'oide, unida a una auto ideali'acin defensi"a. 6a personalidad hipocondraca tambi+n est unida a la lnea esqui'oide, en este caso los ob#etos persecutorios -producto de la escisin esqui'oide/ se proyectan al interior del cuerpo, lo que las aseme#a al trastorno paranoide -proyecta fuera de si los ob#etos persecutorios/. Otra lnea de trastornos es la que cru'a los trastornos hipomanaco, ciclotmico y depresi"o masoquista. Estos trastornos estn unidos por una disposicin temperamental de acti"acin afecti"a& el estado ms gra"e es el hipomanaco, que puede e"olucionar a ciclotmico si hay me#or funcionamiento yoico, y a depresi"o masoquista si hay una identidad del yo y s.per yo integrado, pero e$tremadamente puniti"o -lle"a a la culpa y a la necesidad de sufrir para obtener placer se$ual/. 6a lnea depresi"o masoquista tiene otra rama que la liga al trastorno sado masoquista -que a su "e' "iene de la paranoia/& la e"olucin de personalidad paranoide a sado masoquista y de esta a depresi"a masoquista es equi"alente a la transicin hipomaniaco:ciclitmico:depresi"o masoquista. )ambi+n es posible obser"ar la lnea narcisista que se caracteri'a por un s mismo integrado, pero patolgico y grandioso& dentro de esta lnea se encuentran de menor a mayor gra"edad! el trastorno narcisista, narcisismo maligno y trastorno antisocial. 6o que diferencia a estos trastornos es el ni"el de agresin e integracin del s.per yo. En el narcisismo se obser"a un s mismo irreal e ideali'ado con alg.n grado de conducta antisocial& se transforma a narcisismo maligno cuando se agrega agresin egosintnica -crueldad, sadismo u odio/ y un s.per yo desintegrado que genera tendencias paranoides por la reproyeccin de la agresin& el estado ms gra"e es el trastorno antisocial donde no e$iste la capacidad de sentir culpa o preocupacin por otros, ya no e$iste un s.per yo ni tampoco una capacidad de proyectarse en un futuro personal. 0iguiendo la lnea limtrofe se encuentra la personalidad infantil o histrinica y la hist+rica. En la personalidad infantil -estructura limtrofe/ no hay capacidad de establecer relaciones personales maduras, se obser"an tendencias se$uales polimorfas y conflicto indiferenciado con hombres y mu#eres& en la personalidad hist+rica -estructura neurtica/ los conflictos se restringen al mbito se$ual, con seudohiperse$ualidad e inhibicin se$ual, mayores conflictos con las mu#eres que con los hombres, que son por competir por los hombres.

>inalmente se obser"a la personalidad obsesi"o compulsi"a, este trastorno sigue la lnea esqui'oide paranoide y es su representante me#or integrado, con estructura neurtica. En ese caso la agresin es neutrali'ada por un s.per yo integrado y sdico, lo que lle"a al perfeccionismo, necesidad de control y autodudas.

RELACIONES ENTRE LAS ESTRUCTURAS 8 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

CUADRO RESU3EN CLASIFICACIN DE Es r%c %ras $ TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGN KERNBERG

Estructura de %ersonalidad *riterios ,dentidad del yo =uicio de realidad Defensas )rastornos de personalida d ?eurtico %resente <antenido "an'adas 6imtrofe alto usente <antenido %rimiti"as 6imtrofe ba#o usente <antenido, pero con alteraciones %rimiti"as %sictico usente usente %rimiti"as

Obsesi"o compulsi"o <asoquista depresi"o @ist+rico

0adomasoquista *iclotmico Dependiente @istrinico ?arcisista

%aranoide @ipocondraco Esqui'otpico Esqui'oide

6imtrofe @ipomanaco ?arcisismo maligno ntisocial